发布时间：2023-10-20 09:59:55
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的高血压患者的健康管理服务样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
尊敬的卫生院院长/社区卫生服务中心主任：
您好！我们是来自中国人民大学公共管理学院的研究团队，现在正在做国家卫健委关于家庭医生签约服务激励机制的课题，想要了解您所在机构家庭医生团队的相关情况。您的回答对于我们得出正确的研究结论并提出适当的政策建议至关重要。我们非常重视您的看法，希望您可以如实填答。
问卷所收集的信息仅用于课题研究。对于您所回答的全部内容，我们都将遵照《中国人民共和国统计法》予以严格保密！
感谢您的合作，祝您工作顺利！
中国人民大学卫生政策研究与评价中心
填表说明：请院长或主任填写，一张表只填写【一个团队】的信息，有几个团队就填几张表。
家庭医生团队调查表
机构名称：[ ]卫生院/社区卫生服务中心
机构所在地：[ ]省（自治区、直辖市）[ ]市（区）[ ]区（县）
团队长姓名：[ ]
团队人数：[ ]人
团队构成：全科医生[ ]名；全科护士[ ]名；中医师[ ]名；
公卫医生[ ]名；其他人员[ ]名
调查项目
2016年
2017年
2018年
签约一般情况
1. 该团队服务人口总数（人）
2. 该团队服务半径（千米Km）
3. 该团队总签约人数（人）
4. 该团队诊疗人次数（人次）
5. 经该团队诊治住院病人人次数（人次）
6. 该团队2018年上转病人人次数（人次）
7. 该团队2018年下转病人人次数（人次）
工作量
健康档案
8. 该团队建立居民健康档案数量（份）
健康教育
1) 开展健康教育次数（次）
预防接种
9. 该团队管理0-6岁儿童人数（人）
1) 为辖区内0-6岁儿童建立儿童预防接种档案（包括预防接种证和预防接种卡等）的份数（份）
2) 对儿童预防接种证/卡进行检查整理的次数（次）
3) 进行预防接种的儿童人数（人）
0-6岁儿童健康管理服务
4) 对新生儿进行家庭访视的次数（次）
5) 对新生儿进行满月健康管理的次数（次）
6) 对婴幼儿进行满月后随访服务（在婴幼儿3、6、8、12、18、24、30、36月龄时进行的随访）的次数（次）
7) 对4-6岁儿童提供健康管理服务（包括随访、体格检查和心理行为发育评估、血常规检测和视力筛查、健康指导等）的次数（次）
孕产妇健康管理服务
10. 该团队管理的孕产妇人数（人）
1) 为孕早期孕妇（孕13周前）进行产前检查的次数（次）
2) 为孕中期孕妇（孕16-24周）提供健康服务和指导的次数（次）
3) 为孕晚期孕妇（孕28-40周）提供健康服务和指导的次数（次）
4) 对产妇进行产后访视的次数（次）
5) 对产妇进行产后42天产后检查的次数（次）
老年人健康管理服务
11. 该团队管理的65岁及以上老年人人数（人）
1) 为老年人提供健康管理服务（包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导）的次数（次）
12. 该团队管理的高血压患者人数（人）
1) 为高血压患者进行随访评估的次数（次）
2) 为高血压患者进行体检的次数（次）
2型糖尿病患者
13. 该团队管理的2型糖尿病患者人数（人）
1) 为2型糖尿病患者提供免费空腹血糖检测次数（次）
2) 为2型糖尿病患者进行随访评估的次数（次）
3) 为2型糖尿病患者进行体检的次数（次）
严重精神障碍患者
14. 该团队管理的重性精神疾病患者人数（人）
1) 为重性精神病患者进行随访评估的次数（次）
2) 为重性精神病患者进行体检的次数（次）
肺结核患者
15. 该团队管理的肺结核患者人数（人）
1) 为肺结核患者进行随访评估的次数（次）
16. 该团队为65岁及以上老年人提供中医药健康管理服务（包括中医体制辨识和中医药保健引导）的次数（次）
传染病及突发公共卫生事件
17. 该团队发现、登记传染病、突发公共卫生事件的例数（例）
卫生计生监督协管
18. 该团队报告的食源性疾病、引用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血等时间或线索的例数（例）
团队收入
19. 该团队从基本公共卫生服务中获得的收入（元）
20. 该团队从基本医疗服务中获得的收入（元）
21. 该团队获得的一般诊疗费（元）
22. 团队长的年收入（元）
区域内入户服务的主要交通方式
（可多选）
交通方式
平均时间（小时）
￡汽车
￡电动车
￡自行车
￡步行
关键词：社区慢性病 高血压 家庭医生工作室 药学服务管理
当前慢性病在社区中备受重视，家庭医生具有重要服务价值。社区中慢性疾病患者较多，其社区家庭医生工作室服务仍不能全面满足社区人群的需求。慢性病属于非传染性疾病，主要是指病程长、发病因素较多、病情隐匿、长时间治疗未明显好转、无相关传染性证据的疾病称为慢性病[1]。临床上主要包含心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、高血压、糖尿病等。以往社区用药指导已不能满足人们的需求，因社区人群对疾病知识和用药知识的认知度较低，现在社区实施家庭医生工作室方式进行药学服务管理，使社区人群合理用药，将病情控制在正常范围内[2]。
