发布时间：2023-10-09 16:08:20
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的循证医学综述样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
术的迅速发展，在国内外兴起了一门新的学科—循证医学（Evidence-BasedMe
dicine，EBM）。循证医学是指遵循证据的医学，提倡在个人经验、患者的需求和
已存在的客观科学依据基础上作出医疗决策，倡导根据个人临床经验和研究依据处
理病人［1］。是负责、明确、明智地利用现有的最好证据来决定不同患者的诊治
措施［2］。其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗决策的制定
等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验
。按EBM的定义，临床实践应有科学依据，强调按证据办事。循证医学中的证据主
要指临床人体研究的证据，按质量和可靠程度可分为五级（可靠性依次降低）。一
级：所有随机对照试验（randomizedcontrolledtrials，RCT）的系统评价/Meta
分析。二级：单个的样本量足够的RCT结果。三级：设有对照组但未用随机方法分
组。四级：无对照的病例观察。五级：专家意见。在治疗方面，国际公认大样本R
CT和RCT的系统评价（systematicreviewSR，或Meta分析）结果是证明某种疗法
的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。但在没有这些金标准的情况下其他非
随机对照试验的临床研究及其SR也可作为参考依据但可靠性降低。SR是按照特定的
病种和疗法，全面收集所有相关、可靠的RCT并进行科学的Meta分析从而得出综合
可靠的结论，即这种疗法究竟有效、无效或还需进一步研究。目前发达国家已将S
R和RCT作为制订治疗指南的主要依据。经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医
学发展的必然趋势，将循证医学中的理论和方法用于体外循环（CPB）中，能使CP
B的实施更科学、更安全、更客观。
按照循证医学的基本精神，为了保障临床医疗决策的科学性，要求医生将临床
经验和科学依据结合起来，通过以下5个不同的步骤得以实现：⑴针对具体病人提
出临床问题，在CPB中就是CPB实施方案的选择；⑵根据以上的临床问题与专业，
不断学习新知识，然后有效地检索、搜寻回答有关问题和最可靠的证据，如通过C
ochrane国家图书馆（目前全世界共有13个国家15个中心5000多人参加Cochrane协
作网，成立了40多个综述组，开展了200多项系统综述。发表了心血管疾病、肿瘤
等方面的系统综述，指导了临床和预防决策实践。通过电子邮件、光盘、软盘、因
特网发表Cochane系统评价数据库资料—CocheraneLibray［3］）、MEDILINE等进
行检索；⑶批判地评估新研究成果，对所获得的证据进行真实性和临床实用性的
严格评价；⑷将真实可靠的研究结果用于指导具体病人的处理；⑸对应用的效果
进行再评价［4］。
今天的CPB，以传统经验为主，高年资传低年资，根据以往的个人经验再加上
教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。其结果是一些真正有效的
方法因不为公众所了解而长期未被临床采用，如：改良超滤，洗血球机的应用，温
血灌注等。一些实践无效甚至有害的方法因理论上推断可能有效而长期广泛使用，
如CPB中某些常规药物的使用。循证医学实践即重视个人临床经验又强调采用现有
的最好的临床证据，两者缺一不可。而这种研究的依据主要强调临床研究证据，循
证医学的医学模式对CPB方案的选择和实施将产生极大的影响，它可以促进CPB设计
科学化，促进CPB的发展，提高CPB从业人员的业务素质，紧跟科学发展水平，促进
CPB的研究，以解决不断出现的临床难题。我们要积极参与到从经验医学逐渐向循
证医学转变的变革中去。
虽然循证医学的观念和方法并不是今天才提出来，但是医学界却并没有给予应
有的重视，灌注师也很少注意临床证据，在工作中，还很难摆脱那种以经验和推论
为依据的模式。循证医学主张某一行为的正确与否，应该用其结果来衡量，在CPB
中，应注意停机后的效果，病人手术后恢复好，恢复快，CPB对机体的副作用小、
破坏少，才是有效的最佳的CPB方法。
循证医学的实施并不是对以往的经验医学模式的全盘否定，它作为一种新的方
法与标准决不能代替传统的基础训练与学习。如果忽视个人的临床专业技能和经验
，临床实践将有被外在证据左右的危险，因为再好的证据也不一定适合或适用于某
一具体病人，应该对研究对象研究方案、研究结果进行辨证的分析和评价。结合具
体病例采用有效合理实用和经济可承受的证据。如果没有适时使用当前最好的研究
证据，临床实践就将有陈旧过时、弊大于利乃至危及病人的风险。循证医学并非要
替代临床医生的技能和经验，而是以此为基础，将医生的临床经验与当前最好的证
据相结合，促进其发展和更加完善。因此，我们应该辨证地对待循证医学［5］。
参考文献
［1］张美，陈战海，柴铁.循证医学发展概述及如何参与循证医学［J］.辽宁中
医学院学报.2000，2（4）:241-242.
［2］FugelliP.Clinicalpractice:betweenAristotleandCochrane.Schw
eizWedWochenschr，1998，128:181-188.
［3］田新玉，腾书瑶.CochraneLibrary-循证医学数据库中华图书馆杂志2001
，10(6):19-66.
［4］周曾芬，施德明.循证医学-21世纪的临床医学［J］.云南医药.2001，22
(3):232-235.
【摘要】循证医学是一种全新的医学模式，旨在临床实践中通过科学的方法获得最充分的证据，并对患者做出最佳的诊疗决策。在骨科临床教学中应该引入循证医学，能够使医生与医学生认识经验医学的缺点和循证医学的价值。本文介绍循证医学的相关背景，总结循证医学在骨科教学与临床实践中的应用现状，以期为循证医学在骨科临床教学与临床实践中提供借鉴与指导。
【关键词】循证医学；骨科；教学；临床；应用
循证医学是近年来国际临床医学领域迅速兴起的一门新学科。它的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的变化，由经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医学的一场深刻革命，也是临床医学发展的必然趋势。它以翔实的临床科学研究资料为最佳的临床依据，从而负责、明确、明智地利用现有最好证据来决定每个患者的治疗[1]。目前循证医学在我国临床领域中广泛兴起，它在骨科领域的应用也随着骨科的发展有着广阔的发展空间[2]。
1、循证医学应用于骨科医学的背景
循证医学的物理结构是Cochrane协作网，协作网是一个国际性、非赢利的学术团体，旨在通过制作、保存、传播和更新系统评价，提高医疗保健干预措施的效率帮助人们制定遵循证据的医疗决策；为循证医学提供研究依据，使循证医学变成现实[3]。
循证医学以解决临床问题为出发点、寻找并评价所有的临床证据、综合分析得出结果以指导疾病的诊断、治疗和预后，从而使临床医疗决策更加科学化。牛津大学骨科专家提出了典型的循证医学模式的4个步骤，包括：a、根据临床处理病人时遇到的情况提出明确的临床问题；b、检索含有相关临床资料的文献；c、准确评价证据的合理性和实用性；d、将有用的成果应用于临床实践。
2、循证医学应用于骨科临床实践的应用
循证医学应用于骨科学的目的是为了解决骨科医疗实践中的难题，从而促进骨科学的发展。大致归纳为以下几个方面：a、弄清疾病的病因及发病的危险因素；b、提高疾病早期的正确诊断率；c、帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、实用的治疗措施，同时指导合理用药，避免药物的不良反应；d、充分利用对病人预后有利的因素， 改善患者预后和提高生存质量；e、 应用最佳的研究证据于卫生管理，促进管理决策的科学化[4]。
