发布时间：2023-10-08 10:17:22
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的腰椎膨出的运动样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
[关键词] 椎间盘;退变;X线平片;体层摄影; 电子计算机;诊断价值
[中图分类号] R681.5+3 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)04(a)-064-02
椎间盘退行性变是中老年人的一种常见病,以前往往靠传统的X线检查进行诊断。如今尽管有CT、MRI等先进检查设备,提高了椎间盘退行性变的正确诊断率,但常规X线检查仍然是首选的方法。本文对本院2008年1月~2009年12月112例腰椎间盘退行性变患者的X线平片、CT图像的影像学表现进行回顾性对照分析,旨在通过CT检查证实后,在X线平片上寻求其可靠的X线征象,并对X线平片的临床应用价值进行归纳与总结。
1 资料与方法
本组共112例患者,其中,男104例,占本组患者的92.86%,女8例,占7.14%。年龄27～66岁,其中40岁以下的44例,占本组患者的39.29%,41～60岁的60例,占53.5%,61岁以上的8例,占7.14%。临床上均有腰痛症状,并放射到双下肢,“4”字征阳性者为76例,有明显外伤史的8例。病史为7 d至10余年。对112例患者均做常规平片检查,并都从L1～L5～S1采用层厚和间隔均为5 mm CT扫描。
2 结果
2.1 平片椎间隙改变与CT相应椎间盘退变的对照
平片发现骨质增生的44例,共156个椎体,椎间隙改变中有变窄、前后平行、前窄后部增宽或上下相邻椎间隙比较,其椎间隙明显增宽的共80个椎间隙。经CT扫描均有不同程度的膨出、突出、脱出的直接征象。其平片椎间隙改变与CT相应椎间盘退变的对比见表1。
2.2 椎间盘膨出、突出、脱出情况
CT检查112例均有椎间盘病变,共140个椎间盘有膨出、突出和脱出。其中有8个椎间盘出现真空征,7个椎间盘退变后显示弧形、条形或点状钙化。既有椎间盘膨出,又有突出的有24例,32个椎间盘。有突出又有脱出的有4例,4个椎间盘,还发现4例患者有11个椎间盘膨出。本组患者椎间盘退变以膨出、突出多见,脱出少见,主要发生在L4～5。其次是L3～4、L5～S1。其详细情况见表2。
3 讨论
常规腰椎正侧位片虽不能直接显示椎间盘退变是膨出、突出或脱出。但是根据椎间隙的改变,可作为椎间盘退变(膨出、突出、脱出)的间接征象。本组患者情况见表1,说明平片上椎间隙变窄、前后平行、前窄后部增宽或椎间隙明显增宽的80个椎间隙,本组患者经CT确诊 100%的均有相应椎间盘的改变(表1)。以往X线平片常以椎间隙变窄等其他X线征象作为椎间盘退变的诊断依据。而本组患者椎间隙变窄的仅有8个,占椎间隙异常改变的10%,且年龄均在60岁以上。笔者认为椎间隙狭窄是椎间盘退行性变的晚期改变。因此如果平片发现椎间隙有以上征象的改变时,都可作为相应椎间盘退行性变的诊断依据。
CT扫描可直接显示椎间盘退行性变的类型(膨出、突出、脱出)。从本组患者分析,可以看出X线平片发现椎间隙改变的仅为80个,经 CT证实均有椎间盘退行性改变,而CT检查有140个椎间盘有退行性改变。显然,CT检查其检出率高,并对椎间盘退变引起的真空征、椎间盘钙化等其他征象显示率也很高。表2显示椎间盘退变以膨出最多见,这是因为随着年龄的增长椎间盘不断地脱水,逐渐萎缩而变薄、变性并向椎体周围弥漫性膨隆而改变,从而易被密度分辨率高的CT所发现。椎间盘突出发生率为第2,因为退变和外伤使椎间盘破裂,部分髓核通过破裂缺损处向外突出。由于椎间盘变性、重力和运动的关系膨出、突出常多见于40～60岁的成年男性,且以L4~5椎间盘最为常见,这是因为下部腰椎间盘承受压力最重,最易损伤,所以发病率高[2]。椎间盘脱出较少见,本组患者仅见4例,4个椎间盘。一般认为椎间盘脱出为椎管内硬膜外有游离的椎间盘髓核碎片。这因为当突出的髓核穿过中央有裂隙的后纵韧带使髓核组织进入或游离于椎管内而形成脱出。
通过本组患者分析,X线平片对诊断腰椎间盘退行性变具有以下临床实用价值:①X线平片的重要性在于它在准确判断椎间隙狭窄、增宽的程度上明显优于CT。②X线平片在除外腰痛和坐骨神经痛的其他原因后,根据椎间隙的改变可初步诊断椎间盘退行性变,其方法简单方便。③CT能直接观察椎间盘病变、诊断准确、阳性率高,但需要在X线平片的基础上进行病变部位的确定和病变范围的筛选。④X线平片的特点还在于价格低廉,实用性广,采取平片与CT两种检查相互印证更能提高诊断的准确性。
因此,X线平片作为腰椎间盘退行性变的诊断仍是不可缺少的最基本的检查方法。
[参考文献]
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[2]江山,刘洋.腰椎间盘退变的X线分析[J].中华放射学杂志,2005,39(2):91-93.