资料与方法选取2018年12月-2020年8月社区慢性病高血压患者130例，随机分为两组，各65例。对照组男30例，女35例；年龄50～74岁，平均(67.21±2.08)岁；病程1～10年，平均(5.66±1.36)年。干预组男32例，女33例；年龄51～75岁，平均(67.13±2.11)岁；病程1～11年，平均(5.67±1.33)年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
方法：⑴对照组以家庭医生为主，实施高血压防治工作，主要将家庭医生作为主导，实施高血压防治工作，对社区慢性病高血压患者实施相关疾病知识、治疗方法、药物服用方式和剂量等宣教[3]。⑵干预组实施家庭医生工作室和药学服务管理措施。(1)从治疗角度出发，将发病原理、预防工作告知患者，在日常生活中对患者实施健康宣教，将健康知识向患者和家属进行普及。(2)依照患者实际情况，由专职药师进行管理，制定相关健康方案，对患者的合理用药情况予以记录。(3)将药物的种类、使用方法、剂量、时间等予以讲述，进而充分掌握用药情况，防止发生用药不合理情况，审查治疗方案，如发生不合理用药情况应及时调整。以社区家庭医生和护理人员为工作中心，实施高血压防治工作。在社区全部人群中实施慢性病知识宣教，帮助社区人群建立正确、健康的生活方式，进而从根本上预防慢性病发生。针对社区高血压患者实施定期随访干预，对患者和家属进行疾病知识宣教和用药指导，重视运动训练，如跑步、散步、打太极、健身操等运动方式，帮助患者减重，为疾病恢复鉴定基础[4]。主要依据不同高血压患者的实际病情，制定相应的合理、科学饮食干预，将食物的主要成分和作用详细告知患者，将不可摄入的食物予以告知，且将相关食物对应的不良反应进行讲述。尽最大能力获得患者和家属的支持与理解，针对使用降血压、降血糖药物治疗的患者，由家庭医生和护理人员将药物的基础知识告知患者，并告知正确用药方法，对其用药剂量进行严格控制，针对多种不良反应予以重视，做到第一时间发现并实施治疗[5]。定期举办慢性病用药知识讲座，将慢性病相关发生因素和用药方法予以讲解，重点讲述用药注意事项。讲座结束后，可让患者之间进行交流，分享治疗方法和经验，由家庭医生对其进行指导，将用药错误情况予以纠正，保证社区慢性病患者用药安全性，进而提高预后效果。明确全科医护分工情况，根据医生排班，有计划地对患者进行预约，保证接受随访工作，主动指导患者在空闲时间进行就诊，将就诊的随机性和盲目性减少，将主动预约工作予以完善。
观察指标：比较两组患者对高血压疾病的认知度、高血压复况、满意度以及生活质量评分。使用我院自制的满意度调查量表对患者满意度情况进行评估，总分为100分，90分以上为非常满意，70～89分为满意，69分以下为不满意，总满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。使用SF-36量表对生活质量进行评估。
统计学处理：计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果两组患者高血压疾病认知度、高血压复况比较：干预组高血压疾病认知度高于对照组，高血压复发率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者高血压疾病认知度、高血压复况比较[n(%)]
两组患者满意度比较：干预组患者满意度显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=9.180 8,P=0.002 4,P<0.05)。见表2。
表2 两组患者满意度比较[n(%)]
两组患者管理前后生活质量评分比较：两组管理前生活质量评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预组管理后生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者管理前后生活质量评分比较
讨论在社区中实施家庭医生服务属于政府给予社区居民温暖关怀的方式，现今此项工作逐渐开展，多种家庭医生服务团队逐渐进入社区，充分使用黑板报、宣传栏、公开信等方式进行健康知识宣教。在社区外设置便民点，为社区居民免费测量血糖、血压、体检等，帮助居民建立健康档案，对居民的健康情况和需求予以信息记录，为社区居民提供零距离服务。
家庭医生为社区人员提供健康管理服务，针对公众而言具有较高价值，维持稳定关系。社区首诊可将防治效果强化，使家庭医生对社区人员的健康管理水平提升。家庭医生工作室主要以家庭医生作为载体实施相关管理。据相关研究显示，社区人群对家庭医生缺少信任和了解，而当前社区人群对家庭医师的依从性逐渐提升，使高血压健康管理工作顺利开展。
以往主要以医生为中心，对社区居民实施相关健康管理和相应服务，方便居民，具有较高的积极性。但仅以医生为主导实施服务，具有相关局限性。而实施家庭医生工作室方式药学服务管理后不仅让患者充分认知自身疾病和相关治疗方法，并重视患者的用药情况，帮助患者认知药物种类，将药物使用方式和相应剂量告知患者，同时将按时按量服药的重要性告知患者，使其病情得到有效控制。进而使药学服务管理水平提升。
综上所述，对社区慢性病高血压患者实施常规管理措施较为单一，且存在局限性，实施家庭医生工作室方式药学服务管理后可使患者用药情况得到改善，使社区慢性病的控制率提升，进而保证了社区居民的医疗效果。
参考文献
[1]陆萍,朱杰,金敏洁,等.以家庭医生为核心的社区卫生服务模式的构建与成效分析[J].中国全科医学,2018,21(28):3430-3435.
