发布时间：2023-10-12 09:33:31
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的健康医疗管理样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
一、我国健康保险市场的发展现状
随着经济的快速发展，人们生活水平得以普遍提高，因而对健康保障的需求日益旺盛。在政府实施的基本医疗保险只能提供基本保障的情形下，巨大的医疗保障需求给商业健康保险提供了非常大的市场空间。然而，现实中商业健康保险业务的发展却与人们的期望相差很大。2011年全国卫生总费用达24269亿元，其中，个人卫生支出的比重为34.9%，政府预算和社会卫生支出的比重分别为30.4%和34.7%。同年度全国健康保险保费收入为691.72亿元，保险赔付支出为359.97亿元，健康保险的保费收入占卫生总费用的2.85%，健康保险赔付支出占卫生总费用的比例只有1.48%。健康保险市场呈现出如此现状：一方面，居民的医疗保障需求旺盛，但却无法获得切实的保障，另一方面，保险公司在健康保险业务上竞争激烈，但不少健康保险仅作为其他寿险产品的附加险，属于亏欠赚吆喝的险种。这种现状与健康保险经营缺乏外部鼓励性政策支持有关，但更与该险种特殊的经营风险有关--健康保险是保险人通过收取保险费来承保被保险人发生伤病后的医疗费支出、收入损失和护理费用风险，实际的医疗费用给付经常会偏离健康保险精算预期的假设，这就是健康保险经营风险的主要来源，即健康保险经营风险的控制主要表现为对医疗费用风险的控制。
二、健康保险医疗费用风险的成因分析
1.疾病谱的变化
现代生活行为方式的变化、老龄化和城镇化的推进，我国心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性气管炎等慢性病患者的人数快速上升，而这些慢性病的共同特点是发病时间长，需要持续、高额的医疗费用支出。
2.医疗技术的进步
随着当代科技和医疗技术的快速发展，新技术和新材料的不断推出，这些新技术和新材料的应用大大提高了临床诊治水平，使过去视为不治之症的病人获得了治愈或延长了生存时间，同时也扩大了医疗费用支出。
3.药品价格体系的不合理
药品费用和医疗检验检查费用不断增长。许多药品、耗材和设备在相同性能或性能没有多大改进的情况下，通过改变包装申请新的批号上市，但价格往往变为原来的几倍。这种定价体系的不合理，必将导致医疗费用支出的明显增加。
4.健康信息的不对称
保险公司是根据被保险人健康状况、家庭病史、生活习惯等信息，来确定是否承保和以什么样的条件承保。保险公司对这些信息的获得主要依靠投保人的告知，因此，投保人的不实告知（如故意隐瞒健康情况、带病投保、谎称保险事故发生），将会导致保险公司未来医疗费用的过多支付。
5.医疗服务信息的不对称
在健康保险中，医疗机构和医务人员作为医疗服务的供给者，有权按照所提供的医疗服务收取相应的费用补偿。由于医疗行业的高度专业性和技术性，医务人员在医疗服务中处于绝对支配地位，成为医疗费用高低的最终控制者，保险公司作为保险服务的供给者只是被动的进行医疗费用的补偿。因此，在经济利益的驱动下，医务人员开"大处方"、降低住院标准、延长住院时间、滥用贵重药品等行为普遍存在，从而造成医疗费用风险。
三、实施有效健康管理，控制健康保险医疗费用风险
如何有效控制医疗费用风险，是健康保险业务得以顺利发展的关键。长期以来，保险公司主要通过条款设计（比如设置等待期、免赔额、自付比例、给付限额）和加强核保和理赔环节，减少被保险人的逆选择和道德风险，来控制医疗费用风险。但从实施的效果来看，保险公司仍然难以掌握被保险人可靠的健康信息；难以有效控制医疗服务过程以防止过度的医疗费用支出。随着健康管理行业的兴起和发展，通过健康管理以实现对医疗费用风险的控制越来越受到保险业界的重视。
（一）健康管理及其主要内容
健康管理是一种对个人及群体的健康危险因素进行全面管理的过程，其目的是希望通过提高个人及群体对健康的重视程度，以期用较少的费用达到最大的健康效果。
健康管理的内容一般由三个部分构成：健康信息管理、健康评价和健康改善。首先，收集个人一般情况、目前健康状况和疾病家族史、生活方式、体格检查和血、尿实验室检查等健康信息建立个人健康档案；其次，根据收集的相关信息对个人进行患病危险性评价（疾病预测）；最后，在健康评估的基础上给个人提供通过行为纠正以改善健康的建议。
（二）健康保险医疗费用风险控制的有效策略
保险公司在健康保险的经营管理中，应积极引入健康管理机制，以降低被保险人的健康风险，有效防范医疗费用风险。
1.建立完善的客户健康信息系统，减少投保人的逆选择和道德风险
完善的客户健康信息系统是健康管理的技术基础，它有助于减少投保人、被保险人和医院之间信息的不对称现象。在投保时，通过客户健康信息的查阅，从而可以使保险公司在承保前了解被保险人的具体风险情况，决定是否承保或以什么条件承保，以减少逆选择和带病投保等道德风险；在受理理赔申请时，可以有效地对保险事故发生与否、理赔相关资料的真实性予以审查，从而减少保险公司不必要的医疗费用支出。
2.通过合理的健康危险因素评价，引导客户自预，以降低疾病发生率
在了解客户基本健康状况后，对客户健康危险因素进行评价，使被评估者准确了解自身的健康状况和潜在的健康隐患，指导和帮助客户改变原本不健康的行为和生活方式，可以减少疾病发生的概率和延缓疾病发生的时间，从而改善客户健康状况，减少医疗费用支出。
3.建立完善的医保信息系统，控制医务人员提供过度医疗服务
实现保险公司和医疗机构网络的良好对接，将分散的医疗资源进行有效的整合、改善信息和医疗服务的信息协调机制，不仅能及时为医疗机构提供医学最新进展，分析最佳治疗方案，检测医疗费用；同时，通过该平台可以实时地介入客户的医疗管理过程，有效监督医疗服务过程，控制医务人员提供过度的医疗服务。
4. 改变健康保险运行模式，分步骤地推行管理型医疗
目前，国内大多数健康保险都采用事后付费的方式，这在一定程度上助长了医务人员过度提供医疗服务的行为。保险公司可以在健康管理的推动下，吸收更多的保险客户，从而增加和医疗机构谈判的话语权，将付费方式更改为预付制方式，如通过按病种付费、按住院日付费等方式，以有效控制医务人员的道德风险。
在条件成熟的情况下，逐步过渡到管理型医疗的健康管理模式，它是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗模式，特点是保险公司直接参与医疗服务机构的管理。目前，我国保险公司在不具备直接推行管理型医疗的情形下，可以通过与医疗机构之间通过契约的方式建立利益共享、风险共担机制，以更好地服务客户、控制风险。伴随着健康管理工作经验的积累和医疗卫生体制改革的深入，可以选择以自建医院或以股权方式控股医院，使保险公司即承担医疗费用风险的提供者，又能为客户提供健康管理服务，最终实现管理型医疗。
中图分类号：R587.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）14-0017-03
糖尿病是社区常见慢性病，患者对药物和非药物治疗上还存在许多误区和空白，需要医护人员给予正确的指导和健康行为的教育。“瑞金医院-卢湾区域医疗机构联合体”作为上海市首个医联体，在纵向整合医疗资源，优化患者就医模式方面取得了历史性的突破。五里桥街道社区卫生服务中心在2010年7月与瑞金医院开展了医联体内的联合健康教育，通过1年的实践取得了一定成效，报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象
五里桥街道共有19个居委会，采用简单抽样方法选取11个居委会的糖尿病患者为研究对象，每个居委会采用数字表法抽取20名患者为观察对象。去除外出、住院等因素，实际观察对象为215人。以居委会为单位，随机分为联合健康教育组（简称联合组）108人，对照组107人。
