发布时间：2023-09-28 16:01:55
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的健康保险对健康管理的意义样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
近年来，由于一些公共卫生专家和医学专家的努力，“健康管理”的理念在我国得到了一定的普及，但是健康管理作为一个全新产业的发展依然让人看不到前景。究其原因，在于绝大多数致力于普及“健康管理”理念的专家，多从公共卫生或医学专业技术角度谈论健康管理的重要性。很多专家还将兴旺发达于西方的健康管理，追溯到中医“治未病”的传统。然而，所有这些专家都极少提及的一件事情，其实对健康管理能否产业化才是至关重要的，这就是谁来付钱?
谁都知道健康的重要性。无论如何，健康维护应该在尚未生病的时候就着手进行，这才是“上医”之道。这种“治未病”的“上医之道”固然是一种传统的智慧，但是现代人也并非不懂。正因此，“预防第一”、“健康第一”、“健康中国”等口号在医疗卫生界此起彼伏，将预防保健和健康管理纳入国家战略的呼声也是不绝于耳。
所有这些高论，的确秉承了中国另一个古老的智慧，那就是君子谈义不言利。当人们热衷于从中医、医学、公共卫生学、初级卫生保健、健康作为一种人权等五花八门的思潮来论证健康管理对中华民族的战略意义之时，大家自认为都是在谈论大义。在申大义的时候操心谁来付钱，忒俗!
让我们换一种不那么俗气的字眼来谈这个问题。谁都知道，如果搞不清健康管理筹资来源以及筹资的组织和制度模式，健康管理的理念即便深入人心，健康管理产业却不可能孕育、发展、壮大。
不能指望政府直接提供服务
要说所有的专家对健康管理的筹资体制都未置一辞，也是不公正的。实际上，有些专家明确提出，既然健康管理应该上升为国家战略，那么理所应当，国家就应该对健康管理的筹资和服务递送进行全方位、全天候、全环节的管理。还有不少专家很少论及健康管理的筹资，是因为他们多多少少将这种思维内化于心了。
在中国传统文化的熏陶下，有这样的思维也不奇怪。即便从现实考虑，也自然会有这样的想法：让健健康康的民众为劳什子“健康管理”付钱，这怎么可能?但是，国家可以收税，而且这些年来国家的税人着实不少，每年的政府支出还相当庞大。既然健康管理具有战略意义，让国家出钱岂不是顺理成章。
既然国家理应出钱，那么自然也应该由政府主导服务的提供。通行的做法就是建立公立机构，也就是事业单位，让健康管理人员吃皇粮，嘱咐他们好好为人民提供健康管理的服务。如果他们拿了国家的俸禄但却不好好为人民服务，怎么办呢?很简单，国家可以对他们进行绩效考核。说白了，评劳模、选先进、发奖金，调动健康管理专业技术人员的积极性。
这种思维根本是荒谬至极。它无异于将国家想象为观世音，不仅财源滚滚，而且法力无边。
国家为民众提供公共服务的具体组织是政府。无论是政治学还是公共管理学，关于政府的特性都有一些基本的常识。首先，从大的方面来讲，政府的理性是有限的，而且政府失灵的情形比比皆是。
其次，就我们这里所关心的具体事情而言，普天下政府所必然拥有的如下三个局限性，就无法让政府统包统揽健康管理的模式正常运行：
律令性的局限：政府提供的公共服务往往具有整齐划一的特征，要指望政府不搞一刀切，是缘木求鱼，而健康管理恰恰需要服务的多样化和个性化；
时间性的局限：在政府官员更替成为常态的社会中，政府往往会从短期效益着眼，对于长期性的、具有重要战略意义的问题往往缺乏关注。中国的医疗体系改革还远没有搞定，成千上万病人还处在水深火热之中，现在提出“治未病”的战略意义，对很多政府官员来说过于超前；
规模性的局限：政府组织一般是依照等级化模式建立的，而且规模也不小，难免带有官僚化的倾向，因而难以对普通公民的各式各样健康需求做出实时的反应。
其实，我们国家并非没有专门的组织负责民众的健康管理。政府办的社区卫生服务机构就是这样的组织，其职能用教科书的话来说，就是为百姓提供六位一体的服务，这些服务中只有普通门诊服务属于医疗服务，其他均属于“治未病”的范畴。
可是，所有人都知道，社区卫生服务体系搞了十多年了，作为“健康管理”之本土版的“六位一体”理念也写进了教科书和培训教材，不知道让社区卫生服务的医务人员学了多少遍，但最终“六位一体”变成了1.5位，即普通门诊服务=1，其他五类服务=0.5。即便是0.5，也就是所谓社区的公共卫生服务，政府也砸了不少钱，但其服务提供(例如健康教育)却难免形式主义。
民众健康应该成为赢利基础
其实，在中国，健康管理的需求还是很大的。君不见，一些养生大师的忽悠就揽了多少钱。健康管理的市场并非不存在，但是如何建立良好的市场制度，使之以非忽悠的方式走向产业化，这正是所有有志于此的各界人士必须加以思考的问题。
关键性的制度因素就两个：谁是付费者?付费者以何种方式来付费?
看一看西方发达国家的经验。健康管理的付费者就两类：一是商业健康保险公司；二是公立医疗保障机构。
健康管理产业在美国相当发达，其服务提供者的主干就是各类健康维护组织(Health Maintenance Organizations， HMOs)，而这类组织实际上都是商业健康保险公司的组成部分。众所周知，在美国的医疗保障体系中，商业健康保险占据主导地位，而很多商业健康保险公司常常与医疗服务机构整体起来，形成从医疗保险、健康维护、疾病治疗到康复照顾等一条龙、一体化的服务体系。很多拥有留美经验的医学和公共卫生专家，对这种从医疗服务到健康管理一体化的服务体系十分推崇。
在这里，必须注意的一个环节是，这类健康维护组织的收入主要来自民众的医疗保险费。美国医疗保险的支付水平大多较高，否则健康保险公司就缺乏竞争力。在这样的情况下，健康维护组织的运营主要不是靠民众自费。换言之，绝大多数健康的美国民众并不会为了维护健康专门向这类组织支付健康管理费，而民众自己出资加入健身俱乐部则是另一回事。但是，大多数美国民众会花钱参加医疗保险，在多数情况下是加入其雇主帮助选定的健康保险公司。
美国的健康保险公司，大多数是商业性的，少数是非营利性的。不管是营利性的还是非营利性的，大家都不能亏损，而商业健康保险公司还有向股东分红的压力。
如此一来，所有的保险机构都希望其参保者健健康康，唯有如此，它们才能生存下去并发展壮大。因此，让保险公司成为健康管理的付费者是首要的制度因素。没有保险，靠健康管理的从业人员
向广大的民众普及健康管理的理念并指望他们因此而从口袋里掏钱(out-of-pocket payment)，是不靠谱的。
医保机构倒逼医院省钱
在很多年前，商业健康保险公司是同医疗机构签订契约，为参保者提供服务。传统上，保险公司采取按项目付费的方式来支付费用，但是这样做，医疗机构自然只关注看病治病，而且还会尽量选用利润率高的诊疗路线和药品，以便实现收入最大化。商业健康保险公司为了自身利润的考虑，发明了一大堆新的医保付费机制，其共同特点是向医疗机构打包付费，其共同运营原则是医疗机构超支自理、结余归己。
搞定了如何付费，医疗机构自然开始注重治未病，而不是只关注看病治病，因为只有让参保者们健康，医疗机构的收人才能最大化。有些保险公司与医疗机构认为年年签约太麻烦，于是干脆一体化，成立了健康维护组织。美国政府兴办的公立医疗保险看到了“打包付费”的实效，也就干脆把商业健康保险发明的新医保付费机制学过来。
欧洲国家都实行全民医疗保障。具体的医疗保障模式有两种：一是全民免费医疗，二是全民医疗保险。无论哪一种，医保机构都扮演付费者的角色，并且都在学习美国商业健康保险公司发明的新医保付费机制。欧洲较为特别的是其初级卫生保健体系的发达。初级卫生保健服务的提供者都是家庭医生，主要是全科医生，大家以个体开业或综合诊所联合开业的方式执业，通过市场竞争的方式为民众提供健康管理和门诊服务。
欧洲的家庭医生相当于中国的社区卫生服务提供者，但与中国的情形不同，欧洲的初级卫生保健体系早就实现了健康管理和门诊服务的一体化，成为民众的“健康守门人”。中国的社区卫生服务重医疗、轻预防，而欧洲的家庭医生的的确确把“预防第一”落在了实处，尽管在欧洲绝看不到任何“预防第一”的标语。这绝不是因为欧洲的家庭医生们拥有精深的健康管理理念，也不仅仅是其全科医学教育的内容偏重健康管理，而是因为他们的确能从健康管理中获得高的收入。
1999年我国商业健康保险保费收入只占到了我国卫生总费用的0.9%;同年公共医疗保障体系筹资占卫生总费用比重也较低,仅为2.2%。随后几年,随着城镇职工医疗保险制度的巩固和发展,公共医疗保障体系的筹资水平和卫生总费用占比都得到了大幅度提高,到2007年,公共医疗保障体系筹资占卫生总费用的比重已经达到24.1%;与此同时,商业健康保险的保费收入占卫生总费用依然只有3.4%,1999-2007年中最大值也只有2006年的3.8%。1999年我国商业健康保险的筹资水平(即商业健康保险对私人卫生筹资的占比)仅为1.5%,经过多年发展,在2007年,该比率仍然只有6.2%,说明截至2007年,我国私人卫生有93.8%的费用依然是通过患者自筹方式获取的,公民医疗费用缺乏商业健康保险的有效保护。以上两方面我们都可以看出我国商业健康保险存在巨大的市场空间有待开发。
由保监会统计数据,我国历年人身险整体净收益率和寿险净收益率水平在70%-90%之间,比较稳定;而健康险净收益率波动幅度较大,最高为2000年的80.3%,最低为2001年的45.5%,同时净收益率相对较低,基本在50%-70%区间波动;人身意外伤害险净收益率虽然整体也并不高,处在60%-70%区间,但是有很稳定的上升趋势,同时该类险种在人身险中占比非常小,分析意义不大。从这组数据我们可以看出,我国商业健康保险仍处于发展初期,波动率大,业务风险也较大,保费收入不稳定,而且健康险的理赔管理的操作频次和成本还比寿险和人身意外伤害险高,因此利润空间最小,盈利能力较差。
我国商业健康保险发展中存在的问题
通过对我国商业健康保险现状的分析,我们不难看出存在于我国商业健康保险发展过程中的各种问题,而仔细研究之后,笔者认为可以具体划分到以下三个方面:保险公司、外部环境和投保人。
(一)保险公司方面存在以下几方面的问题:1、商业健康保险产品较单一,多样化程度小。2、专业化程度不够,专业人才资源匮乏。3、商业健康保险的市场覆盖率和盈利水平都较低。
(二)从外部环境来看,我国社会医疗保障体系和法律还不够健全,也没有具体的类似国外免税措施等相关政策的支持,社会医疗保险和商业健康保险的界限也没有被明显界定,经营主体不明确,个别社保局对补充高额医疗保险进行强制定价等等,所有这些方面都是商业健康险的发展过程中的障碍。
(三)从投保人的角度来看,逆向选择和道德风险问题比较严重。投保人的逆向选择问题(即那些风险本来就比一般人高的投保人会觉得保险更具有投资价值并倾向于购买保险)是影响商业健康保险发展的一个重要因素。因为逆向选择的存在,因此购买健康险的往往是身体状况不是很好的人群,而他们索求理赔的额度和概率远大于正常人群,这势必造成保险公司如果按照正常群体的身体健康状况测算出来的保费不足以弥补理赔支出。投保人的道德风险问题在我国健康保险市场上主要是指被保险人在疾病发生以后,在各种不同费用的治疗方案中通常会选择更贵的费用支出以达到更高的治疗标准,这就会明显提高保险公司的理赔成本,最后造成保费的上涨和健康保险产品供给的减少。