[2]张玲.社区慢性病患者用药常识与依从性现况研究[J].中国社区医师,2020,36(17):9.
[3]万晓峰.全程化药学服务对社区慢性病患者用药的影响作用分析[J].海峡药学,2020,32(2):169-170.
1资料与方法
1.1一般资料
收集本院2013年1~11月确诊为高血压的患者100例，其中男48例，女52例，随机平均分为两组，其中观察组50例，男24例，女26例，年龄66.25±10.23岁；对照组50例，男24例，女26例，年龄(62.48±9.63)岁。两组患者的一般资料相比无显著性(P>0.05)，具有可比性。1.2研究方法
1.2.1常规健康教育方式
一般包括个体的健康教育方式和机体的健康教育方式，其中个体化的健康教育方式采用的一对一的访谈式教育，针对患者出现的高血压问题进行用药的指导和定期检查血压的指导，给患者发放《老年性高血压健康教育手册》；集体健康教育针对老年高血压普遍存在的问题由医院举行集体的高血压知识讲座，让患者了解该病的危害和如何防治，包括饮食指导等，并邀请血压维持良好的老年患者现身说法，介绍治疗的经验，老年高血压患者之间相互讨论，提出问题，并现场解答，达到互助学习的目的。
1.2.2全科医学管理模式的干预方式
采用全科医学管理的复合干预模式：对老年性患者的个人和家庭进行高血压的医疗保健的咨询服务，进行全程个体化的健康疾病负责式管理，每个患者有相应的医生全程病程指导；另外需要有心理医生的配合，涉及到社会各个层面的健康问题管理；对每位老年人进行全面的监测、分析和评估，给老年高血压患者提供指导。
1.3统计学处理
本研究数据均采用SPSS21.0统计软件进行分析，正态分布计量资料采用x-±s表示，非正态分布资料采用中位数表示。遵循正态分布而且方差齐性，故两组间的比较采用独立样本t检验，计数资料分类变量服从正态分布，用字2检验，P<0.05有统计学意义。
2结果
2.1两种干预方式对收缩压的影响
观察两组患者通过不同的干预方式在干预前及干预后3、6个月的收缩压的情况，结果显示，两组患者干预后6个月收缩压与干预前比较具有统计学差异(P<0.05)，观察组干预后3个月的收缩压与干预前比较，差异有统计学意义(P<0.05)且降压疗效明显优于对照组，两组间比较具有统计学差异(P<0.05)。
2.2两种干预方式对舒张压的影响
观察两组患者通过不同的干预方式在干预前及干预后3、6个月的舒张压的情况，结果显示，两组患者干预后6个月舒张压与干预前比较具有统计学差异(P<0.05)，观察组干预后3个月的舒张压与干预前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且降压疗效明显优于对照组，两组间比较具有统计学差异(P<0.05)。
2.3干预后患者心血管事件发生率比较
观察两组患者通过不同的干预方式在干预前及干预后3个月、6个月的心血管事件发生率的情况，干预后6个月两组患者的心血管事件发生率具有统计学差异，观察组明显低于对照组(P<0.05)。
3讨论
（一）、居民健康档案工作
一是争取领导重视，搞好综合协调。
多次向办事处居会等基层管理组织单位进行协调与沟通，为迅速落实建档工作。得到党委政府的大力支持，分管领导亲自组织召开协调会，亲自安排部署，使居委会对居民健康档案工作十分重视，每个辖区都安排专人负责协助建档工作。
二是加强组织领导，落实工作责任。
为确保居民健康档案工作的顺利进行，我站专门成立了由站长任组长的居民健康档案工作领导小组，加强整个街道居民健康档案工作组织领导，制定了操作性强、切实可行的实施方案。成立专门建档工作小组和居民健康体检小组相互积极配合采取进入户调查统一体检服务的方式为居民建立健康档案建档工作。
三、是加大宣传力度，提高居民主动建档意识。
为提高我辖区居民主动参与建档意识，我站大力宣传发放各类宣传材料让每一名社区居民了解居民健康档案，积极主动配合我院建档工作小组顺利完成居民建档工作。
四、加强人员培训，强化服务意识。
为确保居民健康档案保质保量完成，我站对每一名参与居民健康档案建立的工作人员进行了多次业务培训，让每一名工作人员熟悉居民健康档案建立的重要性和必要性，熟练掌握自己的本职工作和建档程序。
截止月底，我站共为七社区居民建立家庭健康档案纸质档案3974份，并把纸质居民健康档案完善合格录入居民电子健康档案系统。
（二）、老年人健康管理工作
根据《包头市基本公共卫生服务老年人健康管理项目工作方案》及区卫生局要求，我院开展了老年人健康管理服务项目。
一、结合建立居民健康档案对我街道65岁及以上老年人进行登记管理，并对所有登记管理的老年人免费进行一次健康危险因素调查和一般体格检查及空腹血糖测试，并提供自我保健及伤害预防、自救等健康指导。
二、开展老年人健康干预。对发现已确诊的高血压和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者进行管理；对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年居民进行定期随访，并告知该居民一年后进行下一次免费健康检查。