入组条件：①符合WHO 1999年关于2型糖尿病的诊断标准,空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）餐后血糖≥11.1mmol/L；②年龄60～80岁；③有一定理解阅读能力，能全程接受健康教育的患者；④享受国家基本医疗保险。
排除标准：①并存心肌梗死、脑血管意外、严重肝、肾功能不全的患者；②糖尿病急慢性并发症；③行为沟通和学习能力障碍等。
1.2 方法
1.2.1 问卷调查
自己设计糖尿病患者健康教育问卷，内容包括健康行为（不吸烟、不饮酒、每天运动、多吃健康食品、少吃不健康食物、心情愉快和关心双脚等7项）、疾病认知水平（降糖药物的使用、定期检查的项目、血糖监测方法、糖尿病急慢性并发症、糖尿病自我管理知识5项）、治疗花费时间（包括测血糖、运动锻炼、糖尿病门诊等候时间3项）、患者满意度（包括对治疗效果、治疗及时性、经费开支3项）等。于干预前后分别进行问卷调查，由经过培训的全科团队医生现场或入户调查，核对无误后当面收回。
1.2.2 体格检查
在干预前、后分别测患者的空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、血压等。
1.2.3 干预措施
联合组：医疗联合体健康教育模式。在对患者实施干预前，先对联合组患者所在小区的社区团队进行糖尿病知识培训，全体成员参加瑞金医院糖尿病厨房门诊、健康讲座和糖尿病门诊见习，由瑞金医院专家进行面对面带教。并对培训的效果进行4次考核，培训合格方可参与课题研究。而对照组的社区团队未进行培训。
联合组的患者，每月组织1次专题健康讲座。由我中心的全科医生主讲，讲座涵盖了糖尿病饮食、运动、药物三大方面，包括糖尿病厨房门诊、个性化饮食方案、糖尿病运动治疗、糖尿病药物、糖尿病急性并发症的预防、糖尿病心理疏导、药物不良反应、日常生活注意事项等，同时视频连线瑞金医院内分泌科专家，患者可以现场提问，专家给予点评。每场30人左右，每2个月完成一个主题讲座。同时，每月由社区团队对患者进行随访，随访内容包括健康行为、血糖、血压、并发症情况，并对该患者是否需要视频会诊做出判断。
同时中心与瑞金医院建立了专业性对话机制。通过每月1次的视频会议，联合组的社区团队与瑞金医院专家共同进行1次病例讨论，讨论内容主要是血糖、血压控制不良，或出现并发症的病例，瑞金医院的专家给予技术上的指导。并在下月的讨论中进行治疗效果的反馈，对仍有问题的患者进行转诊。中心与瑞金医院为这些患者直接预约，安排就诊时间和医生，在医联体内开通绿色转诊通道。
对照组：采取传统的社区卫生服务中心门诊随访，参加街道办事处组织的健康教育，卫生站每月1次测量血压、血糖。
1.3 统计学处理
数据经核对录入计算机，使用SPSS 10.0统计软件进行分析。计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验。
2 结果
2.1 两组基线时情况
将联合组和对照组在干预前的年龄、病程、空腹血糖、餐后血糖进行比较，两组间无统计学差异（P＞0.05）（表1）。两组基线时的空腹血糖达标率、餐后血糖达标率、糖化血红蛋白达标率、收缩压、舒张压、血三酰甘油、血总胆固醇比较，无统计学差异。在问卷调查中，两组患者的健康行为、疾病认知水平、治疗花费时间、医患关系、患者满意度比较，无统计学差异。
2.2 干预后两组间的比较
干预后，联合组患者的空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、血压出现下降（表2），空腹血糖达标率、餐后血糖达标率、糖化血红蛋白达标率、血压达标率、健康知识知晓率、降糖药物知晓率、治疗等候时间的满意率、对疗效满意率均有所上升。而血脂、体质指数、胰岛素使用率干预前后比较无统计学差异。
干预后两组间比较，联合组的空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、空腹血糖达标率、餐后血糖达标率、糖化血红蛋白达标率、收缩压、收缩压达标率、健康知识知晓率、降糖药物知晓率、治疗等候时间的满意率、对疗效的满意率均好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），而两组的血脂、舒张压、舒张压达标率、体质指数比较无统计学差异（表3）。
3 讨论
糖尿病是社区常见慢性病，又是一个需要患者高度配合进行治疗的疾病，特别是健康行为方式的建立，可使糖尿病患者的血糖得到明显改善，延缓胰岛功能减退，进而减少糖尿病治疗、检查和住院的医疗费用。
在社区临床工作中，发现许多糖尿病患者对疾病的认识存在误区，他们对饮食控制、运动治疗等方面存在非常多的疑问。这些患者需要正确的指导和健康行为的教育。但是目前，在社区内缺乏系统的糖尿病健康教育形式，而参加三级医院举办的健康讲座，又受客观条件的限制。
目前社区内针对糖尿病的健康教育形式，主要有以下几种：①糖尿病健康处方；②由社区医师主讲的健康讲座；③由社区医师为主讲的健康培训；④糖尿病宣传版面；⑤每年一次的糖尿病日咨询活动。这些活动由于参加人数少，效果差，患者的认同度低。
五里桥街道社区卫生服务中心自2010年7月起，依托“瑞金－卢湾区域医疗联合体”，整合了三级医院与一级医院各自的优势，尝试对社区的糖尿病患者，开展“联合健康教育”。通过对社区团队的集中培训，提高了社区医生的糖尿病健康教育技能。在对患者的健康教育中，利用视频连线的方式，由社区医师在社区服务中心内主讲，瑞金专家网络视频连线，通过视频连线，患者在现场能直接与瑞金医院专家对话，对热点问题还可讨论解答。同时，通过视频会议，建立了每月1次的专业性对话机制，对血糖控制不良的病例进行讨论和反馈，为血糖控制不良患者开通了绿色转诊通道，深受广大患者的认同。
通过1年时间，我们发现那些参与联合健康教育的患者血糖控制情况有了明显改善。对疾病的认知水平有明显提高，健康行为增加，治疗花费的时间减少，医患关系改善。而联合健康教育组和对照组，在干预前后的药物方案比较无显著差异。“联合健康教育模式”成本低，可操作性强，效果好；患者的认同度高，易被接受；患者满意度明显提高，改善了医患关系，值得推广。
参考文献
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其中护理人员职业紧张得分最高，达（69.77±38.46）分；职能部门人员得分最低，为（46.60±16.36）分。
职业紧张各因子与症状、焦虑、和抑郁自评量表得分均呈显著的正相关（P
【关键词】 医务人员； 职业紧张； 心理健康
Correlation Study of Occupational Stress and Mental Health Among Medical Staff of Class 3A Hospital in Guangzhou City/ZHANG Guo-rong，ZHENG Chao-dun，ZHOU Gui-lan，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（05）：089-092