对我国商业健康保险发展的建议
上一节笔者从保险公司、外部环境和投保人三个角度对我国商业健康保险发展过程中的问题进行了分析,下面笔者再具体从三个方面提出一些可行性建议。
首先,从保险公司方面来讲:1、针对不同经济基础和不同消费能力人群提供多样化、个性化的保险产品。另外,提高创新能力,开发新型健康保障产品和保障方式。2、提高保险公司专业化程度需要从产品专业化、服务专业化、内部管理专业化以及人才专业化四个方面共同努力。
其次,从外部环境来看:1、加大对商业健康保险的税收支持力度。具体方法可以考虑降低商业健康保险公司营业税率、将企业保费在税前业务列支以鼓励企业为雇员购买团体健康保险和减免个人购买商业健康保险的所得税以鼓励和吸收更多个人参保。2、完善法律法规。具体包括建立健全的法律体系保障商业健康保险正常发展,界定商业健康保险的经营范围等。
最后,从投保者角度来看:“管理式医疗”的业务模式在国外能够很好的解决投保人道德风险问题。管理式医疗即把医疗服务的提供和提供医疗服务所需资金的供给(在这里即保险公司)结合起来的一种系统。这种系统集医疗服务提供和经营管理为一体的医疗保险模式,其关键在于保险公司于医疗提供体系的合并。管理式医疗以确定的标准和费用为投保人提供医疗服务,将保险与医疗服务提供者联合成为利益共同体能够有效减少投保人的道德风险问题,从而控制成本,降低费用。
关键词：健康管理中医“治未病”医保支付
一、健康管理的内涵及意义
健康管理是一种新的疾病干预模式，从疾病治疗向事前预防、事中治疗、事后康复的全过程管理转变，采用多种形式的激励手段，鼓励医患双方主动采取疾病防控措施，从源头上遏制医疗费用增长。据估算，每投入1元用于健康管理，就可以节省约45元的医疗费用支出。这说明在健康管理方面投资可以起到良好的节约医疗费用的效果。同时，如果能够在基层对慢性病进行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大医院从而产生额外的检查及药品费用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出现后，对医疗保险产生了重大影响，国外许多保险机构都投入一定数量的资金用于健康管理，并使之成为医疗服务体系中重要的组成部分。
虽然我国的医疗保险制度建立较晚，但从医保基金中划拨一定比例的经费用于健康管理，是我国医疗保险制度探索的方向。我国多地也已开展对医保介入健康管理的探索：2006年，镇江市对参保人员实行规范的门诊慢性病管理，这是我国医疗保险开始关注健康管理的最早探索；2008年，青岛市将社区糖尿病患者的初级体检、健康教育、医药费等纳入医保支付范围；2009年，北京市将“知己健康管理”纳入医保支付范围；2011年，太仓市医保部门支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保险；2015年，天津市将符合规定的基层医疗卫生机构为居家老年人提供的医疗服务项目纳入医保支付范围。以上探索为我国医保介入健康管理积累了丰富的实践经验，不过我国医保介入健康管理的制度建设仍然任重道远。
二、将健康管理服务纳入医保支付的必要性
（一）顺应国家政策的引导
我国政府高度重视健康管理的作用，出台了一系列鼓励政策。《国家中长期科学和技术发展规划纲要（2006―2020）》提出要“疾病防治重心前移，坚持预防为主、促进健康和防治疾病结合”。2013年，《务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出“为参保人提供健康风险评估、健康风险干预等服务，并在此基础上探索健康管理组织等新型组织形式。”2014年，《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》明确提出：“鼓励商业保险机构积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品，加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失”。健康管理服务的发展离不开相关政策的支持，而医疗保险或健康保险作为医疗与健康服务资金供给的政策安排，相应的支付政策能很大程度上促进健康管理服务体系的构建和发展。
（二）符合医疗保险改革的要求
自1998年我国城镇职工基本医疗保险制度建立以来，医疗保险改革是我国医疗改革成效最为显著的领域之一。在我国基本医疗保险制度建立、医保基本实现全民覆盖的背景下，创新完善医保管理制度成为下一阶段医疗保险改革的重要任务。现阶段社会医疗保险基金以支付疾病住院治疗为主，如果医保基金支持健康管理服务，既可以盘活基层医疗机构的资源，又可以提高基金使用效率。从世界主要国家医疗保险制度建立和发展历史中可以看出，为了适应不断发展变化的环境，从单一的医疗保险发展到预防、保健、治疗、康复、护理等全方位的健康保险是医疗保险的必然趋势。因此将健康管理服务纳入医保支付符合医疗保险改革的要求，可以促进医疗保险管理制度的变革。
（三）满足群众现实的需求
积极对“未病”者提供健康管理服务，可以提高人民群众的生活质量。相关研究表明，将健康管理服务纳入医疗保险是群众的现实需求。在对南京市某社区600名老年人的调查中，561名拥有社会医疗保险的老年人中有539人希望医保支付健康管理服务。在对上海市403名社区医务人员的调查中，认为相关健康管理服务项目应该纳入医保的占50 2%。上海市闸北区是2011年卫生部、国家中医药管理局确定的高血压患者中医健康管理试点地区，闸北区在高血压患者人群中实施中医健康管理并积累了一定的经验，但也发现尚未与医保制度衔接不利于高血压中医健康管理工作的开展及推广。因此，将健康管理服务纳入医保支付是急切的现实需求。
三、中医“治未病”的健康管理价值
在我国，“治未病”是一种历史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不仅是我国中医学思想宝库的瑰宝，也是健康管理的具体实践。两千多年前的《黄帝内经》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”唐代医药学家孙思邈在黄帝内经的基础上提出：“古人善为医者，上医医未病之病，中医医欲起之病，下医医已病之病”。同时，中医“治未病”根据五脏调节、四时养生、体质调理的中医理论和药物与非药物疗法的临床实践，在提高健康水平、避免疾病发生和减少疾病伤害等方面有诸多行之有效的方法。
加快构建中医特色预防保健服务体系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中医“治未病”强调“未病先防、既病防变、瘥病防复”，这与现代健康管理“事前预防、事中治疗、事后康复”的做法完全一致。时至今日，国外仍然在对健康管理的技术进行探索，而我国传统医学中早已有成熟的理论和方法，无论在理论还是技术层面都是对健康管理学科的重要贡献。然而在制度层面，我国的健康管理与国外还有较大差距。因此在我国医疗保险对健康管理进行探索的时候，应当重视中医“治未病”这一宝贵财富，发挥理论和技术层面的优势，构建具有中国特色的健康管理制度。
四、健康管理服务的医保支付政策思考
（一）医保支付应从社区健康管理服务起步
将中医“治未病”健康管理服务纳入医保支付体系，应当从社区起步。这是因为社区卫生服务中心承担着健康管理的职能，是中医“治未病”的第一线。近年来，为了加强基层卫生力量，我国为社区卫生服务中心建设投入了大量资金，社区卫生服务中心已经拥有了一定的医疗条件和能力开展健康管理，同时社区卫生服务中心也负责居民健康档案的建立和保管，居民健康档案中就包含中医体质辨识的内容，方便开展中医“治未病”服务。最关键的是，社区就诊便利、成本低廉，能够降低总体医疗费用支出，便于医保介入。因此应当将中医“治未病”项目列入社区医疗保健服务的范围，并且由医疗保险提供保障，以便让社区居民享受中医“治未病”服务，同时又达到降低医疗费用的目的。
（二）利用个人账户支持健康管理服务
一直以来，我国医保个人账户使用情况的监管是一个比较大的问题，部分参保人员个人账户资金积累较多，存在与定点零售药店合谋违规使用个人账户的资金“购买”生活用品等情况，既造成了医保资金的流失，还无助于参保人员健康水平的提高。将中医“治未病”纳入个人账户支付范围，可以使被动管理变为主动引导，引导参保人员将个人账户用于中医“治未病”服务，从而使参保者对自身健康负责，加强对疾病的预防从而能够最终起到节约医保基金的作用。同时也方便患者在康复阶段通过个人账户继续使用中医“治未病”服务，避免病情出现急剧恶化，同样也有利于患者和医保基金。
（三）采用参考价格法制定个人账户支付标准
在目前我国的医保管理制度中，为一个医疗项目制定支付标准之前，先要制定这个项目的价格。而对于中医“治未病”这种健康管理服务而言，其价格制定较为困难。为了避免陷入这一困境，可以借鉴德国的参考价格体系。参考价格体系原本含义是指在药理学或治疗学上具有相等作用的一些药品中，选择其中最低价或平均价作为参考标准，确定该价格作为该类药品的报销标准，如果患者所选用的药品价格超出了这个参考价格的标准，其差额将由患者支付。通过综合中医“治未病”健康管理项目的收益、医保基金的承受能力、医保政策的导向等因素为中医“治未病”目制定相应的参考价格，作为支付标准。参考价格体系既能够支持参保人员享受中医“治未病”的服务，又能控制支付成本，同时把中医“治未病”健康管理服务价格的形成交还给市场，而医保又可以发挥重要的导向作用。
（四）将按人头预付作为医保统筹基金的支付方式
美国健康管理模式成功的基础在于按人头预付的补偿模式，这是因为按人头预付方式的激励机制与医疗体系的健康管理功能相吻合。一方面，人头预付方式可以激励医疗机构的疾病预防行为，促使医疗机构采用中医“治未病”等适宜、高效、廉价的健康管理服务项目，无病时主动预防、小病时积极诊治、治愈后跟进康复，能够降低医疗费用支出。另一方面，在按人头预付的情况下，医疗机构能够获得的医保资金与在本机构注册的参保人员数量挂钩。为了吸引居民在本医疗机构登记注册，医疗机构会积极采取措施，通过提高中医“治未病”健康管理的效果，而不是推诿病人的方式降低成本，真正实现健康管理的目标。因此医保统筹基金应当采用按人头预付的方式，促使医疗服务机构重视提供中医“治未病”健康管理服务，并且运用各种手段来监管服务提供者的行为，确保服务的质量。
（五）充分发挥商业健康保险的创新作用
