发布时间：2023-09-24 10:45:37
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的儿科护理综述样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
1 非语言沟通在儿科护理中的作用
唐珊珊[1]（2012）对国际上的儿科护理新理念和新技术进行了综述研究，特别指出在儿科护理过程中，非语言的沟通对于小患者的精神状态影响较为明显。通过借鉴商贸管理中的服务流程管理，使得护理人员在于小患者交流的过程中，重点加强非语言沟通的标准化和细节化管理，可以大幅度的降低小患者的焦虑情绪，护理操作过程的事故率明显降低。
潘学彬[2]（2011）也就非语言性沟通在儿科护理中的应用做了临床报告分析，通过1132例患者的分组研究，可以看到采用了加强非语言性沟通的一组的护理效果和患者满意度明显增加。
2 风险量化管理在儿科护理中的作用
医疗过程往往需要介入患者的身体，而大部分的医学护理操作可能会造成一系列的身体反应，在极端情况下，甚至可能造成患者的致残或者致死。特别是在儿科护理中，不少小患者的心理素质不强，配合性不好，可能造成因为小患者个人原因造成的针头移位脱落、呼吸管受阻、引流管拔出等事故。所以，在进行护理操作的过程，我们需要对护理工作的整体风险和步骤风险进行评估，对于高风险的操作要尽量避免进行，对于可以降低风险的操作配合应该强制执行。
蔡晓燕[3]（2011）对于护理风险的影响因素进行了要素分析。奚丽蓉[4]（2011）对于儿科护理行为的风险管理的分析方法和干预方法进行了研究，制定了儿科护理的多维模型，以从量化管理方面对儿科护理风险进行约束和控制。吴利平[5]（2011）同样研究了儿科护理的风险要素，但是其研究更加倾向于管理学的角度，其研究成果可以与医院的计算机辅助管理方式充分结合。
3 心理素质在儿科护理中的作用
因为小患者的哭闹给护理人员带来的思想压力较大，小患者的不配合使得护理工作的难度也增加，以及部分家属的不理解、抱怨甚至与护理人员的冲突，都使得儿科护理工作在医院护理工作中属于较大难度的工作。
刘彩琴[6]（2014）研究了心理素质在儿科护理中的重要性，文章通过在医院的临床护理实践，分析了加强护理人员相关工作集体心理辅导前后的护理成果变化，最终结论得出心理素质的训练是提升儿科护理效果的一项重要措施。陈艳姣（2008）通过分析86例儿科护理纠纷事件，得出了51.2%的儿科护理纠纷事故的主要原因来自护理人员的心理素质问题。
4 环境细节在儿科护理中的作用
目前大部分医院都对儿科病房进行了全面的改造，通过使得儿科病房更加贴近儿童心理的预期环境，使得小患者可以更加乐意的在儿科病房中接受治疗，使得治疗过程的患者配合度得到提高。但是，儿科护理单元的设计远不仅仅是贴墙纸贴画和变换墙面和家具颜色那么简单，不完善的儿科护理单元设计甚至会加深小患者的条件反射，使得小患者的身心健康受到损害。
刘红霞[7]（2012）从建筑工程的角度分析了儿科护理单元的人性化设计，提出了一整套儿科护理单元的环境艺术设计和功能设计的具体要求。郭志芬[8]（2011）提出了在儿科护理单元管理中医院方的精细化管理要素，以及通过临床护理试验的方式，分析了试验病房和普通病房的实际效果比例，试验病房的患者满意度超过普通病房13.7%（P
5 情景联想及反思在儿科护士培训中的作用
实践证明，儿科护理工作与其他科室的护理工作相比，有着其特殊性。所以，越来越多的医院开始对儿科护士进行加强培训和职业培训。因为在加强培训和职业培训之前，儿科护士已经具有了护理资质，并且掌握了一定的护理技术和业务知识，所以，加强培训和职业培训的内容，主要是提高护理人员的心理素质。
邹华[9]（2012）设计了联合培训法在儿科护理教学中的具体课程，并且通过教学实践报告的形式为我们详细阐述了儿科护理加强培训的具体效果。经过儿科护理加强培训的护理人员，在实际工作中的投诉率明显降低，比没有经过儿科护理加强培训的护理人员投诉率低21.3%。马洁[10]（2011）对儿科护理教学工作的课程设计进行了探讨，通过对于儿科护理教学的课程升级，使得儿科护理学员可以更加快速的在单位适应儿科护理工作。
综上所述，通过各个环节的单方面提升对于儿科护理的实际效果提升作用都是存在的，而通过综合化的儿科护理业务提升，就会使得儿科护理工作效果得到较大程度的改观。
参考文献：
[1]唐珊珊.国际儿科护理发展现状与展望[J]中国护理管理，2012（08）：15-17.
[2]潘学彬.非语言性沟通在儿科护理工作中的应用[J]中国实用医药2011（04）：201-203.
[3]蔡晓燕.儿科护理安全的影响因素分析及对策[J]医学信息（上旬刊） 2011（01）：55-57 .
[4]奚丽蓉.对儿科护理行为实施风险管理的分析与干预[J]内蒙古中医药2011（12）：151-152.
[5]吴利平.儿科护理的风险要素分析与应对策略[J]中国医药指南2011（06）：230.
[6]刘彩琴.心理素质在儿科护理中的重要性[J]中医药管理杂志2014（02）：28.
[7]刘红霞.医院儿科护理单元环境设计研究[D]吉林建筑工程学院硕士.2012.
[8]郭志芬.细节管理在儿科护理管理中的应用[J]临床和实验医学杂志 2011（07）：203.
