发布时间：2023-09-25 11:21:07
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的临床医学生理学样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
关键词：诊断学教学 教学改革 创新 教学模式
1、引言
诊断学是综合运用一系列基本医学知识、理论与技能对疾病实施诊断的医学分支，是医学生在学习过程中所必须掌握的一门由基础课程向临床课程过渡的桥梁学科。该学科教学的主要内容包括患者病史采集、体格检查、症状与体征判断以及实验室相关检查等多个方面，其教学成效的优良特性对临床医学生养成完善的临床思维能力与诊断水平具重大现实意义。基于此，广大医学院教师需进一步深化该学科教学之内涵，并以此不断提升医学生之未来临床创新能力。本文即是针对此方面问题，从发掘当前临床诊断学教学模式中所反映出的主要问题入手进行总结分析，并尝试提出相关教学改革措施，旨在为医学教育同行提供参考。
2、当前诊断学教学所反映出的主要问题
2.1学生基础知识的欠缺在一定程度阻碍了诊断学教学质量的提高
我们知道，诊断学是将基础医学理论知识联系临床诊断实践的过度性学科，因此要确保在该学科的学习中能取得更好的成效，具备更高多学科医学基础知识掌握程度是一个非常必要的条件，这些基础医学学科比如包括解剖学、病理生理学、组织胚胎学、微生物学以及病理学等。当然更高的要求还应当对这些学科知识具有一定相互关联的能力，这也是确保临床诊断准确率的最客观才保障。比如我们在进行心脏听诊的体格检查教学时，如果不具备良好的组织解剖学知识，就不可能准确掌握心脏瓣膜的位置；如果不能从生理学方面理解心脏的搏动规律与血液运行顺序，自然就不能更好地理解心脏听诊主要内容之含义。总体来看，在学习任务相对繁重的情况下，实际中始终有部分学生难以全面综合性地掌握这些基础知识，因此可在一定程度对诊断学的教学效果产生影响。
2.2诊断学教学的课程设置不够科学
我们有理由相信，一个医学生如果未能很好地掌握诊断学相关知识，势必不可能成为一个合格的医生。然而，排除学生自身的因素，教学方式的合理性也是直接影响学生掌握知识程度的重要客观因素。而就当前多数医学院对诊断学课程的设置情况来看，该门课程太少的课时与较多的课程内容愈发显得矛盾突出，以至于教师只能在有限的课程时间内有部分有选择性地授课，进而导致讲解不够全面和深入，虽然说大学生应鼓励和肠道自学，但教师的课堂讲授也是不容忽视的。
2.3诊断学所包含的基础内容有与临床教学脱节的情况
也正是因为诊断学为基础医学与临床医学的桥梁学科，所以在教学活动中就必须做到基础与临床两方面的学习并重，进而在大号基础知识根基的同时帮助实践能力的提高，同时也能在临床见习中进一步加深对理论知识的理解。但在显示的诊断学教学中普遍还存在重基础而轻实践的情况，从而导致诊断学主要的教学内容大部分都是在课堂的授课中完成，而相对欠缺了实验室与临床见习的实践内容，很难做到课本知识的临床转化，未能完全达到诊断学教学最理想的目的。
2.4教学模式与考核方式仍比较传统
目前大部分的医学院在进行医学基础课程的教学时仍采用的是传统的教学模式，即是所谓的“灌输式”和“填鸭式”教学法，从而在很大程度上抹杀了学生学习的主动性与积极性，同时更容易对学习的内容产生倦怠感，其创新能力便更是无从谈起，被动地学习仅仅成为了应付考试的一种需要。然而就考试的情况来看，起模式也是比较陈旧的，仍是以传统的笔试为主，而这样的考试往往又造成学生死记硬背以提高成绩，其辨析问题的能力并未得到实质上的提高。基于此改革教学与考试的模式均应成为诊断学教学模式亟待解决的问题。
3、临床诊断学教学模式的改革措施分析
3.1加强基础知识教学以帮助学生获得扎实的理论基础
加强基础知识教学是帮助学生掌握好诊断学知识的第一步。作为教师，应在日常的教学活动中多引导学生进行基础课程的复习，以此不断对旧学的基础医学知识适时巩固，其中需特别主要加强生理学、生物化学、病理学、解剖学、组织胚胎学、病理生理学、微生物学等课程的重温，如此才能为帮学生更好地掌握诊断学知识打下见识的基础。如在心脏听诊的体格检查时，要求学生能够准确说出心脏各个瓣膜的位置、血液循环的路线等。这样才能更好地学习本门课程。
3.2科学设置诊断学课程以提高课堂授课质量
在长期的教学活动中，笔者发现教师课堂的授课质量与学生的学习兴趣和学习成绩存有非常密切之联系。而科学安排诊断学课程是学好该门学科的重要条件。我们必须清楚地认识到，随着当前科技的进步，医学学科的内部分支也会更加地细化，但也不能因此而缩减基础课程的授课课时，在课时严重减少的情况下，多数教师均是在匆匆忙忙中完成授课程序，进而会对授课质量造成严重影响。很多时候，其目的变成了为了完成课程讲授任务，而不是为了提高学习质量。因此说，适当的增加学时，合理设置诊断学的课程是提高诊断学教学质量的一个必备条件。
3.3理论联系实际，加强实践能力的训练
实践能力是指：学生应用所学的理论知识和实验技能解决实际问题的能力。在此阶段我们重点为学生创造动手实践的条件，提出实验方向和要解决的问题，鼓励学生独立或合作设计实验和操作，完成后提交实验分析报告。比如，在实验诊断学中，除了学生必须动手完成血尿便常规检查的训练外，我们给学生一份病人的病史资料和体格检查结果，让学生提出为诊断提供依据的实验室检查项目和有鉴别诊断意义的实验室检查项目，预测会出现哪几种检查结果，根据不同的实验室检查结果，得出诊断结论。这样，在训练学生动手能力的同时，培养了学生的创新能力。
3.4逐步施行基础知识考试与床操作相结合的考核模式
诊断学的特性决定了其考核的内容不应仅仅局限与基础知识的笔试，只有将其与临床操作考核较好地结合，才能更切实地达到考察教学成效的目的。丰富的医学基础知识，是我们形成发散性思维，提高医疗诊断水平的一个重要方面。没有丰富的医学基础知识，就不可能全面地去看待一个疾病，在纷繁复杂的众多症状中抓住疾病的主要矛盾，进行准确的诊断。诊断学基础知识部分内容在考试考核的时候，可以作为笔试的重点部分。但是，诊断学的一些临床技能操作也占有重要的地位。比如说诊断学中的体格检查部分、穿刺术等内容都是偏重于临床操作内容。在考试考核的时候，我们认为可以以实践操作考核为主。毕竟对于学生来说，考试合格是其非常重视的一个方面。而考试考核方式的改革可以引导学生学好本门课程的重点。
4、结束语
综上所述，作为医学基础课程与临床课程间的桥梁学科，我们必须看到诊断学在医学课程学习与教学中的重要地位。只有认真对诊断学教学中存在的问题进行积极思考并不断开发出有针对性的改革措施，才能更有效地提高该学科的教学质量，也才能最大程度地提升医学生未来临床诊断工作的创新思维能力。
参考文献：
[1]陈文彬，潘祥林，康熙雄，等.诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2008，第7 版：1.
