发布时间：2023-10-08 10:17:42
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的临床心理学样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
关键词：临床心理学；社会心理问题；预防干预模式
中图分类号：C912.6 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2013）14-0084-02
近年来经济的快速发展和科技的日趋进步，让我们的视野不断开阔，但是在和谐社会的大背景下也出现了不少不和谐的因素。越来越多的社会争议现象层出不穷，一些严重的社会暴力事件也屡禁不止，这些猛烈地冲击着社会的安定和人民正确价值观的树立，这些行为和现象的背后折射出的是社会中已经存在并有可能继续发展的个人或群体的心理问题。这些问题产生的原因是多方面的，为了要减少这一系列问题的产生，本文尝试运用临床心理学的视角积极地构建社会心理问题的预防干预模式，希望可以对相关问题和研究予以帮助。
一、社会心理问题
社会心理问题是指个体受社会环境的影响对自身的前途和未来丧失信心或对他人、组织或社会怨恨、不满的一种心理失衡现象。主要包括以下几个特征。
1.发展适应性社会心理问题的普遍性
这种心理问题是指个体自身不能树立正确的自我认知，特别是对自我能力、自我素质方面的认知，其心理素质及心理潜能没有得到有效、全面的发展，无法与所处的社会环境相适应，主要表现在自负或缺乏自信，志向过高或偏低，责任目标严重缺失等。在这一方面上至社会精英，下至平民百姓，很多人都会出现这样的心理问题，如：“芙蓉姐姐”、“伪娘”、“富二代拼爹”等现象所反映的心理问题。
2.暴力性社会心理问题的极端性
这是一类多以暴力、个体毁灭、恶性等极端的方式为表现形式的社会心理问题。当个体遭遇人际关系的严重冲突、重大挫折、重大创伤或面临重大抉择时，会表现出情绪焦虑、恐惧或者抑郁，有的则表现为沮丧、退缩、自暴自弃，或者更严重的则表现出异常愤怒甚至引发冲动报复的行为。这种心理投射的目标如果明确便会摧毁目标，投射在自身可能会自杀或自虐，投射在他人身上则可能会危及社会群众的生命健康，从而对自身和社会产生恶劣的影响。如，“富士康跳楼事件”、“福建南平小学伤人案”等背后所隐藏的严重社会心理问题。
3.社会心理问题的蔓延传染性
如同人生理疾病的病毒传播一样，不良心理问题也同样具有传染性，而且蔓延的速度和程度也更为广泛，造成的不良社会影响昭然若揭。如各种形式的“炫富”现象以及全国各地出现的多起针对少年儿童的杀戮事件等，都说明了当前的社会心理问题具有很强的传染性，消极示范作用非常明显。
二、临床心理学
临床心理学（Clinical Psychology）属于应用心理学的范畴，临床心理学注重研究人的心理问题、心理障碍、心理疾病的发生原因和性质诊断，挖掘潜在的心理病理现象，并且针对心理问题、障碍等采取综合有效地预防和矫治措施。它的最终目的是对有不适应问题、有心理苦恼的人进行援助，帮助他们恢复心理或精神的健康状态，它以被援助者的心理适应和人格发展作为根本目的。
临床心理学也探讨一般性的心理规律和行为问题，但更加关注的是这些一般性的原则如何塑造和影响一个人的生活，试图寻找个体的生活环境、心理状态、人格特征、行为活动、社会环境等因素之间的关系，以及如何进行治疗和干预，同时注重的是对各种心理信息进行测量评估。因此，要想对社会心理问题进行预防干预，从临床心理学的角度出发，我们一定能找到一些想要的答案。
三、社会心理问题原因分析
我国当前社会心理问题的产生，与社会的大环境是密切相关的，是诸多社会问题愈演愈烈的结果。所以分析当前社会心理问题产生的原因对构建其合理健康的预防干预模式有重要作用。
1.社会的不平等和分化现象严重
我国正处在社会主义初级阶段，虽然经济在快速增长，政治也在不断地稳固，但是面临着人口多基数大，地区发展不平衡的国情，有限的资源在分配的过程中越来越多的集中在少数人的手里。在这部分人中，富二代炫富，学术论文造假，官员贪污受贿等负性社会事件充斥于耳，投射出的是拜金主义和急功近利的金钱观和价值观，是对自我缺乏认同的心理问题。另一方面，公认的社会不平等现象，如教育、医疗、住房等长期得不到根本性地解决，社会阶层的分化越开越严重，如农民工、下岗工人、蜗居族、蚁族等社会草根群体不断出现，广大社会底层人民无法享受到或很少享受到应有的待遇，与此同时贫富差距还在不断地拉大，生活在底层的人民难以对社会产生认同感，容易引发心理问题。
2.社会支持缺失，社会信任不足
现代都市生活节奏加快，人们生活压力大，工作时间长，与亲人朋友相互交流的时间减少，而科技的进步给我们带来方便的同时，也相对削弱了人际间的亲密互动，眼神和肢体语言交流能力的下降，使一部分人在真正面对他人的时候无法领会对方的指示，难以融入群体，容易产生人际适应的社会心理问题。另一方面，在当今的市场经济和多元化社会中，人员流动频繁，人与人的关系虽然已经打破了血缘和地域关系的界限，但是带来的却是人与人之间的不信任。社会上出现的“汽车碰瓷“”、“保险诈骗”、“搀扶老人”等社会现象都是目前社会信任不足所引起的。这种人与人之间的不信任，会导致人情淡漠。如果群体之间不信任，会导致群体敌对心理的产生；人民对政府部门的不信任，会导致政府公信力下降。长此以往，就会引发个体或群体的社会心理问题。
3.社会教育和心理保障体系缺失
目前社会已经开始重视对人的心理辅导和人格健全教育，但是现实情况却令人担忧。在重好成绩，考好大学，找好工作的社会大背景下使得家长和教师过分重视知识与技能的培养，却忽视了对一个人来说最重要的心理健康的塑造，因而那些不良心理因素无法得到及时有效的梳理。而且人们对心理咨询还没有形成正确的认识，主动寻求帮助的人只占很少的一部分。另一方面，社会目前的相关的心理保障机制还不够健全，缺少专业的心理咨询师对出现心理问题的人员进行心理分析和专业帮助。
四、预防干预模式
社会心理问题在我们的身边发生的越来越复杂化、多样化，对人们的生活和工作，更甚者对整个社会都产生了不良的影响，而临床心理学作为一门研究心理问题形成和矫治的应用性学科，在实践中应该为相关心理问题的防范和干预建立自己独有的模式。
1.利用临床心理学的社会服务性，建立全民心理信息档案
临床心理学的专业性质是追求正确目标的共同性，建立群体的规范意识与正确行为，从而减少个体行为上的偏差。其关注的不仅是外在的和被意识到的心理问题，更看重的是人们在日常生活中潜在的心理问题。它所关注的领域是整个社会的心理问题，着重于提高群众的社会规范意识和心理健康水平，因而具有社会公共服务性。在此基础上，我们知道人的心理健康水平是受到宏环境和微环境等多重因素影响的，但是一个人的人格在其一生中是相对稳定的。我们想要预防社会心理问题的发生，就应该全面掌握国民的心理健康动态，积极建立全民心理信息档案，才能及时地采取措施防止心理问题的出现。这种心理信息档案的建立，应该是从小到大不断变化的，就如同我们的人事档案一样，随着年龄和阅历的增长，需要不断地更新和变化，如从学校、用人单位、再到社区建立一个跨越时间和地域的心理健康档案。这样我们可以掌握个体目前的心理健康状况，并且如果个体发生社会心理问题并采取极端方式时我们也有确切的档案资料来分析这些问题产生的原因，进而采取措施。同时有助于相关人员宣传心理健康知识，介绍心理健康常识，建立全民心理健康的普查和监测机制，从而规范人们的社会意识和行为，减少心理问题的发生。