截止月，我院共登记管理65岁及以上老年220人。并按要求录入市居民电子健康档案系统。
（三）、慢性病管理工作
为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《包头市基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案》及区卫生局要求，我院对我社区居民的高血压、2型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作，掌握我街道高血压、2型糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。
1、高血压患者管理
一是通过开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测血压；健康体检测血压；和健康档案建立
过程中询问等方式发现高血压患者。
二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检（含一般体格检查和随机血糖测试）。
截止月，我站共登记管理并提供随访高血压患者为204人。并按要求录入居民电子健康档案系统。
2、2型糖尿病患者管理
一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖；建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。
二是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
三是对已经登记管理的2型糖尿病患者进行一次免费健康体检（含一般体格检查和空腹血糖测试）。
截止月，我站共登记管理并提供随访的糖尿病患者为125人。并按要求录入居民电子健康档案系统。
（四）、健康教育工作
一是严格按照健康教育服务规范要求，认真贯彻落实区卫生局及上级部门的各项健康教育项目工作。采取了发放宣传材料、开展健康宣教、设置宣传栏的各种方式，针对重点人群、重点疾病和我苏木主要卫生问题和危险因素开展健康教育和健康促进活动。
今年共举办各类知识讲座和健康咨询活动15次，发放各类宣传材料12200余份，更换宣传栏内容48次。
（五）、传染病报告与处理工作
一是依据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》以及传染病报告与处理规范要求，建立健全了传染病报告管理制度。
二是定期对本单位人员进行传染病防治知识、技能的培训；采取多种形式对我街道社区居民进行传染病防制知识的宣传教育，提高了社区居民传染病防制知识的知晓率。
三是依据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》要求严格执行传染病报告制度。
二、基本公共卫生服务项目工作中存在的困难
基本公共卫生服务项目工作虽然取得了一定的成效，但也存在如下困难：
（一）、基本公共卫生服务项目资金投入不足，制约了基本卫生服务的发展。
（二）、人才缺乏，全科医师人员不足，影响了基本公共卫生服务项目的开展进度。
（三）、缺乏有效的激励机制，降低了社区卫生服务机构工作人员工作热情。
（四）、居民基本卫生服务认识存有距离，上门建档和随访主动配合存在一定困难。
三、下步工作打算
（一）、争取地方政府支持，强化职能，加大基本公共卫生服务项目资金投入。
（二）、加大宣传力度，认真开展基本公共卫生服务项目工作，通过宣传—吸引—再宣传，以逐步改变社区居民的陈旧观念，促使其自愿参与到社区卫生服务中来。
（三）、加强专业技术队伍建设，提高基本公共卫生服务水平。
（四）、配套合理的激励机制，提高工作人员工作热情。
（一）、居民健康档案工作
一是争取领导重视，搞好综合协调。为迅速落实建档工作，我院多次向市政府、市卫生局和镇政府等基层管理组织单位进行协调与沟通，得到党委政府的大力支持，分管领导亲自组织召开协调会，亲自安排部署，使居委会对居民健康档案工作十分重视，每个辖区都安排专人负责协助建档工作。
二是加强组织领导，落实工作责任。为确保居民健康档案工作的顺利进行，我中心专门成立了由院长任组长、副院长任副组长、各科主任医师为成员的居民健康档案工作领导小组，加强整个镇居民健康档案工作组织领导，制定了操作性强、切实可行的实施方案。成立专门建档工作小组和居民健康体检小组相互积极配合采取进入户调查统一体检服务的方式为居民建立健康档案建档工作。
三、是加大宣传力度，提高居民主动建档意识。为提高我镇居民主动参与建档意识，我中心大力宣传发放各类宣传材料让每一名社区居民了解居民健康档案，积极主动配合我中心建档工作小组顺利完成居民建档工作。
