发布时间：2023-10-09 10:49:59
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关键词：农民工 离职意愿 劳动权益 工作嵌入
一、问题的提出
改革开放以来，经过30多年的经济发展，中国已进入一个劳工短缺时代。2004年初，“民工荒”首次在珠三角地区出现。最近两年，“民工荒”愈演愈烈，2011年春天，甚至出现了中西部地方政府截留本地农民工和企业到车站“抢工人”的现象。2007年，中国社会科学院和国务院发展研究中心联合的研究报告指出，近75%的农村地区已经没有青壮年劳动力可以转移，中国将逐步进入劳动力短缺的时代。蔡昉等（Cai&Wang，2005；蔡昉，2008；Cai，2008）通过对中国人口结构、劳动力市场供求关系，以及普通劳动者工资上涨的一系列实证研究表明，中国的人口红利正在丧失，“刘易斯转折点”即将到来。尽管学术界对这一现象有着不同的解释（蔡昉，2010），但近年来劳工短缺在珠三角和长三角地区都是一个不争的事实，“民工荒”也不再仅表现为局部荒、季节荒和技工荒，而是全国性的不分季节的劳工短缺。
2011年3-5月，笔者对广东的广州、顺德和中山等地一些劳动密集型企业进行了走访调查。一位港资企业的人力资源部经理表示，2006年以前，他们从没有为招工发愁，每年春节后的开工日，工厂门外都站满了前来应聘的工人，而这两年则寥寥无几，且有大批工人不再返岗。目前，招工已成为占用他们精力最多的工作。为满足生产需要，他们还经常到内陆地区招工，甚至使用一些实习生和劳务派遣工。同时，农民工的高度流动性更加剧了企业缺工。调查中的被访者的工作经历数据显示，有过换工经历的农民工第一份工作平均年限为2.4年，工作时间不足1年者占31.16%，1年以上但不足2年者占28%，工作时间在5年以上者仅占12.5%；就所在企业工龄来看，5年以上者仅占23%3。这说明，大多数农民工的职业都不稳定。因此与招工相比，稳定现有熟练工人队伍，减少流失率更为重要。在走访中，多位企业人力资源经理反映，他们企业每个月都会有10-15%的一线工人流失，其中主要以入职不到3个月的新员工为主。这给企业的生产和经营带来巨大困难，迫使企业想尽办法留住工人。为此，管理者尽量满足工人对工作岗位的需求，比如有的工人反映不喜欢自己的工作，或者想与老乡调至一个车间，这类需要基本都会被满足。
上述企业反映的情况并非个案，东部沿海地区许多企业都面临同样的问题。在珠三角和长三角地区，劳动密集型企业占绝大多数，这类企业主要依靠廉价劳动力获得市场竞争力。过高的员工离职率不仅造成企业生产技术的流失，也会增加企业员工招聘和培训的成本，影响企业的竞争力和生产效率。在劳工富裕时代，企业很少担心农民工流失，员工高度流动性甚至还被企业用来降低用工成本，保障劳动力年轻化，这一问题也很少进入学术研究视野。如今在劳工短缺的背景下，如何提高农民工归属感、认同感和降低离职率已逐渐成为了企业管理者所要面对的重要课题。因此，对农民工离职倾向及其影响因素的研究对理解中国农民工流动及劳工短缺的现象具有重要的现实意义。
纵观国内外的相关研究，尽管已有大量的理论或实证研究提出了员工离职模型，但绝大部分研究的结论都是来自于发达国家劳动力市场的管理实践。国内的相关研究主要关注的是相对高端职业雇员的离职行为，处在低端劳动力市场的农民工离职行为很少受到关注，有关“民工荒”背景下农民工离职意愿的实证和理论研究更是寥寥无几（丁守海，2009；甘满堂，2010；李桦等，2011）。鉴于此，本文基于2010年珠三角和长三角地区农民工的问卷调查数据，重点从工作嵌入的理论视角来探讨农民工的离职意愿问题。
二、文献综述与研究假设
（一）员工离职：模型与实证
员工离职问题一直是理论界与管理实践中所面对的重要课题（Griffeth，Hom&Gaertner，2000；周小虎、马莉，2008）。国外学者关于离职问题已积累了丰富的研究成果，并建构了多种离职模型。谢晋宇和王英（1995a；1995b）对20世纪80年代以前的模型进行了详尽的述评，其中比较有代表性的包括马奇和西蒙（March&Simon，1958）的雇员流出过程模型、普莱斯（Price，1977）的流出决定因素及中介变量模型和莫布雷（Mobley，1979）的中介模型。张勉和李树茁（2002）则对20世纪80年代以来的主要研究进展进行了详尽的述评，主要包括斯蒂尔斯和莫戴（Steers&Mowday，1979）的综合模型、谢里丹和亚伯尔森（Sheridan&Abelson，1983）的“尖峰突变”模型、李和米切尔（Lee&Mitchell，1994）的员工离职多路径模型以及普莱斯一穆勒（Price.Mueller，2001）的离职模型等。但这些离职模型主要来自西方发达劳动力市场的经验数据，在中国的适用性有待检验。自21世纪初以来，随着统计手段的成熟和调查数据的普及，国内学者对中国员工离职问题也进行了许多实证研究，研究对象涉及了企业高管（张龙、刘洪，2009）、国企员32（叶仁荪等，2005）、医务工作者（梁小威等，2005；王晓蕾等，2010）、民营企业经理人（张玉波，2001；邓宏图，2002；张建琦，2002；张建琦、汪凡，2003）、MBA与商学院进修学员（周小虎、马莉，2008）、IT技术员工（张勉等，2003）、企业知识员工（张正堂、赵曙明，2007；徐荣、曹安照，2009）和大学毕业生（刘军等，2007）等。
综观国内外相关研究，无论是企业高管还是普通职员，影响离职意愿的解释变量不外乎以下四类：一是人口特征变量，例如性别、年龄、教育和婚姻等；二是工作及组织内环境变量，例如工资报酬、福利待遇、工作负荷、同事关系和人事制度等；三是外部环境变量，例如工作机会、就业率、可替换工作、搜寻成本、家庭和自然气候等；四是员工态度变量，包括工作满意度、组织承诺和成就动机等（Cotton&Tuttle，1986；Abelson，1987；Mitchell，et al.，2001；谢晋宇、王英，1995a，1995b；张勉、李树茁，2001，2002；王婷、张海燕，2007；王振源、戴瑞林，2011）。有关离职模型的中介变量研究中，普莱斯（Price，2001）认为，工作满意度和组织承诺是影响员工离职的最主要中介变量，这一思路影响了后来的诸多研究。当然，也有学者持不同的观点，认为工作态度变量仅能解释离职方差的很少一部分，甚至只有4-5%的解释力（Hom&Griffeth，1995）。
在农民工方面，国家统计局数据显示，2009年中国农民工近2.3亿，其中在珠三角和长三角地区就达6000多万，几乎占据了整个低端劳动力市场。众所周知，受历史、户籍及福利制度影响，中国劳动力市场分割为以城市职工为主体的初级劳动力市场和以农民工为主体的次级劳动力市场（蔡昉等，2001；姚先国、赖普清，2004；乔明睿等，2009）。在次级劳动力市场，农民工从事的基本上是工资水平低、工作时间长、劳动负荷重、工作环境差、社会保障缺乏、就业不稳定以及缺乏培训和晋升机会的工作，这意味着农民工在考虑自身离职问题的时候，与以知识精英为主的白领阶层会有所不同，他们的离职往往是基于客观环境的生存压力下的选择。早在2004年第一波“民工荒”出现时，就有学者指出，“民工荒”其实是“权利荒”，表现为农民工在工资、工时、福利和保险等诸多劳动权益方面所遭受到的侵害。因此，农民工离职或换工是农民工迫不得已的“用脚投票”（Hisrchman，1971），是农民工与企业和地方政府的博弈的结果，当然，农民工也在试图通过离职找到更好的工作（Freeman&Medoff，1984）。有鉴于此，本研究将劳动权益放入农民工离职意愿模型。然而，仅仅从劳动权益的角度来看待农民工离职意愿是远远不够的。正如Mitchell等（2001）所指出的，离职意愿受到多种因素的影响，一定要进行多元和多路径的综合分析。基于Mitchel等所做的工作嵌入模型（Job Embeddedness Model），本研究将进一步对工作嵌入对农民离职意愿的影响进行分析和探讨。
（二）工作嵌入
20世纪90年代以来，以工作满意度和组织承诺为解释变量的传统离职模型由于缺乏令人信服的解释力，受到很多学者的批评和质疑（Hom&Griffeth，1995；Maertz&Campion，1998），指出已有的离职模型实际上忽略了很多重要的解释因素。与此同时，许多学者开始试图突破以往基于态度变量的离职模型以发展“新离职理论”，即从社会联系、个体差异和组织差异等方面来进行多元化、多路径和多角度的深入探讨（Barrick&Mount，1996；Chan，1996～Cohen&Bailey，1997）。在后续的研究中，Mitchell等（2001）提出的工作嵌入模型在学界引起了巨大反响。该模型揭示了工作嵌入对员工离职倾向和行为的新的解释力，对拓展传统基于员工态度的离职模型做出了重要贡献，受到了学术界的广泛关注和引用（Maertz&Griffeth，2004）。
“嵌入”（Embeddedness）是新经济社会学的核心概念之一，起源于波兰尼（1957）对市场行为与社会结构关系的阐述。格兰诺维特（1985；1992）进一步指出，人类的经济行为嵌入在社会关系网络之中，嵌入的作用机制是信任。人的经济行动离不开社会关系网络，并受到社会关系网络的影响。这一概念成功地将经济学与社会学联系了起来，推动了新经济社会学、新制度主义和组织理论等多学科交叉发展。正是受这一思想的影响，Mitchell等（2001）在其离职模型研究中引入了“工作嵌入”视角，他们认为工作嵌入就像一张网，这张网会将员工“卡住”（Stuck）。个人拥有社会联接越紧密，其“嵌入性”越高。正如一些学者所指出的，工作嵌入是由一些环境和知觉要素构成的概念，这些要素将个体与组织和社区联接起来（袁庆宏、陈文春，2008）。为了更好地操作化和测量“工作嵌入”概念，本文将工作嵌入以工作环境为分界，分为两个中观层面的子要素：工作内嵌入与工作外嵌入，前者指个体与工作所在的组织的嵌入程度，后者指个体与生活的社区的嵌入程度。总的来说，工作嵌入包括三个分析维度：（1）联接（Links），表现为个人与组织或其他人之间正式和非正式的联系。嵌入性视角认为，员工在组织中的各种社会关系将其在社会、心理和经济上与企业联结起来，这些社会关系包括工友、朋友、团体、社区和员工所生活的环境。所拥有的社会网络规模越大，个人与环境的联系越密切，受到工作或组织的束缚程度就越高，因而，就越不可能选择离职。（2）适应（Fit），指个人与组织和其所在环境的相容性或适应性。根据这一理论，雇员的价值观、未来的职业目标和规划需要与组织的主流文化和其工作要求（工作知识、技能和能力）相适应，与此同时，个人与其社区和周围的环境也要相适应。员工适应性越好，表明他们在职业、生活和个人特征上与组织联结的紧密程度就越高，对组织的依赖感也更强。若个人选择离职，无论何种变换都会使个人面临难以适应的风险，因此个人的适应程度越高，离职可能性越低。（3）代价（Sacrifice），指个人因离职丧失的物质利益和社会心理上的预期利益，例如失去同事关系、项目、额外津贴、养老金、股息分红以及随任职期增长的各种利益损失（如工作稳定性和提拔机会、选择部门的优先性、奖励以及带薪假期等）；在社区方面，员工要离开一个具有吸引力、安全性和受到尊重并为其喜爱的社区是十分困难的，如果选择离职，该社区所提供的便利交通、生活设施、医疗和教育资源也会随之减少。简言之，如果个人发现离职使其放弃的越多，个人就越不倾向于离职（Shaw，et al.，1998）。
