发布时间：2023-09-20 18:10:24
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的心脏外科常见手术样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
关键词：心脏外科术；下呼吸道感染；危险因素；呼吸道管理
下呼吸道感染是心脏外科术后最常见的并发症之一。下呼吸道感染可导致心肺负荷较重，加重病情，影响患者预后，导致患者恢复时间延长，经济负担加重及病死率增高。因此，心脏外科术后下呼吸道感染的预防尤为重要。本文通过对我院2013年1月～12月429例心脏外科术后患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨心脏外科术后下呼吸道感染的预防护理措施，以提高护理水平，促进患者康复。现将我们对心脏外科术后发生下呼吸道感染的原因分析与护理干预介绍如下。
1临床资料
我院2013年1月～2013年12月共实施体外循环下各类心脏手术429例，其中男203例，女226例，年龄3月～80岁。风湿性瓣膜病128例，先天性心脏病234例，冠脉搭桥26例，左房黏液瘤5例，主动脉瘤及主动脉夹层8例，其他28例。术后发生下呼吸道感染57例，下呼吸道感染发病率13.29。
2术后下呼吸道感染的诊断标准
参照卫生部印发的《医院感染诊断标准》，其中下呼吸道感染为符合下述两条之一即可诊断： 患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿音，并有下列情况之一：①发热；②白细胞总数或嗜中性粒细胞比例增高；③X线显示肺部有炎性浸润性病变。 慢性气道疾病患者稳定期继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。
3原因分析
3.1手术创伤因素 患者均在全麻体外循环下行心脏外科手术。全麻插管过程中往往把口咽部的细菌带入下呼吸道，引起下呼吸道感染[1]。体外循环下心脏外科手术与一般外科手术有明显的差别，体外循环装置对血液的破坏，对患者免疫力的影响，使淋巴细胞总数明显下降，损害细胞免疫及体液免疫，引发炎症反应，引起肺部异常改变，是造成术后下呼吸道感染的重要危险因素[2～4]。此外，手术时间长、创伤大、加上气管插管的刺激、物的影响，易致呼吸道分泌物增多、咳嗽反射减弱、痰液潴留、不能及时排出，容易导致下呼吸道感染。
3.2心源性因素 心脏外科术后心功能不全患者会发生不同程度的肺淤血、支气管黏膜充血水肿，肺泡中蛋白液漏出，有利于细菌生长繁殖，降低了对入侵病原菌的防御力和抵抗力[5]，术后更易合并下呼吸道感染。
3.3机械通气因素 机械通气是心脏外科术后常用的治疗措施之一，但呼吸机使用不当或使用时间过长，易导致呼吸机相关性肺炎的发生。其原因包括：
3.3.1机械通气破坏了口咽与气管之间的屏障，细菌易在受损部位定植和繁殖[6]。长时间机械通气刺激，使呼吸道黏膜损伤、黏液分泌增多，给下呼吸道感染的发生创造了条件。
3.3.2机械通气患者不能自行排痰，频繁的吸痰操作加重了气道黏膜的损伤，人工吸痰提供了自有菌区域至无菌区域的途径，吸痰时无菌操作不严，增加污染的概率，大大增加了下呼吸道感染的可能性。
3.3.3经口气管插管患者，口腔处于持续的半开放状态，口腔的自洁作用减弱，口咽部细菌滋生，并随各种侵入性操作侵入下呼吸道，引起下呼吸道感染。
3.3.4气管插管导管气囊下及周围滞留和淤积的分泌物易于进入下呼吸道引起感染[6]。
3.3.5无菌操作不严，如更换呼吸机管道不规范，集水杯、湿化瓶被污染，乱倒冷凝水，手卫生不规范等。
3.4术后浅呼吸及无效咳嗽 患者术后因伤口疼痛，不愿意做深呼吸运动，而以浅呼吸为主，长时间浅呼吸可因为长期潮气量小导致肺不张，使痰液聚集在肺部，容易诱发下呼吸道感染。同时患者术后因害怕伤口疼痛，咳嗽无力，甚至不敢咳嗽，导致呼吸道分泌物不能有效排出，也是发生术后下呼吸道感染的原因。
3.5 环境因素 我院心胸外科ICU总体布局欠合理，床间距达不到标准ICU设置的要求，功能流程和区域分布不完全符合卫生学要求，物流人流有交叉逆行，手卫生设施配备不足，没有做到每张床旁放置手消毒剂，不具备良好的通风条件。ICU内若空气流通不良，消毒不严格、不彻底，室内空气中悬浮病菌数量增加，气体进入患者呼吸道易致下呼吸道感染。以上各种环境因素的综合作用，也极易诱发术后下呼吸道感染。
4 护理对策
4.1术前健康指导 有吸烟史者术前戒烟>1w。术前有效咳嗽及呼吸功能锻炼对术后防止肺膨胀不全、分泌物潴留起着重要作用。术前指导患者每日进行有效咳嗽及呼吸功能锻炼，指导深呼吸、缩唇呼吸、憋气、有效咳嗽。对于年龄较小患者指导吹气球。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，以增强抵抗力，减少术后并发症。
4.2呼吸道管理
4.2.1人工气道加温湿化。吸入加温湿化的气体可减轻对呼吸道黏膜的刺激，防止呼吸道分泌物粘稠形成痰痂。调节呼吸机湿化器温度不超过37℃，吸入气体温度控制在32～35℃之间。
[关键词] 心脏外科手术；精神障碍；相关因素；护理干预
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）12（b）-0146-03