[2]王北松，许宇飞.诊断学教学模式的创新与学生创造性思维的培养[J].黑龙江高教研究，2006，11（9）：152-153.
关键词:思维能力医学生临床
医学生临床思维是指临床医学生在临床实习过程中,通过采集病例相关信息,结合自己所学的基础理论知识,全面分析病例的临床资料,进行逻辑推理,是包括分析、比较、逻辑等思维能力的综合[1]。本次研究以于我院实习的医学生和医院的带教老师为研究对象,对其实施问卷调查,以分析临床医学生临床思维能力培养中存在的问题,为培养医学生临床思维能力提供指导,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
学生组均为五年制本科医学生,其中87名男性,73名女性,年龄22~24,平均年龄(22.8±0.4)岁。教师组其中有6名教授,8名副教授,16名讲师及教师以下。
1.2研究方法
通过问卷调查了解医学生临床思维能力存在的不足,问卷内容包括:基础知识掌握情况、问诊、诊断与拟定治疗法案能力。教师组同样采用问卷调查的方法了解带教老师在培养医学生临床思维能力中存在的不足,以及目前临床教学存在的问题。
2结果
2.1医学生临床思维能力存在的问题
收回的156份问卷中有113名医学生在入科实习前会提前预习课本相关知识,但多数学生并不能真正理解所学知识,这是导致临床思维能力缺乏的主要原因。分析病例时,124名不正确,究其原因主要有病史询问不详细,体征观察不仔细,过度依赖辅助检查,综合分析能力差,忽视重要体征,看到某种症状不经思考即判定为某种疾病。从而总结出医学生临床思维能力存在思维被动性、片面性、表面性、依赖性等问题。
2.2带教老师对临床教学提出的问题
教师组共收回30份问卷,临床带教老师提出目前临床教学存在的问题包括:理论与实践脱节、临床带教老师缺乏、考试形式单一、教学内容过多、教学方式单一、临床工作量大,备课时间少。
3讨论
从研究结果可以看出,导致临床医学生临床思维能力薄弱的原因包括医学生自身与带教老师两方面。笔者认为,应该从以下几方面着手,以提高临床医学生的临床思维能力。
(1)掌握好理论基础知识扎实的理论基础知识,良好的知识结构是培养临床思维的基础。这就要求医学生在入科实习前,做好相关知识的预习。而带教老师在教学过程中,应将教学内容与课本知识相融合,使知识结构系统化。让医学生与病人多接触,培养医学生独立收集病例资料的能力[2]。
(2)通过提问,以激发医学生学习的积极性在临床教学中,应用以问题为基础的教学法已在较多的医学院校中开展,且取得了较好的效果,有助于提高医学生的思维能力。以问题为基础的教学法具有以下优点:①让医学生带着问题翻看书本、查阅相关资料,这使得学习具有目的性。②在讨论过程中,以医学生作为主体,而带教老师在一旁提供合理的指导,有助于激发医学生学习的积极性。有学者[3]提出,与传统教学法相比,以问题为基础的教学法可有效提高医学生的临床思维能力。
(3)注重医学生思维能力的培养与提高可通过以下方法提高医学生的思维能力:①做好教学查房工作。带教老师在查房过程中,不能仅仅只是检查患者、做出医嘱,应针对具体的病例,通过向医学生讲解主诉、病史,并结合相关检查结果作出综合分析,提出诊断与治疗方案。②鼓励医学生参与到病例的讨论中,在病例讨论过程中,带教老师应积极调动医学生讨论的积极性,做好引导工作,让医学生运用所学的理论基础知识分析、解决遇到的临床问题,还可在讨论结束后,查阅相关资料拓展知识面,这有助于培养医学生的临床思维能力,训练语言表达能力与分析、解决问题的能力。③拟定考核试卷,评价医学生的实践能力,由各带教老师拟定考核试卷,在医学生出科时,通过考试评价其学习成果,包括基础知识、病例分析、病历书写、临床技能等。
(4)培养高素质的带教老师带教老师自身能力在临床医学生临床思维能力的培养中占据着举足轻重的地位,因此,带教老师素质的提升对医学生临床思维能力的培养具有重要意义[4]。带教老师应自主学习新的教育观念,培养自身的责任感与创造意识,这样才能在临床教学中,对医学生进行分析、比较、逻辑、概括、综合等多种临床思维的培养,帮助他们逐渐培养正确的临床思维。综上所述,正确的临床思维是每一名高素质医学人才必备的,而在临床教学的各个环节中均应该注重对医学生进行临床思维能力的培养,训练他们分析、解决问题的能力,为今后进入临床奠定基础。
参考文献
[1]赵景锋,杨秀江,龚代平等.医学生临床思维能力培养的探讨[J].重庆医学,2012,41(32):3457-3458,3462.