关键词: 脊柱腰腿痛解剖分析
腰腿痛是我们生活中的常见病症,尽管其病因复杂,但脊柱各解剖结构发生异常始终是一重要原因。比如,椎间盘的负重过大,脊柱相关韧带的过度牵拉、损伤,脊柱相关关节受力不均导致局部关节面软骨变形、退化、增生,脊柱椎管由于纤维环膨出而容量变小,脊柱相关神经的卡压、牵拉,腰骶结构负重而遭受劳损性损伤、肌肉撕裂损伤等都是引起腰腿痛的重要原因。并且,脊柱各解剖结构发生异常都有其相对应的腰腿疼痛特点。因此,我们有必要从脊柱的各解剖结构入手来寻找导致不同症状腰腿痛的具体引发部位及原因。
1.椎间盘与腰腿痛
椎间盘占整个椎柱高度的20%―30%,在腰段最厚,其总厚度为腰段高度的30%―36%,由髓核、纤维环、软骨板三部分组成,主要功能是负重。
它可以承受各种方向的重力,并产生相应的应力。Nachemson等测出,当人站立时,腰椎间盘所能承受的负荷是躯干重量的3倍,在跳跃和受伤时承受的瞬间负荷更高,大约为站立时的2倍。椎间盘的负荷是综合的,包括压缩力、拉张力和旋转力等多种方向的负荷力。椎间盘对压缩力的承受能力相当高。在压力下,首先损坏的是软骨板和椎体。旋转负重应力对椎间盘的损伤最大,该应力自椎间盘中心向外逐渐增加,到周边最大。由于腰椎间盘的形态并非圆形,故腰椎旋转时,反复的负荷可使外侧的纤维环出现损伤、撕裂,导致椎间盘的后外侧成为髓核突出的好发部位[1]。
Nachemson在活体上的测量结果证明,在不同姿势下,腰3椎间盘内的压力相差非常悬殊。如果在动态情况下,椎间盘内的这种压力改变会更大[1]。
现代人工作、生活和学习多数都是在坐位前屈状态下进行的,这也是椎间盘突出症高发的一个因素。
2.脊柱相关韧带与腰腿痛
2.1棘间韧带
它由三层纤维组成,相互交叉排列,呈不规则的梭形、格子形。作用为防止脊柱过度前屈。在下腰椎部棘间韧带较为强壮,具有稳定腰椎的作用。
在日常生活和工作中,腰背部的屈、伸动作常使棘突分开和挤压,造成棘间韧带的各部分之间相互磨擦、牵拉和挤压,日久可引起其变性。在此基础上,一旦加上外伤的因素,该韧带有可能发生松弛、破裂、穿孔,造成棘间韧带损伤。且棘上韧带在腰骶部多缺如,因此,在极度弯腰时,该处棘间韧带所受拉力更大;当在膝关节伸直位弯腰时,骨盆被固定在旋后位,棘间韧带受到高度牵拉,都是棘间韧带损伤好发在腰骶部的原因。在腰4以上的棘间韧带损伤,特别是断裂,多合并棘上韧带同时断裂[2]。
其损伤的主要临床表现有明显的外伤史,外伤后即感腰痛,疼痛及压痛位置在两棘突之间的正中处,重压则疼痛加剧。劳累后及弯腰时,可使疼痛加重,休息后疼痛可暂时缓解,腰部前屈功能受限[3]。
2.2棘上韧带
棘上韧带起于枕外隆突,向下达腰4棘突或腰3棘突,只有少数止于腰5棘突(5%),腰5、骶1间无棘上韧带。棘上韧带深层纤维联结2个棘突、中层3个、表层3―4个棘突。韧带坚韧,但弯腰时位于腰背弧的最外层,应力最大,容易损伤[1]。
棘上韧带损伤分为急性损伤和慢性劳损。棘上韧带受直接暴力和间接暴力作用,超过负荷时可发生断裂。石块、木棍、铁棒等直接击于腰背部,受击部棘上韧带可首先受伤断裂。间接暴力所致者远较直接暴力多,如高处坠下足臀着地后,胸腰段脊椎过度前屈,棘上韧带受牵拉断裂。慢性劳损主要是由于长期反复多次的弯腰造成损伤,使此韧带上的部分纤维撕裂,或自骨质上轻微掀起,久之发生剥离或断裂,局部产生少量渗液、出血,而出现疼痛[4]。
2.3黄韧带
其上端附着在上一锥板之内缘,下端附着在下一个椎板的上外缘,是人体中含有弹性纤维最多的组织,从而减少了脊柱从完全屈曲突然到完全伸直时突入椎管侵犯神经的机会。
由于脊椎失稳、退变等原因,会使黄韧带明显增厚,导致椎管狭窄。在脊柱直立活动后伸时侵犯神经,出现腰腿痛、间歇性跛行等症状[1]。
3.腰椎后关节与腰腿痛
腰椎后关节限制腰段的后伸运动,对腰段脊柱的稳定和运动起着重要的作用。
后关节大约承担了整个节段压缩负荷的18%,且在后伸时增高,前屈时降低。并且,在同一关节内上下端的压力变化也不一致。这种关节受力分配不均匀的现象,是导致局部关节面软骨变形、退化、增生的重要原因[5]。
腰椎后关节的关节面排列方向对腰椎的稳定有显著的意义。腰椎后关节的倾斜角度变化较大,而且常两侧不对称,一般而言,从腰1到骶1,后关节矢状位的角度逐渐减小,稳定性越来越差,易发生退行性脊椎滑脱[6]。
4.腰椎椎管与腰腿痛