目前，治疗心脏外科疾病的各种方法中，手术仍是重要的手段。虽然手术在治疗疾病方面的效果明显，但其造成的创伤却可导致神经内分泌异常， 从而引起不同程度的人体生理功能紊乱。随着经济社会的发展，我国人口结构老年化越来越明显，老年患者实施心脏手术的数量不断增加。由于广泛的开展复杂的心脏手术，导致手术后出现的并发症也越来越多，其中最常见且比较严重的并发症就是精神障碍[1]。心脏外科手术后，术前精神正常的患者出现的大脑精神功能活动的障碍是生理、心理及社会等多种因素综合作用的结果[2]。其临床上表现为不同程度的行为障碍、认知障碍、情感障碍和意志障碍。目前，临床医生对此已经产生高度关注。手术后发生的精神障碍一方面会使治疗更加困难；另一方面也会不同程度的使患者的住院时间延长、住院医疗费用增加，严重影响患者愈后及生存质量[3]。该研究旨在探讨分析术后患者精神障碍发生的可能病因和诱因，以在术前、术中、术后采取针对性预防和护理，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取70例自2012年3月―2015年3月在该院接受心脏外科体外循环手术的患者作为研究对象，其中男性患者46例，女性患者24例，年龄范围为56～72岁，平均年龄为（61.3±3.4）岁，在手术前，所有的研究对象均被排除没有精神类疾病史和其他严重的系统障碍性疾病。所有患者开展的手术类型有：二尖瓣膜置换术、心脏黏液瘤摘除术、冠状动脉搭桥术、室间隔缺损修补术。采用随机数字表的方法将研究对象分为对照组（35例）和干预组（35例）。对照组男性患者24例，女性患者11例，年龄范围为57～72岁，平均年龄为（60.8±2.9）岁，进行二尖瓣膜置换术10例、心脏黏液瘤摘除术8例、冠状动脉搭桥术9例、室间隔缺损修补术8例。观察组男性患者22例，女性患者13例，年龄范围为56～71岁，平均年龄为（61.7±3.6）岁，进行二尖瓣膜置换术9例、心脏黏液瘤摘除术9例、冠状动脉搭桥术10例、室间隔缺损修补术7例。两组患者在性别、年龄、手术类型等方面均差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
对照组的研究对象在心脏围手术期进行常规的心理、基础护理和并发症护理，向患者讲述该病的治疗方法和治疗成功案例，树立患者战胜疾病的信心，对患者的各项生命体征进行监测，保持安静舒适整洁的病房环境，注意患者的饮食护理，做好急性肾功能衰竭、呼吸功能不全、精神障碍、心率失常、感染等术后并发症的预防和护理。干预组的研究对象则在对照组采取的护理措施的基础上针对术前、术中、术后分别采取相对应的护理干预措施。具体护理干预措施如下。
1.2.1 术前护理
①术前患者状况评估。手术开始前，护理人员应对患者的疾病状况、家庭情况、文化程度、生活习性、个性特征等进行充分的了解，从而获取足够的信息去安抚患者。并评估患者的心理，按照患者拥有的精神状态运用焦虑（SAS）、抑郁（SDS）量表简易评估患者的认知功能，以对患者手术开始前的心理应激情况进行评价[4]。根据测评结果，对心功能较差的患者，应做好手术前的相关准备；对心功能不全的患者应给予强心、利尿等预防性措施。患者手术前的饮食应该是易于消化的，例如高蛋白、高热量、低脂、低盐的食物。
②术前心理护理。手术开始前，护理人员应运用鼓励和安慰性的语言与患者进行沟通交流，减少或避免给患者造成心理压力，并对患者用积极的话语进行鼓励，使患者能够获得愉快、温暖的心情。在对患者进行鼓励的同时，也应采取一定的措施对家属进行安抚，稳定家属的情绪，彼此之间建立起护患信任的良好关系。运用安慰性的言语对患者讲解手术及麻醉的具体操作方法、手术室及监护室的环境、手术结束后在监护的过程中可能会发生的某些问题，以及手术结束后可能会有那些并发症发生，对于情绪障碍或过度紧张的患者，为消除其恐惧、紧张的心理应进行相应的心理咨询访谈。对于抑郁、焦虑的患者可给予适当的抗焦虑类药物进行辅助治疗[5]。平时主要进行脑力劳动的患者，虽然他们的外观看起来很平静但是他们的内心是非常困扰复杂的，有着强烈的反差，对此类患者，我们在护理的过程中应对其进行详细的讲解手术采用何种方式麻醉、手术的安全性、手术能够达到的效果及预后，并以成功的病例为范本向患者详细的介绍该种疾病，增强患者的自信心，从而能够有效的避免发生精神障碍。
1.2.2 术中护理 在手术进行的过程中应注意对患者的脑功能加强保护，要保证有足够的血流灌注量[6]。尽量采取措施缩短体外循环的时间，保证患者的灌注压维持在适宜、平稳的水平。为有效防止微气泡和微颗粒栓塞的形成，手术过程中应采用微栓过滤器进行过滤并进行彻底的排气，从而避免过度稀释血液及导致中心静脉压的过度升高。手术过程中也应该采取各种措施维持患者体内酸碱及电解质的平衡[7]。
1.2.3 术后护理 手术结束后应对患者进行连续性的心电监护，对其生命体征发生的变化及精神和意识状态进行密切的观察，并采取各种预防性措施来保证各种管道的畅通。及时判断意识清醒的患者有无异常的情况，并告知手术已经结束，目前正在接受监护治疗。倘若患者此时无法准确的用言语进行表达，则通过手术前和患者沟通好的手语与其进行沟通交流。沟通交流应该是必要的、有效的，并给予患者适时的鼓励。对精神障碍患者的需求应采取各种措施尽量的满足，以避免不良情绪的发生。若发现患者的情绪不稳定，情况严重时应给予约束带进行约束。尽量采取措施为患者提供恒温、安静的良好环境，护理人员在走路、讲话、开关门时都要做到“轻”[8]。监护仪器的音量调到最低。合理安排病室的光线、湿度和温度，保证患者的健康能够在舒适的环境中恢复[9]。
1.3 评价指标
手术结束后的12 h～7 d内，对两组研究对象要进行严密的观察并比较分析术后的精神状态。应用抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）评价对照组和干预组研究对象的行抑郁及焦虑状态。
1.4 统计方法
该研究数据采用SPSS11.7软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，P
2 结果
