发布时间：2023-09-21 17:41:58
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的腹部外科手术技巧样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
近十年来，腹腔镜在外科的应用日益广泛，已取代了部分传统手术，并取得惊人的进展，从单纯的胆囊切除发展到胰十二指肠切除等高尖手术，给外科领域带来了一次革命性的突破，逐步形成了微创外科这一发展的新模式。腹腔镜超声刀的使用促进了微创外科的发展，近几年其在腹部外科手术的微创意义愈加明显，表现在手术局部创伤小和全身应激反应轻。腹腔镜的临床应用研究作为21世纪外科领域的重点发展课题之一，研究成果对微创外科的进一步发展起着重要的促进作用，逐步实现电子传递信息，推动远程学术交流。本文就腹腔镜在腹部外科应用的现状及进展作一综述。腹腔镜在腹部外科应用的微创意义
腹腔镜超声刀具有特别的优越性，应用腹腔镜超声刀施行腹部外科手术可使组织蛋白分解凝固，产生止血、切割、分离的效果，与电凝相比具有切割精确、可控制的凝血作用、组织的热损伤小，极少有烟雾和焦痂，手术野清晰，使手术时间缩短。无电流通过病人身体，避免组织电传导损伤［1］。由于腹腔镜超声刀具有上述优点，使得一些腹部复杂手术和恶性肿瘤的根治手术得以完成，使腹腔镜在腹部外科临床应用的微创意义更加明显。其微创意义主要表现在对局部创伤小，全身应激反应轻及对免疫系统功能影响小。局部创伤小即手术创伤小，主要表现在［2］：①开腹手术需要大的切口来显露术野，而腹腔镜外科手术不需要大切口，所用的照明可深达手术野，且有放大效果，也无需改变和气腹压力及牵拉便可达到手术所需要的术野。固有套管保护，腹壁多个小切口不受牵拉，其损伤程度的总和比相当于它的传统手术小;②手不进人腹腔减少了脏器的损伤和对脏器功能的干扰，术后胃肠功能恢复快，腹内粘连反应少;③腹腔镜手术需要无血的手术环境，手术操作多是凝、止血再分离或边止血边分离。随着腹腔镜技术水平的提高和经验的累积，一般的胆囊切除术只需要20～30 min，出血量少，平均为25 ml，而结肠切除手术只需2 h，脾切除和肾上腺切除手术约需30～100 min，平均出血量少于开腹组，缩短手术时间无疑减少了创伤［3，4］。全身反应轻，主要观察相关系统对手术的应激反应。观察神经体液系统反应多以肾上腺皮质激素皮质酮(corticoste)为测定指标。国外学者Kuntz等用鼠做腹腔镜结肠切除手术的实验研究， Berguer也用鼠做腹腔镜胃底折叠术的实验研究，结果均表明，腹腔镜手术组血浆皮质酮水平明显低于开腹手术组，两组之间的统计学差异具有显著性(P＜0.05)，表明腹腔镜外科手术的机体应激反应明显低于开腹手术［5］。在免疫系统中，白细胞介素(IL1，IL2，IL6)对创伤和感染有较强的反应，是测定组织损伤程度的常用指标。国内外大量研究结果表明，腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术后白细胞介素均有升高，但开腹者的升高水平比腹腔镜者明显［6］。另一个观察指标是术后脏器功能恢复情况，由于腹腔镜手术对局部创伤小，全身应激反应轻及对免疫系统功能影响小，术后脏器功能恢复快，患者可在短期内恢复正常活动及进食。腹腔镜胆囊切除术后当天或第2天便可下地活动和进食，一般在术后3～4天出院。腹腔镜脾切除术后2天恢复肠功能，可进流食，术后住院平均为5天。腹腔镜结肠切除术后肠功能恢复和进食时间以及术后住院时间也明显短于开腹手术［7］。
腹腔镜在腹部空腔脏器手术的应用
腹腔镜下胆囊切除术(LC)与开腹胆囊切除术(OC)相比，LC具有创伤小、患者痛苦少、住院时间短、脏器功能恢复快等优点，已逐渐取代传统开腹胆囊切除而成为一种常规手术，但胆囊管和胆囊动脉的变异以及胆囊与周围组织的粘连，仍是腹腔镜外科医生永恒的话题［8］。胆囊管、肝总管、胆总管、小网膜孔和右肝脏面，在LC中的充分暴露是安全、清晰解剖胆囊动脉、胆囊管，是预防术中出血、胆总管损伤的重要保证。现在腹腔镜用于胆道的手术有胆总管探查、纤维胆道镜取石、T管引流、胆总管一期缝合等。主要并发症有胆瘘、胆道出血、结石残留、胆管狭窄等。为了减少并发症的发生，国内外学者做了许多有益的探索，其中三镜(纤维十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜)联合对胆总管结石的治疗取得了显著效果；另外，腹腔镜超声诊断仪的应用也为术者提供了最直观的术中影像学资料。据统计，约70％～80％的胆总管结石及胆道狭窄的治疗已能用内镜完成，不再需要复杂的外科手术［9］。目前，肝内胆管结石的腹腔镜外科治疗仍是外科医生努力的方向之一。腹腔镜胃肠手术与其他腹腔镜手术有所不同［10］，存在不少的难度与复杂性：①胃肠手术涉及范围较广泛，从而增加了手术的难度。②胃肠血供复杂而丰富，且血管变异多，不易辨别分离，操作稍有不慎即可导致大出血，或引起某段肠管的血运障碍。③消化道手术不仅是病灶的切除，更重要的是消化道的连续性重建。④腹腔镜下胃肠癌肿切除有可能使癌细胞转移。因此，腹腔镜在胃肠手术方面的应用仍存在一些争议，但腹腔镜以它对患者创伤小、痛苦小、康复快、住院时间短等优点，使许多学者不倦的探索。目前，国内外学者对腹腔镜下胃手术的争论焦点在于对胃癌的根治，一是手术的适应证，二是术式的选择，三是能否达到根治。许多学者认为腹腔镜手术可用于早期胃癌，而中晚期胃癌值得进一步探讨［11］。腹腔镜下小肠手术争论的焦点在于小肠梗阻的治疗。小肠梗阻80％以上是由肠粘连引起。有学者对临床资料进行了回顾性分析，发现约60％的小肠梗阻可在腹腔镜下得到治愈，恢复时间较开腹手术显著缩短［12］。因此，腹腔镜下手术治疗小手术肠梗阻具有一定的优越性，但从统计数字来看，手术仍然具有较大的风险，提请严格把握适应证。腹腔镜下直、结肠手术一般用于癌肿根治。出血少、创伤小等优点较突出，目前已较广泛应用于临床。但有学者对腹腔镜术后肿瘤的种植情况进行了研究，发现术后腹腔种植率和切口种植率均明显高于开腹手术。另有学者持不同意见，认为腹腔镜术后癌细胞是否发生转移，关键在术者的操作技巧。可见术者的临床经验和腹腔镜操作的熟练程度是决定直、结肠癌能否得到根治的关键因素。
腹腔镜在腹部实质性器官及创伤的诊治