腰椎椎管是一骨纤维管道,前壁由锥体后壁、纤维环后部交替构成,后纵韧带衬里,后壁由椎板、黄韧带交替构成。腰椎椎管的形态和管径的大小与腰腿痛有密切的关系,L1以椭圆形为主,到L2、L3逐渐形成三角形,两侧有不甚明显的测隐窝,到L4、L5逐渐过渡到三叶草形,并存在明显的侧隐窝。这种椎管逐渐得相对狭小是发病的潜在因素之一。
腰椎椎管在站立自然姿势下,纤维环的后部和黄韧带略向椎管内膨出,脊柱前屈时纤维环后部被拉平,后纵韧带也被拉薄。同时,由于上下椎板间距拉开,黄韧带被拉直变薄,故致椎管及侧方神经管的容量变大。脊椎后伸时,纤维环后部压扁向后膨出,后纵韧带松弛变厚,同时上下椎板间距缩小,后关节重叠,黄韧带亦变短变厚,使椎管和神经根管的容量变小。椎管的这个特征是腰椎管狭窄的病人出现骑车时无疼痛而行走后疼痛加重的典型症状的解剖学原因[7]。
5.脊柱相关神经与腰腿痛
5.1腰神经后支与腰腿痛
腰神经后支较细,于椎间孔处从脊髓发出,向后行经骨纤维环,在下位关节突与横突根部的上缘之间至横突间肌内侧缘,立即分为后内侧支及后外侧支。后内侧支走形过程中近邻关节和横突间韧带,易受椎间活动的影响,发生卡压、牵拉是引起腰腿痛的重要原因之一。
临床上常有某一节段关节错缝或病变时,往往出现邻近椎间关节的疼痛,后内侧支所支配区域的肌肉出现反射性痉挛,附近的棘上韧带和皮肤也可以产生痛觉敏感现象,往往在同一水平有一主要压痛点(主痛点)、相邻部位的压痛点可能较轻(附痛点),病人有时会感到腰骶及下肢疼痛,但不超过膝关节[8]。
L1―3的腰神经后外支侧支,斜向外方行走,除支配附近诸肌外,其皮支穿过背阔肌的腱膜,在骶棘肌的外侧缘,髂嵴的中外1/3处,跨过髂嵴后部,达臀部皮下,称为臀上皮神经。臀上皮神经在髂嵴的上缘容易受到筋膜的卡压,使病人产生臀部、大腿外侧疼痛及起坐困难等症状。
5.2窦椎神经与腰腿痛
窦椎神经从脊神经发出后,返入椎间孔进入椎管内,其主干仅靠椎弓根的下方向内侧行走,其末梢分布在后纵韧带、椎间盘纤维环后壁浅层、硬脊膜、锥体后骨膜和椎板前骨膜,椎管内静脉壁[9]。
在腰骶部椎管内存在的神经末梢是疼痛的传入感受器,椎间盘的膨出、突出甚至脱出,椎管内的纤维粘连,神经根周围的炎症,都有可能激发末梢的疼痛感受器产生腰骶部疼痛或下肢的牵涉痛[1]。
6.脊柱相关肌肉与腰腿痛
6.1髂腰肌
髂腰肌连接到腰椎,下行通过腹腔到达腹股沟,在此处它与髂肌融合并通过髂骨前缘,然后向后下方斜行连接到股骨小转子。以这种方式,它将髂骨的前缘看作为滑车,运用一个向后下方的力量顶住它,因此,通过向前拉腰椎和向下、向后压髂骨的前下方,使骨盆向前倾斜并使腰曲发生脊柱前凸。骨盆前倾的一个结果是将腹腔内容的重量向前移,引起腹部膨出。此外,这种倾斜使髋关节后移,使控制膝和踝的肌肉拉紧[10]。
髂腰肌在临床上的重要性包括直接和间接两方面:间接的为以上描述的姿势的影响;直接的则是引起背下部、腹部、腹股沟和大腿上部的疼痛[10]。
6.2深层竖脊肌群
深层竖脊肌是伸直腰部的肌肉,整天弯腰干活或驼背的人,竖脊肌会被拉长变硬,伸直腰的力量渐渐减弱,甚至于不能再伸直腰。这些肌肉劳损的初期症状是:好像骨关节疼,按压腰部突出来的骨头,疼痛加重。邻近的肌肉也变得僵硬,而且不容易弯腰,更不能向后仰。活动时腰部偶尔有响声,特别是洗完衣服要伸直腰时,不能马上伸直的人,就要格外注意[11]。
6.3腰方肌
腰方肌的痛症主要特点是如针刺似的牵扯痛。腰方肌在抬重东西上下时,能起保护和稳定腰部的作用。由于它参与所有的动作,因而很容易承受过重的压力。例如长期坐办公室工作或长时间站着工作后,要捡起掉在地上的东西,弯腰的瞬间,腰部像针扎似的痛,腰部不能正常运动,这是腰方肌的症状[12]。
参考文献:
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【关键词】 腰椎间盘突出症;中药熏蒸;手法治疗;牵引
笔者自1990年6月～2006年6月，采用中药熏蒸配合手法和牵引综合治疗腰椎间盘突出症39例，并与单纯采用手法治疗的34例、牵引治疗的37例进行对照，疗效满意，报道如下。
1 临床资料
