发布时间：2023-09-27 16:15:15
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医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。
一、建立多层次的医疗保险体系
根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：
1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。
2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。
3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。
二、建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。
补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。
三、建立科学的医疗费用支付方式
医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。
1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。
在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。
2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。
对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。
3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。
四、建立政事分开的医疗保险管理体制
政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
关键词 企业补充医疗保险 保障水平 集约化管理
中图分类号：F272 文献标识码：A
企业补充医疗保险是我国多层次医疗保险体系的重要组成部分，其主要形式有：（1）商业医疗保险机构举办；（2）社会医疗保险机构经办；（3）大集团、大企业自办。下面就一些企业自办的补充医疗保险在运行中存在的问题进行分析。
一、企业补充医疗保险的制度建设
根据国发〔1998〕44号文件精神，企业出台了《建立企业补充医疗保险的指导意见》，各基层单位根据指导意见，建立本单位企业补充医疗保险实施细则。主要内容包括补充医疗保险实施对象、基金筹集及管理、补充医疗保险支付项目、补充医疗保险待遇、报销流程等。由于各单位的历史情况、人员结构、经济效益、属地政策等因素不同，其实施细则各有不同。
二、企业补充医疗保险运行中的主要问题
（一）医疗保障水平、支出结构不均衡，统筹能力不强。
基金的筹集以各单位上年度职工工资总额为标准提取，使用范围涵盖本单位在职和退休、退职人员。随着社会进入老龄化，医疗消费水平也日渐提高，尤其是退休职工人数较多的基层单位，补充医疗保险待遇多向老职工倾斜，用于退休职工的医疗费用报销资金占总支出的70%以上，影响了在职职工的医疗消费需求，各单位的支出结构存在不均衡，进而影响保障水平。
（二）补充医疗保险保障标准不统一，影响员工稳定和人力资源的合理配置。
由于各基层单位的历史情况、人员结构、经济效益、属地经济发展水平等因素，造成员工的补充医疗保障标准不统一，保障水平高低不一，在企业内部形成员工之间的攀比，在一定程度上影响职工队伍的和谐稳定，也影响企业人力资源的优化配置与有序流动。
（三）企业制定的补充医疗保险指导意见的医疗保障水平略显不足。
从各基层单位按照企业总部的补充医疗保险指导意见制定的实施细则实际运作来看，参保职工住院医疗费自付部份的报销比例不高，例如“发生的超过基本医疗保险住院起付线以上，最高支付限额以下的医疗费用，扣除按基本医疗保险及各种附加保险的规定报销部分，其自付部份在职职工由企业补充医疗保险金报销5O%-70%”，个人会负担自付部份的30%以上。同时，指导意见中缺乏单独针对癌症等重大疾病的保障项目。由此，企业补充医疗保险不能完全弥补基本医疗保险从企业自建自管到属地化管理带来的医疗保障水平降低的需要，出现了基金支出不足与医疗保障不到位的矛盾。
（四）补充医疗保险基金逐年累计结余挂帐风险。
各基层单位为确保补充医疗保险基金合理使用，以保障职工重大疾病时的支付能力，每年补充医疗保险基金计提数的使用上均有结余，有的单位累计结余多达几百万，这部分结余逐年累计进入下一年基金，在财务挂帐。对于一个大型企业集团而言，企业补充医疗保险基金余额可达几千万元。随着财务管理的进一步规范，长期挂在帐上且逐年累计增加的这部分基金存在一定的风险。
（五）工作人员不专业，管理水平不足，服务质效不高。
由于全部在职、退休职工都可以享受门诊医疗费用报销，各基层单位即使一年一次或一年两次集中报销门诊费用，工作量也相当大。同时，企业补充医疗保险支付的项目必须符合基本医疗用药目录、诊疗项目和医疗服务设施项目内发生的医疗费用，一般来说，企业的保险工作人员不具备相应的专业知识，对职工的相关问题不能有效解答，对票据的审核可能不到位，也就不能更好的服务员工，补充医疗保险管理职工审核中难免会出现不符合规定的报销项目。这些都将给企业带来一定的风险。
三、企业补充医疗保险管理对策思考
（一）企业补充医疗保险制度办法标准化。
在企业内制定和执行统一的制度和办法，突出补充医疗保险的保障功能定位，做到各基层单位职工享受的医疗保障水平基本平衡，弱化职工的攀比心理，营造企业和谐稳定氛围，一定程度上也利于职工的合理流动，统一的政策和标准也有利于企业总部管理规范和各单位执行高效、服务到位。
（二）企业补充医疗保险基金管理集约化。