2.运用临床心理学的发展教育性，提高自我调节能力
临床心理学的目的是帮助个体分析心理问题产生的原因，并针对问题采取有效的预防和干预措施，在整个过程中，个体的自我认知和自我的调节适应能力有重要的推进作用。在之前的分析中，人们社会心理问题的出现其本质都是自我需求与社会供给相冲突的结果。但是面对同样的社会环境，人们的心理健康状况大不相同，所产生的社会心理问题也特点各异，这些都是受个体自身所受教育以及看待问题角度的不同所影响的。这就要求心理健康工作者们给予心理健康指导、人际关系适应指导、心理咨询辅导等形式来引导人们树立积极的自我认知。如：学会正确对待自己、他人和社会以及困难、挫折和荣誉；充分了解自己并肯定自己，能够掌握自己的思想行动，为自己的行为负责；有独立谋生的意愿和能力，追求理想但不脱离实际；愿意与他人建立有质量的亲密关系，拥有自己的社会支持系统。这样就在教育指导和心理问题之间建立起了以提高个体自我调节能力为主要工具的社会心理疏导机制，通过临床心理学发展教育性的运用，相信可以建立社会心理调适系统，充分提高个体自我调节能力，以适应社会的不断变化。
3.实施临床心理学的干预操作性，进行心理问题矫治
临床心理学在研究心理问题预防的同时也注重对已经发现的心理问题进行矫治和预防。从临床心理学的角度来看，对社会心理问题的预防个干预机制主要就是指心理干预，包括情绪认知干预和行为干预及建立社会支持等多重形式。这些都需要通过专业技能考试的，有长期实践经验的专业心理咨询人员进行操作。这样的心理问题治疗有规范的实施流程：要对心理问题严重的人员给予快速有效的心理评估并记录在心理健康档案；其次根据实际情况制定有效的干预预防方案；再次要分阶段采取不同的技术来实施干预；最后要做好相关的回访工作，以确保心理问题疏导的效果。另一方面，针对某些严重心理问题造成社会严重后果的案例，社会舆论和公共媒体要给予客观评论，以防止这种恶性的心理问题蔓延。
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关键词：消化性溃疡；心理；临床；干预路径
中图分类号：R395 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2013）03-0-03
消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，也可以发生于酸性胃液接触的任何部位，如食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠及具有异位胃粘膜的Mecke1憩室，是一种多发病、常见病。本病绝大多数患者是以中上腹疼痛起病，或以出血、穿孔等并发症的发生作为首次症状。消化性溃疡疼痛特点：长期反复发作；反复周期性发作；溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性；十二指肠疼痛多出现中在上腹部，或在脐上方或在脐上方偏右处。
1 国外对于消化性溃疡的研究情况
溃疡病的发病原因和发病机制迄今尚未完全阐明，大量研究表明消化性溃疡的发生是由一种或多种有害因素引起的。各种与发病有关的因素如胃酸、胃蛋白酶、感染、遗传、体质、环境、饮食、生活习惯、神经精神因素等，通过不同途径或机制，导致上述侵袭作用增强和或防护机制减弱，均可促发溃疡发生。
1.1 消化性溃疡（Peptic Ulcer，以下称PU）致病因
临床上将PU致病的主要病因大致分为三类：一是幽门螺杆菌；二是非甾体类抗炎药；三是其他因素，包括遗传、精神心理、饮食习惯和生活事件等。
1.1.1 幽门螺杆菌（HP）
1983年，澳大利亚学者Marshall和Warren自人的胃粘膜中分离出幽门螺杆菌（Helico-bacter Pylori，HP），使PU的病因学和治疗学发生了重大变革：一是PU患者的HP检出率明显高于对照组[1]；二是HP感染者发生消化性溃疡危性显著增加[2]；三是大量临床研究证实，成功根除HP后溃疡复发率明显下降[3]。
1.1.2 非甾体类抗炎药（NSAIDs）
美国每年约10万患者因使用NSAIDs出现不良反应入院，其中15%～25%导致消化性溃疡[4]。国外有学者对1625例NSAIDs服用者长期随访发现，服用NSAIDs导致PU的危险系数为2.12，比HP感染阳性的意义更大[5]。已有PU的患者继续服用NSAIDs，溃疡愈合后其再发率为35.8%，对照组为8.3%[6]。
1.2 消化性溃疡的药物治疗
治疗原则是消除症状，促进溃疡愈合；预防复发和避免并发症；选择药物要效果好、价廉、使用方便和个体化；必要时手术治疗。
根除HP治疗是消化性溃疡治疗的关键。胃溃疡与十二指肠溃疡在治疗上相同点在应用制酸药物（包括H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂及一般碱性药物）杀灭HP；不同点是胃溃疡的治疗需用促进胃排空药物；而十二指肠溃疡则不宜应用，而多用抗胆碱药物。目前多使用联合治疗方法进行HP根除治疗。三联疗法为一种铋剂或PPI加上两种抗生素。如初次治疗失败可使用铋剂+PPI+2种抗生素的四联疗法。
2 中医对消化性溃疡的研究
2.1 定义及临床表现
中医认为消化性溃疡属于“胃脘痛”的范畴，以上腹部疼痛为主要表现，是一种常见的慢性病。凡由于脾胃受损，气血不调所引起的胃脘部疼痛，称之为胃痛，又称胃脘痛，发病时常伴有脘胀、纳呆、泛酸、嘈杂、恶心呕吐等症状[7]。
2.2 中医对于消化性溃疡的病因病机解释
中医认为胃痛的发生主要是由外感寒邪、饮食不节、七情失和、久病体虚等因素，影响了胃气的和降，导致气机不畅，不通则痛。根据具体辩证不同，对于胃痛的解释有如下几种。
2.2.1 寒邪客胃，气机郁滞
外感寒邪，客于胃腑，寒性凝滞，阳气被遏，气机不畅，寒主收引，胃络拘急，气血不通，不通则痛，故胃卒然暴作。寒邪得温则痛减，遇寒则痛增；热能胜寒，故喜热饮；胃无热邪，故口淡不渴；苔薄白属寒，脉弦主痛，紧主寒。
2.2.2 饮食不节，脾胃受损
暴饮暴食，宿食停滞；或过食生冷，寒积胃脘；或恣食肥甘辛辣厚味，湿热中阻；或饥饱失常，脾失健运，均可损及脾胃，以致脾胃气机不和，遂成胃痛。寒湿内阻，则有中脘胀闷，泛吐清水，得温痛减，苔白腻等气机不运之象。
2.2.3 情志失畅，肝胃不和
抑郁恼怒，神智不畅，致肝失疏泄，横逆犯胃，气机阻滞，而成胃痛。脘痛连胁，嗳气，每因情志因素而痛。