110例均经CT、MIR检查确诊。随机分为3组:观察组39例，男22例，女17例;平均36岁;病程1个月～6年;其中L 3～4 2例，L 4～5 14例，L 5 ～S 1 16例，2节以上椎间盘突出7例。均采用中药熏蒸加推拿加牵引治疗。对照1组34例，男19例，女15例;平均38岁;病程1个月～5年;其中L 3～4 1例，L 4～5 13例，L 5 ～S 1 17例，2节3例，采用推拿治疗。对照2组37例，男21例，女16年;平均34岁;病程半月～4年;其中L 3～4 3例，L 4～5 16例，L 5 ～S 1 17例，2节以上的1例，采用牵引治疗。就诊原因均为腰腿痛。
2 治疗方法
2.1 推拿 病人取俯卧位，术者用双手掌在患者腰骶部及双下肢作反复揉、按、拍和推等手法，以放松痉挛的腰骶及双下肢肌群。助手两手挟住病人腋下向前拉，术者用手抓住双踝部向后拉，并在牵拉的同时摇动、抖动下肢和腰部。然后术者站于患侧，用掌根抵住腰部椎间盘突出处，作按压。或用拳头锤击背部相应病变部位，使突出的髓核尽量还纳。30～40min/次，每日1次。牵拉的同时摇起腰桥或垫高小腹部更好，尽量使相应病变部位后凸，目的是椎间隙增宽。
2.2 牵引 采用传统的腰椎牵引床，病人俯卧位，根据体重及耐受情况确定牵引重量，牵引方式为连续牵引，逐渐加大牵引重量，以牵引后自觉症状减轻为标 准，20～30min.次，每日1次。
2.3 中药熏蒸 采用两块木板作床，病人取仰卧位，两块木板之间的空隙足够露出脊椎，床下放熏蒸器具，如电锅、沙锅等，药物选用川乌、细辛、苍术、防风、杜仲、川芎等药材共200g，磨碎成粉后加水3000ml放入电锅中浸泡2h，然后加火煮，让蒸气喷出熏蒸病人脊椎［1］ ，蒸汽温度以舒适为宜，可以垫高床板来掌握温度。
3 疗效标准与治疗结果
3.1 疗效标准 痊愈:腰腿痛症状消失，直腿胎高70°以上，恢复原工作和正常生活;显效:有轻微腰腿痛，直腿抬高较健侧差20°以内，活动轻度受限，不影响工作生活;好转:腰腿痛减轻，腰部活动功能改善;无效:症状、体征无改善。15d为1疗程，治疗30d后进行疗效评定。
3.2 治疗结果 见表1。
表1 3组疗效结果比较（略）
注:观察组与对照1组比较，*P
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4 讨论
腰椎间盘突出症多为腰椎间盘发生退行性变后，在负重、外伤、剧烈运动等外力作用下纤维环破裂，使髓核等间盘组织向后或后外方膨出或突出，刺激和压迫一侧或双侧神经根、血管，进一步导致神经根炎症、神经根营养障碍和传导性损害，从而产生腰痛、坐骨神经痛、活动障碍，并伴有下肢放射性疼痛等主要临床症状的一种疾病。治疗腰椎间盘突出症的关键是解除压力和维持平衡，两者相辅相成。只有解除了压力才能保持脊柱稳定，反之只有使脊柱保持稳定才能使椎间盘压力最小［2］ 。手法推拿治疗，能充分松解粘连的组织，纠正腰椎小关节紊乱，调整腰神经通道，恢复受损神经的功能，减轻腰骶部及双下肢肌肉痉挛，促进新陈代谢、消退瘀血肿胀，利于无菌性炎症的吸收和纤维环的修复［3］ 。腰椎牵引治疗，可以使腰背部肌肉放松，椎间隙增宽，间盘内压力减小，膨出的椎间盘有可能由于负压的虹吸作用而缩回或部分缩回椎间隙内［4］ ，髓核的还纳，从而解除对神经根的压迫和刺激，缓解腰腿痛症状。中药熏蒸是通过蒸汽使药物经皮肤渗透到病变部位，软化回缩的椎间盘，促进局部血液循环，加速对炎症代谢产物的吸收，使炎症及水肿消退，解除神经根粘连，纠正局部组织缺氧和代谢紊乱，达到除湿、舒筋活络、活血化瘀的功效，且较容易通过皮肤被吸收。利用中药材的温热作用，减轻或消除肌肉痉挛，一般需与外力（如牵引或手法）配合应用，使脱出的椎间盘还纳;或使脊柱本身压力减轻，软组织支撑和保护脊柱的稳定作用加强，重建脊柱的力学平衡。神经根及硬膜不再受压，从而达到临床治疗的目的。在治疗期间，嘱病人佩带腰围，注意腰部保暖，睡硬板床，避免腰部负重。当症状改善后即应进行增强腰肌训练，如拱桥式（举臂挺腰运动:患者仰卧，两臂上举，同时尽量挺腰）、直腿抬高（患者仰卧，两腿伸直，练习下肢抬高，交替进行）、俯卧撑等运动。结果表明，观察组采用熏蒸加推拿加牵引3种方法的综合治疗，即将活血—松解粘连—减压有机结合起来，3种方法有明显的协同作用，各取其长，互补不足，疗效明显优于单纯疗法。
参考文献
［1］赵咏梅，宁立渊.中药熏蒸加手法治疗腰椎间盘突出症96例［J］.中国疗养医学，2003，4（12）:125.
［2］徐雪明.手法治疗腰椎间盘突出症机理探讨［J］.颈腰痛杂志，1997，18（6）:226.
