发布时间：2023-10-05 10:39:53
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的开颅手术护理注意事项样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
1 手术配合
1.1 术前准备 ①巡回护士要在手术前一天访视患者，做好其心理护理,向家属及意识清醒的患者介绍手术室的环境，手术目的，禁食，水的时间，麻醉方法，手术过程以及需要患者及家属配合的注意事项。②手术器械及物品的准备 除常规开颅器械外，还需准备夹闭的特殊器械，各型号瘤夹，显微镜，脑科专用头架，电动颅钻等,备两台吸引器，以防夹闭时大出血时急用。
1.2 术中配合 ①巡回护士到病房与病房护士共同核对患者无误后，将患者接至指定术间，巡回护士与麻醉师，手术医生，患者本人四方核对无误后，迅速建立两条静脉通路，以保证麻醉，输液，输血通畅。并为患者进行导尿，妥善固定尿管。②巡回护士协助麻醉师进行麻醉诱导，气管插管。③巡回护士与麻醉师，手术医生共同摆放。用脑科专用头架固定好头部，使其充分暴露术野,并为患者粘好眼贴，防止眼结膜干燥受损。④巡回护士正确连接高频电刀，双极电凝，显微镜，电动颅钻等设备。⑤双极电凝的应用 为防止电凝镊尖粘着烧焦组织，应不断用冲洗球滴生理盐水于术野上，最好能使用滴水双极镊。⑥棉片的使用 切开硬膜后将随时用棉片保护脑组织及压迫止血。由于切口小，术腔深，因此棉片大小要准备好并与巡回护士认真清点。用后的血棉片及时收回到器械台上，每10个捆成一束，以便术后清点并防止因棉片使用过多造成差错。⑦器械护士的配合 密切观察手术步骤，做好瘤体破裂出血的应急准备。准确传递各种器械各种规格的明胶海绵及棉片，根据术中情况及术者要求，选择合适的动脉瘤夹，用动脉瘤夹持器夹好后递于术者。动脉瘤夹小且较贵重，使用时防止丢失。⑧瘤体夹闭后，巡回护士与器械护士认真清点棉片及其他用物，并登记在护理记录单。
2 配合体会
2.1 术前物品要准备充分，精心选择和认真检查器械及仪器。防止术中出现差错。
2.2 巡回护士要密切观察血压变化，手术的进展，为手术及时提供物品。
【关键词】急性硬模下血肿；治疗；规范化
【中图分类号】R651 【文献标识码】B 文章编号：1004-7484（2012）-04-0373-02
急性硬模下血肿是颅脑损伤常见的继发性损害，因其伤后病情变化急剧，治疗难度大，治疗效果差，故病残率及死亡率较高。本文回顾分析我院自2008年3月-2011年7月收治27例急性硬模下血肿（手术治疗）的临床病例资料，现报告如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料：男性18例，女性9例；车祸伤15例，坠落伤7例，跌伤3例，打击伤2例；年龄：30岁-60岁22例，60岁以上5例，其中80岁以上1例（该患者因年龄大，血肿厚度大于1cm,但中线移位小于1cm，于入院第3日行单纯钻孔引流，术后恢复良好）。
1.2 治疗：所有病例入院后均给予完善的术前检查，无手术禁忌行手术治疗。手术方式、手术适应症及术后治疗均按照《中国颅脑损伤救治指南》执行，术后必要时行气管切开及呼吸机应用，积极预防和治疗各种并发症、营养支持及精心的观察及护理。本组病例钻孔引流1例，骨窗开颅血肿清除术3例,单纯开颅血肿清除术17例，开颅血肿清除及去骨瓣减压术6例。
1.3 结果：27例患者经治疗后，随访6-12月，按格拉斯哥预后分级（GOS）1级（死亡）4例，三级（重残，需他人照顾）5例，四级7例，5级（良好）11例。
2.讨论
2.1 急性硬模下血肿是颅脑损伤常见的继发性损害，是由脑挫裂伤、脑皮质动静脉血管出血，血液集聚在硬脑膜与蛛网膜之间而致的，属于复合型硬膜下血肿。急性硬膜下血肿大多数血肿主要来源于脑皮质挫裂伤灶中的静脉和动脉受损伤出血，常常发生在外伤着力部位以及对冲部位的颅骨骨折致脑表面的动脉或静脉破裂而形成硬膜血肿。另一出血来源是脑表面的桥静脉，即脑表面桥静脉回流至静脉窦处被撕裂而形成硬膜下血肿，此类血肿多不伴有脑挫裂伤，仅为单纯性血肿，但血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。的
2.2 诊断：结合临床表现及CT检查诊断不难。急性硬脑膜下血肿病情多很严重，变化急剧，因此，CT检查应作为首选项目。CT扫描可发现在脑表面有呈“新月形”高密度影，CT值可高达70HU－80HU；其内缘可不整齐，其相对的脑皮质内有点片状出血灶，脑水肿区也较明显，同侧脑室受压变形，向对侧移位。CT检查对额底、颞底和两侧性血肿的诊断比脑血管造影等检查更具有优越性，可减少血肿的漏诊。另外，急性硬膜下血肿不会在伤后几小时就被吸收，而是弥散开来，密度降低，受CT分辨率限制，难以清楚显示而已。MR可以清楚显示。MR检查发现左侧大脑半球表面广泛薄层血肿。
2.3 治疗：
2.3.1 硬膜下血肿保守治疗，应严格掌握适应症：对神志清楚，病情稳定，生命体征基本正常，症状逐渐减轻，仅局限性脑压迫神经机能受损（CT：脑室、脑池无显著受压，血肿在40ml以下，中线移位不超过10mm，颅内压3.33-4.0kpa以下）的患者可在密切观察病情变化的情况下行保守治疗。在硬膜下血肿保守治疗早期，应用脱水剂，剂量以能缓解症状为宜，不宜大量脱水，以免颅压下降过多而使血肿扩大。治疗过程中应密切观察病情变化，若临床症状加重，应及时复查CT,保守治疗不能奏效者，应改用手术清除血肿。
2.3.2 手术治疗：根据血肿厚度、血肿量、中线移位程度、患者情况来决定手术与否。一般血肿厚度大于1.0cm、血肿在40ml以上，、中线移位大于0.5cm或1cm、患者出现进行性加重的意识障碍就需要手术减压治疗。