腹腔镜脾切除术(LS)可用于治疗大多数脾脏疾病，手术适应证大致与开腹脾切除术(OS)相同［13］。包括：①需行脾切除治疗的血液病患者;②脾脏良性占位病变，如脾错构瘤、脾多发性囊肿、肉芽肿性脾炎等;③继发性脾功能亢进;④外伤性脾破裂，无法保脾且出血速度较慢者，在患者条件允许的情况下可急诊行LS。绝对禁忌证与OS相同，相对禁忌证：①膈疝和肥胖患者;②急性腹膜炎、有左上腹手术史;③脾脓肿等脾感染性疾病;④中、后期妊娠;⑤脾脏恶性肿瘤;⑥脾动脉瘤;⑦淋巴瘤伴脾门淋巴节肿大;⑧门脉高压症。原发性血小板减少性紫癜患者脾脏不大，是开展LS最理想的疾病。LS要求脾脏长径≤15 cm，如果脾脏过大，会增加手术操作难度。以往人们不敢在腹腔镜下处理门脉高压症曲张的血管，如今超声刀、EndoGIA的逐渐普及和手辅助腹腔镜技术的推广，已有很多用手助腹腔镜行脾切除加门奇静脉断流术［14］，完全腹腔镜脾切除加门奇静脉断流术也有报道［15］。目前对于肝脏LLR病例的选择局限于开腹手术适应证的范围，一般认为：①传统开腹手术的禁忌证;②病变体积过大，范围超过2个以上肝段;病灶位置相对靠后、过深，影响第一和第二肝门暴露和分离;紧邻或侵犯下腔静脉或肝静脉根部;③肝癌并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清;④有上腹部手术史且腹内粘连严重等均属于LLR禁忌证［16］。国外研究表明，腹腔镜可以在一定范围内扩大肝切除术的适应证，AbdelAtty等［17］对3例开腹手术禁忌的肝硬化失代偿期患者安全地实施了LLR，但涉及病例较少。总体说来对比开腹肝切除术，现阶段LLR适应证还相对局限。肝脏是体内最大的实质性器官，出血和止血是肝脏外科的主题。切肝时控制出血是腹腔镜手术的关键，目前无合适的肝门阻断器械和缺乏理想的腹腔镜切肝设备，一直是手术的最大困扰［18］。腹腔镜下切肝器械除要求尽量减少切肝时出血外，同时还要能分离和处理肝脏内大的血管和胆管，降低出血和胆漏的发生率。现有的肝脏实质离断技术有高频电刀、水喷刀、氩气刀、微波刀、超声刀、血管吻合器等，应用时均有不同程度的缺陷。目前对胰腺腔镜手术的报道不多，主要用于对胰腺内小肿瘤的摘除、胰体尾部的切除和胰腺空肠吻合术。胰体尾的切除涉及到脾脏保留与否，关键是要看胰尾与脾脏是否有粘连，腹腔镜下关闭切割器的应用也使胰的处理极大地简化。胰管空肠的吻合主要应用于胰头的占位病变。胰腺腹腔镜手术的成功与否，关键在熟悉胰腺本身和其前后血管走行及变异，术者的经验和手术操作技巧也是手术成功的保证。目前，腹腔镜下胰十二指肠的切除仍是内镜外科医生努力的方向［19］。急性胆源性胰腺炎可急诊行电视腹腔镜胆囊切除术，以缓解胰腺炎症。急性坏死胰腺炎亦有经腹腔镜行腹腔冲洗引流术的报道。电视腹腔镜在腹部创伤诊治方面有明显的优势［2］：①直视下对大部分血流动力学稳定的腹部外伤患者进行明确的诊断和治疗，避免了不必要的开腹探查。②术前明确诊断，降低阴性剖腹探查手术率。③使术者对伤情做到心里有数，指导切口和术式的选择。但是，电视腹腔镜对腹部创伤仍存在明显的局限：①外伤后血流动力学不稳患者为腹腔镜探查的禁忌证。②腹腔镜对腹膜后创伤的诊治仍值得探讨。③腹腔镜对腹部脏器损伤的处理能力仍受到器械制约。因此，电视腹腔镜对腹部创伤的探查应严格掌握其适应证和禁忌证，把握好中转开腹指征和时机，充分发挥腹腔镜急症腹部探查的优势。
新的微创外科设备的应用及发展前景
随着科技的飞速发展，各种先进的科学技术都在向医学渗透，包括微电子学、计算机技术、光电技术、电信技术等，将使得腹腔镜技术更趋现代化、合理化，模拟更逼真。可以预见，腹腔镜外科在广度和深度上会不断取得进展。主要的发展有以下几个方面［2，20，21］：①模拟手，科学家们正在致力于利用一些横断传感仪器和设备，使医生的手在操作时通过操作器械产生“手感”，使得腹腔镜技术近似于医生手的操作。②机器人，人们正在利用自动化系统，利用机器人进行各种腹腔镜技术的操作，有关这方面的研究已有报道，可望在不久的将来得以实现。③网络化，通过卫星建立世界范围内的信息网、联络网、操作网点，使得医生对患者的诊治通过电讯电传，远距离对话而完成。通过计算机操作控制机器人而能够完成远距离的手术操作。④腹腔镜外科手术远程学术交流随着电子信息传递技术的进步，在有宽带高速网络的地方，可通过网络系统进行腹腔镜远程手术学术交流，远程手术会诊和远程手术。上海瑞金医院郑民华教授介绍该院曾与江苏无锡和苏州进行远程手术演示和会诊，效果很好。⑤微创外科是21世纪外科发展的重点课题之一，微创外科发展条件已具备，关键是改变观念。首先作为一个先进医学工作者应当认清和跟上科学发展形势，树立以患者为本的医疗原则，选用和掌握使患者得到合理治疗而受损伤最轻的治疗方法。微创外科与传统外科是相辅相成的，微创外科必须以传统外科为基础，以传统外科的标准来衡量微创外科的治疗效果，以传统外科为后盾。微创外科是今后外科的发展方向，有一个集中、扩散、推广、普及的过程，需要全体外科医生共同努力。
参考文献
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【关键词】急腹症；手术；临床护理；体会
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309458文章编号：1004-7484（2013）-09-5238-01
急腹症（acute abdomen）是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部的症状和体征为主，同时伴有全身反应的临床表现，最常见的是急性腹痛。其病程具有急、快、重、以及变化多端的特点。常见的急腹症包括：急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及子宫外孕破裂等。此外，某些全身性或其他系统的疾病，如：血卟啉病、低血钾征、败血病、脊柱外伤或脊髓疾病，也可出现类似急腹症的临床表现。急腹症患者一般采取手术进行治疗，手术均有一定的危险性，患者易出现恐惧等不同的心理状况和生理状况，如不进行护理干预，会影响手术的治疗效果。因此，现将我院38例急腹症患者的术后护理情况报告如下。
1资料与方法
11临床资料选取我院2012年9月至2013年3月收治的38例急腹症患者，其中男性患者18例，女性患者20例，年龄最小18岁，最大73岁，所有患者均在我院进行外科手术治疗，所有患者的年龄、性别、文化程度、婚姻状况等各临床资料对比无显著差异性。
12手术后护理方法
121生命体征的观察急腹症患者手术后被送回病房后，医护人员要对其生命体征进行密切的观察，包括瞳孔、意识等变化，并详细记录患者的脉搏、血压、提问、呼吸等各项指标情况。
122防止感染为防止膈肌上抬而缩小肺容量，患者在接受手术治疗之后要平躺在病床上，不能够枕枕头。患者手术均使用麻醉剂，且腹部的手术刀口会有不同程度的疼痛感，容易引起肺部的感染。在患者病情稳定后，护理人员可以协同家属对患者进行翻身，对患者背部进行按摩和热敷，鼓励患者咳嗽、咳痰。保持患者被褥清洁舒适。
123输液护理维持水电解质的平衡，患者在急腹症手术之后要禁食，可采用静脉滴注的方法维持体内的营养消耗以及各种药物的给予。护理人员应对患者的液体进出量做好观察记录并定期进行总结分析，使得患者的静脉通道处于畅通的状态。
124对患者给予心理支持与安慰对于接受外科手术的患者而言，容易产生恐惧感、心理压抑或者情绪低落的状况，医护人员应耐心地与患者进行沟通，做好患者的健康教育，如用药指导、饮食指导、康复指导、出院指导等，为患者减少后顾之忧，与患者建立和谐的关系。通过与不同的患者进行沟通，进一步提高与患者进行沟通的能力。
