发布时间：2023-10-15 15:33:52
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的中医的相关知识样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
1适应证
①牙髓坏死或坏疽;②慢性根尖周炎;③牙髓牙周综合征;④有系统性疾病不宜拔牙而又需要治疗或暂时保留患牙者。
2手术方法与步骤
2.1根管预备包括揭髓顶,进入髓腔,清理坏死组织,扩大根管,冲洗及测量牙齿长度等.
2.2根管消毒常用的是药物消毒,以醛和酚类最常用。
2.3根管充填封消毒药物3~5d后,如无症状,则行根管充填术。常用充填材料为固体加糊剂。固体为牙胶尖,常用糊剂为氧化锌丁香油水门汀。
3治疗步骤与注意事项
3.1开髓孔的要求(髓腔预备)去除全部髓顶;开髓孔的壁应与根管的根尖1/3成直线,器械与冠部根管壁无阻力;使暂封药固位良好;提供冲洗液存流的空间,尽小破坏牙体组织。步骤:局麻上橡皮障去除所有腐质揭髓顶形成与根尖1/3的直线。
3.2根管长度的确定做根尖1/3预备之前,一定要有准确的工作长度。术前片减去2mm作为估测根管长度(IL);06或08#锉并做尖端预弯插到估测根管长度,预备根管到10或15#锉进入根管,并有嘬住的感觉,如果开始根管直径大于10或15#锉,可直接选择可嘬住的锉做诊断根长测量;平行投照X片;WL=IL±d1,+如器械短于根件孔,如器械超出根件孔;如果器械距离根件孔4mm以上,应重新调整诊断丝照相;照诊断丝前如用根长测量仪调整诊断丝的长度,可避免诊断丝距离根尖孔过大。
3.3根管冲洗的原则冲洗应包括冲洗的次数,冲洗的液量和冲洗的深度。根管预备前、每次换锉、试主牙胶之前及封药之前均应冲洗,每次冲洗液量在1~2mm以上。冲洗液的作用:冲洗,消毒,,溶解有机物,漂白。最常用的冲洗液是Nacl。根管预备一定要在湿润的条件下进行。冲洗器应为尖端侧面开口,冲洗器应疏松地置于根管内。机械冲洗作用只发生在冲洗器达到的部位,因此,冲洗器应放到足够的深度,冲洗的速度不要过快,力量不要过大。
3.4根管预备的原则根尖1/3预备之前一定要有准确的工作长度;根管预备时一定保持根管湿润,保证足够的冲洗;根管锉不可跳号;根管锉应预弯;根尖最小扩大为25#,便于充填;根据初锉的不同,每个牙的MAF不一,一般比初锉大2~3号。MAF小于60#,应做4mm的后退预备,每次1mm。如果MAF大于60号,应后退扩大2号。冠部2/3的预备:目的是提供足够的通道便于侧压器达到根尖区。侧压器应能达到根尖2mm,否则不能形成很好的根尖封闭作用。GGBUR2#应达到不少于根尖6mm,或工作长度的2/3,GGBUR3#比GGBUR2#短2~3mm。根管壁的再休整:MAF锉预弯达到工作度,使根管壁光滑。用侧压器检查根管预备的锥度情况。与MAF相应的侧压器应能自如地到距根尖1~2mm;根尖狭窄区明显,并有明显的停顿(STOP);根尖区几mm内无碎屑沉积;根管壁光滑无台阶;根管冠2/3锥度足够,大于牙胶的锥度和相应的侧压器的锥度。
3.5根管充填注意点①根管充填方法:冷侧压,热侧压,垂直加压;②牙胶尖的选择:可自由地进入距根尖1~2mm处,并有紧缩感(TUGBACK);与预备的MAF相一致或稍大;能达到工作长度0.5mm内;在根尖狭窄处被阻;③根充注意事项:根充糊剂应只涂于根管壁;使用纸捻或与MAF相当的锉涂糊剂;主牙胶尖尖端蘸上糊剂插到工作长度;侧压器应能达到距工作长度1~2mm;一般插入2~3只与侧压器锥度一致的辅尖;术后根尖片发现如果主尖短或超2mm,应重新充填。
4讨论
根管治疗是一种专门的手术治疗,所用器械必须经过严格的消毒,专人限次使用。术者也要做好严格的防护措施,杜绝医源性的感染及交叉感染。推荐使用橡皮障进行术区的隔离。
4.1关于牙体预备牙体预备是进入根管前对患牙的准备,包括去除龋坏组织和充填物,尽可能保留正常的牙体组织,对患牙应做适当的调牙合。这对于整个治疗过程及治疗预后很重要。调牙合应当在根管治疗前完成,以利于测定根管长度时的参照点的确定。
4.2关于根管预备根管预备包括开髓,寻找通路,确定工作长度,根管清理和成形。推荐使用根尖定位仪并结合X线片以获得较精确的数值,在测定根管长度的同时要对根管数目,长度,形态等进行评估。根管清理成形的目的是去净根管壁上的感染物,通过根管器械的切削作用去除感染的牙本质并清理根管壁细菌以利于根管充填。预备后的根管应该包含原有根管形态,保留根尖狭窄部,形成冠部到根尖的锥度。预备过程中要注意防止器械在根管内的分离。对于分离后遗留在根管内无法取出的小部分器械,可采取旁路通过等方法予以处理。病历上应记录治疗过程,并于治疗后一年复查。
4.3关于根管冲洗根管冲洗的目的是清除微生物、冲掉残渣,根管器械和溶解有机残渣。在根管预备过程中,应该保证冲洗液的用量和冲洗频率。根管冲洗时冲洗液不能超过根尖,不能刺激根尖周组织,要做到边扩大边冲洗,及时将大部分切削下的碎屑通过冲洗作用带出根管。推荐使用0.5%~2.5%Nacl和3%H2O2、15%~17%EDTA。
【关键词】 国有企业 改革 账务处理 策略
企业改制通常要在较短的时间内完成，进行业务、资产、人员等的重组，进行评估增减值和会计差错、会计政策估计变更等问题的账务处理。现结合某勘察设计单位的改制实例，探讨企业在改制过程中对账务和涉及所得税事项的会计处理。
1. 会计差错的账务处理。
首先是对审计中发现的会计差错进行调整，在改制企业中，注册会计师的调整建议既包括实质性调整，也包括模拟性调整，但企业对旧账实施的调整仅限于实质性调整。实质性调整主要是会计差错调整。由于会计差错的调整时间与会计差错发生期间不一致，企业在调整会计差错的过程中，不能将审计人员建议的会计差错调整分录直接登入企业的账簿，应该分析会计差错对调账日的影响。会计差错一般分为两种类型，第一种是已发生的企业会计处理不符合企业会计制度或相关准则形成的错误，这种情况下企业应根据会计准则、制度的规定进行调整，但在计算所得税时应根据税法的规定分期（年）计算，与税务部门沟通后对以前年度的应纳税所得额进行修正，调整以前年度所得税费用或可弥补亏损数；第二种是根据改制要求为严格划分改制基准日前后收支进行的调整，如预提房租、水电费以及将期后发生的应归属基准日前的收支调整入账等，这种情况下企业可以根据一贯性的原则不必进行专门的账务调整，在收入支出实际发生时进行账务处理（不可跨年度），所得税按所属会计年度一并计算。以下是某勘察设计院对改制审计中发现的部分会计差错进行的账务处理：
第一、调整在建工程中属于费用性质的项目和在专项应付款中课题拨款收入项目。在历年会计核算上，该单位在接受上级单位委托技术课题研究时，收到课题研究拨款时，挂专项应付款---课题研究科目，发生课题研究费用时，在在建工程中按课题项目明细列支费用，未进入当期损益，当课题验收结项时，形成无形资产的结转入无形资产科目，未形成无形资产的对冲后余额结转入当期损益。审计认为，应全额调整入损益，企业会计调整分录如下：
调整在建工程中属于费用性质的项目：
借：以前年度损益调整——研究费用 242，792.4
贷：在建工程——课题项目明细——242，792.4
将与收益相关的专项应付款计为收入：
借：专项应付款——课题项目明细788，828.85
贷：以前年度损益调整——课题拨款
——788，828.85
第二、对已经无法收回的款项确认为坏账损失。经审计确认，该企业有两笔应收账款和一笔其他应收款无法收回，全额确认为坏账损失。企业会计调整分录如下：
借：以前年度损益调整——资产减值损失
——390，148.48
坏账准备——310，593.93
贷：应收账款——A公司——500，000
B公司——100，000
其他应收款——某班组——100，742.41
第三、调整应确认的收入。经审计确认，该企业补确认两笔收入，合计594，553元。企业会计调整分录如下：
