发布时间：2023-10-20 09:59:56
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的健康管理及慢性病管理样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
[中图分类号]R194.3 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2016）12-219-03
随着我国社会的发展及早期计划生育的施行，人口比例发生了极大改变，我国已进入老龄化社会。慢性疾病已逐渐成为危害老年人健康的严重公共卫生问题，慢性病的预防和治疗刻不容缓。好多疾病是在健康体检中发现的，因此健康体检应该引起我国公民的足够重视，而且对于一些慢性疾病的治疗及调理药物极其重要。本文主要探讨如何运用心身医学理论来推广慢性病的预防及早诊早治和规范治疗，从而推动医疗模式转变。
1.心身医学的含义
心身医学是一门主要从精神和躯体的相互关系即心身相关的立场来研究人类健康和疾病的基本规律和防治方法的新兴科学。由于人类身处竞争激烈的环境，各种因素导致心理压力，紧张情绪等堆积，从而引发各种躯体症状表现为主，但与心理社会因素密切相关的心身疾病。国内资料显示，在综合性医院首次就诊的患者中，大约30%的患者所患疾病与心理因素有直接关系，但是却表现为躯体上的疾病，非精神科医生很少关注患者的心理因素，所以往往患者接受的是躯体上的治疗。而严重威胁着人类生命的心脑血管病、恶性肿瘤等疾病的发生发展在很大程度上也与精神压力和心理紧张有关。于是心身医学，应运而生。心身医学体系虽确立尚不足百年，但在国际上发展迅速，被公认为是近代医学带头学科之一，具有广阔的发展前景。
2.中医的心身医学观
中国是世界上最早提出心身医学思想的发源地之一，中医学经典《黄帝内经》的问世，标志着中医学理论体系的形成，而其中“人是由神与形两部分组成”观点同时彰显出当时祖国医学对心身问题的研究与认识，对后世的医学研究影响深远。近年来，广大学术界对中医心身理论的研究日益重视，其深入的研究将对中医学术的发展创造出很大的价值。
所谓心身相关疾病，用中医学术语表达，是指由精神情志因素所致的各种脏腑气血病变，属于神伤形的范畴。即“因郁致病”“因病致郁”的观点。中医历来把情志因素作为致病的“内因”，而引起情志变化的原因大致源于对社会环境及生活环境的适应情况。长期持续性情志异常可以导致疾病的发生；反之，长期的身体疾病也有可能成为一种刺激因素，导致情志的异常，从而加重疾病的发展与恶化，形成恶性循环。
中医心身相关理论把人体的形和神、躯体与心理视作统一的整体，故对心身相关疾病的治疗应该形神兼治。可以用中药、推拿、针灸等疗法治形以调整脏腑气血功能；用心理疗法治神指以调节精神活动及心身和谐。而两者在具体运用时又相互促进，能够“调神以治形”“治形以疗神”。
在预防方面，中医养生主张形神兼养，养神为上，“四气调神”“呼气，独立守神”“积精全神”，等通过顺应节气的的生息规律、通过有意念的活动，通过节欲等来调摄精神，达到心身平衡。
北京中医医院有专门的心身医学科，心身医学科是国家中医药管理局“神志病”重点专科（是重点专科还是建设单位）。目前科室的中医特色诊疗技术有：针刺、电针治疗抑郁焦虑；走罐治疗实证型抑郁；周氏调神法治疗失眠等。治疗方案也从单一的方法发展为中西医结合的多种综合治疗方案，包括针灸、电针、走罐、中药、西药、个体及团体心理治疗等，为不同的患者选择适合的个体化治疗，突出中医的整体观念，在新的生物一心理一社会医学模式中，发挥中医特色的优势。
3.心身医学的建立
德国精神科医师Helnroth于1818年首先提出“二身的”（psycho-somatik）一词。1922年，Deutseh首次使用“心身医学”（psych-somaticmedlclne）概念。在20世纪初Freud创立的精神分析学说，使心身医学的建立有了坚实的理论基础。1935年，美国精神病学家Dunbar出版的《情绪与躯体变化》一书将某些疾病的发生归因于特异性的人格因素；1939年Dunbar领导创办了《心身医学杂志》，1944年美国成立心身医学会，从而推广了心身医学的概念。此后，象Pavlov、Canonon等众多的生理学家、精神病学家、临床医学家、心理学家等，分别在生理、心理、社会文化，以及神经，心理等方面作出了重大的贡献，为心身医学的确立进一步提供了科学依据。
精神心理治疗是指医务人员在诊疗过程中通过语言、态度、表情和行为影响患者，以改变其认知、情绪和行为等，从而增强战胜疾病的信心，减少或消除导致其痛苦的各种紧张因素、消极情绪和异常行为，以及由此而引起的各种躯体症状，通过精神状态的改变，使患者的精神和躯体状态获得改善，从而达到治疗的目的。
4.心身医学与医学心理学的关系
医学心理学是医学与心理学结合的学科，它把心理学的理论、方法与技术应用到医疗实践之中。它既具有医学的性质，又具有社会科学的性质，研究的对象主要是医学领域中的心理学问题，即研究心理因素在疾病病因、诊断、治疗和预防中的作用。它应用心理学的理论与方法来研究人类的健康与疾病问题，对患者进行检查，为诊断提供依据，并进行心理诊断与治疗。已有研究指出，心身相关理论是医学心理学理论的核心，在医学心理学研究领域具有代表性。医学心理学的研究范围和心身医学的研究范围有交叉和重叠，应用于疾病治疗领域的医学心理学和心身医学的外延相同。有学者认为141精神卫生和心理卫生工作者，必须责无旁贷的把心身疾病的防治和心身医学的研究作为己任，纳人工作日程。目前我国临床心理医学工作者缺乏，心理医学的任务也主要由精神科医师及其他临床医师来承担。人是具有思想感情的社会成员。人的疾病，不仅与自身的躯体因素有关，与心理状态和所处的环境也有密切联系。临床实践和心理学研究提示，有害的器质性因素和精神因素都能引起疾病，损害人的健康。