关键词：再评估 儿科急诊 预检分诊
急诊预检分诊是指在患者急诊过程中快速予以分类的过程。随着二胎政策的开放,儿科急诊患者逐年增加,儿科急诊拥挤现象越来越严重,而实际上这些患者中只有20%为真正的急诊患者,80%为非急诊患者[1]。急诊候诊患儿(即80%非急诊患者)病情的轻重程度不一且儿科疾病发病隐匿、起病急、病情发展迅速、病死率高,故候诊患儿极易转变为急、危、重患儿[2]。因此为了保障真正的急诊患者得到及时的救治,规范再评估在儿科急诊预检分诊中的应用尤为重要。本研究综述再评估的概念及应用,以为儿科急诊预检分诊中的再评估提供参考。
1 再评估的概念及发展
现代分诊强调再次评估(re-triage)[3]的概念。患者的临床状态是一个动态的过程,一旦有变化,会影响病情的分级,或者在获得更多信息后提示患者病情具有紧急性,此时就必须对患者的病情进行再评估。
国外的主流急诊分诊标准,如澳大利亚分诊标准(Australasian triage scale,ATS)、加拿大预检分诊标准(Canadian triage and acuity scale,CTAS)、英国曼彻斯特分诊标准(Manchester triage scale,MTS)、美国急诊严重度指数(emergency severity index,ESI)都强调再评估及再评估的时间。ATS[4]规定在患者候诊过程中,分诊护士要定时对患者病情重新评估,避免患者在候诊期间病情恶化。CTAS规定[5]在分诊后要定时观察患者病情,以防患者候诊期间出现意外情况,再次评估、分级,确保了患者在候诊期间的安全。
香港医院管理局急诊分诊指南时规划了不同级别对应的就诊区域及安全候诊时间等多方面内容,明确规定[6]分诊护士在分诊过程中,可以采取适宜的干预措施,如:吸氧、测血糖、查验尿常规和尿妊娠、口服退烧药、伤口止血包扎、骨折初步固定、心电图、心肺复苏术等。台湾制定了5级检伤及急迫度量表(Taiwan triage and acuity scale,TTAS),该量表包含了具体分诊级别的定义、常见表现及再评估时间。
国内2000年的报道中,就有关于“二次分诊”的描述,当时护理人员意识到检验初次分诊正确的重要性,但关注点局限于传染患者及危重患者的漏放[7]。2007年孙红等[8]的报道关注点由“分科诊治”到“病情分诊”,提到了分诊护士需要严密观察候诊人群,保证等候期间患者出现高危情况得到及时救治,其具备了“再评估”的雏形。2012年9月,国家卫生计生委了《医院急诊科规范化流程》,规定了三区四级的急诊预检分诊流程,但未对再评估量化指标。2018年急诊预检分诊专家共识[9]中首次对各级患者再评估进行了量化。
2 再评估的应用
李洁明[10]的研究认为急危重患者可能在繁琐的就医环节中错失了最佳治疗时间,肯定了再评估在急诊预检分诊中的重要性;Kleber等[11]、顾玲等[12]、徐超等[13]的研究表明通过预检分诊再评估能提高潜在生命威胁的发现率,降低漏诊率,提高抢救成功率;刘芯如等[14]研究发现,再评估的实行,不仅改善了就诊流程,还普遍提高了护理人员的主动服务意识,有效地减少了护患纠纷;王新刚等[15]的研究也肯定了对伤员病情进一步再评估的急救流程;位兰玲等[16]的报道中通过双重检伤这一再评估流程降低了群发伤患者漏诊率,提高了患者满意度;冯晓昉[17]和陈晖等[18]在初步分诊后结合ECG检查再评估急性心肌梗死患者,优化流程、利于疾病的早发现、早诊治,减少了非典型心梗患者的死亡率,改善了患者的预后;胡佳辰[19]将再评估运用于危险性消化道出血病情不稳定的患者中,取得了较好的效果;韩惠芳等[20]则认为门诊分诊再评估可以检查初次分诊是否正确,是否将急重患者漏诊,并能及时发现病情变化;郑若菲等[21]系统地对标准化二次分诊模式进行了研究,其研究中选取2015年7月—9月于某三级甲等医院急诊科就诊的急诊候诊患者(年龄>15岁)4 543例为观察组,从设置分诊再评估岗、应用风险预警评估量化工具及再造二次分诊流程3个方面,通过二次分诊再评估早期识别了急诊候诊患者潜在的危险信号。但再评估在儿科急诊分诊中应用的研究报道较少见。
3 小结
患者初次分诊完成后,在一定时间内或患者及家属自觉出现症状改变后要重新对其病情进行评估、分级,以减少在候诊等候过程中因病情变化或误分诊而引起的致残或死亡[22]。再评估设定的意义在于及时发现急诊候诊患者的病情变化[23]。对急诊候诊患者再评估能避免分诊不足(指为患者分诊的级别低于患者实际的病情危重程度,可能存在患者病情恶化未识别的风险,影响患者安全)和分诊过度(指为患者分诊的级别高于患者实际的病情危重程度,会造成急诊医疗资源的浪费),准确反映患者病情变化或伤势的急危程度,即发现急诊患者中具有紧急性(urgency)的患者,实现急诊患者危重程度的准确识别与合理分流。
现有的研究中,通过心电图及影像技术等手段对急性心肌梗死、消化道出血等急危重症患者进行再评估均有了较为成熟的运行流程。急诊预检分诊专家共识中首次明确了各级急诊患者的响应时限与再评估机制,但是如何针对国情,在以非急诊患者为主的急诊中做到“充分评估、准确定级”仍需进一步探索。此外,再评估在儿科急诊预检分诊中的应用报道比较少,较少有系统论述报道,且如何保证亚急诊和非急诊患者在候诊时间超过响应时限时获得及时准确的再评估也是今后的研究方向之一。
参考文献
[1] 谭贵林.儿科急诊预检分诊系统实施效果的观察[J].医学理论与实践,2016,29(14):1980-1982.
[2] 李璧如,王莹.规范儿科急诊预检与分诊[J].中国小儿急救医学,2016,23(7):433-436.
[3] Gerdtz MF,Collins M,Chu M,et al.Optimizing triage consistency in Australian emergency departments:the Emergency Triage Education Kit[J].Emerg Med Australas,2008,20(3):250-259.
[4] Australasian College for Emergency Medicine.The Australasian Triage Seald[J].Emerg Med(Fremantle),2002,14(3):335-336.
[5] Yates MT,Ishikawa T,Schneeberg A,et al.Pediatric canadian triage and acuity scale (PaedsCTAS) as a measure of injury severity[J].Int J Environ Res Public Health,2016,13(7):659.
[6] 郭艳枫,邓秋迎,李焕梅.香港伊利沙伯医院急诊护理见闻[J].中国实用护理杂志,2012,28(22):93-94.
[7] 王秀文,梁秀兰,高英华.提高儿科门诊护理质量的设想与措施[J].中国实用护理杂志,2000,16(2):52.
[8] 孙红,绳宇,周文华.急诊分诊标准探讨[J].护理研究,2007,21(29):2709-2710.
[9] 急诊预检分诊专家共识组.急诊预检分诊专家共识[J].中华急诊医学杂志,2018,27(6):599-604.
[10] 李洁明.建立规范有效的儿科门诊分诊制度[J].中国医学创新,2013,10(15):132-134.
[11] Kleber C,Cwojdzinski D,Strehl M,et al.Results of in-hospital triage in 17 mass casualty trainings:underestimation of life-threatening injuries and need for re-triage[J].Am J Disaster Med,2013,8(1):5-11.
[12] 顾玲,赵芸,胡筠.1例婴儿痉挛症并发低血糖危象患儿的急救与护理[J].全科护理,2017,15(35):4463-4464.
[13] 徐超,彭定伟,涂悦,等.颅脑创伤合并严重多发伤一例报道并文献复习[J].中华神经创伤外科电子杂志,2018,4(3):182-185.
[14] 刘芯如,左艳,潘薇,等.二次分诊管理在妇产科门诊中的应用[J].当代护士(下旬刊),2015,22(1):112-114.
[15] 王新刚,金荣华,柳丰萍,等.杭州燃爆事故现场救援及伤情分析[J].中华烧伤杂志,2017,33(10):629-633.
[16] 位兰玲,王淑娟,肖雪莹,等.双重检伤在群发伤患者病情评估的应用[J].护理学杂志,2016,31(10):46-47.
[17] 冯晓昉.改良早期预警评分对急诊胸痛患者预检分诊的价值[J].贵州医科大学学报,2019,44(8):983-986.
[18] 陈晖,张同,李倩.优化急诊流程对急性心肌梗死患者再灌注治疗时间的影响[J].中国医药导报,2016,13(25):177-180.
[19] 胡佳辰.危险性消化道出血的急诊临床诊治与临床思维 [J].中国急救医学,2017,37(5):467-471.
[20] 韩惠芳,徐宇红,岳静燕.流程再造在门诊管理中的应用[Z].北京:2013:339-340.
[21] 郑若菲,金爽,郑春娥,等.标准化二次分诊模式在普通急诊患者候诊管理中的应用[J].中国护理管理,2016,16(8):1098-1101.
