发布时间：2023-09-25 11:21:27
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的外科手术止血方法样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
【摘要】 目的 探究凝血试验在预测口腔颌面外科手术出血的应用价值。方法 对我院2008年2月到2010年2月之间口腔颌面外科手术治疗的218例患者临床资料进行分析，并且在手术治疗前均进行凝血试验，其中24例患者出现凝血功能异常(观察组)，而其余的194例患者作为对照组，观察两组患者手术出血的相关临件和手术时间以及术中的出血量等进行综合分析。结果 通过两组比较，两组的患者在延缓手术或者改变手术的方式和术中术后全身使用的止血剂以及手术时间等的比较均具有明显的差异(P005)，统计学无意义。结论 术前的凝血实验对多数口腔颌面外科术出血和术中的出血相关临件发生预测不具有相关性，但对于出现有凝血功能异常的患者的出血性的并发症具有一定的应用价值。
【关键词】 凝血试验；口腔颌面外科手术；手术出血；应用价值
在临床治疗中，准确的对患者的凝血功能的评估与手术中的出血预测是整个治疗中一个重要的环节。其中，凝血实验是临床中常见的评估患者凝血功能的重要方法。并且有资料显示，凝血实验预测扁桃体与腺样体摘除手术中出血事件发生具有一定的应用价值［1］。因此。本文探讨凝血试验在预测口腔颌面外科手术出血的应用价值，具体的分析情况如下。
1 资料与方法
11 临床资料
本次的实验研究主要选取我院2008年2月至2010年2月之间口腔颌面外科手术治疗的218例患者临床资料，并且在手术治疗前均进行凝血试验，常见的凝血试验主要有：①血小板的计数(PC)。②凝血酶原的时间(PT)。③凝血活酶的时间(aPTT)等［2］。通过凝血试验的检测，其中24例患者出现凝血功能异常(观察组)，男11例，女13例，年龄为54~78岁，平均年龄为（654±59)岁。而其余的194例患者作为对照组，男98例，女96例，年龄为47~78岁，平均年龄为(673±45)岁，两组的患者基本资料和病种以及手术方式比较无明显的差异(P>005)，具有可比性。
12 方法
根据患者的手术方式和手术中的操作情况进行记录手术中的出血的相关临件发生情况，具有的主要有［3］：①凝血功能出现异常的情况而延缓手术或者改变手术治疗的方式。②手术过程中出血而引起的低血压情况。③手术过程中或者手术之后出血而全身使用的止血剂情况。④手术过程中出血而使用的局部止血剂情况。⑤手术后出血而再次手术的情况。⑥手术之后出血的相关性并发症情况或者致死情况。⑦手术治疗的时间和手术中出血量等情况。
13 统计学分析
本次研究的数据采取SPSS 180的统计学软件进行数据的分析和处理，计量的资料采取均数值±标准差(x±s)进行表示，同时采取t进行检验，而组间的数据采取χ2进行检验，P
2 结果
通过两组的对比分析，观察组的患者在延缓手术或者改变手术的方式和术中术后全身使用的止血剂等发生率的比较均高于对照组的患者在延缓手术或者改变手术的方式和术中术后全身使用的止血剂等发生率，两组的比较具有明显的差异(P005)，统计学无意义。具体的数据分析如表1所示。
3 讨论
凝血试验是外科手术中常规的一项检查，一旦患者出现有异常的凝血功能将影响患者的手术治疗，从而引起临床医师们的重视。
本次研究对我院口腔颌面外科手术的患者资料进行分析，出现有凝血功能异常的患者和未出现有凝血功能异常的患者出血临件发生情况对比分析，其中，有凝血功能异常的患者在延缓手术或者改变手术和因为出血而全身使用的止血剂的事件发生有关，由此说明，临床医师对出现有凝血功能异常的患者两种情况比较重视，从而采取相关的治疗措施。说明凝血试验对预测出现有凝血功能异常的患者手并发出血性的并发症具有一定的应用价值［4］。同时也解释了观察组的患者手术时间低于对照组的情况。而对于出血而引起的低血压、出血而使用的局部止血剂、出血而再次手术和出血的相关性并发症情况或致死的出血性临件发生，两组的比较无明显的差异，统计学无意义。由此说明，凝血实验对于多数口腔颌面外科术出血情况和术中的出血相关临件发生预测不具有相关性［5］。
总之，对于口腔颌面外科手术前进行凝血试验的检查，对于多数的口腔颌面外科术出血情况和术中的出血相关临件发生预测不具有相关性，而对于预测可能出现出血性并发症具有一定的临床应用价值。
参 考 文 献
［1］ 纪均,张凌,姜虹,等凝血试验预测口腔颌面外科手术出血的价值中国临床医学,2005,12(01):154158.
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［3］ 边婧,房进辉有关凝血、抗凝、纤溶的常见试验的临床应用科技信息(科学教研),2007,13(26):533534.