[2]毛慧玲,张桂荣,于泉等.开展案例教学培养医学生临床思维能力的探讨[J].中国医药导报,2010,7(7):102-103.
[3]杨光燃,姜立萍,钱冬梅等.内科教学中以多种方式结合培养医学生临床思维能力的探索[J].中国医学教育技术,2011,25(1):83-85.
医学哲学范畴是医学理论体系中最基本和最深刻的概念，是人们把握生命和健康的纲领，是对医学问题进行逻辑归类的思辨能力形式。医学哲学思辨能力从上世纪70年代开始萌芽并发展，现在已日趋成熟。现代医学界与哲学界都在努力寻找两个学科结合的空间与方式，试图构筑一个医学与哲学互相融通的对话平台。医学的特殊性使医学思辨能力具有复杂性与综合性的特征，如何加强对临床医学生思辨能力能力的培养和训练，是医学教育的重要课题，也是每一个医学教育工作者的责任。
一、哲学是医学教育的基础
当人类反省自身的存在，思索生命意义的时候，哲学便产生了。当人类关注自身个体生命的需要，为减少身体痛苦而开始努力的时候，医学便产生了。哲学与医学的产生、发展是与人类对自身的认识发展同步的。同时，中医认为疾病是人体自身与周围大环境失去平衡所导致的，疾病可依阴阳平衡与交替反复的演绎理论予以治疗，无不体现思辨。
全球化时代背景对当代医学教育提出了新要求，社会进步、科学发展、医疗实践，不仅呼吁医学与哲学的完美融合，更呼吁医学生掌握哲学思辨能力，成为具有高素质的医学人才。医学作为自然科学，属中性，但医学应用却有价值取向。事实上，医学的所有重大成就与遇到的重要问题最终都需要提升到哲学层面去理解，因此，哲学是医学教育的基础。
二、临床医学生掌握哲学思辨能力的必要性：
医学临床仅靠医学理论知识是不足的，还需掌握哲学的唯物主义思辨能力，以正确的思辨方法为指导，才能尽可能避免临床失误，得出正确结论。中国传统思辨方式本身具有辩证性，在人与世界关系等问题上展现出自身的深刻性。但是我们也要看到，中国传统思辨方式缺乏分析性、确定性，往往走入笼统性的误区。人类对于哲学思辨能力的认识经历从自发到自觉的过程，哲学的产生标志着人类达到了对哲学辩证能力的完整认识。
运用哲学原理，结合自身所学专业进行哲学思辨能力的实践，揭开疾病层层伪装，从而认识到疾病的本质，更为重要的是，哲学有助于临床医学生创新思辨能力能力的培养。实践在哲学中具有世界观的意义，哲学哲学不仅着眼于解释世界，更重要的是着眼于改造世界，在人类对自身的认知不断深化的今天，医疗及生命科学技术的发展，很大程度上依赖于医疗科研技术人员创新思辨能力能力的高低与思辨能力方法的正确与否。让临床医学生们在校园里即开始掌握哲学的一般的认知能力，提高理性思辨能力和逻辑加工和抽象凝练能力，培养他们的创新意识和思辨能力方法，具有非常重要的意义。
三、临床医学生在学习哲学思辨能力方面存在的问题：
学科定位较狭窄。包括医学院校在内的大部分高等院校，对普通大学生的哲学教育，基本只等同于哲学的教育，大部分学生也仅仅把哲学课作为政治课来对待。
授课方法较传统。目前高校哲学课的授课方法是传统的给予型教育模式，学生只是被动听讲，机械填鸭式的教育方式剥夺了学生思考能力和创新机会。
考核方式较单一。目前高等院校的哲学课程考核方式较单一，无视了哲学教育的本性，学生思维停留在概念层面，使哲学教育失去了培养学生独立思考能力的作用。
四、培养哲学思辨能力的途径
针对现今高等院校哲学教育的现状，从临床的实际出发进行哲学教育，培养临床医学生的哲学思辨能力，培养能够胜任未来医疗工作临床重任的合格医学人才。新形势下，临床医学生哲学思辨能力的培养方式，可以基于教学、立足现实、面向未来三个途径来开展。
基于教学。市场上的哲学教材只是针对某知识点展开阐述，这就要求在教学过程中尽可能的渗透哲学背景知识。学生可以从多角度了解哲学起源、发展、演进，在广阔的知识背景中提高哲学辩证思辨能力能力。
立足现实。高新生命技术的发展给现代医疗技术革命带来新变化，是当代临床医学生在学习中常常遇到并感到困惑的问题，将问题意识融入到临床医学生哲学教育中，以哲学思辨能力方式去把握实践中出现的新问题，以实事求是为基础，锻炼学生的哲学思辨能力。
1 临床思维能力培养存在的问题
临床思维主要是以患者为中心，应用各学科综合知识，采集病史、体格检查、实验室检查，并强调有效交流和沟通，获取第一手资料，与患者的实际情况相结合，对最佳信息和证据进行充分利用，综合判断和分析多方面的信息，对诊断进行鉴别，制定出有效、安全、合理的个性化诊疗方案，并不断进行修正和反馈，最后对思维过程进行整合和执行。在临床实践中临床思维极为重要，正确的临床思维可有效指导临床实践，也是提升诊疗方案准确性的重要途径，避免误诊情况发生，临床理论与实践相结合，有效指导临床诊断和治疗。而在医学生临床思维能力培养中却存在一定的问题，主要问题有：
1.1 片面性
有的医学生不能综合分析患者的各项检查结果、病史及体格检查，在对病例进行分析时，没有全面的考虑问题，很少思考伴发病和继发病，只诊断原发疾病，呈现出以偏概全的特点。甚至有的医学生直接对诊断结果得出，或者诊断结果只依靠先进的检查手段，对整体分析判断完全忽略了，增加了患者诊断结果错误的现象发生。
1.2 被动性
因为中国教育制度的不足，造成了在临床实习中医学生呈现被动的情况，对主动意识培养不够重视，在传统教学方式的影响之下，严重影响了学生的主动性。在临床实习中医学生在带教教师的引导下被动，被动完成带教老师所布置的任务，而在任务完成过程中根本没有对问题进行思考，也缺少疑问，执行也呈现被动性，在处理病例时自己的见解也较少，影响带教效果。
1.3 混乱性