借：应收账款——客户明细——594，553
贷：以前年度损益调整——补确认主营业务收入——594，553
第四、调整应确认的成本。经审计确认，该企业补确认25笔项目分包成本，合计10，032，632.24元。由于行业特点，主合同与分包合同很难作到一一对应确认收入与成本，项目在同期收入与支出不很配比，导致部分项目分包成本确认滞后。企业会计调整分录如下：
借：以前年度损益调整——补确认主营业务成本——10，032，632.24
贷：应付账款——客户明细——10，032，632.24
第五、冲减重复入账的收入。经审计确认，该企业重复确认3笔项目收入，合计104，500元。企业会计调整分录如下：
借：以前年度损益调整——冲减重复入账的收入——104，500
贷：应收账款——客户明细——104，500
第六、调整流转税金及附加。调增收入1，278，881.85元，调增分包成本10，032，632.24元，按税法规定，分包支出可抵减流转税，营业税按5%计征，依此计算调整流转税金及附加。企业会计调整分录如下：
借：应交税金及附加——可抵减营业税金及附加——490，210.03
贷：以前年度损益调整——营业税金及附加——490，210.03
第七、调整年初未分配利润。将以前年度损益调整借贷相抵后的余额转入年初未分配利润。企业会计调整分录如下：
借：年初未分配利润——8，896，481.24
贷：以前年度损益调整——8，896，481.24
2. 根据资产评估结果，对资产账面价值进行调整。
在国有企业改制过程中，按照国有资产管理有关规定，需要对国有资产进行评估。由于企业账面资产按历史成本记录，而评估一般采用重置成本法、现行市价法、收益折现法等方法，因此评估结果与资产账面价值之间不可避免要产生差异，即评估增值和减值。现行的规范企业评估调账的法规主要有财政部《关于股份有限公司有关会计问题解答》（财会字[1998]16号）、《关于执行具体会计准则和〈股份有限公司会计制度〉》有关会计问题解答》（财会字[1998]66号）、《财政部关于企业资产评估等有关会计处理问题补充规定的通知》（财会函字[1999]2号）。评估调账是指对调账日重组范围内的资产按照资产评估结果进行调整。由于评估基准日到调账日一般有一个较长的时间间隔，这段时间内企业的经营活动会导致资产形态和数量发生变化，所以调账时需分析评估基准日与调账日资产形态和数量的差异。该勘察设计单位资产评估结果显示，资产增值7508.16万元，其中，固定资产（主要是房产）增值7507.03万元，无形资产增值0.32万元，长期股权投资增值0.82万元。企业会计调整分录如下：
对固定资产增值的会计调整。按评估确认结果调整资产、负债的账面价值后，若评估确认的净资产大于原账面净资产，应扣除未来应交所得税后的余额计入资本公积，若评估确认的净资产小于原账面净资产，应按顺序冲减未分配利润、资本公积。会计分录如下：
借：固定资产——房产明细等——60，070，000.03
无形资产——土地使用权——15，000，000
贷：资本公积——其他资本转入（资产评估增值）——56，302，500.02
递延所得税负债——18，767，500.01
对无形资产增值的会计调整。
借：无形资产——无形资产明细等——3，200
贷：资本公积——其他资本转入（资产评估增值）——2，400
递延所得税负债——800
对长期股权投资增值的会计调整。
借：长期股权投资——投资客户明细（股权投资差额）——8，200
贷：资本公积——股权投资准备（资产评估增值）——6，150
递延所得税负债——2，050
3. 职工安置费用的账务处理。
职工安置费用通常包括在职职工经济补偿金、离退休人员费用等，实际发生前可挂专项应付款。但要要注意进行个所得税的代扣代缴核算，根据国税发[1999]178号文《关于个人因解除劳动合同取得经济补偿金征收个人所得税问题的通知》规定，企业、事业单位、机关、社会团体等用人单位进行劳动人事制度改革，对个人因与用人单位解除劳动关系而取得一次性补偿收入（包括用人单位发放的经济补偿收入、生活补助费和其他补助费），其收入在当地上年职工年平均工资的3倍数额内，免征个人所得税；超过部分，应作为计税收入，按工资薪金所得项目计征个人所得税。考虑到个人取得的计税收入数额较大，而且被解聘的人员可能在一段时间内没有固定收入，因此，对个人取得的计税收入，可视为一次取得数月的工资、薪金收入，允许在一定期限内平均。具体平均办法为：以个人取得的一次性经济补偿收入，除以个人在本企业的工作年限数，以其商数作为个人的月工资、薪金收入，按照税法规定计算缴纳个人所得税。个人在本企业的工作年限数按实际工作年限数计算，超过12年的按12计算。个人按国家和地方政府规定比例实际缴纳的住房公积金、医疗保险金、基本养老保险金、失业保险基金在计税时应予以扣除。该勘察设计单位的会计处理如下：
实际发生前的会计处理。根据主管国资委批复结果挂往来账。
借：其他应收款——原股东（职工安置费用）——47，000，000
贷：专项应付款——职工经济补偿金——29，470，000
离退休人员费用——17，530，000
收到原股东拨付职工安置费用并发放经济补偿金时.
借：银行存款——47000，000
贷：其他应收款——原股东（职工安置费用）——47，000，000
借： 专项应付款——职工经济补偿金——29，470，000
贷：应交税金——应交个人所得税——2，947，000
银行存款——26，513，000
4. 剥离资产的会计处理。
剥离资产主要是指根据改制要求将土地使用权、固定资产等部分资产予以剥离的资产，这种情况下企业应将剥离资产的账面价值调整为零，对应减少净资产，不涉及所得税问题。该勘察设计单位本次改制中，有一栋房产（建于上世纪六十年代，原值16.69万元，帐面净值2.25万元）因产权有争议不明晰，根据国家有关文件精神，剥离出来未纳入改制资产，企业的会计处理如下：
借：累计折旧——某房产——144，400
未分配利润——剥离资产净值——22，500
贷：固定资产——某房产——166，900
5. 继续经营期间相关问题的账务处理。
继续经营期是指从评估基准日到新公司设立日（领取新营业执照）这段经营期。改制过程中股东对这段时间的经营成果一般会有一个协议，有的企业由新老股东共享，有的由老股东享有，不同的继续经营期利润处理方案对账务处理也有不同的影响。对这段时间经营成果的处理应在旧账中进行：如果股东协议中规定这段时间的经营成果由老股东享有，则企业应作利润分配的账务处理；如果股东协议中规定这段时间的经营成果由新老股东共享，则企业无须作利润分配的账务处理。继续经营期间有一个特殊的问题是固定资产的折旧。在进行固定资产的评估调账时，我们是将固定资产的评估增值和减值按照固定资产的明细表记入账簿中，调账后企业固定资产的账面价值等于调账前固定资产的账面价值与评估增减值的和。由于实物资产出资是按评估值计价的，而评估基准日到设立日之间的继续经营期间固定资产要发生折旧，所发生的折旧费用改制企业是按照原账面原价计提而不是按照评估确认价值计提的。在继续经营期间原企业经营成果由老股东享有的情况下，如固定资产评估出现增值，由于评估增值部分在继续经营期间没有计提折旧，继续经营期间经营成果的计算没有考虑评估增值对折旧费用的影响，实施利润分配后，会出现实物出资不到位的情形。这种情况下，固定资产增值部分所影响的折旧应由老股东补足。这种补足可采用两种方式：一是如果原利润分配未实际支付，可减记应付原股东的利润。二是以现金补足。同时补计提固定资产增值部分折旧。
由于企业改制是我国特有的事项，政出多门，各个管理机构均有自己的规定，且改制工作执行时期长，期间会计政策、税务政策、劳动等政策也有变化，前几年改制的会计处理与后几年改制的会计处理都有所不同，由此造成会计处理的困难。本文结合改制实例作些探讨，以求教各位贤能。
参考文献：
[1] 《国有企业改制评估的有关会计处理》，作者，曾晓玲，《财会通讯》2001年01期.