健康管理原本是美国商业保险机构为了控制成本，增加利润而主动采用的方法，这客观上开启了医疗保险的新模式。相对于社会医疗保险，商业健康保险除了控制成本以外，还有增加利润的要求，在这双重动力之下，商业健康保险公司会积极采取健康管理措施，对中医“治未病”服务敢于积极尝试，围绕中医“治未病”健康管理项目开发保险精算制度、核保制度、理赔制度和数据管理制度。而且，社会医疗保险的经办管理往往受到法定规则的约束，而商业健康保险公司的产品设计则较为灵活。因此可以借助商业健康保险公司对利润的追求，鼓励并支持商业健康保险公司设计包含中医“治未病”健康管理服务的保险产品。同时也支持商业保险公司整合市场资源，与医疗机构合作或者直接开办中医“治未病”服务机构，提高健康管理服务的效率和水平，从而能够形成新的模式。
参考文献：
[1]张涛，袁伦渠美国医保管理模式――健康管理[J][JP]中国劳动，2012（11）
[2]刘伟，陆晓农，王秀瑛等医保经费用于慢性病管理的可行性探讨[J]中国卫生经济，2007（2）
[3]王波，韩春丽，张D在医保基金合理使用中开展中医“治未病”服务途径探讨[J]中医药管理杂志，2011（3）[ZK）]
[4]许晴，邬建萍健康管理纳入我国基本医疗保险的必要性及可行性分析[J]中国市场，2016（29）
[5]沈焕根加强健康管理服务放大医保功能效应――江苏省太仓市实践大病保险制度的启示[J]中国保险，2014（2）
[6]江莉莉，巢健茜，刘恒等老年人健康管理引入社会医疗保险支付体系初探[J]中国老年学杂志，2010（1）
【论文摘要】本文在对澳大利亚医疗保障体系分析的基础上，通过运用实证研究的方法对澳大利亚政府促进商业健康保险发展的三次政策调整做了深入研究。在此基础上提出我国全民医保背景下商业健康保险的定位与发展思路。
澳大利亚是世界上实行社会福利制度最早、最好的国家之一，1910年开始建立社会福利制度。目前一个相当完善的社会福利网络已覆盖全国各地，社会福利种类多样而且齐全，公民从出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津贴。在医疗福利方面，澳大利亚实行全民医疗保健制度，所有公民都必须参加医疗保险。并可免费在公立医疗机构获得基本医疗服务。这样高的医疗保障福利并没有阻碍澳大利亚商业健康保险的发展，有44，9％的澳大利亚人购买了商业健康保险。当前我国正在建立覆盖全体公民的医疗保障体系，即“全民医保”，在这样的背景下，如何对我国商业健康保险进行定位并促进其健康发展?澳大利亚的经验值得我们借鉴。
一、澳大利亚的医疗保障制度简介
澳大利亚的医疗系统是由联邦政府健康保险委员会、卫生和老龄部、州和地方政府医疗卫生部门，以及私立健康机构和私人医疗卫生从业者共同组成。
澳大利亚实行的是全民医疗保险制度．1973年颁布的《健康保险法》规定，每个公民都有享受同等机会的医疗保险．每个居民都必须参加医疗保险，所有居民均可免费在公立医院得到基本医疗服务。澳大利亚于1984年2月建立了全民健康保险制度(Medicare)，通过全民健康保险制度和各州的医疗卫生计戈0，全体澳大利亚公民均可享受公立医院的免费医疗服务和全科医生服务。全民健康保险基金一部分来源于1，5％收入税，占20％，其余80％来源于．政府的拨款。目前个人收入税比例为：年收入在5万元澳币以内为1．5％；年收入在5万元澳币以上的为2．5％(不参加私立保险者)；收入低于一定标准者免征健康保险收入税。基本的指导思想是“富者多出”和“尽力而为”。国家为病人支付的费用包括：在公立医院的看病费、手术费、住院(包括药品和饮食)费，不包括的费用有：牙科、理疗和按摩治疗、救护车服务等等。结账方式通常情况是，开业医生和医院与政府管理的全民保险基金统一结账。参加全民健康保险的公民可以获得一张保险证(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付现金。根据澳大利亚有关法律规定．医院和诊所不能向病人卖药，因此，同时实行“药品补贴计划”(PBS)，政府每年公布一次PBS的药品目录，凡退休者和领取社会救济者(包括子女)在购PBS范围内药品时，不管药品实际价格多少，每张处方付费2．6澳元．当年支出超过135．2澳元时，可领取一张免费卡，凭卡在当年免费购药。对其余人(包括不参加医疗保险的人)每处方付费16澳元，不足16澳元按实际药价支付，当年药费支出超过312．3澳元时可申请优惠卡，当年购药时每处方只付2．6澳元。此外，全民健康保险还担负着在医院外进行治疗的大部分医疗费用，如看全科医生和专家门诊。全民健康保险负责负担这些费用的85％。
私人健康保险是全民健康保险的重要补充。虽然澳大利亚实行全民医疗保险，但由于《健康保险法》明文规定，在公立医院就诊时病人无权选择医生和病房，也不享受优先住院和治疗。因此，在澳大利亚，大约有44．9％的居民同时购买私人医疗保险。私人保险形式有两种：一是单人保险；一是家庭保险。私人医疗保险只提供医院服务，既可去私立医院看病，也可到公立医院以自费病人身份就医，但可选择医生和优先住院，政府负责支付75％的费用。其余由私人健康保险负责。澳大利亚私立医院的床位约占所有医院床位的四分之一。私立医院的开业医生为患者提供大多数无须住院的治疗，他们与领薪医生一道，为患者提供多种医疗服务。参加商业健康保险的澳大利亚人除了可以报销投保人在公立医院和私立医院的医疗费，还偿付投保人接受的一系列非医疗服务的费用，如进行理疗、看牙科以及购买眼镜的费用等全民健康保险不予报销的项目。如一年未使用私立健康保险基金者，还可获得奖励。联邦政府鼓励人们在使用医疗保健作为主要保障的同时也参加私人医疗保险，以更好地平衡公立医院和私立医院在整个卫生系统中的作用。
二、澳大利亚商业健康保险的发展与政策扶持
伴随着澳大利亚全民医疗保健政策的逐步完善，与之相适应的商业健康保险制度也正逐步得到发展。作为全民医疗保健政策的必要补充，其辅助作用也日益得到体现。澳大利亚的商业健康保险起步于上个世纪九十年代。从1997年到2001年，澳大利亚商业健康保险经历了三个主要发展阶段：私人健康保险激励方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下简称PHIIS)、私人健康保险激励法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下简称PHIIA)和终生健康保险计划(LifeTime]tealthCover，以下简称LTHC)。改革之前，参加商业健康保险的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％参加商业健康保险。政策改革提高了商业保险的参保率，四年之后，也就是2001年，参保人数增加了400万，参保率达到了45％。在这三个改革阶段的实施过程中，政府的作用无疑是促进商业健康保险发展的主要原因。政策采取了一系列相应的激励措施与政策，并根据实施情况即时进行政策调整，促进了澳大利亚商业健康保险的发展。
在第一个改革阶段，即1997年7月份到1999年1月份实施的私人健康保险激励方案(PHIIS)，国家制定了三项具体的激励措施。该政策针对不同的收入群体分别采取不同的规定：人均年收入在3．5万澳元或者家庭年收入在7万澳元以下的个人，政府会每年给予25～125澳元不等的补贴，用以支付私人健康保险费用；人均年收入在3．55万澳元或者家庭年收入在7万澳元以上的个人，政府不再给予补贴；人均年收入在5万澳元以上或者家庭年收入在l0万澳元以上的个人，如果不参加商业健康保险则对其征收1％的医疗附加税。
在第二个改革阶段，即1999年1月份到2000年7月份实施的私人健康保险激励法案(PHIIA)，国家制定了两项具体的激励措施。不管收人为多少，政府每年给予30％的补贴来支付私人健康保险费用；对高收人群体，即人均年收入在5万澳元以上或者家庭年收入在10万澳元以上的个人，国家仍然收取1％的医疗附加税。
在第三个改革阶段，即2000年7月份开始实施的终生健康保险计划(LTHC)，用来提高私人健康保险的参保率。为了改善风险曲线，确保成员参保的连续性，国家制定了四项具体的激励措施。30岁之前或者在1999年7月到2000年7月期间参加商业健康保险的个人，政府终生给予低额健康保险津贴；在2000年7月，年龄为30岁或者以上的个人国家每年补贴2％的保费，直到补贴至保费的70％这个最高值为止；个人一旦参加了终生健康保险计划(LTHC)，将有24个月的停交医疗附加税期，24个月之后该人之前交纳的医疗附加税将以每年2％的额度逐年累积到该人的家庭津贴里；1934年7月之前出生的人可以免除医疗附加税，政府还增加了对澳大利亚老年人的保费补贴：65岁以上的老人可获得35％补贴，70岁以上的为40％。之前参加私人健康保险激励法案(PHIIA)的人仍然按照原有规定实施。
通过以上三个阶段的改革措施与相关的政策扶持，澳大利亚的商业健康保险取得了较大的发展，具体表现在参加私人健康保险的人数、比例的增加以及年龄结构与性别比例的优化。
首先，参加私人健康保险的人数、比例有了明显增加。据澳大利亚私人健康保险管理委员会(PHIAC)和澳大利亚统计局(ABS)的数据，在改革之前的1997年约有776万人参加商业健康保险，约占总人口的29．7％，到2001年这一数字达到1176万人，占总人口比例约为45％，增长了15．3％。在政策实施的短短四年时间里取得了明显的成果。
其次，参保者的年龄结构与性别比例得到了优化。根据澳大利亚私人健康保险管理委员会(PHIAC)和澳大利亚统计局(ABS)的不完全统计，55岁以下的参保人数占总人口比例增长了16．6％；55—64岁男性女性均增长了14％；65—74岁男性增长了7％，女性增长了5％；75岁及以上男性增长了1．4％，女性增长了2．2％。
澳大利亚居民愿意参加私人健康保险的原因：一是政府给补贴，提高了个人缴费的使用效率，激励个人缴费；二是认为参加了健康保险更有安全感，可以解除很多后顾之忧。特别是老年人，其身体状况决定了承担医疗费用的应急成本会很高；三是认为参加了健康保险可以自由选择医生、避免等候期、服务质量好。但是也有一部分居民至今还没参加，他们不参加的原因：一是认为参加健康保险的费用高；二是认为制度没有统一，改革频繁，没有信誉保证；三是认为已经有公共医疗保障，没必要参加私人健康保险；四是有很少一部分人认为身体很好．没必要参加。
三、“全民医保”背景下的商业健康保险定位
澳大利亚的全民医疗保障制度将所有人纳入一个体系中，在这个体系内没有城市居民与乡村居民之分，没有公务人员与非公务人员之分，更没有公务人员之间的等级之分。在这个体系外，也没有一个由国家公共医疗资源建立的，为特殊群体服务的医疗保障体系。全体人民都在同一个医疗保障制度体系内，享受统一标准的医疗服务及同等的医疗保障待遇。在经历两年多的反复研讨和论证后，我国的新医改方案即将浮出水面。尽管医改方案的设计达十个版本之多，但在医疗保障制度构建上有一项基本原则是达成共识的，即政府须加大财政投入力度，努力打造覆盖城乡全体居民的医疗保障体系。在此指导思想下，截至2007年末，城镇职工基本医疗保险已经覆盖1．7亿人，7．3亿多农民参加了新型农村合作医疗，针对城镇非从业人员的居民基本医疗保险的试点也从今年开始在317个城市全面铺开。澳大利亚与我国国情及经济基础不一样，因此所实施的医保模式也不完全一样。澳大利亚人口少，经济基础好，实行的是全民统一的健康保险，而我国人口众多，经济还不富裕，实行的是针对不同群体分别设计的医疗保险，但是也基本实现了全覆盖，所以全民医保是我们改革的价值取向。在这个意义上说，我国和澳大利亚有相似之处。因此，澳大利亚在全民健康保险制度下的商业健康保险定位和政策对我们全民医保模式下的商业健康保险政策设计具有借鉴意义。