2.4 手术方式：
2.4.1 钻孔：颅骨钻孔引流适于年龄大、开颅手术风险大者，一般在伤后3-5天左右进行。根据血肿大小，选择钻孔大小及引流管粗细。引流过程中出现脑疝则改行手术清除血肿。当引流量与血肿量大致相等则可拔管或复查CT后，确定是否拔管。
2.4.2 骨窗开颅：骨窗直径3.5cm-4cm,可探及范围5cm-6cm,因此50ml以下血肿可大部或全部清除。清除血肿后悬吊硬膜，常规放置引流管。该手术简单、快捷、创伤小、恢复快，钻孔处不需再手术成形。
2.4.3 骨瓣开颅：骨瓣开颅最常用，减压也最有效，特别对于血肿伴有脑疝患者，此为最佳手术方式，能彻底清除血肿、止血，充分减压，对抢救生命，提高生存质量极为有利。
2.4.4 颞肌下或去骨瓣减压术：急性硬膜下血肿伴有严重脑挫裂伤、脑水肿或并发脑肿胀时，虽经彻底清除血肿及糜碎脑组织后，颅内压仍不能有效缓解，脑组织依然膨隆者，则需行颞肌下减压及或去骨瓣减压术，必要时尚需将受累的额极和颞极切除，作为内减压措施，然后关闭颅腔。
2.5 手术注意事项：
2.5.1 急性硬膜下血肿病情发展急重，尤其是特急性病例，死亡率高达50%-80%。一经诊断，具有手术指征，则应争分夺秒，尽快手术治疗。
2.5.2 术中减压不宜过快：术中减压不宜过快，由于减压过快，极易发生急性脑灌注再损伤，进而发生急性脑肿胀、脑膨出；因此，在切开硬脑膜时，如硬脑膜很紧张，应使用甘露醇降低颅内压，待硬脑膜张力降低后，先切开一小口，引出部分血肿，待颅内压进一步降低后再将硬脑膜切口全部切开。
2.5.3 术中应维持血压稳定性，对出血较多，血压较低患者，应积极输血。对血压较低患者，不能突然将血压剧烈升高，以免发生再出血及其它部位出血，同时也极易发生急性脑灌注再损伤，进而发生急性脑肿胀、脑膨出，影响手术效果及预后。
2.5.4 在清除血肿过程中，要特别注意多血管、多部位的活动性出血，必须耐心细致地加以止血。
2.5.5 对已挫灭失活的脑组织，必须彻底清除，否则术后脑水肿和颅高压难以控制。
通过该组病例分析及复习文献，我们认识到急性硬膜下血肿病情发展急重，尤其是特急性病例，死亡率高。因此，急性硬模下血肿的抢救及治疗应规范化，对具有手术适应症的急性硬模下血肿，应早期行开颅血肿清除术。术中应注意止血彻底，注意控制颅压及维持血压的稳定性，以免发生急性脑肿胀、脑膨出，从而提高急性硬模下血肿的救治成功率。
参考文献
［1］ 王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2004：445-448.
［2］ 段国升，朱诚，等.手术学全集：神经外科卷.北京：人民军医出版社，1994，11：87-90.
［3］ 赵青江，赵佩林，王洪生.急性硬膜下血肿预后因素临床分析［J］. 河北医学院学报，2007,24（2）：59-60.
【关键词】 脑肿瘤患者；围手术期护理；注意事项
文章编号：1004-7484（2013）-10-5728-02
脑肿瘤是神经外科临床常见的颅脑疾病，是脑组织细胞发生病变所形成的肿瘤，就目前治疗方法上手术切除是最佳方案。在此同时，围手术期护理也起着很多的辅助作用，不仅仅可以提高患者对手术的抗压忍耐力，还能减少术后并发症的发生，从而更快促进患者早日康复。本文是抽取我院2012年6月――2013年6月的40例脑肿瘤患者的资料进行探讨。
1 临床资料
抽取我院2012年6月――2013年6月收治的脑肿瘤患者手术切除40例，其中男25例，女15例，平均年纪在38.6岁。均通过CT、MRT的检查，得知其中脑膜瘤20例，垂体腺瘤12例，脑胶质瘤6例，听神经瘤2例。患者主要表现为头痛、神经障碍和记忆力衰退、视力下降、听力下降、三叉神经痛等等。
2 结 果
本组资料中，40例脑肿瘤患者，有28例进行了全切除，部分切除肿瘤患者是10例，还有2例患者出现了肾功能衰竭状况。经过手术治疗以及护理都渡过围手术期，并且痊愈出院，此中没有出现一例死亡。
3 围手术期护理中应注意的事项
3.1 术前护理准备 手术前的护理准备是对接下来手术进行顺利与否起着不可或缺的作用。其中也有几点是需要强调的：①用简明、恰当的语言跟患者进行解压和缓解不安情绪，同时能正确面对脑肿瘤切除手术，包括手术的必要性、安全性及其术前应注意事项、术中的配后和术后可能出现的不适情况等等。从而促使患者从身心两方面积极配合手术和治疗。比如，告知患者在手术前12个小时必须禁止食物；患者在上手术台后，要配合主治医生及其护士的治疗。②在对患者进行一个心理辅导的情况外，还需要对患者家属进行一系列的沟通。让他们调整好正面情绪，跟患者多多相聚，多多关心。③同时护理人员还需要做好手术上用的一切医疗工具的准备，待核实检查无误后，告知操刀医生进行手术。
3.2 术后护理 通常情况下，患者在进行手术后，常会出现恶心、呕吐、脑部病变、肺部感染、肾功能衰竭等等不良反应。因为在做好了心理护理的同时，还需要做好术后相关方面的护理。
3.2.1 预防颅神经损伤 因为脑肿瘤在颅脑中，导致了脑神经有所受损。因此，在术后要严密观察患者的病情，根据脑神经受损的部位和程度不一样采取相应的护理干预措施：①对吞咽困难、声音嘶哑、进食困难者，要叮嘱患者做空吞咽动作及发音训练，至少每天6到8次的练习；针对此类患者，食物也要是流食，在进食中护理人员还要辅助患者先练习，后再真正进食，以防患者在吸入食物是误吸、窒息。②通过日常生活护理，帮助患者翻身、肢体麻木部位按摩来解决肢体功能障碍的患者活动，防止肌肉萎缩，这过程中要一步一脚印，切勿慌急，以防止碰伤。③对烦燥患者要加强保护措施，防止摔伤。④对于面神经受损者，在给予药物治疗和配合针灸、按摩的同时，也要患者自己经常鼓腮、吹气，与旁人多多的交流，促进患者语言功能的恢复，还需要经常给予听音乐、新闻等等来对听力功能的恢复，音量由强到弱，由弱到强，反复进行。