加强企业补充医疗保险队伍建设，引进和建立集中统一的信息处理平台，做到企业集中管理和统筹使用补充医疗保险基金。各基层单位定期计提和上缴资金企业总部，总部根据统一政策集中审核拨付大额医疗保险费用，通过对资金集中管控、信息集中处理，切实增强企业全局范围内统筹调剂能力和在线监控能力，降低财务和政策风险，形成补充医疗保险的基金集约化管理模式。
（三）企业补充医疗保险报销业务专业化。
引进专业机构，搭建补充医疗保险小额医疗费用报销支付的集中审核报销专业化平台，让员工享受规范、高效的专业服务。企业总部社保机构集中力量抓制度、抓管理、管资金，降低管理成本，规避财务风险。
（作者单位：四川省电力公司技术技能培训中心，四川电力职业技术学院）
日照港参保后的医疗保障体系主要有四个层次，即基本医疗保险、大额医疗救助金、补充医疗保险、港口医院。四个层次在员工医疗保障方面分别起着不同的作用。
1．基本医疗保险。基本医疗保险是员工医疗保障的基础，企业和员工个人均按政策规定缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险待遇。按照日照市城镇职工基本医疗保险有关政策规定，基本医疗保险费由企业和员工个人共同缴纳。企业以在职员工上年度工资总额为缴费基数，按7％的比例缴纳。员工个人以上年度工资收入为基数，按2％的比例缴纳。缴费工资基数不低于上年度全市职工平均工资的70％，不高于300％。员工自退休次月起不再缴纳基本医疗保险费。
基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分构成，统筹基金和个人账户分别核算，互不挤占。个人账户归个人所有，用于支付本人门诊医疗费用和住院医疗费用中个人自负部分。企业缴纳的基本医疗保险费在扣除划入个人账户部分后，全部并入基本医疗保险社会统筹基金。统筹基金主要用于支付参保人员的住院医疗费用。统筹基金支付医疗费用设置起付标准和年度最高支付限额。参保人员住院治疗发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准的住院医疗费，在社会统筹基金起付标准以上至5000元的部分，个人负担20％；5000元以上至10000元部分，个人负担15％；10000元以上至最高支付限额部分，个人负担10％。退休人员的起付标准和超过起付标准以上、最高支付限额以下部分的个人负担比例均为在职员工的一半，最高支付限额与在职员工相同。
2．大额医疗救助金。在一个统筹年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准规定的医疗费用，在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至12万元的部分，由大额医疗救助金支付90％，个人负担10％。
3．企业补充医疗保险。日照港企业补充医疗保险主要用于建立员工补充医疗保险个人账户和企业补充医疗费报销制度。①企业补充医疗保险个人账户。为不因参加基本医疗保险增加个人费用负担，企业按“扣多少、补多少”的原则，即按照与个人基本医疗保险实际缴费相同的标准，给员工建立补充医疗保险个人账户。
②企业补充医疗费报销制度。对定点在自办港口医院的患病员工，在港口医院发生的普通门诊和在港口医院或经港口医院办理转院发生的住院医疗费用，在按照基本医疗保险目录范围和规定标准由统筹基金报销后，应由员工个人自负部分的医疗费，再由企业补充医疗保险按一定比例给予报销。同时对住院医疗费超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额12万元以上30万元以内的部分，也由补充医疗保险基金按80％的比例给予报销。
补充医疗保险充分考虑了离休人员（含建国前老工人）、二等乙级以上革命伤残军人和港口领导等为国家和港口作出突出贡献的人员的医疗费用问题。企业补充医疗保险的建立，提高了员工的医疗保障水平，降低了员工就医的个人负担，充分体现了企业对员工的关心和爱护，解除了员工的后顾之忧。
4．港口医院。为适应参加医疗保险的新形势，吸引广大员工到港口医院就医，日照港自办港口医院以“立足港口、服务员工”为主题，开展创建员工满意医院活动，拿出专项资金用于员工医疗费补贴（即在由基本医疗报销和企业补充医疗保险报销后的个人自负部分再次进行补贴，最大限度的减轻员工负担），并将以更加便捷、高效、安全、放心的人性化服务，让定点在港口医院就医的员工真正感受到温馨、省心、亲情和满意，充分承担起员工医院为员工服务的任务。
有关人员及特殊情况下的医疗待遇
1．离休人员（含建国前老工人）、二等乙级以上革命伤残军人，属特保人员。按照日照市医疗保险有关规定，特保人员医疗保险统筹费用由集团公司按规定统一缴纳，个人不缴费。
2．因工负伤、患职业病发生的医疗费用，按工伤保险的有关政策规定执行（日照港已经参加工伤保险）。
3．员工供养直系亲属医疗费暂按原劳保医疗的规定执行，待日照市城镇居民基本医疗保险制度实施后（已于2009年1月1日实施），改按有关政策规定执行。
参加医疗保险后对员工的影响
1．减轻了员工负担。从参保后几个月的报销情况看，只要员工发生的住院费用和特殊疾病门诊费用符合医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，其医疗费用在经过基本医疗保险、企业补充医疗保险和港口医院优惠政策三次报销后，其个人负担比例小于原劳保医疗负担比例。
2．实现了对绝大多数员工的公平公正。原劳保医疗办法仅对患病员工提供了比较高的医疗保障，但对绝大多数员工却没有按现行的政策规定建立相应的积累。
3．规范了员工就医行为。参加基本医疗保险在规范员工就医行为，提高员工节约用药的意识等方面也发挥了较好的引导作用。
4．医疗保险政策也充分考虑了对社会做出过较大贡献的离休人员、老工人、二等乙级伤残军人等人员的医疗待遇，以上人员的医疗待遇较以前有较大的提高。
据统计，法国年人均光顾医疗机构14.8次，每年有1300余万人次住院治疗，约占全国人口的22%。1995年，法国人均医疗支出12000法郎，年人均向社会保险机构报销医药费20次。法国用于医疗方面的总支出为7820亿法郎，其中69%由社会保险报销，约5400亿法郎。