【Abstract】 Objective：To explore the correlation between occupational stress and mental health of medical staff，providing a certain basis for medical decision-making departments in Guangzhou City.Method：A total of 458 medical staff were selected from 2 large-scale general hospitals in Guanzhou City from April 2016 to October 2016 by stratified random sampling method.They were investigated by Symptom Check list 90（SCL-90），and Occupational Stress（OSI-2）.Result：The detection rates of mental health problem，anxiety and depression of medical staff were 29.48%（135/458）.The top three occupational stress indicators were workload（67.96±26.29），family conflict（62.13±12.22） and interpersonal relationship（60.66±28.48）.The score of occupational stress of nurses was highest（69.77±38.46）and the functional staff was lowest（46.60±16.36）.The factors of occupational stress were all positively related with the scores of SCL-90（P
【Key words】 Medical staff； Mental health； Occupational stress
First-author’s address：Panyu District Qishan Hospital of Guangzhou Ctiy，Guangzhou 511483，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.05.022
S着生物-心理-社会医学模式的转变，大众的文化水平、经济能力的提高，对医务服务的需求越来越高，对医务人员的业务素质、诊疗水平及沟通能力提出更高要求，医患矛盾日趋紧张[1-2]。近几年，在少数不良媒体推波助澜下，本已紧张得医患关系更是雪上加霜，各地伤医事件频频发生，屡现极端，给医务人员造成了很多的心理冲击，面临的职业紧张越来越大，医疗行业成为了名副其实的高危行业[3-5]。为此于2016年4-10月对广州市两家大型3级甲等医院的医务人员进行调查，揭示职业紧张对心理健康状况的影响，为改善医务人员的身心健康提供理论依据。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象 2016年4-10月采用分层随机抽样的方法抽取广州市两家大型三级甲等医院的医务人员进行问卷调查（医务人员需工作1年以上，无严重精神疾病及躯体疾病）。根据调查医院的人数、性别、专业、职称的构成比例来确定样本量。共发放问卷600份，回收有效问卷458份，有效回收率为76.33%。年龄20～57岁，平均（31.4±8.1）岁。婚姻状况：未婚169名，已婚274名，再婚2名，同居8名，分居或离婚5名。工作年限1～36年，平均（11.0±8.6）年。学历：小学0名，初中0名，高中（中专）16名，大专64名，本科256名，硕士114名，博士8名。护理198名，职称：护士19名，护师90名，主管护师68名，副主任护师18名，主任护师3名；医生140名，职称：医师35，主治医师63名，副主任医师25名，主任医师17名；医技62名，职能科室58名。
1.2 方法
1.2.1 一般调查 采用课题组自编的调查问卷，调查内容涉及年龄、性别、科室、学历、从业年限、职称、专业、婚姻、收入、子女状况等。
1.2.2 症状自评量表（SCL-90） 由9个维度90个条目组成。采用5级评分制，从0～4分别为没有、轻度、中度、偏重、严重，得分越高表示心理症状越明显。总分≥200分和/或有1个因子≥3为有心理卫生问题[6]。
1.2.3 职业紧张指标问卷（OSI-2） 采用中文版职业紧张指标第2版中的压力感受分量表[7]。分别为工作负荷、家庭冲突、管理角色、个人责任等8个维度，该量表采用6点记分，1代表“从不”，6代表“非常频繁”，各维度的得分为本维度的得分总和，分数越高表示工作压力越大。经检验，使用该调查表所获得的数据的内部一致性信度系数Cronbach’s α为0.86，可信度较高。
1.2.4 研究方法 本次调查为双盲设计，由经过心理测量专业培训的精神科医师及心理治疗师完成本测试。测量方法为问卷调查法，每份调查问卷中均包含知情同意书，阐明了此次调查的目的、意义和内容及隐私的安全性，取得其密切合作。经过医院工会、护理部、医务科、后勤部等相关领导的协调，主要利用职工的集体活动时间及微信群为补充，v解调查表内容，及相关的填写要求，对于缺项大于50%的问卷予以剔除。
1.3 统计学处理 所有资料录入计算机，制成SPSS数据库文件，并抽查部分调查表对录入质量进行估计，以确保数据录入和资料分析的准确性。根据数据的不同特点分别采用t检验、方差分析、相关分析等统计方法。检验水准为α=0.05。以P
2 结果
2.1 心理卫生状况 据SCL-90分析，有心理问题的医务人员占23.58%（108/458）。其中各因子维度得分排名前3位的分别是躯体化、焦虑和强迫，分别为（2.66±0.45）、（2.51±0.70）、（2.46±0.49）分，见表1。
2.2 职业紧张状况 OSI-2显示，职业紧张来源主要有工作负荷、人际关系及组织气氛。不同岗位的从业人员中，其中护理岗位职业紧张平均得分最高，职能部门得分最低。在各项因子得分比较中，护理岗位人员各个因子分得分显著高于职能、医技岗位人员，差异均有统计学意义（P
2.3 职业紧张和心理健康水平的相关分析 OSI-2各因子分除与精神病性相关无统计学意义外，与SCL-90总分及各因子分均呈正相关（P
3 讨论
在我国古代，素有“不为良相便为良医”、“医者父母心”的传统古训，医生的培养主要是师承为主，传承的不仅仅是救死扶伤的本领，传承的更是一种悲天悯人的高尚道德情操，普通大众对医者具有非常高的道德期待，而医者也享有非常高的职业地位。新世纪以来，医院和各个医学院校的成立，医学生大批量的培养，毕业后进入各级医院工作，作为一种谋生的职业，成为众多职业群体的一种，承担着我国救死扶伤、维护人民大众的健康的重大责任。医学是一个复杂、多变而充满未知的世界，因此，相对于其他的职业，从事医疗职业需要较高的技术水平、也具有较高的职业风险[8]。目前，迫于舆论的外部压力，医疗管理部门对诊疗技术及医患关系的沟通、协调及防范等加强了内部考核，面对内外压力，从业人员长期处于应激状态，易导致心理健康水平下降，出现焦虑、抑郁等不良情绪问题。本次调查显示，广州市三级甲等综合性医院的医务人员心理健康状况不容乐观，SCL-90各因子分数均高于全国常模，这与国内文献[9-11]研究的结果基本相符，但也有学者认为医务工作者无论是SCL-90总分，还是各因子得分均低于全国常模[12]，这可能与研究样本、医院级别、研究时期及地域等差异有关。