3.2.2 预防脑积水 脑积水是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多循环、吸收障碍而致颅内脑脊液量增加，脑室系统扩大或蛛网膜下腔扩大的一种病症。开颅术后脑积水多发生在术后3-7w。在护理过程中，要观察患者的意识、瞳孔、头痛、呕吐和记忆力情况，注意有无抽搐、步态不稳、痴呆、反应迟钝和行为异常等神经功能障碍；同时向患者及家属解释脑积水可能发生的时间，临床表现和治疗方法。若需进行脑脊液引流，须妥善固定引流管，保持引流通畅，注意观察引流液的颜色、量、性质并及时记录。
3.2.3 控制肺部感染 脑肿瘤患者由于接受了全麻、相继呼吸功能这一块也会受到损害，从而易发生肺部感染。术后护理人员要密切观察患者呼吸、咳嗽、痰液和肺部音情况，鼓励清醒患者深呼吸并进行有效的咳嗽；对全麻未清醒或昏迷患者应及时清除呼吸道分泌物和呕吐物，及时翻身和叩背。本次探讨中，就有6例患者出现了肺部感染情况，不过在合理使用抗菌药物及采取以上的护理措施后，均全部治愈。因此控制肺部感染的最有效的措施就是保持呼吸道通畅，加强气道管理。
3.2.4 预防继发性癫痫 经过手术的脑肿瘤患者由于神经会受损，会突然放电，引起反复发作的短暂性大脑功能失调，出现继发性癫痫。通常情况下会使用安定静脉推注来抑制住患者癫痫发作，护理上应采取安全保护措施，让患者平卧，减少外界的声与光的刺激，床旁也要备有专业防止咬舌器具，并有专人陪护，保护患者避免受伤，并防止误吸的发生。
4 总 结
脑肿瘤是神经外科临床常见的颅脑疾病，围手术期护理的目的在于提高患者对手术的抗压忍耐力，减少术后并发症的发生，促进患者更方面机能的更快康复。通过抽取对我院2012年6月――2013年6月40例脑肿瘤患者围手术期的护理，不仅仅体会到要严格和仔细地观察患者术后显露的问题，并且还需要通过问题来进行分析，进行病情评估，心理护理，及时发现问题、处理后期引发的相关症状。这其中应当通过应该注意的事项有很多，注意并且实施后，才能更快地促使患者康复。可见对脑肿瘤患者进行围手术期护理中应注意的事项对患者能否健康恢复起着重要的作用。
参考文献
[1] 杨卫华.颅内肿瘤42例围手术期的心理护理[J].中国医药指南，2012年09期.
【Abstract】 Interventional embolization in the treatment of intracranial aneurysms needs to care，and the operation of the routine care means there is very little difference，although the basic patient needs，but also be able to meet requirements for surgery，but the surgery effects and patient's quality of life effect are small and there is no lack of good methods of care，but the lab reports，as well as lack of the promotion of the issue，the existing methods of care to sum up，the analysis of existing deficiencies，and disadvantages，and the intracranial aneurysms interventional surgery of the standard of care to play a role in advancing.
【Key words】 Intracranial aneurysms； Involvement in pulmonary embolism； Health care； Research
First-author’s address：Liuzhou Iron and Steel （Group） Company Hospital，Liuzhou 545002，China
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.5.085
开颅手术以及介入手术均是治疗颅内动脉瘤的常用方式，其中介入栓塞术适宜不能耐受开颅手术或者开颅手术困难的患者[1]。同时颅内动脉瘤患者在住院期间存在瘤体破裂风险，因此围手术期护理对提高患者住院生活质量以及保障手术的顺利进行至关重要。为此笔者查阅相关文献，对国内外介入栓塞术治疗颅内动脉瘤围手术期护理现状进行分析，总结经验，有利于指导临床护理，旨在提高护理服务质量。
1 颅内动脉瘤
颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血的主要病因，是因多种原因引起的脑血管壁结构改变，致使动脉血管瘤状异常突起[2-3]。特别是颅内动脉血管瘤破裂时异常危险，有极高的死亡率，部分患者往往来不及入院就已死亡，入院患者经抢救存活的也会留下严重残疾。不同的患者颅内动脉瘤所处的位置和大小各不相同，因此在临床上表现各异，患者常表现出恶心、呕吐、头痛以及神经功能障碍等，同时瘤体破裂与未破裂患者也存在不同的临床表现。传统的检查方法是腰椎穿刺确诊，通过穿刺对脑脊液检查可明确诊断，但腰椎穿刺有引起动脉瘤破裂的风险。随着影像技术水平的提高，传统的腰椎穿刺脑脊液检查方法已逐渐被CT等无创检查手段替代，对于疑似颅内动脉瘤患者，近年来多数采用CT等影像学方法进行初诊，头颅CTA具有很高的诊断价值，初步诊断敏感性与特异性均很高，对于影像学诊断后不能明确判定，但高度怀疑为颅内动脉瘤的患者应进一步进行确认，而数字减影血管造影（DSA）虽然有创，但并发症发生率低，且可以准确显示动脉瘤的位置、大小、形态，不仅利于确诊，也可以根据DSA结果有效的判断治疗方案[4]。
2 颅内动脉瘤的介入栓塞术治疗
颅内动脉瘤一般需要采用手术治疗，开颅夹闭和介入栓塞均是目前较常用的两种手术方式，开颅手术的优势在于颅内血肿清除彻底，颅内压降低快，动脉瘤复发率低。但由于开颅手术对患者耐受要求较高，因此不能耐受的患者以及老年患者应选用介入栓塞术进行治疗，一些复杂的夹层动脉瘤以及开颅夹闭手术难度较大的患者也适宜采用介入栓塞手术进行治疗[5]。
3 介入栓塞术治疗颅内动脉瘤的护理现状
颅内动脉瘤采用介入栓塞术的患者大多年龄较大，护理人员在围手术期需要给予精心的照顾，而一些患者入院后情况较为危险，因此护理人员需要有相当高的专业水平以及对患者症状的判断能力，以及时反馈医师，作出及时的应对[6-7]。目前国内对脑动脉瘤患者的护理报道不多，而方法各异，分为术前、术中、术后常规护理，而在常规护理的基础上进行的有效附加护理方法的研究仍然较少，并且缺乏手术适宜人群或者该类患者的针对性护理方法，“不求有功，但求无过”的护理方式在国内十分流行，因此可以认为国内对介入栓塞术治疗颅内动脉瘤的围手术期护理方法尚处于摸索阶段。而颅内动脉瘤患者围术期的护理很可能直接影响到患者的手术效果以及术后恢复，国内该领域的护理研究尚显不足，护理方法缺乏专业性、针对性以及积极性，在保证手术顺利进行以及安全的基础上，研究更加有效而积极的护理方法十分重要，在该领域尚需进行继续研究，将更多理论上可行的护理方法斟酌后投入实践，并且对有效的护理方法进行推广，以获得更好的护理效果。
4 介入栓塞术治疗颅内动脉瘤围手术期护理方法研究
4.1 围手术期常规护理
国内报道中对颅内动脉瘤行介入栓塞术患者的常规护理大同小异，根据温薇[8]的报道，常规护理操作分为三个阶段，术前主要进行心理护理，对清醒的患者以及家属讲解手术的注意事项以及重要性，以获得患者的充分理解以及配合，安抚情绪过于激动、精神过度紧张的患者，务必使患者保持相对安静的状态，可在必要时给予镇静药物。术前一般不进行侵入性操作，避免动脉瘤破裂，引起严重后果，监测患者的血压等指标，有情况向医师报告。而术中护理人员须做好手术准备，手术时全力配合医师进行手术，并且对心率、血压等指标进行观察，检查患者瞳孔变化情况，如在术中造影剂外泄，判断为瘤体破裂时，应配合医师立即进行封堵。术后将患者送回病房，监测患者生命体征，警惕并发症的出现。该研究中还指出，颅内动脉瘤行介入栓塞手术的并发症主要包括脑血管痉挛、血栓栓塞、神经系统感染以及穿刺部位出血等，需要警惕。
4.2 围手术期心理护理
心理护理是近年研究较多的护理方法，旨在改善患者情绪，使患者更加配合治疗，有利于疾病康复。而脑动脉瘤患者如处于清醒状态，也可采用心理护理。文献[9-11]报道中将心理护理纳入了介入栓塞术治疗颅内动脉血管瘤的护理中，而一些医院的常规护理措施中也包含了心理护理。国内研究人员黄小红[12]对择期介入术治疗颅内动脉瘤患者40例的围手术期护理中加入了心理护理措施，对患者学历、文化水平进行评估，并且分别采取不同的心理护理方法，对高学历、高龄患者采取单独床旁指导，而低龄、学历较低的患者采用配图宣教，并且争取家属的配合，使患者了解自身所患疾病以及需要采取的治疗方式，鼓励患者保持治疗信心，报道中观察十分全面，采用了焦虑、抑郁自评量表、Partners健康两把以及住院患者活动自评量表等，全面的对患者心理情况进行了评估，并且设置为采用心理护理的40例患者进行对照，统计数据显示研究组心理状态明显优于对照组，且观察到了研究组有着更低的并发症发生率，说明以人为本，同时注重患者身心的护理方式十分优秀，可以改善患者心理状态，减轻患者焦虑抑郁心情，并且影响到了患者的配合，使护理工作更加容易开展，并发症发生率也得到了降低。而心理护理的优势不仅于此，对患者的心理状态改善固然十分有利，而对患者家属也能产生正面效果[13]。患者家属得知颅内动脉血管瘤消息，胡乱的猜测以及恐慌难以避免，并且焦虑、紧张心情促使下，很可能妨碍一些治疗护理操作的进行，甚至做出错误的决定，因此对于家属一并进行劝慰，并且提高患者家属对疾病以及治疗的认知可以有效的缓解家属的恐惧感，并且告知家属手术的顺利进行，使家属放心，可使家属更加配合。争取患者家属的配合也可以同时影响到患者的治疗信心以及心情，带来的帮助不可估量[14-15]。心理护理对患者家属的影响作用在冯英璞等[16]的报道中有提及，文中对颅内动脉瘤行介入治疗的患者采用心理护理，并且向家属传达正面信息，使患者家属的心理恐惧指数有所降低。
4.3 围手术期舒适护理
