发布时间：2023-12-14 11:41:31
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的精神医学的特点样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
工作布局上关注执行力与专业化的互补
通过定期、不定期的专家谋划会，在具体工作的实施和开展方面，保证心理健康教育工作朝着科学性、有效性和专业化方向发展，从而保证我们能“做正确的事”和“正确地做事”。加强思政队伍和管理队伍心理专业化培训，争取在教育管理工作中融入心理学等专业元素。班主任、辅导员、学生管理行政部门人员属于第一线学生管理人员，他们伴随学生大学生活的各个阶段，是与学生接触最多，交流最频繁，对学生大学生涯影响更大的教育者之一。他们是推进大学生心理健康教育工作不可或缺的力量。然而，这支队伍的整体质量还不高且缺乏相应的理论与实践问题的研究，可能会导致对大学生的心理健康状况了解不深、标准把握不准、操作实施不规范，使心理健康教育工作缺乏基本目标，迷失根本方向［2］。在日常行政和管理工作中恰当融入心理学等专业元素，不仅可以提高工作的效率，同时也可以保证学校心理健康教育工作健康发展。为此，学校应给予这些教师提供必要的支持和鼓励，把心理健康教育培训放到推进思政队伍和管理队伍朝着专业化、职业化建设和维护校园安全稳定的高度，充分认识其重要性，并强化培训，切实提高他们的心理健康素质和教育能力，进一步发挥其在心理健康教育中的重要作用。高校可制定规划，每年对思政队伍和行政队伍开展不同主题、层次和形式的培训内容，系统、规范地提高他们的心理学等专业水平。有条件的高校可积极开展国家职业心理咨询师资格培训和考级，对已取得国家职业心理咨询师二、三级证书并有意向从事心理健康教育工作的人员，借助高校附属专科医院和综合性医院心理科平台进行系统培训，帮助他们积累临床经验，提高其快速、准确处理心理问题的能力，让兼具管理和专业能力的有生力量充当兼职人员，通过专兼结合，不断壮大高校心理健康教育工作队伍的力量。
工作模式上注意教育学模式、心理学模式和精神医学模式之间的互补
教育学模式、心理学模式和精神医学模式各有优势与局限性。教育学模式通常是指课程观、课程内容、课程结构及其评价体系等的特定组合模式，是在一定的课程观指导下的、课程内容及其进程和安排在时间和空间方面的特定组合方式。高校心理健康教育工作中的教育学模式以培养大学生良好心理素质、开发心理潜能为目标，将心理健康的知识、技能以专业的教学内容、教学方法、教学手段为中介，有机渗透到各科教学中,对大学生心理健康起到潜移默化作用［3］。在高校心理健康教育工作中采用教育学模式，如通过必修课、选修课、讲座、心理健康教育活动月或文化节等形式和途径进行宣传、教育，能达到一定的教育教学效果，同时兼具学生受益面广、易成体系、易被学生接受等特点，但限于课时数和互动方式以及学生个性化等因素的影响，面上的普及无法与点上的深入有机结合，且普及性的教育模式大多由非心理学专业师资承担，加上教育者本身专业知识和时间精力不足也在一定程度影响教育效果。
心理学模式是根据学生心理活动的规律，采取各种方法与措施，如心理咨询与辅导、心理治疗等，调动一切内外积极因素，维护个体的心理健康，培养其良好的心理素质，以促进整体素质的提高。与教育学模式相比，心理学模式增加了防治功能，一方面积极优化学生的心理素质、促进学生的心理发展；另一方面也可以有效防治学生的心理障碍、维护学生的心理健康。此外，心理学模式更具专业性、灵活性与敏感性，更注重为学生提供个性化指导与帮助，也更注重在明确群体问题导向的基础上提供相应的专业指导与帮助。由于开展心理学模式的主体大多为具备心理学专业知识的师资，故心理学模式的采用更多依托于高校心理学系师资力量及软硬件设施，这对工作主体提出了更高的专业要求，因而，未设立心理学专业的高等院校在工作的开展中可能会受到一定程度的限制。精神医学模式是指采用医学的手段，对出现心理疾患的个体进行诊断、治疗、预防等，以维持或恢复其精神健康。精神医学模式同心理学模式一样，对工作的主体也提出了较高的专业要求，不同的是心理学模式要求工作主体具备心理学专业知识，而精神医学模式则要求工作主体具备临床、精神卫生等相关专业知识。在实际工作中，如果个案症状属于精神疾病范畴或经过一段时间心理咨询和治疗效果不佳时应及时求助精神机构和人员，以免延误病情；当然，精神医学模式往往侧重于矫治这一层面，服务对象主要为严重心理障碍的个别学生，大多数学生没有从中受益［4］，学生受益面狭窄，掩盖了高校心理健康教育工作所提倡的发展性特点。