工作嵌入的思想来自于社会网络，而与社会网络强调其所带来的社会资源所不同，工作嵌入更强调社会网络对行动者的约束性，而不只是社会资本或社会支持。此外，工作嵌入包含的内容更为丰富，除了一般意义上的社会网络联接，还有企业适应和离职代价等，有学者甚至把工作嵌入定义为促使员工不愿意离开他们的组织或社区的综合性因素（Yao，et al.，2004）。与社会结构理论强调职位空缺（Rosenfeld，1992）的影响不同，工作嵌入理论认为，即使存在很多的职位空缺，如果工作嵌入程度较好，离职的可能性依然很低。已有的实证研究也表明，工作嵌入对员工离职倾向具有显著的解释力（Mitchell，et al.，2001；Lee，et al.，2004）。在国内的研究中，梁小威等（2005）对卫生保健行业员工离职意愿的研究发现，工作嵌入对员工组织绩效与自愿离职具有显著的影响，对核心员工自愿离职具有一定的制约性。周小虎和马莉（2008）以南京400位管理人员为样本，对员工中国文化取向、企业社会资本和组织承诺各概念进行了系统的探索性研究，发现组织社会资本在员工中国文化取向与员工组织承诺的关系中起完全中介作用，并有效降低了核心员工的离职意愿。
管理学主要探讨白领、经理或技术核心成员的离职问题，这部分人的文化水平较高，处于劳动力市场的上层，生存状况较好，关注的问题往往是一些涉及个入职业发展的问题。农民工与白领不同，他们的文化水平较低，就业状况较差，更关注自身的生存问题，离职所考虑的因素也更复杂多样。工作嵌入理论为理解农民工离职问题提供了诸多启示，使对员工所拥有的社会关系的分析从对企业内部拓展至企业外部，为员工离职研究打开了新的视野；此外，工作嵌入理论还强调职业和社区适应性，以及离职可能要付出的代价等。与以往单纯将农民工离职视为劳动权益受到侵害的研究相比，工作嵌入理论是一个更为综合、全面和多元的分析视角。
（三）研究假设
1.联接
Mitchell等（2001）认为，个体在企业内或社区的各种正式或非正式的联接是工作嵌入的主要表现。本文将工作嵌入分为非正式关系联接与正式的制度联接两个方面，并在此基础上对农民工离职问题进行分析。由于外来工基本上不会参与本地社区的公共事务决策或管理，缺乏与打工地的制度性联接，因此，在社区层面，本文主要分析农民工的非正式关系联接对离职意愿的影响。
关系联接指雇佣关系主体所拥有的社会关系网络，而个人的关系网络往往会影响或约束劳资双方的行为和态度。社会关系网络对个体具有重要的价值，为个人提供功能性、情感性和社会交往的支持（Vandel Poel，1993；Sherraden&Martin，1994）。本文使用企业内有无朋友作为关系联接程度的测量指标，这反映了个体在企业内部的社会网络构建情况，是测量工作嵌入的核心指标之一。对农民工来说，在企业内有朋友就意味着拥有社会支持网，他们通过社会支持网而获得的各种资源和支持，如求职信息、金钱和友情等，有助于个人更专心地工作（李树茁等，2007）。社会关系网之所以能有效降低离职意愿的原因是多方面的，在增强外来工对打工地和企业的社会适应和归属感方面，外来工的社会关系网有利于减轻其社会排斥感，增强他们对城市的归属感和认同感，在企业中有好朋友的外来工心理排斥感较弱（陈黎，2010）；刘林平等（2011a）的研究也发现，在企业内有朋友有助于缓解农民工的精神压力，降低心理问题发生的风险。当然，社区因素也应成为解释员工离职意愿的重要考虑因素，在社区方面，笔者引入本地交往变量以反映外来工与本地人交往密切的程度。因此，提出：
假设1a：关系联接程度影响农民工离职意愿，联接程度越高，离职意愿越低。具体而言，与在企业内无朋友的农民工相比，有朋友者离职意愿更低；与本地人交往越密切者，离职意愿越低。
制度联接主要存在于企业内部，指雇佣主体与正式管理制度的关系。劳动合同制度是反映“制度联接”的主要方面，它有利于稳定了雇佣关系。具体而言，劳动合同是劳动者与用工单位之间建立劳动关系，明确双方权利和义务的协议，重点是保护劳动者的基本权益，同时也有利于企业有效地维护员工的稳定性（Gallagher，2005）。本文认为，劳动合同制度稳定员工的原因主要有三个方面：第一，劳动合同具有附加价值，一旦签订劳动合同，就意味着要缴纳社保金，员工一旦离职，由于社保金转移非常困难，已缴纳的社保金也将会随之消失；第二，劳动合同作为一种契约，其具有一定的法律约束力，合同中关于员工擅自离职也注明相关的约束或惩罚措施；第三，劳动合同不仅是书面契约，同时也是心理契约，对于背景离乡的农民工而言，其内心的淳朴更容易滋生对工作的依附感，因此，这种法律约束赋予雇佣关系的稳定性，能够有效稳定人心，使工人产生安定感，降低农民工的离职意愿。因此，提出：
假设1b：企业内部的正式制度联接状况影响农民工的离职意愿，联接程度越高，离职意愿越低。即与没签劳动合同者相比，签合同者离职意愿更低。
2.适应
工作嵌入理论认为，员工与企业或社区的匹配性或适应性也是工作嵌入程度的重要表征。相对于社会联接，适应更具有主观性，体现了员工对自身处境的感知。尽管工作嵌入理论试图超越工作满意度模型，但工作嵌入中的适应性概念还是建立在传统的工作满意度概念基础之上（Mitchel，et al.，2001），一旦员工适应了企业对员工技能和素质等方面的要求，从事这项工作就更加得心应手，也更有满足感，离职意愿也较低。因此，农民工对工作和企业的满意度在很大程度上反映了他们的适应程度。一般来说，满意度越高，表明他们的适应性越好，因此本文用该变量反映农民工的适应程度。在社区层面，这种适应一方面表现为社会交往，这点将在假设1中进行探讨。另一方面表现为农民工对所生活城市环境的评价，评价越高，表明他们对当地的认同度和适应性越高，这是个体与社区适应性的主要测量指标。因此，提出：
假设2：农民工在企业和社区的适应性越高，离职意愿越低。具体而言，工作适应程度越高，离职意愿越低；城市适应程度越高，离职意愿越低。
3.代价
代价指个体选择离职，尤其是离开所在的企业和城市后，将可能失去的精神和物质资源。这些代价包括了企业的各种福利待遇和社区的各种公共服务资源。如果在离职之后失去的越多，农民工的离职代价就越大，因而就越不可能选择离职。在企业内部，最重要的就是各种社会保险。当前社会保险的跨省市转移还非常困难，尤其是养老保险，一旦选择离职，养老保险基本上不可能随着本人转移。因此，养老保险是一个测量离职代价的恰当指标。在社区层面，代价与联接和适应往往是密切相关的，对任何人而言，离开一个相对安全、舒适和拥有良好服务的社区都是比较困难的（Mitchell，et al.，2001）。本文以对所在城市的社会治安与公共服务的评价作为测量社区代价的指标。据此提出：
假设3：农民工离职潜在的代价越大，离职意愿越低。其中，购买养老保险者离职意愿较低，对城市公共服务评价较高者离职意愿较低。
三、数据来源与统计描述
（一）数据来源
本文所用数据来自于2010年7-8月笔者在珠三角和长三角地区六个城市进行的大规模问卷调查。调查对象为在珠三角和长三角两地跨地域（县、市、区）流动的大专学历及以下的农业户籍的外来务工者。由于缺乏两个地区农民工总体的抽样框，难以按照随机抽样的方式开展调查（Salganik&Heckathorn，2004），因此调查采用配额抽样与偶遇抽样相结合的方法。具体而言，首先以各省市所公布的各市外来劳动人口的相对比例作为样本配额根据2，并重点控制了性别、行业和地区分布等指标进行抽样。在样本选择方面给调查员较大的自主性，为进一步提高样本分布的广泛性和代表性，规定企业规模在30人以下的，只做一份问卷，企业规模在30-299人之间的可做三份，规模在300人以上的，可做五份。多份问卷须选择不同性别、工种、年龄或来源地的农民工。由于部分样本缺失，最终共获得农民工样本2 276个。
（二）因变量：离职意愿
以往研究中，离职意愿被视为一个连续变化的潜变量，测量方法很多，没有统一的标准。一些学者设计了相应量表进行测量（Mobley，1979），也有学者通过是否有求职行为来间接测量（Felps，et al.，2009），或者询问几个相关的问题，在通过加权获得离职倾向（赵西萍等，2003）。本次调查询问了被访者“未来五年有何打算”，选项包括“是否继续做这份工作”等6项，这直接反映了农民工的离职意愿（见表1）。
从表1可以知道，未来五年内，只有约三分之一的农民工打算继续从事这份工作，绝大多数农民工都打算离职，其中打算回家乡的占27.2%，换一份工作但留在目前打工城市的占18.5%，另外近10.2%的农民工打算创业，约6%的农民工打算去其它城市打工。总得来说，在未来五年内，有65.4%的农民工打算离职。离职意愿是一个二分类变量：“0=五年内继续从事这份工作，1=五年内有离职打算”。作为二分变量，其概率密度函数服从逻辑斯蒂函数分布，因此使用二分Logit模型进行分析。
（三）自变量描述
本文纳入模型的自变量和控制变量包括个体和工作特征、劳动权益、企业特征和地区等多个方面（具体见表2），解释变量即工作嵌入。
个体层面的变量，除了性别、受教育年限外，还根据出生日期，把农民工分为三个代际群体：“90后”（1990年以后）、“80后”（1980-1989年）和“80前”（1980年以前）；婚姻状况方面，除了未婚外，把已婚分为“与配偶在同一城市”和“与配偶不同城市”两类；入职时间指到现在为止进入当前企业的年限；换工频率指外出打工至今换工次数和外出打工年限的比。
本文将检验劳动权益对离职意愿的影响，笔者选择月平均工资、加班时间、强迫劳动与工作环境四个主要变量，这四个指标与农民工工作和生活密切相关，是最基本的劳动权益指标。工资是农民工收入的最主要来源，是保障农民工生存和家庭生活的基础，农民工外出打工的盲接目的就是获取工资，改善生活水平，2010年，农民工月平均工资为1 937元，模型中，笔者将工资进行了对数化处理。根据被访者回答的加班时间，将其分为三类：没有加班；每天加班时间小于3个小时；每天加班时间超过3个小时。强迫劳动是侵犯劳动者人权的行为，也是我国劳动法规明令禁止的，但调查显示，仍有部分农民工被企业强迫劳动。工作环境是否有危害是指工作场所是否存在对人体健康有害的物质、气体、声音等，相当比例的农民工表示工作环境有危害。除了工作条件，城市遭遇也会影响其换工意愿，本研究中，城市遭遇是指过去一年在打工城市是否有下列遭遇负性生活事件（参见胡军生、程淑珍，2008）：被偷、被骗、被抢劫、被性骚扰、被、打架、交通事故、被执法人员抓、打和罚款、缴纳保护费，有其中一项即为“有”。
本次调查分别涉及珠三角和长三角地区的四个省市，长三角含上海、苏州和宁波三个城市，珠三角含深圳、东莞和佛山三个城市。各省市之间的自然气候、社会环境、劳动力结构与产业结构有所不同，可能会影响到员工的离职意愿，因此，笔者纳入地区变量以控制一些不可以预知的自然、社会和经济因素。
调查问卷中还包括员工所在企业的特征，主要为所属规模和注册性质两个主要指标。企业规模主要分为四类：规模在100人以下；规模在100-299人之间，规模在300-999人之间和规模在1000人及以上。根据国家统计局2001年出台的《关于划分企业登记注册类型的规定》，我们把所涉企业性质分为国有或集体企业、股份合作企业、港澳台企业、外资企业和私营企业。