【关键词】静脉留置针；临床应用；进展
【中图分类号】R72 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0654-01
随着我国医学的发展，我国儿科医疗和护理技术也取得了较大的发展和进步。小儿静脉输液作为儿科重要的给药形式之一，其操作方式对于儿童的疾病的治疗有着重要的意义。现在对静脉输液的的患儿使用静脉留置针，不仅操作简单，减少了反复穿刺的痛苦，保护了血管，便于抢救，减少了患儿痛苦的同时也减轻了家长的焦虑，也减轻了护士的工作量。现综述如下。
1静脉的选择
选择静脉血管的时候，以相对粗直、血流丰富、有弹性、避开关节、无静脉瓣、易于固定的血管为佳，这样可以降低血管内壁损伤，尽量避免发生静脉炎，最大地延长留置时间。新生儿穿刺部位最好是头部静脉，婴幼儿穿刺的最佳部位也是头部静脉，而学龄儿穿刺部位则最好是上肢[1]。重症婴幼儿因血管萎陷，躁动不安等因素使得头部及四肢浅静脉穿刺不易成功，股静脉、颈外静脉及腋静脉留置技术的应用正好弥补了这方面的不足[2]
2穿刺的方法
2.1遵医嘱配置药物，排好空气，接上头皮针备用。取出留置针并旋转松动外套管，消除粘连，检查留置针是否带钩、弯曲。
2.2选择穿刺血管，常规消毒皮肤不小于88cm，（周围血管应剃去毛发10cm范围）。
2.3操作者站在穿刺侧或头侧，左手固定穿刺血管，右手持留置针，针尖与皮肤呈10°～20°角刺入，见回血后退出针芯O.2cm，再沿血管走向将外套管全部送人血管内，（因留置针芯比外套管长0.1cm退出O.2cm使针芯的针尖完全在留置针外套管内，避免送入血管时刺破血管），用无菌敷贴固定留置针[3]。此为双手送管法。文艳等[4]提出右手拇指指腹置于Y管分叉处前推外套管，食指指腹置于针翼前端，中指放于针翼下方起支撑作用，后退针芯与拇指前推套管同时进行并确定外套管前端超过针芯斜面时，用右手拇指与食指夹紧外套管与针芯，将留置针外套管与针芯一起送入血管，再退出针芯松开止血带，穿刺完毕，用无菌透明敷贴作密闭式固定导管。此法使外套管在血管的走形过程中始终有针芯的支撑，又避免送管过程中针芯刺破血管，使留置针顺利送入血管。
3不同部位静脉留置针的固定方法
3.1头部静脉留置针的固定
严格按无菌操作进行，穿刺成功后选择6cm×2cm布胶布固定针栓，再取8c×2cm布胶布错过穿刺部位圆形固定延长管，同时留置针螺旋帽底部垫一无菌棉棒大小的棉球，避免长时间压迫，引起局部淤血，最后留置针针眼处选用3M无菌透明敷贴绷紧固定，反复按压周边，避免因汗液造成不沾。此法固定是由于患儿活动度大，易哭闹，汗腺分泌旺盛，创可贴具有消炎、止血、吸收性强的作用，且透气良好，能吸收汗液，减轻汗液对针眼创口的不良刺激，
充分散发皮肤的热量，同时加强留置针的稳定性。头部静脉固定，还可给患儿带一棉线有弹性的头网加强固定，避免患儿将套管拔出。
3.2手背静脉留置针的固定
严格按无菌技术操作规程进行穿刺，成功后根据患儿手的大小选择无菌敷贴，采取无张力固定，敷贴的正中对准穿刺孔，从正中向四周粘贴，边撕边压，均匀贴在皮肤上，中间不留空气，保持无张力固定敷贴，延长管穿刺座用胶布固定于敷贴的上方，呈U型，再选用与留置针针栓相同宽窄的胶布，按患儿手的大小选择长度，绕手一周粘贴，延长管及螺旋帽固定静脉。此法固定是由于无菌有贴膜粘贴性强、固定牢固透明，易观察穿刺点的反应，又可防水，同时胶布缠绕一周加强留置针的稳固性。手背静脉固定还可给患儿套一平板手模型。将带有穿刺针的手套入模板加强固定，避免活动使穿刺处软导管打折。
3.3足背静脉留置针的固定
前两步固定根据患儿足的大小方法同手背静脉固定方法一样，最后一步在螺旋接管下方垫一小棉球固定延长管于患儿腿部，同时尽量为患儿穿一只宽松棉袜。此法固定是由于患儿双足活动较手部活动频繁。且夜间不易看护，穿好棉袜后不易将胶布卷起，加强留置针的稳固性。肥胖患儿延长管固定胶布缠绕时应螺旋上缠，避免直线缠绕引发固定部位水肿。由张荣枝提出[5]。
4封管的方法
封管是延长留置针留置时间的重要环节，为了提高小儿静脉留置针留置的成功[6]。可使用生理盐水或肝素正压封管法，即输液完毕时，将装有5mL封管液的注射器的针头插入留置针内，均匀缓慢注入3ml，剩余2ml时边推封管液一边退针头（推液速度>拔针速度），使血管内压力和留置针内压力趋于平衡，使封管液充满留置针内，防止回血现象，保持正压封管[7]。许桂从[8]提出封管针头若全部插入套管内，封管液推注完后再退出针头，可使血液随拔针时的负压倒流入套管腔内，导致凝血堵管。必须采用边拔针边推注封管液的方法，使留置针管内始终保持正压，并充满封管液，使血液不能回流，堵管发生率明显降低。蔡华等[9]还提出输液器内的液体直接用于封管，即在输液结束时将输液器调节器调至最大.直接用输液器内原液，通过加快点滴速度，由一般治疗速度每分钟20滴～40滴加快达到每分钟60滴～80滴，进液3ml～4ml时护士双手将留置针延长管上的小夹子靠近Y接口端快速必上，使整个留置针管腔内被液体充盈成为正压状态，使血管内的血液不易逆行流人留置针内，达到止压封管的目的。儿科患者肝素的浓度在1-10U/ml，但凝血功能异常的患儿禁用肝素。新生儿和小儿不应使用含防腐成分的生理盐水进行封管。
5并发症的预防
5.1非计划拔管
是留置针在儿科使用中最常见的并发症。主要原因有：由于患儿活泼好动，自主性差，留置针作为一种异物留置在患儿体内，患儿总会不经意的去抓挠，家长如看护不当，易松脱；布胶布过敏，儿童皮肤娇嫩，对刺激较敏感，胶布固定部位易出现发红、皮疹，使患儿不适，自觉或入睡后不自觉拔管；固定不牢固，易发生于关节处的留置针，留置针碰触到其他物品如枕头、衣服后脱落。对策：做好患儿及家长的宣教，使其对留置针有客观的认识，从而主动配合，注意看护；加强对穿刺局部皮肤的观察，如发现穿刺局部发红、有皮疹，及时更换胶布，可用医用布胶布代替，减轻过敏，使用时穿刺点局部需用无菌敷料或无菌棉球覆盖；对于关节处的留置针，应用夹板固定关节部位，以减少关节的活动[10]。
5.2导管堵塞
造成导管堵塞的原因很多：输入血液、脂肪类、甘露醇类液体后，封管不彻底；穿刺肢体下垂，血液因重力作用回流入导管内，未及时冲管；凝血机制异常的患儿易堵管。对策：对血液制品、高营养液、大分子药物应选择较粗静脉输注，输完后应彻底冲洗管道，正确封管加强巡视，发现回血及时冲管，对凝血机制异常的患儿严格交接班。
5.3局部渗液
局部渗液是由于导管口已退至皮下而输液仍在进行而引起局部肿胀，或导管口虽仍在血管内，但由于留置血管细小、通透性高、血流速度慢、药物或溶液刺激性强、渗透压大引起。应加强巡视，合理调节滴速，穿刺部位尽量减少活动，可延长留置时间。
5.4静脉炎