有的医学生问题思考逻辑条理性缺乏，回答问题是也较为松散和片面，没有足够的层次性和逻辑性，导致思维混乱的情况发生。在病史询问的过程中，照本宣科情况严重，提问无规律，遗漏情况经常发生，条理性缺乏。在诊断中感觉很多疾病都有可能，无法准确诊断出疾病。
2 临床思维能力培养影响因素
针对以上对医学生临床思维能力培养中存在的问题，究其影响因素有很多，主要为主观因素和客观因素2个方面，其中主观方面主要为，医学生不够重视临床思维能力，很多医学生意识存在局限性，认为只要足够掌握先进设备仪器就可对疾病进行有效诊疗，不够重视临床思维能力，对临床思维能力培养造成影响。同时分析方法缺乏，问题切入点很难找到，自主学习能力也较为缺乏，只是依据教师的安排。实习时精力不够集中，思考能力弱，对临床思维能力培养造成一定的影响，理论与实践相分离，在临床思维能力培养中人文社会科学发挥着重要的作用，辨证逻辑思想较为丰富，但是学生并不重视此课程的学习，影响临床思维能力培养。另外客观因素则为医学教育的问题，临床思维课程缺乏，教学程度与临床医生的诊疗程度不一致，导致学生很难转换思维，影响临床思维能力培养。
3 医学生临床思维能力培养策略
针对以上医学生临床思维能力培养中存在的问题及原因分析，采用相应的策略对减少这些问题发生，提升医学生临床思维能力，对提升医学生综合素质具有重要意义，以下为本研究提出的几个应对策略。
3.1 临床思维积极性激发
对于学生而言，对知识渴望一般建立在兴趣的基础之上，因此对学生积极性进行激发很重要，对于教师而言，课程设计要有质疑性、针对性，也要有条理，让学生主动第问题进行解决，设置合理的问题，将学生的思维能力进行激发，问题设计要精心、有层次、多方面、多角度，对重点和难点要进行突出，对学生积极思维要进行鼓励，构建一个良好的课堂环境，将学生的求知欲激发起来。
3.2 灵活运用临床思维能力
很多学生思维具有局限性，在理论框架的影响下，思维缺乏灵活性，因此使得在临床实践中难以有效指导临床实践，因此要培养学生临床思维灵活性，教会学生掌握事物发现规律，摒弃陈旧的思维模式，灵活看待变化的事物，采用病例教学对学生临床思维灵活性进行培养，对临床上解决问题过程进行模拟，分析病例，并学会举一反三，对学生临床思维灵活性进行训练，灵活思考，改变角度、方向和途径，有效解决临床问题。
关键词：驱动式案例教学；考研医学生；骨科临床实习；应用效果
临床实习是每个医学生在成为正式医生前必须经历的重要过程，其目在于理论结合实际，使学生在进一步获取临床各专业学科理论知识的同时，进行临床基本技能训练，培养学生获取、分析和处理疾病信息的能力，病历书写和诊疗操作能力以及接触社会与病人、护理交答流的表达能力等，加深每个医学生对理论知识的理解，提高其实践能力，帮助其成为合格的医生[1]。骨科临床实习是临床医学中比较重要科目之一，涉及到的病种较繁多而且知识也比较复杂，在临床实习中难度较大[2]。而作为考研的医学生，大部分的实习生因时间不足等原因会出现经常请假、迟到、早退的现象，对临床实习的积极性不高，不把老师的实习任务放在心上，严重影响到实习的质量，导致临床实习失去其作用，甚至会降低未来医生治病救人的能力。随着我国医疗环境和技术的不断进步，传统的教学方法已经没办法适应当代实习生的需求，因此需要通过学习新的教学方法来帮助考研实习生更快更好的完成临床实习。在本次研究中将驱动式案例教学的方法应用在考研医学生的临床实习中，分析其应用效果。具体报告如下。
1一般资料与教学方法
1.1一般资料
本次研究对象为2015年6月到2019年6月在我院进行临床实习的考研医学生100例。按照随机数字表法将其随机分为对照组和观察组，每组各50例。对照组实习生中男女比例为27:23，年龄为21岁—25岁。平均年龄为23.5±1.3岁；观察组实习生中男女比例为26:24，年龄为20岁—24岁，平均年龄为22.8±1.5岁。所有实习生均处于考研中，两组实习生资料无明显差异，P0.05，结果无统计学意义。
1.2教学方法
对照组采用传统教学方法，具体包括:由老师根据教学大纲对相关知识点进行讲解、每周进行集中授课、带领学生参与患者日常治疗以及集体查房等。观察组采用驱动式案例教学方法，具体包括:①首先将所有的学生以五人为一组，共分十组。由老师按照教学大纲的目标和内容，选取合适的案例。让学生根据实际情况，对相关的知识点进行分析和总结。对提出的问题进行查阅和解答。由小组进行讨论和分析，对于不理解或无法解决的问题进行记录等；②在老师对相关的知识点进行统一讲解后，每个小组将不理解或无法解决的问题进行阐述，由老师进行回答，由学生进行记录，最后以小组的方式对本次案例进行总结，老师对其出现的问题进行指出和纠正，帮助学生调整学习过程中的误区；③由老师针对每个学生的实际情况，安排临床实践和诊疗任务，比如由学生接诊患者，对学生诊疗的结果、依据以及治疗方法等进行分析后，指出问题和解决办法，提升学生的临床实践能力，另外还要组织学生到病房进行床旁见习与理论知识相结合，加深对理论知识的理解。
1.3观察指标
对比两组实习生教学结束后的考核成绩和满意度情况。两组实习生教学结束后的考核成绩包括理论知识成绩、临床实践成绩、以及教师评价成绩。理论知识成绩采用开卷问答的方式进行考核；临床实践成绩由老师对学生的换药、查体、病情分析以及汇报等实践能力进行考核和评分；教师评价成绩，由老师对实习生过程进行评价和打分。三项成绩满分皆为100分。两组实习生满意度情况，根据本院自制的满意度表进行调查，满分100分，90分以上为非常满意，70-90分为满意，60-70分为一般，60分以下为不满意。总满意度=非常满意+满意。