3、在骨科临床教学中的作用
在循证医学指导下的临床教学强调对一个问题的综合思考和决策，这种教学模式的出发点是提出问题，并需要寻找一个有指导意义的答案。循证医学的基本步骤如下：提出问题查寻证据分级评价证据筛选证据应用证据。首先根据一个病例提出诊断或治疗方面需要解决的具体问题，让学生去查找和回顾问题的历史记录，综合教科书和文献得出结论，按照循证医学的原则将结论进行分级， 分析结论的可靠性和参考价值，建议采用最好的有循证医学根据的结论来指导该病例的诊断和治疗。在资料收集过程中，可以发现对某一问题的不同看法，从而使学生认识到存在的问题，有利于激发他们探索的兴趣，培养创新性思维和工作能力。在骨科临床教学中，与其他学科一样，新知识新技术是医学生和年轻医生十分关心的内容，但是如何学习和掌握新知识新技术成为教和学面临的突出问题[5]。
循证医学的出现推动了医学的科学化进程，为现代医学教育提供了一种新的教学模式。在骨科临床教学中应该引入循证医学，使医学生和年轻医生认识经验医学的缺点和循证医学的价值，通过应用循证医学的原理和方法指导临床教学和工作，才能帮助学生不断发现新问题，为培养科学严谨的工作态度和创新性能力奠定基础。
4、循证医学在骨科临床实践的应用
循证医学已广泛应用于医疗卫生各个方面，包括外科、儿科、妇产科、临床护理等，同样的，循证医学也应用于骨科临床实践。为更好地指导骨关节疾患临床康复干预方法的选择，美国物理治疗学会会组建了“费城专门小组”对下背痛、膝痛、颈痛和肩痛等常见骨关节疼痛性疾患的康复干预方法进行了专门的循证医学研究，以建立循证医学临床实践指南。其间，无论是研究方法、还是研究结果，均对国内相关医务工作者有所借鉴和提高。有研究发现，骨科康复医学与循证医学相结合，有助于骨科康复的决策指南，有助于指导骨科康复临床，有助于指导骨科康复科学研究，有助于骨科康复医学教育。有学者还对类风湿性关节炎的康复用药进行循证医学综述，并根据循证医学的相关思路，提出了临床用药方案，对于骨科康复的临床治疗有一定的指导作用。
英国使用Cochrane评价制定骨质疏松处理方法的国家指南。在荷兰，Cochrane协作网已协助制定了有关处理踝关节扭伤的多学科指南。因此骨科康复应以Cochrane协作网为依据，建立有关骨折术后康复、退行性骨关节病康复、运动创伤康复等一系列临床行之有效的骨科康复决策。循证医学对骨科康复临床具有十分重要的现实指导意义。全髋关节置换术是一个高成本效益手术，但全国各地术后后果差别各异，有关病人是否适于接受全髋关节置换术的标准、手术方法、何种价格的髋关节假肢、术后康复训练方法、购买者和供应商应该促进哪些术后长期随访表现最佳的假肢的应用等问题国内学者各说不一。如果我们依据循证医学的原理，整理、收集全世界有关临床研究，那么这些问题就迎刃而解了。我们应把循证医学作为指导骨科临床与康复科研究中有关正确选题、确定正确研究方法、评估方式的重要依据[6]。
5、小结
循证医学的兴起预示着临床医学发展到了一个新的历史时期。在循证医学这一新的医学模式提出以后，我国骨科同仁应遵循循证医学的思维方法，搜集、整理证据，并进行系统评价，调整临床诊疗原则以指导临床实践。循证医学在中国发展的短短10多年就显示出其强大的生命力，它的出现为临床的研究和实践提供了更广阔的视野。循证医学是临床医学发展的必然趋势，其在骨科临床的应用同样具有广阔的发展空间，前景良好。
循证医学强调以现有最好研究依据来确定患者的治疗措施。最好的研究依据不单指已获得的研究结果，而且亦应包括如何利用新技术、新方法、新概念来研究更有价值的依据。这就要求我们必须随时掌握骨科康复最新研究动态，开展新的有意义的研究工作，也是对循证医学的不断补充和完善。
参考文献
[1]李中万， 庄 洪， 徐友兰. 循证护理在骨科临床中的应用[J] . 实用骨科杂志， 2002， 8（5）： 364.
[2]郑漫艳. 循证护理临床带教中的应用[ J]. 护理研究， 2004， 18（11B）： 2059- 2060.
[3]Retsas A. Barriers to using research evidence in nursing practice[J]. J Adv nut s， 2000， 31（3）： 599- 606.
[4]隋永红， 曾 荣， 易冬梅， 等. 循证护理在国内临床实践[J]. 护理杂志， 2004， 21（11）： 49- 50.
1．1儿科实习共4周实验组在PBL教学法的基础上开展循证医学教育。第1周:由固定的教师进行循证医学基础知识讲座和示教，对一实际病例操作演示、分析、讨论，按如下步骤进行:①提出临床问题;②检索回答相关问题的最佳证据和资料;③根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，简单讲述Meta分析方法，严格评价研究证据的真实性和临床重要性;④应用研究证据结合临床专业知识、病人的选择解决问题，指导医疗决策，在临床上实施结果;⑤评价实践后的效果，进一步提高。再联机医学文献分析与检索系统(外文PubMed、中文维普和CNKI检索系统)，让学生熟悉、掌握网络医学技术。授课时间为周二、周四晚上7:00-9:00，每次共120min。第2周:每位学生结合其分管病床的病情提出一个主要的临床问题，按查阅的中、英文关键词进行文献查阅，然后对被查阅的文献作批评性评价，寻找相关证据并进行小结，经多次接触临床病例，结合查阅的相关信息和有效的临床信息对病例进行分析讨论，做出判断，观察效果，写出心得。第3周:重新提出新的临床问题，同第2周。每周1次(周三晚上)，共2次，每次120min。第4周:由同一位教师进行效果评价和考核。包括学生出科理论与操作考试成绩，解决临床实际问题的能力(包括病历书写能力，病案分析能力，与病人沟通能力)，自学能力(其文献检索能力包括Pub-Med运用，查阅中文资料能力，查阅英文资料能力，批判性评价，对Meta分析了解);学生问卷调查，专门设计问卷调查表，内容包括对开展各组教学方法的态度(赞成、不赞成、无所谓)，对自学能力的提高(有帮助、无帮助、不清楚)，对临床实践能力的提高(有帮助、无帮助、不清楚)。对照组按LBL教学法带教，不另外进行上述活动安排。第4周考核评价同实验组。
1．2文献检索示范病例小儿长程发热的诊断、激素治疗小儿喘息性疾病、新生儿感染性休克的治疗、小儿急性心功能衰竭的治疗。
1．3循证医学实践教育的部分内容①循证医学的概念及发展;②循证医学三要素。医师技能、患者需要、最佳证据;③重视POEMs(针对患者的证据)文献，避免DOEs(针对疾病的证据)文献;④循证实践的五个步骤:提出需要解决的问题，系统全面查找证据，严格评价证据、综合分析证据，用于决策，后效评价决策效果;⑤举例检索。PICO检索(P:patientorpro-blem，I:intervention，C:comparison，O:outcome);关键词/主题词检索、导航检索、临床查询;⑥文献分级。系统综述、荟萃分析(Meta分析)、随机对照试验、一般综述、多中心试验、评价研究、有效性研究、对比研究、临床试验、临床指南、病例报告、队列研究、横断面研究、血清流行病学研究、同行会议共识、基金项目。
1．4教学效果评价教学效果评价从四方面进行:学生出科考试成绩、解决临床实际问题的能力、自学能力以及学生的问卷调查情况。①出科考试包括理论和技能操作考试，成绩各占50分，满分为100分，理论试卷每轮从儿科试题库中抽样出题，技能操作按儿科实纲要求抽考，每轮学生难度一致;②解决临床实际问题的能力包括三项，每项满分为100分。病历书写按实纲要求评分，分值内容包括病史采集、主诉、现病史、体格检查、病史小结、诊断及鉴别诊断等方面。病例分析从病例特点、诊断及诊断依据、鉴别诊断、辅助检查、治疗及预后等方面评分。医患沟通能力从给病人家属交待病情和治疗方案的详略、要点、逻辑性、语言表达及沟通效果等方面评价;③文献检索能力从查阅杂志上发表的文章、Medline等数据库运用、批判性评价、查阅中文资料能力、查阅英文资料能力、对Meta分析了解等方面逐一评分，满分100分。上述每一项成绩的评定由同一位教师客观公正地进行，该教师未参与授课和带教，且不知道实验组和对照组的分组情况(在盲态情况下评分)，以排除主观因素干扰。其中，优:90-100分;良:80-90分;中:60-80分;差:60分以下。最后比较两组各项成绩的优良率，即成绩为优和良的人数比率;④学生问卷调查。专门设计问卷调查表，内容包括对开展各组教学方法的态度，对自学能力和临床实践能力的提高是否有帮助，比较两组的赞成率和有帮助率。