以人为本一直是临床护理所强调的理念，但目前在进行护理时常围绕的是以医嘱为本的护理模式，虽然可以保证护理不出现差错，但对于患者而言，除医疗外的实质性帮助十分有限[17-18]。颅内动脉瘤患者需要住院进行手术治疗，改善患者住院环境，提供高质量的围手术期护理服务可以收到显著的效果，王丽[19]的报道中，对行介入手术的颅内动脉瘤破裂患者实施了舒适护理，主要在常规护理的基础上改善病房环境，并且给予包括心理护理在内的一系列附加护理操作，使患者感受更加舒适，结果中观察组患者并发症发生率显著低于对照组，并且较对照组患者满意度更高，说明了舒适护理的优势。舒适护理操作中，对病房环境进行改善，注重温度湿度控制，清洁打扫可起到双方面的作用，一方面改善患者住院生活质量，另一方面降低感染的发生率，使并发症发生率更低。并且经过指引，患者以及家属了解院内设施的分布，可更加便利的在院内生活，既方便家属对患者进行照顾探视，也减轻了护理人员的工作量，总的来说，舒适护理较为全面的顾及到了患者以及患者家属所需，遵循以人为本的护理理念，不仅对手术的顺利进行有利，还可树立良好的医院形象。
手术室是涵盖妇科、产科以及五官科、外科为一体者，属于医院内的核心，而控制感染更是各科的重点。手术室护理质量高低将决定手术的成功率，故手术室需创立合理的护理质量控制体系，确保病患的安全。PDCA循环法[1]又称之为质量管理工作循环法，其于20世纪50年代而问世，分为4个阶段，即P（计划）、D（执行、）C（检查）、A（总结）等阶段，该管理模式更适用于手术室护理质量管理中。本院自2013年将PDCA循环法使用在护理质量控制管理中，取得显效效果，现将内容阐述如下。
1.PDCA循环法
1.1 计划阶段内容（P）
（1）收集全面临床资料：待手术室接到手术通知单后，由相应的巡回护士应全面了解手术病患的年龄、床号、性别以及手术时间、术式、麻醉方法等，做好术准备工作；后与病房护士交接，经病房护士同意后可对病患探访，了解病患的病情、是否有运动障碍、有无义齿和隐形眼镜，女性有无例假；而病史主要包含既往病史、现病况以及以往手术史；同时掌握病患的生活方式、心理变化、经济状况等。（2）依据资料，拟定护理计划：参照病患的收集资料制定详细的护理计划，用以护理干预指导。围手期护理应详细分为术前、术中、术后等干预计划。由巡回护理人员将整理的临床资料和本次手术的器械护理人员以及护理小组共同商讨、分析，依据不同病患的病情以及术式的差异性制定对应的护理方案。护理干预计划可涉及到术前的心理干预，对其胃肠道、口腔以及膀胱等准备工作；术中病患的心理变化、手术、生命体征观察；术后呼吸道、伤口疼痛干预等方面。
1.2 实施阶段（D）
1.2.1 术前干预 全部病患均会产生不同程度的负面心理，随着临床护理理念的转变，为满足患者的临床需求；故手术护理模式应体现人文化，以病患为中心。在对病患做相应的护理干预同时，向其讲解术前常规检查必要性、准备工作、注意事项以及留置管道的重要性等，消除病患心理的顾虑和疑问。如术前应嘱咐病患禁食，主要为避免麻醉和术后出现呕吐和反流现象；留置导尿管可避免出现尿潴留。针对术前的特殊措施，需由护理人员向患者讲解原因；像腹腔镜术前的饮食告知，嘱咐病患术前3d要食用低脂食品，防止食用全脂类奶粉、煎鸡蛋等能刺激胆囊收缩的物品，禁忌饱食。因而，每台手术护理人员都应根据护理计划行PIO记录。在与患者交流时，需做自我介绍、对病患行心理疏导等工作，提高患者的依从性。
1.2.2 顺利完成手术 病患进入手术室内，因陌生的环境以及手术器械的撞击声、检测仪器的声音均能使其产生不安感；对此，护士需利用通俗易懂的语言介绍手术的方法；介绍麻醉师以及手术师的资历。同时多给予患者鼓励，多与其沟通，回答其问题。如在更换时，需了解患者的舒服度，避免并发症出现。翻身动作需轻慢，禁止实施超过患者忍受限度的；麻醉中的头晕、嗜睡、疼痛和牵拉痛需向其解说。在获得病患信任后，可与其聊家常，使其生理、心理均处于最佳的状态中，有利于提高手术成功率。巡回护士需有序协助术者、手术师手术的开展，快速正确提供器械和药品，观察患者的生命体征和心理变化保证手术顺利开展。
1.2.3 术后无缝护理干预 完成手术需由巡回护士和麻醉师送病人回到病房，向病房护士交代手术方法、麻醉方式、术中用药情况和术中病患麻醉的情况，麻醉后的注意事项。及时通知患者和家属手术完成；对于术后疼痛者给予合理干预，指导病患尽早下床运动；预防潜在的并发症，促进患者快速恢复。
1.3 检查环节（C） 术后重在检查计划和落实情况，及时发现存在的弊端，并总结护理经验。故手术室护士长应随即开展随访工作，采用问卷调查法或者和科护士长共同查房；同时对巡回护理人员的工作情况合理评价，总结本台手术的不足。在实施质控管理中应根据本院护理综合量化管理标准，对工作人员手术规章制度落实、核心制度实施、输血流程以及管道标识落实、手术访视等工作予以量化考核；最终参照评分结果给予合理的绩效奖励，提高护理人员工作的积极性。
1.4 处理阶段（A） 在手术结束后，手术室护士长需根据检查结果及时开展相关的讨论，总结护理经验，重新审视规定；对于复杂型手术像开颅、开胸等之类术式要求护士定期查房，并实施相关的专题报道。
2.结果
PDCA循环法在手术室护理质量控制中，可将护理职责、人员合理分配、奖惩制度等合理化，使制度更加的人性化，管理更加科学化和系统化；同时还能提高护理人员的责任感，增加护理人员的凝聚力，使手术任务有序开展，提高手术的成功率，更有助于建设良好的医患关系。
3.体会
手术室象征着医院医疗技术的水平，是救治病人的核心场所，具有举足轻重的作用。因而每位手术室护士必须要有过硬的心理素质和护理能力，是干预行为更加可续化。而PDCA循环法更能保证医院的护理质量，其主要围绕4个环节[2]紧密展开，其以质量目标为核心；于每次循环护理质量管理中，都会使护理水准有所提高，在持续不断地的循环中将护理质量管理的内容不断丰富化。
参考文献
关键词：颅骨修补；观察；护理
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1674-7526（2012）06-0152-02