近年来，随着我国社会经济发展，生活水平的提高，人们对健康关注增加，对健康服务的需求不断提高，医学模式也逐渐转变，从传统的“以疾病为中心”、向“以患者为中心”的模式转变，医护人员角色也趋向于多元化发展，这种转变增加了医护人员的工作量及心理压力。而且，广州市作为我国的华南地区的经济中心，社会、经济高速发展，医疗体制不断变革，患者自我保护和法律意识的日益增强，医疗纠纷明显增多，使医护人员临床工作中，在承受繁重诊疗任务的同时，又要承受超常的责任风险及医患矛盾的压力，生理与心理负荷明显增加，常处于高度紧张状态，国外也有大量的研究对医务人员的职业紧张进行调查，近50%的从业人员处于职业紧张状态[13]，并且进一步发现工作负荷、医疗风险、医患矛盾、职业发展等因素是医务人员职业紧张的主要来源[14]。本文对医务人员的职业紧张来源的测量显示，工作负荷、家庭冲突和人际关系是排名前3位，是主要的职业紧张来源。其中工作负荷对医务人员的压力来源远超过其他的因素，可能与本文调查对象来自于三级甲等医院的医务人员有关，三级甲等医院是我国最高等级医院，病员多，疑难杂症多，科研、教学压力大，内部竞争大[15]，这些因素无疑导致医务人员压力增大；同时，因为工作任务重，时间长，无法很好的照顾家庭，无法参与家庭活动，家庭冲突明显增高；目前医患关系紧张，面对不同疾病，不同患者，医务人员需要面临着很多的“不确定性”的考验，无疑自我保护意识增强[16]，导致人际关系的紧张，成为影响职业紧张的因素。数据显示，医生、护理人员的职业紧张明显高于医生、医技等其他职业，由于护理人员工作繁重，又长期和患者及家属直接打交道，作息时间不规律，付出与报酬失衡，得到家属的尊重少[17]，故其所面临的压力最大，但与戴敏等[18]的研究结果不一致，可能存在样本量、研究方法的差异。
随着研究的深入，人们对健康的内涵认识有个全新的认识，不再认为生物性因素是造成健康损害的唯一因素，社会-心理因素也会造成健康的损害。长期的职业紧张，会对躯体、精神、行为造成影响，已成为与传统的物理、化学和生物学性因素相同的有害因素，直接或间接威胁职工心身健康、工作能力[19]。过度的职业紧张会导致焦虑、压抑等不良情绪，甚至导致工作能力受损，发生职业倦怠、过劳致死等严重后果[20]。本研究职业紧张与心理健康的相关分析表明，OSI-2各因子分除与精神病性相关无统计学意义外，与SCL-90总分及各因子分均呈正相关。其中，工作负荷与躯体化，强迫、焦虑呈中度相关、家庭冲突、人际关系与人际敏感，敌对、抑郁、焦虑呈中度相关、管理角色与焦虑呈中度相关，其他项目与SCL-90总分呈弱相关，说明职业紧张是影响心理健康水平的一个重要因素，与国内文献[21-22]研究结果一致。
综上所述，医疗从业人员职业紧张较大，导致心理健康状况不容乐观，目前，社会各界也逐渐重视医务人员的身心健康，但是大部分医院仍主要采取以行政干预为主的方式，具有专业体系的干预方式较少，由心理医生牵头开展的以提升医生心理成长、缓解职业紧张为导向的巴林特小组等方式相对较为新颖，目前较少医院开展。因此，本课题的研究将探索这些学者的学术空白，对医务人员的心理健康、职业发展有一定的借鉴意义。
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【关键词】 健康教育；乙型肝炎；治疗依从性
【中图分类号】R362【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)012-0039-02
急性乙型病毒性肝炎是一种常见病、多发病，我国是乙肝流行高发区，部分患者可转化为慢性活动性或迁延性肝炎，严重影响和威胁人们的健康和生命，提高对乙型肝炎相关知识的知晓率及患者的治疗依从性，有效控制病情的发展，仍是当前研究的重要课题，乙型肝炎患者治疗依从性的好坏，直接影响病情的发展和治疗的效果，为了解健康教育对急性乙型肝炎患者的治疗依从性及病情的影响，我们在2007年7月~2009年12月对出院后急性乙型肝炎患者随机分组进行了观察，现报告如下。
1临床资料
1．1一般资料:本组250例中，男162例，女88例，年龄20~65岁，住院期间经卧床休息、护肝、退黄、降酶、免疫调节等治疗。
1．2 分组:急性乙肝患者出院时按出院顺序单双数随机分组，单数者归为观察组，双数者归为对照组，两组各125例。两组之间性别、年龄及出院时肝功能情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1．3方法。
1．3．1 护理指导措施两组患者在住院期间均接受了专业护士系统的健康教育和出院指导，主要对适当休息、生活规律、合理饮食、禁饮酒、合理用药、定期复查和保持心情愉快等方面进行指导。出院时，患者均表示已接受并掌握所有指导的知识，观察组患者出院后跟踪随访。内容为：①建立患者健康档案，发给出院指导卡，写明休息、饮食、活动的要求，合理用药及复诊时间，咨询电话等；②帮助患者制订家庭生活、运动及社会活动计划；③利用患者复诊机会了解治疗情况，并进行针对性指导；④对不按时复诊的患者通过电话，书信或上门随访，具体做到：患者出院后每月随访一次，根据患者的要求采取回院复诊、上门服务或电话等方式，对照组患者一般随访观察，不采取护理干预措施。
1．3．2 依从性及病情观察方法治疗依从性是指患者的行为服药、饮食及改变其他生活方式与临床医嘱的符合程度。 两组患者出院半年时，采用自行设计的依从性调查问卷对其进行调查并复查肝功能，调查问卷内容包括：按医嘱服药、休息、生活规律，合理观察、戒酒、情绪稳定等情况，以门诊复查、信函及上门随访的方式发放问卷，发出问卷250份，收回250份，合格率100％。
1．3．3 统计学方法对所得数据进行X2检验，p
2结果
见表1、表2。两组患者治疗依从性分别经x2检验，差异有统计学意义(P
从表1可见：两组患者依从性分别经X2检验，差异有统计学意义(P
从表2可见：两组患者肝功能正常率经X2检验，P
3讨论
3.1健康教育是提高急性乙型肝炎患者克服治疗依从性差的有效途径随着医学模式的转变，现代护理学的发展，健康教育已成为护理人员的根本任务。健康教育是通过信息传播和行为干预，帮助个人和群体，掌握卫生保健知识，树立健康观念，自愿采取有利于健康的行为和生活方式与过程。急性乙型肝炎经积极治疗后可达到临床痊愈，但部分患者转为慢性活动性或迁延性肝炎，长期处于带病毒状态，多种诱因均可引起肝细胞继续受损，甚至肝硬化或癌变。因此，患者出院后需巩固治疗及随访，对出院后的急性乙型肝炎患者实施健康教育可帮助患者提高治疗依从性，达到控制疾病的目的。另外，在随访过程中，通过医患沟通患者可以从医务人员获得信息和心理支持。从我们调查结果可以看出，观察组患者的依从性、肝功能正常率明显优于对照组。
3．2 注意对患者家属的家庭护理指导有效控制急性乙型肝炎患者病情的进展，家庭成员是主要的社会支持来源，这与中国家庭成员间的高度相互依赖，彼此关照并履行家庭关系中的义务有关，家庭支持除提供经济和物质有形的支持直接影响患者治疗依从性外，还使患者相信其是被关爱和有价值的，从而帮助患者克服疾病折磨产生治疗依从性差的懈怠情绪，研究表明：忧郁、焦虑、情绪波动都会导致中枢神经系统的紊乱，免疫力下降，不利于肝功能的恢复，而且可诱发或加重肝损害。因此，护理人员要重视家庭在促进治疗依从性的重要作用，引导家属帮助和督促患者坚持正确的治疗，成为患者康复过程中的监督者和积极合作者，有利于控制疾病的进展。在饮食方面，家庭最好采取分餐制，少食高脂肪，多食高蛋白、高维生素饮食，帮助患者养成良好的饮食习惯。
3．3 让患者充分认识到禁饮酒的重要性并切实做到酒精能严重损伤肝功能，使肝炎加重或使病情迁延而演变成慢性肝炎，甚至可诱发癌变。因此，在家庭护理指导时要有非常明确，操作性强的指导并多给予心理支持，以达到提高患者对禁酒的遵从率。
3．4 指导患者定期复查定期复查可及时发现病情变化，以便早期治疗，急性肝炎患者出院后宜在第1个月每半个月复查1次肝功能，以后1~2个月复查一次，半年后每3个月复查1次，转为慢性肝炎患者则3~6个月复查1次。
3．5 个体行为的激励是提高患者依从性的保证在治疗过程中，护理人员．本身也成为乙型肝炎患者很好的社会支持来源之一。医务人员是开展健康教育最具影响力的人员，人的情感是可以互相感染的，这也叫替代性情绪反映，护理人员高涨的情绪，患者也会受到感染。此外，来自病友的支持也是促进其治疗依从性的有效措施。所有患者都希望以最大限度恢复到最佳健康状态，要实现这个目标，需要医护人员不断的激励，提高个体对医护人员的信任和尊重，以此驱动个体实现目标行为，另外让病友现身说法，给患者以安慰和战胜疾病的自信心，保证遵医行均落实，有利于病情的控制。