2.2.4 体虚久病劳累，脾胃虚弱
禀赋不足，或久病脾胃受损，或劳倦过度，均可导致脾胃虚弱，或为中焦虚寒，胃失温养，或为胃阴不足，胃失濡养，而致胃痛隐隐。
2.3 中医对于消化性溃疡的鉴别
中医概念中，胃痛与胃痞、真心痛、胁痛、腹痛的症状有一定的相似性，但是却又不尽相同。
2.3.1 胃痛与胃痞
胃痛以疼痛为主；胃痞则是心下痞塞满闷，触之无形，按之不通的病症。
2.3.2 胃痛与真心痛
胃痛多表现为胀痛、刺痛、隐痛，有反复发作史，一般无放射痛，伴有嗳气、泛酸、嘈杂等脾胃证候；典型真心痛是当胸而痛，且多为绞痛、紧缩样痛或压榨样痛，痛引肩臂，伴有心悸气短，甚至汗出，病势危急。
2.3.3 胃痛与胁痛
胃痛以胃脘部疼痛为主症，多伴泛酸、嘈杂；胁痛以两肋疼痛为主。
2.3.4 胃痛与腹痛
胃痛指心窝以下胃脘部发生疼痛；腹痛是胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛。
2.4 中医对消化性溃疡的干预手段
中医针对外感寒邪、饮食不节、七情失和、久病体虚等因素进行干预的治法常以理气和胃止痛为基本原则。邪实者以祛邪为急，正虚者以扶正当先，虚实夹杂者则应邪正兼顾。
沙洪杰用平胃安中汤治疗消化性溃疡，分为脾胃虚寒、肝胃不和、瘀血阻络、脾胃阴虚四型，在治疗中随症加减，治疗上以扶证祛邪为法[8]。王红、王芳等把消化性溃疡分为五型：肝胃不和型采用疏肝理气，和胃止痛法；脾胃虚寒型以温运脾阳、健脾和胃为法；肝胃瘀热型以清热和胃、疏肝止痛为法；胃阴不足型以滋阴养胃、佐以调气法；瘀血阻滞型以逐瘀通腑，缓急止疼为法[9]。任小强认为消化性溃疡属中医学胃脘痛范畴，辨证以寒、热、虚、实，气滞，血瘀为纲，治宜疏理气机以止痛，分4型进行辨证治疗[10]。金强用黄芪桂枝五物汤加减治疗，总有效率显著高于对照组（P
3 心理学对消化性溃疡的研究
在生物-心理-社会医学模式的指导下，学界逐渐发现引起PU的因素除了HP以及NSAIDs外，包括遗传、饮食习惯、吸烟饮酒、生活状态及生活事件、精神等因素都与PU发病有关，尤其是老年消化性溃疡与精神心理因素的关系较年轻人更加密切。因此，学界针对上述心理因素进行了广泛研究，具体研究结论如下。
3.1 遗传
PU患者家属中，PU的发病率显著高于正常对照组；单卵双生儿患消化性溃疡病者占50%，双卵双生儿仅占14%[14]。
3.2 饮食习惯
饮食无规律和暴饮暴食与PU密切相关，不良习惯可影响消化功能，造成消化不良，而消化不良可削弱胃粘膜的屏障作用，并影响粘膜的修复[15]。爱吃零食也被认为是PU易发因素之一，因为吃零食后，刺激胃酸分泌，多余的胃酸损伤胃及十二指肠粘膜，造成PU[4]。
3.3 吸烟饮酒
研究指出，吸烟者较不吸烟者PU发生率高2倍[4]。而关于饮酒诱发PU这一结论，目前学界尚存在争议。有的学者认为饮酒量和年限与PU显著相关。因为酒精可对胃粘膜产生刺激而破坏胃粘膜屏障；促使胃酸和胃蛋白酶原分泌增加；影响幽门括约肌的关闭功能；减少胃十二指肠粘膜内的血流量，促使溃疡的发生及复发[16]。而Peterson、Barnett的研究结果指出饮酒与PU并没有明显相关[17]。
3.4 生活状态及生活事件
某些整天处于紧张状态或过度疲劳的职业人群，容易出现PU甚至消化道出血。其机制与精神紧张、过度疲劳、熬夜等可致植物神经功能紊乱，粘膜血流异常而导致缺血缺氧，进而促使溃疡形成[18]。人们生活中面临的各种问题也称应激源，造成心理应激并可能进而各种躯体症状，属于心身疾病。Venstein的研究结果表明生活事件刺激会导致PU的产生[19]。
3.5 精神因素
紧张、焦虑、情绪波动大会引发PU，具体促发溃疡的机制尚不清楚，有的研究结果表明，紧张、焦虑和过分压抑等情绪，可通过下丘脑-垂体-肾上腺通路而影响消化系统功能，进而与PU的发生密切相关[20]。美国对4500位成年人进行13年跟踪观察，其中68%承认自己有紧张情绪，208位患有PU，相对危险性为1.4～2.9[21]。此外，大多数PU患者都有焦虑、抑郁或焦虑合并抑郁等明显的不良情绪，情绪障碍（广泛性焦虑障碍）也是PU的一个致病因素[22]。
3.6 人格因素
Piper（1977）等人研究发现消化性溃疡患者更多具有内向神经质特点，表现为人际关系淡漠、刻板、僵化和保守的倾向，孤僻、好静、悲观，遇事思虑过度，易怒但又常压在心里不能发泄出来。卢云芳研究发现极端A型性格与消化性溃疡关系密切[23]。张晓萍，杨泽之认为具有这些性格的人好胜心强、雄心勃勃，有时间紧迫感，心理上经常处于紧张、急躁、焦虑、忙乱状态，情绪反应激烈[24]。消化性溃疡患者中具有A型性格的十二指肠球部溃疡的患者是胃溃疡患者的2倍，说明A型性格的人群更易患十二指肠球部溃疡。卢宁等研究发现消化性溃疡患者的个性多为内向情绪不稳定性，并证实这种个性倾向是消化性溃疡发病的主要危险因素之一[25]。
3.7 社会支持与应对方式
社会支持的缺乏使个体得不到情感的支持，无安全感，不易保持身心健康。社会支持的缺乏是消化性溃疡的高危因素[26]。Medalie等研究发现消化性溃疡和应对方式明显关联[27]。黄慧婷发现消化性溃疡患者的消极应对分明显高于正常对照组[28]。
4 A型行为量表研究
在国外研究中，A型行为的鉴别诊断方法大致有两种，一是录像临床检查，也称为定式晤谈，是由弗里德曼和罗森曼开发的第一个TABP检测工具；另一种则是各种自评式问卷调查，包括Jenkins活动测量问卷、Framingham A型行为量表和德克萨斯A-B型行为测验。上述量表中，测试效果最好的是VCE（SI），因为晤谈时能提供一种唤起特定行为和情感外在表现的环境，通过对其言行的观察和评定而得到阳性结果。而大多数自评问卷因为受到主观影响，个体对于自身的阳表现未能察觉而造成测试效果与SI比较而言略差。但量表比起SI而言，对于实施者技术要求不高，简单方便，因此仍然具有很大的使用空间。
5 临床心理干预
5.1 消化性溃疡传统治疗手段的不足之处
目前临床上对消化性溃疡的心理干预多采用常规健康教育模式。随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，它要求把人看成是一个多层次的，完整的连续体，在健康和疾病问题上，要同时考虑生物的、心理的和行为的，以及社会的各种因素的综合作用。消化性溃疡是典型的心身疾病，是内在因素和外在因素相互作用的结果。
5.2 消化性溃疡临床心理干预
消化性溃疡患者心理干预的方法也从最初单纯的认知疗法（目前常用的主要是理性情绪疗法、自我指导训练、Beck认知治疗和问题解决治疗等）逐渐发展为认知疗法与行为疗法相结合进行干预。其中行为疗法针对消化性溃疡患者焦虑抑郁情绪的主要干预手段是渐进肌肉放松训练。近来又引入了以绘画治疗、书法治疗、音乐治疗为代表的艺术心理治疗手段对患者进行干预，让患者置身于安静缓慢的情景中，与原本A型行为进行拮抗缓和原本焦虑的情绪。