在一个成熟的保险市场，商业健康保险保费收入占人身保险保费收入的比例一般为30％左右。2006年我国的这一占比为8．81％；2005年我国医疗费用支出7400多亿元，同年商业保险支出仅18多亿元，个人负担的医疗费用约5800亿元，医疗费用缺口为78．37％；同年商业健康保险提供的医疗费用支出仅占全国医疗费用支出的3％，个人自付部分的6％。现实表明，我国商业健康保险的发展严重滞后于经济和社会发展的需要，大力发展商业健康保险是构建和谐社会的必然选择，全面推进商业健康保险制度创新是大力发展商业健康保险的必由之路。
我国商业健康保险的发展存在着一系列的障碍。首先，在整个医疗保障体中，商业健康保险的定位长期以来处于辅助、附属的地位，从制度层面来看，商业健康保险只是作为社会基本医疗保险的补充，没有成为国家医疗保障体系的组成部分。在推行全民医保之前，我国商业健康保险的定位是作为城镇职工医疗保险的补充来设计的，但是新型农村合作医疗制度的推行和城镇居民医疗保险的建立，使得商业健康保险的空间逐步缩小。其次，政府未能统筹考虑社会医疗保险和商业健康保险的协调发展，城镇职工基本医疗社会保险和商业健康保险的定位不清，导致的直接结果是商业健康保险可操作的市场空间小，难以充分满足保险经营大数法则的要求，从城镇职工基本医疗保险参保对象看，它基本囊括了城市居民中最优质的投保人资源，他们有相当的固定收入，年龄结构也比较理想，而商业保险公司只能做一些补充险或是面向没有固定工作的人群，风险明显偏高。第三，社保机构强制推出企业大额补充医疗保险，商业保险失去了在健全多层次医疗保障体系中本应由商业健康保险来经营的补充医疗保险。
因此，需要借鉴澳大利亚的经验，对我国商业健康保险进行重新定位。国务院《关于促进保险业改革发展的若干意见》明确了商业保险是社会保障体系的重要组成部分，这是我们对商业健康保险定位的基础。作为医疗保障制度重要组成部分的商业健康保险应当在和谐社会建设中发挥应有的作用。这是我们对商业健康保险的基本定位。为此，．整合管理医疗保障制度，最大化发挥医疗保障制度的积极保护作用，最大化改善全体国民身心健康状况，提高全体国民的生活质量和整个社会的福利水平，在这样一个分析框架下来寻求促进商业健康保险发展的政策思路。
四、促进我国商业健康保险发展的政策措施
澳大利亚在社会医疗保险全覆盖的基础上，商业健康保险也得到了很好的发展，这主要得益于政府对商业健康保险的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保险的同时，为商业健康保险的发展留出了足够的空间。同时，及时进行改革和政策调整，通过政策激励，使商业健康保险得到了快速发展，参保率不断上高。政府鼓励人们在使用社会医疗保险作为主要保障的同时也参加商业健康保险，以更好地平衡公立医院和私立医院在整个卫生系统中的作用。我国可以借鉴澳大利亚的经验，采取以下商业健康保险发展的政策措施：
1．在现有医院体系框架内建立差异化的医疗服务层级。需求方面差异化的医疗保险和保障体系必须同时反映在供给方。政府可以考虑加大初级医疗体系建设的投入力度，重新分配目前医院财政补贴的流向。商业健康保险覆盖的中高收入人群的医疗需求可以在相当程度上由市场力量解决，政府应该调整干预方向，保证现有的医院能够为受保障人群提供充足的医疗服务的同时，发展高水平的私立医院。公立医院主要负责基本医疗，费用由社会医疗保险资金支付。私立医院的费用由商业健康保险支付。
2．促进社会医疗保险与商业健康保险的协调发展，有效处理公平与效率问题。国家提供的社会医疗保险要与经济发展水平、财政负担能力相适应，主要为中低收入群体提供基本的医疗保障需求，重点体现社会公平，努力使各类人群享受相同程度的基本医疗保障。基本医疗保障以外的需求，应当充分发挥市场机制的作用，通过灵活多样的商业健康保险予以解决，充分体现不同经济收入水平参保者的权利与义务对等的效率问题。政府可以将大额医疗保险强制从社保机构剥离，交给商业健康保险公司来经营，同时发挥商业健康保险对基本医疗保险拾遗补缺的作用，理论上讲，可以用商业健康保险报销基本医疗保险起付线以下、封顶线以上和介于两者之间需要参保人个人负担的比例。但是为了避免基本医疗保险的共付机制遭到破坏，对于基本医疗保险中需要个人负担的部分，商业健康保险应当在合理的范围内提供额外保障。
[关键词]农村健康保险,新型农村合作医疗,筹资标准,补偿机制,医疗服务
新型农村合作医疗制度的建立显示了我国政府对于农民医疗保障和农村卫生工作的高度重视，是一项惠及于亿万农民的重大民心工程。可以预期的是，该项制度的发展与完善将对保障农民健康、提高农村卫生服务水平发挥重要作用，也必将对我国社会主义新农村建设做出积极贡献。但是，新型农村合作医疗制度作为一种制度创新，在许多方面尚缺乏成熟经验，在管理模式、筹资水平与渠道、基金安全与管理、报销水平与方式、保障范围、医疗卫生机构监督等方面尚有诸多问题需要进一步研究解决，相关政策效果也有待进一步检验与评价。特别是这一制度建立后如何保持其可持续性，避免重蹈历史上合作医疗制度几起几落、“春办秋黄”的覆辙，更是成为各方关注的焦点。
一、部分国家开展农村健康保险的概况
(一)韩国
20世纪80年代以前，韩国卫生资源主要集中在城市地区，特别是首尔和釜山等大城市，农村也存在缺医少药的问题，加上农民收入水平低，难以承担现代医药的高昂费用，因此，农民看病主要依靠针灸等传统医疗手段。
韩国在1977年创立了第一个由政府管理的健康保险计划，随后政府不断扩大健康保险的覆盖面。1986年，韩国政府成立了一个特别工作小组，负责起草拟定全民健康保险计划。该小组建议农民应先于城市自营职业者进入全民健康保险计划，并应制定特定政策减轻农民交纳保费的负担。
1989年，韩国实现了政府管理下的强制性全民健康保险，其中商业保险计划覆盖了全国90%的人口，政府只为购买不起商业保险的穷人(约占总人口的10%)提供免费健康保险，同时也为特定人群购买商业保险提供一定补贴。通过这种公私并举的方式，韩国全民健康保险的实现并没有对宏观经济的发展增加任何重大负担，也没有明显损害特定行业的发展或给小型企业带来显著的负面影响。
韩国750万农民于1988年被纳入健康保险范围内。在韩国每一个县都成立了独立的健康保险协会；作为农村健康保险计划的运营主体。这些协会并不隶属于任何政府机构，但是在管理中必须遵照国家所制定的相应准则。每个协会主要依靠提取一定比例的保险基金维持运转，筹资标准由各协会单独制定，政府则提供一定补贴，以保证参保费用维持在农民可以负担的水平。农民除了缴纳保险费之外，在利用医疗服务时还须承担一定比例的医药费。农民通过参加健康保险，可以享受到住院、门诊、疾病预防等几乎所有卫生服务。如到城市三级医疗机构就诊，则必须通过所在地区初级保健医生的转诊。此外，ct扫描等一些昂贵检查一般都不在健康保险的报销范围之内。自1996年后，韩国全民健康保险计划出现了严重赤字，卫生总支出一直高于总收入。虽然政府不断加大支持力度，力图弥补赤字，但很多卫生政策专家推断，仅仅增加政府经费难以解决赤字问题，必须同时加大对卫生服务的管理和监督力度。
(二)泰国
在泰国，政府举办了医疗福利计划(medical welfare scheme)，为农村中的穷人等提供免费医疗服务。1999年，医疗福利计划覆盖了全国32.1%的人口。农村地区接近贫困或中等收入者，不能参加医疗福利计划，但可以参加健康保险卡(health card scheme)计划。该保险制度创建于1983年，参保费用由农户负担500铢，卫生部以补贴的方式承担1000铢。农民购买健康保险卡后，所享受到的卫生服务包括疾病和损伤的门诊治疗、住院治疗以及妇幼保健等。对于医疗服务的利用基本没有限制，但是参保者只能到卫生部所属的卫生机构就诊。同时，初诊必须在卫生所或社区医院等一级医疗机构，到二、三级医疗机构就诊必须通过转诊。健康保险卡的发售有固定周期和具体时间。现在的发售周期是一年，时间一般选在庄稼收割以后农户家中现金收入最高的时段。泰国政府为了扩大健康保险卡计划的影响，通过电视、广播等进行了广泛宣传，同时开展了大规模的销售促销活动，使该计划覆盖人群比例由1991年的1.4%上升至1999年的18.6%。
(三)美国
在发达国家中，美国是没有实现全民健康保险的少数国家之一，美国政府也没有专门针对农村人口的健康保险计划。联邦政府举办的主要有老年医疗保险(medicare)和穷人医疗保险(medicaid)，部分州政府还举办了针对儿童的医疗保险计划。虽然这些政府举办的健康保险计划都有特定的覆盖人群，但对于城市人口和农村人口却没有区别。此外，美国还有种类繁多的商业健康保险计划。
据统计，2000年美国有农村人口5540万人，大约占全国人口总数的19.7%。在享受健康保险方面，农村人口与城市人口相比仍然存在一定差距。在25-64岁人群中，农村地区无健康保险者所占的比例为17.4%，而在城市这一比例为14.6%。此种城乡之间的差距主要是由于农村人口参加商业健康保险计划的比例远低于城市人口。不过，农村人口参加medicaid等政府举办的健康保险计划的比例却高于城市人口。农村人口保险比例低的主要原因是由于农民一般自主经营，规模较小，收入也较低，而美国大部分健康保险计划是依赖于参保人员的就业状态和收人情况。
二、开展健康保险的国际经验
国际经验表明，农村健康保险计划要取得成功，应考虑到以下影响因素：
(一)个人缴费水平要考虑到农民的经济承受能力，缴费方式应该灵活多样
农村居民特别是其中的贫困者，他们的现金收入往往十分有限而且具有很强的季节性，因此，参保费用不能过高，而且应采取灵活的缴费方式。例如，在卢旺达，那些不能在既定时间内凑齐保险费的农户，可以分期付款。塞内加尔则鼓励慈善组织为一些穷人、残疾人以及孤儿等代交保险费。在玻利维亚高原地区，农民通过提供劳动力种植马铃薯就可以获得免费医疗服务，销售马铃薯的收入则被用于购置药品和支付医务人员的津贴。
(二)在管理中应该提倡农民的参与
多项研究表明，农民的积极参与是农村健康保险计划成功的关键。可以通过举行村民会议等方式鼓励农民参与保险计划的管理和决策，某些国家也鼓励农民通过投工、投劳参与医疗设施的建设。这些措施可以提高农民的“主人翁”意识和对保险计划的信任程度。此外，农民在参与过程中，不但可以学习到相关卫生知识，还可以实现防病信息的沟通与互动，最终帮助他们更有效率的利用医疗卫生服务，特别是疫苗接种等公共卫生服务。