对照组和干预组研究对象手术后出现焦虑、抑郁、谵妄、神经衰弱、精神分裂等精神障碍为10例和3例，精神障碍的发生率分别为28.57%、8.57%，经统计分析比较两组的差异有统计学意义（P
3 讨论
从该研究结果可看出心脏外科手术术后经过常规护理出现精神障碍的患者占28.57%，主要有焦虑、抑郁、谵妄、精神衰弱和精神分裂等，该研究的对照组35例中出现抑郁和谵妄的患者分别出现了3例，所占比例较高。引起这些精神障碍的原因有很多。
第一是经济、家庭和患者的心理因素。对于经济条件不好的家庭，各方面不能给予患者足够的支持，脾气暴躁的患者就容易拒绝治疗，严重者离院出走。大多数患者在精神上缺少家庭的关怀，使得他们心里产生巨大的孤独感。到医院后，不适应环境和患者性格孤僻很容易使患者产生心理障碍。手术开始前，病情危重的患者往往有极度绝望的心理，怀疑手术治疗不能有效，手术结束后又进入ICU这种特殊病室环境进一步治疗，使得患者极易产生严重的恐惧、焦虑、抑郁、谵妄等心理，最终导致精神障碍的发生。
第二是患者的生理和疾病因素。由于特殊的年龄阶段及生理特点，老年患者的各脏器功能尤其以肾上腺皮质功能下降明显，因而不能很好的应对各种手术所造成的创伤。同时因为患者本身的糖尿病、高血压、动脉硬化等各种原发病的存在，使得手术的危险性大大增加，导致患者精神障碍的发生率也随之升高。
第三是手术和药物因素。心脏外科的手术一般情况下均是大型的手术，手术时间通常很长，手术创伤很大，患者在手术后都会处于高度应激的状态，这些都会导致患者在手术后出现精神障碍的相关症状。另外，在进行心脏手术时，都要应用体外循环，此时血压及灌注压都很低、血液被稀释，这些均会导致大脑缺氧缺血而引起精神症状。研究发现[10]，手术进行的时间越长，手术造成的创伤越大，术后发生精神障碍的机率就会越高。手术开始前针及的应用会造成术后精神障碍的发生。研究发现[11]，极低的物残余即可对神经系统的功能产生重要的影响，多种物使用，均可使患者在手术后发生不同程度的精神症状。另外，在手术开始前，大部分心脏手术的患者都会长时间服用对心脏功能有良好改善的药物，如硝普钠等。药物的不良反应通常会导致患者出现不同程度的精神障碍。
第四是环境因素。进行心脏手术的患者，手术后的复苏通常是在ICU中进行的，病房中都配备先进和复杂的监护仪及各种急救器械，患者被包围在各种监护仪及医疗器械之中。发生术后精神障碍的重要诱因之一就是ICU中的环境。研究表明[12]，ICU病房术后精神障碍的发生率是普通病房的2～6倍。进行心脏外科手术的患者，都要在手术台上经过很长的时间，因此手术结束后，患者需要得到安静的休息，然而监护室中的各种声音，包括仪器声、报警声、医护人员的繁忙工作声、周围患者的声、甚至谈话声等，这些因素都是诱发患者心理障碍的重要原因，导致患者在这种环境中会产生紧张心理，压力和焦虑感升高，从而引起术后精神障碍的发生。
对于要实施心脏外科手术的患者以上容易出现的问题，该研究在常规护理的基础上采用了护理干预，在术前、术中、术后分别进行有针对性的护理干预措施，使患者术后精神障碍的发生率仅为8.57%，与已报道[13-14]的术后常规护理出现精神障碍12.69%，18.54%和该研究28.57%的发生率相比较，精神障碍的出现大大降低，这说明护理干预能够显著降低患者手术后发生精神障碍的机率，值得在临床上进一步的应用和推广。
[参考文献]
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黄方炯
现为北京安贞医院心脏外科副主任、主任医师、硕士生导师。他擅长诊治心血管外科疾病，尤其对治疗冠心病、大血管疾病、瓣膜病等有丰富的临床经验。
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[关键词]胺碘酮；预防；肺切除术术后；房颤
[中图分类号] R655.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（a）-0038-03
[Abstract]Objective To evaluate efficacy and safety of Amiodarone for preventing atrial fibrillation after pulmonary resection.Methods 130 cases of accepting lobectomy or pneumonectomy in the hospital from April 2014 to June 2015 were randomly divided into Amiodarone group （prophylactic use of Amiodarone，n=65） and control group （n=65），incidence of atrial fibrillation during hospitalization in need of treatment and atrial fibrillation more than 30 s，stay in intensive care unit and total length of hospital stay between two groups were compared.Results The incidence of atrial fibrillation in the Amiodarone group was 13.8%，significantly lower than 32.3% in the control group （P
[Key words]Amiodarone；Prevention；After pulmonary resectio；Atrial fibrillation