医疗保险制度构成和承载方式
法国医疗保险是其12种社会保险之一。它主要分为三种主要保险制度。第一种是基本保障制度，由医疗保险组织起草。据2009年底的统计，基本保障制度所惠及的人数已经接近5700万人，相当于法国总人口的89%。基本保障制度主要对抗五类风险，即疾病、生育、伤残、死亡、工伤或者其他职业病。它是改善人口健康状况的一种有力管理手段，能在加强健康保障系统工作效率的同时，调整健康及医疗的支出改革。
第二种是农村特保制度，由法国农业社会互助组织管理中心起草，辐射所有农业及矿业劳动者。
第三种是个体医疗保障制度，覆盖艺术家、商人及其他自由职业者。
此外，还存在针对特殊行业、特别工种的医疗保障制度，如法国国家铁路公司的医疗保险制度。如此一来，法国医疗保险制度基本覆盖了全民。
法国医疗保险的运作机制同其他类型的保险一样，建立在如何应对疾病治疗引发的经济及财务风险之上，还同时承担着社会财富包括政府支出的分配任务。
医疗保险可以有两种不同的承载形式。
其一，医疗保险涉及经济支援保险。社会个体由于面临风险而得到保险，比如事故或者疾病；以及个体需要照料关怀而得到保险，包括医疗药品的支出成本、医疗护理、健康体检等。这两项将根据法国医疗保险费率表进行补偿。
其二，医疗保险组织构建了一张关怀网络。医疗保险协会联系相关的药品供应商及医生，通过订购一系列的医疗服务，对网络内的会员进行健康关怀，或者将所购买的药品卖给需要的人群。在这种组织形式下，最极端的形式就是被保险者没有自己选择医生的权利，但是他们享受免费的诊疗或者获得全额补偿。
公共医疗保险体系制度可以由国家承担，也可以由相关的私人机构承担。医疗保险的组织形态完全自由。医疗保险的受益人在参与公共保险的同时，可通过保险公司或者互助组织选择购买私立保险。
保险的基本原则和内容
法国医疗保险制度包含两种补助形式，一是与疾病相关医疗开支的部分及全部补偿，即非现金补偿；二是因停止工作造成阶段性工资损失而进行的现金补偿。值得一提的是，法国疾病医疗保险还包括残疾抚恤金。
法国政府20世纪七八十年代制定了医院收费、自由医师酬金、医保药品范围和价格标准。医院收费、自由医师酬金由疾病基金会与代表医师的劳动工会间签约确定；由医疗保险支付的医疗服务、药品范围及其价格，由中央政府卫生健康经济委员会与药厂和行业协会协商后统一确定，并不定期调整；医保范围外的药品遵循市场自由定价，由个人自付。
法国的医生可分为两类。第一类医生是普通全科医生和一般专科医生。第二类医生是有名望的专科医生。他们可自由选择工作地点，拥有提供医疗服务数量的自由权利，其报酬来源于对患者的服务次数和按服务项目的收费。
因为医疗资源非常丰富，法国的一些地方甚至出现自由执业医生和医院过剩的现象，这也给患者提供了更多选择机会。
在法国，患者可以自由选择医生。不过88.7%的参保患者在生病后还是会首选第一类医生。
不得不提的是，法国的药品消费位居欧洲之最。在90%以上的就诊中，医生都会开药，年人均消费50盒以上的药品。参保人一般个人自付30%的医疗费用，有的药品要自付65%，其余费用由医疗保险地方管理处与自由执业医生或医院按月结算。
一般医疗补偿金将在患者使用健康保险卡就医后的五日内，通过银行转账，将资金划转至被保险人及权利所有人的账户内。但针对住院治疗的患者或者与医疗保险支付中心签订协议的医生、药剂师，可以采取第三方发放医疗补助。被保险人只能针对没有得到社会保障补偿部分的医疗支出进行申请补偿。该部分费用将由第三方直接划转至医生或者药店账户。
除了医疗补助，在职人员在病假期间可以领取原工资50%的生活津贴，产假、工伤获全额补贴。经济困难人员还可以适当提高补贴比例。
三大管理体系
法国医疗保险体制采取“政府决策，民间运作，垂直管理”的模式。医疗保险决策由中央政府提交议会批准，法令通过后颁布实施。中央和地方医疗保险机构作为政府的受托人，按照与政府签订的协议具体实施政策规定，经办社会保险业务。
法国的医疗保险管理体制主要分为基金征收体系、医疗保险管理体系和医疗保险支付体系。
法国基本社会保险是混合筹资体系。疾病医疗保险在垂直管理模式下，实行基金“收支两条线”。基金由国家社会保险基金征收中央管理处，及下属的地区社会保险金征收办公室统一征收。社会保险费征收又称社会保险金的分摊。个人基于工资收入水平分摊一般社会保险金，雇主依法每三个月主动缴纳一次社会保险费。逾期未缴纳的人员，地方社会保险金征收办公室先电话提醒，两周后仍未缴的发书面警告，对拒不缴纳的有权直接用其账户或财产强制抵费。
医疗保险管理体系是由国家医疗保险管理结算中心及下属的医疗保险地方管理处组成。它是法国医疗保险管理的领导和核心部门，在医疗保险中起着重要作用。
顾问医生是法国医疗保险地方管理处中一个特殊的角色。其直接隶属于中央管理机构，在地方社会保险机构中独立行使控制管理和调控职能。其控制管理包括对失业、残障、工伤等的保险金赔付、过度医疗服务等滥用行为的控制，及对医疗服务契约双方的执行情况进行分析。其调控职责主要体现在通过加强与医疗机构的交流来控制和规范医疗行为，清算卫生事业管理经费；协调医药公司与医保的关系。
顾问医生还有权检查患者的实际健康状况，缩短和取消休假；对发放残疾补助金的患者进行残疾程度的鉴定；检查医疗机构进行医疗服务的真实性和必要性，拒绝支付虚假病情的治疗费用等。
医疗保险支付体系由国家和地方医疗（养老）保险结算中心组成，主要是直接支付经审核合格的医疗保险费用。
法国个人医疗费用的77%由基本医疗保险支付，其余的12.5%由补充医疗保险支付，1.5%由国家救济补助，9%由家庭及个人承担。
振兴计划抵御危机
社会医疗保险经费的筹措完全受社会保险资金管理办法的制约，当然该项法案对社会保险资金的筹措也起到了保障作用。每年，议会根据社会保险资金管理办法所确定的预算支出进行投票，进而确定每年医疗保险支付的主要目标。