四、加强人员培训，强化服务意识。为确保我镇居民健康档案保质保量完成，我中心对每一名参与居民健康档案建立的工作人员进行了多次业务培训，让每一名工作人员熟悉居民健康档案建立的重要性和必要性，熟练掌握自己的本职工作和建档程序。
截止2011年11月底，我中心共分为十五个责任区，居民建立家庭健康档案纸质档案33974份，并把纸质居民健康档案完善合格录入居民电子健康档案系统。
（二）、老年人健康管理工作
根据《宁波市2011年基本公共卫生服务老年人健康管理项目工作方案》及市卫生局要求，我中心开展了老年人健康管理服务项目。
一、结合建立居民健康档案对我镇60岁及以上老年人进行登记管理，并对所有登记管理的老年人免费进行一次健康危险因素调查和一般体格检查及空腹血糖测试，并提供自我保健及伤害预防、自救等健康指导。
二、开展老年人健康干预。对发现已确诊的高血压和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者进行管理；对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年居民进行定期随访，并告知该居民一年后进行下一次免费健康检查。
（三）、慢性病管理工作
1、高血压患者管理
一是通过开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测血压；健康体检测血压；和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。
二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检（含一般体格检查和随机血糖测试）。
2、2型糖尿病患者管理
一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖；建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。
二是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
三是对已经登记管理的2型糖尿病患者进行一次免费健康体检（含一般体格检查和空腹血糖测试）。
（四）、健康教育工作
一是严格按照健康教育服务规范要求，认真贯彻落实市卫生局及上级部门的各项健康教育项目工作。采取了发放宣传材料、开展健康宣教、设置宣传栏的各种方式，针对重点人群、重点疾病和我镇主要卫生问题和危险因素开展健康教育和健康促进活动。
今年共举办各类知识讲座和健康咨询活动35次，发放各类宣传材料32200余份，更换宣传栏内容248次。
（五）、传染病报告与处理工作
一是依据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》以及传染病报告与处理规范要求，建立健全了传染病报告管理制度。
二是定期对本单位人员进行传染病防治知识、技能的培训；采取多种形式对我镇社区居民进行传染病防制知识的宣传教育，提高了社区居民传染病防制知识的知晓率。
三是依据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》要求严格执行传染病报告制度。
二、基本公共卫生服务项目工作中存在的困难
2011年基本公共卫生服务项目工作虽然取得了一定的成效，但也存在如下困难：
（一）、基本公共卫生服务项目资金投入不足，制约了基本卫生服务的发展。
（二）、人才缺乏，全科医师人员不足，影响了基本公共卫生服务项目的开展进度。
（三）、缺乏有效的激励机制，降低了社区卫生服务机构工作人员工作热情。
（四）、居民基本卫生服务认识存有距离，上门建档和随访主动配合存在一定困难。
三、下步工作打算
（一）、争取地方政府支持，强化职能，加大基本公共卫生服务项目资金投入。
（二）、加大宣传力度，认真开展基本公共卫生服务项目工作，通过宣传—吸引—再宣传，以逐步改变社区居民的陈旧观念，促使其自愿参与到社区卫生服务中来。
（三）、加强专业技术队伍建设，提高基本公共卫生服务水平。
（四）、配套合理的激励机制，提高工作人员工作热情。
（五）、落实各项服务规范、强化各项规章制度，推动基本公共卫生服务项目可持续健康发展。
在市政府和市卫生局和上级各部门的督促和指导下，我中心全部员工将在以后的工作中更加努力积极、开拓进取与时俱进的精神， 不断的创新思维 精心组织力争将各项工作做得更好。
XX市XX镇社区卫生服务中心
高血压病是我国居民中患病率最高的慢性病，是最常见的危及生命和致残率很高的慢性病之一[1，2]。2002年卫生部组织的全国27万人群营养与健康状况调查显示，然而，我国人群高血压知晓率、治疗率、控制率仅30.2%、24.7%、6.1%，依然很低[3]。深圳市南山区阳光社康中心周边社区为典型的工业区，这里常住户籍人口仅为0.3%，流动人口数量比例达99.7%。工业区人群多工作时间长，休息少，压力大，使得很多人年纪轻轻就出现高血压。为了加强对工业区高血压病人的管理，尽早发现潜在的高血压病人，提高病人规则复查率、服药率和治疗效果，我社康中心通过不断学习、实践，摸索出一系列方法，有效地提高了社区高血压病人的服药率，取得良好的防治效果。