1．5统计分析率的比较采用卡方检验，P＜0．05为差异具有统计学意义。
2研究结果
按照课题设计和安排，该研究过程相对较顺利。实践运行中，每年年底(第29-40周)学生由于考研复习、报考住院医师规范化培训、找工作、春节放假等原因请假，使此期间儿科实习时间不足4周。但实验组所有学生基本完成了第一周循证医学讲座和示教环节，第二周结合临床观察提出一个主要的临床问题，课后按查阅的中、英文关键词进行文献查阅环节，并初步学习了通过多次接触临床病例，应用所学的理论知识并收集有效的临床信息对病例进行分析讨论，做出判断。
2．1两组实习学生出科考核情况比较儿科实习结束后考核结果显示，理论与操作考试成绩优良率实验组与对照组无显著差异(93．3%∶91．5%，P＞0．05)，两组比较，病历书写优良率(100%∶80．0%)、病例分析优良率(100%∶72．9%)、医患通优良率(86．7%∶66．1%)和文献检索优良率(100%∶0)，差异显著(P＜0．05，如表1所示)。
2．2两组实习学生问卷调查结果比较结果显示，实验组对该教学方法全部持赞成态度，而对照组对该教学方法的态度24人(40．7%)赞成，18人(30．5%)不赞成，17人(28．8%)无所谓，赞成率两组比较差异显著(P＜0．05);实验组全部认为对临床实践能力和自学能力的提高有帮助，而对照组14人(23．7%)认为对临床实践能力的提高有帮助，41人(69．5%)认为无帮助，4人(6．8%)表示不清楚;55人(93．2%)认为对自学能力的提高无帮助，4人(6．8%)表示不清楚。两组学生认为对临床实践能力和自学能力的提高有帮助率差异显著(P＜0．05)。
3讨论
PBL教学法作为促进医学教育的措施，已被教育界和广大医务工作者认同［4］。而开展循证医学教学活动，是PBL教学模式的深入。它不仅教给学生技术，更教给学生科学治病的概念，促进学生全面提高素质［5］。开展循证医学教学实践，能使学生通过大量的病案诊疗实践，将医学知识、科学思维、各种技术操作、创新能力与发现形成一种特定的行为方式，使学生养成不断学习的习惯［6］。临床实习中，病历书写和病案分析能较好地反映学生的临床逻辑思维和语言组织能力，与病人及家属的良好沟通有利于疾病诊治的顺利开展。因此，学生的病历书写能力、病案分析能力和与病人沟通能力能综合反映其解决临床实际问题的能力。网络技术的发展和普及，网络资源的丰富为实现循证医学教育提供了条件，而学生的文献检索能力能反映其一定的自学能力。该研究结果表明，在儿科实习中应用基于PBL教学法的循证医学教育，与LBL教学法相比，对学生解决临床实际问题的能力和自学能力的提高具有明显的促进作用，也得到了学生的肯定。例如:激素治疗小儿喘息性疾病，两组学生首先查阅了第七版《儿科学》教材，采用的是2003年修订的GINA方案，而目前国内采用的最新方案为2008年修订版，第八版《儿科学》教材已进行了修改。实验组学生通过进一步查阅文献，针对吸入糖皮质激素治疗小儿哮喘，结果发现，Bousquet等的meta分析，Zhang等的RCT研究结果均显示增加吸入激素的剂量并不能增加中重度持续哮喘的疗效。因此，学生不仅掌握了课本知识，而且通过查阅文献，自学了新知识，拓宽了知识面，加深了知识的难度。在书写病历和分析病案时内容自然就更全面，质量和水平也就更高。同时在与病人家属沟通时显得自信，也容易得到家属的信任，沟通效果自然会非常好。同时，循证医学的医疗模式也是人性化的医学实践过程。它有效地融合了患者的价值观和意愿选择，使医师不仅要关心疾病能否治愈，生存期有多长，还须关心患者的生活质量，更加重视治疗的全面合理性［7］。例如:科室曾收治两名leigh综合征患儿，实验组学生查阅文献后，全面了解了该病的治疗方法。该病为线粒体疾病，无根治办法，以对症保守治疗为主。
【关键词】 循证医学；基础医学；异位妊娠
【中图分类号】G642.0 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0239-02
循证医学（evidence based medicine，EBM）意即遵循证据的医学[1]。其经典定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，结合医生个人的专业技能和临床经验，同时考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施” [3]。
循证医学的证据包括：病人资料，基础、临床、流行病学研究，随即对照实验和系统综述。就是这些证据成为了临床决策的指南。[4]循证医学中指出了当前所能获得最好的研究依据，就包涵了基础医学的研究，因此在循证医学革新时代到来的同时，坚守基础医学的研究则是格外的重要。
循证医学带来了临床专业的巨大变革，从中开启了重新审视临床指南的归属[6]；也许还有人仍坚持教科书，但是观念就从此开始转变，教科书介绍的一般是基本理论、基础知识、基本原则，虽然也有诊断和治疗的方法，但是读了以后无法真正很好地应用到临床解决实际问题，因此重视基础医学的研究和文献的检索，则会开启更加科学的循证医学，真正的对循证医学进行“真理”式的膜拜。
身处既往开来的一代医学生，医学院校对其教学模式、培养方法的攫取，贴近循证医学，此倾心也油然而生。从源头做起，从基础医学教育培养、研究做起，也是更加清晰认识循证医学在临床上的科学性、实用性和未来性，循证医学正在改变整个医疗环境；而循证医学也在实现更加科学的“医病更要医人”的理念[8]。
循证医学最早始于妇产科学领域，同时妇产学科是第一个受益于循证医学的学科。[8]1987年世界循证医学之父Archie Cochrane使用氢化可的松治疗先兆早产孕妇，促进胎儿肺成熟的系统评价表明，早产儿死亡率下降30%～50%，挽救了大批早产儿生命，这充分说明循证医学在指导妇产科临床决策的巨大作用，保证疗效，降低不必要的卫生资源消耗，提高效率[8]。
循证医学有三大要素 ：①收集整理最新最好的科学研究依据：通常基于基础医学和临床医学的研究和以病人为中心的随机化双盲临床试验，找到科学的准确合理的疾病诊断方法，进而实施有效、安全的治疗手段 ，以及更方便、更价廉的疾病防治办法。②扎实的临床经验：深入学结临床医积累的临床经验，迅速对就诊病人的健康状况做出综合评价，进而提出可能的诊断以及拟采用的治疗方案。③体恤就诊患者的情况：即针对每个病人对就医的选择，及对疾病的耽心程度到对治疗手段期望的不同，而采取不同的治疗措施。[8]
只有将上述三大要素进行综合考虑，临床医师和病人才能在诊和治疗上面获得共识，达到最佳的治疗效果和生活质量。然对于医学教育的起始（本科）教育中，基础医学教育的势头将以循证医学的角度开展新的教学法，将循证医学的思维方式，结合于启发式等教育方法，以循证思维来扎实基础医学知识，为后来的临床医学学科学习和临床实践打下坚实的理论基础和更加科学的临床思维[3]。来以下以妇科最常见的急腹症―异位妊娠为例。
患者王某某，女性，25岁，因阴道流血3天，下腹痛1天，于2010年8月30日入院。患者于3天前出现阴道流血，色暗红，量少，自认为月经来潮，昨日出现下腹疼痛，以右侧为甚，阵发性加剧。当地医院以月经不调给予止血、止痛等治疗（药名不详），因治疗无效，疼痛加剧而今日来院就诊。
看到这个病例时，会让我们想起与之有关的有多少种疾病，然其基于的大量基础医学、临床医学知识和研究，依据循证医学，进行诊疗：