近年来，法国社会保险的预算赤字已经出现急剧恶化的趋势，赤字从2008年的440亿欧元发展到2010年的1160亿欧元。2009年，金融危机的影响及社保基金缴纳总量的下降，对整个预算赤字的影响更是雪上加霜。在此背景下，法国健康卫生部与预算部已达成较为一致的协议，即控制医疗卫生的财政支出，并于2015年实现医疗保险账户的收支平衡。
医疗保险戒备委员会是由议会负责的致力于医疗保险事业支出改革的机构。其主要职责是解决如何在遵循议会卫生预算的前提下，改变政府及社会保险账户与预算不协调的问题。
法国各届政府采取的措施，无一例外都是在确保卫生健康蓝图不变的背景下，探索如何在短期内重建预算平衡。所有这些医疗卫生制度的计划与改革的目标都存在局限性，无非一是针对医疗卫生的费用支出，二是增加有关此类项目的资金筹措力度。
针对增加医疗卫生资金筹措的方案，有如下四个方面：通过扩大社会缴费基数及重塑资金筹措体系，包括完善医疗津贴、家庭补助津贴及工作补贴，增设社会基础交费项目等；在失业率不断提高的背景之下，协调处理自主缴费比例；将养老金账户中更多的收入结存至社会保险账户，以便用于将来的养老支出；改善政府资金筹措方式，设立社会保险资金筹措管理办法。
对于医疗保险组织而言，如何做好风险抵御对策才是他们的工作核心。为此，法国医疗保险在2004年经过一次变革，并将其抵御危机的规划与行动进行了新阐释：发展医疗卫生预防工作；医疗卫生系统内建立信息共享平台，尤其是加强医疗保险受益者和医生之间的沟通；控制医疗资源减少，或限制不必要的支出；建立医疗服务尤其是提供保健服务的相关组织；正确引导及控制医疗服务体系。
公共补充性医疗保障
基础疾病保险制度不能报销的部分是患者医疗费的自理部分，额度随补助金类型、保健产品的不同而不同。法国建立了补充性社会保障，以此抵御健康风险。如果缺失补充性社会保障，将直接导致其受保人放弃保健。
居民放弃保健的意愿和收入水平成反比。收入越低，放弃保健的意愿就越大，家庭受补充性制度保护的程度就越小。求助于保健体系的程度取决于投保者收入剩余的负担程度，即他们需要直接从收入中缴付的金额，而不是由第三人缴付的金额。
1999年7月27日，法国通过的普遍医疗保障法案是一个补充性疾病保险制度。它面向所有月收入低于606欧元的人，取代了省级免费医疗救济。受保者在支付费用后，便可以免费享受一揽子保健措施。
普遍医疗保障包括医疗费自理部分、医院包干费、假牙和眼科基本价格的有限超出部分。根据宪法对最低收入人群保健的保护原则，这些享受普遍医疗保障的人不能享受医疗费豁免。
普遍医疗保障的建立，使受保人放弃保健的可能性明显降低。
为了获得这一体系中的补充性补助金，受益者可以自由向四个机构求助，分别是基础性疾病风险组织、互助机构、互济机构和保险公司。
截至2006年底，普遍医疗保障基金的受益者共有490万人。在这个补充性医疗制度服务途径的选择上，88%的人选择疾病保险互助会，12%的人选择互助机构或者保险公司。
普遍医疗保障基金按包干的形式报销健康支出，其资金主要来自补充性疾病保障组织营业收入的分摊金、国家疾病保险基金的捐赠、国家财政补贴和酒类饮料分摊金的调拨，以及部分烟草消费税。2007年，法国普遍医疗保险保障基金的预算为17亿欧元。
医疗保障制度是工业革命和社会进步的产物，也是现代化国家重要的社会制度之一。世界上大多数国家的医疗保障体系都呈现多层次，这是社会保障制度本身的多层次性和保障对象的多阶层性所决定的。为此，在建立医保制度的过程中，设计了多维度的基本架构与多样化的保障模式，形成多层次的医疗保障体系，以适应各类人群多层次的需求，适应社会主义市场经济体制需要，是尤为必要的。
现阶段我国已经初步建立了符合社会主义市场经济体制要求的社会医疗保障体系。但是，目前仍存在城乡发展不平衡、统筹层次底、制度不完善等诸多问题。需要建立和完善以基本医疗保险为主体，补充医疗保险和医疗救助为支撑，大力发展商业医疗保险的多层次医疗保障体系。
商业医疗保险最大的特点是由保险双方基于平等互利的原则，按照权利和义务对等的原则建立经济契约关系，保障水平随缴费额的增加而上升，是一种市场行为和金融活动。对于商业保险公司而言，是按照市场原则自主经营，以获得利润为经营目标，但同时对基本医疗保险起到了补充作用。
一、商业医疗保险是多层次医疗保降体系的重要的组成部分
建立以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系是我国政府对符合现有国情作出的合理判断和正确决策。我国是一个人口众多，幅员辽阔、各地区各行业间经济发展不平衡的发展中国家。我国目前仍处在社会主义初级阶段，社会生产力水平不高，综合实力不强，城乡居民之间收入差距比较大，这就必然导致各阶层人群医疗需求存在差异。政府建立的社会医疗保险制度只能是为人民群众提供基本医疗保障，更高层次的医疗保障需求需要通过其他补充渠道来解决，正因如此，商业医疗保险就成为基本医疗保障的重要补充途径。
二、社会医疗保险和商业医疗保险协同发展是世界总体趋势
从世界各国的经验来看，社会医疗保险和商业医疗保险之间存在密切关系，相互依存、相互补充、相互合作、共同发展，这已形成人们的共识。例如：美国有世界上最稳定的社会保障制度，也有高度市场化的医疗保障制度，然而，美国的商业健康保险发展非常成熟，有一套比较有效的筹资机制和费用控制机制。政府和市场的职能划分得很清楚，政府负担“老、小、穷”人群的基本医疗保障，社会其他成员的医疗保险和补充医疗保障均有商业健康保险承担。又如：荷兰2004年通过的医疗保险法案，其中，在法案中推行的“有管理的市场竞争”条款，主要特点就是要充分发挥商业保险作用，引导商业保险机制参与社会保险管理，将法定医疗保险 （社会医疗保险）交由商业保险公司经办，参保人可自愿选择保险公司参加医疗保险。
三、商业医疗保险和社会医疗保险合作是体系建设的内在需要
尽管社会医疗保险和商业医疗保险在许多方面存在差异，但是，两者在如何制定科学合理医疗费的给付标准和支付方式、如何有效地控制医疗费用支出、如何与定点医疗机构进行医疗费用结算、如何加强对医疗服务行为监管等方面都有着共同追求目标。除此之外，在其他领域和课题研究等方面也有着许多共同的合作。