在神经外科领域， 抢救危重病人常有的一种方法是去骨瓣减压术， 去骨瓣减压术虽可达到一定的治疗目的， 但在患者恢复期， 可因颅骨缺损与脑压之间的变化出现一系列综合征， 常表现为头痛、头晕、易疲劳、易激惹、记忆力下降、失眠、抑郁， 对震动及声响耐受力下降等， 称为颅骨缺损综合征[1]。早期颅骨修补可以防止或逆转颅骨缺损造成的继发性损害，从而提高患者的生活质量[2]。我科从2011 年2月～ 2011 年9 月，共开展以三维钛网行颅骨修补术10 例，均治愈出院。现将护理体会报告下：
1临床资料
10例患者中男7例，女3例，年龄19～ 60 岁。脑出血去骨瓣减压5 例，开放性颅脑损伤5 例，距上次手术3 ～ 6 个月，无脑积水及颅高压症状。均采用进口三维钛网覆盖，钛钉固定。
2术前护理
2.1指导疾病相关知识，介绍手术流程及高科技的修复材料，根据病人或家属的需求和经济状况，指导其选择合适的修复材料。
2.2嘱患者加强营养，进食高蛋白，高维生素饮食，避免因贫血或低蛋白血症引起伤口愈合不良甚至钛网外露。
2.3嘱患者戒烟，指导深呼吸及有效咳嗽咳痰。病人坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱一个枕头，进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气未屏气，然后缩唇（撅嘴），缓慢呼气，在深吸一口气后屏气3～5秒，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。
2.4指导其健侧卧位，避免剧烈运动，外出需戴帽子并有家属陪同。
2.5做好心理护理 面对二次手术，患者均有不同程度的恐惧心理，既急于通过手术改变自我形象，又害怕手术和麻醉意外，尤其是年轻人对修补术后的外观效果和美观程度要求更高。针对不同患者及家属的心理，耐心倾听其诉说，了解他们不同的需求和担忧，合理解答问题，消除其紧张情绪并做好健康宣教，向患者介绍手术医生的基本情况，讲解手术的过程、手术的安全性及必要性，防止受凉感冒，积极配合治疗。交谈时需注意语言艺术，使患者能够客观地了解自己的疾病，消除疑虑和恐惧心理，为术后康复打下良好的基础。
2.6护送患者行头颅CT 三维重建将影像学资料输入计算机导航系统，行术前钛网设计，确定钛网大小及形状，达到造型个体化，符合颅骨缺损部生理曲度，固定牢靠，美观大方，对称性好[3]。
2.7术前备皮： 术前常规剔除全部头发，特别注意动作要温柔，不要损伤头皮。如不慎有破损，立即用络合碘擦拭，晾干。嘱患者彻底清洗头部，对有破损的部位再次用络合碘擦拭。由于开颅术后局部易形成瘢痕凹陷， 易积存大量污垢， 导致感染， 为此应彻底反复多次消毒。
2.8手术当日术前准备： 向病人讲解麻醉方法和注意事项， 按常规禁食水， 遵医嘱给予患者无痛导尿， 极大减轻了病人痛苦。术前常规肌注鲁米那针0.1 g， 尤其是有癫痫病史的病人。遵医嘱术前1h静脉滴注抗生素，可有效预防感染的发生。
3术后护理
3.1一般护理：患者自手术室回病房后，予去枕平卧位，术后6h适当摇高床头15°～30°，头偏向健侧。 保持呼吸道通畅，及时吸尽呼吸道分泌物。密切观察患者意识，有变化及时报告医生。注意保暖，防止烫伤。观察术后患者意识状况及排尿情况，待患者完全清醒后尽早拔除尿管，拔除尿管前，先训练膀胱功能。留置尿管患者膀胱充盈时拔管比膀胱空虚时拔管要好，自然排尿成功率为97.46%[4]。
3.2密切观察生命体征及神志、瞳孔的变化： 术后常规监护6 ～ 12h，特别注意血压的变化，警惕颅内高压的发生。注意喷射性呕吐是颅内高压发生的一个重要指征，所以特别要观察患者恶心、呕吐的性质[5]。术后常规给予氧气吸入2 ～ 3L/min，并备吸痰器，确保呼吸道的通畅。氧气雾化吸入3次/天，能有效稀释呼吸道分泌物，利于咳出。
3.3疼痛护理：予患者安置舒适，遵医嘱使用止痛剂。患者清醒后，第一时间告知手术顺利，并予以安慰及鼓励。
3.4面部肿胀的护理：术后会出现不同程度的面部肿胀，遵医嘱使用七叶皂苷钠等脱水剂，给予头高脚低位，抬高床头15°～30°，术后48 h 给予头部伤口红外线照射20 min，每天2次，应注意保护眼部。可起到改善组织血液循环，增强组织营养，促进水肿吸收、炎症消散，镇痛，解痉作用[6]。
3.5术后观察伤口情况：注意有无切口渗血、渗液、肿胀、疼痛及体温变化， 保持切口外敷料清洁、干燥。注意无菌操作避免感染。头皮下积液是人工颅骨修补术比较常见并发症。头皮下积液的发生， 主要与术者缝合技术， 术后的术区加压包扎、引流管护理、植入物材料有关， 植入物的组织相容性不佳，容易引起局部的排异和炎症反应[7]， 其发生时间一般在术后3到7天，轻者通过穿刺抽液使积液消失，重者需要再次手术取出植入物。本组患者有2例在术后3天发生皮下积液，均经穿刺抽液后消失。
3.6术后进高蛋白半流食或软食，避免进硬质需咀嚼的食物，应限制张口咀嚼活动。可用吸管饮水或流质。这样有利于钛网与颅骨的对位。
3.7头部敷料及引流管固定稳妥。定时向外挤压引流管监测是否通畅。10例中有3例将引流管接上了负压引流球，接负压引流球的患者伤口及颜面肿胀消退较快。观察并记录负压引流球内引流液的性状及量，及时倾倒负压引流球内的液体使其保持负压。
3.8拔管：先夹闭引流管，以免管内液体逆流入颅内引感染。拔管后留下引流管前段1～2公分作细菌培养，并注意有无液体漏出，然后用无菌敷料覆盖局部伤口，保持敷料干洁。
【关键词】 蝶窦径路 垂体腺瘤 围手术期 护理