1、反复搓腰：将双手分别放于同侧腰大肌处，由上向下，再自下而上反复搓10-15次，以双侧腰部发热为度。
2、爬行训练：四肢呈爬行状，先后做弓腰、沉腰动作。然后侧身左（右）手摸左（右）足，扬手转身等动作，最后将双手着地，作爬行动作，每天坚持30分钟。
3、飞燕式锻炼：俯卧于床，先后做双下肢交替抬举、双下肢同时抬举、上半身后伸抬起、身体两端同时抬离于床等动作，上述动作各十余次，每日坚持30分钟锻炼。
4、团身运动：仰卧于床，先后做屈髋、屈膝、仰卧起坐或仰卧起坐接双手抱膝贴胸等动作各十余次。此运动可与飞燕式隔日交替进行。
5、退走锻炼：在走廊或空旷处倒退走，每次30分钟左右。这种锻炼有利于改善腰背肌状态，恢复腰椎生理弓和腰部小关节滑动，可帮助解除粘连。
【关键词】 椎间盘突出;穴位;普通针刺;电针
腰椎间盘突出是本科常见病、多发病，多数患者都经过中西药物治疗效果欠佳，又畏惧手术而就诊于本科，笔者行医多年来，根据不同辨证结果，对腰椎间盘突出所致腰腿痛，采用电针配合TDP照射治疗，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组116例均来自门诊，经腰部CT检查确诊，都经其他保守治疗而反复发作。年龄最小15岁，最大68岁，平均39岁;病程最短2天，最长16年。按椎间盘突出的病理分型，中央型58例，单侧35例，双侧23例，膨出型56例，突出型47例，脱出型13例。观察组62例，男47例，女15例。对照组54例，男36例，女18例。
1.2 诊断依据 有腰部外伤、慢性劳损或受凉史。增加腹压如咳嗽均使症状加重[1]。
1.3 临床体征 腰椎下端棘突有压旁、叩击痛，直腿抬高试验呈阳性。
1.4 治疗方法
1.4.1 观察组 电针：取病变椎旁膀胱经穴或臀部及下肢各穴，皮肤常规消毒后进针。采用提插捻转手法至得气并向下肢闪电样放射，再稍退针，针柄连接G6805电针仪，用连续波、频率2 Hz，30 min后起针，留针期间，局部配合TDP照射。温度以舒适为度，每日一次，10次为1个疗程。
1.4.2 对照组 普通针刺：患者俯卧位，取病变椎旁相应夹脊穴及其下肢各穴，选用1.5寸毫针，常规皮肤消毒后缓慢进针，待得气后，患者无不适感即留针30 min，其间行针2次。每日一次，10次为1个疗程。
2 结果
2.1 疗效标准 临床治愈：腰腿症状消失，腰部活动自如，恢复正常工作;显效：腰腿症状明显减轻，腰部活动明显改善;好转：腰腿症状有所减轻，腰部活动改善，可做一般工作;无效：腰腿症状无变化，需改用他法治疗。
2.2 治疗效果 见表1。观察组治愈显效率为77.42%，总有效率为91.9%，对照组治愈显效率为50.0%，总有效率为80.7%，两组经统计学处理，治愈显效率差异有统计学意义(P0.05)。表1 两组疗效比较 (例)
3 讨论
腰椎间盘突出原系腰间纤维退变或外伤发生裂隙，在外力作用下，脊椎失稳，使髓核向后或后外方膨出或突出，以至相应神经受累而产生腰骶酸痛，坐骨神经痛，腰腿功能障碍。中医认为本症属于“痹病”范畴。该病因为腰部慢性劳损或腰扭闪挫、肾气亏虚、风寒湿邪入侵，经络阻滞，气血不通，不通则痛。电针刺激椎旁各穴及下肢穴位，能活血化瘀，疏通经络，促进局部炎症水肿的吸收，松解组织黏连，加速病理产物的排出，解除神经组织受压而引起的腰腿症状，达到通则不痛的目的，而在治疗同时加之TDP局部照射，通过热效应，改善微循环，增加血流量，缓解腰部肌肉痉挛袪风散寒除湿，减少炎症渗出物，促进渗出物的吸收，减少黏连，消神除经根无菌性炎症。故电针加TDP综合治疗，充分体现了中医针灸学理论与西医解剖学神经节段理论相结合的治疗方法，注重局部与整体的关系，进行综合调理，产生了良好的临床效果。另外，在治疗期间的自我保健十分重要，应嘱患者卧硬板床休息，不宜剧烈运动，腰部注意保暖，少喝酒，不易久坐，日间可用护腰保护，疼痛缓解后可进行适当的腰背后伸锻炼，可巩固疗效。笔者认为通过有效的电针加TDP照射治疗腰椎间盘突出所致的腰腿痛疗效独特、副作用小，价格适中，易被非手术疗法的患者所接受，值得推广。
【关键词】 腰椎间盘突出症;中医药疗法;活络效灵丹;康复训练
腰椎间盘突出症是导致腰腿痛的常见原因之一,随着对发病及病理机制研究的不断深入,经过大量临床治疗方法的对比观察,中医非手术治疗作为首选方法已为大多数人所接受。我们采用中药活络效灵丹加减内服治疗腰椎间盘突出症32例,疗效满意,现总结如下。
1一般资料
共收治腰椎间盘突出症60例,所有病例均符合国家中医药管理局1994年的《中医病证诊断疗效标准》中关于腰椎间盘突出症的诊断标准[1],均经腰椎CT诊断确诊为腰椎间盘突出症。随机分为治疗组32例,对照组28例。治疗组中,男21例,女11例;年龄24～67岁,平均36.5岁;病史最短2 d,最长4.3个月,平均18.3 d;突出节段:L3-4突出4例,L4-5突出8例,L5～S1突出12例,L4-5合并L5～S1椎间盘突出或膨出8例。对照组中,男15例,女13例;年龄23～70岁,平均37.2岁;病史最短2 d,最长3.5个月,平均20.6 d;突出节段:L3-4突出2例,L4-5突出9例,L5～S1突出9例,L4-5合并L5～S1椎间盘突出或膨出8例。两组病情、病程、性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)。