参考文献
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[2] 赵小利，李洁琼，胡晓红．健康教育对肝炎患者选择人工肝治疗决策影响的研究．国际护理学杂志，2006，25(11)：37
方法：在用仪器治疗过程中采用健肢引导患肢意念训练法，加强护理，强化训练模式。
结果：分别治疗肩关节2疗程后，肘关节3疗程后肌力恢复意念训练组与常规治疗组比较差别有显著意义。
结论：应用多功能神经康复治疗仪治疗偏瘫患者治疗过程中采用健肢引导患肢强化训练法效果优于常规治疗法。
关键词：意念训练法 多功能神经康复治疗仪 偏瘫患者 护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）09-0125-02
偏瘫是中风病人常见的并发症之一，大约70%的偏瘫病人丧失劳动和自理能力。严重影响病人的日常生活能力和就业能力，也给家属及社会带来沉重负担，选择正确的康复方式直接影响病人的康复程度。近年来，多种康复治疗仪的介入使相当一部分病人运动功能得到了改善和提高。神经功能重建治疗仪是近年来新用于临床治疗瘫痪肌肉的低频电刺激仪，多功能神经康复仪根据肌电转换而来的视、听信号，用意识控制收缩和放松肌肉，具有主动训练的特征，有很好的疗效，通过对治疗观察，大多数患者在每一次30-40分钟的治疗过程中，前十几分钟能积极配合仪器主动运动，对康复充满信心，而后半段时间却无法适从。出现以逸代劳被动接受刺激。使治疗达不到预期效果，治疗完毕后动作遗忘，自身锻炼不主动，近几年来我科应用多功能神经康复仪治疗过程中，采用治疗师指导病人用健肢引导患肢意念训练法，来协同患肢完成整个治疗过程，取得了良好效果，现介绍如下：
1 临床资料
针对2009年10月～2011年10月来我科接受治疗的脑卒中至偏瘫病人，根据临床提供的资料和康复仪测得的肌电活动和肌力，我们筛选168例上肢肌力在2--2+级，下肢肌力在3--3+级左右患者随机分成两组，每组84人，一组为我们使用多功能神经康复治疗仪治疗同时指导患者应用健肢引导患肢意念训练组，其中男44例，女40例，年龄45-71岁，为意念训练组。另84例为按常规使用多功能神经康复治疗仪治疗。其中男43例、女41例，年龄43-72岁，为常规治疗组。两组患者都在住院病情稳定后即发病后1周至2个月内开始治疗，在开始治疗时肢体活动能力及BI指数，性别、年龄方面差别无显著意义，（P>0.05），具有可比性。
2 治疗方法
2.1 在常规药物治疗和康复训练的基础上，应用WOND2000F多功能神经康复仪，选择工作模式，用95%酒精清洁治疗部位皮肤，将红、白2个刺激电极片贴于所需治疗肌肉的两端，绿、紫2个记录电极分别靠红、白电极贴放，黑色的电极贴放在肌腹的任意点，屏幕自动显示病人的肌电值，调节给予能使病人肌肉收缩的电刺激，语音提示病人收缩运动和放松运动，治疗仪自动显示病人肌电波形，直观反应给操作者和病人，指导其反复地收缩和放松运动，根据病人的感觉和耐受能力，调整刺激强度。每天1次，每次30-40min，10 d为1个疗程，一般治疗3个疗程。
2.2 中风至偏瘫患者，大多数存在记忆力下降、注意力不集中、耐力缺乏或认知障碍等现象，在实际治疗过程中，患者常依赖仪器刺激而放弃自主运动，治疗完毕后常忘记训练动作，针对以上情况，我们对意念训练组病人采取了由健肢引导患肢意念训练方法，即在治疗过程中，每一个刺激前都有一个主动运动，此时患者在模仿视屏时往往不得法，因此操作者指导患者用健肢做正确的动作同时下意识引导体患肢完成相同的运动，从而加深患肢对训练动作的记忆。治疗完毕，仍指导患者使用健肢示意患肢进行每一个动作的强化训练。还可以指导患者喊出要做的动作名称，如：抬高、放下、向外展、向内收等，这样既能增强患肢的运动意念，同时还能锻炼患者的语言功能。与医生一起制定各关节训练动作，先教会患者健肢动作，再由健肢示意患肢做模仿动作，而达到一定力度锻炼。
3 心理护理
治疗前治疗者应耐心、热情与患者沟通，建立友好的护患关系，鼓励病人树立战胜疾病的勇气和信心。指导患者要主动积极配合治疗，要求病人根据自己的意念、感觉和想象，主动训练要通过仪器的反馈信号来学会自我控制能力。在治疗后要对本次治疗的表现进行表扬，督导患者继续加强练习引导其应用健肢示意患肢进行训练，要求患者自身形成患肢与健肢的比较训练强化此种训练意识。
4 治疗效果
4.1 疗效判断标准：根据徒手肌力测试，MMT肌力分型标准，两组患者均由同组医师护士分别于治疗疗程结束后进行评定。我们就肩、肘关节进行比较评定。2疗程后肩关节肌力恢复至4-5级为显效，肌力3-4级为有效，肌力2级及以下为无效。肘关节3疗程后肌力恢复至4-5级为显效，肌力3-4级为有效，肌力2级及以下为无效。腕、指关节疗程长未进行比较无显著意义。
4.2 治疗结果（见表）。
由表可见，肩关节治疗2个疗程后意念训练组显效率为92.86%，常规训练组显效率为29.76%，经X2检验（P
5 讨论
神经功能重建康复治疗仪应用的是生物反馈疗法，能准确测出病人不足以引起肌肉收缩的微弱肌电信号，利用生物反馈技术将病人意识不到的自身生物信号肌电值显示在视频上，让病人重新感知自身的生理信号和现存的功能。病人能从显示屏上直观看到自己的肌电值增长，且有动漫语言鼓励病人，使病人在视觉、听觉及肢体感觉方面接受多元的刺激，更能激发病人主动参与的积极性，从而促进病人认知功能的恢复，且具有安全、有效和无创的特点。中风患者都存在不同程度的中枢神经损伤，病情稳定进入恢复期的病人，大多数存在记忆力下降和注意力不集中，治疗前十几分钟一般能仪器节拍进行有效练习，随着治疗时间的加长，有效动会逐渐消停，此时指导患者用健肢完成患肢的训练动作，病人会认为是一种轻而已经易举的事，同时指导病人把意识转嫁到患肢上，形成健肢带动患肢运动模式。治疗后仍运用此模式进行强化训练，操作者要以次日对患者前一天训练动进行测评，并给予鼓励。此方法能更好地为患者解决各肌肉锻炼的盲目性和单一性，给患者带来新鲜感，增强了患肢的训练意识和健、患肢的比较竞争意识。同时为医护人员指导患者肢体功能锻炼寻找到一种切实可行的方法。促进了患肢功能的快速回复，缩短了康复疗程。
参考文献
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关键词：健康管理中医“治未病”医保支付
一、健康管理的内涵及意义
健康管理是一种新的疾病干预模式，从疾病治疗向事前预防、事中治疗、事后康复的全过程管理转变，采用多种形式的激励手段，鼓励医患双方主动采取疾病防控措施，从源头上遏制医疗费用增长。据估算，每投入1元用于健康管理，就可以节省约45元的医疗费用支出。这说明在健康管理方面投资可以起到良好的节约医疗费用的效果。同时，如果能够在基层对慢性病进行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大医院从而产生额外的检查及药品费用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出现后，对医疗保险产生了重大影响，国外许多保险机构都投入一定数量的资金用于健康管理，并使之成为医疗服务体系中重要的组成部分。
虽然我国的医疗保险制度建立较晚，但从医保基金中划拨一定比例的经费用于健康管理，是我国医疗保险制度探索的方向。我国多地也已开展对医保介入健康管理的探索：2006年，镇江市对参保人员实行规范的门诊慢性病管理，这是我国医疗保险开始关注健康管理的最早探索；2008年，青岛市将社区糖尿病患者的初级体检、健康教育、医药费等纳入医保支付范围；2009年，北京市将“知己健康管理”纳入医保支付范围；2011年，太仓市医保部门支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保险；2015年，天津市将符合规定的基层医疗卫生机构为居家老年人提供的医疗服务项目纳入医保支付范围。以上探索为我国医保介入健康管理积累了丰富的实践经验，不过我国医保介入健康管理的制度建设仍然任重道远。