关键词：咳嗽变异性哮喘；中医体质；相关性
咳嗽变异性哮喘是指患者出现以咳嗽为主要临床表现的疾病，当此种疾病所表现出来的其他病症完全康复后，咳嗽症状仍未消失，从而逐步的演变成哮喘疾病[1]，对于患者的日常生活和工作产生了较大的影向，严重的还会对患者的生命安全产生威胁，因此，对于此种疾病，临床医生应当给予患者准确的诊断和对症治疗，以有效促进患者病情的改善，并提高患者的生活质量。随着医学技术的不断发展，临床上治疗咳嗽变异性哮喘疾病的方法越来越多，对于提高患者的生活质量起到了较大的促进作用。其中，通过对患者的中医体质准确判断，对患者进行对症治疗的效果最为显著，对于改善患者的病情、提高患者的生活质量起到了较大的作用。现选取我院在2008-2011年间收治的73例咳嗽变异性哮喘患者，对其通过研究中医体质与咳嗽变异性哮喘的相关性，以对患者采取对症治疗的情况进行回顾性分析，并将回顾结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取我院在2008-2011年间收治的73例咳嗽变异性哮喘患者，其中，男性40例，年龄在2岁-63岁之间，女性33例，年龄在3岁-71岁之间，所有的患者均经临床诊断为咳嗽变异性哮喘，其主要的临床表现为喘息、胸闷、气促等。对73例患者进行准确的诊断，以判断患者的体质在中医中所属的类型，并针对患者体质的类型分析患者出现咳嗽变异性哮喘的症状和体征，以确定中医体质与咳嗽变异性哮喘的相关性。
1.2 方法 对所有患者按照中医理论进行体质判断，以确定患者的体质在中医中所属的类型。经过判断，患者的主要体质类型有：平和质、特禀质、气虚质、气郁质、阳虚质、血瘀质、阴虚质、湿热质、痰湿质[2]。风热侵肺型，主要表现为鼻涕粘稠、呈黄色，舌苔呈黄色、痰液呈现黄色，伴有粘稠、口苦，共19例，肾肺皆虚型，失眠多梦、没有鼻涕、口干、少苔、咯痰困难等，共16例，风寒束肺型，舌苔薄且白、鼻涕透明、痰液较清，共21例，心肺气虚型，没有鼻涕、舌苔发白、自汗、口淡、痰液较清、心悸等，共17例。根据患者的不同行体质，需要对患者采用不同的药物进行治疗。首先给予患者基础方：甘草、青天葵、地龙各10g，党参、苏子、白芥子、葶苈子各15g，黄芪12g，莱菔子14g。在此基础上，如果患者的中医体质属于风热侵肺型，则要加入苍耳子12g，龙利叶15g，如果患者属于肾肺皆虚型，则要加入百部15g，海底椰10g，如果患者属于风寒束肺型，则要加入防风、麻黄各10g，如果患者属于心肺气虚型，则要加入仙灵脾12g，瓜萎皮15g。上述药物用水煎服，每天1剂。对患者的治疗过程进行严密的监控，如果患者出现不良反应或者是并发症，则要及时对患者进行对症及支持治疗，以有效改善患者的各项身体指标，并维持患者的生命体征处于稳定状态。
1.3 统计学分析 通过对患者的年龄、性别等进行分析比较，差异较小，无实际统计学意义（P>0.05）。通过对两组患者根据不同体质采用不同的药物进行治疗的效果进行分析比较，差异显著，有实际统计学意义（P<0.05）。
2 结果
通过对患者按照中医理论进行体质分类，将患者的疾病分类，并采用不同的药物对患者进行治疗的情况可知，采用不同的药物对患者进行对症治疗，可以有效改善患者的病情，提高患者的生活质量。73例患者中，治愈39例，显效16例，有效13例，无效5例，有效率为93.2％，治疗效果显著。
不同体质类型所占比例
3 结论
咳嗽变异性哮喘是临床上较为常见的一种疾病，对于患者的影响较大，如果患者没有得到及时的准确诊断和对症治疗，则会严重制约到患者生活质量的提高，对患者产生更大的影响[3]。因此，对于此种疾病，临床医生要对患者进行准确诊断和治疗，以有效改善患者的病情，提高患者的生活质量。
根据中医理论对患者的体质进行分类，可以明确患者的疾病类型，对患者做出准确的病情判断，再根据患者的体质采用不同的方法对患者进行治疗，则可以有效促进患者病情的改善，从而提高患者的生活质量。由此可见，在对患者治疗的过程中，明确患者的体质，并对患者进行对症治疗，可以在很大程度上促进患者的快速康复，值得在临床推广应用。
参考文献
[1] 黄静. 中医体质与哮喘的相关性[J]. 河南中医. 2011(6): 601-602.
关键词：失眠；中医体质；中医证候
中图分类号：R256.23 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2013）03-0-02
失眠是指经常不能获得正常的睡眠而言。据第三届世界睡眠联合会流行病学的调查，全球每10～12人中约有1人患失眠[1]。中医称之为“不寐”、“不得眠”、“不得卧”、“目不暝”。与现代医学相比，中医对失眠的治疗具有一定的优势。本文试从体质的角度出发，通过对202例四诊资料完备的失眠证病例进行分析辨证分析，探讨失眠失眠症的体质与中医证型的相关性， 初步探讨治疗失眠患者从辩证及辩体质之间的关系。
1 病例选取
1.1 西医诊断
依据2001年《中国精神障碍分类与诊断标准》[2]的第三版（CCMD-3）诊断标准：
（1）症状标准： ①几乎以失眠为唯一的症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒，或醒后不易再睡，醒后不适感、疲乏，或白天困倦；②具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念。
（2）严重标准 对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损。病程标准 至少每周发生3次，并至少已1个月。
（3）排除标准 排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠。
参照以上标准采集笔者自2008年8月至2011年9月， 在新疆医科大学附属中医医院老年病科门诊与住院患者收集符合标准的202例病例。男69例，女133例。年龄18岁-77岁。
1.2 体质分类标准
1.3 中医诊断标准
2 组间中医证候比较及相关性分析
体质组的各证型发生频次、百分比对比显示：气郁体质失眠患者中医证候按照百分比值由大到小的出现次序为： 肝火扰心证>痰热扰心证>心脾两虚证> 心肾不交证>心胆气虚证。痰湿体质失眠患者中医证候按照百分比值由大到小的出现次序为： 痰热扰心证>肝火扰心证 >心肾不交证>心脾两虚证>心胆气虚证；阴虚体质失眠患者中医证候按照百分比值由大到小的出现次序为： 心肾不交证>心脾两虚证>痰热扰心证>肝火扰心证>心胆气虚证；气虚体质失眠患者中医证候按照心胆气虚证>心脾两虚证>肝火扰心证>痰热扰心证>心肾不交证； 瘀血体质失眠患者中医辨证按照百分比值由大到小的出现次序为： 肝火扰心证>心脾两虚证>痰热扰心证>心肾不交证>心胆气虚证；（P
3 讨论
“体质”是指人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质。这种特殊状态往往决定个体生理反应的特异性及其对某种致病因子的易感性和所产生病变类型的倾向性[4]。作为先天因素和后天因素共同作用的结果，体质既与先天禀赋有关，又随自身的发育过程而变化，并且体质与疾病相互影响。各种类型的体质虽然均属于生理常态，但其中所包含的相对稳定的阴阳偏颇则是疾病状态时阴阳失衡的内在因素和依据。病理体质是介于健康与疾病之间的过渡状态，即亚健康状态，此类体质具有潜在病变倾向。诚如《素问·经脉别论》云：“勇者，气行则己，怯者，则着而为病。”《灵枢·百病始生》：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人，一两虚相得，乃客其形”。体质的倾向性使人对致病因素或疾病具有不同的易感性。特定的体质与相应的病邪之间具有特殊的亲和能力，即所谓“同气相求”《内经》中曾反复强调体质的重要。有阴阳五行人之分类；《伤寒论》亦言“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”，此处的阴阳也具有体质的内涵。它是人体在同样致病因素情况下发病与否及证候演变的关键。依据中医证候可随体质而“从化”的理论，可以使人们更加明晰中医“同病异治”和“异病同治”理论本质所在。因此，在相同体质类型的不同疾病患者中寻求出其证候发生的共性或趋同性，在同一疾病中患者出现的复杂证候与各自不同体质类型的大致归属性的整体特征，将会在纷繁芜杂的中医证候研究中明确方向，分清标本缓急，凸显中医个体化治疗特色。