心房颤动（房颤）是肺切除术后一种常见的并发症，发病率在全肺切除术中为24%～67%，而在肺叶切除术后为12%～30%[1]。肺切除术后房颤可导致患者出现血液动力学不稳定、中风等并发症，从而延长总住院时间和增加住院费用[2]。大量的前瞻性试验已证明胺碘酮是一种治疗术后房颤的有效药物[3]，尤其对于预防心脏外科手术后房颤有良好的效果[4]。美国心脏协会、美国心脏病学院、欧洲心脏病学会和美国大学胸科医师学会推荐将胺碘酮作为预防冠状动脉搭桥术后房颤的药物[5]。但目前尚未报道针对预防肺切除术后房颤的前瞻性随机对照研究，本研究旨在评价胺碘酮用于预防肺切除后房颤的有效性和安全性，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2014年4月～2015年6月江西中医学院附属医院胸外科住院接受肺叶切除术或全肺切除术的130例患者，按照随机原则分为胺碘酮组（接受预防性使用胺碘酮，n=65）和对照组（n=65）。排除标准：既往有房颤或心房扑动病史，发生在外科手术期间需要治疗的心房颤动或心房扑动，对胺碘酮有严重不良反应或禁忌证（即肺纤维化、甲状腺功能障碍、肝毒性等）者，肝功能异常者；对入选患者的术前资料进行详细采集，内容主要包括年龄、性别、既往病史（糖尿病、高血压、高血脂等）及手术方式，两组患者术前在年龄、性别、既往病史及手术方式比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
1.2治疗方法
胺碘酮组术前口服胺碘酮（北京嘉林药业股份有限公司，国药准字H20003843），总剂量为600 mg/d（200 mg，tid），连续7 d，之后改为200 mg/d至术前，术后当天开始静脉滴注胺碘酮，负荷量为5 mg/kg，之后给予维持量0.5 mg/（kg・h），能进食后改为200 mg/d口服；对照组不给予胺碘酮治疗而仅用常规药物。所有手术均在全麻下进行，全部患者均由同一组手术医师完成。
1.3观察指标
术中术后采用心电监护和心电图观察房颤发生情况（起始时间、持续时间、最快心室率、QT间期变化、转复率）及其他心律失常发生情况（窦性心动过缓、房室传导阻滞、室性心律失常），同时术前、术后第2天测定血胺碘酮浓度，试验组患者于手术当天及手术后第2天分别抽取静脉血测定其浓度，观察术后并发症情况（心功能不全、甲状腺功能障碍、肝功能损害、胃肠道反应、感染等）。
1.4统计学处理
采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P
2结果
2.1两组需要治疗的房颤发病率和房颤>30 s发病率的比较
共有30例（23.1%）患者出现了需要治疗的房颤，胺碘酮组为13.8%（9/65），低于对照组的32.3%（21/65）（P30 s，胺碘酮组为13.8%（9/65），低于对照组的33.8%（22/65）（P
2.2两组总住院时间、ICU停留时间和住院费用的比较
胺碘酮组总住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P
2.3两组术后不良事件发生情况的比较
呼吸系统并发症和胃肠道不良反应方面两组比较无明显差异，但心动过缓在胺碘酮组明显增高（胺碘酮组4例，而对照组1例），另外3例由于药物不良反应导致胺碘酮治疗中断（其中窦性心动过缓2例和QT间期延长1例）；死亡3例（其中胺碘酮组2例，对照组1例），死亡原因为多系统器官衰竭，胺碘酮组中1例死于术后第9天出现的失血性休克，两组术后不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。
3讨论
心房颤动是肺切除术后一种常见的并发症，肺切除术后心房颤动的发生机制目前尚不明确，有相关证据表明，冠状动脉旁路移植术后房颤可能是由于交感神经系统、肾素血管紧张系统活动增强或术后炎症刺激等因素引起[4，6]。当前对于肺切除术后炎症导致的房颤机制仍存在争议，然而不论肺切除术后患者是否发生房颤，其炎症标志物（如白细胞介素-6、hs-CRP）水平在术前和术后并无明显差异。既往研究已证实增加三尖瓣反流喷射速度已是非心源性胸部手术后房颤的一个独立危险因素，表明增加右心压力可能对房颤的发展有重要作用[7]。有研究报道具有抗炎特性的他汀类药物被证明能够降低肺切除术的房颤发病率[8]。
熊亮等[9]从循证医学的角度评价他汀类药物术前干预对心脏外科术后房颤发生的影响，研究结果显示术前应用他汀类药物可明显降低心脏外科术后房颤发病率，缩短患者在重症监护中心和总住院时间。何庚戌等[10]进行了一项随机双盲对照研究，341例接受肺切除术的患者随机分为地尔硫组和安慰剂组，术后地尔硫组房颤或房扑的发病率较安慰剂组显著降低，且房颤发生的患者中地尔硫组的平均心率较安慰剂组也显著降低，但两组术后主要并发症及住院时间均无明显差异，研究结果表明预防性口服地尔硫可显著降低胸外科术后患者房性心律失常的发病率。茅腾等[11]将499例肺切除术患者按有无肺切除术后房颤的高危因素及是否口服普罗帕酮预防分为三组并比较房颤的发病率，结果发现高危研究组房颤发病率明显低于高危对照组，而与低危研究组的房颤发病率比较差异无统计学意义，表明预防性口服普罗帕酮可降低肺切除术后房颤的发病率。