综合对消化性溃疡的临床干预手段以及心理社会因素研究，我们发现，对消化性溃疡进行心理的临床干预大部分都是结合了健康教育或者以某个单一心理技术进行临床干预，在人员上都是以传统医生和护士为主。在方法上，还是以知识的传播和单一技术即时干预为主，没有真正地与心理咨询、心理治疗的各种技术紧密结合起来。在对患者的心理支持上，停留在一般的理解和同情，是站在医护人员的角度，指导病人怎么去改善自己的行为，未能做到帮助患者化解生活矛盾，也未能让患者在离开医院之后能够凭借接受到的临床心理干预方法得到成长。
在对消化性溃疡的心理社会因素的研究中，研究还是比较深入，从各个方面阐明了消化性溃疡病人是怎么被这些心理社会的因素影响，从而可探讨出一些改善患者生活质量和生理指标的具体方法。但这些研究主要还是探讨这些因素是怎样对消化性溃疡的发生发展转归起到作用；另外还有这些因素之间的相互作用，也根据每个因素的特征提出了一些具体的干预手段，只是这些手段没有从中进行临床上的实验验证，并且也没有把各种手段系统地结合到一起形成完整的临床路径。
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【关键词】心理学;临床工作
医学是处理健康问题的一门学科，以治疗和预防生理和心理疾病，提高人们自身素质为目的，医学具有人文主义的特点，它关注的不仅仅是人体的器官和疾病，而是人的身体和心理的健康。心理学是研究人的心理现象和心理规律的学科。从定义上可以看出，这两门学科都是以人为研究对象，二者的结合具有共同的基础。
1心理学与临床工作结合的重要性
在医学相对落后的20世纪，各种生物源性疾病，特别是传染病长期危害着人类的健康，曾经是导致人类死亡的主要原因。人们对疾病的认识大多停留在由病毒，细菌等引起的感染性或传染性疾病和部分自身免疫性疾病上。此后，随着自然科学和医学科学的发展，人类对病原的认识大大向前迈进，在防治和控制某些严重影响人类健康的感染，传染性疾病方面取得了显著进步。由生物因素引起的疾病得到越来越有效地控制，影响人类死亡的疾病谱也随之发生了显著变化，一些发生、发展与心理社会因素密切相关的疾病，如心脑血管疾病、恶性肿瘤、意外猝死等逐渐取代传染性疾病成为人类的主要死亡原因，人们对心身疾病有了更加深刻的认识。
随着现代生活节奏的不断加快，社会竞争日益激烈，人们面对越来越复杂的社会人际网络，面临着高科技形势下产生的生存压力，需要对更多的诸如择业与就业，工作与家庭，学习与娱乐等问题，做出抉择.各种各样的心理社会因素，对一个人的综合适应能力提出了新的挑战，在保持健全的心理和稳定的情绪方面都有更高的要求。一些无法适应这些生活应激的人就可能表现出各种适应不良的行为。在目前人类死亡的前10种原因中，有许多直接或间接与包括酗酒，吸烟，物质滥用在内的不良行为，以及对社会压力的不良反应等生活方式有关。这些行为危险因素与心理，社会因素直接有关，可能导致各种适应障碍和行为问题，并引发不同的疾病。
由此可见，一方面，一些与心理、社会因素密切相关的疾病成为影响人类健康的主要危害;另一方面，各种适应不良的行为和精神疾患也正日益威胁着人类的健康。人类已经逐渐意识到，保持心理健康是一件与保持身体健康同等重要的大事。加强对健康人群的心理卫生保健，开展正规心理咨询与治疗，是保障人类健康，减少疾病负担的重要措施。
2患者的心理特征
了解病人的一般心理活动特点，才能在临床工作中做到有的放矢。病人一般的心理活动具有以下几个特点：
2.1是拒绝和孤独的心理。此期常发生在病人知道疾病已进人晚期之后。病人在此阶段内对诊断常持怀疑态度，希望这只是一次误会，他们会去找医生，有时找很多医生询问病情和诊断，反复查证检验结果。这一阶段不会很持久，病人很快会从拒绝承认现实过渡到陷人深深的孤独之中。此时，家属和亲友应给他们温暖、同情、解除其孤独情绪。
2.2是愤怒的心理。此期的标志是病人对疾病开始抱怨，并将抱怨投向医生、家属甚至朋友。变得容易发怒，常为一句话，一件小事而大发雷霆，与医务人员、家属的关系处于紧张阶段。此时应尽可能通过各种形式如听音乐、赏花等转移病人的注意力，以减轻其愤怒情绪。
2.3是带有许诺成份的心理。此期病人童年时期的体验开始复苏，回想起在童年时代，如每当做了一件好事，父母总要表扬自己等。他们也往往产生遐想，假如能生活下去，我将成为一个好人，我会改正一切错误等等。病人忏悔过去，以求解除疼痛和延长生命。
2.4是抑郁的心理。抑郁常是一种死亡前的预兆。由于疼痛加重，病人变得衰弱。此时病人陷人即将失去一切和离开人世的悲痛之中。此期应鼓励病人表达内心的悲伤，耐心地倾听病人的诉说。
2.5是接受现实的心理。这是一种更加失望和绝望的感受，他们不再感到发怒和抑郁，而是准备接受，不想再抗争，想一人独过，感觉和痛苦均消失，似乎进人了一个长途拔涉后的最后休息阶段。
3心理学与临床工作结合的表现
下面，以癌症患者和护理工作为例，介绍一下，心理学在临床工作中的实际应用。
3.1心理学在癌症患者中的应用:随着癌症患者的增多以及死亡率的居高不下，癌症患者及其家人承担着巨大的心理压力。癌痛患者，大多存在心理问题，随着疼痛时间的持续，疼痛程度的加强，患者的心理问题更为突出。严重的疼痛是导致患者自杀倾向的主要因素之一，而心理治疗可以调整患者的心理紊乱，有助于缓解疼痛程度，改善患者的生命质量。因此在癌性疼痛治疗中，要重视患者的心理问题，尤其是严重疼痛的患者，在给予镇痛的同时进行心理治疗，会减轻心理问题对疼痛的影响，明显提高镇痛效果和患者的生命质量。晚期癌症患者，尤其是几经手术、几经治疗均告失败后依然疼痛难忍的患者， 他们所承受的心理压力更是巨大的。
他们一方面要承受疾病所带来的各种症状，另一方面还要承受在疼痛中一步一步走向死亡的威胁。从心理学角度讲，有二种形式的精神刺激是难于承受的，一种是急性的难以承受的刺激，另一种是慢性的长期承受的刺激。那么对于晚期癌痛患者来讲，他所承受的精神刺激既是难以承受的又是慢性存在的，有的患者说：“对于一个倍受折磨的晚期癌症患者，能像心脏病患者一样猝然死去是太幸福了”。可见对心理状态较差的患者合并心理治疗尤为重要。
3.2心理学在护理工作中的应用:心理状态在个体之间差异很大，反映在疾病的态度上也各有不同，患者的心理状态因年龄、性别、职业等不同而有所差异。心胸狭窄容易产生焦虑情绪的人在患病之后常常感到苦恼、忧虑，常向他人诉说自己的病情。而性格开朗，平常比较乐观的人患病之后往往表现为满不在乎，对检查、治疗、用药等都不大重视。因此，护理工作要分析每位患者的心理状态，以便采取有针对性护理措施，缓解病情，提高疗效。
良好的心理护理常常可以起到药物难以起到的作用。护士有责任为患者解除陌生、恐惧、疑虑等各种不良的心理反应，创造良好的条件，使患者获得最好的治疗效果。如1例晚期肝癌患者，入院高烧，不思饮食、卧床不起、悲观失望，医护人员对其热情关心，进行全身清洁护理，好言劝慰，表示要用最好的办法治疗，护士长每日看望，使患者精神得到极大的安慰，并积极配合治疗，不久病情明显好转，高热消退，食欲增加，几天后下床活动。后来护士长因故未去看望，使他产生疑虑，并说自己无希望了，护士长也不来看我，故失去战胜疾病的信心，病情逐步加重。再如有1例患重症肝炎的患者，先兆症状明显，担心自己去世后，家中已坏的房屋无人翻修，思想负担沉重，经护士了解到此情况后，与其兄联系，一方面对患者进行安慰，另一方面尽快装修好房子，使患者解除了思想包袱，安心养病，从此，患者症状逐日减轻，病情好转出院。以此可以说明，心理学在治疗疾病、对疾病的康复方面起到重要的作用。