关键词：可吸收止血膜；颅脑损伤手术；止血
颅脑损伤是神经外科手术的常见病症，手术在处理创面后要求止血要彻底, 否则会造成颅内血肿及危及生命等不良后果[1]。因脑组织血供丰富, 质地脆软, 血管分布密集，术野狭小，所以对手术的精细操作和止血疗效要求较高，手术中止血效果的好坏直接关系到患者的预后。可吸收性止血材料在临床的广泛应用使术中止血效果明显提高，术后颅内血肿的发生率明显下降。神外科的常规止血方法较多，但都有一定的局限性和不足。我科观察2012年3月~2013年5月的38例颅脑损伤患者，手术中使用北京大清生物技术有限公司生产--可吸收止血膜用于止血，对比同期38例患者，疗效差异显著，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料76例颅脑损伤患者随机分成两组，实验组38例，其中男29例，女9例，平均年龄47岁。其中脑挫裂伤14例，硬脑膜外血肿9例，脑内血肿7例，硬脑膜下血肿5例，脑挫裂伤合并硬脑膜下血肿3例。对照组38例，其中男27例，女11例，平均年龄45岁。其中脑挫裂伤16例，硬脑膜外血肿6例，脑内血肿8例，硬脑膜下血肿3例，脑挫裂伤合并硬脑膜下血肿5例。
1.2方法实验组术中使用可吸收止血膜，根据手术需要，可吸收止血膜按创面面积剪成相应大小。硬脑膜外渗血，吸引器充分吸除渗血，脑棉压迫后、将可吸收止血膜剪成合适大小直接覆盖创面，也可用干脑棉再加压数分钟即完全止血。脑内血肿清除后的出血，电凝止血，脑棉压迫后用干燥镊子将小块可吸收止血膜覆盖创面。对照组术中使用常规止血，必要时可以使用明胶海绵。
1.3观察指标术中止血效果（控制出血量、止血速度）、术后24h CT复查出血量。
1.4疗效判定标准止血疗效：优：2min内止血，出血量明显减少；良：5min内止血，出血量减少； 差：5min内不能止血，出血量较多。优良记为有效。
术后24h CT测量血肿体积：采用断层面积乘以高度计算血肿面积。
1.5统计学方法应用SPSS统计软件进行数据分析,组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P
2结果
2.1止血疗效实验组在创面应用可吸收止血膜，止血的有效率达到94.7%。 对照组应用常规止血方法，止血效果差，止血有效率为76.3%。两组对比具有统计学差异，见表1。
2.2术后24h CT测量血肿体积两组患者术后24h均行CT检查测量血肿面积，见表2。
3讨论
作为新一代可吸收止血防粘连材料―可吸收止血膜（大清生物纸），采用透明质酸钠和羧甲基壳聚糖两种天然多糖整合的生物可降解材料，是唯一专利能够将此两种成分做成固态产品的技术，在具有充分吸附性、快速止血的同时，能够有效减少组织粘连，提高了手术的安全性。
可吸收止血膜的主要止血机制为：吸水后形成水凝胶分子，其中的羟基与纤维蛋白原分子形成氢键，促进纤维蛋白的交链，加速血液凝固，减少出血；使血液粘稠减少血液的流动性，促进止血[2]。采用两种天然多糖材料为原料的可吸收止血膜具有生物可降解特性，在体内可以降解成二氧化碳和水从而被人体吸收利用或排出体外。良好的安全性还体现在：对局部组织没有刺激性，也没有免疫原性和动物传染病的风险，并且对神经纤维也没有损害[3]。
可吸收止血膜与常规止血材料如明胶海绵等相比具有以下特点：①止血迅速，术中证实止血时间约1~2 min，一般不超过3min。②使用简单，操作方便，无菌包装，结构稳定，规格多样，质地柔软，易于裁剪，容易塑形。③安全，无不良反应。④效果可靠，价格较同类产品低廉，易为患者接受。⑤使用范围广，目前除颅脑外伤、颅内肿瘤、高血压脑出血等神经外科手术外[4]，可吸收止血膜还广泛用于普通外科、甲状腺外科等临床手术[5-8]。
通过对比38对患者使用可吸收止血膜，整体体会：①可吸收止血膜不能替代电凝止血，可作为电凝止血后的辅助手段。②手术中应使用干燥器械夹持，因可吸收止血膜遇水或者血液时会粘连于器械上，影响手术操作。③贴敷可吸收止血膜大小应适中，单层覆盖即可。④脑深部创面止血有时放置不易紧贴出血部位，此时可与明胶海绵联合使用，即将明胶海绵剪成同样大小，两者同时使用，将可吸收止血膜朝向创面，待贴敷好后再在可吸收止血膜的上面贴附明胶海绵即可。⑤对于重要功能区手术时，特别是运动区等部位，可少用甚至不用电凝止血，仅用可吸收止血膜黏附即可，不仅可达到有效止血目的，同时也可以避免用双极电凝过多而造成重要组织结构损伤，从而减少术后严重神经功能障碍及并发症的发生。总之，可吸收止血膜适用于各类型颅脑损伤手术中渗血创面的止血，快速可靠，使用简单，无不良反应，可作为各类型颅脑损伤手术中的常用止血材料。
参考文献：
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[6]彭淮都，方喜.超声刀联合止血膜在甲状腺手术中的应用体会[J].中国普通外科杂志，2012，21（11）:1143-1145.
[关键词] 普通胸外科；手术大出血；原因；对策
[中图分类号] R655 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）07（c）-0021-02
General Thoracic Surgery Bleeding Causes and Countermeasures
WANG Jian WANG Zheng YANG Lin
Shenzhen People's Hospital，Shenzhen 518020，China
[Abstract] Objective To investigate the Causes and Countermeasures of general thoracic surgery bleeding. Methods The object of the study， a total of 20 cases were admitted to our hospital from February 2010 to February 2013 general thoracic surgery in patients with bleeding， the cause of the bleeding， and develop and implement prevention and control measures， retrospective analysis of clinical data. Results 20 patients in the study， after the completion of the initial operation to stop bleeding， cracks with no damage suture， parallel damage forceps blocking vascular upper and lower ends of the bleeding time 18 cases. Blocking the vein or bleeding artery bleeding gap repair in 2 cases. Bleeding ideal control， no serious complications and deaths occur. Conclusion bleeding because of general thoracic surgery， preoperative fully prepared to strengthen prevention， in the event of bleeding， to take immediate measures to rescue， which can effectively stop the bleeding and reduce mortality.
