发布时间：2023-10-20 09:59:58
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的呼吸慢性病管理样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
【关键词】血液透析;并发症;护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)12-197-1
维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是治疗慢性肾衰竭、尿毒症等终末期肾病的有效方法之一[1]。MHD的并发症是影响患者生活质量和存活率的重要因素,针对并发症采取合理的治疗方案的同时,完善的护理也是减轻并发症状,提高生存质量的重要环节。
1资料与方法
1.1一般资料病例共28例,其中男性18例,女性7例,年龄17～75岁,平均年龄44.2岁,原发病病程20天～3年,发生尿毒症时间1～13月,平均7月。行血液透析时间1月～4年,其中规律血透19例,不规律血透9例。其中慢性肾小球肾炎13例,糖尿病肾病7例,高血压肾动脉硬化8例。
1.2透析方法采用Fresenius4008B或4008S型透析机,1.3～1.6m2血仿膜、三醋酸膜或聚砜膜透析器,透析液流量500ml/min,血流量190～260ml/min,每周透析2～3次,每次透析4～4.5h。对不规律血透者透析中加用高渗糖和钙剂、小剂量地塞米松以防治膜过敏反应、失衡综合征。
2并发症及护理
尿毒症患者在行血透过程中可出现慢性并发症主要有:心血管系统、感染、透析性骨营养不良、贫血等[2]。在对症治疗的基础上,加强基础护理,给予心理护理、饮食护理等,并严格操作过程中的细节,减少并发症的发生。
3讨论
3.1加强基础护理透析时,密切观察生命体征,定时测量体温、呼吸、脉搏、血压,及时发现病情的变化。依据医生的脱水目标,对患者进行长期、连续观察,确保透析前后的体质量减少。认真详细做好护理记录,为医生及时有效地调整治疗提供可靠的依据。
3.2注重心理护理血液透析患者均存在一定的心理压力,应从患者的实际情况出发,给予精神上的鼓励和安慰。制定一定的健康教育计划,包括医学常识教育、示范性教育、随机性对比性教育,不同的阶段有重点地施以阶段性的教育等,让患者对自身的病情有充分的认识,了解尿毒症不是绝症,只要进行正规的替代治疗是可以长期生存的,时刻保持良好乐观的心态,积极配合,也具有一定的治疗意义。
3.3心血管疾病透析过程中最常见的并发症,原因有高血压、贫血、水钠潴留、毒素刺激等等,可表现为心肌肥厚、心衰、心包积液和心率失常,严重威胁病人的生命安全。针对此的护理措施包括:严格控制病人的水分摄入,嘱其控制饮食,每日体重增长不能超过1公斤。
部分病人透析后出现口渴,急性摄入大量水分,导致脱水增强,加重恶性循环,体内毒素浓度大起大落,内环境更加不稳定,从而加重病情。此时可在规律透析的基础上,适当增加透析的次数,延长透析时间,若病人出现反复水肿,可行单纯超滤脱水以减轻容量负荷。另外,嘱咐患者合理、定时服用降压药物,减轻心脏负荷[3]。
3.4感染血液透析患者普遍免疫力低下,面临一定的感染风险,如各种细菌感染、肺结核、病毒性肝炎等。护士应密切观察病情,一旦发现有感染情况及时向医生汇报,尽早治疗,防止由于血液透析导致感染的血行性播散。外源性的感染不可忽视,净化室内要时刻保持洁净标准。减少和谢绝探视及陪护,为患者创造安全的治疗环境。患者和医护人员定期进行相关疾病,如病毒性肝炎的指标检测,避免交叉传染。病毒性肝炎(包括乙型、丙型肝炎等)越来越成为血液净化室的重要感染来源,对阳性者应设立单独的隔离病房,阴性患者注射乙肝疫苗。护理上应严格执行有关消毒隔离措施,勤洗手、更换隔离衣,减少职业暴露。透析及静脉穿刺时应注意通路处消毒保护,局部皮肤防止牵拉损伤。透析器不可重复使用,对患者的各种分泌物、排泄物等妥善处理。减少输血次数,以避免因输血可能带来的感染。
3.5透析性骨营养不良表现有纤维性骨炎、骨软化症、混合性骨病、骨硬化症。首先要定期监测透析用反渗水中铝含量,限制磷摄入,并补充钙剂及活性维生素D3。
3.6贫血贫血也是血液透析病人的常见并发症,发病原因是本身的促红素减少,造成红细胞生成少所致。同时体内毒素的存在,不稳定的内环境均可造成红细胞的破坏、抑制骨髓的造血功能,另外透析器中残留的血液无法重新回到血液循环当中也是造成贫血的相关因素。护理工作中要提高穿刺的成果率,避免反复穿刺造成的血管损伤出血,一旦发生皮下血肿后,首先是充分止血,在不影响肢体供血的情况下,可适当延长压迫止血时间,然后将出血向周围组织分散,冷却局部,透析结束24h后热敷促进血肿的消散和吸收。回输血时,尽量减少透析器中残存的血液,及时更换透析器,化验检查时取血要适当,减少不必要的化验,并做到肝素的个体化,防治出血发生和避免透析中血凝出现。合理使用促红细胞生成素,使用中注意监测血压。发现病人有明显的贫血症状时,及时向医生回报,必要时给予输血治疗。
参考文献
[1] 余毅,谢福安.维持性血液透析患者常见并发症的防治[J].新医学,2005,36(11):670-672.