心理技术该怎样与临床治疗结合也还需要摸索，但是它的作用和力量已经唤起我们对心理学这门科学真诚的理解和热爱。只有当我们亲自去实践心理方法的时候，才能体会到它的魅力所在。我们提倡每一位献身医学的临床医生和护士都应当学习心理学知识，掌握心理学的方法，使我们的治疗思想更科学，诊疗艺术更加完善，进而为建立和谐的医患关系提供基本的保证。
参考文献
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[2]宋爱华，朱彦军.心理干预对于癌症患者心身症状的影响.临床医药实践杂志，2006，2
[3]张丽，杨秀玲，张桂兰.心理干预在癌症化疗中的体会.齐鲁护理杂志，2005，17
1对象与方法
选择我院五年制中医本科2001级学生共193人，为大学三年级学生，将学生按学号随机分为两个班：实验班96人，其中男生40人，女生56人；对照班97人，其中男生40人，女生57人。此前两班学生所学习的中医诊断学和西医基础课程均相同，两个班的《内科学》理论课的授课内容、课时数和教材相同，依照教学大纲授课计划由相同教师讲授；《内科学》实践见习内容、课时和带教老师相同，但两班的理论授课和见习带教方式不同。实验班的理论授课使用多媒体课件授课，并将事前准备好的各系统疾病代表性病例病历，采用以问题为基础的学习（ProblemBasedLeaning，PBL）、以病案为基础的学习（CaseBasedLearning，CBL）［1－2］等教学方法；见习带教实施典型病例的临床教学查房和采取病例讨论教学法。对照班采用传统课堂理论授课，见习带教则先由教师对患者示范问诊和体格检查操作，然后学生模仿并根据见习指导自行练习。
2考核
期末课程结束时采用教考分离、统一命题的考核方法，比较两班学生的期末理论考试成绩和临床综合能力考核成绩（包括问诊、体格检查、病历书写和病例分析）。期末理论考试试题由学院考试中心从题库随机抽取，按试题评分标准由同一组教师评卷。每人独立完成病史采集、体格检查，并书写一份病历。问诊、体格检查、病历书写评分标准均根据全国高等医药院校教材《诊断学》（第6版，人民卫生出版社）要求制定具体量化评分表，将全套体格检查188个操作，分为一般情况头颈部、心脏检查、肺脏检查、腹部检查和脊柱四肢神经系统五个部分制定标准评分表，每个学生从中随机抽题进行体格检查考核，由同一组教师按标准评分表进行评分。考核4个常见内科疾病的病例分析题，写出诊断、诊断依据和具体治疗措施。
3结果
期末课程结束后的考核结果表明，实验班学生的问诊、体格检查、病历书写、病例分析和期末理论考试的成绩优于对照班（P＜0.01或P＜0.05）。见表1～表5。4讨论临床综合能力一般包括临床思维能力、临床操作技能和临床实践能力，具体主要是指病史采集、基本诊疗操作（重点为体格检查）、病历书写、解决复杂多变临床实际问题的能力等，是临床医师最重要的基本功，因此临床综合能力的培养是整个医学教育的重要组成部分。临床综合能力主要在西医《诊断学》中初步形成，在《内科学》中得到进一步巩固和强化。目前的现状是，医学毕业生步入临床后，病史采集不完整，体格检查不全面或检查结果欠正确，只好依靠各种辅助检查做出诊断；临床思维能力较差，只会看单一的典型病例，对于复杂病例如有合并症、并发症或涉及多学科的疾病则束手无策。
造成上述现象的原因是多方面的，主要有：①思想上对西医教育在中医药院校教育中地位与作用的认识不足，担心中医“西”化、削弱中医主体地位；或有西医是依赖“高、新、难”的诊疗技术看病的偏见，从而忽视了对西医基本技能的训练。②在教与学两方面都不同程度地存在着重理论轻实践、重知识轻技能的现象。偏重理论知识考试的考试模式，也容易造成学生对操作技能训练的忽视和缺乏主动学习的积极性。③传统“灌输式”“、填鸭式”教学方法，使理论授课与临床实践脱节，对学生临床思维及技能培养不足。我国传统医学教育模式是以教师为中心的模式，老师主要运用课本、黑板和挂图等对学生进行灌注式授课，学生仅成为听讲和记录的工具，相互之间缺乏思想交流，忽视能力与素质的培养，既禁锢了学生学习的主动性，又助长了学习的依赖性，因而培养的学生其主动发现问题和解决问题的能力较弱［3］。④临床实践机会少，动手能力差，缺乏临床思维的训练。由于国内高等中医院校实行中西医并学，《诊断学》和《内科学》课程的教学总时数较同等西医院校明显减少，特别是临床见习时间明显不足。一般在西医院校中《诊断学》和《内科学》的理论与实践授课时间之比为1∶1，而我们则为7∶3。加之，由于患者权益意识日益增强，患者拒绝或家属不配合医学生见习的现象屡见不鲜，有时实践教学只能“纸上谈兵”。课堂理论与临床操作技能训练的脱节，使临床操作技能得不到及时有效巩固和强化。多媒体课件教学可以集声音、影像、图片、文字、动画于一体，具有形象、直观、生动的教学效果和知识容量大、信息量多的特点。实验班在全程使用多媒体课件系统授课中穿插安排10%以上的课时作为课堂讨论，采用以问题为基础的学习（PBL）、以病例为基础的学习（CBL）教学，针对每个病证选取临床常见的典型案例，以临床案例和问题为引导，步步深入开展教学。讨论的问题、病例可在课前分给学生，由学生查找资料准备发言提纲，然后师生互动地讨论和解答问题。整个教学过程以教材为基本内容，以案例和问题为中心，紧紧抓住学生的好奇心和解决问题的欲望，步步深入，重点讲解疾病诊断的步骤及正确的临床思维方法，培养学生解决临床实际问题的思路和方法，如此反复对学生进行临床辨证思维训练。通过病案分析与讨论，可激发学生的学习兴趣，活跃课堂气氛，充分发挥学生的主观能动性作用，学生变被动学习为主动学习，从“要我学”转变为“我要学”；教师授课从知识传授型转变为能力素质培养型。
护理心理学就是运用心理学的理论和方法，在临床护理工作中把护理学与心理学紧密结合，指导医护人员依据患者的心理活动规律有针对性地做好护理工作。在临床护理工作中，广大医护人员不仅要掌握过硬的专业知识和技能，还要具备熟练运用心理学的知识和方法，有针对性地护理好各类患者，从而提高护理质量、增强医护者的本领。为了更好地将护理心理学应用到临床护理工作中，应做好以下几方面工作。
诊断患者心理健康与心理障碍情况，对患者实施计划护理
要使护理心理学和临床护理工作有机的结合起来，首先要了解患者的病情，要考虑患者在这种病情影响下可能出现什么样的心理状态，然后再根据患者的心理需求制定护理计划，采取相应的护理措施。
患者住院后，护士人员可以通过观察法和交谈法的形式，与患者进行情感交流，关注患者病情，与患者进行思想交流，建立起与患者相互信赖、互相合作的关系[1]。