1.4统计学分析
采用SPSS22.0软件进行统计学分析，计量资料用（xˉ±s）来表示，计数资料用n（%）来表示，用T检验和卡方检验的方法进行统计学分析。若P0.05，则说明两组数据对比结果有统计学意义。
临床医学是理论性和实践性都很强的应用科学。现代临床外科学的实践性更强，要求外科医生不但具备坚实的理论基础，还要拥有丰富的实践经验和高超的手术技艺。他们既不能是只会读书写文章的理论家，也不能是只会照葫芦画瓢的手术匠。外科医生的临床能力，是理论与实践相结合的综合实力，其水平的高低会直接影响到疾病的诊断水平和治疗效果，与病人的身心痛苦、经济负担甚至生命安全息息相关。
1 高学历与低技能的矛盾
当前研究生教育作为培养高素质人才的手段日益普及，大批获得硕士和博士学位的青年外科医生正越来越多地进入临床一线工作。他们中的大多数勤奋好学、思维敏捷、工作认真，并具有严谨的科学态度、富于进取的创新意识、扎实的基础理论知识、良好的科研意识和能力、较高的外语水平。但由于相对缺乏临床实践， 他们解决临床实际问题和手术操作的能力不能令人满意，甚至不及年资相当而学历较低的本科生[1，2]。如何把他们培养成为具有较高综合素质的临床外科医生，以适应21世纪医疗卫生事业发展的需要，是医学界十分关注的课题。
2 医院及科室应创造良好的培养氛围和模式
高学历青年外科医生是我国外科学的未来所在，为了使其尽快成才，应尽量为他们的成长创造良好的学习和发展环境。首先，要正确认识和估量这些高学历青年医生。因为他们在学校学理论、搞实验的时间较长，在进入临床后在一定时限内临床能力会较弱，要从发展的眼光看他们的优势，应该预见到他们有更好的发展后劲[3]。不能因为个别研究生一时的临床技能较差，就轻视他们。其次，要本着“关心和爱护”的立场，帮助他们认识和克服自身的不足，提高其学习和掌握临床技能的信心，为他们的成才创造较为适宜的环境。我院是一所集医、教、研为一体的大型综合医院，重视加强对高学历技术干部的培养和管理，全面提高其整体素质，使他们在医院建设中发挥了积极的作用。我科为博士学位授予学科，在编医生已基本博士化。我们根据高学历人员的不同情况，采取不同的培训措施。（1）临床实践安排:对于基本无临床实践经验的高学历人员采取一一一制，即毕业后的第一年，安排到相关临床科室轮转，使他们对各学科知识以及各相关学科之间的联系有一个全面的认识。第二年，做住院医师，重点加强专科知识、特别是临床实践能力的提高，奠定比较扎实的本学科临床知识和实践。第三年做住院总医师，使业务水平、服务态度、管理协调能力经受全面的考验和锻炼，为今后的发展打下坚实的基础。对于有一定临床经验的高学历人员采取一一制，即第一年到相关科室轮转，第二年做住院总医师。三是考研究生前已经是中级职称的，毕业后尽快建立自己的学术方向，实现可持续发展。（2）临床技能培养:为了督促和帮助高学历人员打牢扎实的临床基本功，提高临床实践能力，我们认真坚持了查房和讨论制度，结合具体的病人进行诊断和处理（手术）方面的讨论。对每年诊治病种及手术例次，做出明确的数量规定。近年来正是腔道泌尿外科技术快速发展期，主流疾病如泌尿系结石、前列腺增生等手术几乎完全实现了腔镜下操作，高学历与低技能的矛盾显得尤为突出。我科率先实施了亚专业分组轮转的培养模式，即将临床医师按照亚专业分成若干组，如泌尿系结石组、前列腺增生组、泌尿生殖系肿瘤组、小儿及女性泌尿外科组、肾移植组。组长由高级职称者担任，不轮转；组员由主治及住院医师组成，在各亚专业组工作1年后，进行轮转。其优点是使年轻主治医师能在一定的时间段专注于亚专业的理论和操作技能的学习，迅速进入操作技术学习曲线的平台期，部分组员能较快地跨越平台期。
3 高学历青年外科医生自身应注意的问题
3.1 调整心态：获得硕士或博士学位，只能说明在基础理论和相关学科的某些领域有了较为深入的了解和研究，具备较高的外语水平，能够及时掌握和了解相关领域的国内外最新进展，并初步掌握了一定的研究方法和科研思路。简而言之，高学历只是为未来的工作和研究打下了一定的基础。但是由于种种原因，大部分研究生用于临床实践的时间较少，亲自动手的机会更少。而为病人“看好病、医好病”需要大量的临床实践和经验，这是从书本上难以学到的“硬功夫”。一切研究、学习、提高的最终目的都应该是服务于病人。充分认识到这一点，并准确地为自己定位后，才能全身心地投入到临床实践中去。
3.2 苦练“三基”：基本技能是一个临床医生、尤其是临床外科医生在疾病的诊断、鉴别诊断以及治疗时必须具备的。人们难以想象，一名普通外科医生不能进行静脉切开手术，一名泌尿外科医生不能进行膀胱穿刺造瘘术。有些高学历青年外科医生对这些看似简单的基本技能重视不够，对“三基”内容掌握得也不够。切勿轻视“三基”，因为它涉及面非常广泛，有些还在不断更新，需要在实践中不断地再学习、巩固和提高。因此，必须强化对“三基”训练的重视程度，自觉地在实践中边学习、边提高，为逐渐成为合格的外科医生打下坚实的基础。
