发布时间：2023-11-01 10:11:06
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的颈椎骨折康复训练指导样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
颈椎骨折并截瘫是脊柱骨科临床常见多发病,车祸、建筑坠落伤是颈椎骨折脱位的主要原因［1］。2005年2月至2009年12月我院利用颈椎前路减压植骨固定手术治疗颈椎骨折并截瘫35例,经积极治疗与精心护理,效果满意。现将围术期护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组35例，其中男25例,女10例,年龄16~57岁；车祸伤20例,坠落伤15例。脊髓功能评价:按Frankel分级,A级7例,B级16例,C级9例,D级3例；合并伤:创伤失血性休克5例,上肢骨折6例,下肢骨折7例,软组织挫裂伤12例,脑震荡10例,内脏挫裂伤4例,合并呼吸、心血管功能异常6例；全部均作X线、CT检查,10例行MRI,均有颈椎椎体不同程度压缩或爆裂粉碎骨折脱位,成角畸形压迫脊髓神经,6例合并椎体附件骨折。
1.2 治疗及结果 21例急性骨折脱位损伤,入院后即行颅骨牵引的方法快速复位,及时处理休克、其他合并伤,在无禁忌情况下尽早手术。其余9例均行急诊手术；本组35例均在插管全麻下施行手术,其中椎体减压植骨10例,带锁钛钢板固定25例；术后均颈围外固定制动2~3个月；全部病例手术均获成功,无脊髓、大血管、神经、气管食管等损伤意外损伤。获随访30例,随访时间6~36个月；神经功能按Frankel分级,A级8例,脊髓功能无恢复；B级17例,恢复到C级4例,D级10例,E级3例;C级8例,恢复到D级2例,E级6例;D级2例,恢复到E级。
2 护理
2.1 心理护理 脊髓损伤后可出现四肢瘫痪和生活自理能力的丧失,故患者心理波动剧烈而出现恐惧、悲观、绝望心理及生理机能的紊乱,加之术后康复治疗漫长,术前需对患者进行心理护理,增强患者的信心,介绍成功病例,讲解手术复位的重要性,多巡视病房,与患者交谈,每次做治疗和护理时给予耐心的解释,说明每次操作治疗的重要性,解除其紧张和悲观情绪,使其较好地配合治疗与护理［2］。
2.2 术前准备 完善各项术前准备工作,备皮、备血,做心电图、血液各项指标检验,监护病房中常规备有急救药品、急救仪器、监护仪器、吸氧装置、吸痰器等,检查仪器的性能完好并能随时应用；用留置针迅速建立静脉输液通道,保证液体及其他药物的应用,必要时应行双管加强液体的摄入；备好气管切开包,以便应对可能出现的呼吸道窒息的发生。同时指导患者进行正确的康复训练,预防在治疗过程中随时出现的各种并发症。
2.3 颅骨牵引的护理 抬高床头15°~30°,颈椎屈曲型骨折应保持颈部略过伸位,伸展型骨折保持中立位［3］。用低枕,头两侧用砂袋固定,枕部放棉圈,防止褥疮。翻身时不可扭曲与摆动头部,头、躯干同在一水平,在使头部与躯干保持固定位置下翻转衬垫妥,以确保有效牵引。
2.4 术后护理 术后密切观察患者生命体征的变化,在全麻未醒导管未拔出之前,观察患者的神志、肌力恢复情况,待患者完全恢复、生命体征平稳、清理呼吸道分泌物后可拔除全麻导管。指导患者取正确卧位,每2 h轴位翻身1次,并观察切口处渗血情况,执行各项医嘱时,密切观察患者情绪、神志、生命体征、血氧饱和度变化,观察患者有无烦躁及异常心理状态,发现异常及时通知医生,同时观察四肢肌力恢复情况,注意保护受压皮肤。
2.5 保证颈椎的稳定性 术后植骨块脱出是严重的并发症,除与手术技术有关外,主要是不当及过早起床所致。因此,术后应用颈围或枕颌带牵引固定颈部于中立位,颈部两侧放置砂袋,限制颈部活动,避免过度屈伸。
2.6 预防泌尿系统并发症 颈椎骨折合并截瘫患者需长期卧床,在卧床治疗的过程中,密切观察患者尿液颜色、量的变化,鼓励患者多饮水,术后行膀胱功能训练,定时夹闭导尿管,每2~3 h1次,每周更换导尿管1次,每2 d更换尿袋1次,并注明更换的日期和时间,遵医嘱行膀胱冲洗,预防泌尿系统结石的形成。
2.7 饮食护理 患者受伤后长期卧床,胃肠功能发生紊乱,加上的改变、各种药物的应用,使患者的食欲降低、肠蠕动减慢,指导患者早期进食要少量定时,选择粗纤维、易消化、高热量食物,减少高蛋白、高脂肪的摄入,配合环形顺时针的腹部按摩,以减少腹胀和便秘的发生。
2.8 功能锻炼 术后次日嘱患者开始进行肢体、手和关节活动,以主动活动为主,被动活动为辅,但需限制颈部活动,保持颈椎稳定；对于长期卧床的患者,给予水垫,定时翻身,日间2 h 1次,夜间视情况可3 h 1次,并用50%红花酒精按摩受压部位,防止褥疮发生。
2.9 出院指导 嘱患者出院后仍需颈围固定2~3个月,防止颈部过度活动。X线检查确定骨折融合后方可除去颈围,在解除颈围前应有一段适应时间,可先在睡觉时取下,以后改为间断使用直至解除；继续加强肢体、手和关节的功能锻炼；睡眠时枕头高低适宜,颈肩要防着凉；术后颈椎植骨块临床愈合后,开始进行颈部功能锻炼；加强饮食调理,合理营养增强肌体抵抗力。保持良好的心态,促进身体康复。
参 考 文 献
［1］ 殷婷.颈椎前路手术的围手术期护理26例.实用护理杂志,2004,20(7):2223.