根据工作嵌入理论，笔者进一步把工作嵌入操作为工作内和社区两个层面，联接、适应、代价三个维度。对工作嵌入的测量至今没有统一的标准，米切尔等（Mitchell，et al.，2001）设计了包含40个项目的量表进行测量，但因测量方法的复杂、忽略了个体差异以及可能存在的共同方法偏差和共线性等问题受到批评，Cunningham等（2005）和Crossley等（2007）对工作嵌入的测量进行了简化，并逐渐以单一项目和整体测量的方法取代了多项目合成测量法，以试图最直接的反映工作嵌入的特征。本研究中，笔者以企业内是否有朋友、是否签订劳动合同、是否购买养老保险、社区联接程度l、工作适应2、城市适应3、公共服务评价等七项指标反映农民工工作嵌入状况，这些指标均来自传统的工作嵌入的量表，是其中的核心指标，直接体现了工作嵌入的各个维度，具有较好的效度。
四、模型与结果
表3为Logit模型估计结果，因变量为离职意愿，自变量主要为个体、企业和地区层面的客观变量。针对控制变量和工作嵌入两组变量，笔者分别做了8个模型。为了表格的简洁，只报告回归系数及标准差。
（一）工作嵌入
从模型2到模型8的数据显示，在控制了个体特征、劳动权益、企业特征与地区变量情况下，反映工作嵌入的七项指标，除了“是否购买养老保险”外，均对农民工离职意愿有显著影响。
在联接方面，模型2到模型4显示，企业内有朋友的农民工，离职意愿会低，其发生比是没朋友的0.81（e-0.021）倍；社区联接程度越高，离职意愿越低，每增加一个标准差，离职意愿的发生比下降12.2%（1-e-0.130。）；签订劳动合同者的离职意愿发生比是未签合同者的77%（e-0.260）。这表明，无论是企业内非正式的人际关系还是正式的合同制度，或者社区的人际交往，均体现了农民工工作嵌入的联接情况。工作联接越好，农民工的离职意愿越低，假设1a和假设1b得到证实。
在适应方面，模型5和模型6显示，在控制其他变量的情况下，工作内适应和城市（社区）适应状况均非常显著地影响农民工的离职意愿。其中，工作适应每增加一个标准差，农民工的离职意愿的发生比就会下降近40%（1-e-0.496），城市适应每增加一个标准差，其离职意愿的发生比就会下降18%（1-e-0.203）。这也证实了本文的研究假设2，农民工的适应程度越好，离职意愿越低，但是工作内适应对离职意愿的影响更大。
在离职代价方面，模型7和模型8表明，在控制其他变量的前提下，农民工对城市提供的公共服务的评价对他们的离职意愿具有显著影响。每增加一个标准差，农民工离职意愿的发生比就会下降22.5%（1-e-0.254）。这意味着，一个城市提供的公共服务越好，农民工离职潜在的代价也越高，也越不会倾向于选择离职。是否购买养老保险尽管并不显著，但其回归系数为负，对离职意愿的降低作用也可能是存在的，假设3基本得到证实。
（二）控制变量
控制变量模型中一些非常有意义的发现，也有助于更全面地理解不同性别、代际、来源地区和企业特征的农民工的离职态度。
模型1显示，在个体特征方面，性别对离职意愿具有显著影响，男性离职意愿的发生比是女性的1.37（e0.136）倍。农民工离职意愿的代际差异非常显著，“80后”和“90后”农民工的离职意愿发生比分别是“80前”农民工的1.95（e0.667）倍和3.4（e1.232）倍。这表明，新生代农民工的离职趋势更明显，工作更具不稳定性。与老一代农民工相比，新生代农民工教育程度较高，较少从事农业劳动，个人主义导向更为普遍，更加向往城市生活（王春光，2001；杨菊华，2010；Pun&Lu，2010）。由于对社会和自我的期望较高，新生代农民工往往缺乏耐心，难以接受枯燥的劳动，总是试图通过换工进行调节。在实地的调研中经常听到企业管理者的抱怨，年轻农民工对工作挑剔，换工频繁，本文的发现支持了这种看法。这究竟是“青年人”的普遍特征，还是新生代农民工独有的特征，尚待进一步检验。受教育年限越长的人，离职意愿越高，但是显著度较低，效应也不明显，教育年限每增加一年，离职意愿的发生比就增加约4%（e0.0372-1）。此外，婚姻状况具有显著影响，已婚者的离职意愿较低，但如果是已婚并与配偶分居两市的话，与未婚者的差异并不显著，已婚且与配偶在一个城市者的人离职意愿的发生比很低，仅为未婚者的55%（e-0.595）。这说明，携带配偶一起外出打工有助于工作的稳定性，而配偶不在身边不利于工作稳定。
现在的职业是否是打工的第一份工作，这对离职意愿影响也非常显著。与非初职的人相比，现职为初职的人的离职意愿更低，发生比约是非初职人的0.75（e-0.281）倍。有人认为，农民工初职的离职率比较高。在广东佛山调研时，一位人力资源经理介绍说：“许多农民工只是把第一份工作当作一个跳板，他们利用企业提供食宿条件暂时稳定下来，继续寻找工作，一旦找到待遇更高的工作就会辞职。”本文的发现并不支持这种说法，大部分农民工对初职还是比较珍惜的。
入职时间与离职意愿也有密切关系。一般入职时间越久，个人对工作的适应程度就越高，由此得到的福利也越好，离职意愿也较低。对农民工来说也是如此，本文发现，入职时间每增加一年，离职意愿的发生比就降低8%（1-e-0.0778）。自打工以来的年换工次数对离职意愿没有显著影响。
劳动权益指标中的工资水平和强迫劳动对离职意愿具有显著影响。农民工工资水平越高，离职意愿越低，工资（取对数）每增加一个单位，离职意愿的发生比就会下降约40%（1-e-0.501）。遭到强迫劳动的农民工离职意愿更高，发生比是没有受过强迫劳动者的1.63（e0.486）倍。尽管加班时间和工作环境对离职意愿的影响不显著，但是长期加班（每天加班超过3小时）和工作环境有危害均可能增加离职意愿。
在打工城市的遭遇对离职意愿具有显著影响，遭遇过负性生活事件的农民工离职意愿的发生比要高30%（e0.268-1）。在企业特征方面，企业所有制性质对离职意愿具有显著影响。与国有或集体企业相比，在港澳台和私有企业的就业的农民工离职意愿的发生比更高，分别高出74%（e0.556-1）和62%（e0.438-1）。企业规模对离职意愿的影响不显著，但是从回归系数来看，企业规模越大，离职意愿越低。地区变量具有显著差异，与珠三角地区相比，长三角地区农民工的离职意愿更低，发生比仅为前者的63.3%（e-0.458）。这可以间接说明为什么珠三角地区比长三角地区缺工更为严重。
五、结论和讨论
（一）结论
本文通过对珠三角和长三角地区农民工离职意愿数据的分析发现，在未来五年内，65.4%的农民工打算离职，他们要么回家，要么换一份工作，要么到其他城市继续打工。这意味着，按照现在的产业模式，在不改变用工制度的前提下，两个地区的企业在未来五年内必须想办法补充或更新近三分之二的劳动力，否则企业生产将难以为继。
与以往的研究相比，本研究使用了大规模的问卷调查数据，较为全面地考察了影响农民工离职意愿的多种因素：在个体特征方面，男性农民工和新生代农民工离职意愿相对较高；从来没有换过工作的农民工离职意愿相对校低；入职时间越长，离职意愿越低；已婚且与配偶在同一城市者离职意愿相对较低。在企业特征方面，控制了个体特征和劳动权益之后，港澳台企业和私有企业员工离职意愿相对更高。在劳动权益方面，工作收入越高，离职意愿越低，强迫性劳动也会在一定程度上提高离职意愿。在打工城市的遭遇过负性生活事件方面，遭受过类似事件的农民工的离职意愿相对更高；且离职意愿的地区差异显著，珠三角农民工离职意愿相对更强。工作嵌入状况对农民工离职意愿具有显著影响，嵌入程度越高，离职意愿越低。
本文将工作嵌入理论应用到农民工离职问题的分析中，考察了工作嵌入的企业和社区两个层面，包括联接、适应和代价三个维度。研究发现，企业和社区的联接、适应和代价均在不同程度上的影响了农民工的离职意愿。在企业内部建立一定的社会关系网络、与本地人广泛的交往、签订劳动合同、提高对企业和城市的适应以及提高城市的公共服务水平都能有效降低农民工的离职意愿，稳定雇佣关系。
具体而言，本研究的主要结论和思考如下：
第一，与以往重点强调社会网络维度不同，本文将正式的组织制度视为工作内嵌入的重要维度。本研究把劳动合同作为工作制度联接的操作变量。签订劳动合同意味着正式受到法律保护的雇佣关系的建立。而劳动合同法出现的主要目的也在于，让企业适应市场化劳资关系的需要，稳定雇佣关系（Gallagher，2005）。本研究的结论表明，签订劳动合同的确具有降低流动倾向的作用。一方面，劳动合同的签订确立了正式的雇佣关系，并规定了擅自辞工或离职的惩罚措施；另一方面，签订劳动合同也意味着工资待遇、福利水平和社会保险有保障，也增强了员工对未来的期待和安全感。同时，签订劳动合同带来的离职机会成本也起到稳定雇佣关系的效果。
第二，本文综合考虑工作内和社区适应两个层面的因素，认为工作内适应更为重要。研究发现，社区联接程度和对社区的适应水平均是影响农民工的离职意愿的重要因素。由于在珠三角和长三角地区，相当一部分农民工的生活起居都在工厂，几乎不与外界接触，即使离开工厂，也很少走出整个工业区。他们的日常活动也比较简单，往往只限于在一些低档店铺吃饭或购买生活用品。因此，很难奢望他们能够与本地人进行良好的社会互动。这种相对封闭的劳动机制与白领阶层不同，白领阶层往往具有广泛的社会交往和商业活动，对他们而言，适应可能仅仅局限于企业内，因此工作内适应程度要比城市层面的适应对离职意愿的影响更大。
第三，在离职的代价方面，城市提供的公共服务水平越高，农民工的离职意愿越低。农民工离职不仅仅只考虑工作因素，也会考虑当地政府提供的就业、培训、教育、医疗和居住等公共服务，这些服务是完成劳动力再生产的必备条件，同时也是支撑雇佣关系有效运行的重要保障。好的公共服务能够在很大程度上降低农民工的生活成本，提高生活质量。
研究还发现，是否购买养老保险对农民工离职意愿的影响并不显著，农民工养老保险的购买意愿较低，大部分购买保险的都是企业购买的，说明农民工本身并不看重养老保险。
第四，劳动权益仍然是一个不可忽视的影响因素。已有许多研究都阐述了劳动权益对农民工离职的影响，劳动权益甚至被视为研究农民工问题的基本的因素。本文认为，劳动权益关系着农民工的切实利益，保护农民工劳动权益也是降低离职意愿的基本前提。研究发现，珠三角地区的农民工离职意愿显著高于长三角地区，从劳动权益的角度或许能够进行解释。刘林平等（2011b）的调查发现，在31项有关劳工权益的重要指标中，珠三角和长三角地区有22项存在显著差异，除工伤保险和带薪休假外，长三角地区均好于珠三角地区，特别表现在工资水平、劳动合同签订率、社会保险购买率和工作环境等方面。因此，长三角和珠三角地区的劳动权益状况差异很可能是导致两地农民工离职意愿存在差别的原因之一。
2010年的调查数据还发现，珠三角农民工离职意愿更高。珠三角地区近50%的农民工所在企业存在缺工现象，而长三角地区仅为35%左右，远低于前者；另外，在长三角地区的农民工样本中，有16%曾经在珠三角地区打工，反之则很少。国家统计局的数据还显示，2009年珠三角地区农民工比2008年减少了22.5%，远高于长三角地区农民工的减少比率。除了劳动权益差异外，两个地区农民工的公共服务水平差异也是导致两地区缺工程度差异的重要原因，调查显示，长三角地区农民工对当地政府提供的就业、培训、教育、居住和权益保护等方面的公共服务的满意度均显著高于珠三角，也正因此，珠三角地区缺工状况更为严重。
农民工的离职意愿是一个综合决策的结果，受到多方面因素的影响，涉及个体特征、婚姻状况、打工经历、工作条件、企业管理模式、组织和社区联接、适应、离职代价，以及地方政府的公共服务水平，甚至总体的就业形势等诸多因素，而这些因素对离职意愿的影响机制也是不同的。本研究发现，凡是能够稳定雇佣关系或者向雇佣关系提供支持的因素，或多或少都能有效降低农民工的离职意愿；反之，则会提高农民工的离职意愿和离职率。需要指出的是，工作嵌入的理论尽管在一定程度上能够解释农民工的离职意愿，但仅仅从员工一方来理解是不够的，雇主和政府行为也在其中也扮演着重要的角色。本文的研究发现和结论有待进一步拓展。