失眠是患者对睡眠时间和，或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验[5]。其属祖国医学的“不寐”范畴。祖国医学认为不寐是因脏腑功能紊乱、气血亏虚、阴阳失调，导致不能正常睡眠。目前临床治疗多以辩证论证为主。在保持失眠治疗疗效的同时，对失眠治疗进行简化就显得有一定必要。本研究从体质角度探讨失眠的治疗规律可对失眠治疗的简化提供一定参考。本研究显示有三种体质的人最容易患病。气郁质、痰湿质及阴虚质。而在中医辨证中以肝火扰心证、痰热扰心证及心脾两虚证多见。失眠患者临床表现肝气偏旺。肝气偏旺会导致肝气上扰心神，则不寐而易怒，若郁而化热，更会肝阳上亢，头晕目眩，彻夜不眠。肝旺乘脾，脾虚失运，痰湿内蕴，久之化热，痰热扰心亦并发失眠，肝气偏旺正是形成气郁体质的主要原因之一。痰湿内蕴则形成痰湿质。脾虚失运，久之气血亏虚，则易形成阴虚质、气虚质。现代社会竞争激烈、生活压力大，容易导致人群长期的情绪压抑。肝为情志之官，七情伤肝，直接影响肝之条达。肝为刚脏，其性最易动荡，情绪激动则勃然大怒，所欲不遂则抑郁不乐，逐渐形成了气郁体质。气郁体质因其气机的郁滞不行，最容易患不寐等病症。同时，气郁体质也是临床最常见的偏颇体质之一。在治疗失眠时也应考虑到患者的气郁体质基础，才能彻底解决失眠的宿因，做到治病求本的目的。气郁体质因为阴阳之气运行不利，气机的出阳入阴都不顺，睡眠就不好。因为每个人都有自己体质的分类，体质比证侯更为稳定。从上述分析结果来看失眠治疗以体质分类为界限的治疗规律相当明显。这些规律对于指导失眠的治疗应有其意义。
体质既与先天禀赋有关，又随自身的发育过程而变化，并且体质与疾病相互影响。结告患者的体质特点，标本兼治。人的体质特点或而体质对如何于疾病的发生及所呈现的证型，对于疾病的转归和预后均具有一定的影响[5]。本研究从失眠患者中医辨证结合体质的角度，联系传统中医辨证及体质之间的关系，应用中药在辩证的基础上，调节体质，疗效是肯定的。但是，还应该尽可能对于患者的生活习惯、饮食结构、运动作息进行调理，才能更好的配合调整偏颇的体质。更好、更广泛的应用“辨体一辨病一辨证法”改善偏颇体质，并探求气郁质、痰湿质、阴虚质、瘀血质失眠的治疗方法的相关性，并将其规范化，应是今后中医临床工作者在失眠治疗中的实践方法。
体质的差异导致病证的多变性，病因相同，体质不同，证亦不同；疾病相同，体质不同，证亦不同；疾病不同，体质相同，证亦相同，即体质是同病异证、异病同证的基础[6]。辨体论治体现以人为本、因人制宜的思想，辨体—辨病—辨证诊疗模式的建立[7]，不仅揭示中医临床医学的自身规律，也将突破辨证论治的单一思维定势，适应多元复杂的临床需求。因此，辨体质是辨病辨证的基础，辨病是辨证紧密联系的环节，辨证是决定选方用药的关键，辨体质与辨病、辨证“三位一体”，认清其根本病机并预测其可能发生并发症类型，制定科学的治疗方案，从而有效防治失眠。
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t检验和SPSS Clementine 12.0软件Aprior模块分析中药、外用药与实验室指标变化的关系。结果：临床最常用4类中药为健脾化湿药、活血通络药、清热利湿药、祛风除湿药，以归脾、胃、肝、肾经为主，外敷药为芙蓉膏和消瘀接骨散；单纯中药组和内外合治组中红细胞沉降率（ESR）、超敏C-反应蛋白（hs-CRP）、类风湿因子（RF）、抗CCP抗体、α1-酸性糖蛋白（α1-AGP）、IgG、IgA、C3、C4、血小板计数（PLT）治疗后比治疗前均下降；2组治疗后指标比较，内外合治组ESR、hs-CRP、RF、PLT下降明显，差异有统计学意义（P < 0.05）。与ESR、hs-CRP、RF、抗CCP抗体支持度和置信度相对较高的中药是蒲公英、黄芩、白花蛇舌草、威灵仙、g莶草；与α1-AGP、IgG、IgA、C3、C4支持度和置信度相对较高的中药是薏苡仁、山药、茯苓、陈皮、白花蛇舌草、鸡血藤，与PLT支持度和置信度高的中药是丹参和山药。芙蓉膏联合消瘀接骨散与ESR、hs-CRP、RF下降有明显关联。结论：清热利湿药和祛风除湿药与炎症指标有关联，健脾化湿药和清热利湿药、活血通络药与免疫指标有关联，活血通络药与凝血有关联，外敷药与炎症指标下降关联密切，中医内外合治采用多途径、多靶点治疗类风湿关节炎，取得良好的疗效。
【关键词】 关节炎，类风湿；关联规则；中医内外合治
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性自身免疫性炎性疾病，临床以对称性多关节滑膜炎和血管炎为主，可累及全身多关节和肺脏、心脏等。RA病程长、致残率高，严重者生活不能自理。寻找治疗RA行之有效的用药方案是亟待解决的关键问题。安徽中医药大学第一附属医院刘健多年来运用中医药治疗RA的病例资料表明，中医药可改善患者临床症状，控制或延缓疾病进展，减少疾病复发，提高患者长期生活质量。RA的发生发展伴随着炎症反应、免疫反应，而中医药治疗RA的作用机制与炎症和免疫反应是否有联系，本研究采用关联规则数据挖掘技术和统计学方法对此进行研究，为探讨治疗机制提供一定依据。
1 临床资料
1.1 一般资料 运用电子病例软件统计2012年
5月至2015年10月安徽中医药大学第一附属医院风湿免疫科诊断为RA的住院患者2374例，男349例，女2025例；平均年龄（53.07±13.14）岁；平均住院时间（18.93±9.73）d。根据有无使用外敷药分为单纯内治组853例和内外合治组1521例，
这些病例资料皆含有治疗前后红细胞沉降率（ESR）、
超敏C-反应蛋白（hs-CRP）、α1-酸性糖蛋白（α1-AGP）、类风湿因子（RF）、抗CCP抗体、白细胞（WBC）、血小板计数（PLT）、补体（C3、C4）、免疫球蛋白（IgG、IgA）的检查结果。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 依据1987年美国风湿病学会（ACR）制订的RA诊断标准，或2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出的最新RA分类标准和评分系统，根据评分系统评分，总得分6分以上可诊断为RA。
1.2.2 中医诊断标准 按照《中医病证诊断疗效标准》《中医内科学》中痹病的诊断标准以及2002年“中药新药治疗类风湿关节炎的临床研究指导原则”标准。
1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②同意参加本研究并签署知情同意书；③治疗前后均有实验室检查报告。
1.4 排除标准 ①对试验药物过敏者；②妊娠或哺乳期妇女；③精神病患者。
2 方 法
2.1 治疗方法 中药治疗：根据患者就诊时症状，辨证论治，随症加减，每日1剂，水煎服，分2次服用。外治法：采用院内制剂芙蓉膏、消瘀接骨散以1∶1调和敷在关节肿痛处，厚2 mm，范围超出关节肿痛周围1 cm，用纸棉包裹固定，敷6 h，每日1次。所有患者均采用中药内服，对于关节肿痛的RA患者（不同意采用外敷药治疗或对外敷药过敏除外）予中药内服联合外治法。常规非甾体抗炎药治疗。