关键词 呼吸机 无创通气 COPD 肺性脑病
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.018
资料与方法
选取2004年10月～2008年10月我科住院COPD合并肺性脑病患者30例，其中男21例，女9例；年龄45～80岁，平均62岁；COPD病程 12～40年，均符合《慢性阻塞性肺疾病的诊治指南》诊断标准。动脉血气分析均提示2型呼吸衰竭，入院时均有不同程度的烦躁、嗜睡、浅昏迷等意识障碍表现，并且排除误吸及严重上消化道出血，分泌物过多且排痰不利，不影响使用鼻面罩的面部创伤，不合作者。入组患者中16例有烦躁，10例嗜睡，3例浅昏迷，1例深昏迷。
方法：在给予控制感染，支气管扩张剂，激素，氧疗，纠正酸碱失衡的治疗基础上，采用无创呼吸机治疗，根据病情采用鼻罩或鼻面罩，均使用平台呼气阀，通气模式为S/T模式，给予双水平气道内正压，呼吸频率16～20次/分，吸气时间1.1～1.50秒。初始IPAP 6cmH2O，EPAP为4cmH2O～6cmH2O，逐渐增至12～22cmH2O，调整呼吸机压力使潮气量在15ml/kg，吸氧浓度50%以下，维持SO2 80%～95%。
观察指标：采用自身对照方法，观察患者生命体征如神志、呼吸频率、血氧饱和度、血气分析。
结 果
治疗结果：经BiPAP呼吸机通气治疗，16例患者在2~6小时内神志逐渐转清，精神症状好转，呼吸频率逐渐减慢，8例患者于24小时内后神志恢复，3例给予气管插管有创通气治疗，其中2 例好转，成功脱机，1例现在仍在有创通气治疗，1例死亡。见表1。
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）01（c）-0163-02
慢性阻塞性肺疾病（COPD）在临床中极为常见，具有气流受限不完全可逆特征[1]，患者生命体征与临床症状若不能得到及时有效的治疗，将会导致缺氧、缺血现象进一步加剧，易诱发高碳酸血症与低氧血症等疾病出现，很容易引发呼吸衰竭，对患者健康与生命造成严重威胁。无创正压通气属于呼吸机辅助呼吸方式，不需进行气管切开插管或气管插管[2]，不会给患者造成严重创伤，因此在COPD所致呼吸衰竭中具有广泛临床应用。为对慢性阻塞性肺疾病（COPD）所致呼吸衰竭接受无创正压通气治疗中的护理措施及护理效果进行分析，该院在2011年2月―2013年4月间对COPD所致呼吸衰竭患者展开无创正压通气治疗时，对患者展开精心有效的护理干预，效果优良，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的COPD引发呼吸衰竭患者54例为研究对象，其中男29例，女25例，患者年龄为60～82岁，平均为（71.5±2.4）岁；病程为4 d～12年，平均为（3.7±3.2）年。其中，合并高血压3例，营养不良6例，肺性脑病10例。54例患者均有程度不同的痰量增多、气促、咳嗽与咳痰症状，均与《慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治规范》（2002年）诊断标准相符，所有患者均无严重心脏疾病、休克、昏迷、未控制胃肠道出血、中重度肺大泡及气胸等症状，适合接受无创正压通气治疗。
1.2 方法
所有患者入院后均展开常规治疗，包括抗感染、平喘及祛痰等。在应用无创呼吸机进行治疗时，将参数设定为同步/时间模式，保持其频率为10～15次/min；起始吸气压为6 cmH2O，在15～20 min内将之缓慢增至8～12 cmH2O，通气时间为12～20 hd，呼吸压为4 cmH2O。通过心电监护仪对患者血氧饱和度、心率、呼吸与血压展开监测。在患者接受无创正压通气治疗全过程中，从心理护理、治疗中护理、严密监护及饮食指导几个方面展开精心护理干预。
1.3 观察指标
于患者接受无创正压通气治疗前后分别进行动脉血气分析，分析指标包括动脉血样分压（PaO2）、pH值与CO2分压3项。
1.4 统计方法
采用SPSS15.0统计学软件对相关数据进行处理，计量资料用均数±标准差（x±s）形式表示，进行t检验。
2 结果
54例患者治疗后PaO2分压显著高于治疗前，CO2分压显著低于治疗前，差异有统计学意义（P
3 讨论
在COPD引发呼吸衰竭时，患者气道会在原有病变之上发生分泌物无法畅通排出、水肿和炎性充血现象，导致气道阻塞加剧，采用传统治疗方法无法达到理想治疗效果[3]。对COPD所致呼吸衰竭展开无创正压通气治疗，可使患者呼吸做功显著减少，易于被患者接受，同时可对呼气末肺泡塌陷现象加以避免，促使肺顺应性增强，可有效改善通气血流比，使呼吸肌损伤明显减轻，从而对患者低氧、低血症予以有效改善。在COPD引发呼吸衰竭接受无创正压通气治疗时，有效的针对性护理可显著提高临床治疗效果，对于患者康复及预后极为有利。具体护理措施如下。
3.1 心理护理