目前，按照国家新医改的要求，在社会医疗保险制度建设中，要引人市场机制，发挥商业医疗保险的专业优势，放大制度效能，是完全符合我国医疗保障体系建设需要的。坚持政府作用与市场机制相结合，一定程度上分担了政府在医疗保障方面的压力，政府建立社会医疗保险制度，为每个社会成员得到基本医疗，提供了法定政策支持和资金来源，又通过引人市场机制，樘岣呋金的使用效率和参保人的合理医疗需求提供了服务，实现了以基本制度公平为前提的目标，促进社会医疗保险服务管理运行效率的提升，从而达到社会医疗卫生资源的有效配置和效益最大化。
四、商保公司承办社保医疗服务是创新社会管理的重要要举措
在公共服务领域，不断创新社会管理方式，综合运用行政手段和市场工具，不断释放行政资源配置的“制度红利”，能最大限度地改善民生和社会福利，有利于政府在公共服务的部分环节和领域策略性退出，进而将职能主要集中在政策制定、服务购买和独立监督上，变公共服务的预算投人为战略购买，切实提升财政资金的宏观配置效率，同时，也有利于政府加快转变社会管理观念，通过制度建设和政策引导，借助市场机制提供公共产品，可有效增加公共服务的可及性和均等化。在医疗公共服务领域，政府通过商业医疗保险来经办各类社会医疗保障业务，直接参与构建社会医疗保险制度的社会管理工作，有利于政府部门从大量具体事务中解脱出来，弥补管理服务经费和人手上的不足，可以集中精力搞好政策研究和监管；也有利于调动社会力量参与公共服务和社会管理的积极性；促进医保基金更有效运行和经办服务的提升。
总之，商业健康保险参与我国医疗保障体系建设并不单纯是一种简单的供给与补充，而是为构建一套合理有效的医疗保障体系、提升医疗保障体系对整个社会经济发展的价值出应有的贡献。要坚持政府机制同市场效应相结合，充分发挥政府财政资源的作用及市场经济制度的优越性，不断推动商业健康保险和基本 医疗保险之间的互动与配合，努力构建多层次医疗保障体系。
参考文献：
[1]张晓，商业健康保险[M]，北京：中国劳动社会保障出版社，2004；
【关键词】商业保险；城乡大病补充医疗保险；委托管理模式；保险合同模式
随着社会保障体系的日益完善，我国构建的以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险为主体的医疗保障体系已初具规模，全民医保体系已初步建立。由于我国的基本医疗保障制度，特别是城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，人民群众对大病医疗费用负担沉重，因病致贫、因病返贫的现象突出。为了进一步完善城乡居民医疗保障制度，建立健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，国务院于2012年8月下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》），提出支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。这为商业保险参与城乡居民大病补充医疗保险提供了重要的政策支持。
一、商业保险参与城乡居民大病医疗保险的主要模式及其代表
（一）委托管理模式——新乡模式
2003年，新乡作为全国新农合首批试点，便采用政府组织引导、财政部门管理资金，卫生部门负责具体医疗补助金支付的管理模式进行新农合试点工作，但这种“政府自己办、自己管”的模式存在很多隐患。随后，新乡市卫生局便和中国人寿新乡分公司展开合作，确立了“政府组织引导，职能部门监督管理，中国人寿承办业务，定点医疗机构提供服务”的运行机制。由此，诞生了“管办分离”的“新乡模式”。
截止到2012年上半年，中国人寿新乡分公司参与新农合经办业务8年多来，累计为2620.31万人次的参合农民提供了医疗报销支付服务，累计支付新农合基金达25.6亿元。其中2011年，新乡市在13个县（区）开展了新农合经办业务，覆盖人群438.6万人，累计新增基金6.4亿元，补助支付704.7万人次，补助金额达617亿元。其中大额补助5.05亿元，补助35.4万人次，小额补助127亿元，补助669.3万人次。
（二）保险合同模式——湛江模式
2009年1月，湛江市新农合与城镇居民医疗保险并轨运行，实现了医疗保险制度城乡一体化。此外，湛江市政府还决定从个人缴费中拿出15%，投保中国人保健康湛江中心支公司城乡居民大额补充医疗保险，将城乡居民个人最高报销限额（包含基本医疗和大额补充医疗两部分）从1.5万元分别提高到5万元和8万元，当时参保人数约为563万人。这便是彼时引起轰动的“湛江模式”。随着“湛江模式”不断成熟，报销限额逐年提高。2012年，湛江市城乡居民参保人数为637万人，医保覆盖率达到98.7%。经调整，城乡居民个人最高报销限额也分别提高到16万（一档缴费30元）和18万（二档缴费60元）
人保健康以“管理+经营”思路全面参与湛江市居民社会医疗保障体系建设，逐步形成了湛江模式，即免费管理湛江市“城乡居民基本医疗保险”与“城镇职工基本医疗保险”，以保险合同的形式经营城乡居民大额补助保险、公务员补充医疗保险和城镇职工大病救助保险。
二、委托管理模式和保险合同模式的比较分析
委托管理模式是一种第三方管理模式，是政府服务外包的一种方式。保险公司只提供经办管理服务，但并不承担任何风险。将商业保险引入城乡大病补充医疗保险，一方面能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。同时借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。另一方面，可以降低道德风险，规范医疗行为，改善医疗环境。保险公司经过多年理论研究和实践摸索已经形成了比较成熟的减少道德风险损失发生的技术，因此，保险公司在处理医疗领域道德风险问题上具有较大优势。保险公司可以通过动态预警、实时监控、秘密巡查、诊疗干预等专业技术手段，降低道德风险，规范过度的医疗行为。