胺碘酮是临床常用抗心律失常药物之一，具有抑制钠、钾、钙电导和非竞争性α、β-受体激动的作用[12]。胺碘酮抗心律失常的效果主要归因于抑制钠离子和钾离子通道，延长心房复极化和动作电位持续时间，虽然对胺碘酮在预防心脏外科术后房颤进行了广泛研究[13]，但用于预防非心脏术后房颤的相关研究较少。许多研究表明，胺碘酮对心肌收缩力的影响较小，适用于心功能较差的患者，亦有研究发现长期使用胺碘酮可以降低充血性心力衰竭患者的死亡率，这些都显示其具有较广的适用范围[14-15]。因此，本研究选用胺碘酮作为预防肺切除术后房颤的药物。本研究结果显示，接受预防性使用胺碘酮的肺切除术患者房颤发病率明显降低，且患者在重症监护室停留时间显著缩短。另外研究结果还显示，胺碘酮组和对照组之间在低血压、胃肠道不良反应、QT间期延长及住院死亡率等比较无明显差异，表明肺切除术患者接受低剂量的静脉胺碘酮是安全可靠的，并且能够有效预防肺切除术后房颤的发生。
综上所述，笔者认为预防性低剂量使用胺碘酮有助于降低肺切除术后房颤发病率，并且可显著缩短重症监护室停留时间，有利于患者早期康复，值得临床推广应用。
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心脏黏液瘤占了原发性心脏肿瘤的半数以上，发病年龄多分布在30～60岁，女性略多。其可发生于各心房或心室，以左心房最多见，次为右心房等。发生时，常常从心房间隔处长出一根蒂，最后在另一端长成黏液瘤。它好像葫芦一样挂在心脏腔里，随着血流漂移活动。心脏黏液瘤外观极似“果冻”，如熟透剥了皮的“猕猴桃”，很容易碎。什么样的人心脏容易生长黏液瘤呢？全世界科学家至今都告知原因不是十分明了。
黏液瘤长得快，发病凶险
心脏黏液瘤病程一般进展较快，一般来说，病情的轻重取决于肿瘤的大小和肿瘤的毒性反应。
早期：左心黏液瘤若体积尚小，单纯细小它可使患者无全身反应，对血流可不起阻碍作用；若肿瘤发展至可移向二尖瓣口，并经瓣口出入左房、室时，常有不同程度的肺淤血和一些最常见的自觉症状（如心慌97%、气短96%）。
中期：肿瘤体若一部分守在二尖瓣环或瓣叶处，阻塞二尖瓣活动，即出现二尖瓣关闭不全，则血液倒流，引起左心房、左心室增大，这样可有类似二尖瓣狭窄、关闭不全的双期心脏杂音和症状，出现心悸，气促，晕厥等，且症状多与有关。此时，肿瘤可引起的全身症状，如反复发热、食欲不振、体重减轻、乏力、肌肉疼痛、关节痛、贫血、血沉增快、血清球蛋白增高等。
晚期：随着瘤体的增大，其阻塞血流动力学作用将逐渐明显。若瘤体过大，充满心腔，则血液只能在肿瘤组织的间隙中流过，对血流严重阻碍。此时可出现机械性心脏血流堵塞。若收缩期黏液瘤不能全部回入左房而卡在二尖瓣口，可突然出现昏厥，甚至猝死。晚期患者全身反应严重、病情发展快且有凶险征象。
栓到重要器官是大事
我国黏液瘤的动脉栓塞发生率约为15%，低于国外报道的30%～40%。心脏黏液瘤的组织疏松且较脆，易有碎片脱落。黏液瘤是否有碎片脱落，与病程长短或瘤体大小无关，而与黏液瘤的形状结构关系密切。息肉状或葡萄状者，其表面部分的大小不等的小块，易成碎片脱落构成瘤栓。瘤组织脱落造成的栓塞，可导致脑、动脉及其他组织器官的栓塞。
就医去看心脏科
当你有早期不适时要及时到医院看心脏科。目前医学科技技术发展很快，那里有非常好的诊治方法和服务。黏液瘤因有阻塞心脏大门“二尖瓣”、易成碎片脱落构成瘤栓的可能，任何医院都将其列入“急诊”范围诊治。有上面提及的症状的任何阶段的患者，经过临床医生仔细问诊，以及听心脏杂音，拍摄胸片，查血常规、血沉，做一个二维心脏超声等检查后，完全可以确诊。
心脏黏液瘤做二维超声心动图是诊断的首选方法。它如同人照镜子一样，一目了然。它可以明确告诉医生，肿瘤轮廓、瘤体大小、肿瘤的蒂生长的部位及宽度、长度；肿瘤的边缘回声是否清楚，有否包膜；还能鉴别是心腔内、心肌、心壁及心外那个部位的肿瘤；有无浸润及范围多大；肿瘤运动过程中的形态变异程度怎么样；瘤体数目多少；瘤体回声程度及分布特征；有哪些继发性改变，如心脏扩大变形、瓣膜功能影响程度，心脏功能状况，心包积液情况等。
别迟疑，快手术
【关键词】 右腋下小切口；心脏不停跳；先天性心脏病
The clinic using of intracardiac operation by right subaxillary small incision with hypothermic heart beating
【Abstract】 Objective To report a group of the clinic using of intracardiac operations by right subaxillary small incision with hypothermic heart beating.Methods From 1997 to 2004,forty congenital heart disease had been performed endocardiac teratogenic orthopedic operation with hypothermic heart beating.The average incision length is (10±1.27)cm.The average time of extracorporeal circulation is (40±15)minutes.Results The patients all have a satisfactory prognosis after operations except those patient with remainder shunt.The average visiting time is thirteen monthes.Conclusion The intracardiac operations by right subaxillary small incision with hypothermic heart beating is a economical and secure methods to the simple congenital heart disease.