【关键词】颈椎骨折;高位截瘫;不全截瘫;护理体会
颈椎骨折伴高位截瘫,病人在短期内往往不能接受。加之长期卧床,容易发生各种并发症,护理工作非常重要。通过对67例颈椎骨折并高位截瘫病人精心细致的护理,取得较满意的效果,现将护理体会报道如下。
1 临床资料
2002年12月至2009年3月凉山州第一人民医院骨科共收治高位截瘫病人67 例,因车祸28例、高处坠落20例,塌方6例,被重物砸伤4例,石头砸伤4例,床上跌下1例,山坡滚下4例,年龄16～73岁,平均年龄4.1岁,其中女10例,男57例,彝族15例,汉族52例。治愈14例均为颈椎骨折伴不全截瘫。好转43例、死亡10例。
2 护 理
2.1 心理护理
病人大部分为青壮年,突然受伤,往往无法接受现实,情绪低落,不愿与人交谈,认为自己是个残废人,对生活绝望。因此,护理很重要,要用适当的语言关心安慰病人,同时也要做好家属的思想工作和心里安慰。做好健康教育和卫生宣教,帮助病人和家属树立战胜疾病的信心,积极配合治疗护理。
2.2 术前护理
2.2.1 严密观察生命体征
严密观察病人的神志、呼吸、脉搏、血压、体温,在护理病人的过程中随时了解病情变化,及时报告医生,给予相应的处理以免延误抢救治疗。
2.2.2 呼吸道护理
患者咳嗽无力,加上肋间肌、腹肌麻痹,肺的膨胀不全,容易发生坠积性肺炎,甚至呼吸道分泌物不能排除而发生窒息,应经常为病人翻身拍背,以助排痰。颈椎骨折病人极易出现呼吸困难,置气管切开包吸痰装置一套于床旁随时做好气管切开的准备,一旦出现呼吸困难,立即通知医生进行气管切开。对气管切开的病人应进行吸痰、湿化气道、清洁口腔等护理。吸痰是保持呼吸道通畅、预防呼吸系统并发症的关键措施,因此要掌握正确的吸痰方法,每次吸痰时间不超过15秒,减少对呼吸道黏膜的损害,特别是气道湿润,防止痰液的结痂,可做雾化吸入帮助排出,雾化吸入液为生理盐水20ml加地塞米松5ml,糜蛋白霉,庆大霉素8万单位,根据病情应用祛痰剂。鼓励患者咳嗽吐痰,协助拍背以助排痰,指导患者做腹式呼吸或深呼吸,幅度由小到大,使肺活量逐渐增大,隔肌力量增强。总之要保持呼吸道通畅。
2.2.3 消化道护理
禁食一周后,进流质或半流质;2周后进软食。要注意饮食的质和量,加强营养,增加机体的抵抗力,多吃新鲜蔬菜、含纤维丰富的食物。多饮水,以利大便的通畅。
2.2.4 皮肤护理
病人长期卧床局部受压缺血,容易发生压疮,好发于骨隆凸处。间歇性解除压迫是有效预防压疮的关键,每2小时翻身一次,用凡士林紧贴皮肤按摩骨隆突处。翻身时保持整个身体纵轴一致,避免推、拖、拉,颈部要带颈托,保持床单位平整、清洁。大小便失禁时,应及时擦洗,并保持肛周皮肤清洁。由于自主神经紊乱,对周围环境温度的变化丧失了调节和适应的能力,常出现高热或低温,高热时,通知医生,一般采用物理降温,如空调调节室温、冰敷、温水擦浴等,如低温时应做保暖工作。避免使用热水袋,以防烫伤皮肤。也可用气垫床。
2.3 术后护理
2.3.1术后常规卧硬板床,去枕平卧位,术后6小时进行轴向滚动翻身1次。
2.3.2 严密观察生命体征
每 0.5～1小时测量血压、脉搏、呼吸1次,直至平稳。同时,注意观察患者的神志、面色、瞳孔、体温、尿量的变化,保持静脉输液及尿管、引流管的通畅,如出现呼吸困难,多系喉头水肿、呼吸道分泌物增加、痰液阻塞呼吸道,应立即吸痰、吸氧,行麻醉插管,必要时行气管切开。如发现异常立即通知值班医生。积极配合处理。
2.3.3 观察伤口渗血及引流管的护理
颈部手术后渗血较多,故术后常规血浆引流管引流,既能观察出血量,又可防止血肿压迫,保持局部清洁。保持引流通畅,一般术后24小时内引流液体大约100ml。如引流量多、鲜红,则可能系继发出血,及时报告医生;若12小时后引流液变清、量大,则应考虑是否有脑脊液外渗,应及时拔出引流管,以免引起低颅压。要保持局部敷料干燥,无菌引流管保持通畅、避免受压堵塞、或擅自拔出。每天更换引流袋一次,详细记录引流量和颜色,术后24～36小时拔除引流管。
2.3.4 观察术后神经功能的恢复情况
及时观察截瘫平面以下的感觉及运动障碍程度、大小便障碍、肌力有无改善、神经反射是否恢复,并与术前相比较,同时,做准确记录,及时向医生报告。
2.4 康复护理
2.4.1 预防关节僵硬按摩脚趾小关节到大关节,以促进血液循环,防止关节强直;做肢体被动运动,如髋关节伸展及内旋,踝关节内外旋等运动。保持关节韧带活动度,减轻肌肉萎缩,
2.4.2 功能康复训练通过主动、被动的功能训练,保持瘫痪的肌肉、关节活动,预防畸形,促进全身各系统的功能改善和恢复。每天至少做3次各关节的全面活动,并根据病情及患者的情况逐渐加大训练强度。
2.4.3 饮食护理早期使用营养丰富、易于消化的高蛋白半流质饮食,食物定量;多吃粗纤维食物可刺激肠蠕动,有助于排便;多饮水,防止大便干燥。如:蛋类、鱼类、肉类、奶类、新鲜蔬菜和水果。
颈椎骨折脱位常采用前路减压，以解除骨折碎骨片、突出椎间盘、脱位的椎体对脊髓的压迫。减压后取自体髂骨嵌入椎体间进行植骨，植骨的稳定与其最后融合及预后有密切关系；植入骨因固定、护理不当而脱出压迫食管，往往需要再次手术。我院2000年9月～2004年12月行颈椎前路减压，椎体间植骨融合，颈椎前路带锁钛板系统（cervicalspinelockingplate,CSLP）固定20例，疗效满意，现将护理体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组患者中，男16例，女4例；年龄16～61岁，平均41.5岁。其中颈椎爆裂型骨折11例，骨折伴脱位9例；C43例，C59例，C68例；融合节段为C4～C53例，C5～C68例，C4～C65例，C6～C73例，C5～C71例。其中7例伴有Ⅱ～Ⅲ度的脱位和前纵韧带断裂。全瘫6例，不全瘫9例，5例无截瘫；3例合并有骨折；4例合并脑外伤，1例合并胸腹联合伤。