保险合同模式是保险公司基本按照商业保险模式运作，商业保险公司承受全部的经营风险，面临着医疗保险市场逆向选择和道德风险的困扰。以保险合同模式交给保险公司经办后，亏损由其垫付，能够大大减轻由此造成的财政压力，可以确保保险政策的持续性。在这种方式下，保险公司在支付合同约定的医保待遇后，结余部分将成为保险公司的利润收入。但是对于基本医疗保险而言，釆用保险合同模式经办不符合国家社会保险基金管理的规定，因为社会保险基金必须要遵循专款专用原则，基金只能用于给付支付，不得挪作其他用途。因此，如果基本医疗保险釆用保险合同模式委托给保险公司后，可能会造成基金流失。同时，自负盈亏的保险合同模式也会给保险公司带来一定的风险，因为保险公司的根本目的就是盈利，如果长期无利可图甚至亏损，势必影响保险公司的积极性，因此，应该在税收政策等方面给予商业保险公司适当的优惠以作激励。
综上所述，从本质上讲，委托管理模式只要求保险公司提供专业技术，而不承担任何风险；而保险合同模式则是由保险公司经营政府保障计划型保险产品，自负盈亏。因此，笔者认为，大病医疗保险需因地制宜，委托管理和保险合同两种模式各有千秋，选择哪种模式经办医疗保险关键要看险种、资金运营情况以及各地放政府的经济发展水平等因素。
三、结语
商业保险公司参与城乡大病补充医疗保险是我国医疗保险制度改革的必然趋势，也是我国惠及民生的重要内容。商业保险参与城乡大病补充医疗保险不仅有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设，还可以更好地发挥市场竞争在提升效率和优化资源配置方面的作用，从而提高基本医疗保障的水平和质量。在总结地方经验和反复研究论证的基础上，城乡居民大病保险采取的政府主导、商业保险机构承办的方式，这是在中国特色社会主义基本理论指导下，结合我国当前国情，对公共服务管理和运行模式所作的大胆探索与创新。
关键词：商业健康保险；基本医疗保险；补充定位
近年来，我国不断在医疗卫生事业改革上猛下功夫，时至今日已经基本形成具有中国特色的社会化基本医疗保障制度，“全民医保”制度体系基本建成。但是，“因病致贫”、“因病返贫”现象仍不断出现在社会中，成为影响老百姓生活消费的重要因素。那么，为何在基本医疗保险如此高参保率的背景下还会出现“因病致贫”、“因病返贫”问题，以及商业健康保险如何做好基本医疗的补充定位问题，成为本文的关注重点。
一、基本医疗保险发展现状及存在的问题
基本医疗保险是以政府职能部门为经营主体的社会保障体系，以“低水平、广覆盖、保基本”为设计原则，与基本养老保险、失业保险、生育保险和工伤保险共同构成社会保险中的“五险”，用以承担参保人员部分医疗支出，其在社会保障体系中的作用于此可见一斑。基本医疗保险制度具有强制性和福利性，意在强调社会公平，参保人员生病后，有钱也好，没钱也罢，都会由医保承办机构按规定支付给参保患者一定比例的医疗费用作为补偿，以弥补或部分弥补他们因病造成的经济损失，在一定程度上缓解“看病贵”问题。既然基本医疗保险带有福利性质，那就必然使得基本医疗保险着重于“保障”，但是它只能提供基本的医疗保障，保障水平较低。在保障范围方面，我国基本医疗保险在诊疗项目、医疗服务设施标准和用药等方面有明确的支付项目和支付标准的规定，并且还明确规定“起付线”和“封顶线”。因此，无论是保障功能还是保障范围，基本医疗保险都是有限的，并不能完全解决老百姓患病所带来的经济压力问题。在基本医疗保险报销范围之外，都需要参保患者自行支付。我国目前普遍是“4+2+1”式家庭结构模式，随着“二孩”政策的全面放开，“4+2+2”的家庭结构可能会成为未来社会主流模式，这就意味着一对青壮年夫妻要照顾四个老人和至少一个孩子，生活压力大、经济负担重。而健康风险作为家庭无法避免的风险之一，一旦家庭成员遭受突发性或长期性疾病等健康风险，将对整个家庭的经济带来严重打击。健康风险来源于户主健康状况和非户主家庭成员健康感受不好的占比（这里的“户主”根据中国家庭收入调查数据CHIP中的定义，即户主为所有家庭成员所公认的家庭事务中的主要决策者或者是家庭经济的主要支撑者，而并不仅仅是户口本上的户主），户主的健康状况越差，家庭遭受的健康风险越大，家庭经济压力也就越大，反之亦然。当健康风险存在于家庭户主，或者家庭中存在至少一个长期患病的非户主家庭成员，这可能会使整个家庭的生活得不到保障。而基本医疗保险只能为参保患者提供最基本的保障，只能弥补一部分甚至一小部分由于看病所花费的经济损失，对于整个家庭来说，在高昂的医疗费用面前，基本医疗保险只是杯水车薪。家庭经济损失的最直观反映就是家庭消费的减少。随着家庭医疗支出的不断增长，用于家庭日常生活的消费支出不断“缩水”，一个原本处于“富裕”水平的家庭可能因支付医疗费用一夜退到“小康”水平；一个本就是“小康”水平甚至处于中下等“小康”水平的家庭，有时可能一场疾病就足以拖垮一个家庭。因此，在基本医疗保险下，政府给参保人员提供的医疗补助并不能完全补贴家庭在医疗方面的支出，所以才会有“因病致贫”、“因病返贫”的出现。
二、商业健康保险的补充定位作用
伴随着人民日益增长的美好生活需要，只能“保基本”的基本医疗保险已经无法满足人民群众更高层次、更多样化的医疗保障需求，人们开始选择灵活性更强、选择性更高的商业健康保险。商业健康保险是以商业保险公司为经营主体，由投保人和保险人双方在平等自愿基础上订立健康保险合同，如出现合同中所示的保险事故，保险人给付保险金的一种商业行为。相对于基本医疗保险的强制保障，商业健康保险在投保人意愿、保障范围、保障层次、保费投入等方面，投保人主观选择性更强。我国基本医疗保险虽然已经基本实现全面覆盖，但依然是较低水平的保障，并不能有效解决参保患者在面对健康风险时对治疗费用的需要，比如基本医疗保险只能承担医保目录之内的药品和治疗费用，医保名录之外的部分由个人承担，而往往名录之外的这部分才是所谓的“大头”。商业健康保险则根据投保人的不同保险需求，在一定程度上进一步扩大基本医疗保险的保障范围，为“名录外”的这部分医疗费用提供补充解决方案。在基本医疗保险的基础上，发展多层次补充医疗保险用以满足社会分担医疗费用、分散大病风险和提供个性化选择需求是医疗保障事业发展的趋势之一。商业健康保险作为补充医疗保险体系中不可或缺的一环，它除了在保障范围和保障程度方面对基本医疗保险进行补充定位，还在以下几个方面对基本医疗保险做出有效补充：