[Key words] General thoracic surgery； Surgical bleeding； Reason； Countermeasures
普外科手术严重并发症类型中，大出血占有一定的发生比例，致命性大出血指医源性操作或外伤等导致的大血管或心脏破裂，病情进展迅速，出血凶猛，若未采取有效措施及时救治，极易引发休克，对患者的生命安全构成直接威胁[1-2]。故分析大出血原因，并制定针对性防控措施，是保障手术安全，降低不良事件发生率的保障。为探讨普通胸外科手术大出血原因及对策，该研究选择的对象共20例，均为该院2010年2月―2013年2月收治的普通胸外科手术大出血患者，回顾分析临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究选择的对象共20例，男15例，女5例，年龄27～58岁，平均（41.5±2.6）岁。肋骨骨折致大出血1例，食管癌行食管切除术致支气管动脉、奇静脉、或胃短动脉损伤9例，肺癌行肺部切除术致肺静脉、肺动脉损伤3例，胃代食管术治疗贲门癌损伤肋间动脉、胃短动脉、或食管床7例。
1.2 方法
1.2.1 大出血原因分析 ①术野因素：受淋巴结转多、肿瘤侵犯等多因素的影响，缺乏清晰的解剖层次，于血管周围分存的组织粘连，术中有较高误伤几率。如胸部恶性肿瘤通常有严重粘连发生在巨大病灶部位，无明显周围血管组织界限，行解剖肿瘤操作时，易损伤肿瘤的营养血管或胸腔大血管。②血管壁因素：受动脉粥样硬化、发炎或肿瘤侵犯的影响，血管壁相对薄弱，手术过程中打结血管时易造成破损致大出血。③动脉血管走行异常：因病理因素，或患者自身发育异常，血管走行呈异常表现，若仍按常规手术操作方式，极易损伤变异的动脉，静脉破裂几率相对较小。④操作者因素：普通胸外科大出血原因中，手术操作失误为重要因素之一。如尚未完全分离血管鞘周围的血管或周围粘连，即将肺部血管用直角钳游离，钝性解剖或术野未充分暴露情况下易造成大出血。⑤其它：患者未恰当翻身、气管内吸痰、肺血管压力在全肺切除后增高均为诱导大出血的因素。
1.2.2 抢救措施分析 大血管在胸部手术中一旦发生破裂，即需采用纱布填塞法、钳夹法或指压法立即对出血快速控制，并与输血、麻醉、急救程序联合开展抢救工作。需建立至少2个或以上静脉补血输血通道，为大口径，但无名静脉破裂或上腔静脉破裂上肢应避免输液。未获得清晰视野下，不宜应用血管钳行盲夹操作，以免使血管损伤加重。实施食管切除术中，采用侧壁钳夹处理主动脉损伤，虽操作简便，且具一定安全性，但血管的破裂部位在狭窄的视野下较难获得充分的暴露，增大了钳夹的难度，若强行实施修补操作易加重损伤，且延误治疗时机。因受客观条件限制，其它方法操作也存在一定复杂性，单纯钳闭主动脉为首选方案，主动脉弓后左锁骨下动脉为钳夹最理想部位，钳闭时间需
2 结果
本次研究选择的20例患者中，完成初步止血操作后，裂口用无损伤缝线缝合，并行无损伤血管钳对血管上下端进行阻断及时止血18例。阻断静脉主干或出血动脉，对出血裂口进行修复2例。大出血均得到理想控制，无严重并发症及死亡病例发生。
3 讨论
普通胸外科中，对大出血进行预防较为重要，可降低临床死亡率。临床工作中，外科医生需对术前充分检查和全面准备引起重视，了解病情，并对病变与血管的相关性行综合评估，对手术切除的难点有心理准备。术前需行积极的抗感染、全身支持治疗，必要时放化疗，以使周围组织与病变的粘连程度减轻[3]。术前需对患者的CT、MRI扫描资料仔细阅读，对血管与病灶粘连程度做出判断。血管造影增强显示血管受压或与肿瘤组织间为模糊不清的边界，肺血管可考虑经心包腔处理，反之放弃手术方案治疗，以防诱发大出血[4]。对手术方案行严密科学的设计，在完成肿瘤切除的基础上，要对血管破裂而致切除范围扩大的可能性进行考虑[5]。手术操作者需对心肺血管解剖关系娴熟掌握，除机体血管正常的解剖关系外，也需了解可能存在变异的类型，以免在手术操作过程中出现遗漏现象，而诱发大出血发生。分离解剖血管尽量在血管纤维鞘内操作，因血管鞘膜与病变通常有程度不等的粘连侵袭，血管在鞘外处理时易被损伤，同时，需缝扎较粗的大血管，以防滑脱诱发出血事件。本次研究中，经针对性处理后，均有效止血。
综上，分析普通胸外科手术大出血的原因，术前做好充分准备，加强预防，一旦发生大出血，立即采取措施抢救，可有效止血，降低死亡率。
[参考文献]
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[3] 王雄. 肝胆外科术中胆道大出血15例临床分析[J]. 吉林医学. 2012（9）.
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[关键词] 后腹腔镜术；泌尿外科；后腹膜腔感染；病因
[中图分类号] R619.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（c）-0078-04
Study of pathogenesis of retroperitoneal infection after retroperitoneal laparoscopy for urologic diseases
LIU Donghui1 WANG Yibing2 LI Leyi1 ZHANG Guoyong1 WU Bin2
1.Department of Urinary Surgery， Jinqiu Hospital in Liaoning Province， Shenyang 110016， China； 2.Department of Urinary Surgery， Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University， Liaoning Province， Shenyang 110004， China
[Abstract] Objective To investigate the pathogenesis of retroperitoneal infection after retroperitoneal laparoscopy for urologic diseases. Methods From September 2014 to September 2016， clinical data of 82 cases with urologic diseases underwent retroperitoneal laparoscopy in the Department of Urinary Surgery， Jinqiu Hospital in Liaoning Province were retrospectively analyzed， including renal resection in 16 cases， renal cyst decortication in 49 cases， and adrenal tumor resection in 17 cases. The causes of infection were analyzed. Results Among 82 patients， 2 patients transfered to open operation becasuse of retroperitoneal cavity preparation failure in renal cyst decortication， other 80 cases were all operated successfully. The operation time of renal resection， renal cyst decortication and adrenal tumor resection was （205.9±16.3） （52.6±10.8）， （76.8±12.7） min respectively. The intraoperative blood loss was 25-90 mL， average of （56.8±13.5） mL and with no blood transfusion. 5 patients （6.1%） had infection because of intraoperative bleeding and postoperative fat residual， and all pateints were cured and discharged after active treatment of anti-infection and drainage. Conclusion The reasons of retroperitoneal infection after retroperitoneal laparoscopy for urologic diseases are intraoperative bleeding and postoperative fat residual， which prompt that should strengthen the technical proficiency of operation， serious hemostasis and reduce fat residual， ensure the drainage tube unobstructed， in order to effectively reduce the rate of postoperative infection.