1.2手术方法患者入院后积极治疗复合伤，颈托固定，颅骨牵引。生命体征稳定，争取72h内行手术。仰卧位，全麻、颈丛神经阻滞麻醉。于颈前右侧做5～6cm的斜切口，显露骨折颈椎及其上下各1个椎体，切除压迫脊髓的骨折块以及相邻的2个椎间盘，同时切除上位椎体的下1/3和下位椎体的上1/3，骨折椎体可行次全切除，达到减压和放置植骨块的目的即可。脊髓完全减压后，彻底止血，取自体髂骨修成相应形状的骨块，植入减压后的骨缺损处。选择适当长度的颈椎前路带锁钛板，把钛板置入颈椎前方。
1.3结果本组20例均获得随访，平均随访18个月。6例完全性截瘫者术后症状体征无改善3例，症状和体征有改善3例；不全瘫9例，4例神经系统症状完全消失，5例神经系统症状和体征有不同程度的改善；无截瘫患者症状和体征有改善。全组病例在术后3个月内均获得骨性愈合，无钛板断裂、螺钉松动、脱落等并发症。
2护理
2.1术前护理
2.1.1颅骨牵引的护理颈椎骨折脱位患者入院后，颅骨牵引是最常见的治疗方法，本组有16例颅骨牵引。头部垫枕圈，保持牵引力线与颈椎轴线一致，抬高床头15cm，牵引重量为体重1/10，颅骨牵引弓针道保持清洁干燥、每天3次生理盐水冲洗。进手术室时应解除牵引，临床时颈托固定，才能搬动。
2.1.2心理护理患者病情通常较危重，有的还合并复合伤，本组8例为复合伤。认为颈椎手术危险性大，容易发生死亡，从而产生恐惧心理，担心术后疗效，思想负担过较重，应耐心向患者解释手术的目的是为了控制病情的发展，解除压迫，植骨融合达到固定融合，使患者愉快地接受手术的治疗；由已行同类手术的患者向其介绍手术、术后经过，使患者有充分的心理准备，配合治疗；并阐明情绪与疾病的关系。
2.1.3指导患者做食管气管的推移训练术中牵拉气管、食管时可引起患者不适，而影响手术进行，且此种操作易刺激气管引起反射性干咳等症状［1］。告知患者此种训练的必要性以取得其积极配合。术后3～5天让患者用手示、中、环指将气管向左侧牵拉训练，必须超过中线，持续5～10min，逐渐增至15～20min，3～4次/天。本组病例通过训练，可使气管向左侧牵拉过中线1～2cm，为手术成功创造了有利条件。
2.1.4上呼吸道的护理指导患者进行有效的咳嗽、排痰，嘱患者深呼吸，在呼气末咳嗽，重复数次，对无力咳痰者，先用右手示指和中指按压总气管，以刺激气管引起咳嗽或用双手压迫患者的胸腹部，嘱患者用力咳嗽，以加强膈肌反弹的力量。
2.1.5手术区域皮肤准备骨组织抗感染能力较差，易引起细菌感染，皮肤准备宜彻底。备皮范围为头颈部至肋缘两侧过腋中线。取骨部位多采用同侧髂骨，均于手术前3天备皮，术前1天手术区皮肤消毒后用无菌巾包扎。
2.2术后护理
2.2.1护理CSLP的固定可以避免术后植骨块脱出并发症，但在骨性融合之前固定是不牢固的，仍然需要避免颈部的过伸活动、过早起床［2］。翻身时应保持头、颈、肩、躯干纵轴一致，轴位翻身。
2.2.2呼吸道护理术后进行心电监护，密切观察患者呼吸、心率、血压，持续吸氧，根据血氧饱和度来调整氧流量。手术过程中咽喉、气管等部位的牵拉可造成喉头水肿而产生咽部不适、吞咽和呼吸困难。术后常规给予庆大霉素8万u和α-糜蛋白酶2000u加入生理盐水20ml雾化吸入，2次/天，可减轻水肿［3］。
2.2.3切口观察及护理术后切口内常规留置负压引流管24～72h，认真观察引流液的量、色、质并做记录。术后引流量一般约为100～300ml，少数病例可达500ml。随时检查引流管是否有凝血堵塞、扭曲、漏气。如果渗血过多或切口膨隆，局部肿胀，整个颈部增粗；患者自觉术区明显胀痛，颈部有严重紧缩感或呼吸困难加剧，口唇紫绀，应及时报告医生。本组有2例患者于术后24h出现此种情况，诊断为切口内血肿并立即去手术室剪开颈部缝线，清除血肿后患者呼吸困难明显改善。本组有2例患者术后72h引流量超过500ml，颜色为“洗肉水样”考虑脑积液漏，采用抬高床头10cm，切口沙袋压迫，补充电解质，引流量逐渐减少，1周后伤口Ⅰ期愈合。
2.2.4感觉及运动功能的观察触摸患者四肢末端，检查其感觉及运动功能是否存在；牵拉尿管检查膀胱感觉，尿管间断开放。每个班次都检查并行书面交班，对瘫痪患者，记录截瘫平面。
2.2.5功能锻炼康复护理为防止肌肉挛缩和关节僵硬，术后早期给上、下肢肌肉按摩和行关节的被动活动，肌肉应按摩5～6次/天，20～30min/次，关节的被动运动只需少量即可，但每一单次被动活动必须达到最大的幅度。上肢主要锻炼手的握与捏功能，恢复肌肉力量。下肢主要加强屈髋、屈膝及踝关节的肌肉锻炼，以保证下肢负重与行走的功能。锻炼以主动活动为主，被动活动为辅。
2.2.6出院指导出院时嘱患者颈围佩带时间1个月，术后3个月内定期门诊复查。讲明出院后继续康复训练的重要性；注意颈部勿作剧烈活动，防止再损伤。
【参考文献】
1林淑贤，姜连英.气管、食道推移法在颈椎前路手术中的应用体会.实用护理杂志，1998，14（7）：352.