2.2 数据挖掘
2.2.1 数据预处理 用药后ESR、hs-CRP、α1-AGP、RF、抗CCP抗体、C3、C4、IgG、IgA、PLT下降取值定为T，不变或上升取值定为F。有芙蓉膏取值定为T，无取值定为F。治疗中药有取值定为T，无取值定为F。
2.2.2 数据挖掘处理 描述性分析：将资料按以上数据理规定输入Excel表中，建立数据库，分析药物使用频率，并根据高频药物性味归经。关联规则分析：采用Clementine 12.0软件Aprior模块为挖掘工具，以药物为前项，实验室指标为后项，探讨中药、外敷药芙蓉膏、消瘀接骨散与炎症、免疫、凝血指标的关系。中药与实验室指标关联规则置信度设为60%，支持度设为30%。外用药与炎症、凝血指标关联规则置信度设为50%，支持度设
为10%。
2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。以
P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
3.1 2组治疗前后实验室指标比较 治疗后，
2组ESR、hs-CRP、α1-AGP、RF、抗CCP抗体、C3、C4、IgG、IgA、PLT较治疗前均降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。单纯内治组和内外合治组均能降低RA患者的炎症和免疫、凝血指标。与单纯内治组比较，内外合治组治疗后ESR、hs-CRP、α1-AGP、RF、抗CCP抗体、IgA、PLT下降相对明显，差异有统计学意义（P < 0.05），而C3、C4、IgG下降差异无统计学意义（P > 0.05）。内外合治组较单纯内治组降低RA患者炎症及凝血指标更明显。见表1。
3.2 中药使用情况 共涉及380味中药，统计药物使用频次最高的前20味中药，并分析药物之间配伍的网络图发现，常用药物主要为健脾化湿药、活血通络药、清热利湿药、祛风除湿药。提取各类药物前4味，每味药使用频次、频率、性味、归经见表2。使用频次 > 50%的药物有茯苓、陈皮、薏苡仁、山药、丹参、桃仁、红花、鸡血藤、威灵仙、g莶草、蒲公英、泽泻、白花蛇舌草，其中健脾化湿药最常用。健脾化湿药归经以脾、胃、肺、肾为主，活血通络药以心、肝经为主，祛风除湿药以肝、肾、膀胱经为主，清热利湿药以肺、肝、肾及六腑为主。药物味多辛、苦、甘。
3.3 中药与实验室指标关联分析 采用关联规则分析两两药物组合与炎症、免疫、凝血指标下降之间的关系，经Aprior模块分析得出：清热利湿药和祛风除湿药与炎症指标下降有关联，薏苡仁和陈皮与α1-AGP下降关联密切，清热利湿药白花蛇舌草和健脾化湿药（薏苡仁、茯苓、山药）组合与免疫指标（C3、C4、IgA）下降有关联，鸡血藤和山药组合与IgG下降有关联，活血通络药（丹参、红花）与凝血指标（PLT）下降有关联。见表3。
3.4 外敷药与炎症、凝血指标关联分析 经Aprior模块分析得出：院内制剂芙蓉膏、消瘀接骨散与ESR、hs-CRP、RF、抗CCP抗体、α1-AGP、PLT下降关联支持度均 > 10%，置信度均 > 50%；同时芙蓉膏联合消瘀接骨散与ESR、hs-CRP、RF、抗CCP抗体、α1-AGP、PLT下降关联支持度均 > 60%，置信度均 > 50%；芙蓉膏、消瘀接骨散与上述实验室指标下降有关联，可降低RA患者炎症及凝血指标。见表4。
4 讨 论
RA属中医学“痹证”范畴，临床以关节疼痛、麻木、重着、屈伸不利或关节肿大、僵直、畸形、肌肉萎缩，活动障碍，或累及脏腑为常见症状。刘健基于长期临床观察、实验研究以及中医理论探讨，认为本病的中医病机为脾胃虚弱、湿浊内生，气血不足、营卫失调，痰瘀互结，脉络阻滞[1]，临床证候多以脾虚湿盛、虚实夹杂为主，从而提出了脾虚致痹和从脾论治的观点[2]，以健脾化湿通络为基本治法，创建了由中医辨证论治和中医特色治疗、中医外治法组成的中医健脾单元疗法[3-4]，在临床上治疗RA取得了较好的疗效。
RA的发生发展伴随着免疫反应和炎性反应，既往研究发现，活动期RA患者炎症指标高、免疫平衡失调，机体处于高凝状态[5]。本研究基于中医诊疗技术，发现单纯中医辨证论治、中医辨证论治联合中医外治法均能降低患者的炎症指标（ESR、hs-CRP、α1-AGP）、免疫指标（RF、抗CCP抗体、C3、C4、IgG、IgA）及凝血指标（PLT），以阻碍疾病的进展。中医内外合治法相对单纯内治法能明显降低RA患者炎症及凝血指标，更好地改善关节局部症状。
临床采用中医辨证论治，因人制宜，使用个体化方案，通过数据统计分析发现，2374例RA患者共涉及中药380味，主要为健脾化湿药、活血通络药、清热利湿药、祛风除湿药，其中健脾化湿药相对其他3类药使用频次和频率高，这与刘健提出的从脾论治相对应。使用频率 > 80%的药物是茯苓、陈皮、薏苡仁、蒲公英、威灵仙、丹参、红花，分别隶属于上述4类药物，可见治疗RA以健脾化湿通络清热为常用治法。健脾化湿药多归脾、胃、肺、肾经，肺为上焦，主通调水道，脾为中焦，主肉，运化水湿，肾为下焦，主津液，健脾化湿药分别作用于肺、脾、肾三脏，祛邪扶正兼顾，使水湿之邪从三焦而出。活血通络药多归心、肝经，心主血脉，肝藏血，使血液运行顺畅，改善血瘀状态。祛风除湿药多归肝、肾、膀胱经，肝主筋，肾主骨，祛除筋骨关节中的邪湿。清热利湿药以归肺、肝、肾及六腑常见，祛除体内湿热之邪。药物味多辛、苦、甘，辛具有发散、行气、行血的作用，可改善气血阻滞状态；苦有清热燥湿、苦温燥湿、清泄火热、泄降气逆、泻火存阴的作用，既可清体内实火，又可清体内虚火；甘有滋养补虚、调和药性、缓急止痛的作用，既治疗身体诸痛，又调和药物毒性，使药物有效且安全。
本研究分析发现，清热利湿药蒲公英、祛风除 湿药威灵仙组合与ESR下降有关联，同时蒲公英和祛风除湿药g莶草组合与hs-CRP下降有关联，清热利湿药白花蛇舌草和祛风除湿药威灵仙组合与抗CCP抗体下降有关联，清热利湿药黄芩和白花蛇舌草组合与RF下降有关联；清热利湿药和祛风除湿药配伍能降低炎症指标和免疫指标。蒲公英清热解毒、消肿散结、活血化瘀，现代研究表明，其有抗炎、抗氧化、抗血栓、免疫促进等作用[6]；威灵仙祛风除湿、温经散寒、通利经络，具有镇痛抗炎、抗纤维化、改善血液微循环等作用[7]；g莶草祛风湿、利关节，有抗炎镇痛、抗血栓、抗过敏等作用[8]。薏苡仁和陈皮与α1-AGP下降关联密切；薏苡仁健脾益气、利湿、舒筋除痹、清热，陈皮理气健脾、燥湿化痰、调中，两者均有抗炎作用。白花蛇舌草和薏苡仁组合关联C3下降，白花蛇舌草和茯苓组合关联C4下降，白花蛇舌草和山组合关联IgA下降，清热利湿药和健脾化湿药组合与免疫指标（C3、C4、IgA）下降有关联。其中茯苓健脾宁心、利尿渗湿，能调节免疫、抗炎、抗氧化等[9]，山药健脾益肾、强筋骨、化痰涎，能提高免疫、抗氧化等[10]。鸡血藤和山药组合与IgG下降有关联，活血通络药与健脾化湿药配伍可调节免疫。丹参、红花关联PLT下降，活血通络药与凝血指标下降有关联。红花活血通经、祛瘀止痛，丹参活血祛瘀、养血安神、凉血消肿，两者均能扩张血管、抗炎、免疫调节、抗氧化、抗血小板聚集等[11]。上述内容为刘健采用健脾化湿药、活血通络药、清热利湿药、祛风除湿药组方治疗RA提供了依据。
中医内外合治是安徽中医药大学第一附属医院风湿科治疗风湿病的特色，临床上中医辨证论治联合中药外治，常用外治药为院内制剂芙蓉膏和消瘀接骨散。本次研究发现，芙蓉膏联合消瘀接骨散与炎症、凝血指标下降关联度相对单个外治药较高；芙蓉膏、消瘀接骨散与炎症、凝血指标下降有关联，能降低RA患者炎症及凝血指标。芙蓉膏主要由木芙蓉叶、藤黄、生天南星、薄荷油、冬青油等中药经特殊工艺调制而成，具有清热解毒之功，能消肿止痛[12]；消瘀接骨散由五加皮、丁香、川芎、荜茇、生天南星、白芷、桂枝、冰片、樟脑组成，有活血化瘀止痛功效；芙蓉膏和消瘀接骨散均有抗炎之效，既可缓解关节肿痛等局部症状，又可避免因口服药物过多造成的脾胃功能损伤。