[Key words] Retroperitoneal laparoscopy； Department of Urology； Retroperitoneal infection； Pathogenesis
近年来外科手术不断发展，微创技术在临床上得到了广泛应用[1]，其中，后腹腔镜手术是目前泌尿外科疾病常见的治疗方式[2]。后腹腔镜起始于20世纪90年代末，与传统的腹腔镜手术入路不同，其在泌尿外科手术中疗效显著，特点是创伤小、出血量少、术后恢复快，因而，被临床广泛应用于泌尿外科多种疾病的治疗[3-4]。但因腹膜后腔内包含肾脏及肾上腺两个器官，手术操作时由于切口较小、出血难以控制等，可能导致腹膜腔感染。大量研究和临床实践表明，后腹腔镜术中操作不当容易造成腹膜腔感染的并发症，对临床治疗效果有一定影响[5-6]。为了探讨后腹腔镜泌尿外科手术引起后腹膜腔感染的病因，本研究回顾性分析辽宁省金秋医院（以下简称“我院”）2014年9月～2016年9月收治的82例行泌尿外科后腹腔镜手术患者作为研究对象，对发生后腹膜腔感染患者的病因进行分析总结，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院82例行泌尿外科后腹腔镜手术患者临床资料，其中，男57例，女25例；年龄22～75岁，平均（53.5±7.3）岁；肾切除术16例、肾囊肿去顶减压术49例，肾上腺肿瘤切除术17例。所有患者术前常规检查心、肺、肝等器官功能均未见异常。
1.2 方法
所有患者均采用气管插管进行全身麻醉后，取患侧朝上侧卧位，消毒铺无菌单后，在腋中线髂嵴上2 cm做1.5 cm小切口，切口形状为弧形，之后切开皮肤筋膜，采用10 mm穿刺套管针穿刺入后腹膜间隙中，有落空感后取出穿刺针芯并将观察镜经套管置入，若观察到黄色的脂肪组织则表示穿刺成功。将带有水囊的肾筋膜扩张管置入后膜腔隙进行缓慢注水[7]，注水量为300～1200 mL，保留3 min用以制备腹膜后间隙，制备成功后取出水囊，置入10 mm腹腔镜观察镜，注入CO2建立CO2气腹并保持适当的压力范围（1.5～2.0 kPa）。检查后腹腔无腹膜和脏器损伤、操作孔穿刺点出血后，在肋缘下腋前线和腋后线进行取孔并分别放入10、5 mm的套管针，将相应的腔内操作器械由此穿刺点放入，术中观察镜要保持视野清晰，最后根据患者的病灶情况给予相应的术式操作[8]。
肾切除术：仔细识别腰大肌，以腰大肌作为后方的解剖标志，沿腰大肌前方进行分离。充分剥离肾周筋膜外脂肪组织及腹膜外脂肪组织，识别腹膜返折线。在近肾脏上极水平沿肾脏和腰大肌夹角处切开筋膜2～3 cm，转向腹膜面，弧形切开此筋膜至腹膜附近，用抓钳轻压肾脏，显露肾周筋膜与腹膜间的间隙，使用超声刀在此间隙内由上而下进行锐钝性分离，显露肾门和肾脏上极、下极，注意游离施行时应在肾动静脉显露后远离近端进行切除，肾脏完全游离后，装入自制的标本袋，从操作孔取出。
肾囊肿去顶减压术：以腰大肌作为后方的解剖标志，沿腰大肌前方进行分离。游离肾周脂肪直至肾脏的表面，找到囊肿，使用超声刀在距肾实质边缘0.5 cm处切除囊肿壁，对切口边缘进行电凝止血。仔细探查囊肿为单房还是多房，若为多房，可继续行囊肿去顶术。对于较大的囊肿，应先游离出部分囊壁并切开一小口，吸尽囊液后提起囊壁缓慢游离，在距肾实质边缘约0.5 cm处使用超声刀环形切除囊肿壁，对切口边缘进行电凝止血。对于较厚的囊壁需给予电凝，切缘离肾实质距离要超过0.5 cm。
肾上腺肿瘤切除术：仔细分离，方法同上，在肾脏上方找到肾上腺及其肿瘤，术中电凝肾上腺上下极及前后方向，游离肿瘤后对大血管需采取双重钛夹切断，完整切除肿瘤后置入标本袋，钝性扩大腋中线切口取出。手术完毕后查无活动性出血后放置一根引流管，最后将套管取出并闭合切口。
1.3 观察指标
对所有患者的手术情况及术后感染情况进行观察分析，总结发生感染的病因。
2 结果
2.1 患者手术情况
82例患者中除2例行肾囊肿去顶减压术时后腹膜腔制备失败改行开放手术外，其余80例均手术成功。肾切除术手术时间为（205.9±16.3）min，肾囊肿去顶减压术手术时间为（52.6±10.8）min，肾上腺肿瘤切除术手术时间为（76.8±12.7）min；术中出血量25～90 mL，平均（56.8±13.5）mL，o需进行输血；术中无肝胆、脾肾、肠管等重要脏器损伤。
2.2 感染发生情况及病因分析
82例患者中有5例（男3例，女2例）因为术中止血不良、切除脂肪发生残留等原因而发生后腹膜腔感染，占6.1%。其中，1例男性患者肾切除术后2 d体温升高，有剧烈疼痛；2例患者确诊为肾囊肿行去顶减压术后1 d发生腰部胀痛；2例患者行肾上腺肿瘤切除术2 d后有腰痛现象。对5例后腹膜腔感染患者拆除缝线充分流出陈旧性积血后重新放置负压引流器，每天用抗生素冲洗结合抗感染治疗，经过以上积极处理后感染患者均痊愈出院。
3 讨论
早在20世纪初期，腹腔镜已被应用于临床，而在70年代才被应用于泌尿外科疾病的治疗。近年来随着微创理念的推广，腹腔镜手术在临床上得以广泛运用[9]。腹腔镜手术是将腹腔镜镜头插入机体内，应用数字化摄像技术在可视的角度内利用相关腹腔镜器械进行手术的方式[10]。腹腔镜手术由于创伤小、恢复快已经逐渐替代了传统的开放手术而被广泛应用于泌尿外科的肾结石、肾癌、肾囊肿等病症的治疗中[11-13]，常见术式有肾盂癌根治术、肾囊肿去顶术、多囊肾去顶术、肾癌根治术、肾部分切除术、肾上腺切除术、输尿管及肾盂切开取石术等[14-15]。
由于人体的肾脏与肾上腺均处于后腹腔中，如果通过腹腔途径操作距离过远操作不便，而且会干扰腹腔内的其他脏器，影响患者的术后恢复[16]。为此腹腔镜手术泌尿外科的新理念是采取后腹腔镜，即利用腹膜后间隙行进行腹腔手术操作。后腹腔是一个潜在的狭小间隙，通过后腹腔可更直接、迅速地进入手术野，分离组织少，而且对于腹腔的干扰也比较小，尤其是对曾有腹腔疾病、外伤、手术史或腹腔粘连者，后腹腔镜手术很大程度地降低了患者肠损伤、肠麻痹、腹膜炎等腹腔并发症的发生概率，对患者机体损伤小，术后恢复快，并发症发生率低，促进了患者康复，提高了患者的生活质量[17-19]。这一技术经过无数的研究与实践，目前后腹腔镜泌尿外科手术已日渐成熟，临床疗效显著。后腹腔镜手术术中需术者仔细分离周围组织，以扩大手术空间，水囊应尽量向患者头侧置入，注入的气体也应使腹膜后组织网状撑开。但是后腹腔镜术容易造成腹膜腔感染，影响临床治疗效果[5]。本次研究的82例患者中80例均成功施行手术，预后效果良好，术中出血量少，但仍有5例患者发生了腹膜腔感染，感染发生率为6.1%，在经过积极引流和抗感染处理后均痊愈出院。