(三)妥善处理逆向选择(adversese lection)和共同风险(covariant risk)问题
与道德损害(moral hazard)行为相比，逆向选择问题更可能损坏农村健康保险计划的可持续性。从现实的角度看，要求以一个群体(如农户)而不是个人为单位参保，可以在一定程度上解决逆向选择问题。此外，设置观察期(waiting time)可以防止那些刚刚患病的人参加保险。农村健康保险计划由于规模较小，覆盖的范围也比较有限，因此很容易受到共同风险的影响。例如，在发生自然灾害或传染病流行时，某一地区或村庄的居民有可能同时患病。在这种情况下，灾害事件可以很快耗尽保险计划的储备基金。为了应对这一问题，一方面应尽量扩大农村健康保险计划的覆盖面，扩充保险基金的来源，保证保险基金的稳定性。另一方面，也可以采取公私合伙制(public pdvate padnelship)的方式解决，例如，菲律宾通过世界银行的一个项目，进行了农村健康保险计划和商业保险公司签订再保险合同的试点研究，取得了一定的成效。
(四)医疗服务的质量改进和相关制度建设十分重要
农村健康保险计划的成败与否在很大程度上取决于定点医疗机构的服务质量、服务能力和服务价格等。医疗服务提供者的行为直接影响到农民对保险计划的需求和保险基金的平衡。从中长期看，定点医疗机构的高质量医疗服务可以调动农民参加健康保险的积极性。某些国家经验表明：在医疗服务质量得到有效改善以前，既无法建立起具有可持续性的保险计划，也无法调动农民参保的积极性。如果农民在接受医疗服务时不能感觉到“物有所值”，他们就不愿意缴纳参保费用。因此，在建立农村健康保险计划中，必须认识到医疗服务质量改进是保证健康保险计划取得成功的前提条件。从有关研究看，农民在医疗服务方面的抱怨主要有药品和医疗用品缺乏，医务人员技术水平不高、态度恶劣，医疗机构环境条件差等。
医疗服务方面的另外一个重要因素是转诊制度。从长远看，如果参保农民在仅仅患了小病的情况下都可以直接去医院寻求治疗，而不是去诊所或卫生室，那么从总体上讲保险计划的基金可持续性将受到损害。在转诊制度没有建立时，由于多数人认为医院的服务质量更高，他们患病后会直接去医院接受治疗。一般而言，医院的价格水平比诊所高，上述情况将导致保险基金的低效率使用。
(五)工作人员能力建设、财务管理等因素应该得到重视
拥有富有经验并经过培训的工作人员对于农村健康保险计划的成功至关重要。此外，医药费的报销程序应当尽量简单、透明，以方便参保农民，提高他们对保险计划的信任程度。印度、孟加拉等国家的经验还表明，农村互助式保险计划如果能与富有财务管理经验的机构进行合作，一般能取得较好的效果。
三、对我国新型农村合作医疗制度的启示
(一)积极借助社会力量、利用市场机制巩固和保证新型农村合作医疗制度的可持续发展
新型农村合作医疗作为一种准公共产品，采取完全由政府组织提供的方式并不一定效率最高。从韩国经验看，商业健康保险计划在建立强制性全民健康保险中发挥了重要作用，说明政府在为国民建立健康保障制度的努力中并不一定要排除社会力量和市场机制，这是一个极其有意义的启示。
就新型农村合作医疗制度而言，政府应当在管理方面发挥主导作用，并继续为部分地区农民参合提供补贴，但具体组织、运营过程并不一定完全由政府操办。这其中的原因是由于设置新的政府管理机构不但额外增加了地方政府财政负担，特别是使税费改革后十分困难的县级财政雪上加霜，而且工作人员能力和软硬件设施等也很难在短时间内达到工作要求，造成管理效率过低，成本过高。此外，政府运营的方式也很难避免权力寻租行为的发生。与此相对应，商业保险公司在保险业务方面拥有相对较为丰富的经验和资源，政府部门与商业保险公司在新型农村合作医疗试点中进行合作，实现优势互补，不失为一种较好的选择。从我国部分试点地区的经验看，这种模式已经产生了较好的效果，下一步需要相关部门积极总结经验，出台政策规范各方行为，在部分地区还需要打破政策壁垒，实现参合农民、政府部门和商业保险公司三方的共赢。
(二)在设置筹资标准和共付水平时，应适当照顾农村贫困群体
目前，我国新型农村合作医疗筹资标准的设置基本上没有考虑参合农民的收入水平，也就是穷人与富人的缴费水平是一样的。虽然有医疗救助基金解决部分贫困农民的参合问题，但仍有部分贫困农民由于无力缴纳参合费用而被挡在新型农村合作医疗制度之外，而富裕农民往往又不满足较低的筹资水平所带来的低保障水平。因此，相同的筹资标准不可避免地在不同收入群体中产生了矛盾。这一方面提示我国新型农村合作医疗制度本身应该是多层次，同时应鼓励发展商业健康保险，为农民提供多种选择，使他们可根据自己的经济水平选择不同保障水平的保险计划。另一方面，在新型农村合作医疗中对于农村贫困群体也应给予适当照顾，例如我国部分地区已经由乡镇企业、村集体企业等为贫困农民代缴参合费用。与此同时，应从政策设计中考虑适当减免农村低收入者的参合费用。泰国的医疗福利计划就采用了这种方法。当然，泰国在最初评估参保者收入时也遇到了困难，最后通过让村民自己鉴定低收入者的做法解决了这一难题。泰国经验表明，村民有能力筛选出真正穷困者，并排除那些并不贫穷的家庭。如果这种做法在我国行之有效的话，适当减免农村贫困群体参合费用的前提条件应当是具备的。
此外，众多研究表明个体在参加健康保险计划后倾向于更多的利用医疗卫生服务，也就是保险理论中所谓的道德损害。在健康保险计划中，一般设有共付机制以防止或减少这种现象的发生。就我国新型农村合作医疗制度而言，由于筹资水平低而造成保障水平也低，因此参合农民在看病时的自付比例较高。应当说这种较高的自付水平是一把“双刃剑”，一方面减少了道德损害行为发生的可能，另一方面却在一定程度上阻碍了参合农民中贫困者的卫生服务利用，而富裕农民由于经济约束相对较低所受影响较小，因此出现了新型农村合作医疗“扶富不扶贫”、“穷人补贴富人”的现象。提高新型农村合作医疗筹资水平以及保障水平有利于这一问题的解决，但在目前条件尚不具备的情况下，应当考虑在新型农村合作医疗和医疗救助制度之间建立有机联系，以期在一定程度上解除贫困参合农民的后顾之忧。
(三)积极探索科学、有效的管理模式
科学有效的管理是保证新型农村合作医疗可持续发展的一个关键因素。当前，我国新型农村合作医疗管理、经办机构在人员配备和机构设置等方面，与相关政府部门以及医疗卫生服务机构仍然存在千丝万缕的联系，管办很难分离。
这种管理模式虽然可以较好地发挥地方政府在推动新型农村合作医疗发展中的作用，但是在新型农村合作医疗基金安全以及公平使用等方面也带来了诸多问题。通过设计科学有效的管理模式和流程，提高新型农村合作医疗基金使用的公平性，避免历史上合作医疗制度中“干部吃好药、群众吃草药”现象的发生，使新型农村合作医疗基金真正用于改善农民健康水平方面，对于维护和提高农民对新型农村合作医疗的信任程度、保证其可持续发展仍然十分重要。在此方面，韩国所设立的独立于政府部门之外的健康保险协会，以及国际上提倡农民参与管理等方面的经验，值得借鉴。
遇到患者病情严重,家庭医生可安排患者到对口医院进行治疗,患者出院后,医院将有关治疗情况和病历交给家庭医生保管,由家庭医生负责康复工作,古巴的家庭医生还负责疫苗接种、孕产妇保健等多方面的工作,为预防疾病、保证居民健康作出了较大贡献。日本的健康管理始于1959年,政府把健康管理福利化,通过政府在政策和法律上的宏观调控,形成一个自上而下的健康管理网络。国家制定方针政策,各县、市负责制定具体实施目标和活动内容,让全民参与健康运动〔25〕。在日本,健康管理内容覆盖健康维护各个环节,重视健康教育,旨在建立一个健康环境。日本的健康管理不仅在疾病预防和国民健康促进方面取得了显着的成就,且日本的人均寿命已达83岁,位居世界第一。我国健康管理现状上海市是我国首批社区服务试点市,社区健康管理起步较早,上海某社区根据本社区人群的发病特点,有针对性的选择糖尿病管理作为尝试,通过多方协作找患者、规范方案治患者、综合防治保健康的方法,已将糖尿病管理成为中心的特色服务,带动了社区卫生服务其他各项工作的开展〔26〕。中山市某社区对中老年人进行个体化健康管理,服务对象在管理后的管理率、知晓率、好转率、治疗率明显高于管理前〔27〕。北京和广西的社区服务中心利用不同的干预模式对社区更年期妇女进行健康管理后,综合比较健康管理效果显示对社区更年期妇女进行健康管理可以明显改善其知信行状况,且一对一的健康管理模式效果优于集体健康讲座〔28-29〕。山东某社区为探讨社区更年期妇女平稳过度方法,对562例社区更年期妇女实施健康管理后,服务对象均收到良好效果,无更年期综合征及其他并发症发生〔30〕。宁波市某社区对社区内93名哮喘病儿童进行健康管理,2年后评估显示,社区管理模式可以明显改善哮喘控制水平,提高患儿及家庭的生活质量,值得在社区医院推广〔31〕。北京某社区探索了一些具有启发性的,具有特色的社区健康管理方法,将中国的传统医学———中医应用于社区健康管理,采用中医综合性防治手段治疗、控制社区常见慢性病也取得了较好的效果〔32〕。河北省石家庄市某社区探索健康管理模式,将社区卫生服务团队分为健康管理组和医疗组,两组相互分工协作,各自发挥业务所长来开展工作〔33〕。沈序英等人利用由全科医师、全科护士、公卫医师等组成的全科团队,发挥团队协调作用,减少医患隔阂,增加信任感,对患者健康干预后,高血压及其他心脑血管疾病发病危险度降低,患者对全科医生管理的满意度明显提高〔34〕。比较后的启示我国学者在研究了国内外健康管理的发展现状后提出不少有建设性的意见,如北京协和医学院公共卫生学院院长黄建始指出中国要建设小康社会,保持可持续发展,健康管理是值得认真考虑的选择〔35〕。中国保险监督管理委员会人身保险监管部主任陈文辉提出,健康管理在社会医疗保险和商业健康保险中的运用,将对传统的风险控制手段和服务管理模式产生积极的影响。我国目前的健康保险业务大多以疾病为中心,意义在于疾病发生以后给予被保险人相应的补偿,没有体现出预防疾病的思想,若针对疾病管理开发专门的产品业务,对购买此业务的人群提供健康维护、推荐合作的就诊医院及防治医生、降低部分医疗费用,代替单纯的医疗费用的赔付,是个多赢的健康管理策略选择。张士靖等也指出我国应尽快实现健康管理与健康保险互动,加强健康管理在社会医疗保险和商业健康保险中的运用,加强我国健康管理事业的发展〔36〕。他还提出目前国外健康管理研究重点涵盖了健康管理的内涵,而国内学者对健康管理的研究更多局限于传统预防保健框架,间接反映出我国学者对健康管理的认识尚存在较大的误区。精神健康管理、慢性病健康管理及其初级卫生保健服务目前仍然是全球健康管理持续性研究热点,健康素养是健康管理中下一个值得关注和重视的领域〔37〕。张玉等提出,家庭医生制度是一种新型的社区健康管理模式,在保障人人健康方面发挥着重要作用,它的建立是一种必然趋势。我国应该鼓励社区医生签约成为家庭医生,跟进家庭医生制度的相关配套改革建议制订,制订家庭医生培养规划,加强对家庭医生制度的宣传〔38〕。抓住当下我国健康发展中存在的薄弱环节,有针对性的吸纳、引进发达国家成功的健康管理经验、方法,如在全国层面上建立健康管理网络、在社区引进家庭医师制、保险业开发健康管理保险业务和服务以及宣传鼓励人人参与健康管理等,多渠道和多途径的发展好我国健康管理。