（二）进一步的拓展：脱嵌型雇佣关系
雇佣关系是理解农民工现状的重要视角（徐细雄、淦未宇，2011）。劳工问题的产生是由于雇佣关系运行不当或缺乏有效的平衡（Kaufman，1997：20）。因此，探讨农民工离职问题也许必须回到雇佣关系中来。工作嵌入理论以及本文的实证研究结果为从雇佣关系的角度重新审视农民工离职问题提供了新的切入点。
传统计划经济时代并不存在劳动力市场（科尔奈，2007）。魏昂德（1996）在对单位制的研究中指出，在计划经济体制下，中国的城市工人高度依附于他们的工作单位，劳动力的流动很少。改革开放后，原有的高度嵌入性“单位体制”由于市场化而解体，使各类组织员工进人“脱嵌”时代，逐步形成市场对劳动力的配置格局（李汉林，2007）。其中首先走进劳动力市场的就是农民工。大批农民工来到东部沿海地区打工，从事劳动密集型的代工生产，为改善农民生活和农村经济发展做出了很大的贡献。随着引进外资、放松户籍管制和国企改革等一系列政策的实施，雇佣关系开始摆脱各种社会制度的束缚，朝市场化和多元化方向发展。尤其在低端劳动力市场，受全球资本流动和经济波动的影响，农民工的就业更加自由、灵活、短期化和不稳定。劳动力的市场化也带来了劳资关系的不稳定。在实际管理中，企业总是试图破坏农民工的社会联接，将其原子化，防止同乡帮派干预和影响正常的生产和管理。以富士康集团为例，2010年《“”高校富士康调研总报告》指出，工厂通过工作班次及住宿安排，将工人进厂之前的社会关系都尽量打散，使工人的社会关系呈现碎片化状况。政府也总是逃避监管责任，放任资本对工人的剥夺，使劳资关系严重失衡。
雇佣关系的状况或条件来自于雇佣关系中的劳方、资方和政府的单边、双边或三边的构建，具体取决于某一个行为主体是否拥有足以单方面决定的力量，或者两个行为主体之间是否通过相互妥协来达成一致，抑或国家（政府）作为第三方所建立的约束劳资双方的法律、政策与制度（特劳普一梅茨，2010）。结合工作嵌入理论和中国农民工雇佣关系的现实，本文认为，当前农民工的雇佣关系的本质特征是“脱嵌性”，可以称为“脱嵌型雇佣关系”（Disembedded Employment Relations），即雇佣关系的主体、形式和内容不再受到企业内部人际关系、组织结构、制度安排以及工作场所之外的社区、城市的社会联接和文化风俗、社会制度及公共服务等因素的制约，这是导致农民工具有高离职意愿和离职率的重要原因。脱嵌型雇佣关系具体体现在三个层面：
企业内部层面：这是雇佣关系的核心内容，企业内部的嵌入状况是雇佣关系稳定的基础。但是，现实中存在许多“脱嵌”的表现，一方面，农民工不能建立良好人际关系网络，无法形成有效的关系联接；另一方面缺乏制度嵌接，许多农民工没有与企业签订劳动合同，也没有购买保险，劳动权益总是受到各种侵害，这增加了农民工的心理不确定性，降低了离职的代价，增加了雇佣关系的不稳定性。
社区层面：一方面，企业通过实行“宿舍劳动体制”（任焰、潘毅，2006；魏万青，2011）等手段将农民工工作和生活限制在工厂内部或者工业区范围内，阻碍了农民工与工厂以外社区的交往和融合；另一方面，作为外来移民，受身份、语言和风俗的制约，农民工很少参与社区文化娱乐活动，更无法参与社区公共事务决策。这导致了农民工对打工地缺乏认同感和归属感，这种低度的社区参与和社会融入既是雇佣关系“脱嵌”的重要原因，也是一种外在表现。
宏观制度层面：一方面，户籍制度的存在阻碍了农民工的市民化，使农民工难以永久迁移到城市，导致他们无法享受到城市的公共服务。公共服务的缺乏增加了雇佣关系有效运行的成本，降低了雇佣关系的稳定性；另一方面，中央和地方政府又奉行自由放任的经济政策，没有对雇佣关系进行有效管制，极大程度上使雇佣关系商品化。这两个方面是导致雇佣关系的短期性与不稳定性的宏观制度性原因，也是“脱嵌型雇佣关系”的宏观表现。
作为一个概念，“脱嵌型雇佣关系”的意义一方面来自于对当前农民工就业特征和雇佣关系现状的描述与概括；另一方面也在于其解释性，它为理解农民工离职问题提供了一种相对微观的视角。雇佣关系在企业内、社区和制度三个层面的“脱嵌”现象，从心理、互动和制度等不同角度削弱了农民工与企业、社区和城市的情感和社会关联，降低了农民工雇佣关系的结构约束，使其呈现私人化、个体化和孤立化，增加了农民工的离职意愿和离职风险。当前，“脱嵌型雇佣关系”普遍存在于珠三角和长三角等地区。总体来说，在劳动力充裕的情况下，“脱嵌型雇佣关系”是保证企业用工灵活性、适应市场变化和降低人力成本的工具，而在劳工短缺的背景下，就成为员工高流失率的原因之一。“脱嵌型雇佣关系”的给农民工造成的影响不仅仅是离职问题，也包括工资水平、福利待遇、劳动权益、社会融合和认同等多个方面，其影响机制也还有待进一步深入分析。
（三）研究局限
一、多轮驱动，建设高标准的网络一体化制度体系
一是职责具体化。结合“两费”停收，机制转型的新形势和工作需要，对机关和工商所内部机构和工作岗位、环节、职责进行了改革和重新界定，明确了工作人员在行政执法、政务服务和事务管理等方面的职责分工，做到定人、定岗、定责。根据精简、效能、统一的原则，规范了工商所内部机构名称和设置，设立市场巡查队、行风纠察队和综合服务厅，建立“两队一厅”的监管模式。
二是工作程序化。围绕注册登记、经济户口属地管理、经检办案、“12315”申诉举报和后勤保障等，确定了新的管理工作流程，每项工作从开始到结束的各个环节都进行了明确分工，规定了衔接和移交的具体办法，并在实践中不断完善规范，建立了一套科学、完整、有效的工作程序运行机制。不管是办事、办文、办案，还是管人、管钱、管物，都严格按照程序运作，一环扣一环，使各项工作在程序化的轨道中运行。
三是管理制度化。从规范内部管理入手，以县局为单位集中对照“两费”停收，机制转型进行修改完善，统一规范，共修改制度24项，新出台《××县工商行政管理人员“十不准”、“八严禁”制度》、《××县工商行政管理关于在全系统推行使用“文明服务用语”，禁用“文明服务忌语”的若干规定》、《××县工商行政管理局风险点跟踪等级化管理暂行办法》和《××县工商行政管理局电子网络滚动式全员目标常态管理暂行办法》等新制度6项，形成了科学、有效的监督考核体系，保障了各项规章制度落实到位。
四是服务标准化。结合机关和基层工作的特点，对每一项服务业务的内容、标准、时限、流程、评价等做出具体的规定，明确各项服务要达到的目标要求，高标准规范工作人员的服务行为。先后推行了政务承诺制、办事效率监督卡制、政务确认制、首办责任制、“零距离、零拒绝、零投诉”的三零服务、服务联系卡等制度和措施。
五是环境规范化。先后投资50多万元对部分设施落后的工商所维修的基础上，并制定下发了《××县工商局机关和基层环境规范化建设标准》，《××县工商局机关和基层文化建设标准》，从机构设置、基础设施和装备、办公环境、流程落实等各个个方面提出了明确要求，规定了达标验收标准。规定对考核达标的工商所，通报表彰，颁发牌匾，给予适当的物质奖励；对不达标的工商所，提出整改要求，督促抓好落实。
二、多纬开发，建设高性能的电子网络滚动式全员目标常态管理体系
（一）软件系统的模块构成。该软件主要包含决策管理、信息管理、学习培训、形象建设、考核评价、考勤确认六大模块。决策管理模块内设：目标理念、工作计划、阶段目标、领导之窗、决策部署和工作日志六个信息管理窗口，可以方便、快捷地实现业务工作部署，上下沟通、领导督导和监督等日常工作内容，改革了现行传统落后的工作管理模式。信息管理模块内设：重要文件、工作动态、政务信息、督察通报、问题反馈、各类报表、在线交流、意见建议等八个信息管理窗口，可以实现各类信息的高效传递和限时领会，避免工作互相推诿扯皮，实现上下信息畅通。学习培训模块内设：法规速递、网络文苑、政治之窗、业务之窗、网络讲堂和网络考场等六个信息管理窗口，实现了网络一体化的学分制综合教育，成为××县局“网上工商学校”。形象建设模块内设：工作规范、创优标准、规章制度、政务公开、业务流程、监察速递、光荣榜和曝光台八个窗口，严格建立各项制度规范、先进英模事迹以及履职风险点等警示性资料的定期阅览领会制度和开通业务工作流程的在线查询等功能，方便每个干部职工及时对照制度规范行政行为，对照先进提升素质。考核管理模块内设：考核办法、考核流程、单位述职、个人述职，在线评议、考核运行、结果查询和综合进度等12个信息管理窗口，本文来源：文秘站 通过系统化的单位、个人和领导干部任期三大考核体系建设，将考核的重心由追求硬指标转向综合性的素质、业务和形象的全面评价。考勤确认模块内设一个可供每个干部职工自行登陆查阅的“考勤确认”和考勤情况查阅界面，实行严格的当天限时考勤确认和当月滚动式积分考核的考勤。
（二）软件系统的功能特点。一是强大的全员化应用功能。不受人员规模、数量和地理位置的限制，只要能够登陆英特网或内部专网，就能供不同地区、不同规模，不同层次的人员同时在线运用。同时，部门级别、人员数量没有局限，可依据需要随意增减、变更，适合各类行政事业单位和企事业机构应用。二是强大的综合办公功能。可通过特定的窗口在线查阅上级最新的文件精神、工作要求、政策法规、工作标准和工作流程，弥补基层资料缺乏和政策知识更新慢、查阅 难的问题；完成年度和阶段性工作计划，完成个人日常工作、学习记录和工作的资料汇报，实现全局范围内的网络在线交流和视频会议等多项功能。另外，软件还能够实现所有文字、数据资料的自动存储、自动排版和随时打印。三是独特的在线工作部署和督导功能。局党组和各科室、直属局和工商所都能通过专门的操作窗口，实现对日常工作的迅速部署和全程监督，确保人人工作高标准、严要求，确保人人工作日清月结；同时，软件还能够追踪工作流程及时发现每个单位和个人的工作漏洞，进行及时的在线提醒，便于单位和个人工作的及时开展，防止工作的疏忽、遗漏；防止工作的被动应付和效率低下的问题，切实提高监管和服务水平。四是独特的考核参数设计和信息自动合成功能。能够科学合理地根据单位意向设计考核评价标准和指标权重等参数，有效地将单位、个人和领导干部任期等不同类别的考核数据通过网络进行自动运算和无缝隙链接，合成符合评价标准的考核数据和结果，并能够根据考核情况和结果，自动生成政绩排名、考核督察通报和拟受表彰的单位及人员，生成领导干部任期政绩鉴定书，实现考核工作的规范化运作，真正体现考核工作的透明公开，公平公正。
三、多错并举，建设高质量的电子网络滚动式全员目标常态管理运行体系
一是宣传引导，提高重视。专门编制了《××县工商局电子网络全员目标化常态管理应用简介》、《××县工商局电子网络全员目标化常态管理操作指南》和《××县工商局电子网络全员目标化常态管理系统应用技术作用》等手册，阐明了软件的设计理念，主要功能、主要特点和促进干部职工学习工作，提升素质以及树立工商机关形象的独特作用。
二是试点应用，健全功能。本着积极稳妥的方式，于20__年6月份开始，首先在1个工商所、3个机关科室的20名干部职工中进行了试点应用。经过2个月的集中试点和不断完善，功能更加贴近工作实际，便于干部职工掌握，于7月底获得了试点成功，8月份全局范围内应用，目前已经实现全员应用。