本研究分析后腹腔镜泌尿外科手术引发后腹膜腔感染的病因发现，主要为术中止血不当及切除的脂肪组织出现残留等。为此，笔者对后腹腔镜技术中容易引发感染的原因和预防措施分析总结如下：①对患者进行一次性的后腹膜扩张时，应适当扩张腹膜后间隙，扩张过大易出血。有的医生为了操作简便会采取先小口切开腰背筋膜然后用手指钝性分离扩大再用水囊进行扩张的手法，这种方式会造成切口相对较大，易发生皮下水肿的并发症[20]。另外，一次性扩张水囊如果太大也会撕裂腹膜后腔组织。因此，在进行后腹膜扩张时宜取1 cm左右的小切口，选取10 mm穿刺套管针直接穿刺腰背筋膜，然后采用顶端配有自制水囊的肾筋膜扩张管进行注水，注入量不能过大，控制在40～1000 mL，否则容易撕裂腹膜后腔组织导致出血。②出血是腹腔镜手术时最容易出现的问题之一，但后腹膜可不进入腹腔直接达肾门部，能够快速控制肾门部的血管，可更有效地减少术中出血，且术中超声刀的应用便于组织分离、显露及止血，因此，出血症状相对开放性手术少。尽管如此，出血症状仍然时常可见。因此，一定要仔细处理，彻底止血，否则长时间、大量积血容易发生感染。由于术中多采用电凝方式进行止血，但针对较大血管的止血效果并不理想，此时应给予双钛夹钳夹住血管进行止血处理[21]。③切除脂肪残留也是导致感染的原因之一。术中切开皮肤后，为了保证术者的视野清晰和充分暴露病灶部位，常对肾周围脂肪组织进行切除，应尽可能将切除的脂肪组织取出体外处理，尤其对于部分过度肥胖的患者脂肪较多，这时务必确保将切除的脂肪尽量清理干净，否则过多的脂肪残留在体内可能造成液化而发生感染[22]。④术后应牢固放置引流管，不可折叠或扭曲，术后要保持各种引流管的畅通，避免积血过多引发腹膜腔感染[23-24]。当患者腹膜腔出现感染症状后，可以采取在引流管中注入少量的抗生素冲洗的方式缩短感染时间，并根据患者实际情况给予必要的抗感染治疗。⑤由于解剖结构的特殊性，腹膜后间隙为非自然空间，要求临床医师必须经验丰富、操作技术熟练，同时严格按照无菌操作进行手术并尽量缩短操作时间，避免增大感染的概率[25-26]。但手术仍然存在一定的风险，因此应严格掌握手术适应证，保证手术能安全有效地进行。
综上所述，后腹腔镜泌尿外科手术引发患者后腹膜腔感染的原因主要在于术中止血不良以及切除脂肪发生残留等方面。因此，加强医师的操作技术熟练度、术中认真止血、尽量减少已切除脂肪的残留并保证术后引流管的通畅能够有效降低术后感染率。随着腹腔镜手术的不断实践与提高，泌尿外科后腹腔镜技术必将会在临床上得到更好的发展。
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【关键词】上消化道出血； 急诊胃镜
【中图分类号】R473【文献标识码】D【文章编号】1007-8231（2011）04-0116-011
资料与方法
1.1一般资料我院2006年12月～20010年12月收入因上消化道出血患者230例，其中经临床处理后行急诊胃镜检查（入院24-48小时内）的102例，男68例，女34例，年龄14～88岁，平均46岁。
1.2方法
1.2.1 设备 Olympus GIF-260型电子胃镜，局部治疗注射针采用德国福莱克斯一次性注射针，食管静脉曲张结扎治疗采用美国COOK六连发套扎器。
1.2.2 治疗方法 患者入院后行上消化道出血进内科治疗，入院时有休克者，纠正休克（补液、输血），待生命体征平稳即行急诊胃镜检查，年龄60岁以上患者常规行心电图检查，心电图有严重异常、原有心血管系统疾病者、危重患者在心内科会诊指导及心电监护下急诊胃镜检查，并备好抢救药品；有肝硬化病史患者备好三腔二囊管。胃内有大量血块或食物残渣时用胃镜外套管抽吸及清洗胃腔以。发现有活动性出血患者胃腔主要采用局部黏膜下注射1∶10000肾上腺素高渗盐水，一般每点1～2 ml；弥漫性出血或渗血喷洒凝血酶；对动脉博动性出血用止血钛夹钳夹。对曲张静脉破裂性出血，征得家属同意并签署同意书后进行结扎治疗。
2 结果
2.1 急诊胃镜检查，明确诊断97.06%（99/102）。出血病因：消化性溃疡50例（49.02%)，急性胃粘膜病变18例(17.65%)，食管胃底静脉曲张17例(16.67%)，胃癌11例(10.78%)，Mallory-Weiss综合征2例(1.96%)，恒经动脉出血1例（0.98%），原因不明3例(2.94%)。
2.2 治疗结果 急诊胃镜检查时见大部分病例出血已停止，有活动性出血者只有29例，占28.43%，其中食道胃底曲张静脉破裂出血9例，6例进行结扎治疗后止血，观察1周无再出血，另外3例因无套扎指征而行三腔二囊管压迫，2例成功止血，1例止血拔管后出血转外科手术后死亡。20例非静脉曲张破裂出血患者中，十二指肠球部溃疡10例，胃溃疡6例，癌2例，Mallory-Weiss合征1例，恒经动脉出血1例；20例经局部注射肾上腺素或嗜酒凝血酶后观察无活动性出血，1例十二指肠球部后壁溃疡患者局部注射肾上腺素出血停止，24小时后再次大出血转外科手术治疗，术后病理示动脉性出血。胃恒径动脉综合征患者胃腔内见大量血块及食物残渣，经外套管清洗吸引干净后，在胃体见一孤立性血痂，并可见血管残瑞，虽然是出血间期，考虑到随时再次大出血可能，在释放钛夹时血痂脱落喷血，经三枚钛夹最后止血。患者内镜治疗的总有效率为96.55%。
2.3 疾病转归 102例患者内科成功止血100例(98.04%)，转外科急诊手术出血2例(1.96%)，死亡1例(0.98%)。经内科治疗好转后恶性肿瘤患者有手术指征者转外科手术治疗。
3 讨论