125提高医护人员的专业素质医护人员是保证护理安全的基础，因此应加强对医护人员的管理。首先，对于一些新上岗的护士和实习生要进行系统的培训，保证新人护士和实习生能够牢牢地掌握专业知识，技术操作熟练而又规范，另外，对医护人员进行安全警示教育，不断强化安全意识。利用晨会等时间对于医护人员进行各种形式的安全教育。牢固树立安全意识和服务意识，提高医护人员的职业责任感和道德情操，对于工作认真细致，给患者带来安全感和信赖感。鼓励医护人员参加技能培训、网络学习或者自学考试，通过不断的学习提高自身的能力。对于不同的医疗器械应熟练掌握其操作技巧，如心电监护仪的使用、呼吸机的使用。
2结果
38例急腹症患者全部进行了外科手术治疗并获得了成功，手术后在护理人员的精心护理下所有患者均病情好转并康复出院，治疗有效率高达100%。患者的住院时间在5天至21天之间。随访调查并无其他并发症，患者以及患者家属对于护理人员的工作评价极高，非常满意。
3讨论
外科急腹症的特点有以下几种：腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐；腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多“拒按”；常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）；腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。常见的急腹症包括：急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及子宫外孕破裂等。因此医护人员要根据患者的具体情况给予护理。
综上所述，可以得出结论：急腹症患者在手术前后心里会有不同程度的波动，若对其进行护理干预、心理开导，使患者保持良好的心理以及生理状态，有益于手术的治疗，能够提高治疗效果，值得临床推广使用。
参考文献
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关键词：护理；差错；人性化服务；外科手术室
随着我国医疗技术的快速发展，护理人员务必要及时转变服务观念，"以患者为中心"来开展护理质量提高工作。外科手术室是医院极为重要的组成部分，是广大外科疾病患者通过手术的方式来解除身心病痛的场所[1]。本文就外科手术室护理过程中差错问题进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析我院外科手术室2011年11月～2013年11月所出现的26例护理差错问题。
1.2护理差错问题发生的原因 由表1可以看出，护理差错问题发生的最大原因是临床观察不仔细，护士不遵守操作规范、工作责任心不强，护士业务水平差，各占15.3%；其次，是家属期望值过高，巡视不到位，缺乏沟通技巧、服务意识淡薄，护士配备不足，各占11.6%；再次，是患者或其家属无理取闹（7.7%），具有统计学意义（P
1.3解决外科手术室发生护理纠纷的措施
1.3.1规范护理操作，提高工作责任心。外科手术室护理工作属于一项繁杂的工作，稍微不注意，就很容易造成较为严重的后果。护士应具有严谨的慎独精神和工作态度，要有较强的工作责任心。首先，在手术之前要全面评估、检查，务必要将患者的术前合并症予以纠正，以此来提高患者对他有麻醉和手术的耐受能力。其次，要让患者保持合适的手术，这样既能够防止压迫到患者的肢体、神经，又能够让医生更好地、更方便地进行手术操作；再次，为了便于手术过程中及麻醉过程中输血、补液或给药，务必要建立起通畅的静脉通道。此外，在手术过程中，护士要对外科患者的生命体征变化（如血氧饱和度、血压、体温、呼吸、脉搏等）进行严密监测并记录，还要特别留意患者的腹部体征、精神症状、神志变化，对电解质、肝肾功能、血清淀粉酶的变化都要及时检测[2]。
1.3.2加强护患沟通，增强服务意识。护士要提高主动服务意识，"以患者为中心"，要与患者有效沟通，为他们提供人性化服务，在沟通过程中要多用同情心、关心、耐心，重视患者的要求。对患者提出的问题要及时回答，同时，要基于患者及其家属的利益出发，多换位思考，多用主动服务代替被动服务，降低护患冲突的发生率。
1.3.3热情接待患者及其家属 护士应主动、热情地接待每一位到外科手术室就诊的患者及家属，多与他们沟通，让患者及其家属对护士产生安全感、信任感。同时，面对无理取闹、文化素质低的患者家属，护士务必要忍辱负重，秉承忍让、宽容的态度，始终头脑冷静，绝对不可与他们进行正面冲突。
1.3.4加强证据保护意识 ①增强法制观念。医院外科手术室要定期对护士进行法制观念教育，教育内容包括《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《护士注册管理办法》、《物权法》、《强制法》、《行政处罚法》、《侵权责任法》、《精神卫生法》等相关法律法规，提高护士的风险意识，转变他们的护理观念；②从法律角度规范护理书写。从法律角度来说，护理文件的书写代替了护士每一次操作留下的证据，因此，整个书写过程应字迹清晰，禁止错记、漏记、涂改、前后不符等，使用统一的医学用语，并且与其他医疗记录保持一致。完整、真实、准确的护理记录是输液安全、顺利完成的保障，也为可能发生的医疗纠纷提供最直接的证据[3]。
1.3.5手术室布置人性化 人性化护理既在护士素质方面有所体现，更会体现在整个科室的环境与布局中。众所周知，患者的病情变化瞬息、病情较为危重。针对这种情况，外科手术室要设计地更加人性化，同时，还应该准备各种宣传单，讲解常见急危重症的抢救流程，以满足患者家属的需求。这就需要护理人员在布置手术室时，要多注意细节，提高护理人员的整体护理水平。
1.3.6术后配合 有些外科手术患者在手术之后会出现延迟苏醒的情况，护士务必要注意让患者头侧向一边，以便能够将其鼻腔内分泌物及时排出，为了确保患者能够通畅地更呼吸，如有必要还可吸痰；术后还应该注意对患者的血压变化进行观察，采取相应的措施来确保患者血压正常。
1.3.7治疗后安全护送 在治疗结束之后，医护人员要将患者在治疗过程中所留下的污渍、血迹、消毒液都擦净，盖好被子，为患者穿好衣裤，就可以整洁、安全地将患者送回病室。同时，要建立起良好的护患关系。护理人员要做到"操作熟练、语言诚恳、态度温和"，主动与患者及其家属接触，取得她们的信任，给她们一种亲切感。
2 结果
相应的解决措施实施以后，2014年全年我院外科手术室没有发生1起护理差错问题，患者及其家属的满意度较高。
3 讨论