静脉炎是静脉留置针最严重的并发症之一，与穿刺部位、无菌技术、留置时间、穿刺技巧、药液性质和量等因素有关[11]。其常见症状为穿刺部位出现红、肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性。发生静脉炎后，应立即拔出静脉留置针，患肢抬高，给予喜
疗妥局部涂抹。操作时严格无菌，尽量一次成功；输注高浓度、刺激性强的药物应缓慢输注尽量选择粗直的血管，对于强心、利尿、扩血管的药物应选择中心静脉输注。加强留置期间的护理，经常询问留置部位有无红肿等不适。
5.5静脉血栓形成：留置时间越长，发生静脉血栓的机率越大，导管直径的大小与血栓形成有密切的关系。因此为预防血栓形成，应根据治疗需要，尽可能选用外径小的血管，尽可能穿刺粗、直、弹性好的静脉，且置管时要求技术操作熟练，避免在同一部位反复穿刺损伤血管内膜，促进血栓形成[12]。
6静脉留置针的留置时间
静脉留置针的留置时间与多种因素有关，留置时间长短主要取决于患者有无出现与静脉留置针留置相关的局部或全身反应。一般在3―5d左右。护士应加强对穿刺部位的观察，儿童如无并发症发生，可用至治疗结束[13]。静脉留置针留置过程中，护士对穿刺部位及患儿体温应注意观察，以防发生局部或全身感染。当患儿发生液体渗漏、脱管和静脉炎时应及时处理[14]。
7健康教育
住院患者对静脉留置针的接受程度较高，但维护知识缺乏，护理人员需做好维护工作，并加强对患者相关知识教育[15]。林秀兰等[16]在使用留置针之前，应用通俗易懂的语言向患儿家属介绍使用留置针的目的、意义，在操作过程中取得家属的配合并指导家属掌握正确的静脉留置针护理方法、注意事项、常见并发症及其预防方法，留置期间告知家属加强患儿的看护.保持穿刺部位干燥，预防感染，可降低小儿静脉留置针并发症发生率，延长静脉留置时间。
综上所述，目前小儿留置针的临床应用技术已经相对成熟，但在临床实践中仍存在以下问题：一是新生儿及婴幼儿的非计划性拔管率仍高。二是小儿静脉留置针穿刺技术水平直接影响急诊、重危病人抢救的成功率，同时也是对护士基本功的衡量和对护理工作质量的检验，因此提高静脉留置针穿刺的成功率，并使其操作更趋于完善、规范将是护理同仁继续探讨的课题。三是小儿静脉留置针在门诊输液中尚未完全代替头皮针，原因除患儿自身血管条件限制外，还有某些家长担心小儿离开医院无专业人员监护的情况下留置针在夜间的安全性，影响了其正常休息而拒绝接受留置针，四是如何让留置针多留几天仍是家长关心的问题。因此，护士在留置套管针之前做好解释工作，加强心理护理十分重要。
参考文献
[1]詹海花不同年龄小儿静脉留置针部位选择与留置时间的护理[J]《中国健康月刊（学术版）》2011（12）
[2]高金华静脉留置针在儿科的临床应用与护理进展[J]《科教文汇》2013（18）
[3]司徒美华梁剑玲静脉留置针在儿科中的应用及护理体会[J]《国际护理学杂志》2010（2）
[4]文艳聂艳芳帅国花小儿静脉留置针不同送管方式的探讨[J]《中国医药指南》2013（3）
[5]张荣枝小儿不同部位静脉留置针的固定方法[J]《全科护理》2007（11）
[6]党会芳小儿静脉留置针临床应用体会[J]《中国美容医学》2001（3）
[7]齐力小儿静脉留置针两种封管液封管效果比较[J]《中国医药导报》2011（5）
[8]许桂从小儿静脉留置针封管技术的临床分析[J]《临床合理用药杂志》2012（11）
[9]蔡华输液器内液体直接用于小儿静脉留置针封管效果的观察[J]《护理研究》2003（15）
[10]冯端玲静脉留置针在儿科的临床应用及体会[J]《中国医药指南》2013（14）
[11]李孚伟小儿静脉留置针缺陷分析与护理对策[J].《中国实用护杂志》，2009，25（6）
[12]尹英小儿静脉留置针的临床应用及护理体会[J]《中国伤残医学》2013（5）
[13]李晓琳不同年龄小儿静脉留置针部位选择与留置时间[J]《中国基层医药》2012（4）
关键词：骨髓腔输液；急重症；小儿科；适应症；禁忌症；并发症
骨髓腔输液（intraosseous infusion，IO）是经骨髓腔内输液给药的迅速而有效的非常规输液途径。骨髓腔输液是一种在特殊情况下的紧急输液方法，其机理为利用骨髓腔中丰富的血管网将药物和液体经骨髓腔输入血液循环。骨髓腔内血管通路是一个安全、有效的血管通路，目前已被国外急救组织广泛采用。我国自2003年以来关于骨髓腔输液的报道逐渐增多。现对该输液方法在临床中的应用做一综述。
1骨髓腔输液的历史和发展
自1922年Drinke等在动物实验中就提出骨髓腔可作为输液部位的概念由来已有90多年的历史。二战期间被应用于一些休克后很难建立静脉通路的士兵，并挽救了4000 余名身受重伤士兵的生命在第二次世界大战的战场上于1947年曾进行了迄今为止最大的一次实践与研究并取得了神奇的效果--495例患者的982次骨髓腔输液，只有18次失败，5例出现骨髓炎并发症[1]。战后骨髓腔输液技术的成功经验未能从军队进一步的发展也没有传播到地方，而被长期"冷藏"。且由于静脉输液技术的完善与进步，使骨髓腔输液一度销声匿迹，直到1984年印度霍乱流行，骨髓腔输液技术再次用于输液给药挽救了许多患者，被James发现并撰写了"我的静脉通路王国"的评论，倡导在小儿科使用骨髓腔输液技术[2]。1986年美国心脏病协会将骨髓腔输液技术列入儿科急救复苏程序中。2000年美国心脏病协会和国际复苏联络委员会在其复苏指南中指出，"在急诊过程中，建立血管通路应尽早考虑使用骨髓腔输液通路"。并建议成人在外周静脉穿刺2次仍不成功，应立即建立骨髓腔输液途径；危重患儿首选骨髓腔输液。在2010年心肺复苏国际共识中再次强调，在静脉通道不能使用时应经骨髓腔内途径给药。我国普通高等教育"十一五"国家规划教材《急诊医学》中指出：经骨髓腔给药是复苏药物的给药途径之一。
2骨髓腔输液的机理与优势
骨髓腔被骨性结构包围，不会像血管腔那样因血容量不足而塌陷。当外周静脉塌陷时，骨髓腔内的静脉通道依然保持一定程度的开放，且因为解剖学的特点骨髓腔内的血管与其外的骨髓腔之间有较大的通透性，能够顺利的实现液体与药物的向血液循环系统内的转移。为危重条件下骨髓腔输液用药提供了解剖基础[3]。骨髓腔内血管压力约为35/25 mmHg，相当于身体平均压的1/3，更易于输注的液体和药物向血液循环系统的转移。骨髓腔输液的理论依据为骨髓腔是由网状的海绵静脉窦状隙组成，经中央管、滋养经脉和导静脉与血液循环相通。因此，输入骨髓腔内的药物液体可以迅速、有效的进入血液循环。骨髓腔内这些致密的非萎缩的微小静脉网络就像海绵一样能够快速吸收灌注到其周围的液体和药物，并可以将其快速转运到体循环之中。且此途径输注药物的药动学、药效学及用药剂量与周围血管用药极为相似，实践证明：能在静脉内使用的药物均可经骨髓腔应用。