3.3 勤奋学习：外科医生必须实事求是、严肃认真地对待每一例病人，仔细询问病史，严格完成体格检查，根据需要进行必要的辅助检查，然后作出诊断和处理。应该认真思考在病史、体检和辅助检查结果等方面有哪些与本病的诊断相符、哪些不相符，为什么?并与原来在书本上学到的知识进行比较，认真查阅教科书和相关的书籍或杂志，力争把这些“为什么”搞清楚，必要时向上级医生请教。对于需要手术的病人，同样需要明确本病为什么采用手术治疗?什么时候手术最合适?是否还有其他方案可供选择?该手术是否为该病人的最佳选择?需要做哪些术前准备?有没有手术禁忌证?本手术涉及的相关问题尤其是相关的解剖你了解得如何?手术的要点和主要术中注意事项是什么?什么是手术的正规操作?本手术有哪些术后并发症和操作失误?应该如何避免?手术后应该注意什么?此外，还必须认真评估该手术对具体病人所造成的打击有多大?病人的心、脑、肺、肝、肾以及内分泌功能如何?能否耐受手术?手术风险和成功率有多大?如何向患者及家属交待病情?等等。所有这些问题，作为临床外科医生，必须在手术前十分明确，不明确的一定要在书本上找到答案，然后逐项进行验证、比较。手术出现了并发症，要问为什么?能不能避免?要对病人整个诊断和治疗过程中的成功经验和失败教训进行全面总结，这就是临床实践。外科医生的成长和成熟过程就是这些经验和思索的反复积累以及悟性的提升。而勤奋学习、求实慎思才是在实践中获得独立处理临床问题能力、树立信心并不断提高的保证。
3.4 不断提高外科手术技艺：如何提高手术能力和水平呢?简单地说，就是勤学苦练、高标准严要求，力求达到手术的标准和规范，在熟练的基础上不断提高手术技艺。首先，要做到解剖清楚、熟悉正规的手术步骤和要求。术前要对手术可能涉及到的局部解剖和手术步骤认真复习、仔细揣摩，对于手术每一步要达到的目的、显露的范围以及相关的解剖内容心中有数，手术经验较少的青年医生应经常翻阅各种版本的手术图谱和解剖图谱，尤其是对手术可能出现的并发症和操作失误要准备充分。其次，要注意手法和技巧，杜绝不规范操作和错误习惯。手术的正确手法和相关技巧，虽然可以在书本上学习，但主要是在实践中学习和体会，应多参观和观摩别人的手术。建议青年外科医生养成认真、细致、规范、层次分明的手术风格，不能片面追求“快”，应在已达到熟练的基础上，适当追求速度，因为速度往往是水到渠成的事情，是质量基础上的更高追求。
3.5 善于总结正反两方面的经验教训：随着临床经验的积累，要达到不断进步，就要善于在实践中总结正反两方面的经验和教训。而获得经验和教训，不能仅仅是自己的亲身经历、周围的所见所闻，更重要的是要能够及时从国内外学术会议和杂志、文献上获得。所有这些经验，要经过认真思考、分析、归纳和推理，变为自己的知识。医学是不断更新和完善的科学，大量新技术和新方法不断应用于临床外科，需要不断丰富自己的理论知识和实践经验，实践―学习―提高，再实践―再学习―再提高，经过多年的工作积累，掌握科学而严谨的临床思维方法，逐渐获得正确处理临床外科学常见病、多发病的实际工作能力，掌握疑难、危重、急症病人的诊断和治疗，不断减少诊断和治疗过程中的失误并提高治愈率。要善于总结经验教训，以学术论文的形式在杂志上发表，逐渐提高理论水平和学术地位。经过理论和实践的不断结合，达到运用自如、融会贯通、举一反三，又好又快地成长为一名高水平的外科医生。
参考文献：
[1] 郝瑞生，刘庆安，张韶峰，等.加强对高学历青年医生临床培训的探讨[J].中华医学科研管理杂志，2001，14(1):53.
[2] 季湘年，李琴书.浅谈城市大医院青年医师临床能力的培养[J].中国医院管理杂志，1998，18(6):41.
随着医学的发展和医学模式的改变，现代护理学要求护士要以患者为中心，以护理程序为框架对患者进行系统化整体护理。临床护理带教是护理学习的重要组成部分，是护生理论联系实际进行综合能力训练的重要阶段。生殖医学是一门新兴的综合性学科，涉及到组织胚胎学、遗传学、妇产科学、伦理学等多门学科，生殖医学中心囊括了门诊、病房、手术室、胚胎室、B超室、病案室等。对于刚刚步入生殖医学中心的护生，她们有一定的医学护理基础理论知识，但缺乏临床实践，同时由于护理学习内容多、岗位轮换较快，常有一种不知所措的感觉。
1 生殖医学中心特点
生殖医学中心拥有多部门，研究领域超越了医学范畴，与社会学、心理学、伦理学、法学等交叉渗透。对带教老师和护生都提出了更高的要求。作为带教老师在临床护理工作中都应作深入浅出的讲解，这样有利于护生更全面了解生殖医学，从而提升生殖医学的医疗服务质量。
2 优秀带教老师选定
教师的一举一动都将成为护生学习的表率，护生会把老师当作专业榜样去模仿。因此，带教老师的选择应相当严格。不仅有扎实的理论基础，熟练的操作技能，丰富的临床经验，还要有崇高的职业道德，强烈的事业责任感和一定的教学技巧。随着N2-N4等级的提高，护士的教学方法和水平也有不同程度的提高[1]。我科在护士长的严格考核下进行竞选，选出一名总带教老师，再根据各部门岗位需要选出数名分带教老师。
3 带教方法
3.1制定带教计划 根据生殖医学中心特点，护生实习时间和教学大纲要求制定教学计划。教学计划中，护生重点掌握部分用红色标出，使护生更加明确教学目标，带教老师应按照阶段目标教学[2]。
3.2注重入科教育并创造良好教学环境 护生进入科室第1d，在晨会上进行自我介绍以相互认识。总带教老师进行入科安全教育，科室专业特点、工作环境讲解，并根据病房、门诊、手术室等各岗位安排分散实习，2～3人为一组，实行一对一教学。由各岗位分带教老师带教，一定时间内互相交换。护生在带教老师带领下做力所能及的工作，既可培养兴趣，又可在实践中增长知识，激发学习的好奇心和求知欲望，使被动学习变主动学习。作为带教老师应尽快了解护生的个性特征，注意沟通技巧，在临床各项操作中，提供机会让护生实践，提高学习和工作兴趣。
3.3采用多形式教学活动
3.3.1小讲座 带教老师根据教学计划认真备课，运用问题为基础的启发式教学。例如：什么是人工授精?什么是体外受精-胚胎移植?什么是试管一代、二代、三代?胚胎体外培养过程?等等。先让护生们自己回答，老师再详细展开讲解。另外，可举实例讲解不同情况的不孕不育患者门诊就诊流程及治疗方法。