5.医学模式的转变与心身医学的发展趋势
随着医学科学的发展和现代疾病谱及死亡谱的改变，人们逐渐认识到传统的、单纯的生物医学模式的不足，而趋向于生物-心理-社会的医学新模式。新世纪医学的重心将会有所偏移，医学关注的视野将会大大拓展，医学审视健康和疾病的视角也将多元化，将从单纯注重生物性异常（疾病），扩大到同时关注社会适应、心理调适、生活方式优化、生物机能调整等多角度，即使生物学检测没发现异象，而诸如患者自觉不适、虚弱等，都将是医学关注的对象。
大多数疾病的发生、发展、和转归，是生物因素、心理因素和社会因素综合作用的结果。古希腊圣贤希波克拉底认为“知道是谁生了病比知道他生了什么病更重要”患者是具体的“人”，具有特定的生物特征、心理特征和社会特征，在疾病的防治和保健工作中，我们必须重视患者本身。有学者从生物-心理-社会医学模式的角度论述了心身医学和健康与疾病之间的关系。医学模式的演变、心身医学的历史发展、心理疾病的诊疗原则等方面作了阐述，认为心身医学是医学模式的新发展。采用生物学、心理学和社会学的各种理论和方法，研究生物因素、心理因素和社会因素在防治疾病、保障人类健康中的作用。这是医学和心身医学的发展趋势和主要研究方向。
6.我国健康管理研究状况
健康管理最早风行于欧美，在中国健康管理则刚刚起步，目前国内的专业的健康管理机构，大部分是医院及体检中心的附属部门。随着中国经济的快速发展，人们在享受物质生活的同时也逐渐受到其负面的危害，肥胖、高血压、高血脂、脂肪肝、糖尿病、冠心病等慢性病不断地在威胁着人们的健康，而且逐渐低龄化，过早地出现在中青年中，欧美专家经大量临床实践，得出与我们祖国医学“治未病”理论相契合的结论：绝大部分临床疾病如果提早预防是完全可以避免和治愈的。
7.慢性疾病现状
慢性非传染性疾病是指从发现之日起算超过3个月的非传染性疾病。近年来由于职业和环境因素，生活与行为方式不良等使其患病率迅速上升。
目前高血压全国患病人数大概1.6亿多，18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，与1991年的统计数据相比，患病率上升31%，且农村上升迅速，城乡差距已不明显。我国人群高血压知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%；与之前相比有所提高，但仍处于较低水平。
糖尿病患病率及超重和肥胖患病率也均上升明显。糖尿病的患病率城市明显高于农村，目前国内糖尿病患病人数多达2千多万，另有2千万人空腹血糖受损。大城市成人超重率与肥胖现患率分别高达30.0%和12.3%，由于超重基数大，如不加以控制，预计今后肥胖患病率将会有较大幅度增长。
8.中医心身同治
Abstract Objective： To explore the effect of improved nursing on health behavior， quality of life and satisfaction of elderly patients with coronary heart disease.Method：From July 2015 to November 2016 for treatment of elderly patients with coronary heart disease in our hospital a total of 128 cases were randomly divided into routine group and improvement group， routine nursing care was taken in control group， the improvement group to improve nursing intervention， compare the quality of life of patients， and health behavior on nursing work satisfaction.Result：After nursing， improve the quality of life of patients total score （40.14 + 8.59）， health behavior score （185.36 + 15.69） points， before and after the intervention and routine group were significantly different （P < 0.05）， and improved the nursing satisfaction was 98.44%， significantly higher than that of the conventional group （P < 0.05 79.69%）.Conclusion：Through the implementation of improved nursing for elderly patients with coronary heart disease， it can effectively improve the quality of life and health behavior of patients， improve the corresponding symptoms of patients， and effectively improve the relationship between nurses and patients.