可见，在高校心理健康教育工作中单一采用教育学模式、心理学模式或精神医学模式实质上是将发展、预防、干预等手段相割裂，无法在最大程度上确保高校心理健康教育工作的针对性、规范性及普惠性。实现教育学模式、心理学模式和精神医学模式间的优势互补，提升高校心理健康教育工作的实效性。实现三种模式的优势互补，实质是实施“预防—辅导—干预—教育”全程的心理健康教育工作模式。教育学模式重在普及心理健康知识，心理学模式重在提供专业辅导与帮助，精神医学模式重在诊断与矫治，三者互补，将“预防—辅导—干预—教育”连成一线，不仅扩大了学生受益面，也促进了教育内容向纵深拓展。如学生群体中普遍存在的问题或存在相同问题的学生，可以根据问题的类型，分类进行集体辅导，促进其共同成长；对于个别学生出现的个别问题，可利用心理咨询、心理治疗技术进行个别辅导，严重者辅以药物治疗，确保他们能够进行正常的生活和学习；对于超出学校能力范围之外的有心理疾患的学生，可及时转送精神病院或综合医院精神科，妥善加以安排［5］。实现上述三种模式的优势互补，实质上是实行教育者、医生、家长、学生等参与的全员心理健康教育工作模式，充分实现师生合作、师师合作、家校合作及社校合作，使得高校心理健康教育工作的参与群体更为强大和多样。
工作视角上注重心理学科与其他学科的互补
2004年某大型综合性医院对300名住院患者进行了需求分析的问卷调查,主要集中了解住院患者对医院服务的需求。不但说明患者的期望和需求,也从另一方面反映出目前我国医院人文的欠缺之处,即与患者的沟通、全程的健康维护和心理照护尚缺乏深入细致的工作。2005年开展的“中国首个大型医院品牌营销研究”,从医疗技术、医院服务、就医环境、医院位置和价格五个方面,对医院患者进行了问卷调查[1]。在患者印象最深的以上五个方面中,医疗技术占51%;医院服务占23%;就医环境占13%;医院位置和价格则分别占11%和2%。说明患者仍然最关注医疗技术。同时,对服务的关注度也在逐渐提升,即从单纯的治愈疾病、寻求技术性医疗服务为主,逐渐注重就医感受、环境和流程等人文内容。
二、患者心理需求及其特点
多年的研究证实,在综合性医院门诊患者中,略高于1/3比例的是躯体疾病;近1/3的患者是属于心理疾病范围;其余1/3的患者则是与心理因素密切相关的躯体疾病[2]。而在综合性医院的住院患者中,有近1/3的患者出现焦虑或抑郁负性情绪。因此综合性医院中患者所伴发的焦虑、抑郁症状是值得重视的现象,其严重程度及普遍性会涉及临床各科室及各类疾病,尤其是慢性疾病、老年患者更应引起人们的注意[3]。当前的医学模式、医疗工作方式仍基本上属于“生物医学模式”范畴,对社会心理方面的问题未予注意。在这种建立在“有形医学”基础上的医学模式的思维指导下,一方面非精神科医务人员只注重躯体状况和有形的病理证据,而忽视精神状况[4],另一方面,忽视了社会心理因素与躯体疾病之间的相互作用,影响了躯体疾病的治疗效果和患者的康复,绝大多数患者得到的诊治仍然是生物医学方法,缺乏对心理、社会因素的处置方案。事实上每一位患者都具有非常鲜明的心理需求特点,需要医务人员予以高度重视[5]:
(1)求医心切:患者希望医生能以最快的速度、最好的医术治愈疾病。
(2)高度的自我中心:患者希望家人、同事、朋友和医务人员能关心和照顾自己,希望自己的每一个症状、每一句话都能引起旁人的注意和重视。甚至还会出现对医务人员的过分要求和过分依赖的倾向。
(3)情感和心理反应:许多患者出现身心反应,即患者在罹患躯体疾病的同时所出现的心理的负性反应,其中抑郁症状、焦虑症状占大多数。此外,在医院的诊治环境和过程也会给患者带来心理反应,如由于对疾病的担忧和环境的变化以及对诊治设备、方法等的恐惧所产生的焦虑、不安、烦躁等。因此,充分了解患者的心理需求及其心理反应特点,对建立良好的医患关系、加强医患交流和沟通和避免医患矛盾具有重要意义。