3.3.2多媒体教学 生殖医学中心人工授精、取卵、体外受精-胚胎移植、多胎减胎等操作都非常细致，对助手护士的要求极高，护生实际操作中不可能直接参与其中，可用多媒体教学补充，增强知识的直观性、生动性，激发了学习兴趣，提高了学习效果。
3.3.3护理教学查房 选择典型案例进行护理教学查房，并且可以适时选择5W2H、PBL带教方法[3，4]。带教老师指导护生按照护理程序整理收集资料，分析病情及治疗护理过程，提出护理问题，制定护理措施并进行查房后评价。护生们共同参与，通过护理查房可以提高理论联系实际的能力、综合分析能力、解决问题能力、锻炼语言沟通能力和应变能力。
3.3.4座谈会 4w实习期间，根据工作情况安排1～2次护生和带教老师之间的座谈会。讨论的话题涉及学习、工作和生活。对这三方面遇到的困惑提出意见和建议，大家畅所欲言，带教老师认真倾听护生们的心声，可使护生们感觉心里温暖，有助于促进带教工作[5]。
3.4教会沟通，建立信任。护理人员服务态度、服务质量的高低直接决定着患者的满意度，故护理人员的服务意识已成为现代护理模式中的重要影响因素。这就要求我们教会护生沟通。患者刚入院由于疾病的影响及环境的改变，产生心理恐惧和不安，特别注意医护人员的一举一动，给患者良好的第一印象。带教老师可以给护生示范怎样向患者打招呼、怎样进行自我介绍、如何与患者交流、如何收集资料等，通过言传身教告诉护生如何去做。在与患者沟通时，最好用通俗易懂的语言回答患者提出的问题，实行开放式提问等。
3.5护生学习评价 带教老师通过提问、平时工作表现、实际操作能力等方式，对护生目标完成情况进行评价和及时讲解指导。实习第4w再通过出科操作考试、理论考试、患者及带教老师对护生的评价来进行总结性评价。
4 教学反馈和效果评价
护生在本科室的轮转即将结束时，让护生对带教老师进行评价，以及时发现教学中可能存在的问题，改进后继的教学工作，达到PDCA 循环管理[6]。我科20个月共发放满意度调查表124份，回收124份，对带教老师的满意度达到100%。
5 讨论
生殖医学中心专科性很强，短短4w实习，护生很难掌握全面的专科知识。经过2年多的带教，我们逐步摸索了一套带教方法，积累了一定的经验。通过创造良好学习环境，选定优秀带教老师，注重教学方法，制定切实可行和不断改进的教学计划，让护生理论结合实际，培养其学习兴趣，动手能力，与患者沟通能力，分析和解决问题的能力等综合能力，取得临床带教满意效果，同时也为护生今后更好的临床护理工作奠定了基础。
【关键词】 心理健康；,,临床；,,医学生
【摘要】 目的 掌握临床医学生的心理健康状况，分析存在的主要心理问题。方法 使用临床医学生学习生活状况调查表和症状自评量表（SCL90）对570名临床医学生进行测试。结果 临床医学生的心理健康状况低于全国正常人群水平，但好于全国大学生水平。心理问题检出率1298％，主要心理问题表现为强迫和抑郁。女大学生的总体心理素质高于男生，但是男女生没有显著性差异。结论 根据临床医学生心理健康状况的特点，针对性地开展心理健康教育非常必要。
【关键词】 心理健康； 临床； 医学生
Investigation and Analysis on Mental Health State of Clinical Students
【Abstract】 Objective To investigate the mental health state of clinical students and analyze the main psychological problem. Methods Five hundred and seventy medical students were surveyed by using the questionnaire for the conditions of study and daily life of clinical students and Symptom Checklist 90(SCL90). Results The mental health level of clinical students was lower than that of the national normal level, but better than the average of national university students. The incidence of psychological problem in clinical students was 1298%，the main problems were obsessivecompulsive and depression. Comparing the male and female students，the mental diathesis of female students was better than that of male，but no statistical significance. Conclusion On the basis of medical students' mental health condition，it is essential to strengthen health education in mental health for clinical students.