首先，提出问题。如何明确诊断，是对该病治疗的关键[2]。我们必须进一步了解其症状：（1）有无停经史；（2）有无阴道流血；（3）有无腹部包块；（4）有无晕厥与休克；体征：（1）一般情况：生命体征情况，有无心率增快，血压下降等休克表现；（2）腹部检查：有无病变部位的压痛、反跳痛，有无腹部包块，有无腹肌紧张等急腹症的体征；（3）盆腔检查：及妇科专科检查：了解宫颈有无举痛、有无摇摆痛，了解子宫有无压痛及双侧附件有无压痛、反跳痛、有无包块；最后若怀疑有腹腔内出血者，可行阴道后穹窿穿刺术，若能抽出不凝血，则可确定有腹腔内出血，有剖腹探查的手术指针。当然，临床症状及体征只是帮助我们对该患者的情况有一个大体认识；要明确诊断，还需要依靠科学的客观依据―及辅助检查。对于异位妊娠患者而言，最有意义的辅助检查就是：（1）B超：阴道超声的准确性较腹部B超高，其特点是：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，与HCG测定相配合，对确诊意义很大；（2）HCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法，阴性一般可以排除异位妊娠，阳性则需根据B朝鉴别是宫内妊娠还是宫外妊娠，动态监测对诊断及评估治疗效果有意义；（3）腹腔镜检查：有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适于输卵管未破裂流产早期患者，也可用于原因不明的急腹症鉴别同时进行治疗。综上所述，根据患者有无停经史、腹痛性质、阴道流血情况、是否发热、有无休克、盆腔检查，HCG是否升高，B超结果，后穹窿穿刺结果等综合评估，异位妊娠的确诊及与其他疾病的鉴别亦不难[5]。
其次，查阅当前解决问题的最佳证据。根据最新最好最方便的基础、临床、流行病学研究依据，确诊异位妊娠后，治疗就成为了关键。根据循证医学的要求，治疗讲究有效、安全、方便及廉价，最重要的是评估每个患者的综合情况，综合考虑拟定个体化治疗方案。
再次，评价证据。得到证据后首先根据基础、临床、流行病学及循证医学的评价原则和方法，对单个病因、诊断、防治等方面的证据进行评价、鉴别。从研究设计、资料收集、结果观测、统计分析等方面判断证据是否真实可靠；从临床效用指标如痊愈率 、有效率、病死率，不良反应发生率相对或绝对危险降低率等方面判断结果的重要性；从患者的实际情况出发，了解该证据是否可行，有何利弊，患者能否接受。即便是 sR也要对其每一步骤加以评价，因其质量受作者水平的影响。但高质量的sR已对单个研究的质量进行了严格评价，故使用更加方便。
最后，使用证据，实施方案。证据的使用，综合临床医生和患者及其家属的意愿，选择最为满意的方式实施综合治疗。如：异位妊娠的治疗分为保守治疗和手术治疗；保守治疗分为期待疗法及药物治疗；手术治疗分为保守性手术及根治性手术[5]。
1 保守治疗：
（1）期待疗法：对于腹痛轻微、阴道流血少；无或有少量腹腔内出血、无输卵管
妊娠破裂的证据；确诊条件可靠；血HCG低于1000U/L，且继续下降；输卵管妊娠包块直径小于3cm或未探及，若具备以上条件者，可考虑期待治疗。
（2）药物治疗：对于生命体征平稳；腹痛不明显，无输卵管破裂和腹腔内活动性
出血的表现；停经时间短，流血时间长，估计腹腔内出血少小于150ml；B超检测包块小于3.5cm且无明显胎心搏动；HCG小于4000U/L；有生育要求，肝肾功能正常，血常规正常；无药物治疗的禁忌症，若具备以上条件者，可考虑药物治疗。
2 手术治疗：对于破裂型（腹腔内有出血征象，生命体征不稳）；无生育要求或要
求结扎者；药物保守治疗失败；诊断不明确者；药物治疗的禁忌症者都应行手术治疗。手术方式分为：切除患侧输卵管（根治性手术治疗）；保留患侧输卵管（即保守性手术）[12]。
（1）根治性手术：适用于治疗失败，又不需要保留生育功能；盆腔粘连严重；腹腔镜手术失败后，尤其适用于出血并发休克的急重症患者；
（2）保守性手术：适用于有生育要求的年轻女性，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变时，可行保守性手术治疗；
另外，若异位妊娠破裂后出现大量腹腔及盆腔内出血时，应尽快备血、建立静脉通路、输血、给氧等抗休克治疗，并立刻进行剖腹探查术。
根据循证医学的要求，对于一个异位妊娠的患者，我们必须根据患者就医的愿望如年轻女性是否需要保留生育功能、是否需要采用微创的腹腔镜手术治疗等，在评估了适应症的情况下，选择对该患者最有效、最安全、最廉价的治疗。
传统医学以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人[10]。循证医学则强调证据，注重查阅大量文献资料。就在这差别之处显现了循证医学理念必须深入诊疗全程，只有这样循证理念才会真正植入我们医生的职业精神中；而循证医学作为一门新兴的学科，在妇产等医学科学中，也给广大医者提出了更高的要求；作为妇产科医生进入临床实践工作中，面对诸如异位妊娠的妇产科疾病诊疗问题，我们在发现问题的同时，还应归纳总结，将问题变为简明扼要的问题；此外，我们还应查证资料（循证医学称：寻找证据），不断学习积累更新更好的治疗信息，将循证思维真正的建立并将其转化为诊疗方法。
总之，循证医学是现代妇产科等临床学科发展的一个方向。作为医学院校的园丁，我们应积极开展高质量的基础、临床、流行病学研究，创造证据，为循证医学提供“原料和营养”；为推进医疗改革创新贡献应有的责任；然而国情决定了，科研条件不足的情况，可以查证 、用证，将新的方法、方式综合应用诊疗。使现代各学科早日走入循证医学的轨道，实现有据可循、有方法可行、有法律可依；在不久的将来必将实现更加规范的医疗环境，国内的医疗体制也会因此得到更多科学的制定，循证医学必将止于尽善尽美，我国的卫生事业也将会因为基础、临床、流行病学等研究，使未来的循证医学例证更加具有活力和魅力！扎实基础从源头做起！
参考文献：
[1] 王 雷，任成山，赵晓晏.以问题为基础的教学方法与循证医学结合对学生临床思维的开发[J].现代医药卫生，2008，24（18）：2846―2847.
[2] 张 静 ，许良智.输卵管性不孕诊断的循证医学证据[J].实用妇产科杂志，2008，24（8）：467―468.
[3] 陈华容.临床教学中的“循证医学”[J].中国医药指南2008，6（18）：24―26.
[4] 漆洪波.教会医学生在产科临床实习中应用循征医学[J].医学教育探索 ，2004，3（4）：31―32，54.
[5] HUANG J，ZHU FF，D1NG YL，et a1.Clinical analysis of an― tibical wsage in 810 eases of ccsal-3gl section[J].China Journal 0f Modem Medicine，2004，14（6）：98―102.
[6] 周 波.建立医学生循证医学教育模式的探讨[J].医学教育探索，2004，3（3）：51--53.
[7] 蔺 莉.用循证医学指导医学生的临床实习[J].临床和实验医学杂志，2004，3（1）：34―35.
[8] MRC/ RCOG Working Part y on Cervical Cerclage. Final report of the Medical Research Coun cil/ Royal College of Obstetricians and Gynecologist Mult icent re Randomi sed Trial of cervi cal cerclage [ J] . Br J Obst et Gynecol， 1993， 100： 516-523.
[9] 曾智，余敏，杨鸣 .循证 医学 一临床医学发展的新趋势.临床荟萃，2003.18（4）：240.
[10] 丰有吉，沈铿.妇产科学.北京：人民卫生出版社，2005.
[11] 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，2004.
[12] Daskalakis G， Papantoniou N， MesogitisS ， et al. Management of cervical insufficiency and bulging fetal membranes [ J ] . Obstet Gyn ecol 2006， 107： 221- 226.