目前存在的问题
虽然目前我国的社区健康管理工作借用了国外健康管理经验,但实施时间较短,往往容易流于形式〔39〕。专业的健康管理人员极度匮乏,现有医务人员的知识结构不合理2005年10月,我国劳动和社会保障部正式宣布健康管理师为第4批11种国家新职业之一。健康管理师是从事个体或群体健康的监测、分析、评估以及健康咨询、健康指导和危险因素干预等工作的专业人员。根据《中国健康管理相关机构现状调查报告(2007-2008)》显示,到2008年上半年,全国范围内至少有5744家健康管理相关服务机构。截止至2011年,全国只有近百人获得职业健康师,完全缓解不了目前专业人才紧缺的状况〔40〕。我国享受科学、专业的健康管理服务的人数只占国内总人数的万分之二,而美国70%居民能够在健康管理公司或企业接受专业健康管理人员的完善的服务。建立一支高素质的社区卫生服务队伍,对促进社区健康的发展至关重要〔41〕。但目前我国社区卫生服务中心的医务人员业务素质及技术水平较低,知识面窄,学历层次和职称不高,专业结构配置也不尽合理,提供专业的健康管理服务有一定的难度。信息化平台未建立,健康信息难共享1968年美国Weed等首先提出居民健康档案的概念,要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式,目前已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。建立规范化的居民健康档案,形成一套完整的健康信息系统,并运用先进技术进行资料分析和预测,不仅可以研究社区人群的基本健康状况,了解人们对卫生服务的需要,并且有助于实施区域卫生规划,优化资源配置,避免低水平的重复建设,探索适合本地区实际的社区卫生服务可持续发展模式,并为卫生行政部门确定卫生工作方针政策和既定工作计划提供科学依据。因此,社区卫生服务健康管理系统的功能和建立极为重要〔42〕。2009年12月3日卫生部公布《关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》中要求从2009年开始,逐步在全国统一建立居民健康档案,并实施规范管理,到2011年,农村居民健康档案试点建档率要达到30%,城市要达到50%。到2020年,初步建立起覆盖城乡居民的,符合基层实际的、统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。目前我国社区服务中心缺少区域性的综合信息交互共享平台,导致出现健康档案的多次重复建立,影响社区卫生信息工作的效率。信息资料不全,干预措施不到位目前各地都积极探索社区卫生服务信息化管理,但由于没有深刻理解健康管理的实质和内涵,多在健康档案的电子化管理方面投入,忽略了对社区人群的健康危险因素方面(包括遗传、生活习惯、饮食、生活环境、职业行为等)进行全面监测、分析、风险提示、评估。目前的社区医疗服务仍然以病为中心,没有针对个体的不同情况实施个性化的健康管理干预措施,还需要进一步探索。健康管理个性化的健康评估体系和完善的信息管理系统,有望成为社区利用健康管理服务的突破点和启动点〔43〕。双向转诊机制不健全双向转诊是根据病情和人体健康的需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院问的转院诊治过程〔44〕。英国、澳大利亚、美国、德国等国家现已经形成了健全的三级医疗体系,形成小病在社区,大病进医院,康复回社区的医疗格局。虽然我国部分社区卫生服务中心与二、三级医院建立了双向转诊合作关系,但实际运作中往往是以上转为主,双向转诊制度实际上并未得到真正意义上的执行。
健康管理下一步战略发展的建议
对我国社区服务工作提出了新的要求,如何结合卫生政策、社区人口学、疾病谱特点,针对现阶段社区卫生服务健康管理工作中存在的问题,开创社区健康管理的新模式,确保到2020年实现人人享有基本医疗卫生服务,有效改善社区居民的健康水平,提高居民的生活质量。要使我国的健康管理在社区卫生服务中真正得到实施,社区卫生服务能真正的承担起健康守门人的角色,需要加快建构基本卫生健康保健模式,探讨特色社区健康管理模式,规范社区健康管理基本内容,持续发展社区健康管理事业。李再强等〔45〕提出了3种健康管理模式,①加强社区卫生服务功能,取消一级医疗机构收治住院病人资格,加强门诊、社区其他健康服务功能,开设费用低廉的“准住院病床”,建立双向转诊激励机制;②建立社会医疗保险、商业医疗保险和慢性病健康管理公司三者之间的合作机制;③设立慢性病专病定点,医疗保险部门对提出申请的医疗机构(或科室)进行评估审核,对符合条件者确定慢性病专病定点资格,允许其向医疗保险参保人员提供某种特殊慢性病的诊断、治疗以及健康管理服务。王娟等〔46〕建议将健康促进物联网和体域网引入健康管理中,实现人与物、物与物相互间智能化地获取、传输与处理信息的网络,可长期监视和记录人体健康信号的基本技术,可连续监视和记录慢性病患者的健康参数,对居民电子健康档案、健康监护、活动与运动情况监测、药物用量和饮食情况的监测、药品及血液信息管理。杜学礼等〔47〕认为应从以下几个方面着手:①转变观念,提高认识;②健康教育,提高自我保健意识;③制定考核标准,发挥社区卫生服务机构“一体化”服务功能;④注重人才培养和政府加大投入;⑤建立社区卫生服务中心与综合性及专科医疗机构上下联动的双向转诊机制;⑥建立健康管理信息化平台。卜保鹏等〔48〕认为基层医生应该从传统的治疗疾病的单一“医生”角色快速转身为管理疾病、预防疾病、提供健康咨询和健康教育、营养指导、关注群体健康等多角色为一体的“健康管理者”。明兰真等〔49〕提出社区健康管理———医疗无缝式服务理念,通过细化工作流程,令被服务对象无论是任何健康问题,通过社区这个人力资源构架下的团队,找到任何一个人就可以解决所有问题,真正实现“六位一体”、“一站式服务”,实现理想的全科医学思想。我国的医药卫生体制改革意见是社区健康管理的政策基础,慢性疾病负担的日益加重是社区健康管理的必然,各个社区应根据自身特点,选择不同的办法和措施,摸索适合自身发展的社区健康管理的新模式。深入思考社区卫生服务工作考核指标、制度,让全体社区居民树立起健康管理理念,主动进行自我健康管理,使健康管理在社区卫生服务中真正得到实施。
[关键词] 亚健康 产业 现状 趋势
随着社会经济、科学技术及人民生活水平的提高，人类对健康内涵认识的不断深化，现代健康观对健康衡量的标准已经不仅仅局限于躯体健全无病，更要求用整体健康（身体、心理、社会适应及道德等）的观点来认识和了解健康。只有这样，人们才能享受真正的健康。
根据人体的健康状况，一般可以把人群划分为健康人群、疾病人群、健康向疾病转化过程和疾病向健康转化过程中的人群。前苏联专家布赫曼教授提出：人体既不是健康，也不是患病的中间状态，可称之为第三状态或亚健康状态，健康向疾病转化过程和疾病向健康转化康复过程中的人群就属于亚健康状态人群。世界卫生组织的调查显示：人中真正健康人的只占5%，被诊断病的不足2O%，其余75%以上的人都处在亚健康状态。而今，亚健康状态已经被医学界认为是人体健康的“头号大敌”。在21世纪，人类卫生医疗工作将实行预防性健康策略，重点就是要防治亚健康状态。随着对亚健康研究的不断深入，人类的生活方式和社会医疗体系正在发生巨大的变化，亚健康产业由此便应运而生且极具潜力。
一、亚健康产业存在的意义
1.科技进步是亚健康产业诞生的现实基础
在医学领域，不仅传统的基础学科有了重大的发展，如生理学、解剖学、细胞学、微生物学都已进入到分子层面，分子生物学和基因工程已经能描绘出人类基因的图谱，科学家已从遗传物质上探寻生命和生老病死的奥秘。而且随着新医学模式的发展，相关的应用学科和产品也会不断产生和发展，基础科学和应用科学的发展为亚健康产业的诞生创造了一个基础，新医学模式又给了亚健康产业在整个医疗产业体系中一个明确定位。
2.人类对延年益寿的追求是亚健康产业发展的内在动力
在传统的医学模式和医疗体制下，医学并不关心人类长寿的愿望。虽然医学成功地延长了人类平均寿命，但医学始终一直关注的是“疾病”，而在新的医学模式中，将不仅关注人类的长寿愿望，而且关注人类的生命质量。新的医疗体制里亚健康产业将占有重要地位。亚健康治疗是从现代疾病未发或初发之际开始预防和治疗，而这一医疗模式导致最终结果就是减少或推迟慢性疾病，提高生命质量，就是延年益寿。这是亚健康概念最重要的价值点，是亚健康产业发展的战略方向和存在意义，任何财富、任何权力、任何快乐都比不上生命的重要，在人类普遍渴求延年益寿的强烈愿望中，亚健康产业不仅应运而生，而且快速发展。
3.经济发展和观念进步是亚健康产业成长壮大的重要条件
只有经济发达的国家和地区的人们才会追求更高质量的生活，追求亚健康的防治，从这个角度讲经济条件决定需求，决定亚健康产业的成败。与世界发达国家相比，我国经济发展水平目前仍很低，特别是用于医疗卫生支出的费用水平还很低。在我国的高收入阶层中，大部分人文化素养较高，经过理念引导，很快就会形成一个绝对数量较大，而且对亚健康产业的有效服务需求，将为亚健康产业在我国的产生与发展提供潜在的市场。
处在亚健康状态下的人群是国民宏观健康状态的决定因素，它的变化决定着健康人群和疾病人群的规模。只有对亚健康状态下的人群进行有效的控制，才能够降低疾病人群比例、提高健康人群比例，才能够降低医疗体系的负荷，才能够缓解日益加剧的医疗供给与需求的矛盾，才能够提高国民个体健康素质，进而提高全民族的健康素质。
二、我国亚健康产业发展现状及存在问题
1.亚健康产业发展现状
目前在我国亚健康产业已初露头角，有探索性质的亚健康企业主要集中在人均GDP高，文化教育发达的城市，一方面因为在经济发达地区，随着人们对自身健康的日益重视，已经有了消费群体；另外一方面，在这些经济发达地区，因工作生活等多方面压力的增大，亚健康状态人群的也在不断增加。据对我国16个百万人口城市亚健康率的调查发现，高居榜首的北京亚健康率达75.31%，上海是73.49%，广东73.41%。人们在观念上越来越认识到防治亚健康对于健康的重要性。专家指出这时候进入亚健康产业领域，由于有效消费仍显需求不足，对于投资者来说存在一定风险，但竞争相对不激烈，产业前景看好，如果有正确的经营策略，应有一个不错的投资收益。
中国亚健康学术研讨会组委会的一份报告指出，中国的健康问题正在转型，大量慢性病正在取代传染性疾病成为导致死亡的主要原因。处于转型期的中国国民健康问题形势严峻，同时，每年因疾患导致的经济损失高达14万多亿元，相当于每年消耗我国GDP的14%还多。中科院的权威调查显示，我国知识分子平均寿命仅为58岁，低于全国平均寿命10岁左右并且这一阶层的早死现象正在加剧，25岁～59岁人群中，女性死亡率为10.4%，男性死亡率达16.5%，可见他们的亚健康是多么严重。专家警告说如果不能有效遏止亚健康，将给国家和社会造成更为沉重的负担。