2治疗方法
2.1治疗组
2.1.1中药内服活络效灵丹加减:制乳香10 g、制没药10 g、丹参15 g、当归10 g、香附10 g、杜仲15 g、怀牛膝15 g、木瓜15 g、泽兰15 g、地鳖虫10 g、白芍20 g、甘草6 g。加减:腰腿疼痛发作初期加泽泻15 g、苍术10 g;肾虚明显者加补骨脂10 g、仙茅10 g、狗脊15 g、制附子10 g、肉桂10 g;气虚明显者加生黄芪50 g、党参30 g、桂枝10 g;疼痛明显者加蜈蚣2条、全蝎10 g。水煎服,1剂/d。
2.1.2康复训练分2个步骤进行:①俯卧位。双上肢自然伸直,抬起头、肩及双下肢,呈“飞燕点水式”,停顿5～10 s,回复原位,刚开始疼痛剧烈时,先采取俯卧位,待疼痛稍有缓解时再抬起下肢,抬头与抬下肢可以分开来做。②仰卧位。双上肢自然置于身体两侧,头及肩部抬离床面,停顿5～10 s,然后慢慢放下头及肩部,腰部不要发生屈曲,以上2个动作交替练习,2次/d,20 min/次。
2.2对照组
2.2.1腰椎牵引采用自动间歇式牵引床,患者平卧于牵引床上,在胸部及骨盆处固定,牵引力40～70 kg,以不超过体质量为宜。1次/d,25 min/次。
2.2.2针灸取穴:肾俞、腰阳关、腰眼、腰椎间盘突出节段夹脊穴,配穴:上 、次 、中 、承扶、殷门、大肠俞、关元俞、环跳、委中、昆仑等。用30号1.5～3寸针针刺,得气后接6805电针仪通电,波型选用疏密波型,输出强度以患者耐受为度,时间20 min,1次/d。
以上两组均以15 d为一疗程,共观察2个疗程。
3治疗结果
疗效标准按《中医病证诊断疗效标准》[2]进行评定。治愈:腰腿痛消失,直腿抬高70°以上,能恢复原工作;好转:腰腿痛减轻,腰部活动功能改善;无效:经治疗2个疗程,症状、体征无改善。
结果:两组疗效比较(表1),治疗组总有效率90.62%,对照组总有效率64.29%,治疗组优于对照组(P
4讨论
腰椎间盘突出症是骨科常见病和多发病,好发于20～40岁青壮年,男性多于女性,占所有腰腿痛病人的35%[3]。对其发病机制的认识目前尚不统一,主要有机械受压、化学性神经根炎、自身免疫三种学说[4]。现多认为是在椎间盘退变的基础上因急性损伤、慢性劳损、受凉以及精神持续紧张等因素致纤维环发生破裂,导致髓核外突压迫神经根或脊髓所引起。近来有学者提出瘀血和脊膜高压学说[5],主要表现是患者腰部椎间盘的纤维环破裂,髓核含水量逐渐减少而失去弹性,其内的髓核连同残存的纤维环和覆盖其上的后纵韧带向椎管内突出,在局部机械压迫及化学物质的刺激下,微循环及神经营养障碍,神经根产生水肿、充血、渗出并与周围组织粘连等炎症反应,压迫附近的脊神经,加上局部的无菌性炎症而导致为以腰腿痛为主要症状的疾病。病理观察中可见肉芽和纤维组织增生,机体的细胞免疫和体液免疫均有异常表现。
中医对腰椎间盘突出症早有认识,见于“腰痛”、“痹症”等疾病的论述中,如《素问・刺腰痛篇》中说:“衡络之脉令人腰痛,不可以俯仰,仰则恐仆,得之举重伤腰”,又云:“肉里之脉令人腰痛,不可以咳,咳则筋缩急”。《医学心悟》也说:“腰痛拘急,牵引腿足”。由于多由俯仰闪挫引起,因此气滞血瘀是其主要病机所在,而血瘀经脉必然影响津液的敷布,进一步加重经脉的瘀滞,不通则痛。Rydevik的病理解剖学研究结果也证实神经根功能的改变除了与神经纤维的变形有关,还与神经根微循环有关[6],椎间产生疼痛关键因素是微循环的障碍引起了神经内水肿和脱髓鞘反应。故治疗应紧扣病机,以清末民初著名医家张锡纯的活络效灵丹为基本方:制乳香、制没药、丹参、怀牛膝、当归、地鳖虫、香附活血化瘀理气;泽兰化瘀利水,松解神经根及软组织粘连,促进炎症代谢产物的吸收;杜仲、桑寄生、木瓜强筋健骨,共同提高腰椎的稳定性;芍药、甘草缓急止痛,可以缓解腰部肌肉紧张及痉挛,利于髓核还纳。诸药合用共凑化瘀理气,利水通脉之功,可使神经根症状全部解除,达到疼痛消失,恢复腰椎功能的目的。近期、远期效果都非常好。
研究表明,躯干周围各组肌肉维持着脊柱的外在平衡,韧带的张力与椎间盘内压力则保持脊柱的内在平衡,当某组肌肉力量减退时,即可出现局部疼痛。对腰椎间盘突出症患者进行有计划、循序渐进的腰屈伸肌训练,逐渐增强腰背肌的肌力,可调整腰椎在运动过程中因主动肌和拮抗肌肌力的不平衡所致的错误运动模式,从而得以维持脊柱的平衡,恢复腰椎功能。肌力训练作为一种运动应用于腰椎间盘突出症的治疗中,既可改善薄弱的肌组织,又可使患者看到恢复的希望和实际的效果,树立自信、乐观的精神[7],应注意循序渐进、持之以恒。
采用中药活络效灵丹加减内服配合腰部肌肉锻炼不但能明显改善局部微循环,减轻炎性致痛物质刺激,达到迅速止痛的目的,而且能增强腰部各组肌肉的协调性和腰椎的稳定,从而减少复发,明显优于常规的牵引、针灸治疗,且差异有统计学意义(P
参考文献:
[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994:31-32.
[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版杜,1994:186.