关键词：循证医学；医学人文；PBL
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）32-0178-02
PBL（Problem-based learning）教学法是指“以问题为基础，学生为中心，教师为引导”的小组讨论式教学方法，由美国Barrows教授于1969年创立，现已被国内外许多医学院校采纳。我校也在近年对大部分医学本科专业开展了PBL教学，但如何提高PBL教学效果，依然是该模式目前面临的问题。基于我国的教学现状，将循证医学和人文理念引入医学PBL教学，已是教学改革的必然趋势。
一、医学PBL教学中引入循证医学的必要性
循证医学（evidence based medicine，EBM）由加拿大McMaster大学Cordon Guyatt教授于1992年首次提出，EBM指一切医学研究与决策均应以可靠的科学成果为依据，它的出现标志着以经验为基础的传统医学模式向以科学证据为基础的循证医学的转变。近20余年来，EBM的科学性和有效性已得到国内外临床医师的公认，并被广泛地运用于医学实践、科研及教学，为医学各个领域的发展带来了新的启示与机遇，同时也预示了现代医学的发展方向。在2008年教育部和卫生部联合制订的《本科医学教育标准――临床医学专业（试行）》中，明确提出临床医学本科生应具有运用循证医学的原理，即针对临床问题进行查证和用证的初步能力。因此，将循证医学理念引入高等医学教育是医学教育改革的必然趋势[1]，为医学人才培养模式的转变及教学内容、方法的创新提供了新的手段，对全面提高医学教育质量、培养高素质的医学人才具有积极的作用。然而，近年北京大学的一项调查发现，大部分医学生对于循证医学的认识和掌握存在很大的欠缺。大部分学生在检索文献时选择“上网用百度或谷歌等搜索引擎”，只有少部分学生选择用“PubMed搜索”、“CNKI搜索”和“EBM网站搜索”；只有10%的学生认为RCT研究和系统综述最具权威性；80%的学生在遇到困难时首先向上级医师求助或者参考教科书。这些现象说明循证医学并没有深入学生的观念，学生也没有将循证医学的知识应用于实践中。而以EBM为基础的PBL教学是一种鼓励学生围绕问题去学习相关知识，即必须通过查阅文献才能获取最新科研成果的教学模式。因此，如何在浩如烟海的医学文献中获取最有价值的文献也是目前我国PBL教学过程中遇到的实际问题。我校在前几年的病理生理学（简称病生）PBL教学过程中也发现，本科生几乎不会应用专业的医学搜索引擎，大部分学生仅利用“百度”来查找文献，因此获得的文献属于推荐等级和证据水平均较低的文献[2]，其可信度较差。我们在2015年病生PBL教学过程中尝试引入EBM，要求学生在解决问题的过程中运用循证医学的手段来查找最新的研究成果，并让循证思维贯穿于病生PBL教学的整个过程。我们发现当学生学会循证思维后，大多数会力求查找最可靠的资料来解决问题，真正做到了自主学习，这也正是PBL教学的主要目标。
二、医学PBL教学中引入医学人文理念的必要性
人文精神，是指对人的生命、尊严、价值和意义的理解和把握，以及对价值理想或终极理想的执着追求。人文精神的要旨在于尊重人的价值、肯定人的作用、关注人的生存和发展，并体现对人生的终极关怀。人文精神不仅规范、指导和约束着人的各种活动，而且让人们以“人文标准”衡量科学技术的进展、社会建构、经济发展和政府决策。科学精神与人文精神的融合是高等医学院校的办学理念，同时也是高层次医学人才的培养目标和方向。医生不单是医学知识的储藏箱和操作工，也扮演着多维度的角色，是职业知识、能力及态度综合体现的生命体。因此，医学的学科性质决定了它与人文密不可分，医学生人文素质的培养已成为近年来国内外备受关注的课题。大多数国外医学院校已将人文素质培养纳入教学目标，并通过各种改革的教学手段和技术来进行医学人文教育[3]。而在我国，虽然医学人文在教育理念上已受到重视，但在教学实践中仍然被淡化和忽视，医学课程的设置也很少涉及病人的社会问题，同时教师也未能发挥精神构建引导者的作用。我国目前这种人文教育与医学实践仍然脱节的局面，造成学生对医学人文失去学习兴趣，难以达到医学人文教育的根本目的。一份基于北美地区部分医学院的调研指出：将人文教育综合到医学案例研究中，能获得更好的效果[4]。近几年来，国内外各医学院开始尝试打破医学人文课程与PBL专业课程的明确划分，使医学人文更紧密地结合医学专业教学。我们也发现，一个成功的PBL案例，只有加上医学人文内容才更加丰满，才能帮助学生尽可能进行细致多元地思考。其实在实践中，无论教师或学生是否有意识地进行人文知识的学习，PBL教学过程已无可避免地穿插着人文素质内容，因此PBL教学的本质，即具有“先天的人文性”，而医学人文教育是“以人为本”的教育。显然PBL本质同医学人文教育的目标不谋而合，因此将医学人文教育引入医学专业课程的PBL教学将使二者相得益彰。
三、将循证医学和人文理念引入我校病生PBL教学的探索
我们在2013年起对我校临床医学专业的《病理生理学》教学内容设计和教学方法进行了全方位的改革，打破了传统的章节内容安排次序，以知识集约的形式将其分为4个单元：（1）疾病概论；（2）水电解质与酸碱平衡紊乱、缺氧、发热、应激、休克、DIC、缺血再灌注损伤等基本病理过程；（3）心、肺、肝、肾等脏器功能障碍的概念和发生机制；（4）心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统典型疾病的PBL讨论课。以系统整合的体系，遵循临床疾病发生、发展规律，注重多学科知识的交叉渗透与融合，将多学科知识有机融合于整体，运用PBL小组讨论教学模式，使理论与实践结合，使学生从被动学习转变为自主学习，积极思考，提升分析问题和解决问题的能力，激活各学科知识的储备，尝试相关知识的综合运用，有助于知识的“活化”。
但由于PBL教学模式在我校的实践尚处于初级阶段，在这个阶段忽视了循证医学和人文教育理念的培养。为了使PBL教学模式在我校进一步完善并推广，因此我们认为该模式的理念必然要与国际PBL理念接轨，即将循证医学和人文教育融入医学PBL教学中，这样将更有利于三者发挥各自的优势，使PBL模式取得更为突出的教学效果。基于以上理念，我校在2015年对原有的病生PBL教学进行了改革，即在病生PBL教学过程中尝试引入循证医学和医学人文理念，具体改革内容如下：（1）循证医学知识的培训：向学生介绍国内外的EBM数据库；介绍如何正确阅读、评价医学文献，以及如何快速、有效地查询相关文献资料等必备的基本技能；介绍如何有效地筛选证据来源和获取证据。（2）医学人文素质培养：对原有的病生PBL案例进行改写和扩充，在每个案例中增设2～3个人文问题，其中涉及的医学人文内容包括医学伦理问题及社会问题、医学敏感问题、法律法规及相关政策、医学与科技、医务人员职业形象、医务人员职业态度、沟通能力及医学语言、案例相关信息搜集、医学未解难题等方面。（3）制定多元化的形成性评价体系：在原有的评价体系中，增加循证医学和医学人文素质评价模块，对学生的参与性、交流能力、资料查找工作、研讨精神、团队合作精神和医学人文素养等方面进行了全面的评价。近日，我们通过对参与改革后的PBL教学模式的学生进行问卷调查，结果显示，70%以上的学生认为“病生PBL中增加人文内容有助于增强案例的吸引力，提升学习兴趣”、“可以切实体会到人文在医疗实践中的作用”、“已基本掌握正确阅读和评价医学文献的能力，并获取可靠的科学信息”等。实践证明，虽然“将循证医学和医学人文理念引入病生PBL教学”模式已得到我校学生和教师的一致认可，但是由于我校实施该模式尚处于尝试阶段，目前仍有以下问题需要解决：如何对PBL导师进行规范化的循证医学和医学人文知识及其引导技巧的培训？如何按照循证医学的要求，通过学科间的合作，加强图书信息管理系统和网络查询系统的建设？如何更好地建立EBM、人文素质与PBL教学相应的、能够定性和定量反映学生真实能力的评估体系？等等问题，尚需要进一步的探索。
参考文献：
[1]唐雯.将循证医学理念引入高等医学教育的思考[J].中国高教研究，2010，（2）：90-91.
[2]郁正亚，李新志，梁存河，等.PBL模式结合循证医学在七年制医学生外科临床教学中的应用[J].中国高等医学教育，2010，（10）：102-103.