垂体腺瘤是发生于垂体前叶的良性肿瘤，约占颅内肿瘤的10%。显微镜下经单鼻孔行蝶窦径路垂体腺瘤切除术是一种微创手术，外表无需任何切口，具有术中损伤小，患者痛苦少，术后恢复快、生存率高和并发症发生率低，既能切除肿瘤，又能保存垂体功能，明显优于传统开颅手术。有文献报道显微镜下经鼻蝶窦径路垂体腺瘤切除能够避免开颅手术对额叶、嗅神经、视神经损伤[1]。因此，经鼻蝶窦径路成为目前垂体腺瘤手术的首选方法。本科从2008年3月—2010年6月完成此项手术40例，经过围手术期护理人员的精心护理，手术效果满意。现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者40例，男26例，女18例，年龄26—63岁，平均45.2岁。临床表现：20例患者头痛、8例有不同程度视力模糊或下降，视野障碍、 5例闭经、溢乳、4例肢端肥大、口唇增厚、3例性功能障碍，均经ct或mri检查，均无蝶窦或其他鼻窦炎症患者，经单鼻孔蝶窦径路切除肿瘤，病理确诊为垂体腺瘤。
1.2 结果
术后患者平均住院5—10d,40例患者均预后良好，头痛消失，8例视力明显恢复，5例出现一过性尿崩，经垂体后叶素治疗后消失，3例出现脑脊液漏，经卧床5d自行愈合，术前激素分泌异常的患者术后恢复正常，所有肿瘤患者无复发。患者鼻腔外观及通气、嗅觉功能无异常，并发症减少到了最低程度。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 患者术前有头痛、视力视野损害，有些还表现为肢端肥大，性功能障碍、女性月经不调等，病史较长，受传统观念的影响，对头部手术易产生焦虑、恐惧、悲观的不良心理状态。因此，要详细向患者及其家属介绍疾病的特点、手术的科学性、不用剃头、头面部无切口，各种检查的目的及要求，随着手术的成功，症状会逐渐消失。介绍本科室同类治疗患者有效手术治疗案例，树立战胜疾病的信心，使患者了解病情，积极配合治疗及护理
2.1.2 术前准备 术前完善各项常规检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、检查t3t4、性激素、皮质醇激素、心电图、胸部x线摄片、ct、mri检查了解肿瘤的范围、蝶窦及鞍底的形态、鼻腔有无炎症等。术前1d剪鼻毛，注意动作轻柔以防损伤鼻粘膜。因患者术后鼻腔均用膨胀海绵填塞止血及鼻甲的肿胀，不能用鼻呼吸，术前必须学会和适应张口呼吸[2]，指导患者练习用口呼吸，每天2-3次。术前3d开始用氯霉素滴眼液滴鼻，每日3次，用银尔通漱口液漱口，每日3-4次，减少术后感染。多吃蔬菜水果，保持大便通畅，注意保暖，避免感冒。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察 全麻未醒者取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，清醒后抬高床头15°—30°，减轻面部肿胀，引出创腔内渗出液，密切注意呼吸变化及做好呼吸道管理。由于全麻插管所致的喉水肿，鼻腔填塞，鼻面部肿胀，呼吸道分泌物阻塞，可致通气障碍。因此，术后6h使用心电监护仪监测，监测血氧饱和度，经口吸氧3升/分，保持血氧饱和度在95%以上。观察神志、瞳孔、生命体征变化并记录，观察视力视野恢复情况，如患者头痛、呕吐、瞳孔改变、意识障碍、视力进行性下降，多提示有颅内出血或手术创腔内出血[3]，应汇报医生及时处理。
2.2.2 鼻腔护理 由于切口位于鼻腔内，术后48-72h为创伤炎症反应和水肿反应高峰期，鼻面部肿胀最为明显，鼻腔粘膜毛细血管丰富，应密切观察鼻腔分泌物的量、颜色、性质，注意有无活动性出血，鼻周皮肤用生理盐水棉球擦洗，用无菌棉签蘸吸鼻腔渗出液，观察鼻腔填塞物有无脱落，严禁自行拔出填塞物。嘱患者张口呼吸，适量饮水，双唇涂润唇膏，及时清除口腔分泌物，做好口腔护理，每次餐后用银尔通漱口液漱口，保持口腔清洁，警惕术后切口感染及上行感染的发生。术后3d抽出鼻腔填塞物后，患者伤口肿胀减轻，应密切观察有无脑脊液鼻漏的发生，禁止挖鼻，用力咳嗽，屏气，打喷嚏，以免引起局部出血、感染。
2.2.3 并发症的观察与护理
2.2.3.1 脑脊液漏 脑脊液鼻漏常因术中鞍隔破损较大所致，是经蝶窦手术最为常见的并发症。常发生于术后3—5d取出鼻腔填塞物后，应注意观察有无脑脊液鼻漏，若患者鼻腔有清亮液体流出或咽喉部有咸样液体咽下，警惕脑脊液鼻漏的发生【4】。因脑脊液含有葡萄糖，可用尿糖试纸检测，如呈阳性，则提示有脑脊液鼻漏【5】，应及时通知医生处理。指导患者绝对卧床休息，保持鼻腔清洁，禁忌冲洗、滴药、擤鼻，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅，防止颅内压增高加剧脑脊液鼻漏，遵医嘱给予抗生素，预防感染。1—2周可自愈，若超过4周可考虑脑膜修补术，本组3例卧床休息5d后自愈。
2.2.3.2 尿崩 术后尿崩多为一过性，由于手术刺激垂体柄或垂体后叶损伤引起，如能及时正确处理，多在1—3d后稳定，1—2周内好转。术后1周内每日正确记录24h尿量，测尿比重，观察血电解质变化，若患者自觉口渴、多饮、多尿，24h尿量＞4000ml，尿比重＜1.005，或连续2h以上尿量＞200ml/h，应及时汇报医生处理，根据尿量和血电解质变化调节用药剂量。本组5例患者出现尿崩症，予以垂体后叶素、氢氯噻嗪治疗，1周后症状缓解，尿量逐渐恢复正常
3 出院指导
做好出院患者的健康指导，嘱患者出院后1个月门诊复查ct或mri，告知注意事项，如避免重体力劳动，预防感冒，注意营养，增强体质，遵医嘱按时服药，规范化定期复诊。
参 考 文 献
[1] 刘丕楠，王忠诚，张亚卓，等.内镜下经鼻腔—蝶窦入路垂体瘤切除术[j].中华神经外科杂志，2001，17（4）：220—222.