通过与患者交谈、向患者亲属和来院探视人员了解患者发病前的性格特点及家庭环境、文化水平、生活习惯。
通过向主管医生询问及查阅病历等方法，全面了解患者病情，掌握患者发病前的特质，从而掌握患者在患病后所引起的各种心理反应，找出患者需要解决的问题，制定护理计划，采取恰当护理措施。
医护人员要不断观察患者疾病及心理上的变化情况，及时修订护理计划，保证护理计划动态化，从而及时掌握病情并采取有效措施，获得最佳护理效果。
掌握干预患者心理活动的理论和方法
患者的心理活动寓于每个患者的头脑之中[2]，完全了解他们的心理活动是有一定困难的，但他们的心理活动都会不自觉地表现在他们的言谈举止中，患者对疾病和其他事物都有自己的见解，通过采取恰当的方法完全可以干预患者的心理活动。因此，护理心理学不仅要研究患者的心理活动规律，还要在此基础上进一步研究干预心理活动的方法。
通过医护人员权威性的劝说和解释可以改变患者对病情和事物认知方式；通过医护人员真诚的服务态度可以转变患者的情绪状态；真情的鼓励和支持可以使患者精神振作；热情巧妙的暗示可以使患者按照医护人员的意志行事；通过提升护士自身良好的医德以减少患者的顾虑，增强对医护人员信任；通过一系列干预患者的心理活动的理论和方法，对患者进行全面的治疗、预防和护理，使其早日恢复健康。
心理护理在临床护理应用中需注意的问题
患者患病后，由于生理功能的紊乱，大都存在情绪稳定性差、对自身行为控制力降低的现象。开展心理护理的目的就是通过美好的语言、友善的态度、愉快的情绪、良好的环境使其紧张的心理状态得到松弛，因此在临床护理中应注意：医护人员应避免说教式的劝慰，避免和患者辩论，主要是取得患者的信任，启发患者敞开心扉；对不同的患者采取不同的心理护理方式，要因人而宜，不能统一模式，统一方法，要灵活运用心理护理的理论；医护人员言行要谨慎，要科学委婉恰当地回答患者所提出的问题，要减轻患者受打击的程度；要懂得尊重患者人格，应让患者对交谈有思想准备，不感到突然和勉强，如果因病情注意力不集中，处于焦虑、抑郁、愤怒中，或患者对护士不信任时，不宜正式交谈；与患者非正式的谈话内容，不可表露厌烦、否定的对立情感，对患者的许诺要兑现，对于办不到的事应耐心解释，不可敷衍、做出不切实际的承诺；为患者进行任何治疗与护理均应告诉患者治疗护理的理由及注意事项，以取得患者的合作。
掌握护理心理学应具备的核心能力
掌握护理心理学是提高医疗护理质量的需要，医护人员服务的对象是患者，患者是复杂心理活动的人，要想为患者服务好，就必须了解患者心理活动，依据患者心理活动规律采取恰当护理措施。因此，医护人员要想真正把护理心理学与临床护理工作结合起来，应做到：具备良好的职业价值观和道德观，具备基本的人文关怀和对他人利益、健康的关心态度和能力；掌握心理学理论知识，能够以理论为指导，结合医疗护理程序，根据患者身体、心理、社会、文化、精神、发展等方面状况提供适合其健康需要的身心护理的能力；熟练掌握护理基础知识和医学专科领域知识，掌握一定的医学基础知识以适应护理工作需要，具备判断性思维的技巧，使用科学方法计划、制定护理措施；具备掌握心理调查、心理测评与建立心理档案的应用技能；具备灵活运用语言工具在医疗服务中与患者沟通的能力，具有分析能力，实现治病救人的目的。
参考文献
【关键词】 老年；充血性；心力衰竭
1 资料与方法
1. 1 一般资料 随机选取2012年1月～2013年4月本院收治的60例老年充血性心力衰竭患者， 其中男性36例， 女性24例；患者年龄50～78岁， 平均年龄64岁。心力衰竭类型主要分为右心力衰竭、左心力衰竭和全心力衰竭， 研究中三种心力衰竭类型人数依次为15例、36例和9例， 可见， 充血性心力衰竭多发于左心房， 全心房比例比较少。所有患者照心功能NYHA分级Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级分别有25例、22例、13例， 同时， 选择60例非老年人心力衰竭患者作为对比对象。
1. 2 临床特点 充血性心力衰竭老年组的临床特点有以下几点：老年人出现充血性心力衰竭很大原因均来自冠心病， 冠心病可以说该疾病的主要病根；存在充血性心力衰竭的老年人其心率一般会增快， 大多数老年都会无缘由出现这种现象， 应该多加注意；充血性心力衰竭老年组患者非常容易出现不良的精神症状， 比较明显的有嗜睡、容易疲倦、全身乏力且时常头晕。若老年人经常无故出现头晕或者倦怠， 那么应该考虑为心力衰竭；老年人身体各种机能不如年轻患者， 整体各种疾病种类多， 因此症状也相对复杂， 所以在诊断时应该尽快完全排除其他诱因， 如过度劳累、药物使用不当等造成的头晕、乏力；多数老年心力衰竭患者下肢均存在不同程度的浮肿现象， 究其原因可能是因为老年人长期取坐位或者卧位所致。
1. 3 方法
1. 3. 1 实验室检查 主要对患者血尿素氮、心电图、肌酐以及其他常规进行检查， 检查结果显示老年心力衰竭患者的血尿素氮和肌酐指数都明显高于年龄患者的血尿素氮和肌酐指数， 且老人患者的心电图更是出现较为显著的异常现象， 如表1。
1. 3. 2 主要治疗方法 60例患者在入院之后均立即给予常规治疗， 同时针对充血性和衰竭程度以及患者不同剂量的血管扩张剂和血管转换酶抑制剂等多种药物， 分析观察患者服药后的病情发展情况。
2 结果
60例老年充血性心力衰竭患者在整个住院治疗期间死亡人数为20例， 占33.3%；病情得到明显改善患者有30例， 占50%；心力衰竭正常改善程度不明显患者有10例， 占16.7%。而对其他60例非老年人心力衰竭患者的治疗结果则为， 在整个住院治疗期间死亡人数为11例， 占18.3%；病情得到明显改善患者有40例， 占66.7%；心力衰竭正常改善程度不明显患者有9例， 占15%。从这两组治疗结果分析可知， 心力衰竭在老年人群患者中的死亡率较大， 治愈难度大。两组患者临床治疗结果对比分析如表2。
【关键词】 心理科;护理;心理障碍;精神障碍
心理科作为我疗养院的特色专科,主要接收患有各种心理障碍和轻度精神障碍的患者。精神科患者具有其特殊性,精神疾病的临床特点决定了他们在思维、情感、意志、行为等方面异于常人,意识障碍、缺乏自知力,甚至可呈现精神运动性兴奋或抑制,严重者可有自伤、自杀、伤人、毁物等特殊行为危及社会[1]。作为开放式护理的科室,研究一种新型的护理模式对科室的发展至关重要。自1999年建科以来,我院心理科参照医院精神专科的护理模式,结合自身疗养院护理模式的特点,通过工作实践积累,摸索出一套规范的护理模式,并且在应用中取得了良好的效果,现介绍如下。
1方法
1.1改进病房管理环境要求保持安静、整洁、安全,同时在病区出入口及附近摆置一些绿色植物及热带鱼、乌龟等小动物,让患者感受到自然的亲近和温暖,激发其对生活的热爱。每间病室设2张床位,只收住一位患者及其陪员,以减少患者之间的相互不良影响。我科病房为全开放式病房,患者进出比较频繁,我们要求护士在出入口不间断值守,对患者去向做到完全把握,并且我们也要求家人陪同,鼓励其尽量让患者多与家庭、社会保持联系,增强互动。