外科手术室所面对的疾病都是风险大、要求高、病情变化快、来势凶猛，一直以来就是很容易出现护理纠纷和医疗事故的高风险区，稍微不注意，就很容易出现差错事故。针对这种情况，外科手术室护理人员应该逐步强化自身业务素质，提高法律意识，最大限度地降低由于护理态度不佳、沟通不到位而出现的护理纠纷。与此同时，护理人员要从自身做起，规范护理操作、提高工作责任心、加强证据保护意识。而外科手术室护士长则应该要加大护士的培训，努力提高外科手术室护士的急救水平和综合素质。总之，外科手术室存在着很多的纠纷隐患，务必要秉承"人性化服务"理念来最大程度地降低外科手术室护理差错的发生率，提高患者及其家属的满意度。
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【摘要】外科牵涉的相关医疗领域比较广泛，并且占据着一定的医学位置，具有很强的实用性。外科的发展在很大程度上促进着医学的全面发展，在医学领域中具有发展方面的重要性。文章就外科在医学领域中的重要性进行初步探讨，以期更好地对医学发展有所贡献。
【关键词】外科 医学领域 重要性
引言
外科，从字义表面理解为外伤等一序列身体表面疾病治疗的科室为外科，但是，从医学的角度来解释是指研究外科疾病的发生，发展规律及其临床表现，诊断，预防和治疗的科学，是以手术切除、修补为主要治病手段的专业科室。随着显微外科技术的应用，外科得到了较大的发展。各医院外科的专科设置原则与内科类同，通常与内科相对应。外科方面的疾病主要分为：创伤，感染，肿瘤，畸形和功能障碍等五大类。
外科主要分科为：普通外科（简称普外）、心胸外科、泌尿外科、矫形外科、神经外科、烧伤、整形科、显微外科等。
一、外科发展概述
外科隶属现代医学的一个十分重要的医学项目，外科主要实现实现如何利用外科手术方法去解除病人的病原，从而使病人得到治疗，恢复健康。这方面的深入治疗和发展研究。外科和医学领域的其它科目一样，也需要了解疾病的定义、病因、表现、诊断、分期、治疗、预后，而且外科更重视开刀的适应症、术前的评估与照顾、手术的技巧与方法、术后的照顾、手术的并发症与预后等与外科手术相关的问题。
从先前古埃及出土的木乃伊的头颅中，医学人员发现木乃伊头颅留有手术的痕迹。在我国2000多年以前，外科在战争、生产和生活实践中得以发展并不断完善。19世纪末，现代医学开始问世，起先经常由受过培训的理发师执行手术——即所谓的“医疗理发师”（barbersurgeon），因此在今天的许多英联邦国家外科医师被称呼为“先生”（Mister）而不是“医生”（Doctor）。在20世纪初，随着消毒、麻醉、止血、输血等技术的产生和进步，现代外科学得以逐渐深化及完善。现代外科奠基于是19世纪40年代，先后解决了手术疼痛、伤口感染和止血、输血等问题。
外科手术用的止血钳的不断改进，输血和补液也日益受到重视，这样就进一步扩大了外科手术的范围，并增加了手术的的安全性。50年代初期，低温麻醉和体外循环的研究成功，为心脏直视手术开辟了发展道路。60年代开始，由于显微外科技术的进展，推动了创伤、整形和移植外科的前进。70年代以来，各种纤维光束内窥镜的出现，加之影像医学的迅速发展（从B型超声、CT、MRI、DSA到SPECT、PET）大大提高了外科疾病的诊治水平；特别是介入放射学的开展，应用显微导管进行超选择性血管插管，不但将诊断，同时也将治疗深入到病变的内部结构。另一方面，生物工程技术方面也将对医学领域中的外科产生重大的影响。
二、外科在不断发展中对医学领域的推动作用
无疑，在社会不断发展和医学不断进步发展中，外科不可能一层不变，其医学作用也在不断发展变化之中。现代医学在发展中不断实现纵深方向的发展，同时在时间和空间领域中不断得到完善。外科的不断完善与条，分科也变得多了起来，因此，外科要进一步分为若干专科；有的按人体的部位，如腹部外科、胸心外科；有的按人体的系统，如骨科、泌尿外科、脑神经外科、血管外科；有的是按病人年龄的特点，如小儿科、老年外科，有的是按手术的方式，如整复外科、显微外科、移植外科；还有的是按疾病的性质，如肿瘤外科、急症外科等。
外科在不断发展中实现医学领域的不断完善，在通常病例和疑难病例的诊断和治疗中得到不断的突破和创新发展，实现了医学领域中的重要发展角色。推动着医学领域的不断向前发展。
三、外科在医学领域中疾病治疗诊断方面的重要性
外科中常见的医疗诊断及处理医疗上的问题包含了创伤、各种胸腹部急症、先天/后天性畸形、恶性肿瘤、器官移植等，在临床应用上和麻醉学、特级护理学、病理学、放射学、肿瘤学等其它医学专科工作关系极其密切。随着药物、早期诊断技术与其他医疗科技（比如介入放射学）的发达，许多疾病的治疗都转变为非外科治疗为主，然而外科手术仍然是这些治疗无效或产生并发症不可或缺的后线支持，而外科微创手术（内窥镜手术）的领域也在蓬勃发展。
从上面论述中可以看出，外科在疾病治疗中具有十分重要的发展角色，发展空间之广，发展程度之深是一时半会无法完成探讨和完成深入研究的。外科各专科的全面繁荣发展，为人类健康创造一个个奇迹，在医学史上不断实现新领域的突破。故而，在医学临床诊断和手术运用中外科不仅具备前瞻性的发展特点，同时也具备其他外科以外无法完成的医疗难度而外科可以进一步解决的后勤医学发展性空间。故而，外科在医学领域中具有十分重要的作用。
结语
综上所述，外科在医学领域中扮演着不可替代的角色，在医学发展中尤其是现代医学的发展中具有十分重要的作用，给人类健康带来不可磨灭的贡献。在医学研究和发展中，对外科的不断发展和研究创新，应对现阶段和未来有可能发生机已经发生的疑难病症，外科起着十分重要的作用。从外科的发展历程来探讨，外科在其发展中无论从古到今，从国内到国外乃至世界，都有外科发展的足迹。在医学的深度和广度方面来看，外科在医学领域中都有涉足，由此不难看出，外科在医学领域中的重要性是不言而喻的。
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【关键词】 上腹部手术史； 腹腔镜胆囊切除术； 可行性
腹腔镜胆囊切除术（1aparoscopic cholecystectomy，LC）在治疗胆囊良性疾病中已成为常规术式。以往部分临床医师以为上腹部手术后形成的粘连对LC有明显的影响，上腹部手术后的LC属于困难的腹腔镜手术之一，但伴随着腹腔镜技术的不断发展、成熟，上腹部手术史不再是LC的禁忌证［1,2］。笔者所在医院从1995年3月开始开展腹腔镜胆囊切除术。在积累一定经验，熟练掌握LC技术的基础上，在2000年3月～2009年3月对40例有上腹部手术史的患者行LC术，笔者认为外科临床医师在腹腔镜技术十分丰富的情况下，可以将LC作为既往有上腹部手术史患者的常规术式，现结合笔者临床经验，分析探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共40例既往有上腹部手术行LC的患者，其中男18例，女22例，年龄39～70岁，平均（47.3±12.3）岁。上腹部既往手术史包括：胃大部切除术18例，肝叶切除术8例，肝囊肿去顶术4例，剖腹探查术7例，脾切除术3例。病例中有一次手术史者38例，有多次手术史者2例。其中Ⅰ级（轻度粘连）17例，Ⅱ级（中度粘连）13例，Ⅲ级（重度粘连）10例。