中图分类号：R473.6
文献标识码：B
文章编号：1008―2409(2007)05―1008―02
临床上外伤所致的颈椎骨折脱位比较多见，均可导致颈椎不稳、神经损伤而出现神经压迫症状，导致不完全性截瘫，在治疗上一般采用保守疗法，即颈椎牵引，如果效果不理想，可行椎板减压术、棘突钢板内固定和颈椎融合术。我科2004―2005年我科共收治了16例颈椎骨折脱位伴不完全性截瘫的患者，先行保守疗法，效果不理想，后行椎板减压术。效果满意。现将手术护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组16例中，男10例，女6例；最大56岁，最小28岁。入院时症状均见：颈部疼痛，不能活动，双下肢伴不同程度的麻木，活动受限，触、痛觉反应下降，大小便不同程度失禁，经过7～10d牵引治疗，效果不甚理想，后行椎板减压术，术后3～4周，经过治疗和护理，双下肢功能逐渐恢复，触、痛觉正常全部出院。
2 手术护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 患者因突然受伤而造成不同程度的残疾，会产生心理状态的变化，应针对不良的情绪，施以恰当的心理调节。临床观察中发现其心理变化多为紧张恐惧型和悲观抑郁型，本组病例1例女性由于夫妻打架所致；3例女性为其他职业者，担心预后和小孩无人照顾，表现紧张恐惧型；12例为农民工，均因家庭经济困难所表现的是悲观抑郁型，因此，在对他们实施人性化关怀的同时，应尽量降低住院费用或适当予以减免，减轻患者的负担。给患者一定的时间发泄心中的不满，逐渐消除不良情绪。护理人员以亲切的语言同患者交谈，使患者感到真诚、温暖、可信，在适当的时候对其心理状态进行评估，取得家属的支持，共同协助医护人员做好患者的心理疏导。宣教有关疾病知识，责任护士和患者耐心交流、沟通，介绍手术目的、术后注意事项，说明康复训练的重要性，给患者讲解有关心理卫生知识，指出不健康的心理不利于疾病的恢复，讲解情绪的特性，情绪变化在体内的反应，保持积极乐观的心理，才能增强食欲和睡眠，有利于疾病的恢复。
2.1.2 了解病情 患者系不完全性截瘫，应了解患者的运动、感觉平面、肌力、神经反射改变、膀胱自主排尿功能、截瘫指数等情况。做到心中有数，认真做好记录，以便术后进行比较。
2.1.3 术前准备 注意天气变化，预防感冒，了解切口局部皮肤情况，避免出现压疮。若已有皮肤擦伤，应进行处理。术前晚禁食禁水，清洁肠道，必要时给安定片2片，以保证充分的睡眠。
2.2 术后护理
2.2.1 预防褥疮的发生 做到四勤：勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤换衣，通常翻身1次／2～4h，可以有效地避免任何一个部位受压时间过久，翻身时保持患者的脊柱在同一水平面，不可使脊柱过度屈曲或伸展，避免旋转，以防翻身不当造成不应有的损害。密切观察受压和骨突部位有无压伤和血肿，如骶尾部、肩胛部、足跟部等，协助患者进行双下肢被动活动，用温水或50％酒精做局部按摩，至少1次／d，使用便器时，注意不要擦伤皮肤，大便失禁时应及时擦拭，并保持肛周皮肤清洁。颈脊髓损伤时，由于自主神经功能紊乱，对周围环境温度的变化丧失了调节和适应的能力，常出现高热或低温，高热时一般采用物理降温，如用空调调节室温、冰敷、温水擦浴等，低温时应做好保暖工作，但避免用热水袋，以防烫伤皮肤，必须用热水袋时其温度不宜超过50℃，而且应用毛巾包裹后使用，并加强观察。出现皮肤湿疹或早期褥疮，可用神灯照射，15min／次，2次／d，以促使干燥收敛。
2.2.2 防止坠积性肺炎的发生 患者术后一般要卧床3周，容易发生坠积性肺炎，因此，在帮助患者翻身时要协助拍背，促使痰液排出，同时指导患者做深呼吸、扩胸运动、有效咳嗽等，预防坠积性肺炎的发生。
2.2.3 尿管护理 患者受伤早期，要给患者留置导尿管，开放1次／1～2h，以利膀胱功能的恢复；鼓励患者多饮水以利于排尿，饮水量不少于1500～2000ml／d，相应地达到冲洗膀胱的作用，鼓励并协助患者更换。如果尿液引流通畅，尿中沉渣不多、不混浊则不必冲洗膀胱，只单纯引流即可；如患者尿液发生混浊或沉淀时应给予2次／d膀胱冲洗，每次翻身时轻叩击腰部，防止尿酸盐沉积。用碘伏棉球消毒尿道口，2次／d，留置导尿管应更换1次／1～2周，保持留置尿管引流通畅，防止扭曲、脱落；尿管末端固定于贮尿瓶盖下3cm左右，不可接触尿液面，以防逆行感染。本组病例因护理措施落实到位，无1例发生泌尿系感染。
2.2.4 病情变化比较 观察患者双下肢运动及感觉情况，肌力是否改善、神经反射是否恢复。让其主动活动足趾，了解有无神经损伤，若术后双下肢活动良好或双下肢运动、感觉均同术前，说明术中未造成神经再度损伤，术后3～5d水肿可压迫神经，出现神经压迫症状加重，这是正常现象，应向患者解释，该组患者u例手术效果理想，术后第2天双下肢麻木减轻，肌力改善，触、痛觉逐渐恢复，5例5～7d后症状逐步改善。同时，要保持伤口引流管通畅，密切观察伤口敷料渗血情况和引流液的性质、量并做好记录。