患者容易出现悲观、焦虑等不良情绪，身体素质相对较差，同时对呼吸机应用知识缺乏必要了解，在治疗中常有拒绝配合现象发生。护理人员应对患者展开有效信心疏导，为患者讲解呼吸机应用目的及可靠性，同时将呼吸机应用时的注意事项和配合方式向患者阐明，促使患者对治疗充满信心。必要时还可请已成功完成治疗的患者加以示范，将患者各种不良情绪予以消除，提高治疗依从性。
3.2 治疗中护理
在治疗时要根据患者实际对面罩加以适当选择，将呼吸机管道正确连接，对各项参数进行适当调整，保证其密闭性与舒适性。指导患者对呼吸机应用加以配合，鼓励患者进行咳嗽排痰，建议患者加大饮水量，同时对湿化器中水温加强控制，使之保持在32～35 ℃左右。
3.3 严密监护
对患者肤色、发绀情况进行密切关注，对其呼吸、血压、动脉血气分析与血氧饱和度展开实时监测，根据患者病情对呼吸机参数进行适当调整，促使无创通气治疗效果提高。同时，观察患者并发症发生情况如呼吸道分泌物潴留、胃胀气、面部皮肤坏死溃疡等，当有并发症症状出现时，应立即进行相应处理。
3.4 饮食指导
1 临床资料
2005年3月至2008年3月我科收治的28例患者所有患者均符合COPD诊断标准，所有患者入院时发绀严重、呼吸困难伴有胸腹矛盾运动、呼吸频率大于30次/min，同时合并意识障碍或精神异常，符合严重呼吸衰竭的诊断［1］， 有28例在临床出现“肺部感染控制窗”［2］后，立即拔除气管插管序贯BiPAP面罩支持通气，通气方式为S/T模式，吸气压力从10 cm H2O（1 kPa=7.5 cm H2O）开始逐渐加大到（20±5）cm H2O，呼气压力（5±1）cm H2O，呼吸频率12~20次/min，吸入氧气浓度
2 结果
28例患者中25例成功撤机好转出院，2例再次应用有创通气后死亡，1例放弃治疗。
3 护理
3.1 有创机械通气时期的护理
3.1.1 无菌操作 人工气道的建立，破坏了正常呼吸的生理性保护功能，护理操作中要严格执行无菌操作，防止医源性感染。
3.1.2 气道的湿化和温化 建立人工气道后给予科学、有效的湿化和温化湿化的方法有两种：（1）持续气管内滴注湿化：用输液泵将湿化液以静脉输液的方法排气后，剪掉针头，头皮针软管插入气管套管内5 cm后固定，以3～4滴/min或8～12 ml/h的速度持续气管内滴入，注入量为200～220 ml/d。（2）超声雾化吸入法：于呼吸机湿化器中加入生理盐水20 ml、庆大霉素8万U、糜蛋白酶4000 U（视病情而定），利用射流原理形成直径为2～10 mm的雾滴，随呼吸进入小气道稀释痰液，预防感染，2次/d，每次30 min［3］ 。湿化液的温度应保持在32～37 ℃。并及时清除痰液，保持气道通畅，协助排痰，严密观察患者的吸痰指征，及时吸痰。
3.2 序贯通气切换点的护理 序贯通气关键是正确把握切换点肺部感染控制窗（PIC窗），此时给予有效的护理，可以提高治疗的成功率。
3.2.1 心理护理 向患者解释序贯通气的治疗目的和好处，消除患者的恐惧感，增强治疗的信心，有利于人机协调。
3.2.2 面罩呼吸机的准备 根据患者的颜面形态选择适合的面罩，应注意面罩的密闭性和舒适性，面罩周围漏气，压迫不适，皮肤破损是患者不能耐受面罩通气的主要原因［4］。熟悉无创呼吸机的操作，选择S/T模式吸气压力从10 cm H2O开始逐渐加大到（20±5） cm H2O，呼气压力（5±1） cm H2O，呼吸频率12~20次/min，吸入氧气浓度
3.2.3 拔管前后的护理 气管插管拔出前，充分湿化气道、扣背、引流、吸引鼻及口腔分泌物，而后放空气囊再充分吸引气道内分泌物，呼气时拔出［5］。
3.3 面罩机械通气过程的护理
3.3.1 气道管理 保持呼吸道通畅，使患者头颈肩在同一平面上，头略向后仰，保持气体湿化，协助患者咳痰，观察痰液颜色数量。
3.3.2 人机配合 指导病人配合使用无创机械通气（NIPPV），鼓励病人尽量使用鼻腔吸气，不张口呼吸，耐心训练病人与呼吸机协调呼吸的方法；保持面罩与病人的脸部紧贴密闭，减少漏气，以保证通气量。
3.3.3 监测 在序贯应用无创通气的第1个小时，密切监测患者的生命体征包括呼吸频率、心率、血压、神志、经皮血氧动脉饱和度以及痰液引流情况，密切观察呼吸肌运动，如出现辅助呼吸肌运动增强、矛盾呼吸或人机对抗，应调整呼吸机参数，如仍不缓解，则有可能换用有创机械通气。
3.4 不良反应 序贯通气中NIPPV的常见不良反应有局部皮肤损伤、腹胀、鼻干或充血，可局部应用金霉素软膏并在鼻梁上及两颧骨旁用纱布衬垫以减轻压迫。腹胀者可给予胃肠减压，保持鼻腔湿润，防止鼻根部漏气避免出现刺激性结膜炎，如出现可应用抗生素软膏。
参考文献：
［1］中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病的诊疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志,2002，25（4）：453-460.
［2］王辰,商鸣宇,黄克武,等. 有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性疾病所致严重呼吸衰竭的研究［J］.中华结核和呼吸杂志，2000，23（6）：212-216.