3骨髓腔输液的适应症和禁忌症
适应症：非常规输液通道，仅在紧急情况下的患者一时无法获得其他静脉通路时选用。
禁忌症： 对于骨硬化、菌血症患儿及穿刺部位骨折、成骨不全、严重骨质疏松或局部皮肤软组织感染，如蜂窝织炎等禁用。右向左分流的先天性心脏病患儿慎用。也有研究认为骨质疏松症及骨质硬化症并不是骨内输液的绝对禁忌症，但后者的致密骨质不易穿刺，不能输注高渗溶液，也不能长期持续输注[5]。唯一绝对禁止的是在有感染的部位进行骨针穿刺。
另外，一旦在骨上进行过一次骨髓腔穿刺输注失败，再进行骨髓腔穿刺尝试时，应避免在同一块骨上进行操作，以免发生潜在的药物渗漏风险。
4骨髓腔穿刺常用的穿刺点
周佩芬报道14例患儿骨髓腔输液，均一次穿刺成功[6]。常选择患儿胫骨粗隆内侧下方1～3 cm平坦处为穿刺点，穿刺时间
总之，只要能进入骨髓腔，许多部位都可以建立输液治疗的骨髓腔通路。美国心脏学会规定静脉穿刺失败3次或时间超过90s即为建立骨髓腔穿刺输液的指征。
5骨髓腔输液的操作方法
严格掌握适应症、禁忌症：穿此前应详细查体，了解有无禁忌症，唯一绝对禁忌症是在有感染的部位进行骨针穿刺。由于骨髓腔输液是一项损伤性操作，穿刺前与患者及家属沟通，取得患者或家属的理解和同意，避免引起不必要的护患纠纷。
穿刺时必须严格无菌操作；由他人协助固定好穿刺侧肢体后穿刺，穿刺时避免大幅度摆动穿刺针；避免在同一部位反复穿刺；穿刺成功后，妥善固定穿刺针，防止穿刺针左右晃动。
骨髓通道建立后，应注意观察病情变化，监测生命体征，加强基础护理；定时观察远端血供，及局部软组织有无红肿、外渗； 输液时间不宜过长，一般以1～2 h为宜，最多不超过24 h[3]，如患者病情平稳，外周血管充盈，则应及时建立外周或中心静脉通路，尽量缩短骨髓通路的使用时间。
预防并发症的发生：骨髓腔内输液的并发症并不常见，主要的并发症有骨髓炎、肌筋膜间隙综合症、骨折、皮下肿胀、骨骺损伤、脂肪栓塞等，其中最常见的是皮下组织产生皮下肿胀。骨髓炎：在骨髓腔输液几十年治疗统计中，骨髓炎的发生率未>1%。
术后护理：患者病情平稳，外周血管充盈，外周静脉或深静脉通路建立后，应尽快拔除穿刺针；拔针时应缓慢祛除敷料，拔针后局部加压5～10 min，无出血后用无菌纱布包扎；观察局部有无红肿、出血、青紫等变化，无异常，24 h之后祛除敷料。
综上所述，骨髓腔输液在院内及院前的临床应用已经被世界范围内的同行们肯定和应用。韩建秋在西非马里共和国马尔格拉医院援外期间开展了这项技术，并取得了明显的效果[9]。全国高等学校教材《急诊医学》中指出：复苏药物给药途径之一为骨髓腔内途径给药[10]。骨髓腔输液是利用与静脉系统相同的骨髓腔这一潜在血管通路建立液体通路的途径。在急救过程中发挥着快速、有效的输液通道建立，保证迅速补液用药，是抢救成功的关键。它不仅为抢救患者赢得宝贵的时间，而且提高了工作效率，增加了患者及家属的满意度，提高了优质护理服务的内涵。
参考文献：
[1]何忠杰.急救时骨髓腔输液亟需普及[J].医师报，2014，1，27
[2]何忠杰，林洪远，盛志勇.最便捷和安全的输液方式-骨髓腔输液[J].中国急救医学，2011，7（31）：580-582.
[3]张翔，李涛.ICU药物治疗学[M].北京：化学工业出版社生物医药出版分社，2010：247-248.
[4]何庆.现代心肺复苏学[M].北京：人民卫生出版社，2004：34
[5]胡雪莹，孙明，杨茗岚.骨髓腔输液在危重症患者抢救中的应用与护理[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2013，8（10）：958-959.
[6]周佩芬.骨髓腔输液在危重症患儿中的应用和护理[J].吉林医学，2012，7（33）：1498-1499.
[7]罗斌，梁隆斌，徐尚刚，等.胫骨多次骨髓腔输液在危重患者急救中的应用[J].临床合理用药，2012，5（9A）：28-29.
[8]曹志民，樊磊强，张国良.骨髓腔穿刺输液在创伤失血性休克患者院前急救中的应用[J].中国急救医学，2013，8（33）：42-43.
1 儿科护理工作中潜在的纠纷隐患
1．1 不认真执行各种查对制度给患者打错针、发错药、输错血。
1．2 违反操作规程静脉穿刺、输液时忘松止血带，灌肠操作不当，造成肠穿孔。
1．3 护土不认真履行职责，不认真巡视病房，患者病情变化未及时发现。
1．4 值班护士擅自离岗，造成危重患者抢救不及时死亡等。
1．5 护士未履行告知义务，患者未履行签字手续。
1．6 护士未注册，从事护理工作。
1．7 护士执业时，违反《消毒管理办法》。
1．8 护理记录单字迹不清，陈述不清，随意涂改，回顾性记录，记录内容与医嘱不符，与医疗记录不符，护理措施和过程不全面等。
1．9 给患儿保暖时造成烫伤。
1．10 注射造成断针。
2 防范措施
2．1 加强法律知识的学习，强化法制观念法律是人们行为的准则，因此，护士在执业过程中，一定要认真学习法律知识，深刻理解《医疗事故处理条例》和最高人民法院关于《举证例举若干问题的规定》以及相关配套文件的精神，做到知法、懂法，加强工作责任心，提高职业风险意识，小心谨慎，尽职尽责地为患儿服务，确保护理安全。
2．2 护理管理者应顺应新形势的需要，加强安全管理加强护理质量管理，提高安全管理意识，依法制定切实可行的安全管理制度和质量标准，加大质量监控力度，提高护土对可能发生问题的预见性。提高护理工作规范化、常规化的操作程度和防范护理纠纷的能力，同时，严格护士注册资格，杜绝无证上岗。合理配备护理人员编制，避免超负荷工作。
2．3 提高抗风险能力
2．3．1 履行告知的义务医疗护理工作是一种高风险的职业，在法律上医护人员无法承担这种风险应让患者明白需要接受医疗服务，就要接受可能受到损害的风险。患儿人院要与患儿的监护人签订医患双向承诺书，护士在进行医疗服务时应将每项操作的目的、风险因素告诉家长；特殊治疗、护理、检查应征得同意，。必要时要履行签字手续，这既是尊重患儿的权利，也是护土自我保护的需要。
2．3．2 更新知识、主动接受继续教育。随着医学的进步，新技术、新项目的大量引进与开展，以及护理职能的拓宽和护士角色的多元化，对护理人员专业能力的要求越来越高，护士要适应新形势下的需要，就必须不断吸取新知识，主动接受继续教育，扩展知识面，使其具备合格的专业官幼，才能确保护理工作的安全。
2．3．3 加强证据意识的培养和证据管理。新“条例”出台后，护士面临的是举证责任倒置的新形势。举证责任倒置无疑使护士的临床工作又多了一份证据责任。因此，要加强“条例”学习，掌握“举证责任倒置”新规则，建立建全证据系统，对一些关键性的护理操作要留有护理记录。对具有创伤性的护理操作，不管患者是否选择做，都要在有关记录上签字，以示知情同意，以免发生医疗纠纷时，护士处于举证困难的被动局面。