二、将健康管理服务纳入医保支付的必要性
（一）顺应国家政策的引导
我国政府高度重视健康管理的作用，出台了一系列鼓励政策。《国家中长期科学和技术发展规划纲要（2006―2020）》提出要“疾病防治重心前移，坚持预防为主、促进健康和防治疾病结合”。2013年，《务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出“为参保人提供健康风险评估、健康风险干预等服务，并在此基础上探索健康管理组织等新型组织形式。”2014年，《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》明确提出：“鼓励商业保险机构积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品，加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失”。健康管理服务的发展离不开相关政策的支持，而医疗保险或健康保险作为医疗与健康服务资金供给的政策安排，相应的支付政策能很大程度上促进健康管理服务体系的构建和发展。
（二）符合医疗保险改革的要求
自1998年我国城镇职工基本医疗保险制度建立以来，医疗保险改革是我国医疗改革成效最为显著的领域之一。在我国基本医疗保险制度建立、医保基本实现全民覆盖的背景下，创新完善医保管理制度成为下一阶段医疗保险改革的重要任务。现阶段社会医疗保险基金以支付疾病住院治疗为主，如果医保基金支持健康管理服务，既可以盘活基层医疗机构的资源，又可以提高基金使用效率。从世界主要国家医疗保险制度建立和发展历史中可以看出，为了适应不断发展变化的环境，从单一的医疗保险发展到预防、保健、治疗、康复、护理等全方位的健康保险是医疗保险的必然趋势。因此将健康管理服务纳入医保支付符合医疗保险改革的要求，可以促进医疗保险管理制度的变革。
（三）满足群众现实的需求
积极对“未病”者提供健康管理服务，可以提高人民群众的生活质量。相关研究表明，将健康管理服务纳入医疗保险是群众的现实需求。在对南京市某社区600名老年人的调查中，561名拥有社会医疗保险的老年人中有539人希望医保支付健康管理服务。在对上海市403名社区医务人员的调查中，认为相关健康管理服务项目应该纳入医保的占50 2%。上海市闸北区是2011年卫生部、国家中医药管理局确定的高血压患者中医健康管理试点地区，闸北区在高血压患者人群中实施中医健康管理并积累了一定的经验，但也发现尚未与医保制度衔接不利于高血压中医健康管理工作的开展及推广。因此，将健康管理服务纳入医保支付是急切的现实需求。
三、中医“治未病”的健康管理价值
在我国，“治未病”是一种历史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不仅是我国中医学思想宝库的瑰宝，也是健康管理的具体实践。两千多年前的《黄帝内经》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”唐代医药学家孙思邈在黄帝内经的基础上提出：“古人善为医者，上医医未病之病，中医医欲起之病，下医医已病之病”。同时，中医“治未病”根据五脏调节、四时养生、体质调理的中医理论和药物与非药物疗法的临床实践，在提高健康水平、避免疾病发生和减少疾病伤害等方面有诸多行之有效的方法。
加快构建中医特色预防保健服务体系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中医“治未病”强调“未病先防、既病防变、瘥病防复”，这与现代健康管理“事前预防、事中治疗、事后康复”的做法完全一致。时至今日，国外仍然在对健康管理的技术进行探索，而我国传统医学中早已有成熟的理论和方法，无论在理论还是技术层面都是对健康管理学科的重要贡献。然而在制度层面，我国的健康管理与国外还有较大差距。因此在我国医疗保险对健康管理进行探索的时候，应当重视中医“治未病”这一宝贵财富，发挥理论和技术层面的优势，构建具有中国特色的健康管理制度。
四、健康管理服务的医保支付政策思考
（一）医保支付应从社区健康管理服务起步
将中医“治未病”健康管理服务纳入医保支付体系，应当从社区起步。这是因为社区卫生服务中心承担着健康管理的职能，是中医“治未病”的第一线。近年来，为了加强基层卫生力量，我国为社区卫生服务中心建设投入了大量资金，社区卫生服务中心已经拥有了一定的医疗条件和能力开展健康管理，同时社区卫生服务中心也负责居民健康档案的建立和保管，居民健康档案中就包含中医体质辨识的内容，方便开展中医“治未病”服务。最关键的是，社区就诊便利、成本低廉，能够降低总体医疗费用支出，便于医保介入。因此应当将中医“治未病”项目列入社区医疗保健服务的范围，并且由医疗保险提供保障，以便让社区居民享受中医“治未病”服务，同时又达到降低医疗费用的目的。
（二）利用个人账户支持健康管理服务
一直以来，我国医保个人账户使用情况的监管是一个比较大的问题，部分参保人员个人账户资金积累较多，存在与定点零售药店合谋违规使用个人账户的资金“购买”生活用品等情况，既造成了医保资金的流失，还无助于参保人员健康水平的提高。将中医“治未病”纳入个人账户支付范围，可以使被动管理变为主动引导，引导参保人员将个人账户用于中医“治未病”服务，从而使参保者对自身健康负责，加强对疾病的预防从而能够最终起到节约医保基金的作用。同时也方便患者在康复阶段通过个人账户继续使用中医“治未病”服务，避免病情出现急剧恶化，同样也有利于患者和医保基金。
（三）采用参考价格法制定个人账户支付标准
在目前我国的医保管理制度中，为一个医疗项目制定支付标准之前，先要制定这个项目的价格。而对于中医“治未病”这种健康管理服务而言，其价格制定较为困难。为了避免陷入这一困境，可以借鉴德国的参考价格体系。参考价格体系原本含义是指在药理学或治疗学上具有相等作用的一些药品中，选择其中最低价或平均价作为参考标准，确定该价格作为该类药品的报销标准，如果患者所选用的药品价格超出了这个参考价格的标准，其差额将由患者支付。通过综合中医“治未病”健康管理项目的收益、医保基金的承受能力、医保政策的导向等因素为中医“治未病”目制定相应的参考价格，作为支付标准。参考价格体系既能够支持参保人员享受中医“治未病”的服务，又能控制支付成本，同时把中医“治未病”健康管理服务价格的形成交还给市场，而医保又可以发挥重要的导向作用。
（四）将按人头预付作为医保统筹基金的支付方式
美国健康管理模式成功的基础在于按人头预付的补偿模式，这是因为按人头预付方式的激励机制与医疗体系的健康管理功能相吻合。一方面，人头预付方式可以激励医疗机构的疾病预防行为，促使医疗机构采用中医“治未病”等适宜、高效、廉价的健康管理服务项目，无病时主动预防、小病时积极诊治、治愈后跟进康复，能够降低医疗费用支出。另一方面，在按人头预付的情况下，医疗机构能够获得的医保资金与在本机构注册的参保人员数量挂钩。为了吸引居民在本医疗机构登记注册，医疗机构会积极采取措施，通过提高中医“治未病”健康管理的效果，而不是推诿病人的方式降低成本，真正实现健康管理的目标。因此医保统筹基金应当采用按人头预付的方式，促使医疗服务机构重视提供中医“治未病”健康管理服务，并且运用各种手段来监管服务提供者的行为，确保服务的质量。
（五）充分发挥商业健康保险的创新作用