【关键词】颈椎;并发症;护理
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.279文章编号:1006-1959(2010)-09-2527-01
12 patients with complications of anterior cervical observation and nursing careXU Yong-taoSichuan Yaan People's Hospital of Orthopaedics,Yaan 625000,China
【Abstract】Objective:To explore complications of anterior cervical standardization of observation and nursing care.Methods:Reported 12 cases of complications of anterior cervical observation and care,good psychological preoperative care,tracheal,esophageal passage training,after close observation of demeanor,vital signs,sensory activities,observe if there is bleeding,leakage of cerebrospinal fluid,vertebral space infection,lung infection.First day began after guiding rehabilitation.Results:The group 1 patients had neck incision hematoma,cerebrospinal fluid leakage in 4 cases,complications related to bone block fusion some slippage in 1 case,1 case of recurrent laryngeal nerve injury,laryngeal nerve injury in 1 case,1 case of spinal cord injury aggravated,3 cases of pulmonary infection.Conclusion:With careful care,close observation,timely and correct treatment,effective control of the disease.
【Key words】Cervical spine;Complications;Care
近年随着交通事故增多,我科颈椎损伤病人逐年增加,由于术野较小,毗邻重要器官,加之颈椎前路手术的解剖比较复杂,手术难度大,并发症相对较高。我院2005年1月-2008年12月共实施了80例颈椎前路手术,术后发生并发症12例,并发症率达到15%。病例及护理报告如下:
1.临床资料
2005年1月-2008年12月共实施了颈椎前路手术80例。其中男性55例,女性25例,年龄17～62岁,平均40.1岁。其中颈椎病20例(脊髓型及神经根型),颈椎骨折与脱位42例,颈椎间盘突出症18。采用椎体次切或椎间盘切除取髂骨植骨,钢板内固定31例。椎体次切,钛网植入,钢板内固定47例。前路齿状突螺钉内固定2例。手术均采用全身麻醉进行。
并发症情况:1例术后出现颈部切口血肿,脑脊液漏4例,植骨融合相关并发症植骨块部分滑脱1例,喉返神经损伤1例,喉上神经损伤1例,脊髓损伤加重1例,肺部感染3例。除1例脊髓损伤加重愈后恢复欠佳外,其余康复出院。
2.术前护理
2.1心理护理:颈椎前路手术风险大,术中、术后均可发生许多并发症,可能出现截瘫,加重病情,甚至可能导致死亡,患者常产生恐惧感,心理压力过大。故术前应做好病人心理疏导,多与患者沟通,给予必要的病情解释,通俗易懂地介绍手术的目的及必要性。介绍医院先进的医疗技术和设备,帮助病人克服恐惧悲观情绪,增强战胜疾病的信心,帮助病人度过手术前焦虑期,安心接受手术治疗。
2.2适应性训练:颈椎术后要求病人卧床,而且颈部制动,因此训练病人卧床进食,避免术后进食出现呛咳,同时帮助病人练习床上大小便。
2.3其他训练:指导病人进行四肢的屈伸活动。①双手持重上举训练,肘部伸直,重量因人而异,不超过1公斤;②双下肢直腿抬高训练,开始时每天20次,以后逐月增加至每天50次;③肘关节、髋关节、膝关节及指(趾)、踝关节主动伸屈活动;④进行气管推移训练。
3.术后护理
3.1病情观察:术后严密观察神志,生命体征变化,术后给予床旁心电监护,氧气吸入,观察病人四肢活动、感觉情况、麻木是否减轻、有无大小便功能障碍等,重点观察四肢肌力有无减退,或明显加重,密切观察患者自主呼吸情况,有无突然呼吸困难、憋气,血氧饱和度监测不应低于90%,术后24h内每小时评估1次,此后每天评估4～6次,注意与术前进行比较。