临床研究显示急诊胃镜检查作为上消化道出血检查的首选方法，病因诊断率可达80%～94%，在加用胃镜外套管后，可彻底吸引大的血块及食物残渣，减少二次胃检查，提高诊断率。本组研究病因依次为：化性溃疡，急性胃粘膜病变，食管胃底静脉曲张，胃癌，Mallory-Weiss综合征，胃恒径动脉综合征，与文献报道基本一致。活动性出血的内镜下止血治疗，本组总有效率为98.04%，较文献报道稍高。胃腔内出血病因明确率近100%，3例未发现出血病因患者后经相关检查诊断为小肠出血。本组病因诊断高及内镜下止血有效率高主要得益于胃镜外套管的应用。本方法简单易行，所需设备简单，可在基层医院广泛推广。
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【关键词】 肝胆管结石；胆道出血；病因；治疗
肝胆管结石是普外科常见病，患者表现为上腹部疼痛，部分患者起病较急骤，病情多较严重，甚至危及生命，通过典型的临床症状及影像学检查可以确诊。其治疗方法包括内科保守治疗及外科手术治疗，治疗效果多较可靠。由于各种原因，部分患者会发生胆道出血，影响治疗效果。本研究中，笔者通过回顾性研究，分析肝胆管结石伴胆道出血原因分析及对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2007年7月至2011年7月间我院普外科诊治的肝胆管结石并胆道出血患者200例，其中男性患者122例，女性患者78例，年龄23至67岁，平均（52.7±9.9）岁，其中胆管或肝脏术后120例。所有患者均经临床表现、实验室检查及影像学检查确诊，符合相关诊断标准[1]。伴有血液系统疾患、急性炎症、严重心肾功能不全、精神系统疾患者不在纳入范围中。
1.2 临床表现 患者均表现为黑便、呕血或T管引流液呈血性，其中伴有腹痛118例，黄疸55例，伴畏寒、高热32例，出血性休克28例。影像学检查显示胆道结石、胆管扩张。
1.3 治疗方法 所有患者均给予抗感染、止血等保守治疗，对出血量大者行积极的补液治疗，术后留置T管者可滴入凝血酶及去甲肾上腺素止血。保守治疗效果差或出血迅猛者行手术治疗。
1.4 观察指标 分析肝胆管结石患者出血原因。观察患者治疗效果。
2 结 果
2.1 肝胆管结石合并出血原因分析 200例肝胆管结石合并出血原因中，胆总管切开取石术后比例最高，为51.0%，其次为胆管炎症，比例为10.0%。其它原因还包括胰腺炎、胆囊结石、胆总管结石、胆肠吻合术后、细菌性肝脓肿及肝切除术后等，详见表1。
2.2 治疗效果 经手术或保守治疗，所有患者均得到有效止血，无死亡病例。其中，86例患者接受手术治疗，114例患者接受内科保守治疗。
3 讨 论
肝胆管结石是临床常见病，女性患者多于男性，根据结石发生的部位不同，胆系结石可以分为肝内胆管结石、肝外胆管结石及胆囊结石。由于化学成分的不同又可以分为胆固醇结合、胆色素结石及混合性结石。患者多表现为不同程度的右上腹疼痛，重者会伴有梗阻性黄疸、发热甚至神经精神症状，部分可以危及生命[2]。由于长期嵌顿于胆管内，胆管结石可以导致胆管壁局部形成溃疡，当溃疡底部血管破裂时可以导致出血。当胆道结石位于胆管下段时，由于胰液排出受阻，其内消化酶可以导致胆管粘膜屏障受损，引起胆管壁内血管破裂出血。合并胆管及肝脏感染能够导致胆管壁溃疡，引起胆管出血。在胆管术后，由于胆管括约肌的功能降低，胆管内容易发生感染，胆管壁出现水肿、糜烂和溃疡的概率增加，从而导致出血。
肝胆管结石合并出血的治疗方法包括内科保守治疗和外科治疗[3]。对于出血量少，速度缓慢，临床症状轻者可以采用内科保守治疗。抗炎、止血治疗是最基础的治疗方法，还可以应用生长抑素等药物以提高治疗效果。对于出血速度快，出血量大及患者临床症状重的患者，则要早期行外科手术治疗。微创和介入治疗具有较好的效果，通过造影，可以发现出血的责任血管，应用明胶海绵等栓塞剂能够直接堵塞责任血管，达到止血的目的。手术治疗则可以在止血的同时治疗胆道结石和胆管溃疡等，能够消除出血的责任病灶，长期疗效好，但其手术创伤大，并发症较多。常用的手术方式包括胆道引流术、胆肠吻合术、肝叶切除术、肝动脉分支结扎术等。
综上所述，肝胆管结石可以伴发胆道出血，在内科保守治疗效果不佳的情况下，应该积极行手术治疗。
参考文献
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关键词：残胃；Dieulafoy病；消化道出血；内镜治疗
Dieulafoy病（Dieulafoy disease，DD）简称杜氏病，又称黏膜下恒径动脉破裂出血，是引起消化道尤其是上消化道大出血的原因之一，发病率约占上消化道出血病因的0.3%～6.7%[1]，平均2%。临床上常表现为反复发作的无先兆的致命性大出血。出血常呈周期性变化，大出血造成的病人低血压等机体的一系列反应可出现出血暂时停止，导致胃肠减压无血液引出，胃镜检查也难以发现出血病灶，但经治疗后血压上升或出血处受到刺激可再次发生出血。临床上由于其病变范围小，易误诊、漏诊，且发病急，出血量大，死亡率高等，因此正确诊治此病是抢救患者的关键。
Dieulafoy病可发生于任何年龄段，国外文献[2]报道本病发病年龄20个月～90岁，男：女约3.2∶1，该病的发病机制尚不完全清楚，目前考虑Dieulafoy病灶是由粘膜下恒径动脉和浅表性黏膜糜烂构成，多种因素可促使胃黏膜糜烂和恒径动脉破裂，如大量饮酒、吸烟、胆汁返流等，该病好发于胃左动脉供血区域，最经典的发病部位位于胃小弯距胃食管结合部6 cm范围内。刘德良等[3]研究发现，位于胃大部分切除术胃空肠吻合口的Dieulafoy病发病率高达31.3%，提示胃次全切术后胃空肠吻合口是DD病变的好发部位之一，其形成机制尚不清楚，可能与胃次全切术后局部解剖、循环改变及伤口修复期新的血管形成等因素有关。
随着对本病的认识及内镜技术的提高，内镜下治疗已成为Dieulafoy病的首选治疗方法，特别适用于已行胃次全切术后的患者。近年来有文献报道[4]大约90%患者通过内镜治疗可达到止血目的，内镜下介入治疗方法有局部钛夹止血、高频电凝、橡皮圈套扎术、APC止血等。其中内镜下注射联合金属钛夹治疗效果较理想。本文收集了我院2007年至今胃次全切术后明确诊断为Dieulafoy病并成功治疗的患者资料11例，并介绍采用金属止血钛夹治疗和或联合内镜下注射治疗方面的体会。
1资料与方法