【Key words】 right subaxillary small incision;heart beating;congenital heart disease
为了减少手术对病人的创伤、恢复的顺利、术后的美观。我们自1997年5月～2004年12月为31例先心病患者在右腋下小切口浅低温不停跳心内畸形矫正术。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组31例，男26例，女5例；年龄3～29岁，平均6.5岁，房间隔缺损(ASD)17例(并1例部分型右侧肺静脉引流)；室间隔缺损(VSD)12例(并存左上腔1例)；先天性二尖瓣关闭不全1例；右冠状动脉——右室瘘1例；以上病例均经超声心动图、心电图、X线检查及相关的临床表现明确诊断。
1.2 方法 外科技术：取左侧卧位、头部适当降低，胸部垫高，右上肢屈曲抬高，固定于麻醉头架上。自腋窝下沿腋后至腋前线第六肋间，做一略呈弧形切口，长约10cm，紧靠第五肋骨上缘进胸，开胸器撑开肋骨时注意保护胸长神经。显露出心包及右侧隔神经。沿隔神经前1.5cm纵向切开心包，上端止于升主动脉心包反折处；下端止于膈肌前，沿膈肌向呈前“L”型切开。湿盐水纱布保护右肺，并以悬吊心包的丝线将肺隔向胸腔后方；充分悬吊(可使心脏抬高10cm左右)用一把长扁桃钳将升主动脉向下牵拉；另一把长扁桃钳固定主动脉插管尖端，更便于完成主动脉插管；上、下腔静脉用直角插管，阻断时不用阻断管直接用线绳结扎。常规探查心内畸形，如为单纯继发空中央型房缺，即可在体外循环并行下直接缝合；如其他则需在主动脉根部插入排气针头，连接左心吸引管持续低流量吸引。并行体外循环灌注，只阻上、下腔静脉，不阻断升主动脉，心脏空搏不使用停跳液，温度降至32℃～34℃使心跳变慢；既有利于手术操作又使心肌代谢下降。跳动下切开右房，如为单纯ASD视情况可直接用4-5/0滑线连续缝合或用自体心包补片；对合并部分型肺静脉畸形引流者，扩大房缺后，用自体心包将引流到右心房的肺静脉血隔到左心房。如为室间隔缺损以FOLEY带气囊导尿管，放入缺损充水后牵向右房(室)堵塞缺损口。减轻左向右分流。其中一例病人为永存左上腔，同样以FOLEY导尿管堵塞后并接同心内吸引后。直接缝合。二尖瓣成型者，因术中不停跳可直接观察成型效果。心内操作完毕后逐级排气余无特殊。
2 结果
11例(ASD)直接缝合缺损；5例(ASD)用自体心包、补片。9例(VSD)涤纶编织布、补片；6例(VSD)直接缝合，其中1例直接缝合者，术后发现残余漏。皮切口长度(10±1.27)cm，平均体外循环时间(40±15)min。气管插管时间3～6h，拔除气管后，所有患者神志清楚；无神经系统并发症、无高热。术后胸引液230～850ml;手术用血0～1000ml。有10例年龄超过12岁的患者未输库血，术后随诊25例时间为10～26个月，平均随访时间13个月，所有患者心功能良好、胸片示肺血减少、超声心动图检查无心包积液、神经系统并发症。
3 讨论
房、室间隔缺损是心脏外科最常见的先天性心脏病，常规手术方法是经胸骨正中切口、阻断升主动脉下完成缺损修补［1］。该方法存在术后瘢痕位于胸部正中，严重影响美观，并于胸骨处留有钢丝；以及心肌阻断后的再灌注损伤［1］。该类手术如不合并其他畸形，手术操作相对简单、入路固定，为改进手术方法提供了基础。
国内外微创先心病手术方法主要有［2］：(1)经胸骨下段行切口修补缺损(易损伤一侧乳内动脉)；(2)右前外侧切口(对女患者可能会损伤该侧乳腺组织，造成双侧乳腺发育不对称)；(3)在电视胸腔镜下操作［3］(需经股动脉插管建立体外循环)。与上述方法相比采用右腋下小切口可不破坏胸的廓完整性，避免了术后胸部畸形；不需要特殊的阻断升主动脉和心肌保护器械及复杂内镜操作技术，降低了昂贵的手术费用；不损伤乳内动脉及乳腺组织，切口隐藏有良好的美学效果，提高了患者的生活质量和就业、升学机会。
术中采用充分悬吊心包可提高心脏在胸腔内的位置，使手术野变浅。不用升主动脉阻断钳，上、下腔静脉阻断，不用阻断管而直接线绳结扎，减少了器械的使用，有效的利用了操作空间。特别是采用了头低脚高位、主动脉根部持续吸引以来，可有效的预防气体进入体循环。本组病人均成功的在心脏跳动下完成了心内畸形的矫正，无一例患者出现神经系统并发症。并明显改善了心肌保护［4］，避免了心肌再灌注损伤的发生、缩短了体外循环时间。术后，由于患者心功能尚好，血管活性药可少用或不用，故呼吸机的使用时间相应缩短、ICU的住院时间减少。从而降低了手术并发症、减轻了病人的经济负担。本组1例高位(VSD)直接缝合患者术后出现残余漏，虽然不是不停跳手术所特发，但可能与术野不清晰，操作相对困难，修补不够确切有关。此手术技巧要求较高，对于一般初学者，估计合并其他畸形或缺损较大及手术时间较长者，仍以正中切口或停跳下手术为好。
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【关键词】 微创心脏手术；先天性心脏病；临床疗效
随着我国临床医学技术的不断发展，以及心外科技术的逐渐完善，先天性心脏病的临床治疗方法也逐渐成熟。微创心脏手术是一种不同于传统心脏外科手术的临床治疗方法，该方法能够显著降低患者的医疗成本，且手术创伤小，患者的恢复速度较快。本次临床研究对微创心脏手术治疗先天性心脏病的临床疗效进行了分析，现将本次临床实验的结果进行如下报道。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本次临床研究选取2010年1月至2011年1月之间到我院接受治疗的50例先天性心脏病患者为观察对象，男性30例，女性20例，患者年龄范围在3岁至47岁之间，平均年龄为（24.8±13.2）岁。其中，10例房室间隔缺损（ASD），18例动脉导管未闭（PDA），1例主动脉窦瘤破裂，21例室间隔缺损（VSD）。患者术前心功能分级在Ⅰ至Ⅱ级之间，且全身状况良好。全部患者术前均接受了心脏彩超检查，且未见任何合并畸形。