1.循证药学的方法及应用
在临床药学实践中，临床药师会面临许多复杂的临床治疗问题，同时新药的不断出现和老药的新适应证不断提出，各种资讯也在大量涌现，如何进行临床治疗决策成为必须面对的巨大挑战。循证医学和循证药学方法的出现使科学决策成为可能。
循证医学(evHence_laseclmedii，eEBM)是近十年来在医疗卫生领域应用非常广泛的一门方法学科，目前己应用于包括临床医疗、护理、预防、卫生经济、卫生决策、医疗质量促进、医疗保险、医疗教育等在内的许多医疗卫生领域。EBM的核心思想是谨慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据（资料），对个体患者医疗作出决策。EBM改变了以往的“根据基础研宄结果、动物试验的结果、个人临床经验和零散的研宄报告等制定治疗方案”的传统医疗模式。EBM的应用过程是医师将个人的临床经验与外部所能获得的最佳证据相结合，提出最佳治疗方案的过程。循证药学（evidencebasedPhamacyEBP)是EBM在药学领域的延伸，循证药学的应用过程就是临床药师搜集、评价科研证据（文献）评估其在确定临床治疗方案中的作用，并以此做出临床药物治疗决策的临床实践过程。
1.1循证药学的实施步骤
循证药学的实施通常包括以下的几个步骤:①根据诊断、治疗等临床情况确定一个需要回答、解决的问题;②寻找关于上述问题的最佳证据;③证据的评价;④将己评价的证据应用于临床实践，并对所做的工作进行评价。
1.2确定需要解决的临床问题:Ptt)_S方法
临床问题的提出应根据拟解决的临床问题来决定，好的临床问题应遵循PK)_S方法来制定。P(latieiitPopulatonproben)指面对的是什么样的患者人群，什么临床问题；I(tn是指要评价的干预措施、治疗药物等；C(com.PaSn)是指与干预措施相比较的对照组治疗方案；O(Qu.cme)是指要达到的临床结局或治疗改善；S(smdy>是指研宄设计。
1.3寻找关于上述问题的最佳证据
如何寻找关于该问题的最佳证据是解决该临床问题的基础和前提，关键要查准、查全相关文献，这个过程包括制定检索策略、根据入选标准进一步限定检索策略、检索和收集文献。文献检索的范围包括所有己发表和未发表的文献，文献信息源有通用信息、原始研宄、经滤过和评价过的文献（如系统综述，SystematicReviewsSR)等。可采用的通用信息有关于疾病和治疗的各种指南、处方集（如AMHBNF)教科书和案头参考书（MatidaleMM)等;原始研宄可通过检索各种电子数据库或手工检索主要的、相关的专业期刊而获得，如Med丨in、PulMedPsycNFO等；经滤过和评价过的文献可检索各种数据库，如Ohmne图书馆、ACPpunalClbCENTRALClnialEvklenceCochraneD^iabaseofSystematicRevjew，sEvdeneBasedMedi<ie等。此夕卜，还应检索和收集的资料包括相关系统综述的参考文献、近期相关会议的文摘、专家咨询意见、问询医药公司开展的相关研宄资料、正在进行中的临床试验注册数据库及Gose等电子搜索引擎。
系统综述是针对某一具体的临床问题系统全面地收集所有己发表或未发表的相关临床研宄文献，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，用统计方法进行综合，得到定量的结果，并加以说明，得出可靠的结论。系统综述是一种科学的工具，它的特殊价值在于可以将大量分别开展的临床研宄通过科学的方法进行评价，将不同研宄的结果(有时是复杂、有争议甚至是相反的）进行综合处理、合并，得出结论。
1.4证据的评价
在获得相关文献后，应该对其进行科学客观的评估研宄，主要是对有效性（valdiy)和重要性(mpotance)的评估。
有效性和重要性主要是指文献的质量和可靠程度，通常由高到低可分为五级（可靠性依次降低），1级：所有随机对照试验(radmic[inica[trajRCT)的系统评价/Mea分析单个的样本量足够的RCT结果；3级：设有对照组但未用随机方法分组的试验；4级：无对照的病例观察；5级：专家意见。
证据的评价通常有英国NHS(英国国民健康保险制度）的方法CASPCCriticalAppraisa丨SkillsProgan)和牛津临床证据评价标准CEEM(OxO>rdCentreforEvidenceBasedMedi-cne.其中，有效性包括研宄的问题是否明确、研宄设计是否是随机对照的以及如何完成的、研宄方法是否可靠、结果是否真实有效等。重要性包括结果是什么、和结果有无关系，是以疾病为导向还是以患者为导向进行评价的，结果的评价指标是什么|0R(oddsratio)比值比；RR(relative[k)相对危险度，危险比率；ARR(abs[eikreduction):绝对危险度减低；NNT(numberneeded10tea)需要治疗的病例数丨，结果是否有统计学意义（P值）疗效的精确度如何（置信区间)
1.5证据在临床实践中的应用
经过评价得到的证据是否可以在临床实践中进行应用，证据的使用会有哪些潜在的风险和效益，这就是证据的相关性（rjeance)研宄。由RCT研宄得到的有用或有效的证据由于是在某些医疗机构对于某些患者人群的研宄所得到的，尚不能回答对于更大范围的人群或医疗机构的临床实践是否仍然有用或有效。研宄和实际的临床实践可能存在的许多差异使对采用证据进行治疗干预的响应存在差异，如患者人群存在不同的病生理状态、不同的疾病及同时患有的其他疾病；患者不同的代谢机制和免疫应答，不同的患者治疗依从性，出现不良事件风险的基线差异等。因而，应审慎地评价和使用所获得的证据，并在循证药学的实践中充分体现“临床医生和药师的工作能力、有说服力的临床试验证据、患者自身的价值和厚望”3个基本要素的有效结合。
2.应用信息技术增强用药安全性
随着医疗卫生事业的不断发展，如何提高对患者的医疗服务质量，国外学者提出了STEEP的概念，S(afe)安全，T([ey及时，E(effective)有效，E(efficient)高效，E(equ^tab)-平等，P(Patientcenered)以患者为中心。为了更好地实施STEEP理念，医药工作者正在各方面进行努力，CT技术的使用便是这一努力的积极实施。
近年来，为了更有效地为患者提供安全、有效、合理的用药支持，：CT(n0>mati〇nandccmmunicatontechniques)技术
逐渐得到了医生和药师的重视，并在临床治疗实践中发挥着越来越大的作用。CT技术通过Itme电话等通讯手段以及各种开发的软件和信息化设备，在面对面地为患者服务之外，使全方位地为患者提供服务成为可能，同时也使治疗的水平不断提高，治疗的风险和差错不断减少。在CT技术的应用方面，许多国家的实践者介绍了他们的经验和进展。
2.1ntenie在促进用药安全方面的作用
随着信息技术的不断发展，ntnie啲普及率正在不断增加，在欧洲、大洋洲、北美和全球的普及率分别为40%54%、69%和18%因而rntre己成为提供用药安全指导的一个重要途径。医生和药师应该重视并充分使用这个资源，如指导患者通过网络寻找卫生和健康知识，检索医学文献，下载健康教育视频，通过网络聊天群（catgroups)与医生在线联系并寻求健康指导，在线搜索医生资讯和健康规划，在线使用个人保健记录系统对相关信息进行管理，还可以对患者进行在线调查。
2.2常用增加用药安全的IT技术