Key words： Improving nursing；Coronary heart disease in the aged；health behavior
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2018）01-03-0-01
随着近些年我国居民生活质量的提高，人们生活方式及饮食结构的改变，导致多种生活习惯病发病率有明显提高，其中以冠心病对老年人群影响较大[1]。目前，对该疾病的治疗能够有效缓解患者相应症状，但治疗后，患者生活质量及心理情况仍受到严重影响，且由于该疾病具有易复发性，对患者生命健康仍存在一定威胁[2]。相关学者指出[3]，通过对患者进行有效的护理，能够促进患者更快的恢复，本次研究通过对常规护理方法进行改进，探究其护理意义，特选取2015年7月至2016年11月在我院进行治疗冠心病的老年患者共计128例进行对比研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年7月至2016年11月在我院进行治疗冠心病的老年患者共计128例，其中男性71例，女性57例，年龄（66.59±5.13）岁，全部患者经检测均符合冠心病诊断标准，且年龄均≥60岁、病程≥3个月，并排除以下情况：1、患者伴有恶性肿瘤或其他慢性疾病；2、患者存在严重认知障碍或精神类疾病；3、患者伴有语言功能障碍。将其随机分为改进组及常规组，每组患者64例，其中改进组男性35例，女性29例，年龄（65.71±5.47）岁；常规组男性36例，女性28例，年龄（67.32±4.89）岁。两组患者一般情况、病情、病程及受教育程度等均无明显差异（P>0.05）。
1.2 护理方法 对常规组患者进行常规护理，包括对生命体征进行监测，对饮食、运动、用药等进行指导，并协助患者进行日常活动。
对改进组采用改进护理进行干预，具体包括以下方面。
1.2.1 住院护理 患者入院后，由主管医师与责任护理人员一同对患者资料进行查看，并与患者进行有效沟通，掌握其病情、身体机能及心理状态，并根据其具体情况制定个性化护理方案，具体包括：1、通过在病房内摆放患者喜爱的物品等方式提高患者对治疗环境的熟悉程度，避免患者因治疗环境的该病而出现不适感[4]；2、对患者进行健康教育，通过发放健康指导宣传册及当场指导等方式，使患者及其家属了解该病症的发病原因、治疗过程及注意事项等，提高其对该疾病相关知识及注意事项的掌握程度，避免不良事件的?l生；3、对患者进行心理干预，由于该病症具有起病急，病情发展迅速等特征[5]，而患者又为老年人，因此极易导致患者出现恐惧及焦虑等负面影响，并对家庭负担及痛苦等情况表现为过多担心状态，因此，护理人员应根据其具体情况，通过专业且易懂的方式，详细向患者讲述该疾病的治疗方法及预后情况，并每天与患者交流至少2次，每次时间不少于15min，以使患者保持平静的心情，同时对患者及其家属提出的问题进行耐心、细致的回答，消除其疑虑，增强其对治疗及护理工作的配合程度；4、对患者家属进行指导，由于患者为老年人，因此家庭的关心能够显著提高患者对治疗工作的信心[6]，因此，护理人员应指导患者家属通过常对患者进行鼓励，并实时照看在患者周围，提高患者对生活信心，避免患者听天由命等消极态度的出现。
1.2.2 随访护理 在患者出院后第1个月，每周通过电话方式对其进行随访，对患者运动及恢复情况进行详细询问，并对患者提出的相关问题进行有效解答，并保证通过时间≥10min，于一个月后对患者进行家访，详细观察患者恢复情况及对治疗的配合情况，协助并指导患者完成相应康复训练，并保证时间≥30min，在患者出院后2-12个月内，每个月对其进行电话随访，并针对上次随访时发现的问题进行及时反馈，通话时间≥10min，并于出院后6个月及12个月对其进行再次家访，巩固其护理效果。
1.2.3 运动及饮食指导 根据患者恢复程度及饮食习惯，制定相应饮食护理计划，指导患者多食用高营养、高蛋白且富含纤维素等食物，并根据其机体情况，指导其进行适当有氧运动，在护理人员对其进行随访时，可适当根据具体情况调整护理计划。
1.3 评价指标 采用CQQC评分表评价患者生活质量，包括体力、病情、社会及心理状态等6方面，总分为154分，分数越高表明生活质量越好，并采用HPL评分表评价其健康行为，包括躯体活动、心理健康、人际关系等6方面，总分为208分，分数越高表明其健康行为越好，同时在护理工作结束后，调查患者对护理工作满意程度。
1.4 数据处理 数据采用SPSS 13.0统计?件进行分析，表达数据采用平均值±标准差（），两组比较差异采用t检验，P
2 结果
2.1 比较患者干预前后生活质量
经过护理后，改进组患者生活质量总评分为（40.14±8.59）分，与干预前及常规组均存在显著差异（P
2.2 比较患者干预前后健康行为
两组患者经护理干预后，健康行为均有所改善，且干预后改进组健康行为评分为（185.36±15.69）分，显著高于常规组（P
2.3 比较患者满意度
改进组护理满意度为98.44%，显著高于常规组的79.69%（P
3 讨论
由于老年患者机能下降，导致冠心病治疗后，恢复速度较慢且病情易出现反复，严重影响患者日常生活，并对其生命造成威胁，导致患者及其家属负担较重，同时，老年患者的遵医行为较差[7]，且独自进行康复训练安全性较低，进一步降低了其恢复速度。
【关键词】社区慢性病；全科模式管理；健康管理 文章编号：1004-7484（2013）-12-7517-02
随着现代社会生活质量不断提高及生活节奏逐渐加快，同时在理化因素与环境因素共同影响下，慢性疾病如糖尿病、高血压等在我国发病率呈现逐年增多趋势。对慢性病展开规范性管理，是有效预防慢性病的重要措施。然而，在诸多社区中，慢性病管理工作仍停留于表层，管理工作的效果与价值还未得到充分证实。近年来，一些社区在慢性病管理中引入全科医师为主体的社区服务团队管理模式，开展慢性病全科模式管理，管理效益得到了显著提高。
1社区慢性病管理对象及工作内容