［3］张晴.气道湿化护理现状与进展［J］.现代护理，2002，8（11）：858.
［4］施焕中.慢性阻塞性肺疾病［M］.北京：人民卫生出版社，2006：292.
关键词：慢性阻塞性肺疾病；合并；呼吸衰竭；舒适护理；生活质量；效果观察
慢性阻塞性肺疾病（COPD）以气流受限为特征，具不完全可逆性，为临床一种常见慢性炎性疾病类型，极易病发呼吸衰竭，对患者生命安全构成严重威胁，对护理质量有更高的要求[1]。本次选取相关病例，随机分组，就常规护理与舒适护理对提高生活质量的作用展开对比，现将结果总结报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本次选取COPD合并呼吸衰竭患者100例，男62例，女38例，年龄52-81岁，平均（64.7±13.6）岁，均与《慢性阻塞性肺疾病诊断指南》制定的相关诊断标准符合，均意识清除，沟通能力较好，排除其它可致呼吸衰竭的基础疾病或合并症。患者均自愿签署知情同意书，应用数字表抽取法随机按观察组和对照组各50例划分，组间一般情况具可比性，无明显差异（P>0.05）。
1．2 方法 对照组给予患者呼吸内科常规护理，如病情观察、健康指导、对症支持等。观察组应用舒适护理模式，具体操作步骤如下。
1．2．1 舒适心理护理 与患者建立良好沟通，使其感受到关爱，保持情绪稳定，有不安、焦虑等负性心理时，帮助做放松活动，或通过交谈、读报等形势转移注意力，促使心情改善。就室内设备、设施进行介绍，尽量降低仪器噪音，对报警声及时处理。就无创呼吸机的优势向患者介绍，指导面罩的应用，多用书写、表情沟通，增强患者安全感。发放健康教育处方，以典型案例和疾病基础知识为主要内容，促使患者主观能动性最大程度的发挥，提高遵医依从。
1．2．2 舒适生理护理 （1）面罩干预：就面罩安全性、方法、效果向患者讲解，提高配合成效，对面罩配带情况进行调整，使患者对吸氧的感觉尽快适应，设专人在通气早期陪伴，以使患者安全感增加，不良心理消除，促使呼吸规律，与呼吸机同步。（2）排痰干预：通气时，易使痰液较难排出，黏稠，气道出现阻塞。故需强调多饮水，以对痰液稀释，指导有效咳嗽方法，为痰液排出提供有利条件。面罩在治疗过程中定期取下，协助自主排痰，依据需要行雾化吸入[2]。（3）干预：患者在无创通气治疗时，需长期卧床，应取舒适，为呼吸道通畅提供条件，且定期帮助患者改变、翻身，做肢体活动。（4）饮食干预：指导患者进食高纤维、高热量、高蛋白，易消化食物，碳酸饮料避免应用，并取微量元素和电解质适当补充[3]。（5）睡眠干预：保证环境舒适、安静，各项操作轻微，以免影响患者睡眠，睡前可给予患者背部按摩、温水泡脚。因呼吸困难出现睡眠障碍者，需取合适，应用解痉药物，做放松练习，以保证睡眠质量[4]。（6）不良反应护理：口咽干燥者，行气道湿化，伴有生活障碍者，加强口腔护理，做好并发症观察，伴腹胀者，呼吸方法需正确掌握，做到人机配合。受压部位皮肤加强保护，并及时对呼吸道内分泌物清除。头部治疗期间尽量抬高，取胃动力药应用，防范误吸事件发生。
1．2．3 社会舒适护理 患者多对病后与同事、亲友、家庭的关系维系存在顾虑，多有自责任心理，护理人员需取得社会和家庭各系统配合，营造温馨的家庭环境，必要时社会可提供情感、经济上的支持，激发患者回归社会信心，增强幸福感和尊严感，以使生存质量提高。
1．2．4 精神舒适干预 对患者的信仰予以尊重，引导具乐观、积极的生活态度，建立良好的生活方式，树立战胜疾病的信心，使情绪保持愉快，为机体顺利康复提供强有力的条件。
1．3 指标观察 （1）生活质量：采用卡氏评分评估，100分：无主诉及客观症状，机体健康状况无异常；90分：症状轻微；80分：轻微病态或有症状，能正常活动，但略显吃力；70分：生活能自理，但无法正常活动。（2）观察PaO2、PaCO2干预前后变化。
1．4 统计学分析 统计学软件采用SPSS13.0版，组间计量数据采用（x±s）表示，计量资料行t检验，计数资料行X2检验，P
2结果
两组干预前生活质量评分、PaO2评分、PaCO2评分无明显差异，干预后观察组情况均优于对照组，差异有统计学意义（P
表1 干预前后卡氏评分比较 （x±s，分）
组别 n 干预前 干预后
观察组 50 71.5±6.6 80.3±6.2*
对照组 50 71.8±7.4 74.3±8.3
注：*P
表2 治疗前后PaO2、PaCO2效果比较 （x±s，mmHg）
组别 PaO2
干预前 干预后 PaCO2
干预前 干预后
观察组（n=50） 61.5±15.5 72.5±13.9* 78.9±8.7 63.5±10.6*
对照组（n=50） 60.9±15.7 63.7±11,2 78.7±8.5 70.4±7.2
注：*P
3 讨论
近年随着人口老龄化社会进程加剧，COPD合并呼吸衰竭病发人群显著增多，在应用无创正压呼吸机治疗的同时，重视护理质量的改善对获得良好预后有非常重要的意义。舒适护理概念在1998年由台湾萧丰富先生提出，具个体性、创新性、有效性、整体性优势，以使患者在医护全程获得愉悦的身心体验为目标，是“以人为本”理念在临床的具体体现[5]。
本次研究中，观察组加强心理舒适度干预，可帮助患者克服负性情绪，增强遵医依从。完善生理护理干预，可获取舒适，防范压疮形成、皮肤损伤等不良事件发生，重视饮食干预，可保证机体获得充足的营养，同时营造安静环境，使患者获得充足睡眠，对保障各项医护操作顺利进行有非常积极的意义。同时，重视精神和社会干预，提高患者安全感，保障精神、社会层面获得满足，是改善生活质量的关键。结合本次研究结果显示，观察组干预后生活质量评分及临床指标评分均优于对照组。
综上，加强慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭舒适护理，可促使患者生活质量提高，临床症状消除，对保障预后有非常重要的意义。
参考文献：
[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组，慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：7-16.