三、我国医学人文教育存在的主要问题
医疗技术的发展并不能阻抑人性中对关怀和尊重的需求成份。目前,由于人文服务不足所引发的医患矛盾和医疗服务投诉占有相当大的比例,而且有愈加严重的发展趋势。由此对我国医学生培养过程中的人文知识和人文精神教育话题正引起重视[6,7]。从临床上患者需求的角度进行分析,我国医学人文教育存在着以下主要问题:
1.缺乏人文知识到人文精神的转变[8]。大学人文教育一般是通过开设社会医学、医学伦理学、医学心理学、医学美学、医学社会学等课程,以人文知识的学习为基本手段;有的院校安排学生参加形势教育、红色革命基地、人文讲座等活动。但是,人文教育的核心应该是培育医学生的人文精神。人文精神教育的重点应该是让医学生在实践中逐渐体恤疾病给患者及其家庭所带来的身心痛苦、切身了解病患除了医疗技术之外的人文需求、体验和感悟医学人文服务的内涵。我国医学生教育体系中,正是由于缺乏这种注重对病患情感体验的人文实践活动,造知识和人文精神教育的脱节,使毕业后的医务人员缺乏人文服务的真正意识和实际行为。
2.缺乏对患者躯体疾病与心理障碍共病的识别。目前综合性医院中非精神科临床医师缺乏应有的精神卫生知识以及对精神病理现象的判断和处理能力不足现象已经引起关注。其中一个重要原因是有关现代精神卫生问题的识别和处理的课程设置不够。即使在精神医学和医学心理学的课程中也主要涉及重型精神疾病(如精神分裂症、严重的心境障碍)内容,而对在综合性医院中更加多见的由于躯体疾病原因所出现的心理负性情绪(如焦虑、抑郁等)、躯体形式障碍等情况的识别和处理,缺乏应有的比重。
3.缺乏医患沟通技巧。从目前患者投诉的问题分析,多数患者所表达的不满是出于医务人员的服务细节,尤其是冷漠和沟通不良所带来的对患者心理上的伤害。部分医务人员缺乏良好的人际沟通和医学会谈的基本技能,使医患交往过程变得简短、肤浅和笼统,丧失了许多有用的信息。在医学人文教育中,不容忽视的是教师和学生都并未对如何进行有效的医患沟通引起重视,对医学会谈的技巧培训更是寥寥无几。
四、以满足患者需求为出发点,构建医学人文教育体系
医学兼有自然科学和人文科学的双重属性。患者的需求包括技术性医疗服务和人文,患者的满意度则是对上述两种服务的综合体验的反映。因此,在提供高质量的医疗技术服务的基础上做到人文关怀,将大大提高患者的满意度。重视医学人文服务是医疗服务的必然要求。
1.增加医学人文教育实践,实现从人文知识到人文精神的转变。医学人文教育实践的主要目的是使医学生在实践中感悟到患者及其家属的痛苦和人文需求,以反复的体验强化医学生的人文情感,并将这种情感渗透到其临床医疗行为中。医学人文实践活动的时间安排以进入临床实习阶段较为妥当。实践内容有多种,其中参加医学义工活动是值得推荐的方式,其他如参加医患俱乐部和专项疾病健康教育活动、参加残疾人和老年人的医疗照料活动、参加针对患者需求的调查等。在实践活动中注重引导学生对患者需求的体验,要引导学生认识到医疗服务态度并非只是医务人员呈现出微笑,认识到人文服务首先是医务人员应该设身处地地理解患者,同情患者,由此才能在言语上、行为上表达出对患者的真正的尊重和关注。
【关键词】 华佗 历史形象 艺术形象
在中国人的心目中，华佗是一位医技精湛、医德高尚、大义凛然的神医。人们陶醉着他神奇的关于外科手术治疗的传说，迷恋着他养生长寿的健身方法，向往着他不畏强权追求人格独立的精神，遗憾着他充满悲剧色彩的人生结局。在此意义上，华佗已经不仅仅是一位医生，而是一个文化符号，是中华民族健康的守护神，他象征着中国人民追求自由的精神诉求和理想寄托。但在以实证主义历史观研究历史的过程中，我们也可以看到与上述观念有出入的历史记载。晋代著名医学家黄甫谧在他的《针灸甲乙经》的序文中提到“华佗性恶矜技，终以戮死”；陈寿在《三国志》中也提到华佗“恃能厌食事”“以医见业，意常自悔”。于是，有些人对自己关于华佗的文化观念产生了怀疑，学术界也有不少的争论，而历史学家更是努力要还“华佗”以本来面目。笔者以为，华佗的形象有“历史形象”和“艺术形象”的不同，“艺术形象”是对“历史形象”的超越和升华，“艺术形象”的华佗对建构未来的意义远远大于“历史形象”的华佗。