刘健从健脾化湿、活血通络、清热利湿、祛风除湿4个方面治疗RA，本研究验证了这4类药物与炎症、免疫、凝血指标下降有关联，同时外治药芙蓉膏、消瘀接骨散与炎症、凝血指标下降关联密切，充分说明了刘健采用中医健脾单元疗法治疗RA的合理性和有效性。中医内外合治作用多途径、多靶点，比单纯中医内治有明显优势。
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这本书由著名翻译家王太庆等译出,商务印书馆1994年出版。此书一出,恰中当时中国之需:中国社会刚刚告别绝对主义价值观时代,逐渐步入相对主义的价值世界,人们急切想了解迅速发生的价值变迁,寻找现代价值重建的路径。此书,由此流行。
15年过去,中国人似乎有些遗忘宾克莱此书的价值了。但国家从总体上由温饱过渡到小康的处境变化,以及整体上遭遇现代化纵深地带的价值难题,逼使我们依循宾克莱的相对主义思路,观察、描述和分析当代中国人的价值变迁。
价值误读:描述当代
中国价值世界的前提纠谬
近30年,中国的价值世界发生了太多裂变,但不论是实证研究,还是总体判断,都需要建立起对当代中国价值进行观察、描述和分析的恰当前提。但正是某些前提预设,构成我们进入当代中国价值世界的障碍。
第一,从总体上看,当代中国价值变迁就是传统价值观崩溃、现代价值体系建立的过程。但人们似乎愈来愈期待一种独具“中国特色”的现代价值体系。是不是存在一种区别于所有现代国家的、别具中国国家特色的价值观?答案应该是否定的。价值世界是对现实世界的一种反馈或者提升,中国30年来社会变迁的总体趋势,决定着中国人价值观变迁的整体走向。在中国从传统到现代的变迁中,市场经济的兴起、民主政治的建设和社会生活的丰富,即中国社会变迁总体上向现代格局的推进,注定了中国的价值变迁向现代价值的逼近态势。现代价值体系的核心理念,正是借助1789年法国大革命广被世界的“自由、平等、博爱”。就此而言,凡是试图进入现代天地的国度,就不存在因国别建构的现代价值。中国亦不例外。中国特色,不在价值独特性上承诺,而在运行方式上显现。
第二,当代中国价值变迁的基本情形,显现为中国人的价值缺失和价值紊乱。这是对当代中国价值变迁的一种否定性断言。30年改革开放,促使中国进入了一个工商社会。与改革开放前相比,农业社会的稳定价值体系崩溃了,革命社会的价值引导力丧失了。但“旧的”价值已去,“新的”价值尚未形成。在主观感受上,人们觉得价值彻底流失了,中国陷入了价值虚无主义的泥潭。因此催生两种寻找现代中国价值基准的偏向,一个偏向是通过传统的价值视角衡量现代的价值。中国的传统价值也有两种,一是中国古典传统价值,一是新传统的价值。中国古典心性传统价值注重的是个体心性修养;强调的是集体主义。前者的现实支持力量较弱,后者的实际号召力下降。于是,我们对中国人过往的主流价值的失落感到颇为遗憾,对现实价值世界深怀一种拒斥的哀怨心态。
第三个偏向是以现代规范价值视角审视变动着的中国价值结构。对西方而言,现代价值从最初的萌生到最后的成熟,经历了数百年的时间。西方国家对于现代价值的规范表达、体系建构,是当下中国人无法完成的价值建设任务。变迁中的中国人价值状态是流动性的,既能够捕捉到一些传统信号,也能够捕捉到一些现代信息。但是,它既不能在模式上归结于传统价值观,也不能在构成特点上归结于现代价值观。这是我们今天对中国的价值世界进行把握、理解、概观的时候常常有点价值失语的原因。譬如,今天中国人几乎都追求发财,财富的理念转化为金钱的理念,支配性地影响人们的行动,这是生存逻辑引导的价值抉择。没有发现这种追求背后的价值理念,就等于无视人生尊严的事实基础或者物质基础。因此,千万不能把今天的中国单纯地误读为一个功利社会。
当代中国人价值观的悖反组合
当代中国人价值观的结构性特点是可以捕捉到的。
第一,当代中国人的价值观具有明显的边际性。所谓边际性的价值观,就是多种价值,古典的、当下的、规范的价值观,在边际之间寻求界定、却又难以准确界定的价值观。它表现出与各种既有的价值构成相类似又不足以明确归类的状态。因此,它不是一种规范性的价值。在中国,一切价值都在边际游走。比如,断言中国没有集体关怀,但中国人对集体终究比西方人关注;比如说中国人纯粹讲功利,但生活中存在不少的利他行为;比如断定中国人纯粹追求个人利益,但现实中有声势浩大的公益活动;比如说人们对狭隘私利无比偏好,但人们在维权中体现出正义追求;比如说中国没有制度化的平等建构,但人们对平等的强烈渴望毫无疑问已成主流。然而如果断言自由、平等、博爱,民主、法治、科学这些基本的现代价值,已经鲜明地体现在中国的价值生活世界之中,从而可以用来衡量今天中国的价值结构,那显然为时过早。
第二,当代中国人的价值观体现出行为导向的模糊性。在当代中国,一个人的行动究竟是基于什么样的价值、动机、愿望,有种说不清楚的感觉。换言之,人们对是非善恶的价值判断,对现实世界进退的权衡,对趋利避害行动的决断,究竟是基于一种什么样的理念而作出的相关选择,未曾了然于心。价值模糊化导致人们对行为价值判断的疏离。上个世纪90年代,王蒙宣讲逃避崇高,王朔演绎痞子文化,就已经体现出中国人对价值问题的距离感。这种距离感,完全是因为某种价值需求没有得到满足,但在行为当中又需要价值指引的悖谬态势所导致的一种价值迷失状态。在各种价值观念间游走,似乎是当下中国人价值选择的趋同景象。
当代中国人价值观的构成性特点是边际的、模糊的、不确定的。但这并不意味着当代中国人价值观没有凸显引导人们行为选择的核心理念。尽管凸显而出的诸核心价值还不明晰,甚至时有悖反,然而价值观的基本轮廓仍然崭露出来。
首先,当代中国人表现出以自由为主流追求的价值特征。自由是人类诸价值中一个引导性的、核心性的价值理念。在中国所谓60年、100年和5000年三大传统,即在传统、(中国人追求的)西方现代传统和中国古典传统中,自由都是核心价值。三者的差别仅仅在于实现自由的方式不同。
改革开放30年中国价值观最重要的变化,就是市场经济把人们从日益繁重的生存性劳动中解放出来了,人性、个性与多元化变成了社会政治价值的主流。在今天的中国,自由的核心价值理念成为最重要的价值动力。没有以自由为核心的价值追求,中国人根本难以设想自己民族的现代素质和个人选择。在这点上,我们必须对整个30年来价值变迁的最核心、最具有内聚力、最具有感召力,而且代表这个时代特点的价值构成特点,加以紧紧地把握。长期以来,人们把自由价值当作中国人自由散漫、散沙一盘的精神导因,认定讲自由就必然没纪律,这其实是中国人价值认定的严重误区。现代自由是规则下的自由,即哈耶克所谓“法治之下的自由”。从行为模式上看,个人自由地运用自己的知识、智慧和财富,促成权利与繁荣的连接,是中国近30年走上迅速发展轨道的重要原因。但从构成上讲,30年以自由为核心追求的价值观,远没有形成规则下的自由理念和自由价值。自由的价值导向是明晰的,但显现为一种缺乏规则有待规范的解放状态。
其次,当代中国人在行为价值导向上以功利为基本的价值导向。近30年的中国,在行为选择世界中放开了狭小的、经济选择的价值空间,人们开始能够明确表达和追求个人的利益和愿望。当下人们好像非常痛恨国人的功利价值导向,认为这是人欲横流、世风日下、人心不古的低俗价值取向。
对中国来讲,如何集聚起持续发展的价值动力,是一个如何有效建立功利导向的问题。30年来,中国在经济世界的活动,是人性获得解放的主要动力源,它使人的生活获得尊严,使人明确认知“仓廪实则知礼节,衣食足则知荣辱”。功利价值是撬动中国人重新进行价值思考的动力,而不是价值灾变。