健康管理原本是美国商业保险机构为了控制成本，增加利润而主动采用的方法，这客观上开启了医疗保险的新模式。相对于社会医疗保险，商业健康保险除了控制成本以外，还有增加利润的要求，在这双重动力之下，商业健康保险公司会积极采取健康管理措施，对中医“治未病”服务敢于积极尝试，围绕中医“治未病”健康管理项目开发保险精算制度、核保制度、理赔制度和数据管理制度。而且，社会医疗保险的经办管理往往受到法定规则的约束，而商业健康保险公司的产品设计则较为灵活。因此可以借助商业健康保险公司对利润的追求，鼓励并支持商业健康保险公司设计包含中医“治未病”健康管理服务的保险产品。同时也支持商业保险公司整合市场资源，与医疗机构合作或者直接开办中医“治未病”服务机构，提高健康管理服务的效率和水平，从而能够形成新的模式。
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保险业和医疗服务行业具有天然互补优势
保险业投资医疗机构，可以实现多方互利共赢。一方面，保险业可以为医疗机构发展提供资金，改进服务条件和技术水平，增强竞争实力。同时，保险公司也可以通过定点就医等措施，将保险客户介绍给合作医疗机构，提升合作医疗机构的影响力。另一方面，保险公司可借助医疗机构搭建健康保险的医疗服务网络，向客户提供就医、体检、健康教育和预防保健等一系列的健康服务，满足客户多层次的健康保障需求。同时，保险公司还可以通过与医院共享客户信息和医疗数据，开发有针对性的健康保险产品，有效规避客户的道德风险和逆向选择现象，降低健康保险经营风险。此外，保险公司还可以分享医疗机构经营收益。
世界各国保险公司，尤其是以经营健康保险为主的保险公司普遍投资医疗机构，“医”、“保”双方形成密切的合作关系。美国最大的健康管理公司联合健健康集团旗下既有健康保险公司，也有医院和护理服务公司，保险公司和医院之间存在着股权、协议等多层次的合作关系。我国台湾地区全民健保改革后，私立医院迅速发展，公立医院数量不断减少，目前公立医院数量仅占医院总数的16%，多种投资主体设立的私立医院数量占比为84%，其中保险公司投资和参股的医院占相当大比例。
从“小政府、大社会”的政府改革方向和“政事分开、管办分离”的公立医院改革要求来看，二者都鼓励包括保险资金在内的社会资本投资、参股医疗机构。一是可以建立多渠道、长期可持续的卫生投融资机制，缓解长期以来我国卫生资源投入不足的矛盾，满足卫生事业和医疗机构的长远发展需求，满足人民群众多层次、多元化的医疗服务需求；二是可以建立权责明晰、效益约束型的卫生投资机制，减少对政府投资的依赖，减轻财政压力，减少政府投资效益低下、浪费严重的问题；三是可以形成合理的多元办医结构，完善医疗服务体系，形成医疗服务竞争机制，提升医疗服务质量和效率；四是有助于转变政府职能，实现政府职能归位，需要交给市场做的交给市场做，政府集中精力做好卫生事业发展规划、市场准入、业务监管和公共服务等工作。此外，社会资本也可以分享卫生事业发展的成果。
有效的健康管理和健康干预
可以降低医疗费用
近年来，发达国家在卫生保障领域普遍引入管理式医疗，推行健康管理，加强健康干预，这对于提升公民健康水平、减少疾病发生、控制医疗费用上涨起到了重要作用。管理式医疗的核心是医疗服务的付费者（保险机构）参与对医疗机构服务过程的监督，关键在于保险机构与医疗机构共享利益、共担风险，共同控制不当医疗费用支出。管理式医疗重塑了医院的盈利模式，从过去通过扩大医疗费用提升收入，转为降低医疗费用提升收入。
本世纪以来，美国商业健康保险完成了由传统的费用报销型到管理式医疗的转型，目前传统费用报销型健康保险产品市场占比不到2%，管理式医疗产品市场占比在90%以上。管理式医疗将健康管理和健康维护纳
入健康保险服务，加强了“医保”合作和对医疗行为的管控，有效促进了医疗资源的合理使用，减缓医疗费用快速上涨的趋势。
2008～2012年，美国医疗卫生费用总支出基本稳定在2.5万亿～2.6万亿美元，没有出现大幅度增长。
推动经济结构转型，盘活巨额存量资金
健康服务业具有较高的成长性和反经济周期特点，能吸收大量社会就业。许多国家把健康服务业作为“战略产业”和“支柱产业”给予重点支持。目前，健康及相关产业股票的市值约占全球证券市场总市值的13%左右，具有举足轻重的地位。在美国，健康服务业是第一大产业，涵盖健康保险、医疗服务和生物制药等领域，占GDP比重超过17.5%，其产值和就业人数远远超过汽车、军工、计算机信息等产业。加拿大、日本等发达国家健康服务业占GDP比重也超过10%，成为推动国民经济发展的巨大动力。
我国商业医疗保险自开办以来发展迅速，目前各寿险公司、财产保险公司普遍都在经营健康保险业务，同时首家专业的健康保险公司已经开业，还有部分正在筹建。目前我国商业健康保险险种已经超过300个，商业健康保险服务的领域也日益拓宽，健康保险产品覆盖面广，社会影响明显增大。当前我国健康保险市场的主要特征有：
(一)健康险的发展和医疗改革及经济增长同步
在医疗改革进行之后，作为社会医疗体系的一个重要组成部分，健康保险的覆盖面更宽，产品更加个性化，满足了医疗市场的需求，得到长足的发展。
(二)尽管我国健康险起步晚，但发展迅速，利润空间较大
2005年健康险保费收入为3123019.4万元(见图1)，自1999年以来在短短的6年内增长了8.5倍，年均增长率为23.5%，这远远超过了国民经济的发展速度。而赔付和保费收入的比率自1999年—2005年分别为30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，说明商业健康保险还是有很大的利润空间，各大保险公司近年来争先恐后地发展健康险也充分证明了这一点。
(三)由于我国经济发展的地区差距明显，健康保险在地区间呈现出不同的发展态势
以2006年1-5月的健康保险的保费收入来看，最高的三个地区分别为北京180087.96万元，江苏131890.48万元，上海126619.46万元，而最低的三个地区分别为0万元，青海1906.12万元，海南3323.12万元，差距巨大，当然这和经济发展水平密切相关。就平均保费而言，东部发达地区最高，中部其次，西部最低(见图2)。北京的平均保费是贵州的47倍之多，地区差异明显。
(四)我国商业保险的覆盖范围较窄，在整个保险业没有相应的地位，各项指标同发达国家甚至世界平均水平相比差距很大
尽管目前商业健康保险发展速度很快，但和其他险种相比所占比例仍然很低，其保费收入在人身险保费中所占比例2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，而英、美等发达国家这一比例一般都在20%以上。从保险深度来看，2005年我国国民生产总值为182321亿元，健康险保费收入仅占GDP的0.17%，其他国家和地区的该项指标要比我国高出许多。从保险密度上来看，2005年我国健康险的人均保费仅约23元，无论是从深度还是密度来讲，我国均远远低于世界平均水平。从覆盖面来看，我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占总人口的3甲。左右，而在发达国家，这一比例一般为60%。我国的商业保险保费也只占个人承担医疗费用的10%，而这一比例在美国是50%。
二、我国健康保险中存在道德风险及费用控制问题
健康保险中最主要也是最关键的问题是道德风险的问题，健康保险关系中的三方：投保人、保险人、医疗机构不是同一个利益主体，掌握的信息也不对称，三者复杂的关系使得商业健康保险市场中存在着大量的道德风险和逆向选择。
对于投保人来讲，由于是第三方付费，对投保人没有任何节约的激励机制，缺乏动机去关心或监督医疗服务和成本，并有可能出现被保险方因为医疗服务的边际成本下降而对医疗服务的过度需求和过度使用，从而产生道德风险。
医疗市场信息的非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出，相反医疗机构处于信息技术的优势地位，出于自身利益最大化的考虑，利用自己的专业化优势，进行供方诱导，给患者提供额外的不必要的服务，致使医疗费用上升，而这些费用将全部转嫁给保险人。在这种情况下保险公司几乎不可能对费用进行控制，从而造成沉重的负担。