3.2并发症观察与护理:
3.2.1脑脊液漏:4例,由于硬脊膜外粘连严重及手术操作欠细腻,造成后纵韧带损伤硬膜囊所致。术后主管护士应主动向医生了解手术过程,并详细阅读手术记录,观察创面渗液的颜色。4例术后6h发现渗液中混有脑脊液,并经脑脊液特有的“光环效应”证实,其中2例病人出现头痛头晕、呕吐,另2例无特殊不适,立即采取平卧位,缓解颅内压症状,切口局部用沙袋加压并将切口负压引流改为普通引流,同时通知医生遵医嘱静脉输注抗生素。严格无菌操作,每日换药,安慰病人,解除紧张情绪,本组4例患者经以上处理均愈合出院。
3.2.2颈部血肿:本组发生颈部切口血肿1例,该患者男性,45岁,术后5小时出现颈部肿胀,呼吸困难,引流管引出量少,引流不畅,患者主述胸闷气紧。立即通知医生,送手术室行切口清创术。由于严密观察,及时发现,及时处理,未发生严重后果。所以,颈椎前路手术病人术后,特别是术后12小时内,除严密观察生命体征外,还应密切观察颈部外形是否肿胀,观察引流管是否通畅,观察引流的量、颜色、性质,有无呼吸困难,同时还应认真听取病人主述,严密观察,及时发现,及时处理。
3.2.3喉上神经损伤:本组有1例出现一过性呛咳,但未因呛咳引起其它后果,经停止进食流质,给予输液,给予固体食物,告知病人应细嚼慢咽,病人于1周内呛咳症状消失,吞咽功能恢复正常。
3.2.4喉返神经损伤:本组1例出现术后声音嘶哑、憋气,护理上一方面向患者及家属做好解释安慰工作,以减轻紧张恐惧心理,告知一般为暂时性,另一方面指导患者发音训练。病人于2周后恢复正常。
3.2.5脊髓损伤加重:本组脊髓损伤加重1例,表现为四肢肌力减退,大小便失禁,患者于手术后回病房安置后即发现双下肢不能活动,立即通知医生,通过MRI检查,未发现神经受压情况,考虑术中对神经的牵拉引起,给予甲基强的松龙冲击治疗,但神经受压症状改善不明显,同时给予神经营养药物治疗,配合针灸康复训练,于术后6周拔除尿管,病人大便已能控制,小便仍需尿托接尿,四肢感觉基本恢复,双下肢肌力1级。
3.2.6植骨块部分滑脱:本组1例发生植骨块部分滑脱,病人主述吞咽有异物感,颈部及咽部疼痛,但不影响吞咽,经随访滑脱部分已融合。在护理上我们强调病人术后回病房后,在搬运翻身时,应保持脊柱一条直线,避免颈椎前屈后伸,幅度过大,严格限制颈部活动,颈部两边用沙袋制动,同时严密观察病情,如影响吞咽,应及时报告医生处理。
3.2.7肺部感染:是颈椎前路手术患者死亡的主要原因[1]。本组有3例出现肺部感染,病人术后3天出现咳嗽、咳痰、体温升高。在护理上我们注重了病人口腔护理:口腔护理是预防控制感染的基础操作之一。每天用呋喃西林溶液为病人行口腔护理3次,通过口腔护理使常见寄生菌减少到最低限度,并能防止口腔粘膜干燥,提高粘膜吞噬、排除、消灭细菌的能力。同时注意保持了呼吸道的通畅,及时清除分泌物,指导鼓励患者做深呼吸,有效咳嗽、翻身、叩背,给予氧气吸入、雾化吸入,静脉滴注化痰药,有利于痰液排除。指导病人进行深呼吸训练,我们采用吹气球法训练,以增大肺的潮气量,增强膈肌力量,增加肺泡通气量,减少气道阻力和无效死腔。经以上护理措施后,病人感染控制,体温恢复正常。
3.2.8腹胀便秘:颈椎手术病人卧床时间长,都会引起腹胀便秘,食欲不振。本组病人均不同程度出现了腹胀便秘等一系列症状。护理上加强疾病知识宣教,给病人进食宜消化的食物,少吃多餐、少吃甜食和易产气的食物,多吃蔬菜水果。每日揉按腹部2至3次,方法以脐为中心,顺时针方向环绕按摩,促进肠蠕动,帮助消化,避免腹胀。个别可以用泻剂及中药治疗便秘,病人症状均得到改善。
参考文献
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.331
颈椎前路减压手术是颈椎前路减压植骨钛钢板内固定术，围手术期综合护理对提高患者肢体感觉、运动功能及生活质量，预防并发症，加速患者康复有重要意义。现介绍如下。
术前护理
心理护理：脊髓型颈椎病一般病程长，保守治疗效果不明显，多采取手术治疗，患者对手术治疗情况缺乏了解，产生焦虑和恐惧心理。故采取以下措施：①向患者及家属介绍病情、治疗方法及手术必要性、预后情况及注意事项。②与患者家属沟通，得到家庭成员支持，使患者得到心里安慰，提高战胜疾病信心。③带领患者看望已行手术处于康复期的患者，咨询手术治疗效果、康复情况，克服患者对手术的畏惧心理。
生活护理：①一般知识：为患者营造良好的睡眠环境，保持病房清洁、整齐、安静、通风，术前处置尽量集中进行，避免打扰患者休息。②饮食护理：术前应进食高蛋白、高热量、高维生素食物，对不能经口进食的患者，可采取鼻饲或通过静脉途径补充营养，从而改善患者的营养状况，增强手术耐受力。