在社区慢性病管理工作中，管理对象是各全科团队管辖范围内慢性疾病患者，如已确诊糖尿病与高血压患者；在进行居民健康档案建立时新发生的糖尿病、高血压等慢性疾病患者；有慢性疾病危险因素潜伏的高危人群；慢性病患者陪护人员及其家属。
在社区慢性病管理工作中，主要工作内容是展开针对性防治工作，展开血压及血糖免费测定、健康体检与健康教育，开展问卷调查等方式，对社区中慢性病发病情况予以准确掌握，对糖尿病、高血压及高危人群进行筛查和资料收集、登记。同时，全科服务团队成员应积极与居民展开面对面交流，对居民基本信息予以获取，同时对居民健康需求予以准确把握。
2在社区慢性病管理中实施全科模式管理的意义
全科模式管理对于社区慢性病管理工作有重大指导意义。如高血压与糖尿病是对人民健康有严重威胁的重要慢性疾病，通过对糖尿病与高血压患者开展全科模式管理，通过对糖尿病、高血压管理制度进行建立，根据各自分工对相应患者进行筛查，对治疗效果进行评估并给予有效指导，由公共医师对健康档案信息进行统计与分析，而护士对健康档案中基本信息进行采集，在此基础上展开健康教育，提供自家庭至社区、自门诊至住院的全过程线性管理，促使患者和全科医师建立深厚感情，大幅提高患者依从性，降低高血压、糖尿病患病率，同时可促使致残或并发症等有害事件发生率显著降低。
3社区慢性病全科模式管理措施
3.1建立健康档案并进行定期随访对全科医师团队管辖区域中居民基本信息加以准确获取，为社区居民提供免费体检，同时建立健康档案。为慢性病患者如糖尿病与高血压患者建立慢性疾病专项档案。全科医师应展开定期上门随访。糖尿病患者可每3个月展开1次随访，高血压患者每2个月进行1次随访。在随访完成后将随访记录与患者信息资料向电脑中及时、准确输入，在此基础上展开归档管理。对社区内慢性疾病实际情况进行准确把握，在此基础上展开防治效果评估，对慢性病预防效果进行分析。对工作中出现的各种问题进行总结与探讨，对慢性病防治方法进行不断改进。
3.2对社区内慢性疾病患者实施分类管理对慢性疾病患者展开首次管理时，应对患者病情进行详细登记，主要包括档案号、管理日期、姓名、出生时间、职业、性别、联系方式、住址、血压值、尿常规、心电图、确诊单位、体检结果、血脂、体重指数等内容，对患者患病情况与危险因素予以准确了解，在对患者病情准确评估基础上展开个性化防治方案制定。每月对慢性疾病登记人数、随访人数、管理人数进行统计并定期报备。
3.3对慢性病给予行为干预
3.3.1展开有效健康教育社区卫生服务站应于每季度展开1次健康教育，免费发放糖尿病、高血压等慢性病相关知识与非药物治疗指导等健康教育手册，对社会资源进行充分利用，邀请专科医院中专家或志愿人员举办健康教育讲座；对门诊、社区咨询等机会加以利用，为居民展开体检、上门随访、家庭病床及电话咨询等服务，实施个体化健康教育。每3个月对健康教育栏进行1次更换，倡导居民关注黑板报与宣传栏。在健康教育时，对于不同人群展开分级管理，对一般人强化健康教育，对卫生知识加以普及，促使其养成良好生活习惯；对高危人群实行免费体检、定期体检与医疗机构日常诊疗，准确登记并给予有效干预，对其不良生活方式加以纠正。
3.3.2根据慢性病危险因子实施有效预防对于慢性病危险因子主要实施一级预防，同时将一二三级预防加以结合，促使群众自我保健意识得到提高，使之主动摒弃不良生活行为，促使危险因素降低或消除。社区慢性疾病全科模式管理需展开积极宣传，引导居民禁烟控酒，展开低盐饮食，对不合理膳食结构加以改变，对体重加以控制，从而对慢性疾病发生予以长期、有效预防。
3.3.3对高危人群加强管理对经门诊、咨询或体检发现有血压比正常值高者、高血压患者一、二级亲属、肥胖、高血脂、糖耐量受损、超重或空腹血糖受损等高危人群进行登记，并对这些患者展开分级健康教育，指导其对疾病发生加以有效预防；展开定期检测，如有必要给予药物干预，对社区慢性疾病患者展开规范、合理、科学管理，防止并发症发生，促使慢性病致死率与致残率显著下降。
3.4成立慢性病自我管理小组慢性病患者对相关健康知识予以准确掌握，养成良好行为习惯不仅需要较长时间，同时也需要科学方法。在实际管理中，可成立慢性病自我管理小组，将15-20名同类慢性病患者组织起来，由两名患者作为小组长，引导组员展开互学互助，并进行经验分享，促使患者建立战胜疾病信心，不断查漏补缺，对行为改变计划加以实施，使其对常见健康问题加以处理的能力大幅提高。
参考文献
【关键词】社区慢性病；健康教育；体会
随着我国经济建设的发展，生活水平的提高，人口老龄化日益严重，中国的疾病谱，死亡谱发生了明显的变化，以高血压、糖尿病、冠心病等为主的慢性疾病对人类健康的影响越来越突出。因此提高慢性病人群的健康知识水平，改变其不良生活习惯，减少并发症的发生，成为目前慢性病防治的重点。开展社区健康教育将疾病预防的重点落实到社区，成为慢性病防治最好的平台。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择我院东坡社区卫生服务中心所管辖的常住居民，以高血压，糖尿病人为主，其中男102例，女98例，年龄40岁——86岁，高血压117例，糖尿病83例。
2 健康教育方法
2.1 建立社区居民健康档案，通过门诊、社区巡诊、入户随访等方式对居民的健康状况和卫生知识水平进行评估。针以高血压，糖尿病为主的疾病进行健康教育。
2.2 具体措施
2.2.1以横幅、板报、宣传栏、宣传单等进行宣传，积极营造良好的社区医疗氛围。定期到社区，为已建立健康档案的慢性病人群，进行简单的健康体检和相关健康问题的咨询。
2.2.2定期在医院和社区进行一次健康教育讲课，讲完课，进行答疑，进行个性化的指导，并进行知识测试，内容应通俗易懂。
2.2.3定期组织专题沙龙，邀请慢性病人群和社区居民参与，将营养饮食，疾病防治，良好生活习惯等方面知识传播给群众。
2.2.4 定期进行随访，积极解答健康咨询问题，指导健康行为，巩固健康教育效果。
3 体会