三是集中研讨，完善提升。一方面在本局组织召开四个层面人员的集中研讨会，分别是局领导、工商所、机关科室、直属局负责同志、各业务科室和工商所业务骨干及基层一般工作人员56人次，进行了软件改良完善工作。一方面，积极邀请省、市局人事政工科领导和信息中心的技术人员参与其中，为软件开发探索把脉和提供发展意见。通过这两项措施工发现和解决各类问题21项，提供科学的改良意见12套，为确保软件切实适合基层实际奠定了扎实基础。
【关键词】公立医院 PPP 难点与对策
公立医院推行PPP，即在卫生领域推动政府控制的公立医院与社会资本合作，是增加公立医院投入、优化医疗资源配置的有效手段，有利于在短时间内迅速提高全社会医疗卫生服务投入，缓解日益紧张的医疗服务供求失衡局面，同时对公立医院形成一定的契约约束，促进医疗效率的提高。客观分析公立医院推行PPP的难点所在，提出针对性强的解决办法，将有助于公立医院更好地推行PPP，更好地缓解看病难的社会难题。
一、公立医院推行PPP的难点总结
（一）主导思想上存在重融资轻发展误区
当前地方债困局难解、偿债高峰已至，PPP应运而生，更多地还是被作为一种缓解政府融资难的融资渠道在对待，在思想上难免存在着重融资、轻发展的误区。实质上，PPP更加侧重于强调发展模式而非简单的融资功能。政府举债和PPP都能实现公共项目的融资，政府举债重点注资于没有收益的公益性事业发展，PPP重点注资于有一定收益的公益性事业投资和运营，从而实现政府与市场的合理分工。
在公立医院推行PPP的过程中，公立医院作为主导方，如果思想上存在上述误区，很容易走上发展的老路，而且在推行PPP过程中与社会资本产生矛盾，导致推行进度缓慢，过程中矛盾重重，甚至出现合作走向失败的情况。
（二）公立医院公益性与社会资本逐利性存在冲突
不论医改怎么走，公立医院始终应该坚持公益性，这是当前公立医院的社会定位和历史使命。为了突出公立医院公益性，政府工作报告提出从供求两方面增加投入，提高基本医疗经费和重病补助，希望70%以上地区实现分级医疗，同时根据医疗的工作特点，合理提高医务人员薪酬，调动积极性。这种政策导向，将逐步使公立医院回归公益性的社会定位，承担起为居民提供质优价廉的医疗卫生服务的历史使命。社会资本参与公立医院改革，不论是哪一种形式和属性的社会资本，不论以哪一种方式与公立医院合作，也不论合作形式、期限如何，最终期望的都是达到盈利预期并顺利退出。社会资本天生的逐利本性，与公立医院所秉承的公益性原则天然地存在冲突，需要协调。
（三）合作模式设计难度高于其它行业领域
公立医院作为一类提供特殊公共服务的公共部门，与其它许多提供公共服务和准公共服务的部T有着不同之处，也决定了公立医院与社会资本合作的模式设计难度要高于其它行业领域。一般来说，PPP合作模式主要有政府购买、股权合作、委托运营、BOT、TOT等形态，公立医院因其特殊性，在合作模式设计上必须兼顾到公益性原则，使合作既具有落地实施的可行性，又具有兼顾公立医院公益性和社会资本逐利性双重目标的可行性。
二、有效推行公立医院PPP的发展对策
（一）树立发展模式改革重于融资方式的主导发展思想
推广PPP，除了解地方政府解债务之困，更重要的是通过政府举债与PPP之间的分工与协调，建立公共经济领域的科学发展模式，让社会资本的机制、资金与公共部门的资源通过特许经营、政府购买等多种形式在收益性公共项目上融合，使政府有更多的精力和资源专注于无收益、低收益的公共项目开发，推动城市建设管理的创新。
在公立医院推行PPP过程中，关键需要充分重视并体现契约精神，社会资本相对于公立医院处于弱势地位，在立法和项目合同签订两个层面给予PPP中社会资本一方切实、合法、有效的保障。在立法层面，当前对于PPP的立法正在陆续出台、完善之中。在项目合同签订层面，基于PPP项目周期长、未来不确定因素多的特点，合作双方对可能发生的因素尽可能地约定并预先制定好应对机制及措施，切实消除社会资本的后顾之忧。只有公立医院充分尊重参与合作的社会资本的应有权益，严格按照合同约定办事，才能在合作过程中找准自身定位，形成高效的合作模式，PPP合作的预定目标才能得以实现。
（二）筹划协调公立医院与社会资本发展目标的相对统一
公立医院引入社会资本合作的目标，在于优势互补、分工协作，最终社会资本实现预期收益并顺利退出，公立医院能集中精力提供更质优价廉的公共卫生服务，实现公立医院整体上公益性的发展目标。虽然公立医院公益性原则与社会资本逐利性本性差异很大，但这不并排斥二者之间的协调合作。本质上社会资本与公立医院的趋利性是相反的，但合作发展目标是共同的。公立医院在与社会资本达成项目合作时，既要履行作为代表政府合作一方应尽的义务，同时又要履行代表政府监管的职责，监管合作项目的规范运营，保护所有投资合作方的合法权益和项目众受的共同利益，达到公共部门、私人企业、社会公众三者利益的协调统一。
在公立医院推行PPP过程中，为更好地协调公立医院与社会资本二者的合作关系，实现共同发展，需要把握以下两个原则：一是坚持核心医疗服务由公立医院提供，坚持公立医院对基本医生资源和关键医疗服务的主导和掌控权，社会资本在其它方面可以与公立医院展开多种形式的合作。为了防止医生资源的流失，防止医生整体技术水平的下降，防止医疗服务质量的降低，需要政府对医生的薪金福利待遇给予有效的、合理的保障。只有这样，公立医院才能随着与社会资本合作力度的深化与广化而提供足够满足需求的、更及时便捷的医疗服务。二是在确定与社会资本的合作模式时，明确动态平衡调整的合作机制。通过事先的约定、事中的监控和事后的执行，以调价、补贴等方式对低收益项目合理补偿，以调价、调整合作期限等方式对高收益项目合理摊薄，使双方之间的合作能满足有意参与到PPP模式中的社会资本基本的利益目标，又不至于加重公立医院和社会受众的成本。
（三）积极探索多种有益的合作模式
【关键词】医疗质量；精细化管理；医院托管；公立医院改革
医疗质量是医院的核心，是医院各个工作质量的综合反映，包含结构质量、环节质量、终末质量三级结构，涉及人员、技术、规章制度、物资等要素。某新建医院作为社会资本投入的非盈利性综合民营医院，从2012年4月运行后，由一全国知名公立医院对该院实行“全面托管”，即托管医院全权负责新建医院的运营及内部管理，投资与经营相分离，绝大部分医疗技术人员和专职管理人员由托管医院选派，医疗服务及水平与托管医院保持一致。这种管理模式在医疗质量管理中既是优势也是挑战。
1全面托管模式下新建医院医疗质量管理的态势分析（SWOT分析）
态势分析又称SWOT分析法，最早由美国管理学教授韦克里于1982年提出，是英文strengths（优势）、weaknesses（劣势），opportunities（机会）、threats（威胁）的缩写，其实质是对自身的综合条件进行综合和概括，分析自身的优劣势、面临的机会与威胁的一种方法。对全面托管模式下新建医院医疗质量管理进行SWOT分析，更有利于制定医疗质量管理措施，对构建医疗质量管理体系具有重大意义。
①产权清晰，权责分明。新建医院的产权所有者全面退出治理，托管医院不涉及资金注入，只负责输出医疗服务资源，克服了产权不清晰，权责不分明的不足，为医疗质量管理奠定了扎实的基础。
②无历史包袱，医疗质量管理可塑性强。在实践中，被托管医院受管理职责划分不清、人才流失严重、技术建设不规范等历史包袱限制，医疗质量管理难度大。但新建医院由托管医院筹备建设，避免了输入管理时产生理念及文化冲突。
③医疗质量文化可移植，促进管理理念及医疗行为统一。托管医院经过120多年的发展，学术氛围浓厚，员工主观能动性及主人翁意识强，医疗质量文化建设卓有成效。新建医院可移植托管医疗质量文化，避免托管双方管理理念和文化冲突，保证医疗质量与安全。
④派驻人员专业技术过硬，医疗技术与服务差异小。新建医院的人员由托管医院派驻，专业技术较之普通民营医院强、建设起点高；较其他受托管医院更利于形成系统、稳定、差异小的医疗服务模式，推进医疗质量管理。
⑤规章制度完善，执行力强。托管医院历经多年制度建设，规章制度健全，新建医院可复制，为建立自身制度规范打下基础，而基于医疗质量文化及管理理念的一致性，全面托管模式下，医务人员对规章制度的把握及认识更为准确，执行力强，执行质量高。
1.2劣势（W）
①托管医院为公立医院，强调医院公益性，与投资方关注利润与成本回收的经营理念有差异，是影响医疗质量管理的风险因素。
②临床科室兼职托管双方医、教、研工作，精力分散且部分科室负责人管理经验不足，一线医务人员选派缺乏计划性与前瞻性，人员流动性大，影响医疗质量管理。
③部分医疗流程“水土不服”。派驻人员根据工作惯性，照搬托管医院医疗流程，忽略新建医院在医院定位、发展规划、科室设置等方面与托管医院的差异，导致部分医疗流程不适用，不利于医疗质量管理。
1.3机会（O）
目前，我国民营医院发展条件较为宽松；国内成功的托管案例众多，经验可借鉴；同时随着人民生活水平不断提高，就医需求旺盛且多元化，外部环境优越。对内而言，托管医院凝聚学科发展，部分学科对外发展热情，为新建医院的医疗质量管理提供了有力支撑。
1.4威胁（T）
一方面，我国公立医院拥有绝对数量和质量优势，地位强势[16]；另一方面各类民营医院发展势头强劲，新建医院参与市场竞争，需要在夹缝中抢夺医疗服务市场。
2新建医院医疗质量管理措施
利用SWOT分析模型可见，全面托管模式下新建医院既有产权、人才、技术、管理可塑性强等优势，也存在经营理念冲突、人员流动与精力分散、部分流程不适用等不足，同时面临外部医疗环境给予的机遇与挑战。为此，新建医院结合实际，夯实基础质量管理，采取创新性措施应对不足，将质量管理工具贯穿管理全过程，制定标准化医疗流程，探索建立有新建医院特色的医疗质量体系。
2.1措施
2.1.1制定高效决策机制，完善组织架构，保证执行力
建立实施院长负责制下的决策机制，形成院长（委员会）-医疗管理职能部门-科室医疗质量管理小组-科室质量管理员的四组管理架构。常设院办公会，每周定期召开会议，由医疗质量管理的相关部门和科室参会，负责医疗质量管理中的程序化决策和部分非程序化决策，决议经医疗质量管理职能部门下达科室，追踪处理，减少管理层级，保证决策高效及措施执行到位。
2.1.2结合医院战略定位，科学合理配置各层级人员
医院战略定位以常见病、多发病和创伤性治疗为主，与托管医院形成分级诊疗，实现疑难重症集中医治与常见病分散医治的有机结合。临床采用综合病房管理模式，医护分开，床位统筹，培养配置适合多学科发展的综合性人才，并按照专业的特点科学合理配置各层级人员。初期人员均由托管医师派驻，包括院长、管理团队及医务人员，其中医务人员实行一年一轮换，原则上每个医疗组设置1个副高以上职称的医疗组长、1名主治医师和两名住院医师；每个病房配置1个住院总医师，保证医疗水平和医疗服务能力。中长期逐步招聘培养本地化人员，建立稳定的人才队伍，形成合理的人才梯队，支撑医院的可持续发展。
2.1.3针对托管模式，运用质量管理工具，严格医务人员准入准出标准
一线医务人员流动性影响医疗质量管理稳定性，新建医院运用PDCA循环（质量环）工具，从政策、关键环节与流程、督导等方面，建立完善人员档案，严格培训与考核，持续改进人员准入准出管理。
2.1.4建立健全规章制度及流程改造，保证医疗管理制度化、规范化
新建医院在建立健全医疗质量管理体系过程中，辩证移植托管医院完善成熟的规章制度与医疗流程，并结合自身组织机构特点进行针对性修订与改造，如定期修订制度、改造急诊手术及进修管理、双向转诊、院外检查等流程，协调未设置的科室开展门诊，设计“门诊医师兼职会诊”模式等，避免制度与流程“水土不服”。为保证医疗管理规范化及医疗质量同质性，新建医院在全院开展规范化科室管理，通过建立标准化管理流程、指导科室建立管理目录及操作细节等，增强科室层级医疗质量管理意识，全面提升管理水平。