（一）商业健康保险在赔付功能上对基本医疗保险形成有效补充。基本医疗保险和商业健康保险从根本上说都是通过分散由健康风险带来的经济损失而提供的医疗保障。基本医疗保险重在保障，商业健康保险重在赔付，它们共同缓解家庭或个人因生病带来的经济压力。基本医疗保险通过基本保障，降低了就医门槛，对基本医疗项目的费用支出进行保障。在此基础上，商业健康风险通过多样化的医疗保障服务，比如可以对合同上列明一些自费项目或自费药品进行赔付，缓解了人们因病带来的经济压力。
（二）商业健康保险在满足多样化需求上对基本医疗保险形成有效补充。基本医疗保险强制性、福利性特点保证了基本医疗保险只能提供标准化的产品和服务。而随着保险行业利好政策的不断推出，越来越多的企业开始涉足保险业务，于是商业保险公司出于竞争的需要，纷纷推出多类型、多品种的产品和服务，用以满足多层次、多样化的医疗保障需求。
（三）商业健康保险在保障方向上对基本医疗保险形成有效补充。目前，基本医疗保险主要是以“你生病，我保障”为切入点，为参保人员已支付的医疗费用进行保障补贴。而商业健康保险更多的是从管控健康风险出发，把疾病预防、培养参保人员健康习惯等方面纳入保障范围，甚至一些保险公司还会为被保险人提供定期体检服务，提供“防、治、保”三位一体的健康保障服务，着力提高被保险人的健康水平、减少疾病的发生和医疗费用的支出。
三、商业健康保险如何继续发挥补充定位作用
【关键词】医疗保障体系 社会医疗保险 商业医疗保险
在构建我国医疗保障体系过程中，国家在政策上鼓励企业（或单位）和个人在参加基本医疗保险的基础上投保商业医疗险。十七大报告指出：“要以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充，加快完善社会保障体系”。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决议》中也提出“……超出最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。可见，由政府主管的基本社会保险制度为商业保险留下了发挥作用的空间，商业保险确实可成为社会保险的有力补充。
一、多层次医疗保障体系中商业医疗险存在的问题
社会医疗险是基础，提供法定的“基本医疗保险”，商业医疗险是重要组成部分，提供补充配套服务，两者优势互补，缺一不可，但应该看到我国商业医疗保险发展仍然存在许多问题。
1、覆盖面比较窄、覆盖人数不够广
商业医疗保险还不能满足多数人的需要，不能满足最需要保险的人或患者购买保险。现行的商业医疗保险范围较小，一般只对指定范围内的几种疾病或一种疾病的住院费用给予一定金额的补偿，要求参保人必须未患有界定范围内的疾病，否则不接受参保。并且，对参保所能享受医疗保险待遇的时间间隔有严格的限制。虽然商业医疗保险覆盖率有所提高，但是，相对于广大的医疗保险市场的需求来说，还非常不够。
2、社会对商业医疗保险的需求量大，而市场上的险种少，针对性差 ，保障功能不足
现阶段，对商业医疗保险的需求主要体现在：社保规定范围之外的特殊检查、病种、治疗及用药的医疗保险；高收入者享受更高档次治疗及服务的医疗保险。而当前，社会对商业医疗保险急需的是纯粹的医疗保险、老年护理保险等，而市场上没有老年护理保险，而这些险种只是附加险，随主险开展且以统保形式承保，难以满足人们的需求。医疗保险公司在开发产品的策略上，为了追求赢利目的，存在一定程度的短期行为。
3、财税政策对商业医疗保险的支持力度不够
财税问题是制约商业医疗保险发展的一个主要因素。长期以来，商业医疗保险仅仅作为一种商业活动来看待，缺乏相应的政策支持。财政部为鼓励发展补充医疗保险给予4%的优惠政策。但是，该税前列支比例过低而弱化了现有的政策作用，这不利于鼓励团体为员工购买医疗保险，也不利于鼓励个人为自己的健康投资。无疑会挫伤投保人购买商业医疗保险的积极性，减少对商业医疗保险产品的消费。
4、赔付率局高不下，管理难度较大，经营管理方法不先进
各保险公司开办的医疗保险都处于收赔相抵，甚至收不足赔的状况，个别地方的赔付率甚至高达300%，这使医疗保险公司的利润微乎其微；保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度的不完善，透明度不高，保险公司难以对医疗费用进行控制。保户中存在着不少逆选择投保的，而且一些道德风险和索赔欺诈风险大量存在，使保险公司难以拓展市场。另外，在美国普遍使用的风险管理技术，如复杂的费率厘定、承保选择、次优要求、大案管理、非比率再保险保护等，在我国还鲜为人知。
5、专业人员少，专业知识缺乏
经营医疗保险所面临的风险是很大的，要求从业人员具有核保、理赔、精算、条款设计、费率厘定、业务监督等方面的专业知识，这就需要一批这样的专业人员。但就目前的情况来看，保险公司在这方面专业人才仍是欠缺的。不能有效地面对市场的需求并制定出适合不同阶层的需求。同时由于专业技术人才的缺乏，导致保险公司精算落后，核赔力量薄弱，反欺诈能力差，直接影响到商业医疗险的发展。
二、多层次医疗保障体系中商业医疗险的定位
1、医疗保障体系应以社会医疗险为基础、商业医疗险为补充
十七大报告明确指出：“要以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充，加快完善社会保障体系”。从世界医疗保障的方式来看，社会医疗险和商业医疗险，是世界各国实施医疗保障最重要的两种模式，社会医疗险侧重于体现政府追求“公平”的行为目标，而商业医疗险侧重于体现政府追求“效率”的行为目标。由于我国仍处于社会主义发展的初级阶段，总体社会生产力发展水平不高，个人收入水平低，加之原有福利医疗保障制度的惯性作用，个人自我保障的意识不强，个人医疗保险资金的投入很低，因此，社会医疗保险在很长时间内仍将是我国医疗保障体系的基础，但随着社会经济的发展，以及对自我保障意识的加强，商业医疗保险将成为在更高层次上提高健康保障水平的有益补充形式。