目前，我国仅仅建立了一个针对民众个体疾病发生后的医疗应对系统和一个并不太科学、效果一般、普及率并不太高的全民体育健身体系。对亚健康人群的健康关怀和干预基本上没有形成体系和规模。我国用于人体健康资产的80%在为占人群总数20%的病患群体服务，而占人群总数80%的健康和亚健康状态人群的健康服务，从市场开拓到产业建设均处在萌芽阶段，能够系统全面地提供亚健康服务的机构很少，仍处在起步阶段，包括以体检为核心的健康体检中心、以休闲娱乐为核心的休闲度假中心、以中医健康调理为核心的亚健康服务机构等，并不能够满足人们对系统地解决亚健康问题的需求。
2.亚健康产业发展面临问题
(1)亚健康理论框架没有形成，缺乏系统、权威的理论支持。由于亚健康状态是健康与疾病之间的一种动态过程，其临床症状多种多样，目前，对亚健康状态评判尚无统一标准，所以，如何对亚健康状态进行评价和干预就成为目前亟待解决的问题。虽然2006年、2007年连续两年国家科技部863计划项目中都把亚健康理论与实践研究作为重点研究项目，但课题承担者大部分是从传统中医理论入手，对于亚健康状态缺乏生物学理论研究。亚健康评估、鉴定与管理的国家标准基本没有，其结果就造成了亚健康消费理念与宣传上的混乱。
(2)亚健康服务的技术装备、手段、人才匮乏，亚健康服务缺乏系统性、人性化操作。目前，国内为亚健康人群服务的技术装备大部分为亚健康状态检测设备，但都存在设备简单，测试结果重现性差的问题。亚健康干预手段和高级服务人才匮乏，基本还是中医理论基础上的推拿、针灸等手段。上述原因造成亚健康服务缺乏系统性和针对性，导致个性化服务缺失。
(3)亚健康商业信誉较低，没有权威的行业协会或学会对亚健康服务机构进行规范。亚健康行业流行，但市场混乱。目前，体检中心、健身会所、导医机构、保健品推销商、休闲娱乐中心等众多的组织和机构都称自己从事的是亚健康产业。这表明国内目前的亚健康市场蓬勃发展，但存在无序的问题，缺少权威的行业协会或学会的规范，品牌企业和产品服务都还未确立。
(4)亚健康信息数据管理没有统一标准与规范
随着信息技术的高速发展，亚健康信息数据管理可通过信息系统收集服务对象的信息，并对个人的亚健康状况及未来患病或死亡的危险性进行量化评估，从而鼓励和帮助人们改正不健康的行为，降低风险性。但目前亚健康信息数据的管理和交流缺乏统一的标准和规范，致使个人信息缺乏持续性、可用性。
(5)与保险业未形成良好的合作关系。健康保险是亚健康产业在国外的一个主要方面。从健康保险的经营目标看，通过提供专业化、个性化的亚健康服务，满足客户亚健康服务的需求；通过实施专业化的亚健康诊疗，降低保险公司疾病的赔付率，可扩大利润空间。
三、我国亚健康产业发展趋势
1.与社区卫生服务紧密结合，建设亚健康服务平台
亚健康服务的服务对象不仅仅是亚健康人，还包括健康人和病人。各国的经验表明，80%以上的疾病可以在社区得到有效防治。在社区解决不了的疾病，利用转诊制度把病人转到指定的医院治疗，治愈后再转回社区进行康复治疗。因此，社区不仅应该成为健康教育中心和慢性病防治中心，还应该成为亚健康服务的平台。目前，我国亚健康产业还处于起步阶段，社区卫生服务建设也有诸多不足，两者结合起来发展，将会起到互相促进的效果。
2.亚健康管理服务的内容、范围、对象要多样化、系统化
目前我国的亚健康产业主要以健康体检服务为核心，属于“发现健康问题、但不能充分解决健康问题”型的服务，并且大多数服务是一次性和非连续性的，这样的服务模式已经落后于市场的需求。另外，现在体检行业存在服务机构进入门槛低、总量过剩、服务质量参差不齐等诸多问题，已经面临需求量下降、不良竞争增加、一些机构难以为继的局面。所以，亚健康服务机构必须引入正确的管理理念，实现服务升级，增加服务内容，扩大服务范围，吸引更多的服务对象。如增加体适能测定评价、营养干预、心理咨询等服务。
3.兼营健康保险业务
亚健康产业兼营健康保险业务是有可能的，而且已有例可鉴，最典型的代表――美国健康维护组织(HMO)，为17个州的800万国民提供健康和疾病管理服务，包括系统的亚健康保险业务。另外，从国际亚健康产业发展的历程看，保险业出于自身经营安全与利益的需要，必将要进入亚健康领域，在参与健康管理服务投资与经营的同时，成为保险客户个人非医疗性健康消费的支付手段之一。另一方面，兼营健康保险业务对亚健康产业自身来说也有重要作用，将解决亚健康服务消费支付的“瓶颈”问题，推动亚健康管理服务产业快速发展。
4.开发信息通讯技术，实现互动与双赢
亚健康管理服务与其他服务的最明显区别是，它对现代信息通讯技术的依赖度极高，甚至可以说没有现代信息通讯技术作为其基本的运行支持平台，就无法实现市场化、规模化的亚健康管理。所以，亚健康管理的出现将为信息通讯技术的发展开拓出一个新的发展方向和巨大的市场空间。同时，信息通讯技术的进步也将直接影响亚健康管理的服务模式、服务质量、服务效率、服务成本以及服务规模等。随着国家亚健康相关标准的设立，亚健康数据资源将成为国家最重要的核心资源和共享资源，它将促进亚健康产业协调发展，并引导亚健康产业向集约管理、分散经营、贴身服务、产业联合、规模发展的方向运行。
四、我国亚健康产业展望
世界卫生组织（WHO）提出实行“预防性健康策略”，从新医学模式下考察分析亚健康状态的防治工作，是一个非常复杂的系统工程。因此，围绕亚健康防治工作产生的亚健康产业也会涉及到许多领域：在教育方面，有健康推广、健康促进、健康教育、健康管理师培养等；在基础研究方面，有亚健康理论研究、生物工程、生命科学；亚健康诊断治疗，中医诊断治疗亚健康研究、生态环境与亚健康、社会文明与亚健康、生活方式与亚健康等；在食品工业方面，有营养补充食品、防衰老益寿食品等；在农业方面，则有无公害食品、健康食品、绿色食品等；在制药业方面，则有防治各种亚健康状态的化学药、植物药、生物制品、基因干涉药等；在休闲业方面，有亚健康旅游、运动健身、健康餐饮等；在传媒业方面有亚健康网站、网上咨询、书籍刊物、音像制品等；在医疗业方面，有亚健康医院、亚健康检查中心、亚健康治疗中心等；在设备制造业方面，有亚健康检测设备、治疗设备、家用亚健康治疗设备等。
总之，随着我国亚健康服务的不断深入和规范，实施亚健康状态的干预将是亚健康产业应用的主要方向。亚健康产业作为一种新生事物，将具有广阔的发展前景。
参考文献:
[1]马丽斌马爱霞:对发展我国健康管理产业的探讨[J].上海医药，2007（28)1:12～15
[2]郑灵巧:投资慢性病防治，效益惊人[N].健康报，2006
[3]陈永华:亚健康产业投资前景看好[J].医疗保健器具，2006
[4]雨焱:双刃剑两面看―亚健康产业商机无限[J]. 健康大视野，2007（9）:93～95
根据卫生部最新公布的艾滋病疫情,截至2009年底,估计我国目前存活的艾滋病病毒(Humanim-munodeficiencyvirus,HIV)感染者和艾滋病(Ac-quiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS)病人(简称感染者和病人)约74万人。目前,感染者人数仍呈逐年上升的趋势。感染者和病人通常经济、社会地位低下,属于弱势群体。我国政府制定了“四免一关怀”等艾滋病防治政策措施,在医疗、生活等方面为感染者和病人提供了一定的社会保障,但不能满足感染者和病人的多层次的保障需求。作为提供保障服务的重要方面,感染者和病人享受商业人身保险服务的问题引起了各界关注和争论。但目前针对商业人身保险涉及的艾滋病相关问题的研究很少。本文从艾滋病相关商业人身保险服务现状,以及针对这些现状的不同观点入手,旨在理清艾滋病相关商业人身保险服务所面临的问题,探讨解决感染者和病人依法享受商业人身保险服务的问题。
1材料与方法
主要采取文献研究的方法,通过检索万方数据资源系统的学术期刊、查询学术会议资料、Google网络搜索引擎、选读相关专著等方式,获取相关文献资料并进行筛选和归类。目标文献包括艾滋病歧视相关学术文章,网络、报刊媒体对艾滋病相关商业人身保险服务的报道,人寿和健康保险、风险管理控制相关专著,保险业相关法律法规和指导性意见,艾滋病防治政策法规,以及为感染者和病人提供人身保险服务的国外最佳实践等文献资料。总结归纳出艾滋病相关商业人身保险服务的现状和不同看法的对立焦点,运用人身保险风险管理控制理论,结合国家相关法律法规和艾滋病特点,对焦点进行分析,找出其深层背景和影响因素,发现艾滋病相关商业人身保险服务所面临的问题,并提出相应的建议。
2结果
2•1商业人身保险艾滋病相关保险服务现状据报道,云南省一位感染者在购买了某保险公司的人身意外保险产品后,发现该产品免责条款规定,被保险人患艾滋病或感染HIV期间,保险公司对其所投保内容不予理赔。这名感染者认为此条款具有歧视性,遂将该公司告上法庭;同时,有其他20多家保险公司的意外伤害保险条款也将HIV感染者和病人列入免责范围。据了解,近年国内一些人寿和健康保险公司尝试推出了艾滋病相关保险产品。如,太平洋保险公司推出了献血、输血者人身意外伤害保险,以及“益康”、“怡康”长期健康保险,将输血导致HIV感染纳入承保范围,经吸毒和性途径导致HIV感染不在承保范围之内。新华人寿保险公司推出了“健康天使”重大疾病保险,太平人寿公司推出了“太平团体HIV感染疾病保险”,为医疗、执法等部门有可能与HIV传染源接触的人员提供艾滋病相关保障。
2•2针对商业人身保险涉及艾滋病相关问题不同看法的争论焦点近年出现的艾滋病相关商业人身保险服务法律诉讼案件,以及保险公司推出的艾滋病相关保险产品,引发了各界争论,焦点主要集中在以下三方面:(1)商业人身保险服务中,艾滋病相关的区别对待,是否构成歧视?有HIV感染者和法律界人士认为,《传染病防治法》规定艾滋病属乙类传染病。一些保险公司的保险产品免责条款中将艾滋病单独列出,但并未列出其他更严重的传染病,构成对HIV感染者和病人的歧视[1];一些保险公司将因输血感染HIV纳入保险理赔范围,而将经性、吸毒途径感染HIV排除在外,不但缺乏实际意义而且强化了艾滋病歧视。但一些保险从业人员和专家认为,这种区别对待符合保险原理,并不构成艾滋病歧视[2-3]。(2)将艾滋病纳入商业人身保险责任范围,是否对保险公司的风险管控产生影响?有人认为,因性、吸毒途径感染HIV,是由主观可控因素造成的,存在较大的道德风险,根据保险公司经营原则,任何道德风险都要回避。艾滋病发病率和治疗费用等不确定性很高,在缺乏可靠精算依据的情况下,保险公司无法评估相关风险,也就不能轻易承保。也有人认为,“艾滋病险”只是发生HIV感染后对被保险人在经济上做出补偿,人们不会因艾滋病险的存在而有更多的高危行为,因而不会导致HIV感染概率上升而增加理赔的风险[2]。(3)提供艾滋病相关商业人身保险服务,是否应作为保险企业的社会责任之一?有人认为,为弱势群体提供保障是政府部门而不是商业机构应当承担的责任[4]。另一种观点是保险企业不同于一般的商业机构,既要考虑自身的经济利益,还要考虑承担更多的社会责任,包括为HIV感染者和病人在内的弱势群体提供补充保障。