慢性病防治和管理是一项长期而艰巨的任务，人口老龄化和老年人群的健康以及疾病的防治已成为世界性的公共卫生问题。我国是世界老龄人口占据最多的国家，也是世界范围内老龄化发展速度最快的国家之一，约占12%（国外约占8%）。因此慢性病的防治工作就显得尤为重要。社区卫生服务中心一方面要面对慢性病现患病人进行治疗和管理，另一方面要积极做好管辖社区健康人群的慢性病预防工作。对慢性病进行规范化管理，加强社区团队在慢病管理中对患者生活的干预、体现指导的权威性，强化责任医生团队整体素质，对居民进行追踪式管理，进行个体化健康及疾病管理，使被管理者化被动为主动，双方有效合作，营造有利于慢性病的环境，控制和减少慢性病的发生，从而提高慢性病的综合防治规范管理率及检出率，提高人民群众的生命质量。
参考文献：
[1] 冯勇.社区慢性病管理的存在问题及工作思路[J].《慢性病学杂志》.2010（7）：669
【关键词】社区卫生服务；慢性病；管理
近年来，基层社区卫生服务慢性病的干预水平和管理明显提升，但慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，其中65岁以上老人高血压、糖尿病问题更是严重影响老人的健康问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响65岁以上老人血压、血糖的诸多因素，制定解决的方案，以达到提高老人生存质量和健康水平的目标[1]。本次研究针对辖区65岁以上老人高血压病、糖尿病的慢性病人群疾病进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析如下。
1 社区65岁以上老人慢性病的管理现状分析
1.1数据来源 西陵街道办事处及辖区13个社区居委会收集的本地经济状况、社会发展、卫生政策、环境地理、群团组织、民俗文化、生活习惯及65岁以上老人疾病谱特点。
1.2 管理问题分析 政府的宣传力度和重视度不够，造成一大部分人群不信任；缺乏社会调查和社区资料，社区（居委会）的敷衍和不配合，导致资料缺乏，仅为接触的相对固定的老人，管理范围相对狭窄；只注意了65岁以上老人人群，对健康人群的健康管理和教育的忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；缺乏对慢性病患者的持续随访；管理专业队伍的缺乏，特别是缺乏全科医生的参与；社区人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。
2 针对管理问题制定相应管理措施
2.1社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立65岁以上老人慢病技术指导小组和防治小组，强化慢性病防治的力度；③建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；④制定慢性病三级预防工作计划，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价。社区针对65岁以上老人慢病的不同情况进行针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。
2.2 组织管理流程 依据社区情况对65岁以上老人慢性病管理实施方案进行制定，组织成立65岁以上老人慢性病管理小组，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在65岁以上老人慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在65岁以上老人慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对65岁以上老人慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。
2.3 操作技术流程 要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访等，以备查询时应用[2]。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。
2.4 督导监管流程 对社区医护人员的工作记录本、居民信息管理登记本以及家庭健康档案，社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取管理信息，对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。
2.5 信息收集流程 在对居民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民基本资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生和责任护士起着关键性的作用，社区其他护理人员应对家庭责任医生和责任护士的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预[3]。
3 结论
近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在65岁以上老人慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难.若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。65岁以上老人慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在65岁以上老人慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将65岁以上老人慢性病人纳入系统、正规的管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。
参考文献：
[1] 叶金朝，马志华.社区慢性病规范化管理的实践探讨[J].中华现代医学与临床，2006，5（5）：74-75.