2、商业医疗险在我国医疗保障体系中起着不可缺失的作用
商业医疗保险得到了政府和领导的高度重视。2002年，总理曾经连续两次对商业医疗保险做出重要批示，明确指出“逐步发展商业医疗保险，并把商业医疗保险和社会医疗保险结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济，稳定社会”。从目前我国的现实需要来看，由于开展社会医疗保险时间短，资金积累有限，个人需要支付的费用多，特别是一些大病和特殊疾病的医疗费用远远超过了基本医疗保险的最高支付限额，使患者个人背上沉重的经济负担，医药费用的持续上涨强化了人们的保险意识。而只有通过购买商业医疗险才能减少潜在的风险。商业医疗险对社会医疗险的补充可分为“范围上”的补充和“程度上”的补充两个大的方面。其中，前者是从广度上进行补充，后者是从深度上进行补充。社会医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，保障职工基本医疗需求，从某种意义上说，它更注重全体国民的普遍享受，但不能兼顾到个人对医疗服务需求的具体差异。商业医疗险可以针对社会医疗险的不保项目，如核磁共振、特殊病种等提供服务。总之，商业医疗保险可以提供更高的医疗保障，以满足人们日益增长的医疗需求。可见，商业医疗险在某些方面是可以弥补社会医疗险的不足，进而更加完善我国的医疗保障体系。
三、构建多层次医疗保障体系下加快发展商业医疗险建议
1、要注重开发专业化、个性化的险种，完善产品开发规划
我国由于地区经济水平的发展不平衡导致保险市场发展存在明显的地域性和个体需求上的差异，从广度上看，保险公司应按我国不同地区、不同层次、不同年龄的人群，考虑对医疗保险产品的需求状况等几个方面。借鉴港澳台和东南亚的医疗保险数据，根据我国发展情况加上安全系数，设计出满足不同医疗服务保障水平的险种。同时，保险公司也应该在保险产品开发的深度上下工夫，保险公司应实现一种观念上的转变，即商业医疗保险产品不仅仅是提供发病后的治疗费用，还应该提供发病前的保健预防功能。与其在得病后治疗，不如在事前加强保健、预防，可以创办健康保健杂志，免费赠予被保险人，向他们介绍自我保健知识，或者开通24小时医疗保健咨询热线，并定期请著名医学家通过热线解答被保险人的问题，同时为保额达到一定数量的被保险人进行免费体检，并对那些积极为员工提供预防保健、体育锻炼的参保企业在费率方面给予优惠，这些做法肯定受到被保险人的欢迎，从而更愿意投保该公司产品。事前预防，保健费用一般来说小于发病后的治疗费用，仅从保险公司的支出比较，便可看出其优势，何况对于被保险人来说，这更是一件求之不得的好事，所以保险公司在产品广度上下工夫的同时，更应该注意充分挖掘保险产品的深度，加强配套服务措施的建设。
2、加强商业医疗保险的风险防范工作
我国开办商业医疗保险的时间虽然不长，但在短短几年内发生了许多医疗保险欺诈案件，这就要求我们必须采取切实有效的措施防范医疗保险中的欺诈行为。承保防线：在投保人尚未正式投保前，组织参加多种法制学习和教育，通过学习法规和规则，使之明确所享有的保险期限、免赔疾病和免赔额度等，进行风险选择，并灵活运用体检，增强保费等手段，做好核保工作。期间防线：保险公司应该主动调整工作重心，运用微机管理建立投保档案，掌握底情，及时分析，便于给付和续保；与医院达成协议，保险公司派人员对定点医院的病历、处方等进行必要监督、检查。理赔防线：加强对医疗保险索赔单证的审核和对被保险人医疗情况的调查，提高对医疗保险欺诈行为的识别能力，主动、迅速、准确、合理地做好理赔工作。
3、健全法律，增强财税政策的支持
完善的医疗保障体系必须有发达、健康的商业医疗险作支撑。政府应给予商业医疗保险应有的地位，并以相关法律、法规等形式确定下来，主要是制定有利于商业医疗险发展的财税政策，完善相关的法律法规，明确界定社会医疗险和商业医疗险的业务范围，为商业医疗保险发展营造良好的外部环境。加大政府税收政策支持，不仅能鼓励保险公司积极开展业务，引导更多有条件的个人和企业购买商业医疗保险，迅速推动商业医疗保险的发展，而且通过商业医疗保险更广泛有效地减轻社会医疗保险的压力，从而减轻政府的财政压力，最终实现多赢的发展格局。
4、加大人才的培养力度，满足竞争需要
一支高水平的专业技术队伍是商业医疗保险制度发展与完善的重要保证。医疗是高度专业化的行为，因此从事医疗保险业务的团队应具备比其他保险业务更多的专业知识，例如应具有一定的医疗知识或临床经验，只有这样才能有针对性的开发专业性的险种，才能加强对保险合同和医疗行为的理解和把握。商业医疗保险公司要充分利用各种渠道，加快培养既懂得医学又懂得经济、保险知识的复合型人才，有计划、有目的地引进、充实和配备一批医疗保险专业人员。
5、增强群众对商业医疗险的参保意识，加强宣传
保险公司要抓好宣传工作，扩大舆论影响，充分展示商业医疗保险的特点及其对社会医疗保险的补充作用，增强人们参与商业医疗保险的意识，使个人在力所能及的情况下，积极参加商业医疗保险，提高自我保障水平。保险公司的积极宣传既是国家社会保障制度改革的需要，也是商业保险发展壮大的基础。对个人，购买商业医疗保险可以避免因疾病或意外而无力支付医疗费或因病导致贫困的悲剧，可以提高家庭成员的安全感，使自己享有更高层次的医疗服务待遇；对单位，职工参加商业医疗保险，可以控制医疗费用支出，减轻企业在经济和管理上的负担和压力。但是在我国部分群众已经习惯了以政府承担责任为主的公费医疗和劳保医疗制度，人们在观念上还不能一下子接受商业医疗险的新观念。这就要求媒体、舆论的介入，并加以宣传，使之群众有意识地、自觉地参保。
总之，由于国家基本医疗保险覆盖面不足，保障程度不高，城镇职工主要依靠社会医疗保险，这就为商业医疗保险公司留下了巨大的发展空间。所以，建立完善我国的医疗保障体系是当务之急，从目前来看，利用商业医疗保险建立一个没有漏洞的多层次的医疗保障体系是一个合理的选择。
【参考文献】
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