[3]李小军.中药治疗腰椎间盘突出症的进展[J].时珍国医国药,2006:17(3):427.
[4]潘之清.实用脊椎病学[M].济南:山东科学技术出版社,1996:470.
[5]姚新苗.腰间盘突出症非手术治疗的临床特点及其机理分析[J].中国中医骨伤科杂志,2002,10(3):32.
[6]Rydevik B,Brown MD,Lundborg G.Rathoanatomy andPathophysioloyy of nerve root compression[J].Spine,1984,9:7-15.
患者男，43岁，体质量67 kg,因急性阑尾炎入院，拟行阑尾切除术。术前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥0.1 g肌内注射。入室后监护生命体征正常，开放静脉后选择T11、12间隙行硬膜外穿刺、置管（头向4 cm），穿刺置管顺利，患者无异感。硬膜外试验量2%利多卡因3 ml,患者无异常反应，麻醉平面明显（T10~L1），追加2%利多卡因10 ml后硬膜外平面达T8~L3,血压轻度下降，加快补液500 ml后回升正常。手术开始患者切皮无痛，较紧张，静脉推注哌替啶40 mg后入睡。30 min后手术结束，术中经过平稳，患者呼吸循环均无明显波动，手术结束，患者生命体征正常，清醒，安返病房。术后第2天患者诉双下肢无力，体检：颅神经、上肢检查未见异常，膝反射正常，左侧踝反射明显减弱，右侧踝反射减弱，双侧肌张力减弱，左侧明显。小腿外侧及足背感觉减弱，振动感减弱，神经牵拉反射正常，双足背曲差，跖曲可，病理征未引出。考虑双侧腓总神经损伤。电解质正常，血糖正常，颈胸段MRI显示：颈椎间盘变性并椎间盘膨出，腰椎MRI显示：L2~3、3~4、4~5、L5~S1椎间盘变性，L3~4、4~5椎间盘膨出。给予抗炎、营养神经、康复治疗。一个月后，双下肢肌力明显增强，左下肢感觉明显改善，右下肢无明显改善。行肌电图检查：①右侧腓总神经支配部分肌呈重度失神经征；②左侧腓总神经支配部分肌呈中度失神经征。继续给予上述治疗，6个月后，左下肢感觉运动恢复正常，右下肢小腿外侧感觉减弱，运动恢复正常后出院。肌电图示：右下肢神经源性损害。
2 讨论
2.1 双侧腓总神经受损的可能原因及其特殊性 本例腓总神经受损，原因有如下几点：①麻醉穿刺损伤神经根［1］，患者往往穿刺时就感觉疼痛， 有典型根痛症状， 很少有运动障碍，但穿刺点为T11、12间隙，患者始终未诉有异感，而且穿刺损伤神经根多为单侧;②麻醉穿刺损伤脊髓［1］，损伤时有剧痛，偶伴一过性意识障碍，在穿刺时即有症状，但此例没有，且以后的MRI并未见脊髓损伤;③脊髓前动脉缺血［1］：可迅速引起永久性的无痛性截瘫，因脊髓前侧角受损，表现为以运动障碍为主的的神经症状。出现的原因很多，如严重低血压、钳夹主动脉、局麻药中肾上腺素浓度过高，引起血管持久痉挛及原有血管病变。此例中未加肾上腺素，术中无低血压，麻醉引起前动脉栓塞可能性较小;④周围神经感染［1］：多以感觉障碍明显，运动障碍出现较晚或不出现;⑤代谢性疾病［2］：糖尿病等，多为袜套状感觉异常;⑥局麻药的毒性作用［6］，有报道称2%的利多卡因具有神经毒性作用;⑦患者原有的基础病变，如椎间盘膨出，小的血管畸形等。
本例患者硬膜外阻滞穿刺未见异常，患者无异感，术中生理平稳。出现双侧腓总神经受损症状较早，且为双侧，实属罕见。分析原因，可能与局麻药的毒性作用、硬膜外阻滞引发原有椎间盘膨出症状加重有关。
2.2 经验与教训 硬膜外阻滞是一种盲探性操作，对于操作有较高要求，应强调准确、轻柔。术前严格把握适应证，对于有中枢神经系统疾病、脊柱外伤及脊柱畸形的患者应慎重处理，认真对待。对于已出现此类症状的患者，应该在明确诊断，明确原因的同时，积极给予营养神经、康复治疗，特别是针灸、理疗。
参 考 文 献
【关键词】腰椎间盘突出症 康复
一般人的椎间盘在30岁以后开始退行性变，其外环可因纤维变性而削弱、膨出及破裂，胶体性髓核突出而引起邻近神经根受刺激或受压，于是典型症状随之发生。突出的髓核可逐渐纤维化、干化收缩、溶蚀或脱落移动，神经根受刺激症状因之不再发生。老年人可能因其髓核流动性减弱，椎间盘突出较少发生，腰椎间盘突出症有人估计约占下腰痛的5％弱，其中95％见于腰4／5及腰5／骶1，见于腰2～4者2％～5％，其主要表现为腰痛伴下肢痛麻，腱反射改变，肌力减弱。中央型大块髓核突出引起马尾神经受压时，可有下腰背痛，尿潴留，双侧下肢麻木，3／4病例有鞍区及股后内侧区麻木，需要紧急外科处理，以免造成不可逆转的神经损害。突出的腰椎间盘压迫神经根，可引起神经炎症和水肿，由于神经根仅由一层薄膜包裹，无神经外膜保护，受压后易发生神经内微静脉淤血、毛细血管淤滞、代谢产物积聚。如此水肿、缺血及代谢产物的化学刺激，使神经根症状进一步加重；反之，经治疗后水肿消除，局部血液循环改善，代谢产物被排除，神经根症状即可缓解或消除。此时CT或MRI检查突出的髓核组织形态上可能并无改变，说明突出物的机械压迫并非病理的全部原因。