[2] Cristiane ET,Silvia RV.Noninvasive mechanical ventilation may be useful in treating patients who fail weaning from invasive mechanical ventilation:a randomized clinical trial[J].Crit Care,2008,12(2):R51.
[3] 苏温兰.无创呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭42例患者的护理[J].重庆医学，2010，39（11）：1468-1469.
【关键词】有创-无创序贯机械通气；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭
【中图分类号】R563.8 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0194-01
在慢性阻塞性肺部疾病（COPD）中，呼吸衰竭并发症比较常见，并具有高发病率、高死亡率的特点，机械通气能够对于COPD伴呼吸衰竭起到明显的治疗作用。在机械通气中，有创通气的疗效显著，然而能够引发创伤，严重者会产生对呼吸机的长期依赖性[1]。目前常用的有创-无创机械通气是指在达到撤去呼吸机标准之前，更改为无创机械通气，实为COPD机械通气的重大改进。如下将对护理治疗过程做详细介绍。
1 资料和方法
1.1 一般资料选取我院在2011年1月-12月间收治的13例严重性呼吸系统衰竭且进行有创-无创机械性通气护理的患者，其中男性8例，女性5例。年龄范围在60-78岁，患者年龄平均值为70.3岁。患者平均患COPD的时长为17年。其中，共有4例肺部感染、3例糖尿病、冠心病2例、高血压病2例、肺性脑病共1例。患者均存在咳痰、咳嗽和气喘等症状，气道痰液较多且颜色异常，肺部干湿型音，经诊断符合呼吸衰竭标准[2]。
1.2 方法
首先，医护人员要提升对机械通气患者气道的护理，由于有创机械通气过程中很容易在气管中有细菌的累积，气囊滞留物向下移动等，极易造成患者下呼吸道感染及VAP的发生。针对上述问题，要注意时刻保持患者的呼吸畅通，防止交叉感染和气道损伤，使患者保持合适，防止误吸（头部30°抬高）。另外，要防止患者出现呼吸机萎缩和营养不良症状，因为这些因素都会加重病情，导致不同程度的撤机困难。医护人员要密切注意患者是否存在因气囊长期压迫而导致的气管黏膜坏死等症状，必要时要通过专业的呼吸理论知识配合呼吸机来解决问题。通常，对于资历经验较浅的护理人员来说，日常的呼吸机观察工作难度较大，因此医院要定期组织医护人员进行专科技能和知识的相关培训，并在日常抢救和治疗中，完善做好基础护理工作。对于病情较为严重的患者来说，出汗的症状比较常见，护理人员要勤为患者擦浴、更换洁净床上用品；若患者病情许可，可以为其拍身、拍身，以防出现压疮。同时，患者口腔清洁也是十分重要的，由于患者插管原因，其口腔黏膜非常干燥，因此要定时为其漱口，并将分泌物清除掉，这是预防VAP的关键。
其次，为了尽可能避免患者出现精神紧张的情况，应提前将治疗注意事项向患者说明。在导管拔出后，按时提醒患者清洁口腔，多咳嗽，并嘱咐食用温和流食。为患者挑选大小和面形合适的口罩，并在面部紧贴软面罩以防止漏气。在平时的护理过程中，要时刻密切关注检测仪器所显示出的心电信号和血氧饱和度信号，并注意患者面色、血气、神志和呼吸等指标，将呼吸机的标准参数和运行基本情况记录下来，必要时以急救措施来应急。
最后，为所选取的13例病患提供解痉平喘、防治并发症、予抗感染、营养支持及止咳化痰等常规性治疗。在患者入院之初，即刻为其清除分泌物，并指导患者保持适当并为其插管。利用PSV和SIMV模式控制机械通气进程。密切监测患者肺部是否出现感染控制窗，一旦出现立即拔掉内插气管，为其提供有创-无创序贯机械通气治疗，以面罩正压口鼻进行机械通气。根据患者的实际呼吸情况来对PSV水平、氧气吸入量进行调整，控制氧气压力在65-90毫米汞柱、二氧化碳压力在45-60毫米汞柱、呼吸频率低于30次/min（也可将各参数控制在拔管之前水平）[3]。直到患者的病情好转，呼吸自主。
1.3 疗效标准 对患者有创通气时长、脱机时情况、血压、呼吸、心率等进行检测和记录，若指标相比护理之前有所改善，则说明疗效显著。
2 结果
经过医护人员严格精密的消毒隔离和气道湿化、呼吸管理工作，及对有创通气时长、脱机时情况、血压、呼吸、心率等的完善检测和记录。13例患者的各项指标，如心率、PH、氧分压、二氧化碳分压、呼吸频率等都呈现出平稳化和正常化趋势，且不存在意外拔管、压疮等情况的发生。基于医护人员的周密监测和准确及时的撤管操作，患者住院周期和费用都显著下降，医疗满意度也有所提高。
3 讨论
在本次临床实验中，我们分析了13例严重性呼吸系统衰竭且进行有创-无创机械性通气护理患者的治疗效果。结果显示，有创-无创机械性通气方法一方面能够减少患者治疗费用，另一方面对于临床脱机治疗呼吸系统疾病存在重要的指导意义。值得注意的是，有创-无创机械性通气的关键为寻找合适的脱机点，医护人员对呼吸机操作十分熟练。这就要求医护人员时刻注意患者的咳嗽反射、呼吸等有力与否[4]。在整个过程治疗过程中，缩短插管长度、减少机械通气时长十分重要，是提高呼吸道管理、阻断病菌传播的需要。
参考文献
[1] 徐思成；黄亦芬；李萍.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究[J]. 中华结核和呼吸杂志， 2010， 02 （21）：76-78.