1.2调配护理人力资源心理科有床位32张、护士4人、护工2人、护士长1人。以往护理上总感人手紧、任务重,有时连基础护理与生活护理都需陪员代劳。目前则主要强化日班护理力量,在工作量大时,灵活调整班次,并且培训出固定的2名护工,使其充分了解疗区的各项功能,承担起卫生工作之外力所能及的事务,减少了护士外出取药、陪同结账等杂务,让护士节省出更多的时间来照顾患者。即使现在科室不断发展壮大,患者不断增多,护士仍普遍感到工作较前更为有序、有效。
1.3改善护理理念
1.3.1重塑护理文化,规范护士行为礼仪护士礼仪不仅体现在统一洁净的服装、整齐的发式和独具特色的燕尾帽,也体现在其语音语调的温婉和礼貌,举手投足的端庄和优雅,迎来送往的亲切和温馨上。护士不仅要有高水平的科学理论知识和专业技能,同时也应具有良好的仪表、仪容,做到懂礼节,知仪式,有修养,真正成为美的化身、美的天使。我科通过组织多次礼仪培训、护理技能培训来提高护理人员的整体素质,通过树立现代护理服务理念,加强护理文化建设,为打造新的护理服务品牌打下了坚实的基础。并进一步通过树立护理服务品牌,为患者提供了更高水平、更高品质的服务。长久以来,我科形成了具有自己特色的护理文化,树立了和谐的护理服务品牌形象,从而赢得更好的社会效益和经济效益。对内增强了凝聚力,对外树立了科室的良好形象。全科上下不断加深对“以患者为中心,以质量为重点”理念的理解,为患者提供全程一流的服务,使我们的护理事业迈上一个全新的台阶。
1.3.2落实护患沟通责任制心理科护患之间的交流沟通非常重要,只有沟通良好,心理护理和健康教育才能顺利进行。因此,我们建立了沟通责任制,将沟通融入各班护士的工作职责,列入护理服务质量考核之中。目前所有护士都能熟练运用自身的语言、行为、表情、态度、姿势去影响和改变患者,以减轻患者的痛苦。
1.3.3开展多元文化护理提升多元文化护理理念是指根据患者的社会、文化背景用相应文化来影响他们的生理及心理,使其处于良好的身心状态以利于从疾病中康复。它的开展能从深层次上引导护士进行“以人为本”、“因人施救”的护理实践。在临床中,多元文化护理要求护士运用语言及非语言的沟通,采用移情、倾听、证实等方式了解患者健康状况、心理感受及其文化、信仰和习俗,进而实施因人而异、因病而异、因治疗而异的个性化护理服务,进一步提升人文护理理念。
1.3.4确立护理教育的人文理念从根本上改变过去疾病护理型的教学模式,使每个护理人员从接受护理教育的第1天开始就懂得尽可能满足患者的合理需求,为患者服务是护士永远追求的目标,并要将这一目标植根于她们的心中。在教学计划中应本着“突出护理,加强人文”的原则,着重学习社会、心理、行为护理学等课程。与此同时我们还要认识到人文教育不只是讲述人文知识,更不在于背诵人文教条,唯一真正要做的是让人文理念在日常护理活动中体现出来。因此可以将所学的理论知识结合论文设计或社会实践等方式使被教育者进行情感体验,让她们感受到护理事业与生命全过程的密切相关。我们最终的职责不单单是掌握技术操作,而且要了解患者的身心状况,要与他们进行语言的沟通,还需要心灵的交融。
2效果与体会
2.1增强了护士的工作责任心体制的完善,使护士明确了工作重点,增强了工作责任心,同时在业务水平和服务理念上,对自己提出了更高的要求。
2.2提高了协调能力和沟通能力护理工作中,护士少了取药跑腿的杂务,把更多的时间还给患者。对于心理科的护士来说,沟通能力非常重要。然而年轻护士往往业务不熟练,沟通不擅或者不敢开口,导致护理满意度下降。通过多层次护理礼仪、护理理念的学习,使得护理人员不但敢于开口,更能积极地与患者及其家属主动地沟通,得到了患者及家属的一致好评。
2.3提高了护理质量护理质量是体现护理人员护理理论知识、技术水平、工作态度和护理效果的总和[2]。护理工作不仅是被动执行医嘱和完成各项护理操作,更重要的是主动为患者服务,我科的护理人员都能主动地与患者沟通、为患者服务,得到了患者的好评。随着护理诊断地不断完善,与医生的沟通能力的不断加强,主管护士与主管医生大量的沟通使护士更加了解患者,更多地想患者之所想,从而及时、全面、正确地完成护理程序,并形成完整的护理文件,针对不同患者的需要,实现护理服务程序化、规范化,使各项护理工作符合质量高要求。
参考文献
[1]赵芝.心理护理在精神科的应用与体会.河南省精神科护理管理学术会议资料汇编[G],2005.
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.072
建构主义的学习理论认为，情景、协助、会话、意义建构是学习中的“四大要素”，要求在教学模式上，以教学任务、教学目标为出发点，确定护生学习的主题，同时强调护生是学习的主体，是意义的主动建构者。基于建构主义理论，临床内科护理教学方法创新已有多种模式，如以问题为中心的教学、概念图教学、教与学角色互换、临床病例导入法等。这些建构主义教学模式虽方法各异，但都是一种增强教学感染力、提高护生主动性为核心的主动教学法。本文通过临床护理教学中的一些基于建构主义理论构建的教案实例，提出这种以建构主义理论指导的临床护理教学创新模式，可以提高教学质量，培养符合创新型临床护理人才的要求。
1创新临床护理教学模式需要建构主义理论指导
创新临床护理教学模式强调主体作用, 激励创新精神。护理教学要开展创新教育, 就必须以建构主义理论为指导，充分发挥护生的主体作用, 让其成为护理知识与技术的探究者［1］，还应以护生为主体创设教学情境、设计教学流程、考虑教学环节、构建评价体系，给护生思考、评判及发现护理问题的机会，不断激励其以积极的心态主动参与、勇于尝试解决病人的健康问题［2］。近些年来，创新临床护理教学模式尤其重视建构主义理论，按照培养创新型临床护理人才的教学要求，在教学中逐渐将“教师为主体”转变为“学生为中心”的教学模式。
建构主义也称为结构主义，吸收了杜威的经验学习论、维果茨基的发展学习论、布鲁纳的认知结构学习论、奥苏伯尔的认知同化学习理论以及图式论等。建构主义理论认为学习的本质是一个积极主动的建构过程，强调学习者的自主性、能动性，强调学习中要主动发现问题，主动收集、分析、整理有关资料，并将所获得的新知识与已有的知识经验建立实质性联系，进行意义建构。学生是知识意义的主动建构者，而不再是外界刺激的被动接受者；教师是教学过程的组织者、指导者，意义建构的帮助者、促进者，而不再是知识的传授者、灌输者。基于建构主义理论的教学法已成为国际上一种十分流行的教学方法，已引起了我国护理临床教学的高度重视［3］。
2提高临床护理学教学质量要求采用建构主义教学模式