【Key words】 Mental Health; Clinic Stage; Medical Student
随着高等学校的扩招和收费改革的实行，社会竞争的激烈和就业形势的严峻，大学生们面对瞬息万变的外部世界和各种各样的竞争压力，表现出迷惘和困惑，很容易产生心理问题。临床医学生作为大学生的一个特殊群体，面对如何将医学理论知识和实践操作相结合、如何处理医患关系及与医护人员的关系等新问题，心理健康问题也越来越突出，有别于其他专业的大学生。
1 对象与方法
11 研究对象
采用整群抽样法，选取某临床学院全体临床医学生为研究对象。
12 调查工具
121 临床医学生学习生活状况调查表 自编的调查表包括个人基本情况、学习情况、生活情况、人际交往等内容。
122 症状自评量表(symptom checklist 90) 简称SCL90问卷［1］。由Derogatis等编制，量表内容涉及感觉、情绪、思维、意识、行为、生活习惯、睡眠等。采用5级计分制:①无：自觉无该症状问题；②轻度：自觉有该症状，但发生并不频繁、不严重；③中度：自觉有该症状，并对受检者有一定影响；④相当严重：自觉常有该症状，并对受检者有相当程度的影响；⑤严重：自觉常有该症状，频繁出现，程度也十分严重。
13 施测方法
调查实施前对测试老师进行统一培训；以班级为单位集体施测，填写前由老师讲解调查的目的和填写方法，并要求受试学生态度认真、如实回答；问卷和量表当场收回。
14 资料整理和统计方法
采用Epidata进行数据输入，双份录入并检查核对，保证准确性。运用SPSS130统计软件进行统计处理。
2 结果与分析
21 调查对象的基本情况
本次调查共发出调查问卷和量表587份，回收587份，回收率100％。剔除不合格问卷，得到有效问卷570份，有效率9710％。男生278人，占4877％；女生292人，占5122％。年龄范围为19~25岁，平均年龄2213±087岁。
22 临床医学生SCL90各因子得分与常模比较
将临床医学生在症状自评量表(SCL90)各因子上的得分与国内正常人群常模进行比较，以及与全国大学生常模进行比较［2，3］。
结果表明，临床医学生SCL90的9个因子的得分及总分都高于国内正常人群常模组,差异具有极显著性意义（P<001）。这说明临床医学生群体相比于国内正常人群，心理健康水平相对较低，是心理卫生问题的高发群体。
临床医学生SCL90各因子分和总分均低于全国大学生的水平，差异具有显著性意义（P<005），且除焦虑因子外，其余8个因子及总分的差异具有极显著性意义（P<001）。说明临床医学生在国内大学生中心理健康问题的严重程度相对较轻，心理健康状况较好。
23 临床医学生心理问题检出率
SCL90因子分达到3分及以上,超出正常均分,一般认为严重程度已达到或超过中度痛苦水平,表明可能有比较明显的心理问题。统计各因子分≥3的人数，结果表明:按比例依次排列为强迫症状(40人，占702％)、人际关系敏感(28人，占491％)、焦虑(23人，占404％)、抑郁(21人，占368％)、敌对(17人，占298％)、偏执（16人，占281％）、精神病性（14人，占246％）、恐怖（13人，占228％）、躯体化（12人，占211％）。
以9个因子中任一项因子分≥3作为心理问题的检出标准,则总检出率为1298％。其中男生42人，占1511％；女生32人，占1096％。男女生检出率比较，χ2=048,P＞005，差异无显著性意义。表1列出了SCL90各条目平均得分较高的问题表1 临床医学生SCL90均分位于前10位的题项其中属于强迫因子的项目是9、3、10、28；属于抑郁因子的项目是31、14、30；属于焦虑因子的项目是11；属于敌对因子的是2；属于其他因子的是60。可见临床医学生最主要的心理问题表现为强迫和抑郁。
24 临床医学生SCL90的性别比较
以性别为独立变量作差异的显著性检验,结果（见表2）表明：性别不同,大学生所存在的心理问题也有差异。女生的总体心理健康水平优于男生,表现在除焦虑因子外，其余8个因子分和总分都低于男生,但是在各个因子得分及总分上男女生没有显著性差异（P>005）。表2 临床医学生SCL90各因子分的性别差异比较
3 讨论
临床医学生心理健康状况总体上低于全国正常人群水平，各个因子均分都明显偏高，与常模的差异有显著性意义，这与同类研究相似［4，5］。结果揭示，临床医学生是心理卫生问题的高发群体，心理健康问题值得关注，加强临床医学生的心理健康教育非常必要。与全国大学生水平相比，临床医学生心理健康状况好于国内大学生常模。这可能与近年来医学院校重视心理卫生教育，医学生学习了《健康心理学》、《医学心理学》、《精神病学》等相关知识后懂得自我心理调节，注重自身心理素质的提高有关。
临床医学生心理问题检出率为1298％，与国内外报道大学生心理问题10％~30％的检出率相比处于较低水平。但略高于其他专业医科大学生123％心理问题检出率［6］，可能原因与所处的临床学习阶段的特殊性有关，遇到许多不同于基础理论学习阶段的特殊问题:如何处理理论和临床实践操作相结合的关系、如何处理医患关系等，而引起的心理问题。1298％的临床医学生存在中度以上的心理问题，这部分学生是心理健康教育工作的重点，如果得不到及时帮助与调试，可能会发展为心理疾病；若能及时缓解冲突和症状，则会恢复心理健康。
男女临床医学生相比，女生的总体心理素质高于男生，但是男女生没有显著性差异，这与国内的医学生相关研究结果大体一致［6］；但与全国大学生中女生的多项因子分高于男生，且具有显著性差异不同［5］。考虑临床医学专业学习与其他专业不同，需要在记忆的基础上理解、需要精细地操作、需要对待病人有耐心的态度，这些特点是女生的优势，女生的学习成绩比男生好；而动手操作能力强、思维扩散则是男生的长处；男女生各有优势和不足，心理素质的差异无显著性意义。
临床医学生的心理症状主要表现为强迫和抑郁。随着涉及医学生切身利益的各项改革措施的实行，学习生活环境的变化，学生们越来越感到学习和就业的压力。医学课程多，需要记忆的知识多，医学生进入临床阶段从学习基础理论转向实践操作技能，在学习方式上不能适应而造成强迫症状；面临毕业要从校园走向社会，学生面对复杂的社会心存恐惧，容易导致抑郁情绪。
临床医学生是一个健康向上的青年群体，他们所遇到的心理问题大多是成长过程的伴生物。因此，加强临床医学生心理健康教育要根据他们的心理问题特点，从思想、学习和生活的实际出发，开展深入细致的心理健康教育活动，有针对性地帮助他们处理成长过程中遇到的各种具体问题，培养临床医学生良好的心理素质，引导临床医学生健康成长。
参考文献
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