[2] 鲍慧，杨慧，杨梅，等.鼻内镜下经蝶窦切除垂体瘤的围术期护理[j].解放军护理杂志，2006，23（3）：72.
[3] 高小红，张超，范佩金.41例神经内镜下经蝶窦手术切除垂体瘤的护理[j].实用临床医学，2008，9（10）：21.
1.病例介绍
患者，女，22岁，孕32周，因车祸致头部外伤入院。患者病情发展迅速，伤后出现昏迷并伴有一侧瞳孔散大，诊断为“脑挫裂伤，硬膜下出血”。查体：神志呈浅昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径为5.0MM，对光反射消失，右侧瞳孔直径为2.5MM，对光反射迟钝，胎死宫内，即于当天急诊行颅脑手术及胎死宫内手术治疗，术后患者病情平稳，恢复良好，7天后神志清楚，2个月后康复出院。
2.护理
2.1术后病情观察。要严密观察患者的意识，瞳孔，生命体征变化。意识是判断患者病情轻重及脑功能状态的可靠指标之一，瞳孔是判断颅脑损伤后病情变化的一项重要指标。如患者处于昏迷状态，脑疝是病情发展最危险的阶段，出现两慢一高即：脉搏慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高的表现，多提示颅内压升高。一侧瞳孔进行性散大，对光反射消失，说明已形成脑疝，对手术来说已为时较晚。所以要求护士要有高度的责任心和对病情要有预见性，15~30min观察一次意识瞳孔生命体征，并及时记录，发现异常及时报告医生，及时遵医嘱对症处理。
2.2术后护理。严格生命体征的监测，密切监测患者神志的变化，持续吸氧，持续心电监护，严格记录出入量，必须保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔的呕吐物、分泌物，解除舌根后坠。对昏迷时间较长，呼吸道不畅以及痰液粘稠不易吸出的患者应及时行气管切开。并做好气管切开术后护理，病室要清洁、安静、舒适，定时开窗和空气消毒，室内温度控制在20℃~25℃，相对湿度在60%~70%。有头部引流管的患者回病房后应首先了解引流管的放置部位，引流目的及注意事项。保持引流通畅，引流管不可牵拉、扭曲、受压，并记录引流液的性质和量。患者外出做检查时应夹闭引流管，以防引流液倒流引起逆行性感染。对烦躁的患者要予约束带适当约束（禁止强行约束，避免颅内压增高），以防患者自行拔出引流管。每日用生理盐水棉球口腔护理2次，口腔护理时要注意观察口腔黏膜是否完整，舌苔情况以及有无口臭。重型颅脑损伤患者排尿功能障碍，表现为尿潴溜和尿失禁，应留置导尿管。长期留置导尿管易发生泌尿系感染，应每日用0.5%碘伏会阴消毒2次，每周更换导尿管一次，必要时每日行膀胱冲洗2次，尽量缩短留置导尿管的时间。给予气垫床使用，每2h翻身1次，每日擦浴1次。大小便失禁或汗多的患者，要及时更换浸湿衣被，保持床单位干燥、整洁。用约束带的患者要注意：约束带松紧应适宜，以防勒伤皮肤，并班班交接，记录皮肤情况。
2.3饮食护理。在伤后2~3天可遵医嘱给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，保证营养，促进损伤的修复。必要时予鼻饲流质，鼻饲者一般每次注入流质200~300ml，2~4h1次，鼻饲食物的温度为38℃~40℃，灌注速度不宜过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎。注食时应抬高床头30°，注食前后分别予30ml温开水冲洗鼻饲管，注意每次喂食前应抽出少许胃液，无异常时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食，及时报告医师；若抽出物为未消化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲量及间隔时间。[2]
2.4产科护理。严密观察子宫收缩情况及阴道出血的状况，注意观察患者有无新的出血，定期进行凝血功能测定，另外，引产后还可能出现子宫及盆腔附件感染等并发症，应及时观察体温变化，注意外清洁，观察恶露的颜色及量。
2.5心理护理。患者虽经及时抢救治疗后生命得以保全，但常遗留各种不同程度的功能障碍，并由此产生一系列心理问题，需要护理人员提供全面的护理措施，以促进患者最大程度的康复，使患者早日回归社会，减轻家庭社会的压力，提高患者的生活质量。护士在护理患者当中要通过自己的言行、仪表、态度去影响患者的感受和认识。处置时动作要准确、轻柔，给患者以安全感，并常与患者交谈，交谈时要注意礼貌，态度要诚恳，帮助患者正确认识和对待自己的疾病。及时了解患者的心理活动，介绍成功治愈的典型病例，帮助患者正确对待疾病，尤其对那些昏迷经治疗苏醒和原来健壮而致残、情绪低落悲观失望的患者，更应该经常鼓励安慰他们，耐心、诚恳地与患者沟通，针对患者的心理障碍给以疏导、安慰和鼓励，让他们勇于面对事实，树立起良好的人生观，逐步树立康复的信心，以最佳的心境接受治疗和护理，使身体缺陷降到最低限度。
3.小结
患者行颅脑手术多为急诊手术，较一般颅脑手术危险性大，并发症多，且须产科和脑外科双方密切配合。护理患者，除了需要脑外手术后的密切观察项目外，还需要观察引产后相应的症状及体征，注意子宫及盆腔附件感染等并发症，保持外阴不清洁，观察恶露的颜色及量，使患者未出现并发症，术后2个月康复出院.
参考文献：