建构主义认为，学习是知识的建构，是新旧经验的相互作用，而不仅仅是知识的传递和接受。内科护理学是护生在经过几年的基础医学理论学习后开设的临床课程，所涉及的科目及内容繁多，是护生由理论学习向临床实践过渡的桥梁。在我国传统临床护理教学模式长期采用“灌输式”或“填鸭式”教学方法，教师讲，学生等待接受，形成了接受教学模式，即使在实战性较强的实习阶段，也重视不够，形成教师“带”，护生被动“看”的带教。教学缺少开发性、综合性，压制了护生本身的主动性、创造性、积极性。其结果，造成护生在学习时死记硬背，基础理论知识和临床实践严重脱节。如何引导、启发和指导护生将既往学到的基础知识联系到对某一特定疾病的发病机制、诊疗要点和护理原则的主动理解，这在内科护理教学中非常重要。正确的教学模式和教学引导，不仅能使内科护理学教学中对基础知识温故知新，同时可结合对各种疾病特征的了解，归纳疾病的护理要点，从而使复杂的课程变得易于理解，容易掌握，而且能激发护生的积极性，启发护生临床思维能力，融会贯通，收到预期的教学效果。
建构主义的学习理论认为情景、协助、会话、意义建构是学习中的“四大要素”。基于建构主义学习理论，在教学模式上，围绕“四大要素”作出设计，并在护理教学中运用，以教学任务、教学目标为出发点，分析教学目标，确定护生学习的主题，同时强调护生是学习的主体，是意义的主动建构者。为获取较好的教学效果，须设计适合护生能力与知识水平的学习问题，在此基础上，创设与当前学习主题相关的、尽可能真实的、富有挑战性的情景，及时呈现需解决的问题，护生在教师的引导下进入情景启发思维，通过讨论、协作，对问题的解决，最后达到“意义的建构”。建构主义具有知识的建构性、学习的自主性和教学的开放性特征，因此基于建构主义理论，临床内科护理教学方法创新已有多种模式，如以问题为中心的教学、概念图教学法、教与学角色互换法、临床病例导入法等。这些建构主义教学模式虽方法各异，但都是一种增强教学感染力、提高护生主动性为核心的主动教学法，通过引起注意、感到关心、增强信心、获得满足等教学策略,达到使护生主动学习的目的［4］。
3内科护理教学中应用建构主义理论的教学模式举例
3.1以问题为基础的学习在教师指导下，以护生为主体，应用以问题为基础的讨论式教学方法［5］。例如，在肝硬化的护理教学中，教师首先引导出疾病的基本概念和关键点：肝硬化使肝脏的变小、变硬，然后提出问题：为什么肝脏会变小、变硬？正常肝细胞减少、假小叶形成，形态上表现为肝脏变小；纤维组织增生表现为肝脏变硬。肝脏会变小、变硬可引伸出哪些该病的临床特点，护理上应注意哪些重点？肝脏变小为肝细胞减少，贮备功能降低，因而肝细胞合成白蛋白、凝血酶减少，临床可发生腹水(白蛋白降低)、出血(凝血酶原时间延长)、肝昏迷(解毒功能障碍)等。针对上述情况，护理上要重点关注腹水，注意记录24 h尿量、腹围等；注意观察皮肤、结膜有无出血点；病人出现语言或行为异常，要注意是否发生了肝性脑病等。从“肝脏变硬”引导护生复习及联想提出问题：纤维组织增生替代正常的肝细胞，临床上会出现什么表现？纤维组织大量增生，由于可压迫其内穿行的胆管及血管，因此可造成胆管闭塞(表现为黄疸)、血管闭塞（门脉高压症）。患者若出现黄疸、门脉高压症，护理上要注意哪些问题？黄疸要注意观察皮肤、巩膜的变化。由于门脉高压可引起食管静脉曲张，要嘱病人注意进食的安全，以流质或半流质为主，避免食管静脉破裂出血。一旦发现呕血、便血，要严格按上消化道大出血的护理常规进行救治。此种教学方法强调把学习置于真实的问题情境中，以问题为学习的起点，通过小组合作，在分析问题，探究问题，最终获得隐含于问题背后的基本护理知识。
3.2概念图教学是一种能够形象表达命题网络中一系列概念含义及其关系的图解，由节点、连线和连接词组成。节点即概念, 可以用
关键词 表达。教学时可根据中心概念，选择
关键词 将其圈起来, 然后通过连线或箭头将其与其他相关理论和概念连接起来形成联想［6］。例如在消化性溃疡的教学中，溃疡的形成虽然与胃酸有关，但关键是致病因素与黏膜保护的失平衡。因此可以将“致病因素”与“黏膜屏障”圈起来作为概念的节点，划出致病因素：(1)幽门螺杆菌感染。(2)非甾类抗炎药。(3)过多的胃酸分泌，如胃泌素瘤。（4）其他，如吸烟、应激、胆汁反流等。黏膜屏障的因素：（1）胃表层的黏液。（2）胃上皮细胞的紧密连接。（3）胃上皮的修复。（4）黏膜内丰富的血液循环等。“胃酸”圈起来，可划出胃酸是哪里产生的，胃酸分泌有什么特点：（1）胃分为胃底、胃体、幽门和贲门四部分。（2）胃体和胃底是泌酸区。（3）胃酸是胃黏膜内壁细胞分泌。（4）胃酸分泌可分为基础酸排量、夜间酸排量和最大酸排量，后者在进餐后分泌量最大。（5）进餐后的大量食物如猪肉、牛肉会消化得无影无踪主要是与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关。通过上述的基础知识引伸到临床对疾病理解的开放式思维讨论方式，将护生的被动接受式学习转变为主动探索式学习,有利于提高护生的自主学习能力。教师可与护生一起应用自己掌握的基础知识对消化性溃疡进行总结归纳，其护理要点包括指导患者避免致病因素，因胃酸在餐后分泌量最大，故指导患者抑酸药要餐前半小时服用效果更好等。
3.3互动教学是教师与护生之间、护生与护生之间、课内与课外之间，互相活动、互相讨论、互相观摩、互相交流、互相学习的一种教学模式［7］。该法尤其适合技能操作要求较高的护理课程。在建构主义的学习理论中，主张情境教学，教师围绕教学目标，为护生的学习创设一个与现实环境相似的背景，并提出相应的问题，护生在教学情境中感受到问题的真实性，此时教师再直接提出解决问题的方法，使护生觉得更具有挑战性。例如，上消化道大出血为临床急诊，应分秒必争采取积极措施进行抢救，需要护生配合医师熟练掌握护理操作流程。为更好掌握救治护理特点，可采用情景模拟护理教学［8］,在示教室模拟病房，护生分别扮演患者、病区护士，老师则对教学内容进行分解并充分互动：要求制定患者的抢救流程、快速准确找到急救物品、如何记录护理单、如何应对抢救过程中患者病情变化等。例如：（1）大出血病人出现呕吐需采取什么。（2）如何保持呼吸道通畅。（3）如何迅速建立静脉通道。（4）如何配合医师迅速实施输血、输液等。在教学中让护生对操作参与提问和点评，找出存在的主要问题，通过讨论、会话、讲评达成共识，实现新知识的建构。互动教学法常用的方式有答问式、问答式、讨论式等。要鼓励护生积极提问，将护生的提问水平作为护生考试成绩的一个重要评定依据，以调动护生提问的积极性。也可采用教与学角色互换法，让护生走上讲台，体验教师的角色，从而引发护生在学习上的主动性、创造性和学习兴趣［9］。教学中也可引入临床病例进行讨论，提高教学的真实性和实战性，提高学习兴趣［10］。
上述实例中，由于在临床内科护理教学中采用了建构主义理论，提供了护生主动性思考、讨论和分析病例的开放式学习平台，引导了护生主动将既往掌握的医学基础知识生动地应用到临床病例分析，提高了护生学习、复习基础知识的热情。这种以建构主义理论指导的临床护理教学创新模式，可以提高教学质量，符合培养创新型临床护理人才的要求。
参考文献
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