关键词：心肺复苏技术 护理 进展
呼吸、心跳骤停是院前急救中常见的急症，心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation CPR）是抢救心脏、呼吸骤停的最有效的技术。给予基本及高级生命支持，它能保护和恢复患者大脑功能，能维持较长的生存时间[1]。因心跳呼吸突然停止后，血液循环终止，脑细胞对缺氧十分敏感，在循环停止后4～6min即发生严重损伤，甚至不能恢复[2]。现对CPR的护理进展综述如下。
1 CPR标准的发展
公元前 800年，B lisha用口对口通气挽救濒临死亡的孩子，被公认是CPR的早期雏形[3]，1958年美国医生Peter Sa far进一步证实和提出口对口的人工呼吸有确实、可靠的复苏效果。1960年Kou w enhoven等认为人工呼吸与胸外按压加上电击除颤构建了现代CPR的基本内容[4]。CPR技术的标准化始于1966年美国心脏学会颁布第一个心肺复苏指南。20世纪80年代以基础生命支持（BLS）、早期高级生命支持（ACLS）和持续生命支持（PLS） 的CPCR全过程已被广泛采用[5]。1999年制定了第一个国际心肺复苏和急诊心血管监护（ ECC ）指南。2005年初LCOR和AHA重新修订了CPR和ECC的推荐方案 ，2010年美国心脏学会（AHA）心肺复苏（CPR）和心血管急救（ECC）指南的出版（以下简称：新指南），标志着现代心肺复苏形成[6]。
2 CPR流程进展
新指南强调：心脏骤停患者存活率最高的是有目击者，获得现场急救者A-B-C顺序中，开放气道、口对口人工呼吸、寻找防护设备等过程延误胸外按压，更改为C-A-B顺序可尽快开始胸外按压，因通气而延误的时间能尽量缩短。（1）CPR的初始部分是胸外心脏按压和早期除颤[7]。（2）快速评估：简化BLS流程，删除“看、听和感觉”程序[8]。判断在10s内完成。开始CPR 即给予30次胸外按压。新指南特别强调：到达急救现场，医生立即行胸外按压，护士立即开放气道，30次胸外按压后立即进行2次人工呼吸，鼓励更多的目击者行CPR，有利提高存活率。（3）减少中断按压时间：2005年指南强调不间断胸外按压的重要性及按压的频率和强度，100次/min为目标[9]。简化和更新了复苏方法和流程， 取消无明显指征的护理配合措施[10]。（4）新指南强调：护士在院前CPR时注意几点：①仅需辨别病人的反应，不要因评估而延误CPR，判断在10s内完成。②立即呼叫或呼叫与按压同时进行：迅速、用力、反复胸外按压。③统一使用仰头抬颏法开放气道，不因反复气管插管而影响胸外按压，每2min轮换急救人员1次，中断时间不能大于10s。④在不影响按压前提下尽早行ECG监测，不因评估分析 ECG 而延误按压。⑤仅电击1次，电击后立即恢复按压，5次30/2按压通气比后评估 ECG，不因分析心律失常而延误按压和除颤。⑥尽早开通人工气道、静脉通道。
3 早期除颤
死于院外心脏骤停：每年美国有25万人，我国为178万人[11]。理想的除颤时间是发现室颤或心跳骤停2min内进行。每延迟1min，复苏成功率下降7%～10%，心脏骤停1min内给予CPR或电击除颤的对照研究表明，前者存活率40%～60%，而后者达90%[12]。每次除颤能量为360J，不成功可进行2min CPR后再次除颤[13]。
4 CPR给药途径选择
CPR有效给药途径代表药物进入中心循环产生效果的时间。周围静脉、中心静脉、器官内给药是CPC时有效给药的常见途径。选择近心端的如颈外静脉、颈静脉、上肢静脉[12]等静脉通路，在1min内开放2条静脉通道并连接3通管最为常用，其操作简便、并发症少、成功率达100%。黄瀛[14]认为：心脏停跳或血压过低穿刺有困难，在上肢或颈外静脉穿刺，利于药物尽快发挥作用，外周静脉给药后，立即推注20ml液体，使药物快速推入中央循环，护士操作熟练院外急救可迅速完成。孙丽等[15]采用：三中点法快速锁骨下静脉穿刺取得良好效果。因锁骨下静脉位置易固定，穿刺易成功，导管不影响活动、留置时间长等优点，故被经常采用。中心静脉通路给药直接进入中央循环，发挥作用快，起到快速补液扩容、还为心脏起博预留通路。专家认为：经外周静脉给药有一定时间延迟，需要1～2min到达中心循环，但不需要中断CPR。建议外周静脉用于补液输血等，血管活性药物如肾上腺素等则经深静脉通道给予，除可以迅速发挥作用，还可以预防穿刺部位渗漏导致局部组织坏死。浅静脉穿剌困难时直接进行中心静脉、深静脉穿剌（股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等）。罗丽敏等[16]认为肾上腺素、阿托品等药可经气管给药后立即进行人工呼吸能快速有效地吸收，效果好。一般气管内给药必须用生理盐水稀释为静脉给药量的2-2.5倍。
5 CPR中的安全防护
急救现场存在疾病传播风险。不应采取口对口的人工呼吸方式，可使用其它的通气方法如口咽通气管、活瓣面罩等器械通气，接触体液、血液时戴乳胶手套等。
6 CPR的护理重点
CPR护理重点强调[17]（1）监测意识、瞳孔、尿量、心电监护的变化，及时发现危险心律失象，使用脱水剂时要特别注意血压情况；保持呼吸道通畅；密切观察患者是否有抽搐。（2）脑部复苏护理：CPR内5min给予大脑降温，亚低温（34～35°）治疗中注意体温的监测及预后评估：观察有无寒战及听觉、痛觉及四肢的活动情况。
7 结语
呼吸、心跳骤停约75%死于院前，40%死于发病后15min内，30%死于发病后2h，及时有效的CPR是挽救患者生命的重要措施[18]。目前我国海南省于2010年开创了首次将AED公共化安装和急救培训立法[19]。2008年北京奥运期间，首都机场和奥运场馆配备了数百台除颤仪，使心脏骤停在5分钟内得到急救。加强公众CPR技术培训，提倡目击者现场急救，是提高CPR成功率值得研究的课题。
参考文献
[1]崔乃杰，冰.心肺脑复苏术[M].天津：天津科技翻译.出版公司，1993：629.
[2]王一镗.急诊医学[M].北京：学苑出版社，2006：129-131.
[3]祝益民.儿科高级生命支持[J].实用儿科临床杂志，2002，17（1）：19-21
[4]沈洪，王一镗.中国心肺复苏的发展[J].中华急诊医学杂志，2007， 21（9）：2273-2275
[5]李百强，孙海晨，钱晓明等.不同指南指导下成功心肺脑复49例回顾分析[J].中国危重病急救医学，2008，20（12）：761-763.