2.1.5积极有效的考核，“赏罚严明”
借鉴托管医院考核体系，逐步建立、完善新建医院的医疗质量考核体系，对普通临床科室考核指标进行修订，探索对特殊科室（如急诊科、重症医学科、麻醉科等）的医疗质量考核。根据医务人员的岗位类别设计不同的绩效目标，将医疗质量、医疗纠纷发生数量、赔付额等与科室年终绩效及个人绩效挂钩，增强医师积极性，促进质量质效持续提高。
2.1.6加强信息化建设，全面支撑医疗质量管理
利用信息化技术改进医疗质量管理成为主流趋势。我国大多数医院已经建立了相应的基本信息系统为临床、科研提供支持。但存在普遍问题，如：未建立医院信息互通机制，一定程度上制约了分级诊疗的推行；医院关键信息被动查询不能完全满足临床工作和运行医疗质量管理的需要，增加管理难度，降低运营效率。新建医院依托托管医院信息系统成熟的优势，搭建起远程医疗协同平台，实现远程桌面会诊或远程医疗，通过信息系统网上预约托管医院床位，解决了优势医疗资源分布不均，等床时间长等问题；在电子系统中部署手术间使用率及首台手术开台时间模块，以结果为导向，为医院决策提供支持，促进手术资源合理利用，提高手术质效；对关键信息，如危急值预警、会诊延迟、不良事件报告等通过设置提示界值，系统主动推送，实现实时动态预警和严格的过程控制，帮助医师减少差错，保证医疗安全。
3医疗质量管理成效
3.1完善了质控体系的建立，保证医疗质量与安全新建医院在托管医院的支持下，从仅有院级质量管理组织逐步了建立院级、科室、医务人员个人等三级医疗质控层级，形成院长、职能部门、科室主任的医疗质量管理责任体系，成立各医疗质量管理委员会，并结合每年度医疗质量改进工作方案中的工作重点，增设临床路径管理专委会、手术管理专委会等，拓展管理维度。通过发挥各委员会职能，新建医院的临床路径工作实现零突破，目前共开展39条临床路径，入径率占出院人数10.6%；手术间利用率从新建时68%上升至92%，手术资源分配更为合理。
3.2医疗业务效率大大提高，不断提升医疗服务能力经过
4年多的发展，新建医院年门急诊量从124778人次上升至311547人次，同比增加150%，年出院量从10781人次上升至27967人次，同比增加159%，年手术量从5113台次增加至15058台次，主要效率指标如病床周转次数达及病床使用率逐渐上升，平均住院日从12.55d降至11.27d，达到三级医院评审要求。同时新建医院打破无优势专科的局面，成立创伤、痔瘘等3个医疗中心；成功开展了腹腔镜下保留幽门及脾脏的全胰切除术、分段切除整形修复治疗环状混合痔等10余项疑难技术，医疗服务能力不断提升。
3.3人才梯队逐步形成，支撑长期可持续发展
医院运行正常以后，逐步置换一线医疗技术人员，实行本地化招聘培养，招聘标准与托管医院基本保持一致。目前，共置换医疗、护理、医技、管理等人员共371人，逐步建立一支留得住、用得上的技术过硬的专业人才队伍，在置换过程中保持“金字塔”人才结构，保证稳定的医疗质量，支撑新建医院的长期可持续发展。
3.4医院管理水平得到提升，有利于新建医院品牌建设新建医院同时重视医院公益性，开展“健康快车进社区”“健康快车进企业”“健康大讲堂”等公益性活动32次，服务5260人次，辐射周边100万人口，让更多老百姓享受到优质的医疗服务，医院影响力与美誉度逐渐扩大，逐步建立新建医院品牌。
4未来发展趋势和展望
近年来，采用托管方式整合医疗资源，实现医院的持续发展已日渐普遍。全面托管模式更能从系统和细节上帮助受托管医院建立、完善医疗质量管理体系。在公立医院托管民营医院、公立医院或其他类型的医院时均有借鉴意义。在未来，全面托管模式下的新建医院在医疗质量管理中一是需要找准发展定位，与托管医院专科差异化发展，形成互补，二是充分运用精细化管理理念，加强医疗质量管理，孕育特色医疗质量文化；三是变“输血”为“造血”，在托管医院专家顾问团下逐步实现人才本地化，建立结构合理的人才梯队；最后，抓住大数据与智慧医疗契机转变思维，用信息化技术助力医院远程网络建设和移动医疗终端服务，改善患者就医体验，开展医疗质量管理，提升医院管理内涵。
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三方合作的成效日渐显现，2013年12月26日，作为全国第一家通过达标验收挂牌的三级康复专科医院，湘雅博爱康复医院跨上新的台阶，成功通过2013～2014年国家临床重点专科建设项目评审，成为全国首家获得国家临床重点专科的民营康复医院。
在湘雅医院院长孙虹和湘雅博爱康复医院执行院长周江林看来，“湘雅模式”的意义在于其为康复医疗的发展提供了政府“少投入、高回报”的多方共赢范本，可复制性很强。对于蓄势涌入康复医疗的社会资本而言，“湘雅模式”无疑是重要参考。
一拍即合
对目前中国康复医学的发展来说，支付政策是拦路虎，人才问题是发展瓶颈。而孙虹和周江林认为，康复意识问题是较之于前两者更为可怕的问题。除百姓和临床医生重治疗轻康复外，医院管理者往往也缺乏康复医疗思维。
成立于2003年的博爱康复医院，在三方合作前，主要提供工伤康复服务。为丰富康复医疗的内涵，医院于2011年提出与湘雅医院合作的想法。出乎周江林的意料，孙虹对处于综合医院边缘学科的康复科颇为重视，双方签订了20年合作协议。
孙虹向《中国医院院长》记者介绍，湘雅医院神经内科、神经外科、骨科等国家重点专科的患者压床极为严重。其中至少一半以上的患者，在脱离危险期进入稳定期后，可以与康复专科医院合作，打通下转通道，有利于提高湘雅医院的床位周转率。孙虹坦言，大型公立医院并不能从此合作中获得大利，但从宏观卫生经济来看，大力支持康复医疗网络建设，可以减轻家庭和社会负担，也体现了公立医院公益性所在。
两者的合作目的有三：一是探索临床医学和康复医学对接；二是探索大型综合医院和专科医院对接；三是探索公立医院和民营医院对接。
而这一合作项目与天士力集团的健康产业规划不谋而合。天士力在前两者建设合作关系不久后介入，作为出资方，投资2.2亿元用于医院建设，医院地址得以从长沙以东70公里的浏阳市迁至市区。天士力作为投资商，占股51%；湘雅博爱康复医院作为医院的主体运营方，占股49%；湘雅医院提供品牌支撑、技术和管理指导，不占股，在盈亏尚未平衡之前，每年收取品牌使用费和管理费各300万元，盈亏平衡后，按一定比例提成。医院实行在董事会领导下的院务会负责制，由中南大学湘雅医院院长担任董事会副董事。
孙虹介绍，湘雅医院作为托管方，派出管理团队和相关专业人员，各有关专科形成科室对接，紧密结合。湘雅医院派出五六名全职人员，其中康复科主任、门诊办主任医师出任湘雅博爱康复医院副院长，编制隶属于湘雅医院，工资由湘雅博爱康复医院发放。另有10余名兼职人员，如神经外科、骨科等科室的主任，兼任湘雅博爱康复医院科室主任，并由其支付奖金。
医生定期到湘雅博爱康复医院查房和手术。“大型公立医院开设过多康复病区，是对医疗资源的浪费。在这一模式中，从学科上来讲，湘雅博爱康复医院就是我们的康复病房。”孙虹并不主张在大型公立医院单独设立康复病区，认为保留一定数量的应急和研究康复病床即可。
湘雅医院事业发展部与湘雅博爱康复医院对接，病友服务中心负责康复患者的上转和下转。在不到一年的时间里，湘雅医院累计下转患者500余人，神经内科、神经外科平均住院日已呈下降趋势，至2014年底，床位使用率有望提高5%以上。
社会资本具有趋利性，而公立医院托管民营医院的一条重要职责便是监管与指导。“社会资本不能只做赚钱的项目。我们给康复医院的定位是大康复、小综合、高水平、有特色。若偏离该定位，我们便会向投资方提出警示，直接撤出。湘雅医院以这种形式引导社会资本有序进入康复医疗市场，支持社会资本成长。”孙虹如是说。
胜在可复制
合作以来，三方从学科建设、人才培养、模式建立、机制探索几个方面进行了有益尝试，到目前为止，已收到良好效果。
合作成效体现在湘雅博爱康复医院的快速发展。周江林向记者具体阐述，医院420张康复床位的使用率接近90%。从财务的角度，医院基本实现不负债经营。从学科建设的角度，医院的亚专科方向为神经康复、骨与关节康复、儿童康复、脊髓损伤康复、烧伤康复五大方向，成为全国首家获得国家临床重点专科的民营康复医院。临床上，医院采用双轨制，整合临床和康复资源，质量和安全齐头并进。2013年，医院植物状态患者苏醒30人，92%的神经康复患者恢复生活自理能力。教学方面，医院是6所重点本科和高职院校的教学医院，2014年教学任务将达到200人。科研上，医院正积极与德国开展国际课题合作。
“湘雅模式”的最大意义在于其示范效应，孙虹和周江林均认为该模式的可复制性很强，但必须抓住几个关键点。
从可行性来讲，国家政策鼓励社会资本办医，社会资本也看好康复医疗的发展前景。
就可复制性而言，标准化的东西才能进行复制，因此要首先树立一个标准。周江林表示，医院今年将启动国际最高标准的康复医疗机构认证体系CARF（康复医疗机构质量认证委员会）认证。
“湘雅模式”中，关键一点是龙头综合医院的支撑。没有有力的支撑，康复医院难以独立发展。当前优质医疗资源高度垄断于公立医院，民营医院发展遇到的共性问题是人才匮乏、公信力不足、学科核心竞争力欠缺。而与湘雅医院合作，提供了跨过这三道坎的可能性。
“从模式上来说，湘雅模式非常便于复制。全国有800余大型三甲综合医院，湘雅医院面临的平均住院日问题，这些医院同样也需要应对。”大型三甲医院的扩张期已经终结，周江林认为，综合医院与康复医院合作，关键在于理念上的高度融合，即对康复的认同需高度一致。
“公立医院托管模式符合中国当前的现实情况，避免了股份制带来的资产扯皮等诸多问题，便于快速高效决策。”孙虹说。
三方合作必要使三方获益，若其中一方的利益打折，便会影响合作的可持续性。
在孙虹看来，大型公立医院在其中相较获益最小，但其作为公立医院，为政府提供了一个好的解决方案。如果引入股份制，对公立医院的盈利能力将更有好处，但也更具风险。“政府不需要巨额投入，便可以建设完善高效的三级康复医疗网络。”孙虹进一步表示，“在经济状况良好的地区，一家高水平的综合医院、一家正规的康复医院，再加上一个有经济实力的出资方，便可以支撑起一个三级康复医疗体系。政府只需要把钱投向社会资本不感兴趣的经济欠发达地区即可。”
同时，政府还应提供政策上的支持。湖南省民政厅、财政厅、发改委和人社局等多个部门，合力支持康复医疗发展，除以购买服务的形式助力医院发展，还给予康复医疗发展的特殊政策。譬如，在湘雅医院出院的医保患者，第二天可以到湘雅博爱康复医院接受康复期治疗，保证住院的连续性。
关键词：区县级公立医院;融资租赁;医疗设备
一、背景
融资租赁是指实质上转移了与资产所有权有关的全部风险和报酬的租赁。近年来，政府对区县级公立医院投入平均不足5%，医疗保险的控费和延迟结算，也影响医院的资金流转，医院融资渠道变窄，对大型医疗设备的需求迫切，对外融资是不得不考虑的问题，因此融资租赁医疗设备应运而生。国家下发的医改指导意见指出：鼓励社会资本投入到医疗卫生服务产业，融资租赁医疗设备正好符合公立医院利用社会资本的政策导向。
二、融资租赁医疗设备的益处
（一）筹资限制少，获取所需资产快
通过融资租赁可以有效地托管融资渠道，对区县级公立医院现金短缺的情况进行有效的缓解，对于区县级公立医院来讲，运用融资租赁所需要的医疗设备其手续更加的简单，在还款方式上也更加的灵活。融资租赁的方式将所有权与使用权、经营权相互分离，这样可以使得信用风险得到降低，并可以让租期和租赁物的最终处置方式更加的灵活、快速。