但当代中国在充分肯定功利的行为价值导向的同时,却没有形成平等的、规则的功利价值观。功利是权力导向型的:或者权钱勾结,权力仅仅保障一部分人的功利追求,而另一部分人根本没有谋求功利的契机、满足功利要求的空间;或者竟然直接是权力自我满足的功利,丛生的腐败成为人们谴责功利价值取向的重要理由。今天人们对功利追求的怨恨之强烈,就是因为功利追求的不平等和不规则、分配正义的未满足,进而导致均平价值的回流、绝对平等价值的怀旧。
民主价值已经成为中国制度建设的观念基础。在当代中国社会政治生活中,人们对的追求、对法治的推进、对行政体制改革的推动、对基层民主的制度化建设,都体现出中国近30年社会变迁中民主价值的政治功用。在政治理念上,无论是官方还是民间,对“民主是个好东西”的积极呼应,很准确地体现了民主的价值感召力。在中国,民主曾经被视为资产阶级的专利,竞争性选举更是被当作权钱勾结的虚假民主。今天,作为“好东西”的民主也顺带给选举民主了。人们对民主价值的认可,已经逐渐脱离意识形态的羁绊,并依托于现实社会政治生活的需要。
关键词：著作权；合理使用；剽窃
中国自古就有"天下文章一大抄"之说，这其中包含了著作权的保护、限制等相关法律问题。著作权是指文学、艺术和科学作品的创作者对其创作的作品享有的权利。著作权制度的设立是为保护文学、艺术和科学作品作者的著作权以及著作权相关权益，鼓励优秀作品的创作和传播，以促进社会科学文化事业的发展和繁荣。但纵观各国著作权法，其在设立著作权制度的同时，无不基于保护社会公共利益的理由而设立了著作权限制制度，合理使用即是著作权限制中最主要的一种。
一、著作权作品合理使用的界定及包含的情形
合理使用是指在特定的条件下，法律允许他人自由使用享有著作权的作品而不必征得著作权人的同意，也不必向著作权人支付报酬的制度。根据我国《著作权法》第22条的规定，合理使用著作权作品必须具备以下几个要件：1、使用的作品是已经发表的，未发表的作品不属于合理使用的范围；2、使用的目的仅限于个人学习、研究或欣赏，或者为了教学、科学研究、宗教或慈善事业以及公共文化利益的需要；3、使用他人作品时，不得侵犯著作权人的其他权利，并且必须注明作者姓名、作品名称。以上三条只要不具备其中一个条件，合理使用即不能成立。合理使用制度的目的在于确保公众对于社会信息的知悉权，公众自由获得信息的利益为法律采取版权限制手段所承认，但合理使用又不是传播媒介随意剽窃作品的许可证。
《著作权法》规定了合理使用的具体情形：个人使用；引用；新闻报道使用；对政论性文章的转载传播；对公开演出的转载、传播；教学使用；公务使用；图书馆陈列或保存版本；免费表演；室外陈列作品的使用；对汉族文字作品的翻译；盲文出版。
二、天下文章一大抄中"抄"的不同角度诠释
"抄"这一字是此句的核心，如果认为其所指的是借鉴、参考，那么天下文章一大抄向我们揭示了一种行之有效的学习方法、一种切实可行的创作经验；如果认为其所指的是抄袭、剽窃，那么所揭示的是一种社会的丑恶、文人的劣习。
1、从借鉴、参考角度讨论"抄"之含义
天下文章一大抄，抄来抄去有提高，看你会抄不会抄。这是对"抄"绝好的诠释。在创作活动中，一部作品对另一部作品的借鉴、一位作者对另一位作者的模仿是非常普遍的。比如：鲁迅的《狂人日记》同俄罗斯作家果戈理的《狂人日记》不近标题和艺术构思相同，而且人物与立意也如出一辙，鲁迅本人也承认受果戈理小说的启示。同样，巴金的激流三部曲《家》、《春》、《秋》仿佛是20世纪的《红楼梦》。的《雷雨》与俄罗斯作家奥斯特洛夫斯基的《大雷雨》不仅名字大同小异，主要情节也诸多相似。所以借鉴前人、他人的作品来创作是可行的。各国著作权法都认为受著作权保护的作品可以被参考。著作权法意义上的参考是指创作作品时参阅、了解有关资料，吸取对自己创作有用的事实、观点以及表现方法。作者创作不参考他人作品是不可能的，因为社会发展是一个推陈出新的过程，新作品的诞生总是在吸取、借鉴已有作品智力成果的基础上出现的。
2、从抄袭、剽窃角度讨论"抄"之含义
近年来，整个社会对"抄"的理解，似乎倾向了抄袭、剽窃，忘记了借鉴、参考甚至模仿都是一种正常的创作手段。著作权法将抄袭、剽窃是为同义词，指非法将别人作品的全部或部分原样或做某种程度的改变后，当做自己作品发表，这是在智力成果领域内对他人无形财产的盗窃行为。因二者在著作权法上可视为同义词，故下文就只就剽窃而论。
剽窃是一种严重侵犯著作权的行为，其与非法复制有相似之处，但行为更恶劣。它是将他人作品当做自己作品，改变了被剽窃作品属于著作权人的关系，而非法复制则不改变被复制作品与原著作权人的关系。剽窃与参考他人作品也不同，参考他人作品进行创作融入了作者的创作，剽窃没有自己的创造，是白拿他人智力成果的行为。剽窃与合理使用中的引用有时也会混同，如果引用超出了与引用目的相符的数量，也是一种变相剽窃行为。此外，在引用作品时不注明作者姓名、作品出处也可能被认定为剽窃。
司法实践中认定剽窃遵循的标准：1、被剽窃的作品是否依法受著作权法保护；2、剽窃者使用他人作品是否超出了适当引用的范围。合理使用发生在法定情形和合理限度范围内，并且履行了法定义务。剽窃行为一般具有有意窃取他人作品据为己有，以骗取名誉和获取获取经济利益的主观故意，不具有合法目的，不受限度的约束，一般未履行相应的法定义务。
三、"抄"应注意的法律问题
1、有关合理使用的问题
著作权作品的诞生，需要作者花费时间和精力，再通过传播者的传播才能为使用者所欣赏。对作者而言，他希望作品能被更多的人所阅读、收听或欣赏。而其他人可通过合理使用制度得以使用他人已经发表的作品。《著作权法》中规定，为了个人学习、研究或者欣赏，使用他人已经发表的作品；为介绍、评论某一作品或者说明某一问题，在作品中适当引用他人已经发表的作品，可以不经著作权人许可，不向其支付报酬，但应当指明作者姓名、作品名称，并且不得侵犯著作权人享有的其他权利。这便是文学创作中对他人已经发表的作品进行借鉴、参考之"抄"的法律依据之所在。
2、有关著作权侵权的问题
侵权行为是一种单方实施的违法行为，侵害人不以发生某种法律后果为目的，侵权行为实施后，能够在侵害人和受害人之间产生一定的权利义务关系，侵权行为人应对其侵权行为承担法律责任。我国著作权法对哪些行为属于著作权侵权及需承担的法律责任作出了详细规定。
第45条规定了应当承担民事责任的侵权行为：未经著作权人许可发表其作品。其中包含的情形有：擅自将作品经过修改或改编后发表；没有参加创作，为谋取个人名利在他人作品上署名。表现为"合理使用"时不注明或不适当注明作者姓名、作品名称，所以在引用他人已经发表的作品时应特别注意标明作品的名称、出处，作者姓名，否则无法证明引用与抄袭的区别，而成为侵权作品。需承担停止侵害；消除影响、公开赔礼道歉；赔偿损失的民事责任。第46条对既应承担民事责任，又可承担行政责任的侵权行为作出了规定，首先规定的就是剽窃、抄袭他人作品的行为。如果在文学创作过程中超出了合理使用的范围，主观上又具有窃取他人作品据为己有，以骗取名誉和获取经济利益的故意，就可能承担因剽窃他人作品而负的相应行政责任，可给予警告；责令停止制作和发行侵权复制品；没收非法所得等行政处罚。
综上所述，我们看到保护著作权是市场经济发展的必然要求。如果知识产权保护不力，不利于调动社会创造发明的积极性；但对知识产权保护过严，也会对创作产生不利影响。比如，在认定抄袭的问题上，如果一个作品与已有作品之间存在一定程度的相似，就一概认定为侵权，显然是过度强调了知识产权保护，加强了权利人的文化垄断。这种过度的保护对内容易窒息相关领域的创新，对外则容易作茧自缚。在这个问题上应当寻求一个平衡点，法律应该给予实践一个相对模糊的区间。根据国家的的总体战略需求，以及创作性活动中对借鉴的正当需求，合理确定剽窃的认定标准和知识保护程度，对内保护正常的创造活动，对外注意为我所用，着力保护自身的发展权利，从而发挥"天下文章一大抄"这一古语的正面价值与积极内涵。
参考文献：
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[4]徐东.知识产权:故事背后的法律[M].法律出版社,2007.