在临床治疗实践中，常会面对各种困难，如难以辨认的处方或医嘱、外观、读音和作用相似的药品等，这经常会造成调配和给药差错，使治疗失败甚至产生负面作用；不断增加的患者，使我们难以为患者提供更充分的医疗和用药指导；曰益增加的各种信息使我们无法有效地了解、甄别和使用，造成药物的不合理使用或过度使用；大量基于纸媒体的医疗记录及文书工作不仅占用大量时间，还造成资源的浪费。CT技术的使用可以有效地解决或缓解这些问题，如射频扫描识别技术、条码识别技术可以增加医疗安全，提高工作效率；电子病案和健康记录系统可以有效地管理患者的医疗信息;医生工作站的应用及嵌入的合理用药软件使医生的处方更加规范，用药更加合理，也有效减少了由于字迹难以辨认导致的药品调配差错；基于PDA技术开发的患者管理系统及无线通讯技术的使用使临床药师在为患者服务时能随时获得患者的相关医疗信息极大地提高了工作效率和治疗的准确性；基于ntnie技术开发的患者安全用药网络可以为患者提供自我药疗指导;药品自动调配系统和相关软件的使用，提高了药品调配的效率和准确性，并可以提供比口头用药信息交流更多的合理用药处方信息。
2.3合理用药数据库的建立增加了用药安全性
为了更好地对药物不良反应和不良事件进行管理和控制，美国建立了国家用药安全报告系统（MEDMARX)，对各个医疗机构发生的由于医疗行为导致的不良事件、用药差错和药物不良反应等进行上报、管理、分析和处理，并经常将该系统获得的信息反馈给各医疗机构，进行实时的资源共享，有效地控制和防范了更多不良事件的发生。
3.药师在约束烟草危害方面的作用
全球吸烟的盛行使与吸烟相关的疾病发生率和死亡率不断升高，目前吸烟导致的死亡己成为高居第二位的死亡原因，每年有约500万人死于吸烟导致的癌症、心脏疾病和呼吸道等疾病。由于药房的数量和到药房的患者正在增加(2006年中国约有33.1亿人次去过药房），药师有更多的机会接触到患者，这其中有为数不少的吸烟患者。因为吸烟会导致健康危害，吸烟可能导致产生药物相互作用而影响现有疾病的治疗，所以药师应该积极地指导患者进行戒烟。以往对吸烟的控制一直被认为是疾病控制和预防人员所关注的，如今这样的观念正在发生改变，药师在约束烟草危害方面的作用正在日益增加。
药师约束烟草危害的实践应该从对患者的健康宣教开始，促进公众和专业人士认识烟草相关的危害，同时提供好的戒烟服务，增加尼古丁替代治疗（NRT)和其他有效戒烟药品的使用和可获得性。通过药师的努力，不断维持和发展戒烟相关服务，改善处于烟草相关疾病风险之中的患者的健康状况，延长患者的生命。
药师在烟草危害控制中的作用很大程度上受到其所具备的指导戒烟能力强弱的影响，因而应积极帮助药师提高这方面的能力。美国开展了针对较大规模药师及药学专业学生戒烟方面的培训有很好的借鉴作用，在其开展的培训中，全美约有91所学校共计9000多学生参加，其教育和培训的内容包括烟草使用的流行病学，尼古丁的药理作用，吸烟成瘾的原因和机制，吸烟导致的药物相互作用，常用的戒烟方法和戒烟相关治疗药物等。经过培训的药师和药学专业学生己经在控制烟草危害的工作中发挥了很大的作用。
4.接待国外同行在药剂科参观及交流
大鼠大脑中动脉闭塞后脑内胰岛素样生长因子-1mRNA和蛋白的表达高焕民柳耀泉王少萍吕少平程介士(899)
血管内支架成形术治疗有症状大脑中动脉狭窄高连波杨健胡荣鑫朱俊英陈军(903)
海绵窦海绵状血管瘤及其影像学特点江桂华田军章陈喜兰瞿文军钟碧玲郑丽吟(907)
医学简讯
高血糖（血红蛋白Alc）与偶发性缺血性卒中李宏建(906)
心力衰竭患者死于卒中者明显增加李宏建(906)
英国监察机构发现国家医疗服务体系在忽视卒中患者李宏建(929)
脑微出血对于短暂性脑缺血发作的意义曲东锋(932)
Fabry病在原因不明性卒中患者中的患病率李宏建(937)
阻塞性睡眠呼吸暂停是卒中和死亡的独立危险因素李宏建(937)
急性缺血性卒中患者CT扫描与弥散加权成像的比较曲东锋(940)
综述
卒中预后的影响因素李隆龄李长清(911)
缺血性卒中二级预防中的抗血小板治疗周志明(915)
脑出血后血肿周围组织水肿李静李长清(919)
动脉瘤术中评价技术和应用汪阳洪涛(923)
后循环缺血性卒中的介入治疗策略张守字田明博(926)
椎基底动脉扩张延长症刘涛谭显西(930)
肝细胞生长因子与神经系统疾病杨燕李(933)
成体干细胞在卒中治疗中的应用谭新杰胡长林(938)
国外医学脑血管疾病分册 氯吡格雷预防脑缺血事件复发的疗效陈光马春潮(815)
消息
中国循证医学中心2006年培训计划(816)
第四届亚太地区循证医学研讨会会议信息(819)
论著
进展性缺血性卒中的危险因素分析李红云纪晓军韩迪裴海涛丛志强(817)
蕲蛇酶对短暂性脑缺血发作患者凝血／纤溶系统的影响马建芳谢德辉马晔邱凤英陈宏孔祥锋曾爱萍(820)
医学简讯
脑微出血对静脉溶栓治疗的临床影响曲东锋(822)
Hodgldn病存活者晚年面临的卒中风险较高李宏建(826)
微栓子监测判断无症状颈动脉狭窄患者的卒中风险曲东锋(830)
手术夹闭与血管内弹簧圈栓塞颅内破裂动脉瘤的比较李宏建(834)
急诊支架置入术治疗急性卒中患者的颈内动脉闭塞曲东锋(846)
视网膜微血管征与卒中的风险和病死率李宏建(850)
Botox注射剂治疗卒中痉挛状态有效李宏建(850)
快速应用抗纤溶药物和严格控制血压预防脑出血后血肿扩大曲东锋(853)
急性缺血性卒中溶栓治疗后神经功能明显改善的预测因素曲东锋(863)
T2^＊加权梯度回波成像磁敏感血管征对确定卒中亚型的意义曲东锋(869)
美国增加应用组织型纤溶酶原激活剂治疗急性缺血性卒中的经济效益李宏建(873)
急诊室卒中识别量表的设计和验证李宏建(873)
综述
卒中患者的生活质量秦伟项宁胡文立(823)
急性缺血性卒中的溶栓治疗进展姜宏王颖汤克仁(827)HttP://
偏头痛的神经影像学刘庆萍牛争平(831)
大脑中动脉供血区梗死后远隔部位继发性损害的研究进展熊丽曾进胜(835)
神经源性肺水肿的研究进展朱艳玲吴珊(839)
拉莫三嗪对脑缺血的神经保护作用彭静玉李光来(843)
载脂蛋白E基因多态性与血脂代谢和脑梗死的关系谢东玲许虹(847)
心房颤动相关性血栓栓塞与炎症潘为涛陈国桢蔡若蔚(851)
缺血性脑血管病与丝裂原活化蛋白激酶张晓燕杨金升(854)
选择素与缺血性脑血管病国外医学脑血管疾病分册 阎俊周红(857)
PAC-1和CD62P在脑梗死急性期的表达蒙绪卿廖小平龙志刚(860)
植物抗氧化物抗动脉粥样硬化的研究进展葛丽霞陈静(864)
人巨细胞病毒感染与动脉粥样硬化张美英高玉林何俊瑛(870)
雌激素与偏头痛发作李宏建(728)
眼的血管改变可预测严重高血压风险李宏建(741)
英国卒中服务已有所改善但仍需加大力度李宏建(753)
英国国家临床优化研究所高血压指南李宏建(760)
高血压患者的左心室肥大与脑微出血有关李宏建(767)
导管递送装置治疗原因不明卒中的效果与药物治疗相同李宏建(777)
高危患者保护性支架置入术与动脉内膜切除术的比较曲东锋(M003)
Cochrane评价
噻吩吡啶衍生物（噻氯匹定和氯吡格雷）与阿司匹林预防血管性疾病高危患者的卒中和其他严重血管事件的比较曲东锋(737)
丹参制剂治疗急性缺血性卒中曲东锋(749)
兴奋性氨基酸拮抗剂治疗急性卒中曲东锋(799)
论著
颈动脉支架成形术治疗颈动脉狭窄263例黄海鹰李慎茂缪中荣朱凤水吉训明凌锋(738)
大脑中动脉狭窄患者脑血管反应性和储备能力研究祁风徐恩陆雪芬陈秀梅(742)
综述
卒中的中枢性呼吸障碍温红梅黄如训曾进胜(746)
血压与认知功能障碍孙沄张晨(750)
脑出血的CT特征与预后杨杰刘鸣(754)
卒中后的神经内分泌功能失调孔敏沈卫东(757)
烟雾病的研究进展陈诤毛颖周良辅(761)
颈动脉狭窄的介入治疗刘占川王长坤(765)
颅内动脉瘤的血流动力学黄庆李铁林凌锋(768)