（二）减轻区县级公立医院资金成本的负担，加速医疗设备的改造
对于区县级公立医院来讲，其资金本就有限，在采购医疗设备时有诸多限制，特别是各种先进的大型医疗设备，会使得医院承担相当大的负担。而通过融资租赁的方式则可以有效的减轻区县级公立医院资金成本的负担，同时还可以快速的获取相应的医疗设备。
（三）帮助医院优化资源配置，提高医院综合竞争力
通过融资租赁的方式购置大型的医疗设备，可以使得设备配置达到最优化，扩大服务量，使得医院综合竞争力得到有效提升。
三、医疗设备融资租赁的必要流程、步骤
（一）融资设备的确定
融资前首先要开展严密和细致的市场调研，熟悉该设备的适用范围、在市场中的占有率、在技术及价格上的优势、可能获得的产出，考虑本院医疗水平、医疗对象消费水平、市场竞争等，运用科学的预测方法开展成本效益分析，做出可行性论证报告确定融资设备。
（二）筛选租赁公司
选择信用等级高、资金充裕、有融资租赁医疗设备经验的租赁公司，尽可能选有医疗器械经营资质的租赁公司。
（三）向租赁公司提出申请
向医院确定的公司发出租赁申请，详细介绍租赁的医疗设备的具体参数，以及医院的其他一些要求。
（四）签署租赁合同
认真阅读，详细了解交货验收和租金的支付方式等条款后才能签订，因为租赁合同是双方权益的重要保障。
（五）医疗设备的交货及验收
注意交货地点及验收环节。
（六）租金的支付
按合同约定支付租金。
（七）残值的处理
租赁期满按合同约定处置。
四、运用融资租赁时应注意的问题
（一）决策前要了解设备购买正常成交价格、银行利率、租赁公司必要利润等因素并确定租赁价格，根据医院的实际偿债能力及预计租金支付能力，选择医院急需同时现金流入量稳定的设备。
（二）个别医院为了缓解医院的流动资金短缺，采取售后回租方式筹集货币资金，有的把已经抵押的资产进行售后回租取得货币资金。虽可以，但增加了医院的财务风险。
（三）个别医院不重视融资租赁医疗设备的日常管理工作，没有把医院融资租赁医疗设备纳入固定资产账进行管理。对财务部门、使用科室、资产管理部门要实施“三账一卡”制度，保证账证、账账、账卡全部相符，要实行责任制并指定专人管理，制定规范化的操作流程并建立使用档案。
五、区县级公立医院融资租赁案例
笔者所在的医院近几年正进行医疗设备方面的投资，为改善医疗硬件环境，医院在2012年组织设备科、影像科、财务科等部门成立调研组，进行过一次为期3个月的市场调查，根据我区的潜在的医疗消费市场，经反复论证与科学决策，成功地与某租赁公司签定了16排螺旋CT、全自动生化分析仪的融资租赁合同。例如首付款：30%;保证金：10%，医院无违约可冲抵最后几期租金;租赁期限：5年;付款方式：月付;租金起算：安装调试成功后，医院签署的接收证书之日当做起租日。设备投入三年来，取得了良好的经济效益和社会效益。
所以，区县级公立医院通过融资租赁医疗设备，增加了医院的先进医疗设备，在一定程度上提高了医院的经济效益，使医院在医疗市场竞争中能够发展和壮大。但是，融资租赁医疗设备有利有弊，应谨慎使用，在运用时要做好多方面的思考，取长补短。并且，呼吁国家有关部门制定区县级公立医院融资租赁的办法，规范融资租赁医疗设备行为，促进区县级公立医院的健康发展。
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1．1国外公立医院改革经验
无论是经济发达的欧美国家，还是拉美、亚洲等发展中国家，公立医院在兴办开始阶段基本上都是由政府统一筹资和举办的，经营及管理医院的费用纳入财政预算。由于出资方单一、肩负社会公益责任等原因，大多数国家的公立医院隶属于政府卫生部门，实施“政事合一、管办合一”的集中管理模式。公立医疗系统采用决策、执行与监管“三位一体”的组织结构，保证了行政管理的统一，提高了政策执行的协调性和政府活动的效能型。然而随着社会经济发展，国家对医疗管理干预程度的不断加深，集中管理模式由于缺少明确法人、责权不明而带来的问题逐渐凸显，包括组织和协调成本高［3］，医院运行效率低下［4］，医疗服务质量差［5］等，世界范围内的公立医院管理体制改革迫在眉睫。由于不同国家或地区的自身情况差异，面临的问题和挑战不同，采取的改革办法也各有不同，多数改革都围绕着公立医院的产权与公立医院的经营管理权方面展开。政府下放权力，确立公立医院独立法人地位，以达到提高公立医院的自主性与医疗市场的竞争性的目的。文章总结过往国际改革经验，根据改革后权利及责任的不同，将公立医院改革大致分为私有化体制改革、集团化体制改革、公司化体制改革、自治机构体制改革。
1．1．1私有化管理体制改革
由于经济增长放缓，市场萧条等原因，部分国家政府选择减少在公立医院方面的投入。为保证医疗服务市场能够满足居民不断增长的就医需求，政府将私人资本引入卫生医疗领域，并放宽政策，鼓励私人资本对公立医院通过产权购买、管理层购买、服务外包、租赁业务等形式参与公立医院体制改革，同时要求与私立医院共同承担社会公益性责任。因分摊筹资责任及财务问题，澳大利亚州政府与联邦政府在公立医院管理上发生冲突，导致公立医院发展缓慢，与私立医院相比，住院时间长、医院利用率低、且医疗费用高。为解决以上问题，政府开展医疗改革，如外包非核心业务，利用公私合伙计划（PPP）将原属于政府职能范围内的公立医院的经营管理、筹资等责任以及建筑所有权、产权等公立医院财产向私有企业转移，政府通过合作与监管的手段控制公立医院管理。但近几年。随着私有服务比重不断提高，私立医院业务量增加，使得澳大利亚居民个人医疗负担加重，公费医疗制度陷入困境［6］。俄罗斯联邦在普京上台后，经济开始复苏，同时开始逐步加大在医疗卫生领域的投入，但仍无法缓解个人医疗费用支出较高所带来的社会压力。为更快更好地解决医疗卫生服务问题，政府选择对公立医疗机构管理体制进行改革。俄罗斯联邦政府将原有的大部分公立医院进行私有化和市场化，并鼓励个人与企业承担公立医院管理任务，减少大型公立医院的数量，将注意力转向初级卫生保健系统建设及基层医生的培养，降低成本，提高资金管理使用效率。但体制改革时间较短，仍无法判断其改革成效［7］。上世纪90年代初期，印度政府削减了大量的卫生系统拨款，使得公立医院发展缓慢，无法承担满足医疗服务需求的责任。在保证公立医院非营利性的前提下，印度政府通过把管理职能有代价地移交给私人的方式，来吸引社会资本提供基础医疗卫生保健服务。私人机构在与政府达成协议后，拥有医院人事权、工作选择权等权利，政府只具有监督其保持公益性的职能；部分州还允许私人单独投资、私有化管理公立医院的非临床服务。依靠所得资金，公立医院覆盖率及服务效率大幅提高。不断完善私人化管理的服务项目的同时，为避免医疗市场不公平性的发生，管理部门还加大规范私立机构医疗行为的力度，政府在监管规范医疗市场上承担着越来越重要的角色［8］。私有化管理体制改革的国家还有马来西亚［9］、黎巴嫩［10］、乌兹别克斯坦、阿塞拜疆［11］等。或是因为战争原因，或是财政原因导致政府无法独立满足医疗服务市场需求，这些国家都先后选择了提高私有化程度的方式，转移公立医院等医疗机构的产权，完成私有化改革体制，依靠社会的力量增加医疗卫生服务供应能力。
1．1．2集团化管理体制改革
公立医院作为政府投资兴办的医疗机构，其作用除了体现出政府职责外，更重要的是弥补市场的不足。但由于政府化的行政管理结构复杂，与社会企业相比办事效率较低，使得公立医院面对市场的需求变化，无法做出快速正确的反应；与此同时，随着社会进步，世界人口结构及疾病谱不断变化，各国政府持续加大医疗卫生支出仍无法满足社会需要。在不失去公立医院产权的前提下，为使其具有更好的市场适应力、竞争力，部分国家选择了对公立医院进行集团化的管理体制改革。集团化管理体制改革指的是，政府允许全部或部分公立医院共同成立“医疗集团公司”，政府仍扮演“出资人”身份，但不对“医疗集团公司”进行直接管理，而是组建独立于卫生部门的机构，来管理集团业务；同时政府还扮演“服务购买者”及“董事会制衡者”的角色，以法规及有效的监管来控制医疗卫生服务市场。“医疗集团公司”有以下特点：集团公司成为独立法人实体，具有董事会等法人治理结构；新成立的管理机构类似于核心的“控股公司”或“母公司”身份，通过多层次的组织结构，来控制包括大型公立医院、社区医院在内的医院成员；集团中的医院成员类似于“子公司”身份，具有法人地位的同时，享有制定服务价格、人事任免权、保留盈利等权力；“医疗集团公司”接受公司法约束，以私立医院公平竞争者的姿态出现在医疗卫生服务市场中。德国政府在20世纪90年代末期面临着公立医院床位数过多和三级医院过多的问题，这导致了公立医院运营效率低下、经营状况差，到1999年时累计亏损已达2亿多马克，为实现改善经营状况的局面，德国政府决定进行公立医院管理体制改革，引入集团化管理，由医院提供医疗卫生服务，而政府只承担医疗服务购买的目标。柏林市政府将其所属的10家公立医院进行合并，成立有限公司，土地、资产等产权都归公立医院公司所有，可进行抵押贷款等企业操作，政府与公司谈判签订完成服务保障合同。在保证国有资产不流失的前提下完成了体制改革，有效地提高了医院人员工作的积极性与责任感［12］。英国的公立医院在市场中占有绝对的主导地位，但因其数量过多给财政带来巨大压力。英国政府于1946年开始改革，政府从参与执行者转变为规则制定者。政府在全英范围内，鼓励公立医院进行托拉斯式垄断整合，形成约300个左右的医院托拉斯。在保证社会公众利益的前提下，政府只对公立医院起导向性作用，向其购买医疗卫生服务，但不参与任何公立医院经营运作，公立医院的运作行为完全由董事会决定。这一系列举措，使得公立医院在兼顾社会责任的同时，明确了发展方向，提升了管理水平与运行效率［14］。美国政府因其自由的市场经济大背景，从上世纪开始就对公立医院进行了改革。政府不参与具体管理运营，细节工作由公立医院经营者独立完成，医院都以独立的董事会为最高权力机构。每个公立医院与邻近的社区医院、康复医院等医疗机构成立医疗集团，实现双向转诊网络，实现社会医疗覆盖。政府在体制改革后，只负责经费拨付及价格监督的作用［15］。日本因多数公立医院经营不善，政府决定进行管理体制改革，在关闭了大量赤字的公立医院后，引进民营医院的经营手法，强化独立法人的公司化形象，建立医疗集团对剩余的公立医院进行管理，部分公立医院还直接雇佣民间专业管理团队进行管理［16］；哈萨克斯坦也启用了相似的管理体制，公立医院在改革后，从法律及财政上独立，成立医疗集团公司，政府或保险公司则负责代表国民，同公立医院集团签订医疗服务合同［11］。
1．1．3公司化管理体制改革