对于非手术治疗，国外多主张短期卧床、药物治疗及伸展性躯干肌肉练习；国内则偏重于腰椎牵引及按摩治疗。现综合讨论如下：
1．卧床休息及限制活动 平卧，特别是垫高小腿使髋和膝屈曲、髂腰肌放松的平卧位，可使椎间盘内压降至最低水平，有利于消肿及使症状缓解。但近来的研究认为，严格的卧床不宜超过1周，过久的卧床并无必要，且能引起肌萎缩、骨质疏松及造成心理障碍，不利于功能恢复。鉴于站立时腰椎受力仅高于侧卧位而低于坐位，故早期起床后宜站立与卧位交替，取坐位时宜使椅背后倾20°左右，放松坐靠，并在腰后置靠垫以维持腰椎的生理性前凸，可尽量降低椎间盘压力，因使腰椎屈曲的坐位可使椎间盘压力较站立时增加近1倍，应予以避免。
2．腰椎牵引 主要适用于存在神经根刺激症状时，牵引时间每次20分钟，亦可采用间歇性牵引，即牵引10～25分钟，休息3～5分钟，重复3～4次。牵引重量，视病人体质而定，一般为体重的1／3～1／2，急性期主要牵引腰部。对病程较长伴有下肢麻痛者，可牵引下肢。采用垫高小腿、放松腰大肌的姿势牵引更为合理。
3．按摩治疗 中国治疗腰椎间盘突出症最常用的疗法之一。按摩顺序及手法选择有很多不同。惯用的程序是：
(1)病人取俯卧位，从下胸至骶部的整个腰区先施行揉法，继以攘法，上下各数次。
(2)以后用一指禅推法推肾俞、秩边和两侧膀胱经沿线，弹拨骶棘肌。
(3)然后揉及攘患侧臀部和下肢后侧。
(4)依次点按肾俞、腰阳关、环跳、承扶、殷门、委中、承山，拿跟腱，按昆仑和解溪。
(5)以后握住病人两足踝部作向后上方的牵拉-拔伸。
(6)然后用掌压法趁病人呼气时按压中下胸椎棘突，依次向下至骶部。
(7)再作侧扳法纠正时可能发生后关节错位。方法：首先嘱病人向健侧侧卧，在病人主动使腰椎向前旋转至最大幅度时，术者一手固定其肩部，另一手顺势将骨盆向前下方侧扳；再嘱病人向患侧侧卧，依法同样进行旋转侧扳。有时有“咔嗒”一声，有时则没有，并不影响疗效。
(8)病人改仰卧位，作下肢三个大关节的联合被动活动，但不宜用力压髋使其极度屈曲，也不宜勉强作患肢直腿抬高。
(9)最后在俯卧位轻拍或叩击腰部及腿部，结束治疗。
每次治疗历时15～20分钟，手法宜由轻而缓到重而快，然后又回到轻而缓。下肢放射痛基本消失后，增加腰部的揉、推、攘、拨等手法，减少下肢的按摩手法。
4．运动疗法 腰椎间盘突出症病人普遍存在腰腹肌无力，损害腰椎稳定性，使症状迁延或易于复发，这一关系被越来越广泛地认识，躯干肌肉练习的防治作用和巩固疗效的作用也越来越受到重视，但对具体练习方案意见很不一致。总结各家意见，作如下安排可能是合理的：在症状的急性期宜卧床休息2～7天，垫高小腿放松腰大肌，以充分减低脊柱应力。症状初步消退后宜尽早开始卧位腰腹肌运动，避免腰椎明显屈曲或过伸的运作。症状进一步好转时，再作进一步的腰腹肌训练，原则上腰腹肌同时操练，以求平衡增强，但应根据腰椎曲度，骶骨前倾角大小及腰背肌与腹肌力对比有所偏重。这种练习每天进行，至少持续3个月，以后适当进行巩固锻炼。神经根症状消失后应开始恢复脊柱活动度的练习。
5．理疗 采用超短波疗法，每日一次，每次20分钟，10次为一疗程。
6．药物 疼痛严重者可用非甾体类药物，激素、中药舒筋活血及脱水，神经营养类药物。
7．腰椎间盘突出症外科手术心理、精神康复 腰椎间盘突出手术治疗多是病人最后选择，病人多在接受按摩、牵引复位、骶管封闭、药物、物理治疗等无效时才选择手术。许多病人病史长，心理负担重，特别是对手术效果能否恢复劳动而顾虑重重，甚至怕瘫痪在床。针对病人不同的情况，我们必须做好病人的思想工作，说明手术目的、安全性及效果，介绍相关病例，请病人及家属去咨询，以解除顾虑，使病人以最好的心理状态和精神准备去迎接手术。但同时也要跟病人及家属说明手术能解除大部分痛苦，但不是所有的痛苦，比如下肢麻木的恢复需要3个月甚至更长的时间。病情重，晚者甚至不能恢复，拇背伸恢复慢，甚至不恢复。马尾神经损害者大小便恢复困难等。总之，有关情况在术前谈明，对病人的心理、精神康复会有所帮助，同时对医护工作亦有好处。
8．腰椎间盘突出症外科术后出院指导 3个月至半年内避免腰部过度劳累，以防手术部位的肌肉再次损伤。腰椎板开窗或半椎板切除，术中只摘除突出椎间盘髓核组织者，术后卧床3周后，可带腰围下床活动，行多间隙髓核摘除，伴有椎管狭窄或峡部不连和植骨融合术者，应严格卧床3个月，方可带腰围下床活动。