关键词： 农村 慢性病随访 模式
随着社会经济的发展、生活行为方式的改变，农村居民的健康模式发生了明显的改变。从人口学来看，生育率以及死亡率的逐年下降，人口期望寿命增加，社会人口老龄化现象明显；从流行病学来看，传染病发病率及死亡率下降，但以心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤、精神疾病、慢性阻塞性肺病等慢性非传染性疾病发病率、致残率、死亡率却有上升趋势，并成为当前比较突出的公共卫生问题。而且慢性病已经成为影响农村居民的一个重要健康因素，不仅降低了人们的生活质量，而且使平均医疗费用逐年上升，成为家庭里主要的费用支出。而如今倡导的社区卫生服务正好有利于解决这个问题，尤其是慢性病的随访工作能有利于慢性病患者病情的控制和稳定，减少并发症的发生，进一步保障农村居民的身心健康。
海宁市为了提高居民健康水平，逐步满足农村居民群众对健康服务的基本需求，在2008年就在乡镇卫生院和社区卫生服务站全面实行疾病预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育等“六位一体”社区卫生工作。而作为这一系列社区卫生服务的重点是需要全面开展慢性病随访管理，及时了解辖区内慢性病患者的基本情况，并对每一例慢性病患者进行追踪管理。由于慢性病患者平均年龄偏大，且农村居民家庭住址分散，卫生知识缺乏，慢病防范意识较差，对自己的健康要求不高，医从性不强。要切实解决农村慢性病管理问题，关键就是要找到合理且高效的随访模式，这对于慢性病的随访工作的完成变得尤为重要。就以斜桥镇为例，到2010年底共有高血压、糖尿病、肿瘤、心脑疾病等慢性病人6，631例，到2011年底为9，755例，比上年增长47.1%，到今年9月份增加到了11，120例，如果每例每年随访4次，那就意味着责任医生要上门44，480人次，这还不包括2级高血压每年6次、3级每年12次等其他要求。目前，斜桥中心卫生院现有注册乡村医生26人，社区助理医师4人，他们承担着整个斜桥镇社区基本医疗、健康人群危险因素监测、妇幼卫生保健、疾病预防控制、健康教育、慢性病随访等等一系列的工作。由于慢性病随访需要医生和患者面对面的交流，所以社区责任医生只能在晚上进行上门随访工作，相对又增加了工作难度和强度。而现在慢性病患者的思想观念还停留在怎么治病上，对于慢病的规范全程治疗和随访工作却不是很重视。社区责任医生上门服务时，还得不到慢性病患者的理解，有的甚至还会说：“你来给我量血压，说我高血压，还要我终身服药，我是很难做到”、“我工作很忙，没时间来量血压”……
听着老百姓的借口，看着越来越多的慢性病患者需要去管理，所以能让老百姓接受的随访模式就显得尤为重要。也为了更好的做好慢性病管理工作，让斜桥镇的老百姓真正的得到健康保障，做到防治结合，防大于治，达到治未病的目的，我们已经开始尝试做以下几块工作：
1、加强公共卫生资金投入，完善设备、人才资源配备
信息化是现代化医疗不可缺少的，在公共卫生服务中同样变得重要。斜桥中心卫生院今年通过政府招标平台购买了20台视频机，分别安装在村社区卫生服务站，完善了中心--社区一体化信息平台。由中心统一设置信息及控制时间段，为农村居民在社区卫生服务站随访时提供良好视听宣教环境。随着城乡一体化信息体系的普及，老龄化、低学历的社区责任医生已经不能适应快速的电脑信息化工作，而且社区责任医生严重配置不足，社区责任医生在承担慢性病随访工作的同时还必须进行基本医疗、药品管理等工作，致使慢性病服务的质量与数量上大打折扣，使“加强慢性病管理，把医疗卫生工作的重点放到社区”仅仅停留在形式上。为充实社区责任医生队伍，卫生院今年特新招聘了7名年轻的社区责任医生，以老带新，为社区卫生工作注入新鲜血液，为今后完善公共卫生工作打下扎实基础。
2、加强慢性病管理的系统化、制度化，形成卫生服务中心、站、组的集中式团队随访服务模式
由卫生院慢性病管理科负责整个镇慢性病的系统管理、全程指导，由社区卫生服务站责任医生负责慢性病患者的危险因素监测、随访以及合理治疗。由村责任医生根据随访要求制定随访时间安排表，通知村卫生联络员及各小组卫生专管员联系慢性病患者（每次约15-20人），定时、定点提供上门随访服务，同时发放健康教育宣传资料；对未能及时来进行监测的慢性病患者，社区责任医生会填写温馨提示卡的形式来提醒其及时来社区卫生服务站进行监测。对于卧床在家的患者，我们就采用上门随访服务。现在社区责任医生在年龄上处于青黄不接的时候，刚从大专院校出来的年轻人不知道社区卫生服务的特殊性，而老百姓对老的社区责任医生有一种信任感，对年轻人有一种不放心。通过组织团队服务后，在高年资的社区责任医生的带领下，可以尽快让村民与年轻的社区责任医生熟悉起来，让慢性病患者放心的让年轻的责任医生为自己的疾病“量体裁衣”，也避免不在辖区内居住的责任医生独自上门因不熟悉路而找不到患者家。
斜桥镇2012年3月启动新农村慢性病集中式随访试点工作，历时3个月，取得初步成效，新农社区辖区居民人口共3，309人，2011年底有高血压病人405例，至2012年6月底有448例，发现率为13.5%，上升1.3%，2011年底糖尿病人65例，至2012年6月底有72例，发现率为2.18%，上升0.22%。通过试点工作的团队服务后，一次随访到位率由原来的低于80%上升到90%以上，同时上门随访时间大大缩短，由原先将近1个月才能完成一个随访周期缩短到只要10天就能结束，大大提高了工作效率。
3、在集中式随访中强化健康教育网络，发挥健康教育宣传团队的作用
目前海宁市斜桥镇拥有六万多人口，高血压、糖尿病、肿瘤、心脑疾病等慢性病人已过万人，慢性病患者及高危人群对健康知识的需求不断增加。作为医疗机构，我们有责任有义务发挥优势，加强对辖区内农村居民的宣传教育，以满足农村居民对健康知识的需求，增强农村居民的健康意识和自我保健能力，倡导有益健康的行为生活方式。
今年3月海宁市斜桥镇同时成立了健康教育宣传团队，下设5个宣传小组，划分管辖村，由各小组长与村社区责任医生、村及组卫生联络员直接联系，在开展集中式随访时针对慢性病患者、老年人，通过举办健康知识讲座、发放自制宣传资料等途径，开展面对面健康教育宣传，引导慢性病患者及高危人群学习和掌握与自己疾病有相关性的健康知识和必要的健康技能，促进健康意识的提高和健康行为的形成。
4、通过随访模式的改变，提高患者自我管理意识
大部分的慢性病患者只需要在家坚持服药治疗，不需住院，但由于缺少慢性病相关危险因素的知识，平时又对自己的健康状况不重视，对社区责任医生的医嘱不上心，不能进行自我管理、自我调节，使慢性病患者服药率、控制率均偏低，直到出现影响生活的并发症才开始着急。所以慢性病管理往往需要患者自己提高重视程度，通过医生的通过集中式随访，让慢性病患者聚在一起，相互交流患病、治病的经历，平时自我管理的经验以及自我管理对躯体恢复健康带来的好处。往往同伴教育会比医生的宣教显得有效。社区责任医生通过多次的集中式随访后，挑出在当地有一定威信、有一定表达能力、自己有很好的自我管理经验的慢性病患者来协助社区责任医生对其他患者的随访管理。
通过随访方式的改变，慢性病患者接受随访的主动性增加了，社区责任医生工作热情也明显的增加了，感觉到自己的投入也得到了很好的回报。由于这个随访模式刚刚启动，目前只是觉得随访比例增加了，农村居民患者的生活方式行为略有改变，有些患者通过我们多次的宣教，也积极加入我们的自我管理小组活动。
慢性病管理是一个任重而道远的工作，需要患者和社区责任医生的积极配合。而慢性病随访工作也是现在公共卫生工作中的一个难点，模式不是一成不变的，我们需要在今后的工作中不断地去探索。
参考文献
[1] 李天祥. 农村慢性疾病的随访管理[J]. 中国社区医师医学专业杂志，2012（18）：392.