公司化体制改革后，在社会身份上，“医疗公司”具有明确独立法人实体；在从属关系上，与卫生部门彻底分开；在管理上，启用与私人企业类似的公司式管理结构。从改革方式上来说，公司化体制改革与集团化体制改革相似，都是为了改变“管办合一”的状况，而整合公立医院资源，单独成立“医疗公司”对公立医院进行管理。但公司化改革与集团化改革最重要的不同之处是，独立的公立医院个体仍不是法人，且不是所有的“医疗公司”都受到公司法的约束；同时，政府可以直接通过公司董事会，而非仅通过立法、监督、协调等方式对医院进行管理，政府仍为公立医院的间接控制者。公司化管理体制改革后，从公立医院角度看，虽然公司所有权仍属于政府，但资源分配权、使用权及部分经营权、人事权都掌握在集团成员手中；从政府角度看，降低了因复杂隶属关系导致的组织与协调成本，将政府从细节工作中解放出来，行政职能得以转化［17］。因“管办合一”所导致的种种问题所累，1985年开始新加坡政府开始对公立医院的管理体制进行改革。首先是成立新加坡医疗有限公司，将其所属的公立医院注册为公司法人，每个附属的公立医院成立自己的董事会，但成员均由政府任命。改革后有效地提升了公立医院的服务质量、就医环境、效率等。上世纪90年代末期，政府又将现有的公立医院重组为两个拥有独立法人地位的医疗公司，在保留了决策权等重大权利的前提下，将部分管理权力下放，进一步提高了公立医院的自主性与积极性［18］。香港政府于1990年，在政府卫生部门之外成立了医院管理局，通过医院管理局对香港所有的公立医院进行统一管理，而医院管理局直接接受卫生福利局的管理。医管局作为独立的法人负责管理与经营公立医院，而政府通过对董事局的任命及政策性指导等方式对其进行控制［19］。
1．1．4自治化管理体制改革
部分国家因为经济或体制等原因，选择进行自治化管理体制改革，将权利下放给地方政府，地方政府再将举办权和经营权分开，建立以地方卫生行政部门为主体的、明确法人身份的新管理体系，实现了系统内部的“管办分开”。改革后，公立医院仍受政府直接管理，但个体或区域性形成法人治理结构；设有董事会，董事会在人事及经营方面有部分自主的权利，通常政府还设有独立的监管机构监督董事会的决定。监督、决策和管理各方权责明晰，既便于政府管理，也有利于医院自治。法国［20］，波兰［21］和以色列［22］等国家都进行了公立医院自治化管理体制改革，以上各国分别以独立的医院或州（省）为单位设立了医院管理委员会，但不以成立公司或集团的方法整合医疗资源；不改变公立医院员工的编制、科室等设置；院内设董事会，医院的发展建设、院长的任命等重大事项都由董事会决定，董事会成员由政府决定，董事会接受医管会统一管理，并接受相关部门监督。从各国改制后的短期效果来看，自治化可以提高医院效率，控制医疗卫生费用支出。
1．2国内公立医院改革经验
我国最初的公立医院主要是由接收旧政府的公立医院与野战医院组成。国内对医院管理的研究起步较晚，主要采用前苏联“管办一体”式的管理体制。直到20世纪80年代，在国企改革的背景之下，公立医院开始围绕着产权和经营权展开了内部治理机制改革。在改革中研究者发现，医疗卫生服务的特殊性可能导致市场失灵。在社会经济基础不足与政府“多给政策少给钱”、“三补政策”的背景下，公立医院发展偏离公益性，国有资产流失的同时，并没有从根本上提高社会的医疗水平、降低群众的医疗负担，反而医药检费用激增、乱办医、医患关系紧张等问题不断涌现，社会现实迫使政府重新反思公立医院的管理体制改革问题。近几年来，作为医改的重要组成部分，公立医院改革受重视程度不断提高。管理部门在分析总结国外公立医院发展经验，并结合我国实际情况研究后，发现公立医院当前需要处理的首要问题是政事不分、管办不分。从2009年开始，国务院先后了《关于深化医药卫生体制改革的意见》、《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》和《关于公立医院改革试点的指导意见》等文件。文件中强调了“政事分开”、“管办分开”的重要性，要求明确政府与公立医院之间的职责范围，完善公立医院“法人治理结构”，强化政府监督管理的角色，并先后提出17个国家级、37个省级改革试点城市。试点城市改革操作主要选择学习新加坡、香港的公司化管理模式，但各地改革办法不同，根据主管单位及所有权不同，大致分为卫生局内医管系统体制改革，市属医管系统体制改革，医疗集团系统体制改革及其他形式体制改革。
1．2．1卫生局内医管系统体制改革
卫生局医管系统改革是在原卫生行政系统内部建立新的医院管理部门，与原有分管部门彻底分开，形成类似公司的法人治理结构，原有分管部门负责宏观控制与监督。新形成的管理部门成立董事会，承担政府出资人的职责，同时负责所属公立医院的管理运营工作。董事会仍由政府控制，卫生行政部门可通过董事会影响公立医院运营。这种模式国内的先行者是潍坊市，潍坊市于2005年就开始尝试施行卫生局体制内管办分开改革，设立卫生监督执法中心与医院管理中心两个平行机构。医院管理中心有人事权、财政支配权等权利，形成政府、主管单位、医院的三层监管体系［23］。施行类似管理体制改革的试点城市还有宝鸡市［24］、七台河市［25］、洛阳市［26］、北京市［27］、昆明市［28］、遵义市［29］和株洲市［30］等，这些城市都在卫生行政系统内成立了医管中心、医管委员会或医管局。各地新成立的机构虽然在管辖范围、职能界定上稍有出入，但都政府履行着公立医院医院管理的职责。
1．2．2市属医管系统体制改革
市属医管系统体制改革与卫生局内医管系统体制改革的治理模式类似，都是将公立医院所有权与经营管理权分离，完善公立医院的内部法人治理结构，解决公立医院资产主体缺失的问题。不同点是市属医管系统体制分离更加彻底，将公立医院从卫生行政部门中彻底剥离出来，单独成立管理机构直接向市政府或国资委负责。卫生行政部门从具体管理事务中解放出来，工作的重心仅放在宏观控制与监督上。个别地区还成立了单独的监督机构，形成了完整的三权分立结构。这种模式的最早试点城市为无锡市，2005年无锡市政府就成立了卫生管理中心。卫生管理中心设有专职负责公立医院经营管理的医院管理中心，这是与无锡市卫生局平级的事业单位，工作人员仅有1／3来自卫生局，其他人员来自财政、人社等部门［31］。2008年全国范围试点展开后，作为适合我国当前实际情况的改革方案，市属医管系统体制改革先后在厦门市［26］、鞍山市［26］、深圳市［32］、鄂州市［26］、西宁市［33］、成都市［34］等被广泛推广。
1．2．3医疗集团系统体制改革
医疗集团系统体制改革与前两种改革模式最主要的不同在于，改革后的公立医院系统不再是松散的组织，而是实施集团化战略，集团成员紧密的结合在一起。新成立的医疗集团建立法人治理结构的同时，整合优化医疗卫生资源，发挥集团化优势，推行双向转诊、交叉补偿等机制，完善区域性健康服务体系。公立医院集团仍保持非营利性质，代表政府出资人利益，但结构更加独立灵活，更适应市场，同时向社会融资的能力大大提高。“管办分开”后，政府的职能重心转化到为医疗卫生事业提供更加公平有效的竞争环境的宏观层面上来。早在1996年南京的鼓楼医院就在业务需求之下，开启了我国公立医院集团系统体制改革的先河，然而因利益分配和权责不明等原因，将公立医院重组，形成紧密型的医院集团过程艰难。在17个国家级试点中上海市［35］，镇江市［36］、马鞍山市［37］、芜湖市［38］选择了成立公立医院集团的模式，在资源共享、优势互补的情势下，都取得了极大的成功。特别是上海的申康医院发展中心，作为政府办医的责任主体，申康的管理不断规范化，为上海地区的医疗卫生服务质量提高做出了极大的贡献。申康的规模不断扩大，现已包括综合医院、中医医院、专科医院共34所，成为国内集团化体制改革的标志。
1．2．4其他形式体制改革
除了以上三种在国内广泛试行的改革模式外，还有少量试点地区选择了其他种类的改革模式，包括托管式体制改革、转让式体制改革、契约式体制改革等。托管式体制改革的成功试点是苏州市。苏州市通过向社会公开招标的形式来选择管理中心的经营管理法人，政府则扮演监督管理与购买服务的角色［38］。转让式体制改革的范例是宿迁市［38］与金华市［39］，这类改革是将公立医院进行产权转让，政府通过使用转让金购买服务等办法来调节市场。契约式体制改革的适用范围很小，在北京海淀区曾被启用。区政府将公共卫生服务内容划入公共服务委员会管辖，公委会与其他部门互不隶属，负责领导医院，控制公立医院管理经营权等［38］。
2我国公立医院体制改革分析
为促进新型城市卫生服务体系的建立，提高城市社区卫生服务水平，卫生部和国家中医药管理局于2006年6月30日了《关于公立医院支援社区卫生服务工作的意见》，要求省级卫生行政部门制定完善大型医疗机构支援社区卫生服务的工作方案和长效工作机制。鼓励和支持城市医院与社区卫生服务机构建立多种形式的联合与合作。但此项政策出台至今，各地实施的情况不容乐观。
近期，卫生部有关部门组织召开了“公立医院与社区卫生服务机构分工协作研讨会”，试图为公立医院与社区卫生服务机构未来的分工协作找到切合点。那么，两者之间应该如何分工协作?哪种模式最有利于分工协作?目前各地在探索中还存在哪些障碍?请听专家们对此的看法。
严禁大医院门诊搬家倾向
华中科技大学同济医学院副教授 陶红兵：
全国社区卫生服务体系建设重点联系城市基线调查显示，大部分公立医院对发展城市社区卫生服务的积极性不高，主要是大医院在短期内看不到回报。如果没有政府财政部门专项资金的支持，公立医院承担指导社区的工作将难有持续动力。
现阶段，大医院人满为患，医务人员很难有时间和精力去支援社区建设。而很多地区的社区卫生服务中心又把创收作为工作重点，在一定程度上影响了两者间分工协作的开展。
我很赞成公立医院对口支援社区卫生机构，这利于社区医疗各方面水平的提高，但同时我们也要防止大医院单纯的进行“门诊搬家”，避免将社区医疗机构变成创收的“窗口”。
双向转诊互通很关键
武汉市卫生局副局长 李滔：
作为卫生部选定的公立医院和社区机构协作试点之一，武汉市今年1月～5月社区卫生服务机构的门诊量为297，6万人次，比去年同期增长了21，9％，占该市同期总门诊量的1/3多。实现双向转诊1，94万人次，其中上转1，20万人次，下转仅有0，74万人次。从中我们可以看出，如果双向转诊中的利益划分不清，双向转诊将很难开展。一方面，上转患者候诊时间长，未享受到双向转诊的好处；另一方面，部分地区存在患者上转和下转手续繁琐，需要再次支付起付线费用等问题。城镇居民基本医疗保险、医疗救助的社区首诊制、提高报销比例等政策，只对部分人群有引导就医的作用，而且引导力度还不强。有些医院混淆了病人下转与出院的关系，认为病人出院就是下转，这种做法既增加了社区卫生人员无效回访的工作量，也对社区居民造成一定困扰。
分工协作需要激励机制
杭州市卫生局局长 傅佳康：
现阶段，大部分地区缺少医院与社区卫生服务机构分工协作的质量控制和监督考核机制是，导致大医院医疗资源无法下沉的关键。部分地区分工协作的考核结果与医院的年终考评和奖惩相关性不强，影响大医院领导参与分工协作的积极性。为促进分工协作，一些地区开始探索不同的激励约束机制，包括政府对医院支援社区的经费补偿、精神鼓励，政府对分工协作的工作目标考核，利用医保制度的激励约束等。
卫生、医保部门应相互协调，制定医疗保险制度与双向转诊衔接的政策，包括把符合有关规定的社区卫生服务项目纳入基本医疗保险支付范围，拉开报销档次，降低起付线等。
实际上，公立医院需要做的最主要的工作是培训全科医生，“仅凭大医院去社区‘输血’是远远不能满足需求的”。此外，在人员聘用、职称晋升等方面应给予社区工作人员与公立医院人员同等待遇，以提高其工作热情与归属感。我建议各级政府要积极探索公立医院统一招聘、统一管理、医院与社区人员交叉使用的人才机制，解决社区卫生服务中心人才匮乏的问题。
医院与社区分工协作的四种模式
全国社区卫生服务体系建设重点联系城市基线调查显示，目前各地在社区卫生服务机构与医院分工协作中探索了4种模式：
医院支援社区模式。社区卫生服务机构由政府主办和管理，医院与社区卫生服务机构通过签订协议进行分工协作。
院办院管模式。医院与社区卫生服务机构同属一个医疗集团或者医院直接举办社区卫生服务机构。社区卫生服务机构接受医院的领导，统一调配相关资源，双向转诊比较顺畅。