[2] 于丽；王喜艳.无创正压通气治疗急性呼吸窘迫综合征的研究[J]. 中国危重病急救医学， 2010， 06 （18）：34-35.
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病 无创正压通气 呼吸衰竭
【Abstract】 Objective Noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients with respiratory failure due to the value. Methods Hospital 35 patients with chronic obstructive pulmonary disease patients with respiratory failure due to dual-level positive airway pressure treatment in patients with arterial blood gas before and after treatment were observed. Results NIPPV treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) due to respiratory failure group significantly improved blood gas， compared with the control group were significantly different (P
【Key words】 Chronic obstructive pulmonary disease Non-invasive positive pressure ventilation Respiratory failure
呼吸衰竭是指不能维持组织氧运输或二氧化碳排除的病理状态，分为急性和慢性呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭以慢性阻塞性肺疾病（COPD）和睡眠呼吸暂停低通气综合征最为常见。无创正压通气(NIPPV)可避免有创机械通气的多种并发症，近年来已广泛地应用于临床。现将我院采用NIPPV治疗COPD所致呼吸衰竭报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 治疗组选择我科2005年6月—2009年6月收治的35例采用NIPPV治疗的慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭患者，其中男25例，女10例；对照组选择我科同期收治的28例慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭患者，其中男18例，女10例。两组年龄48—75岁，平均年龄61.5岁。所有患者均符合我国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中制定的诊断标准。具有以下情况者排除：血流动力学不稳定，心律失常，血压进行性下降并难以纠正；神志不清，有中枢性呼吸衰竭，呼吸节律不齐，呼吸停止或即将停止；气胸或纵膈气肿；气道内有大量的分泌物，影响气道通畅，需气管插管吸引；躁动不安，不能配合者。
1.2 方法 两组患者药物及其他治疗均按临床常规进行，即采用抗生素、解痉、止咳、祛痰、激素等常规治疗，患者腹胀明显时可留置胃管引流。治疗组除常规治疗外，采用德国万胜水平无创呼吸机，经面罩给予NIPPV治疗。氧流量2～10L/min，初始参数：S/T模式，呼吸频率为15—20次/min，吸气压力（IPAP）为15cmH2O，呼气压力（EPAP）为3cmH2O。将面罩与呼吸机管相连，调节系带，使面罩紧贴面部，观察病情随时调整IPAP和EPAP。调节氧浓度使经皮血氧饱和度维持在90%以上。通气时间第1天大于18小时，此后视病情而缩短。病情稳定后，夜间面罩持续通气，白天可间歇，疗程均为7d。患者均于入院治疗24h后，进行血气分析，以观察病情变化。
1.3 统计学方法 数据资料采用t检验进行处理，P
2 结果
2.1 治疗组和对照组入院时情况 PaCO2：治疗组83.6±21.84mmHg，对照组84.19±19.74mmHg；PaO2：治疗组56.31±2.39mmHg，对照组55.72±3.01mmHg；pH：治疗组7.25±0.034，对照组7.26±0.031；呼吸频率：治疗组28±4次/min，对照组27±4次/min；心率：治疗组126±15次/min，对照组123±12次/min。两组比较，P>0.05。
2.2 治疗组入院时和治疗后24小时情况 PaCO2：入院时83.6±21.84mmHg，治疗后253.7±20.58mmHg；PaO2：入院时56.31±2.39，治疗后78.3±12.04mmHg；pH：入院时7.25±0.034，治疗后7.39±0.027；呼吸频率：入院时28±4次/min，治疗后22±3次/min；心率：入院时126±15次/min，治疗后101±13次/min。两组比较，P
2.3 入院24小时后治疗组和对照组情况 PaCO2：对照组76.2±23.68mmHg，治疗组253.7±20.58mmHg；PaO2：对照组62.72±12.96，治疗组78.3±12.04mmHg；pH：对照组7.34±0.057，治疗组7.39±0.027；呼吸频率：对照组23±4次/min，治疗组22±3次/min；心率：对照组119±12次/min，治疗组101±13次/min。两组比较，P
3 讨论