1 具体作法
1.1 成立高血压管理领导小组，办事处主任任组长，社康中心主任任副组长，社康全科医生及护士为工作人员。与各工厂负责人沟通达成共识，使其认识到高血压的良好控制有利于减少心脑血管疾病的发生，有助于工厂的用工安全。
1.2 充分利用招工体检资料。工人入厂前一般需行招工体检（多在本社康中心进行），体检时如发现有人血压偏高，应对其个人信息、入厂意向、联系电话进行登记，嘱其改天来免费复测血压。如复测血压仍高于正常，并已在本社区工厂上班，则需将其列入高血压管理对象。
1.3 对人数较多的工厂，每年进行1-2次的高血压义诊活动，即派工作人员到各工厂设点免费测量血压，派发高血压宣传资料等，尽可能发现潜在的高血压病人。
1.4 定期在社康中心组织相关活动，活动形式有专题讲座、播放科普录像，病友间交流治疗感受等。每次讲座由社康中心医务人员义务讲授，内容包括高血压的诊断标准、家庭如何测量血压、高血压病人饮食运动注意事项，病人在家中出现意外应如何处理等。
1.5 落实对社区首诊病人（一年内第一次到本社康中心就诊的病人）35岁以上人群测血压制度。对确诊的高血压患者进行登记造册，定期随访管理，对高血压高危人群进行高危管理，并针对危险因素进行个体化生活方式指导。每半年至少测量一次血压。
1.6 对已发现的高血压病人进行规范管理。根据血压水平结合心血管疾病危险因素及合并的器官受损情况将患者分为低、中、高和极高危险组[4]，低危组至少每3个月随访一次，中危组至少每2个月随访一次，高危极高危组至少每1个月随访一次。随访内容包括测量血压、询问患者症状和生活方式、评估是否存在危急症状、测量身高体重心率腰围并计算BMI，了解患者服药情况。根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预，并开展有针对性的健康教育。
2 管理、治疗效果
注：显效：血压控制在140/90mmHg以下；有效：治疗后血压比基础血压降低≥20%但未达到正常者；无效：治疗后血压比基础血压降低
从以上结果可以看到：2010及2011两年间，阳光工业区人群数量及年龄结构相似，2010年在册管理的高血压病人数为129人，2011年上升到526人，极大地提高了高血压病人的发现率。高血压病人的规则复查率、规则服药率分别由2010年的68.2%，73.6%提高至2011年的90.9%，88.8%。高血压治疗效果亦明显提高，治疗显效率由2010年的40.3%提高至2011年的60.8%；治疗无效率则由2010年的14.0%降至2011年的10.8%。
3 体会
3.1 要搞好工业区人群高血压病防治工作，获得工厂负责人的理解和支持非常重要。工厂方可定期向我们提供人员流动信息，我们可组织对新入厂人员免费测血压活动，以发现潜在的高血压病人，同时可及时将离厂的高血压病人迁出管理。亦可由厂方协助发放高血压宣传、健康教育等资料。
3.2 工业区人员流动性大，每年均有许多新进人员，其中有不少潜在高血压病人，我社康中心充分利用入厂体检资料及坚持落实对社区首诊病人测血压的制度，发现不少高血压病人，让他们及时得到合理的控制；同时发现不少血压正常高值的人，通过指导他们改善饮食，适当体育运动，从而使血压降至理想水平，延缓发展为高血压病人。
3.3 通过一系列高血压宣传及健教活动，不仅增加了病人的保健知识，还加强了医生与病人之间的交流，使医生对病人更为了解，病人对医生更为信任，大大提高了病人的遵医嘱行为，有效地提高了治疗效果。
3.4 在实践中，医务人员应教给病人所需要的一些知识、技能，让患者学会自我高血压管理。自我管理对于那些职业场所不固定、没时间接受医务人员管理服务的病人尤为重要[6]。工业区工人大部分是临时工，工作场所不固定，患者学会自我管理，既可以减轻医务人员的工作负担，也为患者将来离开本社区亦可以自行进行适当的管理打下基础。
3.5 高血压病的防治毕竟具有较强的专业性，仅仅靠患者的自我管理是远远不够的，医务人员应当适时地进行随访，了解患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预，并开展有针对性的健康教育。
参考文献