1.1一般资料 患者男性8例，女性3例，年龄37～82岁。（平均年龄58.3岁），手术方式：billoth I式2例，billoth II式9例，术后出血时间：胃大部切除术后1～35年，其中2例为首次呕血或便血入院，其余9例为反复多次呕血、黑便入院，平均出血次数2.4次， 出血前无明显诱因者5例，有诱因者6例（包括饮酒史4例，高血压病病史5例，糖尿病病史3人，长期服用非甾体消炎药1例）。
1.2内镜结果 11例均行急诊胃镜检查。胃镜下Forrest分级：Forrest I a（喷射样出血）5例，Forrest I b（活动性渗血）4例，Forrest II a（血管）2例。
1.3方法 镜下操作前均予输血及补液抗休克治疗，待稳定生命体征后心电监护下行急诊胃镜检查，术中生理盐水冲洗残胃以暴露病灶，并依据Forrest分级判断出血情况，待镜下视野清晰并确定出血病灶后于出血病灶周边多点注射1∶10000肾上腺素，见出血病灶周边黏膜肿胀发白，直至出血停止，部分不能成功止血者给予止血钛夹止血，如仍不能止血者转外科手术治疗。镜下止血后常规留着胃管以观察出血情况。
1.4成功止血判断标准 生命体征平稳，胃管内未持续抽吸出咖啡色或血性胃液，血红蛋白无进行性下降。
2结果
11例患者均行内镜下止血治疗，其中1例Forrest I b级出血者单独应用1∶10000肾上腺素镜下喷洒止血和局部注射治疗后止血成功；2例Forrest II a出血者行金属止血钛夹夹闭血管，4例Forrest I a级出血者及2例Forrest I b级出血者，经喷洒与注射治疗后仍见出血征象，追加金属止血钛夹治疗后成功止血，放置钛夹2～6枚，1例经上述治疗无效转外科手术治疗。本组最终内镜下止血成功率为90.9%，见表1。
3讨论
残胃是指胃十二指肠良恶性疾病行胃大部切除术后的残余部分，术后残胃作为一种特殊的状态，其局部解剖及循环发生改变，导致胆汁甚至胰酶等反流造成对残胃的生化损伤，特别是老年患者，其随年龄增长，机体的自我修复能力下降、血管硬化及脆性增加使其更容易发生破裂，残胃合并Dieulafoy病多是在上述的病变基础上发生的。
近年来急诊胃镜在上消化道大出血诊断中的应用使得Dieulafoy病的检出率逐年上升。目前观点认为对于反复发生的上消化道出血而病因不明时，只要生命体征平稳，需及时行急诊内镜检查，观察部位如胃肠吻合口周边、残胃体底交界前后壁、胃底等。内镜下止血可对病灶直接干预，因此止血时间短，疗效优。我国推荐对Forrest I a～II a的出血病变行内镜治疗[5]。以往多数学者认为外科手术治疗是根治Dieulafoy病的首选治疗方法，近年来文献报道[4]大约90%患者通过内镜治疗可达到止血目的，特别针对于胃部分切除术后患者，再次手术不作为首选。
内镜治疗方式包括：喷洒药物、注射治疗、热凝治疗、机械止血治疗和联合治疗等。喷洒药物具有简单、易行的优点，使用于非动脉性出血，尤其是弥漫性出渗血，常用于其他内镜止血的辅助治疗和活检部位出血的止血治疗。注射治疗具有安全、有效及操作简单等优点，常用1∶10000肾上腺素于病变周围分点注射，起到局部压迫填塞、血管收缩等效果。热凝治疗可直接破坏黏膜下层的恒径动脉，但存在穿孔风险，且血管硬化等因素可影响止血效果。机械止血包括内镜局部压迫、止血夹、圈套和结扎止血，其中止血夹应用尤为广泛，其止血原理与外科血管缝合和结扎相同，副反应小、局部创伤轻等特点，主要用于活动性动脉性出血，特别是Dieulafoy病，成功率高，但操作易受病变部位影响。有报道止血夹治疗Dieulafoy病变与外科手术相比，远期疗效相似。但因Dieulafoy病引起的上消化道大出血时急性出血速度较快，往往视野不佳，可先行注射治疗控制出血速度，带出血停止或减缓后再行局部止血夹治疗，联合治疗优势在于止血成功率高，再出血率更低。对于Dieulafoy病变引发的动脉性出血，如果金属夹操作困难，也可采取结扎法。本组资料中有1例（9.1%）Forrest I b级出血者单独应用1：10000肾上腺素镜下喷洒止血和局部注射治疗，1例（9.1%）Forrest I b出血者和2例（18.18.%）Forrest II a出血者行止血钛夹治疗，4例（36.36%）Forrest I a级出血者及2例（18.18%）Forrest I b级出血者行注射治疗+止血钛夹联合治疗，只有1例（9.1%）因内镜治疗仍不能止血转外科手术治疗。注射组和止血钛夹组的治疗成功率分别为9.1%（1/11）和27.27%（3/11），联合治疗组的治疗成功率为54.55%（6/11），联合治疗占内镜治疗的60.0%（6/10）。另有1例（18.18%））Forrest I a级出血者因病灶偏离进境方向，出血量大，视野模糊，操作难度较高，钛夹固定不满意，经3次尝试均不能成功夹住病灶，转外科手术。本组最终内镜下止血成功率为90.9%。患者均无穿孔等其他严重并发症发生。
总之，残胃合并Dieulafoy病所致的上消化道大出血，病情凶险，进展迅速，危及生命，临床上遇到反复发生的上消化道大出血而病因不明的患者时，需在密切监护、生命体征稳定的情况下需及时行急诊胃镜检查，并根据患者病灶出血的情况选择恰当的内镜诊疗策略和方法。内镜下联合治疗操作方便，创伤小，恢复快，是治疗残胃合并Dieulafoy病较为理想的方法。
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关键词：上消化道出血；内镜检查；止血治疗
中图分类号：R573.2 文献标识码：B 文章编号：1008－2409(2007)04－0720－03
急诊内镜检查不仅能明确急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，AN-VUGIB)的原因及部位，而且能在发现活动性出血灶后及时行内镜下止血治疗。我院2000年5月至2005年5月对421例AN-VUGIB患者行急诊(24h内)内镜检查，411例明确诊断．并对其中204例内镜下可见活动性出血灶的患者行内镜下止血治疗，有效187例，再出血17例。现将结果分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