随着我国经济建设的发展，生活水平的提高，人口老龄化日益严重，中国的疾病谱发生了明显的变化。慢性疾病对人类健康的影响越来越突出。开展社区卫生服务是慢性病防治的最佳途径，将疾病预防的重点落实到社区、家庭，具备大医院不可能有的优势，能成为慢性病防治最好的平台。
赛罕路街道社区卫生服务中心是自治区政府的非营利性公益卫生事业单位。自成立以来，中心秉承着为社区居民提供人性化卫生医疗服务的宗旨，在区卫生局党工委和上级主管部门的正确领导与大力支持下努力强化设施建设、机制建设、内涵建设和队伍建设，不断探索社区卫生服务新思路，转变服务观念，改变服务模式，拓展业务内容，最大程度地满足辖区居民群众的医疗卫生服务需求。
逐步成为集社区预防、医疗、保健、康复、健康教育及计划生育指导为一体的全科医疗机构。
1、赛罕社区卫生服务中心大力推行基本公共卫生服务，全面带动基本医疗的发展。结合创先争优活动，在药品种类少、病员数量下降的情况下，赛罕中心成立以党员干部为主的医务人员下社区服务团队走街串户，开展健康宣教，为群众建立健康档案，为辖区居民建立个人健康档案，筛查高血压病人，糖尿病人。通过面对面宣教、访视跟踪服务等形式，主动找出病人并与他们建立联系。？ 同时加强了健康教育、免疫规划、传染病报告及处理、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重症精神病患者管理等工作。
2、赛罕社区卫生服务中心认真组织开展专项工作，组织全体医务人员认真学习医疗技术，要求党员干部积极带头参与讲医疗技术课。我中心多次组织全中心职工开展各种专题培训学习，以横幅、板报、宣传栏、宣传中心服务内容及服务项目，积极营造良好的社区医疗氛围。
例如：2012年8月18日下午，在自治区赛罕社区卫生服务中心副主任潘文峰的带领下，与六位工作人员一同前来自治区为老服务中心慰问老人。
在服务中心，他们进行了《老年健康知识讲座》、《测血压》、《做心电图》等内容的讲座活动。生动讲解了老化的概念、如何正确搭配膳食及五种天天都可以吃的食物。特别在老人饮食上做了“十要”要求，如：适量运动、注意安全防摔到、心理平衡等内容。老人一边认真听讲一边心里默默的记着，当老人还在意犹未尽时，一场丰富多样的讲座就在精彩中落下尾声。
慢性病防治和管理既是一项长期而艰巨的任务，又是一项对社会有积极意义的工作，社区卫生服务中心应当全面贯彻“预防为主、防治结合”的工作方针，一方面要面对慢性病现患病人进行治疗和管路，另一方面要积极做好全人类的慢性病预防工作。以健康促进为主要手段，营造有利于慢性病的环境，控制和减少慢性病的发生，提高人民群众的生命质量。
3、健康干预与促进（又称健康改善） 是在前两步的基础上，帮助个人采取行动，矫正不良生活方式，控制危险因素。与一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是个体化的，即根据健康评估中得出的疾病危险因素，由医生进行个别指导，并追踪效果。根据健康评价的结果，做出健康计划并对不同健康状况的个人给予不同的健康管理干预。由于每个人具有不同的危险因素组合，因此个人健康计划会针对个体危险因素筛查出个人健康管理处方，使每个人都能更有效地针对自身的危险因素采取相应的措施，帮助其改善不良的生活方式，降低危险因素，从而有效地控制疾病并改善自身的健康。
社区卫生服务的提升，不仅依靠目前政府部门政策的大力支持，同时，不断的迎合群众需求，不断的拓宽思路是工作提高的原动力。慢性病规范管理，加强了团队在慢病管理中对患者生活干预、指导的权威性，强化责任医生团队整体素质，对居民进行追踪式管理，进行个体化健康及疾病管理，使被管理者化被动为主动，双方合作，达到管理目的。提高了慢性病的综合防治规范管理率及检出率。
4、社区慢性病健康管理存在的问题
社区卫生服务是被WHO 公认的控制慢性病的有效举措，但我国社区卫生服务对居民健康贡献并不理想。主要问题有：居民的健康观念落后，缺乏相应的健康知识与技能；居民生活方式普遍不科学，饮食结构不合理；医疗机构不能针对慢性病特点提供特色化的优质服务以满足社区群众需要；社区卫生服务机构大多依靠政府财政补给，但由于资金不到位，大多数社区卫生服务机构设施简陋，影响了业务的顺利开展。
社区慢性病的健康管理，最终的目的是要改善人们的健康意识、健康行为、降低疾病的发病率，增进人们的健康水平。同时，控制不断上涨的医疗费用，完善我国的健康保障体系。健康管理作为一门新兴的学科和行业，一方面存在着许多问题和不足，需要不断地完善和发展；另一方面，健康管理的出现应对时代的需要，体现出蓬勃的生命力，拥有广阔的前景。在新的一年，我中心将在原有工作基础上，结合中心服务特色，将预防与康复作为侧重点，期待通过预防措施逐步减少各类慢性病的发病率，社区康复改善患者的生活。