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我们家庭医生签约服务的有序开展，以村卫单位集中签约、结合现在咨询、义诊、门诊预约等多种形式为辖区居民进行签约，同时为行动不便的居民提供上门签约。在签约的基础上为辖区居民提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，解决群众看病就医的问题。针对重点人群提供个性化健康管理服务，各项服务内容以服务包形式提供给签约居民。建立家庭医生签约服务团队，以家庭医生为第一责任人，家庭医生与护士、公共卫生医生、乡村医生组成的家庭医生一级团队，为签约居民在我院提供基本医疗和基本公共卫生服务。我院共成立了10支签约服务团队，经过一年的辛苦工作，共完成签约人数15969人，占总人口35.4%。其中完成签约重点人群高血压患者3818人、糖尿病患者794人、精神病患者143人、肺结核9人、婴幼儿1481人、老年人3843人。
二、 取得的初步成效
1.随着签约服务工作的不断推进，家庭医生服务模式实现了现有医务人员对辖区居民健康管理的全覆盖，从坐等患者上门变为深入辖区为居民提供上门服务。医患关系更加和谐，树立了卫生形象。通过宣传与集中入户的签约方式，加强了医患之间的联系和沟通。家庭医生上门为患者进行健康评估、身体检查和指导慢性病患者服用药物。同时也给了年轻医生更多与患者接触的机会。很多之前不了解医保报销政策以及一些慢性病患者，在家庭医生的细心讲解下，慢慢的成为了我院的回头客。在接下来的家庭随访过程中也为患者的慢性病管理提供了方便。我院住院的患者出院后在接下来的签约随访中，方便了家庭医生对其更好的进行健康指导，康复训练以及服药指导。促进其院外的后续治疗，同时也增强了患者对我们家庭医生和我院的信任，大大提高了其下次患病对我院的选择。截止2018年11月医院的业务总收入达到920万元，同比增长40%。门诊总人次80799人，同比增长15.2%。住院总人次1329人，同比增长403%。
2.签约服务提高了公共卫生工作的知晓率，在签约的同时再一次告知家庭医生签约服务内容和基本公共卫生内容及基本药物内容，提高了辖区居民对医疗健康服务和健康知识的知晓率，健康教育、预防保健 等服务得到落实，居民健康意识得到增强。家庭医生的入户签约在一定的程度上排除了乡村医生为居民建立的“假档案”，提高了居民档案的真实性。同时也可以帮助乡村医生更好的对慢性病患者进行监管以及指导用药等。在一定的程度上缓解了困难群体的“看病难、看病贵”的问题，推进了公共卫生服务事业的发展。
3.家庭医生签约中的健康扶贫重点人群签约率到达100%，无一漏签。每年为贫困户提供6次上门随访工作，对每一位贫困户进行健康评估及规划。提供健康“点对点”管理服务。及时对签约贫困户发放健康材料，及时告知健康教育和健康促进等信息。对家中有慢性病患者的贫困户签约家庭，每次随访过程中重点询问是否在本年度有住院治疗过，治疗过程中是否享受了国家给予的“三免四减半”“先住院免预交金”“住院费用自付10%”等政策。对于在外地就医的贫困户患者我们将为其收集报销资料，集中交往健康扶贫一站式结算中心进行结算报销。
糖尿病是遗传因素和环境因素共同参与、相互作用所致的一种慢性、全身性代谢性疾病。中华医学会糖尿病分会于2007～2008年，对我国部分大城市≥20岁人群中调查显示，糖尿病平均患病率为9.7%，糖尿病前期状态患病率为15.5%［1］。在糖尿病中>90%2型糖尿病是可以预防的［2］。因此，重视糖尿病高危因素患者综合干预和管理是预防糖尿病发生的重点。
糖尿病高危因素
2型糖尿病发病的高危因素患者包括葡萄糖耐量正常的肥胖人群、高血压和高血脂人群、糖尿病前期、妊娠糖尿病妇女［3］。
肥胖：我国肥胖定义为体重指标(BMI)超过28.0kg/m2。肥胖是2型糖尿病发病的独立危险因素。血糖随着BMI上升而上升，特别是向心性肥胖。肥胖、血脂紊乱和糖尿病关系密切，相互加重胰岛功能的损害，促使动脉粥样硬化的发生发展［4］。肥胖可导致胰岛β细胞功能下降甚至衰竭，出现胰岛素抵抗，加重游离脂肪酸摄取及氧化增加，造成血糖升高。
高血压：GressTw等［5］研究发现高血压者2型糖尿病的发病率是正常血压者2.5倍，同时发现糖尿病和高血压常用时存在。多数研究证实高血压患者存在胰岛素抵抗，表明高血压糖尿病患者在病因上有密切关联，流行病还显示高血压是糖尿病的先行官［6］。
血脂异常：肥胖(尤其是中心型肥胖)高血压，糖尿病，血脂紊乱是代谢综合症(ms)主要组分，调查显示糖尿病人群中MS的患病率为86%。MS的血脂紊乱为高甘油三脂(TG)和(或)低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，而糖尿病患者也患有不同程度的血脂代谢异常，常表现为高TG血症［7］。
糖尿病前期：糖尿病前期指空腹血糖受损(IFG)与糖耐量受损(IGT)，研究显示IFG和IGT均存在胰岛素分泌缺陷，因而IFG和TGT发展为糖尿病的危险因素和标志。流行病调查表明成人中每5～10年有25%～48%的TFG.TGT患者发展为2型糖尿病，即使TGT在未干预治疗下平均每年有10%～45%的自然转发展为糖尿病［8］。