[6] 季宪飞（译），李春盛（校）. 2005～2010年复苏科学新进展[J].中国社区医师，2010，11（19）：5版
[7]季宪飞（译），李春盛（校）.心肺复苏的流程及现场救治变化要点[J].中国社区医师，2010，11（19）：6版
[8] Mary Fran Hazinski，RN，MSN.《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》摘要）[M].《循环》，2008，10.18：7
[9]叶敏，张玉梅.心肺复苏136例临床分析[J].中国现代医生，2008，46（24）：34-39.
[10]许艳.有效不间断胸外按压！在心肺复苏中应用护理体会[J]. 护理实践与研究，2009， 6（1）：24-26
[11] -[19]姚津剑，黄航，吕传柱.AED的应用和急救知识普及的立法[J].院前急救，2010，12（1）：4-12
[12]蒋健.世纪之交心肺复苏回顾与展望[J].世界医学杂志，2006，1（1）：14-16.
[13]American Heart Association，AHA（2005）.AHA Guedelines for CPR&ECC[J].Circulation，2005，112（24 Supplement）：13.
[14]黄瀛.心肺复苏建立有效给药途径的护理技术进展[J].现代医药卫生，2009， 25（19）：2945-2946
[15]孙丽，孙玉荣，时启标，等.三中点法快速锁骨下静脉穿刺在心肺复苏中应用[J].护士进修杂志，2007，22（6）：569.
[16]罗丽敏，周丽娜.护士在心肺复苏中的配合[J].中国误诊学杂志，2009，3（9）：1822-1823
关键词：新生儿;二次断脐;脐炎;护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)04-0313-01
新生儿脐部是病原微生物人侵的特殊门户，极容易发生局部感染，若处理不当，容易引起新生儿脐炎和出血。二次断脐有预防新生儿脐炎、脐部出血和缩短脐部脱落时间的作用。我科对正常新生儿实施二次断脐，防止脐部感染，取得令人满意的效果。现对2011年8月～2012年2月出生的187例新生儿二次断脐的护理体会总结如下。
1 对象与方法
1．1 对象:选择2011年8月～2012年2月在我科出生的新生儿，包括正常分娩和剖宫产分娩的新生儿187例，不包括转科和转院的新生儿。
1．2 时间:新生儿出生后，胎儿出生后1～2分钟应用气门芯在平脐轮处结扎，距结扎远端0．5 cm处断脐，挤除残血，再用5%碘酊消毒断面，以无菌纱布覆盖，并用经环氧乙烷消毒的新生儿护脐带包扎，出院当日新生儿体格检查无异常，在晨间沐浴后，行二次断脐。
1．3 方法:新生儿出生72小时以上，于哺乳后1 h进行，操作室室温调节至28℃。在晨间沐浴后，用0.5%碘伏棉签消毒脐部二次，左手拿无菌有齿镊提起脐带残端，暴露脐根及周围，右手持无菌组织剪(剪刀头部有一月牙形缺口)，剪刀与新生儿脐部皮肤角度呈15°～3°夹角，沿脐根部从不同方向环形剪除残端脐带，保持创面平整，减少脐带组织残留。然后用0.5%碘伏消毒创面及创面边缘的皮肤，直径5cm，再用一次性愈脐贴包扎脐部，如创面有少量渗血，用无菌棉球压迫止血，如出血较多可用明胶海绵压迫止血。二次断脐时有渗血或出血的新生儿，要3分钟、60分钟，90分钟，2小时仔细观察脐部渗血情况，并常规告知家属和产妇，注意观察脐部有无渗血，避免新生儿大声哭闹。如发现有渗血及时处理。新生儿每日沐浴后用0．5％碘伏清洁脐带残端及脐周皮肤，更换愈脐贴，连续3天，注意保持脐部干燥、清洁。
2 结果
对187例新生儿二次断脐进行观察。家属对新生儿二次断脐的效果满意率100．00%,无一例新生儿出现脐部感染、交叉感染和意外损伤等并发症。99.33%的新生儿2次断脐后5天～7天脐部创面完全愈合，效果佳。0.66%的新生儿脐带创面愈合延长至第10天愈合。有约8％的婴儿有哭闹现象，随着护理人员的细心呵护，哭闹很快停止。0.5%的新生儿二次断脐后有极少量出血，只需用无菌吸收性明胶海绵和愈脐贴加压缠绕于腹部即可止血。新生儿二次断脐前对其家属进行有效沟通及健康宣教，制订操作规范流程，严格执行无菌操作是保障新生儿二次断脐效果的重要措施。
3 讨论
3．1 新生儿出生后，常规气门芯结扎脐带，用一次性脐带卷包扎脐部，次日晨间沐浴后，解除脐带卷，使其暴露自然干燥，72小时后行二次断脐，此时脐部残端较干燥，剪除残端不易出血，若过早剪去脐部残端，由于脐部残端暴露时间过短，还未干燥，剪除时易出血。因此出生72小时后行二次断脐效果最佳。
3．2 新生儿出生后，脐部用气门芯结扎，若未进行二次断脐，脐带残端不易脱落，往往造成出院后由于脐部消毒处理不当而引起脐部感染，渗液，渗血。造成家属担心，沐浴时也不方便。二次剪脐法在预防新生儿脐炎，脐部出血和缩短脐部干燥所需时间等方面取得满意的效果。
3．3 二次断脐时严格无菌操作，无菌镊及组织剪应每人一份，用后浸泡消毒，清洗擦干，高压消毒备用，
防止交叉感染。
3．4 对住院新生儿观察和出院新生儿的随访发现，二次断脐后脐孔恢复良好、美观，无1例发生继发感染，家长满意率100%。
4 小结
新生儿脐部是一个易感部位，脐带断面又是一个创面，是细菌入侵的门户，若脐带处理不当，容易引起脐部感染。通过正确评估脐残端的性状、干湿度、颜色的变化，适时二次修剪脐残端，在预防新生儿脐炎，脐部出血和缩短脐部干燥所需时间方面取得很好的疗效，由于操作方法安全，简便易行，效果满意，使围产儿保健工作得以提高，因此具有重要的临床应用和推广价值。总之，二次断脐推广应用需遵循知情同意权，严格遵守无菌操作原则，制订操作规程，加强培训及考核，是保障二次断脐安全的重要措施，对保证医疗安全、减少医疗纠纷也有积极的防范作用。
参考文献
[1] 于海泉，韩全乡，姜祖光．新生儿皮肤医院感染渊查分析EJ3．中外健康文摘，2007，4(7)：878-879
[2] 颜芳．新法剪脐预防新生儿脐部感染的临床观察[J]．护士进修杂志，2006，21(10)：955
[3] 王华英,胡婉珍，李乐华，等．新生儿剪脐时机的临床观察EJ3．中华护理杂志，1999，34(9)523-525
[4] 郑小莉，熊仕富．二次剪脐法在产科中的I临床应用EJ3．护理实践与研究，2007，4(8)86
[5] 张宏玉，蒙莉萍，谢春丽，等．临床脐带护理方式现状综述．中华护理杂志，2008，43(3)：275．277
[6] 刘雪梅，袁秋云．新生儿一次断脐162例临床护理．齐鲁护理杂志，2009，18(3)
[7] 沈惠琴，马桂芹，齐玲．新生儿二次剪脐的效果观察及护理[J]．国际护理学杂志，2007，26(5)：512-513