参考文献：
【关键词】 健康管理；慢性病；高血脂；控制效果
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.10.092
慢性疾病是指包括高血压、冠心病、脑卒中及高血脂等心血管疾病， 以及糖尿病等， 具有较高的发病率、致残率及死亡率， 已成为当前危害人类健康最主要的疾病[1]。随着人口老龄化现象日益显现， 不仅对社会经济发展产生影响， 而且给卫生保健服务带来了严峻的挑战。因此， 慢性疾病已成为全球共同关注的公共卫生问题[2]。有关研究表明， 对慢性疾病患者实施健康管理， 能够有效调动多方面的积极性， 利用有限的资源达到最佳的健康效果[3]。本研究通过回顾分析2015年3～9月本院内科收治的137例慢性病患者的临床资料， 旨在探讨高血脂等慢性病患者应用健康管理的控制效果。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 回顾分析2015年3～9月本院内科收治的137例慢性病患者的临床资料， 其中高血脂45例、高血压53例、糖尿病39例。本组病例中男43例， 女94例， 年龄42～78岁， 平均年龄（53.79±8.62）岁。所有患者均能配合治疗， 排除有运动系统疾患者、精神疾病患者。
1. 2 方法 137例患者均给予健康管理方法：①建立健康档案：对于前来本院接受治疗的慢性病患者均给予较全面的检查， 对患者的健康状况进行评估， 并对相关情况记录在案。②健康知识宣教：请有关专家对患者进行健康宣教， 向患者介绍疾病的症状、危害、监测方法， 疾病的预防知识， 并嘱咐患者定时定量服药[3]。③心理健康干预：患者会出现抑郁、焦虑等负性情绪， 医护人员应积极耐心的与患者进行交流， 了解患者的心理状况， 针对性的指导患者， 可通过心理咨询、音乐疗法、催眠疗法等鼓励患者树立正确的治病观， 积极配合治疗。④饮食习惯指导：医护人员应指导患者少食辛辣、油腻、油炸、刺激等食物， 限制盐的摄入量， 应以清淡食物为主， 多食新鲜水果、粗粮等， 并且合理安排膳食， 一日三餐应规律。⑤生活方式指导：医护人员应指导患者改善不良的生活习惯， 包括戒烟、戒酒， 已通过良好的生活方式维护体能， 同时加强体育锻炼， 增强体质。
1. 3 观察指标 观察患者健康管理前后血脂、血糖、血压控制情况， 慢性病知识和非药物治疗知晓情况。并比较管理前后心理状况、饮食情况及锻炼状况改善情况。
1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 健康管理前后相关临床指标比较 137例患者实施健康管理后与管理前相比， 疾病控制良好， 相关知识知晓率高， 差异有统计学意义（P
2. 2 健康管理前后生活方式指标比较 健康管理后患者的心理状况、饮食习惯、锻炼情况与管理前相比均明显改善， 差异有统计学意义（χ2=68.7726、59.8243、41.8846， P
3 讨论
慢性疾病具有起病隐匿、病程长且迁延不愈等特点， 主要包括心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病及恶性肿瘤等疾病[4]。国内外研究表明， 高血压和糖尿病患者均能够通过健康管理进行预防和控制， 而且患者的血压、血糖均能够控制在正常水平， 从而降低并发症的发生率， 提高患者生活质量[5-7]。健康管理就是运用信息和医疗技术， 在健康保健、医疗的科学基础上， 建立完善、个性化的服务程序， 针对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程， 其目的是调动个人及集体的积极性， 使患者从社会、心理、营养、生活方式及运动等多个角度得到全面的健康维护和保障服务， 达到控制疾病的发生或发展[9-11]。疾病尤其是慢性疾病的发生、发展过程及其危险因素具有可干预性， 健康管理通过系统检测和评估可能发生疾病的危险因素， 使患者在疾病形成前进行有针对性的预防性干预， 以达到阻断、延缓、甚至逆转疾病的发生和发展进程， 实现维护健康的目的[12-14]。
本研究结果表明， 对患者实施心理健康干预、饮食习惯与生活方式指导、及健康宣教等健康管理措施后， 本组病例的疾病控制良好、服药依存性良好， 并且患者的心理状况、饮食习惯、锻炼情况均明显改善， 差异有统计学意义（P
综上所述， 对高血脂等慢性疾病患者采用健康管理措施， 能够通过改善患者生活习惯和健康宣教， 从而达到控制疾病的目的。
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