慢性阻塞性肺病（COPD）所致呼吸衰竭的主要生理改变为气道阻力增高，肺过度充气和内源性呼吸末正压（PEEP），呼吸肌疲劳等，改善通气是改善呼吸衰竭的重要环节。COPD是进行性加重的慢性疾病。随着年龄的增长，肺功能逐渐恶化，反复出现急性加重期。AECOPD是临床上最常见的危重症，也是老年COPD患者死亡的主要原因之一。AECOPD患者发生呼吸衰竭的主要原因是感染和呼吸肌疲劳，传统治疗方法是抗感染、解痉平喘、止咳化痰、呼吸兴奋剂、氧疗、激素等，严重者给予有创机械通气。有创机械通气需要气管插管或气管切开，常给患者带来较大的痛苦，耗费大量的人力物力，且并发症较多，如呼吸机相关性肺炎、呼吸机依赖、撤机困难等。而随着传感技术和人机连接界面材料的不断改进，近年来国内外无创通气技术发展较快，研究表明，无创通气在AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的救治方面已取得了肯定疗效，它可降低此类患者的插管率、死亡率，且有并发症少的优点。近年来，无创机械通气在临床中已越来越多地应用于慢性阻塞性肺疾病导致的重度呼吸衰竭患者的治疗，使患者免于气管插管。NIPPV治疗呼吸衰竭的机制是：NIPPV在吸气时，给出一个较高的吸气压(PSV)，克服了气道高阻力、增加了肺泡通气量；同时可减少呼吸功消耗，降低了耗氧量和CO2的生成量。在呼气时又给出一个较低的呼气末气道正压（PEEP），以对抗内源性呼气末正压（PEEPi），增加了功能残气量，防止肺泡萎缩，并改善通气，增加了肺氧含量，并排出过量的CO2，从而使PaO2增高，PaCO2降低。
COPD所致呼吸衰竭患者昏迷的原因主要与PaCO2增高、PaO2低等因素有关。NIPPV主要通过提高肺泡通气量从而较快地降低PaCO2，合理氧疗而提高PaO2。大多数昏迷患者清醒较快，但合并严重低钠血症者清醒则较晚。当然，无创通气也有不足之处，如鼻面罩漏、面部压迫性损伤、胃肠胀气、痰液不易排出等。因此，它虽能减少患者气管插管率，但并不能完全取代有创通气。那么如何使无创通气发挥更大的作用，取得更好的治疗效果呢?体会是严格掌握适应证，选择合适的病例是成功的关键，患者的意识、咳嗽、排痰能力、血流动力学情况及配合程度尤为重要;参与无创通气的医护人员要熟练掌握无创通气的操作及护理技术，使用前应耐心地向患者做相关解释工作，取得患者的配合;通气的压力参数由低水平开始，根据病人反应，逐渐调至所需参数;应强调输入气体的加温加湿;开始治疗时应有专人监护，严密监测患者的生命体征，并对可能出现的并发症采取积极的防治措施，一旦发现病情无改善或恶化需及时停止无创通气，尽早进行有创通气。
NIPPV在COPD加重期的应用指征：（1）适应证(至少符合下述中的2项)：中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸机参与呼吸并出现胸腹矛盾运动，中至重度酸中毒(pH 7.30～7.35)和高碳酸血症(PaCO2 45～60mmHg)，呼吸频率>25次/min。（2）禁忌证(符合下述条件之一)：呼吸抑制或停止；心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死)；嗜睡、意识障碍或不合作者；易误吸者(吞咽反射异常，严重上消化道出血)；痰液黏稠或有大量气道分泌物；近期曾行面部或胃食管手术；头面部外伤，固有的鼻咽部异常；极度肥胖；严重的胃肠胀气。
无创正压通气常见不良反应及防治方法:（1）严重胃肠胀气：主要是因为气道压力高(＞25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力)或张口呼吸、反复咽气引起。有明显胃肠胀气者，可考虑采取以下措施：避免碳酸饮料摄入，避免吸气正压(IPAP)＞ 25cmH2O，放置胃管持续引流，间断应用NIPPV。（2）误吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重后果。应注意患者、防治胃肠胀气等。（3）口鼻咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时，寒冷季节尤为明显。避免漏气(能够明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状，也可使用加温湿化器。然而，由于水蒸汽冷凝的作用，会有较多的水在面罩和管道内沉积;也有患者诉闷热不适。因此应该根据每个患者的具体情况而选用。（4）面罩压迫和鼻面部皮肤损伤：轻度的面罩压迫感比较常见。合理地调整面罩的位置、选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力(能避免漏气的最低张力)可以减轻面罩的压迫症状。鼻梁皮肤损伤比较少见，主要是因为长时间压迫引起。间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩，避免长期压迫同一位置，可以避免此并发症。此外，我国自行研制的硅胶面膜型面罩具有良好的防漏气性，比较适合国人面型。（5）排痰障碍：NIPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开)，保证痰液引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。NIPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。（6） 恐惧(幽闭症):部分患者对带面罩，尤其是口鼻面罩有恐惧心理，导致紧张或不接受NIPPV治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NIPPV治疗，有利于提高患者的信心和接受性。（7）气压伤：对于合并肺大疱患者应警惕，以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。
由此可见，对于慢性阻塞性肺疾病急性加重期所致呼吸衰竭患者，将早期使用无创正压通气作为一线治疗手段可以提高疗效。NIPPV的使用应强调个体化原则，包括呼吸机的选择、呼吸模式和参数的调整等诸多方面。要合理地选择呼吸机、通气模式和治疗参数，呼吸机的选择主要依赖于使用者的经验和现有的资源条件。另外，与有创机械通气一样，除咳嗽、口腔护理和饮食外，应坚持24h持续使用面罩机械通气，待病情稳定后，可在夜间面罩持续通气，白天可间歇采用NIPPV治疗慢性阻塞性肺疾病所致重度呼吸衰竭并伴有意识障碍的患者时选择病例应慎重。
参 考 文 献
[1]沈文沂，王丽莉.无创正压通气治疗COPD急性加重期伴Ⅱ型呼吸衰竭[J].实用临床医药杂志，2009，13(5)：49-50.