术前训练：⑴气管、食管推移训练：具体方法为保持患者舒适，一般患者仰卧，枕头垫于肩下，头后仰，使其颈部肌肉放松，操作者站在患者左侧，用拇指或2～4指在颈外皮下插入右侧胸锁乳突肌内侧缘的内脏鞘和血管神经鞘间，先左右摇摆气管，然后将气管、食管持续向左侧牵拉推移或用另一手协助牵拉，超过中线，时间10～20分/次，3～4次/日；也可患者自己用右手拇指外的手指在颈外皮下插入右侧胸锁乳突肌内侧缘的内脏鞘和血管神经鞘间将气管从右侧推向左侧，推移力度以感到轻度气憋为宜，要求气管超过中线［1］。⑵手势语言训练：由于手术切口近咽喉部位，术后因伤口疼痛而影响语言的沟通，因此术前给予一定的手势训练，可在术后及时了解患者的心理状况及需求，以利于减轻其痛苦及医患沟通。⑶训练：为了有利于手术进行，满足术后要求，术前需要练习仰卧位，肩部垫枕，使颈部呈后伸拉并制动，以坚持约2～3小时为宜，侧卧位时枕与肩宽同高，使颈部与躯干保持一直线。教会患者翻身的方法，翻身时要注意保持头颈部与躯干同时运动，以避免术后因卧位不适应而造成颈部过屈或过伸，造成植骨块的破碎及脱落等。⑷呼吸功能训练：①指导患者有效的咳嗽、排痰：嘱患者进行深呼吸，在呼气末咳嗽重复数次。②劝导吸烟的患者及陪护家属戒烟，嘱患者多饮水。③练习用力吸气后再缓慢吐出，以增加潮气量，减少肺泡无效腔。⑸生活习惯训练：①指导患者训练在床上大小便。②训练床上进食，预防术后床上进食时出现的呛咳现象。
术前常规准备：①术前1天常规皮肤准备，需植骨者供骨区也应做好相应的皮肤准备。②术前晚8时及术日晨7时给予清洁灌肠。③术晨测量生命体。④遵医嘱准时给予术前用药。⑤手术前嘱患者排净尿液，根据手术需要，留置尿管并妥善固定，床边备吸氧、吸痰、气管切开包等装置。
术后护理
护理：患者术后返回病房应保持脊柱水平位搬动，免枕平卧于硬板床上，颈部制动，用沙袋固定于颈部两侧，预防颈部过度移动，肩下垫一薄枕，使下颌抬起，防止颈前受压；侧卧位时注意将颈部垫起与脊柱保持同一水平，避免颈部屈伸、扭曲。变换时，由2～3名护士协助，采用“轴型滚动式”翻身法。
生命体征观察：回病房后立即心电监护，持续吸氧2～3L/分，并观察呼吸频率及心律、血压的变化，注意观察有无睡眠性窒息，尤其夜间要警惕呼吸停止或昏睡发生，睡眠过深时应唤醒。
呼吸道护理：术后患者自感吞咽困难，无力不敢咳嗽，鼓励患者深呼吸有效咳嗽排痰，必要时给予雾化吸入，注意观察呼吸频率、节律及强弱，若出现呼吸困难、张口呼吸、紫绀等症状，应考虑有颈部血肿形成，行气管切开或手术准备，以防窒息。
切口护理：观察切口有无活动性出血，颈部有无肿胀及伤口引流情况，如术后24小时内更换2次敷料仍有渗血，提示可能有活动出血，及时给予处理，少量出血以切口沙袋压迫止血，大量出血需行手术止血，以防形成血肿压迫气管。观察切口有无感染迹象，除按时更换切口敷料外，每4小时测量体温1次，观察体温变化，如有术后高热或术后1周无其他原因的低热或高热，都应疑为感染所致给予处理。
饮食护理：一般术后8小时即可进食水，术后第2天给冷流质饮食，冷饮可减少喉头水肿和充血，进食少者可静脉补充营养，逐渐改为半流质饮食、普食，进食后观察有无腹胀。
并发症的预防和护理：①植骨块脱落：颈椎前路手术最常见的并发症为植骨块碎裂、前移、脱落，多发生在术后5～7天，翻身或搬动患者时必须使头、颈和躯体在同一水平，避免颈部屈曲。预防感冒，以防咳嗽或打喷嚏导致的颈部急剧改变而引起的置骨块脱落。术后2～3天即可戴颈托下床，多节植骨内固定适当延长起床时间，一般5～7天［2］。②脑脊液瘘：切口敷料有大量无色或浅红色液渗出，术后引流多而且清亮着，提示有脑脊液瘘，应采取颈部制动和切口局部适度加压，取头低脚高位，加强抗炎治疗，预防感染。③预防压疮、肺部及泌尿系感染：术后需卧床>3周，加强基础护理，预防压疮、肺部感染、泌尿系感染及血栓性静脉炎等并发症。勤观察、勤按摩、定时更换。
康复功能锻炼：术后第1天指导患者进行四肢肌肉的舒缩活动，第2天行双下肢屈曲、直腿抬高运动。对上肢运动受损的患者，指导其使用握力圈锻炼上肢肌力，指导家属与其进行握手、掰手腕等对抗性肌力训练，或对指、握拳的训练。
出院康复指导：①继续颈托保护3个月，避免颈部屈伸和旋转活动。②在颈托的保护下，继续加强四肢主动功能锻炼及精细动作锻炼，如写字、穿针等。③术后3个月拍X线片复查，如示植骨椎间隙已完全融合，即可进行颈部功能锻炼，开始做颈部屈伸，左右旋转活动要循序渐进，若出现不适应暂时停止。④应加强营养，饮食上应多进高营养、高钙食物促进骨质生长。
颈椎前路植骨融合术已被广泛用于颈椎骨折脱位、脊髓型颈椎病的治疗中，因此做好该类患者围术期的综合护理，不仅可以提高手术成功率，而且可使患者及其家属更加明确手术及术后康复训练的意义对促进患者疾病康复尤其重要。
参考文献
骨科截瘫病例多因各节段脊柱骨折所致，给病人带来终身的残疾，特别容易发生呼吸、泌尿系统感染、压疮、废用综合征等各种并发症，生活自理能力下降甚至缺失，严重影响病人的生活质量，给社会和病人的家庭带来沉重的负担。如何减少并发症的发生，提高病人的生存质量，是值得医务人员重视和解决的问题。我们把美国护理学家萝西娅.奥伦（Dorothea.E.Orem）的自护理论[1]应用于对该类病人的护理，采用三个护理系统满足他们的自理需要，以发挥病人最大的自理潜能，在减少并发症的发生方面，取得较好效果。现总结如下：