1.2 手术方法 全部患者均行LC术，予以常规四孔穿刺法，第1孔（脐下）一般造气腹后可盲穿入腹，必要时置入套管入腹，若上腹部手术瘢痕超过肚脐，则在手术瘢痕下缘的右侧2～3 cm处入腹。其余在腹腔镜直视下，于剑突下无粘连区进行第2穿刺孔的穿刺，置入电凝钩进行初步的粘连分离，扩大视野，再置入第3、第4穿刺套管，戳孔的位置与数量要以最大限度满足手术操作为原则。
2 结果
所有患者中有4例中转开腹，其中1例由于胆囊三角手术区域渗血严重，粘连严重，操作困难；1例在第1操作孔建立时损伤腹腔脏器；另2例由于胆囊三角冷冻样粘连，无分离间隙，为预防术后并发症发生而中转开腹。手术时间20～120 min，平均70 min，术中出血量约在20～80 ml，平均45 ml，所有病例术后视情况置管引流。所有患者术后经住院治疗后均康复出院。
3 讨论
LC目前已成为胆囊切除的首选方法，腹部手术后，由于腹腔内存在不同程度的粘连，可增加LC术的难度，在早期被视为相对禁忌证。但随着经验的积累和手术技巧的日臻熟练，上腹部手术史已经不再是LC术的禁忌证［3］。
腹腔粘连分级，Ⅰ级（轻度粘连）：胆囊区域组织结构清晰，仅既往手术区域轻度粘连，稍剥离即可；Ⅱ级（中度粘连）：仅见胆囊底部，其他部位与网膜、前腹膜、部分肠管广泛粘连，剥离显露较困难；Ⅲ级（重度粘连）：腹腔广泛粘连，胆囊难见，剥离显露相当困难。术前要依据患者既往手术时的症状轻重、首次手术操作者经验、手术后的恢复情况以及影像学相关检查来评价患者腹部粘连程度，对于Ⅰ、Ⅱ级患者，在征得患者的同意后，均可采用LC术。对于Ⅲ级患者，一般先使用腹腔镜进行探查，如胆囊区域有操作间隙，出血不重，均可采用LC术；如胆囊区域冷冻样粘连，无操作间隙，渗血严重，分离困难，则需要中转开腹［4，5］。
有上腹部手术史患者行LC术，安全成功地建立气腹是很重要的。由于粘连，第一操作孔的建立中，气腹针和穿刺套管很容易造成腹腔脏器的损伤。本文研究中有1例病例，置入套管时损伤空肠，术中发现而中转开腹。许多学者主张用开放法（Hasson技术）。开放法建立气腹有两种：（1）小切口：腹膜和肠管分辨困难，易造成腹腔脏器的损伤。（2）大切口：术中二氧化碳泄漏，套管脱出，影响手术顺利进行，且患者皮下气肿发生率高，术后恢复时间长，影响美观。笔者采用的是常规四孔穿刺法，对有上腹部手术史患者采用脐下缘切口闭式法建立气腹，将气腹针置入游离腹腔，然后注入气体建立气腹，盲穿入腹，必要时置入套管入腹。在穿刺过程中，术者及助手用巾钳尽可能上提穿刺点两侧腹壁，穿刺针与脐平面成60°～80°夹角进针，均匀用力，体会突破感，忌用暴力，以免误伤与腹壁粘连的肠管及网膜，术者一定要控制穿刺方向、穿刺力度和穿刺深度，如闭式法建立气腹确实有困难者则建议改开放法［6，7］。另外，在建立第一穿刺孔后，一定要注意观察有无肠管血管等穿刺副损伤发生。
分离腹腔术后粘连，应该在腹腔镜直视下分离，紧贴腹壁或者胆囊进行，最大可能地保护肠管，对于不影响手术操作的粘连，尽量不进行松解，以免带来副损伤。笔者最大感受就是如何寻找手术操作间隙以及手术中如何判断，在明确组织性质的前提下进行操作，如果不能明确组织性质，可以减慢操作速度，从组织性质明确区域向非明确区“会师”，一般都会取得成功。另外，在分离粘连过程中，多数会有较多渗血，事先应准备吸引器和纱布，遇到较多较快的出血不可惊慌，不能盲目上钛夹或钳夹，以免误闭胆管，助手应帮助术者明确出血来源，再行电凝或夹闭处理，局部出血汹涌者，应使用纱块充分压迫止血后，再进行处理。止血确实不能控制者，要立即中转开腹。
在LC术中，笔者认为临床医师首要的追求是如何最好地解决患者病痛，不能为了单纯追求降低中转开腹率，而给患者带来术后并发症。如果术者经验有限，术中粘连严重，有严重的出血，内脏损伤等并发症发生，应立即中转开腹［8］。腹腔镜对手术环境、手术器械和手术技巧要求极严，还不能完全替代开放式手术。
综上所述，只要外科临床医师能够掌握丰富的腔镜手术技术经验，采用LC治疗既往有上腹部手术史的患者是安全有效的，可以作为其常规术式。
参 考 文 献
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【关键词】 腹壁切口愈合不良； 原因分析； 防治
Abdominal wall incision healing badly discussion on reason analysis and processing method NA Rengaowa.Tht Peoples Hospital of Jiexi,Jiexi 515400,China
【Abstract】 Objective To analyze and reveal the abdominal wall incision healing badly the various relevant factors,prevention and treatment scheme.Methods A retrospective study of 22 cases of obstetric and gynecological abdominal operation incision healing of patients with poor data,analysis leads to poor wound healing of all sorts of reasons,treatment on the type of incision and crack length to give light,full drainage,debridement and other measures.Results In 22 cases,16 cases with incision fat liquefaction,secondary infection in 2 cases,4 cases with incision suture improper,The incision as light,incision fill in the yarn drainage,debridement and suturing,in 6-14 days after treatment of incision healing.Conclusion Obesity,diabetes,anemia,the suture was the improper abdominal incision healing factors,proper treatment of peri operation period of various negative factors and appropriate suture technique could reduce the bad healing of incision of abdominal wall.