关键词 情智课堂 历史教学 意义 实现途径
中图分类号：G424 文献标识码：A
1 情智课堂教学的价值与内涵
情智课堂教学的本质是将情感和智慧完美结合起来，让情感与智慧在课堂教学的过程中融为一体。情智课堂教学主要表现为以下两方面内容：第一是情感的升华，表现为诚实的品质、高尚的节操、良好的自身修养以及健康的心理和体格；第二是智慧的流露，主要表现为学习能力、实践能力和创新能力，比如优秀的学习成绩、灵活性的思维、创新性的能力、开阔的视野和宽阔的胸怀等。这些素质和能力的和谐、均衡发展能够促进新形势下人们生命活力和生存弹性的全面发展。这也是情智课堂教学的价值与内涵所在。
2 开展高中历史情智课堂教学的意义
2.1 情智课堂教学能够培养和激发学生的学习兴趣
教师的课堂教学效果会受学生们的学习兴趣影响。很多高中学生出于高考的原因才去学习历史课程而不是对历史的兴趣和爱好。因此就会被动地去学习历史知识而不是主动积极地去接受。如果一个学生纯粹地表现出对历史知识的热爱与好奇，对历史疑问的一探究竟以及对历史英雄人物的崇拜，那么他就会被课堂上老师讲解的历史知识所吸引，学生的学习兴趣将会直接影响历史老师的教学效果。在构建历史情智课程教学活动中，要想方设法地让学生找到其兴趣所在，从而提高老师的教学质量。
2.2 情智课堂教学能够培养和提升学生的人文主义素养
在现实生活中我们可以发现，一些学生的精神世界随着他们日益增长的物质生活条件而背道而驰。虽然他们可以从网络、书籍、电视等多种渠道获取知识，但是他们的人文主义素养却普遍较低 。因此进行历史课堂情智教学有助于我们解决这一问题。历史课堂情智教学可以丰富学生的精神世界，培养他们的爱国主义情怀，促使他们关注、关心我们国家的历史命运。比如在课堂教学中老师给学生讲解爱国主义典范以及指导学生唱响爱国主义歌曲，如《东方红》、《南泥湾》、《延安颂》、《我爱你，中国》等爱国主义教育歌曲，既能够培养学生的爱国主义热情，又能够陶冶学生情操。另外一些历史人物的光荣事迹可以帮助高中生树立远大的理想和抱负以及培养他们不怕吃苦、不畏艰难、勇于探索、敢于担当的精神。因此，构建历史情智课堂教学不仅是素质教育的要求，对于学生来说也是意义重大。
2.3 情智课堂教学是素质教育的要求
目前，教育问题是人们关注的重点，也是人们热议的话题。现在社会是一个竞争激烈、压力非常大的社会，这就需要学生们将来进入社会时要拥有一个良好的心态和优良的自身素养。情智课堂教学就是教师用自己的热情和关怀来让学生学会沟通、学会交流、学会合作、学会理解，从而培养他们的情感、启迪学生的智慧，使他们敢于面对挑战，勇于解决问题。
3 实现历史情智课堂教学的途径
3.1 构建良好的历史课堂教学氛围
人在学习知识、接受外在、认知世界的过程中，情感和智慧表现出非常密切的关系，现在的一些观点认为情感可以产生智慧。如果学生在比较压抑的氛围中学习知识、接受老师讲解时，思维就得不到激发。相反，当学生在很轻松的氛围当中学习知识、接受事物时，就能够让自己的智慧得到充分的启迪、情感得到充分的表达。因此，在构建高中历史情智课堂时，要在轻松的课堂氛围下进行。新形势下的教育观点认为，现在的教学活动不能再是以往教师在课堂上的独角戏，而是老师与学生之间的互动、学生与学生之间的互动。学生作为课堂学习的主体，就要充分体现出其主体地位，教师要对其尊重和关爱。故以往对学生动辄批评的课堂教学方式就要抛弃，当学生在学习过程中遇到一些问题时，教师要能够细心、耐心、认真地诱导，并且给予正确的引导和积极的鼓励。在这种理念的教学中，历史课堂上老师与学生之间的沟通、交流，不再是纯粹的讲授与接受，更多的是教师与学生之间的互动。因此，融洽和谐的课堂学习气氛就会在老师积极投入自己丰富的情感、睿智的智慧时形成。而学生也会在老师引导下升华情感、启迪智慧。
3.2 需要教师饱满的教学热情和高尚的职业道德
情智教学在一定程度上是以情唤情、以情激情。课堂教学本来就需要老师全身心地投入情感以及保持高尚的职业情操和对学生细心的爱护。从教师职业特征来说，教师个人高尚的职业情操和丰富的情感对教学的效果产生十分重要的影响。在实际教学活动中也存在一些教师对课堂教学随意应付，对学生听课状况不管不问的情况，这种消极错误的教学方式对于学生的情智发展非常不利，也会使教师对自己的工作产生懈怠情绪，严格地说这就是教师缺乏该有的职业道德。如果历史老师没有运用自己的情感和智慧，那么也教不出来拥有情感和智慧的学生。同样，如果一个教师不会运用情感和智慧的教学方法，那么课堂也就不会有情感和智慧的氛围。因此，情智课堂教学更需要历史教师体现出对学生的关怀和热爱。由于种种原因，一些学生的学习成绩好，而另一些学生的学习成绩相对不那么好，是不能将学生自身的综合素质与学习成绩混为一体的。相反，对于那些学习成绩不好的学生来说，教师需要投入更多的情感和关爱。帮助这些学生找出问题所在，寻找解决问题的方法，而不是一味地放任自流。要始终相信对学生的付出，就会提升学生情感和智慧的满足感和成就感。因此，在历史情智课堂教学活动中，需要教师以丰富的情感和操守来激发出学生的学习热情，从而启迪学生的情智。
3.3 运用良好的教学策略
历史老师采取的教学手段和方法直接影响了教学的效果。对于历史情智课堂教学来说，更是如此。运用科学、合理的课堂教学策略，能够实现情智课堂教学的效果。因此，教师在课堂教学过程中，要巧妙地设计教学情境，增强课堂教学的活力。当下的历史课堂教学是在情感和智慧两者相辅相成作用下实现的，一般情况下老师讲解的课堂知识需要学生经过自己缜密和认真的思考以及体会其中的意境才能消化理解。高中生只有对历史表现出十足的兴趣和喜好才会主动地去学。因此，教师应该在前期备课过程中，要充分了解学生的认知能力、接受能力、知识水平和对历史的了解状况与熟悉程度等一系列实际问题，从而根据教学大纲的要求来巧妙地设置历史长河中的问题。所有问题要体现出情智教学的特点，因此要依据教材、结合学生实际，认真设置容易激发起学生情智的课堂教学情境，引导学生进入情智境界，以便激发出学生的情智和学习兴趣。
参考文献