1.2 方法 ASD患者行气管插管全身麻醉，右胸第4肋间行2cm外侧小切口将心包切开，全身肝素化并双荷包缝合右房中部，将右房在荷包内切开并将导管置入，在心超配合下经导管将封堵器释放。术后连续半年抗凝。
VSD患者行气管插管全身麻醉，肝素化全身，并穿刺静脉、股动脉置管，实施右心和左心导管检查，使用适当的封堵器和输送鞘管。利用导丝建立由右心室、左心房至静脉的通道，并由室间隔缺损处进入股动脉、降主动脉、主动脉、左心室轨道。将输送鞘管沿导丝轨道置入左心室，并将导丝退出。连接适当大些的输送杆和封堵器，在超声引导和透视下将输送鞘管置入左心室，左心室盘片先放出，拉回到室间隔后在将右心室盘片放出。再行主动脉、左心室造影检查，检查主动脉瓣关闭不全和分流残余症状。超声检查不对二尖瓣和三尖瓣开放造成影响后，将输送杆逆时针旋转，将封堵器放出。
PDA患者行气管插管全身麻醉，在导管引导下封堵，手术操作方法与VSD相似但更加简单。不需要建立手术轨道，行左心导管主动脉造影检查后，经PDA将输送导丝置入降主动脉，并释放封堵器。术后不需要抗凝治疗。
主动脉窦瘤破裂患者在局部麻醉情况下，接受导管室透视下封堵术治疗，具体操作方法同VSD患者。
2 结 果
所有患者均顺利完成手术，无死亡病例，术后对患者进行2至6个月的随访，随访结果显示，患者均未发生明显的术后并发症。患者术后12至24h内卧床休息，且无需输血。小切口手术患者，术后留置ICU观察的平均时间为（35.6±6.4）h；介入封堵治疗的患者术后直接送回病房，并行连续的心电图监测，平均住院时间为（5±4.6）d。PDA和VSD患者术后立即实施造影检查，可见微量分流，15min后再次进行造影检查，显示分流消失。
3 讨 论
受到治疗器械、手术方法和操作技术的限制，现阶段，仅有部分先天性心脏病患者能够接受介入治疗，包括室间隔缺损、部分房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭等，其中以室间隔缺损最为常见。介入治疗的临床适应证为：第一，年龄在3岁以上，体重在5kg以上；第二，合并中度或轻度肺动脉高压，但未向左右分流的患者；第三，三尖瓣和主动脉瓣与缺损边缘之间距离超过3mm的患者；第四，肌部或膜部发生室间隔全身，且未发生其他合并性心脏畸形而无需其他外科治疗的患者。本次临床实验结果显示，熟练掌握手术操作技术，根据患者病情选择恰当的手术治疗方法，术前实施准确的超声检查，能够为提高介入治疗的成功率提供保证[1]。
综上所述，术前对患者实施准确的心超检查，选择恰当的临床治疗方法，手术过程中熟练运用各种操作技术，能够为先天性心脏病有效的封堵术治疗提供保证。受到器械和技术的现实，先天性心脏病现阶段的临床治疗仍然处于较为初级的阶段，仅限于PS、VSD、ASD、PDA等简单的先天性心脏病类型，以及术后残余漏的补救治疗中，因此，该技术的临床应用空间较大，能够进一步替代传统的临床治疗方法[2]。由于心外科手术操作者对于解剖结构的操作技术掌握更加熟练和精确，与内科医生相比，实施介入治疗的优势更加明显，而且，对于封堵术疗效不理想的患者，可以立即转为体外循环下开放手术治疗。因此，导管室或心内科医生应与心外科医生相互协作，从而更加全面、更加快速地熟练掌握和运用这一治疗方法，从而为患者提供更好的服务[3]。
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【关键词】 心脏黏液瘤； 外科治疗
Surgical treatment of atrial myxomas AN Zhuo-yi，GAO Wen-gen，SUN Ying-min，ZHANG Qun-qun. The First Affiliated Hospital of Henan Technology University,Luoyang 471003,China
【Abstract】 Objective Summing-up the experience of surgical treatment for 36 cases of atrial myxomas.Methods Between January 1998 and January 2011，36 patients underwent evaluation and trearment for atrial myxomas.Results There were no operation or hospital mortality or severe morbidities. 36 patients were follow-up for a mean duration of 37 months.There were no late deaths and the patients quality of life was improved significantly.Conclusion Complete surgical resection，when possible，is only choice for the treatment of primary cardiac myxomas.Prognosis after surgical excision is usually excellent.