星形细胞在脑损伤中的双向作用景玉宏宋焱峰王子仁(771)
蛋白激酶C与脑血管病杨丽静李凤玲(774)
脑缺血后的神经发生与凋亡吴晓黎何志义(778)
青年缺血性卒中患者的基因突变陈蓓蕾袁成林张桁忠张雄(782)
细胞间黏附分子-1基因K469E多态性与缺血性卒中孙沄李洪军张晨(785)
肾上腺髓质素与新生儿缺血缺氧性脑损伤万志荣初桂兰(788)
国外医学脑血管疾病分册 进行中的卒中试验
国际卒中试验-3曲东锋(781)
颈动脉狭窄的强化治疗试验曲东锋(791)
EBN的产生源于循证医学(evidence-basedmedicineEBM),[2]是1991年加拿大McMaster大学AlbaDicenso教授提出的。其观点迅速得到普遍关注与研究。EBN意为“遵循证据的护理学”。可定义为:慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据,同时结合护理专业技能和多年临床经验,考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合,制订护理措施。
EBP是依据科学证据为基础的临床实践,是指整合病人主、客观资料与科学研究证据为最佳状态。[3]它既是服务对象的需求,又是护理学发展的必然。服务对象的需求即是EBP的外在动力:医疗费用支付者时刻关注所付费用与所享有的护理措施是否等值;便捷的医疗条件为病人提供了多重选择就医的机会;人们日益增长的对疾病过程、治疗知识的了解。所有这些都对护理实践的科学方法和实际价值提出更高要求。[4]护士介入EBP的必然性即内在动力在于:医学问题和医疗干预中的护士参与;护理问题和护理干预;描述问题、干预和结果的规范化语言在护理过程中应用。解决病人健康问题最好的方式是医疗、护理问题和循证实践的结合。最好的护理研究证据不仅可以否定曾经已被接受的临床护理措施,也将随时可被更强、更准确、更有效和更安全的新证据取代。[5]
1998年加拿大与英国共同创刊了《循证护理》杂志(《Ev-idenceBasedNursing》)。Internet出现介绍EBN的网站[6]和Online杂志(如:),提供EBN研究新进展,并共同讨论。各种循证实践、循证研究、循证指导已在各大学、护理中心、大医院开展,大多数护士长、研究者、教育者和质控部门都已信奉EBN。
2EBN促进独立护理学科体系形成
护理学虽然受到世人和有志之士的关注,但就学科而言,有许多护理手段仍停留在约定俗成的习惯与经验阶段,缺乏科学依据,甚至存在错误的观点与方法。Cathryn[7]说:直至8年前当病人骨隆突处受压发红(褥疮早期),护士还去按摩,促进血液循环,这种治疗当时很普遍。但随着研究进展,按摩压红局部的效果彻底相反。按摩皮肤,实际上损伤组织,护士必须停止这种实践,这是研究的结果。真田弘美经过7年的研究,开发出褥疮防治标准,按此标准护理术后和临终病人,使褥疮发生率分别从9%、50%下降至0和10.5%。[8]由此可见,EBN打破了我们传统的思维和工作模式。现在许多医院的护理部已将临床实践中应用的疼痛护理、妊娠护理、皮肤护理、卧床护理、术后运动、病人自理技术列为研究对象。我们的每一次临床实践都应有科学的研究证据作指导。我们必须承担起———为护理活动结果负责的职业护士基本职责。[9]
印第安洲大学Asther教授说:对我来说,EBN意味着护士再也不是侍女,经过多年努力,护理学科已经争取到不同团体的尊敬,我们所做临床护理措施的事情来源于护士所做的研究结果,没有EBN,我们将滑回过去:“护士不能真正了解自己所做的任何护理实践的依据。”[1]EBN不仅仅是一种理念。它是高科技时代,护理顺应时展的必然产物。它是新的医学模式下护理实践的工作模式。EBP为护士提供更加个性化,更加有效,最新型的护理提供了机遇,从而取得最佳的临床护理效果。通过应用证据使最好的实践代替现有的实践,使得护理保持与最先进的医疗技术和医疗设备进步的一致性,保持护理学科的活力。
3循证护理实践
在临床工作中,许多护士面对病人的资料无法正确判断;面对护理问题缺乏正确的、有科学依据的措施。EBP从临床护理问题出发,经过科学研究方法进行论证,提出临床实践的理论依据,通过系统评价在临床专家的指导下运用于临床实践。[10]EBP包括以下几个重要环节:
3.1医院与大学(EBP支持系统)的密切合作[11]
随着EBN的发展,越来越多的护理问题期待研究证据,大量护理科研工作者的涌现,使护理学形成一种以研究为基础的专业,在许多著名的大学、护理中心(如CSM中心的资源部),都有从事研究各种复杂护理问题的科研组。他们与许多学科的研究组一道工作去研究改善疼痛护理,护理干预、PACU护理、护理观察、病人满意度等以临床需求为研究目标的工作。[12]因此,研究者、临床专家、护士应该是EBN研究密切的合作者。大多数护士长强调研究与实践之间需要密切的协作与联系,她们认为这种联系必须建立在两个难得的而又相互补偿的方式上。首先研究者与实践者必须在研究重点上合作。[13]因为护士直接提供护理,能以最好的角度提出什么问题需要研究解答。其次,实践者(临床护士)需要很好地应用护理研究,以确定更加循证的实践。这种协作包含每年的交流会和研讨会;护士与作者交流以及网络传播。维持这样的合作有助于研究结果更快速地运用于临床,最终病人获益。
3.2系统评价[14](Systematicreview)
EBN一个重要的变化是对大量纷杂的研究信息的科学处理。集合单个样本量不大的实践联合起来进行分析,减少偏倚。它不同于一般的综述,是一种临床研究方法。它全面收集相关的所有研究并逐个进行严格评价,筛选出质量合格标准者,进行定量分析、合成和统计学处理,得出综合、可靠的结论的过程。[15]包括中国在内的13个国家的Cochrane协作网,旨在通过制作、保存和更新循证护理研究中的系统评价,提高医疗保健干预措施的效率,帮助医务工作者制定遵循证据的决策。[16]
3.3临床护理专家的新使命
在过去的几年里临床研究、健康服务研究、护理质量研究等所有护理焦点问题的研究有了引人注目的发展。但是由于研究者的语言充满了RCTs术语,统计分析繁杂的描述,加之护士每天在临床工作10~12h很少有时间去评价这一复杂的研究,致使这些研究难以发现、翻译并引入临床实践。许多护理经理还看不到他的护士与病人共同出席最新疼痛管理技术会议的重要性,因此把研究成果应用于临床实践还必须有许多重要的中间环节。现在许多医院的临床教育者或临床护理专家已经担当了这一使命,他们负责发现、理解、翻译和执行护理研究结果,然后与科研组一道去拟定能被护士使用的要素,或用CD-ROM模拟训练指导临床护士去进行临床实践。标准化的研究结果易使临床护士产生极大的兴趣和热情,使得循证实践也能像某个护士阅读某一实践学说综述一样简单。[9]
3.4临床护理实践者
护士最终将EBP合理地运用病人身上。要求护士具有EBN素质,即能理解、接受科研证据,又能运用自身所具有EBN技能,整合病人复杂的资料与真实可靠的证据,尽量减少不确切或错误的决策,才能为病人提供个性化的最佳护理方案。循证护理的倡导者Nancy[1]说“临床护士如果关心的是临床工作,那么必须涉及循证护理。每个护士必须承诺为了护理实践而作为EBN‘用户’”。护士发现和使用科学文献,以减少与临床决策的不确定性,对临床护士提出更高要求。[17]
3.5效果评价
EBP是一个动态发展过程。效果评价反馈有助于护理研究质量提高,使得EBP更丰富、更确切。EBP并不单指利用系统评价后的护理文献作为制订护理措施的依据,还指利用医院现有的各种诊断、监护、治疗仪器的客观指标为制订护理计划的依据,并依据临床客观指标对护理效果进行评价。[18]
4机遇与挑战