【Key words】 Abdominal incision poor healing； Analysis of cause； Prevention
腹壁切口愈合不良是妇产科手术后极易发生的一种并发症，多继发于脂肪液化、出血、感染及缝合不当、营养不良［1，2］，给患者增加了不必要的痛苦，也是构成医患关系紧张的原因之一。因此，如何避免切口愈合不良的发生和有效的治疗，是众多临床医生关心的课题。本院妇产科对2009年以来22例腹壁切口愈合不良病例予以总结，并在诊疗上积累了一定的经验，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组22例患者，年龄22~72岁，平均35岁；其中子宫全切除术后7例，宫颈癌行广泛全宫+盆腔淋巴结清扫手术1例，卵巢肿瘤细胞减灭术后2例，剖宫产术后10例；切口裂开深度1例达腹直肌前鞘，余均未达筋膜层；脂肪厚度达5 cm以上18例，3~5 cm之间4例；切口愈合不良类型中切口继发感染2例，皮下脂肪液化16例，缝合不当4例，术前合并高血压6例，合并贫血3例，合并糖尿病3例。
1.2 术后情况 切口感染者一般在术后2~3 d出现切口红肿，5 d左右切口出现脓性液体，皮温升高，压之痛疼，有发热，白细胞增多。脂肪液化者一般在术后4~5天按压切口有淡黄色或淡粉红色浆液性液体渗出，渗液中可见脂肪滴，细菌培养阴性，基本无发热，白细胞正常，病例中，肥胖横切口肌肉层出血并切口裂开1例。
1.3 处理方法 当发现切口明显红肿时，早期无液体渗出及切口两侧浮动感前，给予红外线照灯，及时换药，部分可阻止切口感染或液化。发现切口缝线间有血性、液化脂肪或脓性液体溢出时，应及时探及空腔大小及性质，若空腔小，则拆除局部缝线，尤其是皮下脂肪层缝线，清除坏死组织，清洁创面，若有脓液，可以生理盐水或甲硝唑、碘伏等冲洗伤口，然后干纱条填入伤口引流，待无渗液，空腔无继续扩大后取出，切口表面敷干纱布，以便吸干伤口渗出的液体，1~2 d更换一次干纱布；若空腔较大，脂肪层基底部形成窦道或有出血形成大的血肿，应及时拆除相应部位缝线，即在伤口区域阻滞麻醉下清创，生理盐水或甲硝唑冲洗伤口，7号丝线全层间断缝合伤口，适当加宽针距和边距，脂肪层厚者，伤口可放置干纱条引流，每天一次换药，2~3 d如无渗液可取出，8~14 d切口拆线；若伤口感染，有大量脓液流出，则拆除皮肤缝线及皮下缝线，清除切口内的失活组织及清除于腔底的残余线结，清除死腔，生理盐水或碘伏冲洗伤口，畅通引流，笔者的经验是清创后可加宽针距及边距，及时给予7号丝线全层间断缝合，但切口要留置引流条，有液体可及时流出，每天1~2次换药，使切口内保持清洁干燥便于切口肉芽生长，比较先开放引流，待肉芽生长后再缝合的方法切口愈合时日要短，8~14 d便可拆线，多年来对于切口愈合不良所使用的疗法，2009年前多以如切口内倒入高渗糖或胰岛素、摩蛋白酶，感染伤口注入庆大霉素等，这些方法有疗效，但对比小的切口放置干纱引流大的切口清创全层间断缝合的方法，切口愈合的时间明显延长，且切口内局部使用抗菌素宜使细菌耐药，切口反而不易愈合。保持切口干洁，是切口愈合的基本条件。
2 结果
22例患者中，16例7~9 d拆线，3例12~14 d切口愈合拆线，1例子宫体癌晚期患者，由于肥胖，腹壁脂肪层厚，并合并贫血，影响切口的愈合，经输血，切口留置干纱条引流，16 d痊愈。其中继发感染和肥胖患者切口缝合后愈合时间明显延长，平均12 d。
3 讨论
3.1 切口愈合不良发生因素 导致妇产科腹部切口愈合不良的因素很多，肥胖、缝合技巧和所用材料的问题，体老体弱、营养不良、贫血、低蛋白腹水、糖尿病等诸多因素均可影响切口愈合［1］。本组资料中22例术后切口愈合不良患者，其中脂肪厚度达5 cm以上者11例，达50%，术前合并贫血4例，合并高血压3例，合并糖尿病3例，22例切口愈合不良患者中，切口继发感染2例，余均为脂肪液化，妇产科手术中脂肪液化占切口愈合不良的80%以上。
妇产科腹部切口感染的常见细菌是溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性肠道细菌及厌氧药，细菌污染可来源于患者自身的感染（局部皮肤条件欠佳消毒不彻底，生殖道感染，呼吸道感染等）和医源性感染（手术室空气、手术器械及术者消毒不严格等），手术缝合不到位，造成切口血肿、脂肪坏死及异物残留等也为感染提供条件［2］。非感染性裂开常见的原因有切口张力性因素、可自愈能力低下及切口的缝合技术欠佳等，手术后的剧烈咳嗽、严重腹胀、术后排便困难都可使腹压增高，使切口处于一种不稳定状态，影响愈合过程。术后切口液化、继发感染及缝合技术不当等是切口愈合不良的主要原因。大部分切口脂肪液化发生于皮下脂肪层肥厚患者，皮下脂肪超过3 cm以上的患者切口脂肪液化的发生率就会明显增加［3］。当缝合技术不当，导致缝合过紧、过密时，造成血液循环障碍，组织缺血缺氧坏死，形成腔隙，或缝合时血管没有扎紧，出现少量渗血、渗液、积于脂肪层内，形成腔隙，因此，术者熟练掌握缝合技能是提高切口愈合的关键［4］。
脂胖易致切口脂肪液化，是最易发生一种并发症，数量多。研究表明，切口脂肪液化多发生于体型肥胖患者，一般皮下脂肪超过3 cm以上的患者切口脂肪液化发生率明显增加［3］。其原因可能是肥胖者皮下脂肪层血循环较差，机械性作用如挤压、钳夹等刺激脂肪组织氧化分解反应，引起无菌性炎症反应，使脂肪组织液化［1，2］。
研究表明，糖尿病是影响术后切口脂肪液化的危险因素之一，可能是糖尿病患者机体免疫力差，血液呈高凝状态及血管病变导致脂肪血液供应障碍有关。贫血、低蛋白血症、营养单一、维生素缺乏等均是液化危险因素。
3.2 腹壁切口愈合不良预防 术前积极控制血糖，纠正贫血及低蛋白血症，根据情况可使用预防性抗生素，注意保护切口，合理使用高频电刀，避免损伤真皮层，手术过程中，力求轻巧、准确、缩短手术时间，尽量减少组织挫伤的机会，止血应彻底，熟练掌握缝合技巧，缝合切口不可过松过紧，不要留有死腔，切缘两侧对合整齐，不可一边多一边少，高低不平，形成两边缝合不均影响血运，造成切口液化或继发感染。术后加强营养，鼓励患者适当摄入高蛋白及维生素丰富的食物，为切口愈合提供物质基础，尤其B族维生素，有促进创口愈合的作用［4］。对于皮下脂肪层厚的切口视情况早期给予红外线照射，可改善血液循环，加强局部的营养，有利于水肿、渗出液吸收消散，具有杀菌消炎作用，可促进肉芽组织及上皮组织生长。如果是切口污染，尽量用碘伏浸泡切口。关腹时，生理盐水冲洗切口及干纱布擦除游离失活的脂肪组织，对于皮下脂肪组织过厚者，适当增加边距及针距，不要收线过紧，并且尽量减少异物（缝线要少和短），保持切口干燥，有利于预防切口脂肪液化的形成，皮下有渗液最初可将渗液挤出，更换敷料以帮助渗液较快吸收。
参 考 文 献
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[关键词] 血液透析；心理问题；护理干预