北京大学第一医院郭晓蕙教授介绍，我国是名副其实的糖尿病第一大国。“糖尿病患者的知晓率、治疗率、控制率仍然很低，分别为30.1%、25.8%和39.7%，反映出中国糖尿病高流行趋势、低水平控制的现状。”
“其实不只是糖尿病，近年来我国慢性病发病呈快速上升趋势。”中国工程院院士、中华预防医学会会长王陇德指出，心脑血管病、恶性肿瘤等慢性病导致的疾病负担占总疾病负担的近70%，慢性病防治刻不容缓。
慢性病易造成伤残，影响劳动能力和生活质量
专家介绍，慢性病分为4个主要类型：心血管疾病（如心脏病发作和中风）、肿瘤、慢性呼吸道疾病（如慢性阻塞性肺病和哮喘）以及糖尿病。慢性病的危害主要是造成脑、心、肾等重要脏器的损害，易造成伤残，影响劳动能力和生活质量，且医疗费用极其昂贵。
《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》日前，报告统计，2012年全国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%，糖尿病患病率为9.7%，与2002年相比，患病率呈上升趋势。40岁及以上人群慢性阻塞性肺病患病率为9.9%。根据2013年全国肿瘤登记结果分析，我国癌症发病率为235/10万，肺癌和乳腺癌分别位居男、女性发病首位，10年来我国癌症发病率呈上升趋势。心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病为主要死因，占总死亡的79.4%，其中心脑血管病死亡率为271.8/10万，癌症死亡率为144.3/10万（前5位分别是肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、结直肠癌），慢性呼吸系统疾病死亡率为68/10万。
据统计，中国现有确诊慢性病患者近3亿人，其中，一半慢性病负担发生在65岁以下人群。
烟酒等4大因素易导致慢性病
慢性病已成为我国城乡居民死亡的主要原因，据统计，我国城市和农村因慢性病死亡人数占总死亡人数的比例分别高达85.3%和79.5%。即使在贫困地区，慢性病导致的死亡也不容忽视，许多贫困县的这项比例也已达到60%。
世界卫生组织调查显示，慢性病的发病原因60%取决于个人的生活方式，同时还与遗传、医疗条件、社会条件和气候等因素有关。在生活方式中，膳食不合理、身体活动不足、烟草使用和有害使用酒精是慢性病的4大危险因素。
中国疾控中心慢病中心常务副主任王临虹说，近年来，中国农村地区经济快速发展，温饱问题已逐步解决，但农村卫生资源及居民知识水平都相对较低，“富贵病”就有了可乘之机。农村地区糖尿病患病率迅猛增长，成为糖尿病的高发地区。2002年中国农村成人糖尿病患病率为1.8%，2010年上升至8.4%，上升速度超过了城市地区。
王临虹分析，农村生活水平改善以及种植方式机械化使人的身体活动远不如前，不合理膳食和不良生活方式导致肥胖、血脂异常等危险因素增多，加之农村卫生资源及居民知识水平都相对较低，像糖尿病之类的慢性病易发高发。
王陇德说，我国成人高血压患病率从2002年的18.6%上升到2012年的21.2%，近3亿人患高血压。“知晓率、治疗率、控制率都很低。农村特别是偏僻边远地区的人们，很多都没有量过血压，并不知道自己得了高血压。如果高血压得不到有效的控制，那么卒中还会持续上升。”
合理膳食参考“10个网球”原则
王陇德表示，体能消耗过少，包括体育锻炼过少和日常活动的减少是慢性病发生的首要因素。他建议每周至少要锻炼3次，且平均每天半小时以上。锻炼的方式以有氧运动为主，包括快走、慢跑、游泳等耐力型运动和器械、哑铃、拉力器等力量型的运动。耐力型和力量型运动要结合，即便是65岁以上老年人每周也应该进行2～3次、8～10种的力量型锻炼。
王陇德说，合理的膳食可以用“10个网球”原则：每天食用的肉类不超过1个网球的大小、主食相当于2个网球的大小、水果要保证3个网球的大小、蔬菜不少于4个网球的大小。此外，每天还要加“4个1”，即1个鸡蛋、1斤牛奶、1小把坚果及1块扑克牌大小的豆腐。
“我国脂肪摄入量过多，平均膳食脂肪供能比为32.9%，脂肪含量较高的猪肉摄入量明显增加，超过了《中国居民膳食指南》推荐的25%～30%的合理膳食的上限。”王陇德说，解决膳食结构不合理问题，要以《中国居民膳食指南》为指导，大力倡导平衡膳食，坚持中国植物性食物为主的膳食模式，适量摄入动物性食物，增加果蔬类、大豆类和奶类的摄入。