3讨论
结合人身保险风险管理控制理论知识、国家相关法律法规和艾滋病自身的特点,针对上述三方面争论的焦点分析如下:
3•1对商业保险特性的认识,可能影响人们对人身保险领域艾滋病歧视的认识艾滋病歧视是指由于个人感染HIV或患艾滋病而采取的对人的区分、排斥、限制或不公平对待[5]。以下两方面因素可能影响对商业人身保险艾滋病相关区别对待是否构成歧视的认识。(1)商业保险与社会保险之间的差异。社会保险的目的之一就是为弱势群体提供保障、实现社会公平。社会保险由政府强制实施,保费由政府确定和征收,其额度与被保险人的风险状况不相关,因此对参保人的风险状况进行区分、评估可保性不是必需的。而商业保险的经营以风险成本最小化、公司价值最大化为目的。商业保险是非强制性、自愿的,保费由被保险人全额负担,其费率与被保险人的风险状况密切相关。保险公司只能承担符合成本效益核算原则的可控风险,因而区分被保险人的风险状况、评估可保性,对商业保险十分必要[6-7]。正是由于二者的差异所决定的,商业保险不能做到像社会保险一样,不对被保险人的风险状况进行区分和评估就全部承保,进而也就不能提供实现社会公平所需的全部社会保险产品和服务。比如,病人和健康人都可以参加社会医疗保障,而大部分商业人寿和健康保险产品仅针对正常、健康的准被保险人。了解二者的差异,就不难理解对于HIV感染者和病人等群体,要求商业保险与社会保险一样并不恰当。(2)商业人身保险领域的精算公平原则会造成“非歧视性”的区别对待。商业保险的成功运作,要求每个被保险人支付一个精算公平价格,即通过实行差别费率制度,对具有不同潜在期望损失的被保险人,收取不同的保险费率,使之与被保险人带入保险集合的期望损失成本相称,避免有不同期望损失的被保险人之间的不公平补贴[8]。例如,在健康保险中,吸烟者缴纳的保费高于非吸烟者;在意外伤害保险中,从事安全职业的人缴纳的保费低于从事危险职业的人。对于某些风险状况,如果增加保费仍不能承保,保险公司就会拒保或免责[7]。只要符合保险原理、有充足的精算依据,本质上这些区别对待并不构成歧视。艾滋病是一种累及全身免疫系统、病死率较高的严重疾病,也是一种会增加死亡和患上某些疾病风险的疾病。保险公司如经过科学、严格的风险核算后对感染者或病人,以及存在艾滋病相关高危行为的被保险人提高保费承保、有条件承保或拒保,并不构成歧视。但是,人身保险公司不能就与风险无关的因素,调整费率甚至拒保。例如,任何人都有可能发生意外,在缺乏感染HIV或患艾滋病增加意外发生率的证据时,人身意外保险使用“被保险人患艾滋病或感染HIV呈阳性期间”这一免责条款,就意味着如果感染者与健康人同样遭遇不可预见的交通意外,感染者将仅因自己的感染状态而不能获赔,这显然是不公平的,构成了艾滋病歧视。#p#分页标题#e#
3•2商业人身保险领域面临的艾滋病相关风险问题
3•2•1艾滋病信息与保险产品定价风险风险管理是保险公司对风险的识别、衡量和控制以降低风险负面影响的动态过程,作为经营风险的特殊企业,风险管理是保险公司稳健经营的关键因素。商业人身保险公司主要面临定价风险和信用风险。定价风险是指由于保险产品费率过低而可能提高理赔成本、导致保险公司利益受损的风险,保险公司主要通过强化保险费率管理、保险产品合理定价来控制定价风险[8]。在人寿和健康保险方面,为风险合理定价需要死亡率、患病率、疾病治疗成本等多方面的统计信息作为依据,保险精算师对这些信息了解得越多,对风险的分析、预测就越准确,风险的定价也会越准确[7]。艾滋病存在不可治愈、治疗时间较长等特点。近年来我国公共卫生领域积累了较多艾滋病发病率、死亡率、治疗成本等信息,但保险公司掌握有限,就容易认为艾滋病的未知性、不确定性很高,很难为艾滋病相关风险定价,也很难控制承保艾滋病的定价风险,因而通过对艾滋病拒保或免责来规避不确定的风险。但这种风险并非真正意义上的“不确定”,并非由于实质“信息缺乏”所造成,而是因为未从掌握相关信息的公共卫生部门获得有效的信息造成的。
3•2•2艾滋病“非道德”判定与信用风险信用风险是由被保险人道德或心理意识等因素引起的风险,属于被保险人主观可控的风险[9]。信用风险会使被保险群体中高风险者增加,进而增加保险公司的损失赔付,因此信用风险是影响风险可保性的重要因素[10]。信用风险有两种:在保险合同签订时投保人未将相关风险状况如实告知保险公司即为逆向选择风险;在保险合同签订后投保人因自身道德品质因素造成的附加风险或疏忽大意所产生的心理风险是道德风险。核保和免责条款是保险公司控制信用风险的重要手段。从控制信用风险的角度来看,有三个因素可影响HIV感染和艾滋病的可保性:(1)经吸毒和性途径感染HIV是由“非道德”的主观可控因素造成,被认为是不可保风险。(2)很难获得可靠的被保险人艾滋病相关高危行为信息。人身保险公司通过核保了解可能影响准被保险人健康或寿命的风险因素。然而,体检等常规核保手段很难检出一些会增加感染HIV概率的行为(如性乱),就可能增加逆向选择风险。同理,如被保险人在投保后感染了HIV,调查、界定是何种行为导致感染也很困难,可能增加道德风险。(3)对艾滋病相关高危行为的“不道德”判定可能导致保险公司对从事这些行为的人品质“不道德”的判定。容易认为与其他人相比,他们更可能隐瞒自己的行为状况,不再采取防病措施而造成投保后感染HIV的概率增加,甚至诈保、骗保。在上述因素的影响下,保险公司容易认为艾滋病相关信用风险无法控制,就会拒保HIV感染者和艾滋病病人,或将其纳入免责条款,来规避可能过高的信用风险。例如,2006年英国保险协会出台的“重大疾病险承保范围最佳实践”明确因输血、职业暴露感染HIV可承保,而经吸毒或性途径感染的HIV可免责[11]。2007年中国保险行业协会与中国医师协会推出的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,将感染HIV列入重大疾病保险除外责任。
3•2•3艾滋病相关风险被判定为道德风险的公平合理性根据我国《保险法》规定,道德风险是法定免责条款之一。但是,将一些艾滋病相关风险判定为道德风险的公平合理性值得质疑。从社会学的角度看,吸毒、性乱等艾滋病相关高危行为与社会伦理道德甚至法律相悖,经常被认为是不道德的、主观可控的,这使得艾滋病成为被高度道德化的疾病,也是引起艾滋病偏见和歧视的重要原因之一[12]。但是,艾滋病本质上只是一种严重的慢性疾病。不仅是艾滋病,许多其他疾病的发生也与个人行为、生活习惯等因素密切相关,如吸烟会增加肺癌发生的概率,酗酒会增加慢性肝病发生的概率,但吸烟、酗酒并没有被认定是主观可控的,吸烟者和酗酒者在投保健康保险前后,同样也存在隐瞒行为信息和疏于防范疾病发生的可能。在此,似乎关键的划分就在于疾病相关行为是否“不道德”。这种对经吸毒、性途径感染HIV的“非道德”的标志,甚至由此衍生出的对从事这些行为的人整体道德品质的消极标志,如认为他们更容易隐瞒欺骗等,其公平合理性本身就值得商榷。而经采供血、母婴传播和婚内性传播等途径感染HIV,更与“不道德”无关,如判定为道德风险,就更加不公平不合理。感染途径的难以确定进一步增加了判定的难度。
3•2•4HIV感染者合法权益与歧视性保险条款我国《艾滋病防治条例》规定,不得歧视HIV感染者和病人及其家属,他们的合法权益受法律保护,表明无论因何种途径感染,HIV感染者和病人的基本权利都应受到尊重和维护。在人身保险问题上,保险公司处于事先拟定保险合同的优势地位,有理由怀疑他们从自身利益出发,以控制风险作掩护,在并未对风险进行合理分类、严格保险核算的情况下,利用免责条款排除一些本来可以也应当承担的风险,限制被保险人的权利、规避自身责任,造成免责条款实质性的不公平,免责条款存在被滥用的可能[13]。根据《保险法》的规定,免除保险人依法应承担的义务,排除投保人、被保险人或者受益人合法权益的免责条款无效。但是,我国在保险合同条款的行政、司法、社会规制方面尚显不足,影响了对人身保险产品中艾滋病相关不公平、歧视性条款的发现、界定与消除。2009年,中国保险行业协会出台了《人身保险产品条款部分条目示范写法》,明确“被保险人感染HIV或患艾滋病”不再作为人身保险除外责任。但它作为一种行业规范和指导性意见,对保险企业并不具备强制性约束力。在与保险企业最大限度追求利润的博弈中,其能否充分发挥消除艾滋病相关不公平条款的作用仍然面临挑战。
3•3艾滋病防治与保险企业的社会责任企业的社会责任,是指超越法律的、经济要求的,企业在创造利润、争取自身生存发展的过程中,面对社会的需要和各种社会问题,为谋求社会有利的长远目标所承担的责任和义务。我国的《公司法》明确要求企业在发展生产、提高效益的同时,在尊重人权、促进社区稳定等方面积极承担社会责任。商业保险是一种用市场办法应对各类灾害和突发事件、妥善安排人的生老病死的社会管理机制,保险企业天然承担着经济和社会的双重责任,对社会保障起着重要的补充作用[14]。2006年国务院颁布的《关于保险业改革发展的若干意见》,特别强调要通过大力发展商业性养老、健康医疗保险,有效缓解政府压力。2009年国务院颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》,明确了要将商业健康保险作为多层次医疗保障体系的有机组成部分,同时鼓励企业和个人通过参加商业保险等补充保险,解决基本医疗保障之外的需求。可见,提高全社会的保障水平、扩大保险覆盖面是人身保险企业的重要社会责任之一。作为全球重大公共卫生和社会问题,艾滋病防治不仅是政府的责任,也是包括企业在内的全社会的共同责任,我国的《艾滋病防治条例》更是明确了全社会共同参与的防治工作机制。作为与生俱来承担着经济、社会双重责任并与养老、医疗保障密切相关的企业,保险公司应积极发挥补充艾滋病相关社会保障的作用,将此作为其积极履行社会责任的着力点之一。然而,目前我国保险企业对履行企业社会责任的实践非常有限。大多数保险公司探索开发艾滋病相关的人身保险产品不多,对此,国外保险公司的经验值得借鉴。例如,印度一家保险公司与当地的HIV感染者网络组织等合作,共同开发了印度第一个艾滋病团体健康保险产品,以缓解HIV感染者和病人在治疗、生活方面的经济困难[15]。印度的艾滋病防治工作者还通过与保险公司、银行和非政府组织之间的合作,探索开展了为妇女感染者提供商业团体保险服务的试点项目[16]。#p#分页标题#e#
4建议
4•1客观评估风险,科学界定商业人身保险领域艾滋病相关保险的区别对待与歧视保监会、保险企业探讨成立保险、法律、司法、社会伦理、艾滋病防治等多学科协作的工作组,更主动地跟踪了解我国艾滋病疫情动态、趋势和防治工作现状,及时了解掌握艾滋病疫情、高危行为变化趋势、治疗成本等方面进展,注重积累我国涉及艾滋病的人身保险数据信息,利用专业力量更客观、合理地对艾滋病相关风险进行分类,提高艾滋病相关风险的精算技术水平,促进艾滋病相关风险的科学定价。根据科学严谨的精算依据,符合精算原理的区别条款是合理的,而缺乏风险精算结果支持的区别条款构成艾滋病歧视。