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.311 文章编号：1004-7484（2014）-03-1457-02
临床上进行外科手术治疗，不仅治疗的病程较长，而且疾病会影响到患者的生活质量，往往患者会产生复杂的心理变化[1]。疾病本身和治疗过程中出现的并发症及社会、家庭的影响就已经对患者产生巨大的压力，患者内心会出现恐惧、焦虑、紧张、抑郁等心理问题，心理问题直接影响到患者治疗效果及生存质量。现将外科手术患者心理特点分析以及相关护理对策汇报如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取我科收治的78例外科手术的患者进行分析研究，其中男性患者49例，女性患者29例，年龄在19-88岁之间，平均年龄48.2岁。均能良好的进行语言沟通，并无其他严重的合并症。选择的均为择期手术的患者，腹部手术的患者48例，胸部手术的患者30例。
1.2 方法 针对此组患者采取问卷调查的方式进行心理问题调查。主要调查内容包括性别、年龄、民族、、文化程度、职业，经济状况，以及患者心里最为担心的问题，调查内容有医护人员认真填写。并在术前术后进行心理护理干预，与术前调查结果进行针对性的比较。
2 结 果
由于外科手术治疗是一种创伤性比较大的治疗方法，手术过程中难免会出现一些风险以及术后会发生相应的并发症。由于患者及家属对于自身疾病手术治疗缺乏了解，会产生不同程度的心理变化特点，对于不同的心理特点护理人员采取相应的心理护理干预，现将术前为心理护理干预的心理问题与心理护理干预后心理问题发生率作为比较如图一所示，有明显的差异，因此护理干预对外科手术治疗的患者心理状态有很大的改善，有利于手术的成功与术后治愈。实施相应的心理护理干预前后比较，见表1。
3.1 入院评估 对于外科治疗的患者进行系统性的入院评估，包括患者的年龄、性别，工作单位、家庭情况、社会地位、文化程度以及等方面，通过语言沟通了解患者的心理特征变化，了解患者对疾病的认知程度与对自身疾病治疗的方法认知程度。对患者进行有针对性的沟通与交流，从中了解心理问题制定一套针对性的护理干预。[2]
3.2 疾病宣教 护理人员向患者及家属详细的讲解手术治疗的目的、方法以及注意事项的相关基本知识，让患者知道在手术前，手术中以及手术后要注意些什么。讲解患者患有此类疾病采取手术治疗的必要性以及愈后的效果等，建立良好的护患关系，使患者缓解和消除因手术治疗而产生的悲观和恐惧的心理。护士可以适当的向患者介绍手术的基本过程，讲解麻醉方式，增加患者的安全感，讲解以前成功病例以及手术成功率高的病例，以减少患者对手术的风险以及愈后问题的担心。护理人员还要讲解手术的费用以及对于国家医保的患者采取部分费用由医保承担，这样可以减轻患者的经济心理问题。告知患者愈后可以正常工作，不影响日常当中的各项基本生活[3]。增加患者对手术的信任以减轻心理负担。
3.3 心理护理技巧 针对手术患者的心理问题，护理人员采取：倾听、安抚、解释以及建议的方式进行针对性心理护理。护理人员要语言得体，态度和蔼真诚耐心的关心患者，对于患者及家属提出的问题要细心准确的给予解答[4]。在沟通中建立良好的护患关系，取得患者及家属的信任。可以向患者提供相应的心理社会支持，增加患者的个人修养，学会克制自己的情绪，避免不良因素的刺激。对于过于紧张和恐惧的患者可以给予各种松弛疗法如音乐疗法、谈心式方法以转移患者的注意力，减轻患者焦虑恐惧的心理。同时向家属讲明患者现在的心理变化特点，教会家属安慰和鼓励患者，帮助患者减轻心理压力。
3.4 特殊的心理护理 对于病情严重的患者，家庭经济困难难以支付手术费用的患者，往往会出现抑郁、焦虑的心理，加之对疾病的认知不全面，从而有放弃治疗的想法。护理人员要及时发现患者的心理变化，及时给与安慰与支持，鼓励与疏通患者，为患者最大限度的减轻经济费用，提供心理支持，使患者住院期间感受到医院及社会的温暖，从而树立起战胜疾病的信心。日常工作中进行查房与护理操作时多与患者接触、交谈。针对患者所提出的问题要耐心的解释回答，尽量满足患者需要，随时进行宣传疾病相关知识，充分调动患者的主观能动性，使患者能密切的配合医务人员工作，以保证稳定的情绪和心态迎接手术。
4 具体实施方案
4.1 手术前1天对手术患者的进行心理护理，不论手术大小，严重与否，对于患者来说都会产生一种压力，越是接近手术时间，患者的越是出现焦虑和烦躁等不良情绪。因此，在术前1天由手术室巡回护士进行访视时，护士应了解患者的病情，全面了解既往史、现病史、过敏史以及手术前的各种检查结果，收集相关资料，制定手术室的相应护理计划[5]。护士应微笑并主动向患者介绍自己以消除患者的紧张心理。微笑是人性化服务的基础，以微笑的方式及乐观的态度与患者进行交流，耐心的对术前准备、手术室环境、麻醉方式、麻醉、术前用药等向患者细心地讲解，并告知注意事项，让患者了解到手术的安全性，增加对手术成功的信心。认真耐心的回答患者及其家属提出的问题，尊重患者的隐私，使患者能够放松心情并教会患者术前精神放松的方法：如听音乐、深呼吸、和亲人朋友聊天等，使得患者以最佳心态接受手术。
4.2 提高操作技术水平 术后密切病情观察，预防并发症的发生，合理的饮食指导，相关各项护理技术、健康教育等必须严格进[6]。熟练掌握各项操作流程，为患者减轻痛苦，加强在护理过程的每一项护理操作要熟练操作规程以及对于常见并发症的观察和紧急问题的处理，均会减少患者抑郁、悲观绝望的心理，从而增加患者的安全感。
4.3 护理人性化管理 对护士要树立崇高的职业道德和敬业思想，并有高度的事业心，职业的光荣感和自豪感，以及对患者要有同情心、责任心。医院要经常开展内强素质、外树形象的职业思想教育活动和优质的服务活动，并不断提高职业道德素养，还要提高全体护士的整体业务素质并充分的调动人员的积极性和创造性。护理人员言行的人性化，根据人性化的服务的护理模式。实施岗位服务用语，应用敬语尊称对待患者，规范语言语调，手势、站姿、走姿、恰当的手势，得体的语言，提高护士沟通技巧；操作失误先道歉，操作结束先谢谢，既塑造了护士的良好形象，又不至于对病人造成心理创伤[7]。
5 讨 论
针对外科手术治疗的患者采取相应的心理护理干预明显的减轻了患者心理压力。使患者保持良好的情绪和心态接受手术治疗，提高了手术的成功率，减少了并发症的发生，同时增加了患者的生活质量。护士要充分的了解患者在不同时期所存在的心理问题，针对不同的心理问题进行有效的心理护理干预，同时针对患者家属也给予心理疏通，解除患者的不良心理问题，保持良好的心理状态积极的配合治疗。由此研究证明，给予外科手术患者进行心理问题的分析并针对问题给予有效的护理干预措施能够明显的消除或减少患者的心理问题。从而提高治疗效果，值得在临床广泛应用。
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【关键词】
外伤;食管破裂;外科治疗
Traumatic rupture of the surgical treatment of esophageal
ZHANG Lei, LIU Dahai, YIN Bo.