【Key words】 Surgical treatment； Cardiac myxomas
心脏肿瘤较为罕见，黏液瘤是其中最为常见的原发性心脏肿瘤，约占心外科患者的0.3%［1］。1998年1月~2011年1月，本院共收治黏液瘤患者36例，均施行外科手术治疗，临床效果良好，现将外科治疗的体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 36例患者中男16例，女20例；年龄16～59岁，病程4个月~8年。临床表现：全部患者均有胸闷、心悸、气短。9例可闻及肿瘤扑落音，7例发生过1次或以上晕厥，2例有动脉栓塞史，5例长期低热、贫血。心电图显示心房纤颤2例，右心室肥厚7例，右束支传导阻滞5例。X线胸片示两肺淤血7例，心胸比率0.5～0.7。实验室检查示贫血5例，血沉增快7例。超声心动图检查均探及心脏内团块随心脏收缩舒张而移动于心房心室之间。
1.2 手术方法 全部患者均在浅低温体外循环下手术，均采用冷血间断灌注。常规建立体外循环，经右房、房间隔切口，切除瘤蒂周围0.5～1.0 cm的房间隔或心房壁组织，12例做了补片修补。11例右房黏液瘤均采用上腔静脉直角插管及在下腔静脉入右房的外侧壁置下腔静脉管建立体外循环。3例瘤体大，瘤蒂超声定位不确切，采用右房、左房双切口。瘤体切除后彻底冲洗各心腔以防止遗漏多发瘤或瘤栓。全部瘤体呈团块状，有分叶，半透明，胶冻样，质脆，瘤重20～70 g。
2 结果
本组术后无死亡病例，无心脏传导束损伤，无体肺循环栓塞。瘤体为圆形、椭圆形或分叶状,胶冻样,颜色多样。经病理证实均为黏液瘤。全组平均住院时间12 d，症状基本消失，经治疗均痊愈出院。随访1～3年,随访期间心脏彩超复查显示心室容积、心肌收缩力均逐渐好转，无肿瘤复发。
3 讨论
心脏黏液瘤是起源于心内膜下间叶组织的原发性心脏良性肿瘤。80％以上发生于左心房，其余依次为右心房、右心室、左心室。瘤蒂大多位于卵圆窝处房间隔。
心脏黏液瘤患者临床主要表现为以下三方面。首先是肿瘤退化性改变所引起的全身症状，如反复发热、体重减轻、食欲减退、关节疼痛、贫血、红细胞沉降率增快等。本组有16例有上述一项或多项症状。其次是肿瘤阻碍房室孔道血流导致血流动力学改变引起的症状，如心悸、晕厥、急性左心衰竭表现，多由于肿瘤部分或完全阻塞二尖瓣而引起的。本组中有8例有上述症状。右心房黏液瘤可影响腔静脉血液回流，出现颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿等体征。黏液瘤还可以因为瘤栓脱落导致各个部位栓塞。栓塞的发生与病程无明确关系，其中以脑动脉栓塞最为多见，约占栓塞的50％［2］。
由于黏液瘤对心功能影响迅速而严重，瘤体嵌顿于房室瓣口可引起猝死，因此，一经确诊应尽早手术。手术是唯一有效的治疗方法。手术中应注意以下几点：（1）手术时机。心脏黏液瘤病情凶险，手术时机不能延误，对有心衰者术前必须充分准备，改善心功能及全身状况，以提高手术治愈率。（2）手术途径。最理想的是切开右房前壁及房间隔［3］，既能完整切除肿瘤，同时也探查了其他心腔，避免了肿瘤的遗漏。（3）严防瘤体破裂，瘤屑脱落。手术操作要轻柔，避免不必要的探查。瘤体应完整取出，以免碎屑脱落。瘤体取出后应彻底冲洗心腔，清除碎块。（4）瘤蒂处理。对于单发瘤切除瘤蒂及0.5 cm房间隔组织后直接缝合，随访未见复发，对于多次再发瘤要做广泛的房间隔或房壁切除，补片修补，以防复发。心脏黏液瘤复发率为1％～3％，复发的可能原因为肿瘤切除不彻底，遗留细胞种植，黏液瘤有多中心倾向，患者有家族性或染色体异常等［4］。故术后应定期随诊，并作超声心动图及免疫学检查。
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