长期以来我国医疗机构实行“以药养医、以患养医”的经营方针，医政体制改革明显滞后，这些因素都使得不合理的医疗费用节节攀升，健康保险的经营风险增大。
三、我国商业健康保险的必由之路——管理式医疗
管理式医疗是以市场为导向的，其核心内容是保险公司参与医疗服务提供者的管理，它是把医疗服务与医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统。管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务，并将这些服务结合起来，基本的目标是通过促进恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用。
管理式医疗在服务中融合了保险和医疗提供这两个功能，极大地改变了对医疗机构的激励。在传统的情况下，作为保险人的保险公司处于付费的位置，对病人及医生的行为无能为力，这势必导致医疗费用的上涨。而在管理式医疗保险模式下，医疗机构同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个病人全部的医疗保健，这就必然要对医疗费用进行控制，同时更加有效地利用医疗资源。管理式医疗的这种很强的激励机制，在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。因此，国外医疗保险模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。
一)美国的经验
美国从上世纪70年代开始兴起管理式医疗，管理式医疗机构主要包括健康维护者组织(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，优先医疗服务组织(PreferredProviderorganization，PPO)，专有提供者组织(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，记点服务计划(Point-of-Service，POS)等。
自1973年美国颁布了健康维护组织法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制费用方面优势明显，得到联邦政府的推崇，并通过相关立法给予推广。美国HMO将医疗服务提供者组织起来，为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务，并按人头或根据保障计划从HMO报销费用。根据保险人、医疗服务提供者和投保人的三者关系，HMO有以下三种组织模式：
1.团体模式。投保人根据保险合同向HMO缴纳保费，HMO与医师团体商议，确定医疗服务价格，并按比例将保费支付给医师团体。投保人就医时，从与HMO有协议的医师那里得到医疗服务。
2.雇员模式。在这种模式下，医师是HMO自己的雇员，从HMO领取工资。投保人向HMO交保费，生病时从HMO的医师那里得到医疗服务，省却了理赔环节。
3.网络模式。与团体模式不同的是HMO与多个医师团体签订协议，向不同的投保人群提供医疗保障。
HMO对医疗机构的支付方式主要有：
1.医生工资制：保险公司主要根据医生的实际工作日，以“工资”的形式来支付医生的劳务费用，这种方式主要用于HMO自己雇用的医师。
2.按人头付费制(Capitation)：医生按照与保险公司签订的协议，负责特定投保人群的医疗服务，其收入以医生所管辖的投保人数来计算，保险公司将以投保人的数量为标准按比例将部分保费预付给医生，之后保险人和投保人不再向医疗服务者支付任何费用。
3.按病种付费(DRG)：DRG是根据疾病的分类，将住院病人按一定标准分为若干组，每组又根据疾病轻重程度分为若干级，对每一组中不同级别都制定相应的标准付费，这种结算方法主要针对某些专科医生。
优先医疗服务组织是一种建立在占领医疗市场和价格竞争基础上，协调医疗服务提供者与医疗服务购买者之间合同关系的一个中介组织。传统优先医疗服务组织建有自己的医疗服务网，通常包括基层保健医生和专业医生，为患者提供有成本效益的服务。优先医疗服务组织一般以实际提供的医疗服务为基础，采用比例付费法对医疗服务提供者进行补偿。优先医疗服务组织的参加者，可以在该组织提供的服务网内就医，不需支付额外费用；也可以到规定的服务网之外就医，不过要自己负担额外的医疗费用。
而把关医生是优先医疗服务组织规定每个参加者从优先医疗服务组织中选择一个基层保健医生作为其把关医生，通过控制参保病人使用什么样的医生，使用什么样的服务，控制住院天数来降低费用，这也是它与传统的优先医疗服务组织的一大区别。把关医生优先医疗服务组织同传统的优先医疗服务组织的另一大区别是，它采用人头支付法补偿基层保健医生的费用，结果将更多的财务风险转嫁给了医疗服务提供者。
专有提供者组织(EPO)类似于HMO，不同的是投保人只能找指定的医生看病，否则费用全部自担。指定的医生按服务项目价格收费，但收费可打折。它对加入其服务网络的医疗服务提供者的选择更有限制性，对医疗服务提供者的资信要求更加严格。所以病人可以得到更高质量的医疗服务。
服务点计划(POS)是一种相对比较新的管理式医疗安排，服务点计划结合了HMO与PPO的特点，向计划参加者提供综合的医疗服务。计划服务网络内的医疗服务提供者收取固定的保费，一般不按实际收费，参加者也可以使用计划外的医疗服务，但在后者情况下其享受的福利相应减少，如分摊部分医疗费用，或支付更高的保费。对于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治疗等则不能使用计划外的医疗服务。
(二)关于我国实行管理式医疗的建议
管理式医疗保险是在美国这种商业性医疗保险模式下发展并迅速壮大起来的，尽管如此，对于我国来讲还是有很强的借鉴意义。
1.宏观方面
(1)在条件合适的情况下逐步修改相关法律条文，清除管理式医疗的制度，如《保险公司管理规定》限制了医疗机构参与商业健康保险的运作，《保险法》规定了保险公司不可以投资于医疗机构，《保险兼业管理暂行办法》决定了兼业机构也不具备这方面的职能，《保险公司财务制度》限制了保险公司财务管理制度向医院支付双方合作所得的合法渠道。
(2)政府对于管理式医疗组织要给予一定的财政、税收政策的优惠，促进其快速的发展，以应对当前我国医疗费用高速上涨的情况，不仅可以使投保人获得必需的医疗服务，也能降低保险公司的经营风险。
(3)加强政府的监管力度，避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的事件，因为在健康保险的三者关系中，投保人处于弱势的地位，而医疗机构和保险人在管理式医疗制度下，具有共同的目标，即医疗费用的最小化，在这个前提之下二者可能合谋，使投保人得不到必须的、足够的医疗服务。
(4)建立一种完善的健康信息系统及其管理系统，在这种系统中，保险人可以查阅到投保人以往的健康信息，以减少信息不对称的程度。
2.微观方面
(1)通过开展预防保健服务和健康教育来控制费用，健康管理从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款，从源头上控制医疗费用，既有经济效益，又有社会效益。
(2)通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核控制费用。首先对医生职业资格证明进行审查，通过对医生行医记录的调查，制订明确标准，挑选医疗服务提供者等。同时在医生提供医疗服务之前对其进行恰当的评估，以避免浪费和降低对病人的潜在风险，为投保人提供高质量的、必要的，恰当的医疗服务。
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