Department of Cardiothoracic Surgery,Laiwu City, Peoples Hospital of Shandong Province, Laiwu 271100,China
【Abstract】 Objective
To investigate the trauma caused by the rupture of the esophagus and the efficacy of surgical treatment of security. Methods The hospital in February 2006 to February 2009 caused by traumatic rupture of the esophagus in patients, according to the broken parts of the different surgical options were followed up for 4~7 years. Results The cure in 10 cases, the cure rate was 83.33%, 2 patients died, the mortality rate 16.67%, were infected by lead. Conclusion Traumatic rupture of the esophagus in patients likely to cause death, rapid diagnosis and prompt treatment is critical to ensure success.
【Key words】
Trauma; Esophageal rupture; Surgical treatment
作者单位：271100山东省莱芜市人民医院胸心外科
由于外伤导致食管破裂，虽然自1947年Barrett首次成功缝合裂口以来［1］，死亡率大大降低，但延误诊断仍可明显增加并发症，使治疗的难度和费用增加，是病死率高的主要原因。笔者为了探讨外伤致食管破裂的外科手术疗效及治疗安全性，通过对本院12例外伤致食管破裂患者进行治疗并观察，具体心得汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2006年2月至2009年2月12例外伤致食管破裂患者，其中男7例，女6例，年龄20~67岁，平均43.5岁。车祸3例，高处坠落伤1例，塌方压伤2例，利器砍伤3例，金属异物致伤2例，医源性损伤1例。所有患者在食管镜、碘油或稀钡造影联合诊断下，证实为食管破裂。12例患者中并发颈部皮下气肿的有6例，占50%，液气胸24 h内确诊8例，确诊时间超过24 h但在72 h之内的3例，确诊时间超过72 h的1例。
1.2 治疗方法
本研究所有患者均进行常规抗感染、禁食、胃肠减压、静脉输液营养补充等治疗，在上述治疗基础上，6例患者进行食管修补术，3例患者行试管部分切除术后胃食管吻合术，2例患者行食管破口上端插管引流、胃造瘘管术。
2 结果
本研究治愈10例，治愈率83.33%，死亡2例，死亡率16,67%，2例死亡病例均是由于食管神经肌肉运动功能障碍，导致贲门失弛缓症选择气囊扩张术后导致胸段的食管继发性破裂，予胸腔闭式引流术和空肠造瘘保守治疗后患者出现继发性感染，治疗无效死亡。
3 讨论
外伤导致食管破裂的病例属于临床上常见的疾患之一，外伤性食管破裂发生的机制有报道认为与食管壁所能承受的压力有关［2］。如果没有正确诊断、及时治疗，患者的死亡率高达15%~35%，所以治疗外伤致食管损伤的关键点就是早期正确诊断、科学及时治疗。在临床上，对部分有胸腹部挤压伤、异物误食或者食管邻近部位的手术操作后患者出现突然的剧烈呕吐、吞咽障碍、恶寒发热、甚至颈部皮下气肿等征象，要高度警惕食管破裂的可能性。及时进行影像学检查，胸片发现纵隔气肿或增宽的表现是诊断食管破裂的重要证据，立即行，胸腔闭式引流或胸腔穿刺术，如果穿刺液是混浊血样液体或者掺杂有食物残渣，可以确诊为食管破裂［3］。
行食管造影可以清晰观察破裂口的具置和长度，目前临床研究人员对疑似患者是否进行食管镜辅助检查仍存在争议，部分研究人员认为，食管镜的介入可能增加食管破裂的风险，必须慎重选择及操作。但是笔者根据多年临床观察总结发现，食管镜在很大程度上可以将食管破裂的具体部位、范围、纵隔污染、并发损伤等情况清楚地呈现给检查者，对食管破裂尤其是中段破裂的检查是具有重要意义的，部分患者手术探查难度较高，医师可在手术过程中辅助食管镜检查，有利于手术方式的选择。
食管破裂如果位于颈部，胸腔污染程度较轻，引流的困难也不大，这类患者一般采取保守治疗，并且要确保充分引流和及时换药，避免感染的发生。食管破裂如果位于胸部，并且在48 h内确诊，胸腔污染程度较轻患者，必须尽早手术，患者可选择食管一期修补术，修补食管的范围必须涵盖伤口上下1 cm正常食管部位，本研究采用可吸收线连续全层缝合，外加大网膜包裹。对于确诊时间超过48 h，但是无超过72 h，或者食管破裂口较多，修补较困难患者应该采取食管的部分切除术。对于确诊时间超过72 h，并且胸腔污染较为严重，机体全身的状态较差，或者合并全身其他脏器的感染患者应该采取应行食管旷置或粗管置入食管上端引流，早期行胃或空肠造瘘术，在术后60~90 d范围内根据患者的具体情况在选择最佳时期行食管二期手术治疗。对于此类患者由于食管破裂口无法进行理想修复，胸腔污染也较为严重，治疗效果一般不尽理想［4］。
本研究治愈10例，治愈率83.33%，死亡2例，死亡率16,67%，2例死亡病例均是由于食管神经肌肉运动功能障碍，导致贲门失弛缓症选择气囊扩张术后导致胸段的食管继发性破裂，予胸腔闭式引流术和空肠造瘘保守治疗后患者出现继发性感染，治疗无效死亡。贲门失弛缓症的病理机制目前临床医学尚未研究清楚，普遍学者认为，本病属神经原性疾病，病变可见食管壁内迷走神疾病病因经及其背核和食管壁肌间神经丛中神经节细胞减少，甚至完全缺如，但LES内的减少比食管体要轻此致［5］。本研究将进一步对食管破裂患者出现贲门失弛缓症的机理进行深入研究，为临床治疗提供科学依据努力。
总之，外伤性食管破裂容易造成患者死亡，迅速诊断和及时治疗是保证成功率的关键。
参 考 文 献
［1］ 肯尼思.L.弗兰科,乔.B.布特南.张志庸主译.现代胸外科治疗方法.北京:中国协和医科大学出版社,2004:620.
［2］ 卫功铨.食管外科手术技巧.合肥:中国科学技术大学出版社,2000:218.
［3］ 良晨.自发性食管破裂的诊断及治疗.白求恩医科大学学报,1999,25(1):76.
［4］ Jones WG, Ginsberg RJ.Esophageal perforation: a continuing challenge. Ann Thorac Surg,1992，53(3):534543.