[8] 林泽．围产儿厌氧菌感染．新生儿杂志，1990，5(5)：231
[9] 黄德珉，陈俭红．新生儿疾病学．北京：人民卫士出版社，1988：354-355
[10] 王慕荻．儿科学．第5版．北京：人民卫生出版社，2000：138
[11] 李海秀．新生儿脐炎合并败血症的护理[J]．中华现代儿科学杂志，2004，1(3)：275-276
[12] 乐杰．妇产科学[M]．6版．北京：人民卫生出版社,2004：78
[13] 王兰华．新生儿剪脐时机的临床观察[J]．中华护理杂志，1999，34(9)：523
[14] 朱新群，贾殿举，马楠．妇产科感染基础与临床EM]．北京：科学出版社，2002．354
关键词：呼吸道感染 儿童 免疫
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.01.098
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2012）12-0108-02
反复呼吸道感染（Recurrent Respiratory Tract Infections，RRTI）是儿科常见病、多发病，其临床特点是常年发作，每次症状较重，病程较长，严重影响到小儿的身心健康及生长发育。发病率达20%左右，以2～6岁最常见。患有RRTI的小儿简称复感儿，在1年内有7～10次以上的上下呼吸道感染。多为先天性因素或机体免疫功能低下或微量元素和维生素缺乏，或喂养方式不当，以及遗传、护理、居住环境等多种因素综合作用的结果，若治疗不当会导致哮喘、心肌炎、肾炎等病，严重影响小儿生长发育与身体健康，为目前儿科领域内重要研究课题之一。笔者就近几年来对RRTI的致病因素及治疗研究进展作一综述。
1 小儿RRTI的致病因素
1.1 免疫系统发育不完善。
1.1.1 体液免疫研究表明，RRTI患儿大多数存在免疫球蛋白及亚类的部分缺失，最常见的是IgA、IgG 含量下降。
1.1.2 细胞免疫原发性或继发性T淋巴细胞功能低下与紊乱是导致RRTI的主要原因之一。
1.1.3 幼儿免疫功能比较低下，易患呼吸道疾病，母乳喂养则较人工喂养免疫力强。此外，长期偏食、挑食，以及耐寒力差的小儿易患呼吸道感染。大气污染对易感呼吸道病也有影响。有报道易感儿血中IgG及IgA等抗体均有下降，但也有认为变化不大。唾液中SIgA水平低下及细胞免疫低下，各地观察基本一致。易感儿的非特异性免疫功能也有降低，如巨噬细胞吞噬功能下降。
1.2 外在因素。营养不良是RRTI的主要外在因素。婴幼儿长期偏食，食欲不振，或缺乏母乳喂养，微量元素铁、锌、钙失衡及维生素A等的缺失都是RRTI的诱因。
1.2.1 微量元素不足国内外许多研究已证实，微量元素的缺失或异常，可使机体免疫力下降。其中锌是人体重要的微量元素之一，它作为多种酶的成分，在三大物质代谢及呼吸道组织中起到重要的作用；在免疫系统的发育、维持及调节中发挥重要的作用。锌的缺失能使DNA的复制减慢，并抑制细胞的增殖和分化，淋巴细胞转化率下降，细胞免疫力降低。当然，微量元素铁、锌、钙、磷的不足，也可直接影响呼吸道巨噬细胞的吞噬能力，并减弱呼吸道纤毛上皮细胞清除病原微生物的能力，易招致感染。
1.2.2 维生素的缺乏维生素A缺失造成的营养不良是导致RRTI发生率高的重要原因。维生素A对呼吸道的上皮细胞的分化及完整性具有重要的作用。维生素A缺乏引起的呼吸道黏膜上皮细胞的生长和组织修复障碍，致气道局部腺体功能异常，呼吸道分泌型IgA产生减少，引起RRTI。维生素A的缺失一方面使呼吸道黏膜保护性机制受损，另一方面降低了机体的免疫功能。因此，各种营养物质包括微量元素和维生素的补充，能使体内各种酶、抗体、激素合成增多，IgG亚类维持正常平衡。总之，小儿RRTI病因是复杂的，往往是多种因素的作用结果，除了受到免疫因素、营养因素外，还由于病毒、细菌、支原体等病原微生物入侵机体，造成感染；又与小儿的呼吸道解剖结构特点、所处的环境气候变化、室内空气质量等多方面因素共同影响的结果有关。
2 RRTI的免疫治疗
反复感染使免疫细胞处于疲惫的状态，免疫球蛋白消耗增多，造成细胞和体液免疫功能低下，因此，改善和增强机体免疫功能在RRTI的治疗中占有重要的地位。
2.1 丙种球蛋白。丙种球蛋白（r-glohulin）是从健康人血浆中分离，提取的免疫球蛋白，其成分95%为IgG及微量IgA、IgM，内含多种抗体，可直接对抗各种细菌及病毒微生物的抗原，提高机体抗菌抗病毒的抵抗力。
2.2 卡介苗多糖核苷酸。卡介苗是一种减毒的结核杆菌活菌苗，过去用于结核的防治，先发现其具有佐剂活性。 卡介苗多糖核酸是在卡介苗基础上改良的菌种工艺，是一种新型的免疫调节剂。血清SIL-2R是机体免疫力标志之一，在一定程度上反映出细胞免疫水平功能，SIL-2R水平异常提高，则提示患儿细胞免疫功能受到抑制。卡介菌多糖一方面通过刺激网状内皮系统，激活单核-巨噬功能，增强自然杀伤细胞功能来增强机体的抗病毒能力；另一方面通过稳定肥大细胞，封闭IgE功能，减少脱颗粒细胞释放活性物质等来达到抗过敏和哮喘作用。
2.3 胸腺素。胸腺素（thymosin）又名胸腺肽，是从动物（牛、猪）胸腺提取纯化的生物制剂，其作用是诱导T细胞转化为活性T细胞，促使其分化成为不同功能的各类T细胞亚群，通过调节B细胞，自然杀伤细胞功能，影响体液免疫。
2.4 转移因子（TF）TF是从健康人血白细胞提取的一种小分子多肽类，不被DNA或RNA酶及胰蛋白酶所破坏，无抗原性。TF能促使T细胞产生一种淋巴因子，作为一种细胞免疫激发剂和增强剂，将细胞免疫活性转移给受体，提高后者的细胞免疫功能。肖振白等[16]采用TF治疗RRTI 3个月后，采用酶联法，放射免疫技术法观察到RRTI儿童血清免疫球蛋白含量显著升高，说明转移因子能维持和增强机体免疫功能。
2.5 多抗甲素。多抗甲素（polyactin A）是我国首创的新型免疫增强剂，从甲型链球菌经发酵深层培养提纯精制而得的一种有免疫活性的多糖类物质，能激活网状内皮系统和巨噬细胞的吞噬功能并提高外周白细胞，增强机体的抵抗能力。经多抗甲素治疗后，RRTI患儿CD3、CD4水平得到提高，恢复CD4/CD8比值平衡。多抗甲素通过提高RRTI患儿IgA、IgG含量，增强PHA皮试阳性，表现出良好的免疫调节作用。
2.6 匹多莫德。匹多莫德为20世纪90年代人工合成的类二肽免疫调节剂，作为免疫刺激剂，既能促进非特异性免疫反应，又能促进特异性免疫反应，通过刺激IL-2和r-干扰素物质，可产生增强细胞介导的免疫应答。此外，RRTI患儿免疫功能的紊乱与锌、铁等矿物质及维生素的缺乏有关，因此通过补充维生素A及微量元素对改善RRTI患儿的免疫功能是大有裨益的。