421例临床拟诊ANVUGIB患者于发病24h内行急诊内镜检查，男310例，女111例；年龄17～74岁，平均56岁。其中黑便309例，呕血及黑便91例，呕血21例。
1.2 治疗器械和方法
采用日本Olympus GIF－240电子胃镜。按照常规内镜检查方法插入内镜进行检查，并准备好内镜下止血所需的各种器械和药品。所有患者在检查前均根据病情补足血容量，维持血压，稳定病情，如有休克予以纠正。对于高龄或心血管疾病患者均行心电监护并备好抢救药品。胃内大量积血、视野不清的患者用冰生理盐水反复冲洗、抽吸，直至找到病灶明确病闲。疑癌症者行活检送病理检查。如有出血行内镜下止血治疗．止血治疗方法：①局部注射止血：用粘膜注射针在出血病灶旁2mm处反复注射1:10000肾上腺素溶液，直至出血停止，每点0.5～1.0ml，总量在10ml内。②喷洒法止血：对于弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶4000U用喷管直接喷洒到病灶处止血。③止血夹止血(钛夹)：利用夹子闭合后产生的机械力将出血血管及周围组织一并夹紧，阻断血流而达到止血目的。
1.3 出血分级
出血分级按Forrest修正分类法：Ia级为喷射性动脉喷血，Ib级为渗出性出血，Ia级为无出血但可见血管残端及血管显露，Ib级为新鲜血凝块或陈旧性血痂附着，I级为见到病灶但近期无出血征象。
1.4 内镜下止血效果的判定
首次止血：在第一次内镜治疗完成后5min内无出血；永久止血：在治疗后7d内无再出血；再出血：7d内有新鲜呕血或黑便或两者均有，或有休克体征(脉搏超过110次／min和收缩压低于12kPa)，或24h内血红蛋白下降大于20g／L，或通过内镜或外科手术证实再出血。所有行内镜下止血治疗后的患者均予静滴奥美拉唑。
2 结果
421例ANVUGIB明确诊断411例，内镜诊断302例、内镜加病理诊断109例，确诊率97.6％。其中消化性溃疡263例(64％)：十二指肠溃疡147例、胃溃疡86例、复合性溃疡19例、吻合口溃疡11例；胃癌76例(18.5％)；急性胃粘膜病变53例(12.9％)；贲门撕裂症17例(4.1％)；Dieulafoy病2例(0.5％)。
共对204例行内镜下止血治疗，其中十二指肠溃疡73例、胃溃疡45例、复合性溃疡10例、吻合口溃疡2例、胃癌40例、急性胃粘膜病变27例、贲门撕裂症5例、Dieulafoy病2例。Ia级20例、Ib级138例、Ia级15例、Ⅱb级31例。止血夹止血14例(Ia级12例、Ia级2例)均成功，止血有效率100％；注射止血135例(Ia级8例、Ia级13例、Ib级88例、Ib级26例)成功124例，止血有效率91.8％，再出血11例，再出血率8.2％；喷洒止血55例(I b级50例、Ib级5例)成功49例，止血有效率89.1％，再出血6例，再出血率10.9％。
204例行内镜下止血治疗患者首次止血成功203例(1例因幽门梗阻无法达到止血部位未成功)，永久止血187例，止血总有效率91.7％，17例(包括因幽门梗阻无法达到止血部位1例)1周内再次出血，再出血率8.3％，17例再出血患者中11例为局部注射治疗患者，6例为喷洒治疗患者；Forrest分级：Ia级4例，Ia级2例，Ib级10例，Ib级1例；病因：十二指肠溃疡止血失败6例原因为活动性大出血4例、幽门梗阻无法到达止血部位1例、多发性溃疡并出血1例；胃溃疡止血失败5例原因为胃小弯高位溃疡2例、溃疡大于2cm 1例、溃疡底部血管1例、伴低血容量休克1例；复合溃疡失败2例原因为伴低血容量休克1例、活动大出血1例；胃癌4例原因为活动性出血1例、溃疡面大于2cm 2例、伴低血容量性休克1例。17例治疗失败者均在再出血时行外科急诊手术。
204例患者中除12例注射治疗后轻微腹痛、20例心率稍快，经对症处理，症状缓解，其余均无穿孑L等严重并发症发生，无死亡。76例胃癌中4例行急诊外科手术，64例行择期外科手术，8例采取其它治疗措施。
3 讨论
上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的出血。急诊内镜检查能迅速准确的观察到上消化道病变及出血部位。对内镜检查可见喷血、渗血及血管显露、新鲜血痂附着者应首选内镜介入治疗。
张少虹报道在24h内行内镜检查的确诊率为92％～100％，24～48h内确诊率为87％，两者存在明显差异，再有多数急性胃粘膜的损害在24～48h内即可修复正常。本组421例患者，24h内行内镜检查的确诊率为97.6％，内镜诊断302例，内镜加病理诊断109例，另有10例内镜下未见出血灶，可能为急性胃粘膜病变或高位小肠出血或胰胆管出血所致，与文献报道基本一致。411例明确诊断的患者中，消化性溃疡出血是最常见的病因，占64％，其次为胃癌占18.5％，比文献报道稍高，且男性多于女性，可能与桂北地区HP感染率高、酗酒、嗜酒及使用非甾体类药、年龄较大等因素有关。
本组204例内镜下止血治疗的方法为止血夹止血(钛夹)、局部注射和局部喷洒止血药物，内镜下止血成功187例，止血总有效率91.7％，止血失败的17例转外科急诊手术，再出血率为8.3％，与文献报道基本一致。内镜下局部喷洒凝血酶直接作用凝血过程的第3阶段，可直接促使血液中纤维蛋白原迅速转变为不溶性纤维蛋白，加速凝血。凝血酶疗效确切，对创面出血1～2min能达到止血作用，且无明显不良反应；注射治疗通过局部压迫、血管收缩，促进血小板聚集，达到止血；止血夹利用夹子闭合后产生的机械力将出血血管及周围组织一并夹紧，阻断血流而达到止血目的。本组资料显示局部喷洒操作简单方便、疗效稍低，止血夹止血效果明显优于局部注射及局部喷洒，是一种有前景的止血方法，但价格昂贵，对术者技术要求较高。笔者认为，在行内镜下止血治疗时，不但要根据病变的部位、病灶的形状、大小、出血的等级以及现有的设备和技术等来选择不同的止血方法，还要考虑止血的疗效、再出血率和安全性、费用等重要因素。对于Ia级出血，应首选止血夹止血或手术治疗；Ia级见血管残端者首选止血夹止血，血管显露者可选止血夹止血或局部注射止血；Ib级中出血量较大的涌血和渗血可选择局部注射，弥漫性少量轻微渗血的出血灶，可将凝血酶用喷管直接喷洒到病灶处止血，血痂附着者先冲净血痂，视病灶酌情处理。