1 一般资料
选择2005年5月～2006年7月入住我科的脊柱骨折伴截瘫病人48例，其中男37例，女11例，年龄19～64岁。其中高位截瘫6例，胸腰椎骨折致完全性瘫痪30例，不全性瘫痪12例；本组病例中包括院外带入Ⅰ度压疮4例、Ⅲ度压疮1例；肺部感染2例，行气管切开1例。该组病例全部行保留导尿。
2 方法
2.1 评估病人的健康问题及自理能力：脊柱骨折伴截瘫病人多因意外伤害所致，突然的受伤给病人带来生理、心理两方面的巨大冲击，容易发生各种健康问题。我们根据多年临床观察，总结出5种病人容易出现的并发症：呼吸系统感染、泌尿系统感染、压疮、烫伤、废用综合征。本组病人入院时，由指定专业护士对病人呼吸功能、排尿功能、截瘫平面、四肢感觉、运动能力进行准确评估，采用压疮评估表评价病人皮肤情况，明确引起上述并发症的危险因素，根据首优、中优、次优的原则排序，对具体护理执行者提出指导。评估健康问题的同时评估病人及家属的自理能力，制定自护计划。按照护理程序的方法，我们在疾病的过程中不断评估病人的健康状况和自理能力、修改自护计划。
2.2 根据评估结果采用恰当的护理系统，预防并发症，协调和帮助病人提高自理能力。
2.2.1 完全补偿系统：疾病初期，病情严重，病人完全丧失自我护理的能力。上述并发症中，呼吸系统感染、压疮最易发生，护士必须提供完全的护理帮助预防并发症的发生。颈椎骨折病人保持呼吸道通畅、防止窒息最为重要。我们采取雾化吸入稀释痰液、增加饮水量、输液、协助叩背排痰甚至吸痰等来保持呼吸道的通畅，通过加强口腔护理、气道护理、指导深呼吸、排痰训练、药物治疗等方面来预防肺部感染的发生；压疮预防采取睡气垫床、定时翻身、保持皮肤干燥等措施；Ⅲ度压疮每天换药促进愈合；定时进行尿管护理保持会阴及尿道口的清洁、膀胱冲洗、瘫痪肢体的被动按摩、关节活动及保持良肢位是预防尿路感染及废用综合征的有效措施。提供温、凉的流质饮食及饮水技巧是防止呛入呼吸道和窒息的较好方法。护理过程中，冬天禁止使用热水袋能有效预防烫伤。在这一阶段，除了提供全面的护理外，要特别重视病人的心理活动及情绪变化，多与病人交流沟通，鼓励病人说出内心的感受和痛苦，使之产生信任安全感，克服恐惧情绪，为下一步的自护活动提供基础。
2.2.2 部分补偿系统：截瘫是一个长期的过程，当病人的病情趋于稳定，病人有部分能力完成一部分自护需要时，我们就根据病人的具体情况和病人家属制定针对性的护理计划。这一阶段，护士和病人、家属共同承担病人的自理活动，护士起着指导、督促、检查、协助的作用。如把水杯、食物、纸巾、置于病人易取之处，教会病人自己完成进食、洗脸、漱口等基本操作；拟定功能锻炼计划，指导病人坚持健康肢体的主动活动、利用病床拉手、床栏等完成躯体的移动、深呼吸训练、膀胱功能训练等，指导家属进行大小便的管理、皮肤护理、翻身技巧、瘫痪肢体的按摩、关节活动等。此期，长期留置尿管及肢体瘫痪尿路感染及废用综合征的发生率较高，所以我们加强了尿管的管理（定时更换尿管、间隙导尿、潮式引流器进行膀胱功能训练、保持引流系统的密闭性等）及康复训练的强度来预防两项并发症的发生。这一时期，更不能放松对病人情绪的关注，了解他们的心理活动，努力让他们学会面对现实，让他们在不断提高自理能力的过程中找到生活的乐趣和信心，从而克服消极厌世的悲观心理。
2.2.3 支持-教育系统：脊柱骨折所致的截瘫往往会带来终身的残疾，病人不得不面对在床上、轮椅上度过一生，长期留置尿管，需要他人长期照顾等残酷的现实。上述几种并发症仍然非常容易发生。如何教会病人及家属掌握自我护理的技巧对维护病人的健康、提高生存质量至关重要。除了上述一般性的自护技巧外，我们还教会病人及家属如何进行转移、饮水至少2000 ml/天、更换尿管以及发生并发症的应对措施等健康知识。轮椅的使用、如何避免跌倒等意外伤害，参加家务、社会活动、保持乐观心态等方面知识也是我们重点宣教的内容。
3 结果
本组病例发生肺部感染4例（院外带入2例），1例自动出院死亡，余病例治愈后无复发，泌尿系感染1例，无压疮发生，烫伤1例，所有病例都有不同程度的肌肉萎缩，但均未发生关节僵直。
4 讨论
Orem自护理论[2]强调人的自护能力，认为护理工作的目标就是发挥病人最大的自护潜能，以便能够自我照顾。必要的护理介入只是为了帮助人们提高自我照顾的能力。传统的疾病护理，强调护士、家属无微不至的照顾，忽略了病人的能力，导致病人角色强化、自信心不足，助长了对护理工作的依赖，不利于功能恢复。应用Orem自护理论[2]，根据截瘫病人不同的疾病阶段,给予针对性的护理,随着病人病情变化和自护能力的改变,提供3种不同的护理系统来满足病人的自护需要，尤其是部分补偿系统和支持-教育系统，护理人员通过耐心引导鼓励教育与帮助，充分调动了病人及家属的积极性，在较大程度上实现了自我护理，使病人从被动接受护理转变为主动参与护理,充分体现了护理的重点是恢复病人的自我照顾能力的特性。对减少截瘫病人的并发症，提高生存质量、减轻家属护理的强度有一定作用[3]。