妊娠期糖尿病(GDM)：GDM的确切患病率目前尚不十分清楚，妊娠期糖尿病的发病与脂联素、瘦素、C-反应蛋白及肿瘤坏死因子-α的水平变化密切相关，妊娠期糖代谢异常与脂肪细胞因子、炎性因子及氧化应激，均有一定相关性，而氧化应激和糖尿病及并发症的发生、发展密切相关［9］。有报道妊娠期糖尿病或糖耐量异常，未来5年发生糖尿病的概率可达51%［10］。
糖尿病高危因素患者的综合干预
WHO已将糖尿病归为与生活方式相关的慢性非传染病疾病，非药物干预治疗可使糖尿病的危险性下降20%～50%［11］。对糖尿病高危人群进行综合干预，已成为预防糖尿病发生的重要手段。
健康教育的干预：开展多种形式的健康教育向糖尿病高危因素的患者宣传糖尿病相关知识，可使有高危因素患者的知识知晓率有所提高。张丽燕［12］等对北京某社区糖尿高危人群进行系统有计划的针对性的教育，6个月后糖尿病的知识、信念和行为等方面均有不同程度的改善，部分可改变的高危因素(如肥胖、高血压、血脂异常)的控制情况均有所改善(P＜0.01)。张虹等［13］对IGT进行个体化的健康教育研究发现，实验组空腹血糖、餐后2h血糖明显低于对照组。
饮食干预：高脂饮食可影响葡萄糖转化，偏爱甜食、油脂、动物肝脏的食品与2型糖尿病发病关系密切。饮食干预可使总胆固醇(TC)TG下降，超重或肥胖者体重降至理想体重［14］。对于高危因素患者制定个体化、量化饮食处方，每个阶段重点解决饮食中的不同问题，可使患者饮食习惯显著改变，饮食合理性提高［13］。
运动干预：美国糖尿病预防项目(DPP)中，观察到受试者每周保证≥150分钟的体力活动，并保持体重下降≥7%，糖尿病发生风险可降低58%［15］。运动强度有两种：①低运动量；②中等运动量。典型体力活动经历三个阶段：①5～10分钟的轻度热量活动；②20～30分钟的耐力活动或有氧运动；③放松阶段约5分钟，逐渐减少用力［16］。
糖尿病高危人群的管理模式
健康管理模式：通过健康体检平台，收集糖尿病高危因素患者的健康信息进行分析，对其进行早期科学的、系统的、专业的医学干预；包括个性化的健康评估、患者风险的预测，提供个性化的健康教育处方、制定生活方式、行为方式的干预措施，深入到企业、事业单位进行健康咨询、健康讲座，并连续三年跟踪管理服务［17］。
计算机管理健康档案：为每一位受检者发放健康卡，每半年随访登记一次体内知识量表和自我管理记录，并记录每次体检情况，受检者可根据健康卡卡号和自己设置的密码随时登录医院健康检查中心网站就可进行个人健康资料查询。每位被检人员入组后参加该月底4天短期强化糖尿病健康教育，后续每月一次电话访谈，提供在线专家网络咨询，不定期开展门诊健康教育［18］。
“三步五化再循环”管理模式：对糖尿病前期危险因素的患者用“检测评估干预”三个步骤进行“标准化、量化、个体化、系统化、电子网络化”五个优化管理，动态评价效果，再循环重复进行［19］。
群组管理模式：由经过培训的全科医生、护士组成小组，每月对患者及其家属进行集中教育，患者及其家属以社区为单位组织起来，与医生护士进行1h左右的交流。使患者了解疾病相关知识，并解决患者的实际问题，记录患者接受干预情况［20］。
家族式管理模式：将2型糖尿病一级亲属非糖尿病患者给予健康教育指导，按糖尿病患者的标准制定饮食和运动处方，强化教育和行为干预，建立一种从高危因素患者和糖尿病患者之间互相影响和制约的干预模式［19］。
临床路径的管理
临床路径(clin ical pashw ay,CP)以计划表的形成并辅以形象的图标，使应用者对诊治计划一同了然。欧阳红娟以图文式临床路径采取多种形式对社区2型糖尿病和糖尿病高危人群进行护理，结果显示图文式CP不仅对社区2型糖尿病的康复与治疗具有明显的疗效，而且对糖尿病的高危人群也有明显的预防和治疗作用［21］。尽管CP在社区的管理有待进一步研究和完善，但与传统管理模式相比，CP是目前发达国家不可缺少的医疗工具［22］。
自我管理在网络管理模式中的作用
自我管理是指患者在专业人员的指导协助下，承担一定的预防性治疗性保健任务。当前国际上慢病自我管理模式有七种：①医务人员定期小组访视；②同伴主导的自我培训；③慢病同伴辅导师模式；④社区卫生工作者为主导的模式；⑤支持小组模式；⑥同伴电话支持小组；⑦以网络为基础的干预模式［23］。高程等［24］对社区糖尿病高危人群自我管理研究认为强化自我管理有利于早期预防和早期发现糖尿病，对糖尿病的1级和2级预防值的推广。
目前的管理模式，存在着一定的局限性，没有建立简便有效的医院-社区-家庭网络式的健康管理体系。糖尿病高危患者由谁来管、如何管、怎样管才能帮助患者建立健康的生活方式，预防糖尿病的发生，构建符合中国国情的糖尿病高危因素患者的管理模式已迫在眉睫。建立一种家庭-社区卫生服务站-社区卫生服务中心-大型综合医院的一体化的教育管理模式，并根据高危因素患者的实际情况分层次、分阶段的进行全方位的立体教育管理。才能真正做到对高危因素患者进行系统、规范、有效的管理，使糖尿病高危人群回归到健康人群中来。
参考文献
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