关于华佗的事迹有历史文献的记载，神话传说的渲染和小说的夸张。以历史唯物主义的观点来看，华佗既是一位历史人物，也是一个艺术形象。据《三国志·魏书·华佗传》记载，历史上的华佗虽学识渊博，医技精湛，擅长外科手术，发明了口服麻醉剂，但又“恃能厌食事”“以医见业，意常自悔”。《针灸甲乙经》中的序中还说他“性恶矜技，终以戮死”。尽管这些记载没有详细的史料予以佐证，但人们还是从实证主义历史观出发，寻找着、猜测着、推理着关于华佗人品的种种证据。于是，有人得出了与学术界完全不同的结论——华佗是一位有性格缺陷的医生，尽管他身怀绝技，但不能安于本分，最后因自身性格的缺陷而付出了生命的代价。不管这种结论的可靠性有多少，但华佗的历史形象的争议性是不可辩驳的事实，而且这种争议的“历史形象”留给后人更多的可能是遗憾和惋惜。
艺术形象的华佗主要见于罗贯中的历史小说《三国演义》的描写。小说中有三个章节从不同角度对华佗进行了艺术描写。小说第十五回描写华佗为周泰治金疮，“策见其人，童颜鹤发，飘然有出世之姿。乃待为上宾，请视周泰疮。佗曰：‘此乃易事。’投之以药，一月而愈，策大喜，厚谢华佗”。小说第七十五回，华佗为“关云长刮骨疗毒”。关羽在攻打樊城时右臂被一支毒箭所伤，华佗闻讯乘小船来到关羽账下，“取刀在手……割开皮肉，直至于骨，骨上已青；佗用刀刮骨，悉悉有声。帐上帐下见者，皆掩面失色。须臾，血流盈盆。……佗刮尽其毒，敷上药，以药线缝之”。关羽则称赞华佗“先生真神医也”，并“以金百两酬之，佗曰：‘某闻君亿高义，特来医治，岂望报乎！’坚辞不受，留药一帖，以敷疮口，辞别而去”。小说第七十八回描写华佗为曹操治风疾惨遭杀害。曹操病危之际，华歆向曹操举荐华佗曰：“（华佗）医术之妙世所罕，但有患者，或用药、或用针、或用炙，随手而愈。若患五脏六腑之疾，药不能效者，以麻沸汤饮之，令病者如醉死，却用尖刀剖开其腹，经药洗其脏腑，病人略无疼痛，洗毕，然后以药线缝口，用药敷之；或一月，或二十日，即平复矣，其神妙如此。”曹操因疑心华佗有为关羽报仇之嫌，没有采用华佗“开颅取涎”的治疗方案，反将华佗投置狱中，拷打至死。上述的艺术描写的确有很多虚构和夸张之处，但华佗的艺术形象较之历史形象更深入人心。其实，很多人没有把《三国演义》当作小说，而是把它当作了历史。取消历史与小说的界限，这是美国当代著名思想家、历史哲学家海登·怀特的“历史诗学”观的主张。他认为在历史研究中更应该注重的是“观念存在”，而不仅仅是“客观真实”。因为对这些观念的体验“扩展了我们的理解能力，唤醒了我们审美的、道德的甚至哲学的反应。它使我们成为完整的人”[1]。小说中的华佗不仅是一位良医的形象，更是一位充满悲剧色彩的医德高尚的“神医”，他的死体现了正义与邪恶抗争中的士人不屈强权的悲壮之情。生活中的无序事件，经过艺术的虚构、想像和情节化之后，就建构成了具有审美、伦理与道德意义的可理解的故事——华佗，一位医技精湛、医德崇高、誓愿服务下层民众的医生，在与强权和邪恶的抗争中不幸罹难，口服麻醉剂配方失传，中医外科学发展中断，中国医学蒙受巨大损失——这个故事逻辑严密、情节曲折、形象生动、是非明确。在故事的阅读中，读者的故事情结、审美趣味、道德判断、价值追求都得到了很好的满足。
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尼采曾经说过这样一句话：“准确地说，事实是不存在的，存在的只是解释。”[2]“一个历史学家如果简单地不断重述某一历史事件，必然会引起人们的腻烦与厌弃，但一个艺术品，包括富有艺术性的历史剧，则虽一再展示、一再重演而仍能持续地为人所欣赏、所喜爱。”[3]艺术形象的魅力之所以远远超过了历史形象，是由艺术“表现”的特点所决定的。“表现不是复写，表现是对原本的扩充。”[3]伽达默尔说：“艺术一般来说并不在某种普遍的意义上给存在带来某种形象性的扩充。语词和绘画并不是单纯的模仿性说明，而是让它们所表现的东西作为该物所是的东西完全地存在。”这里所谓“该物所是的东西”就是指该物应该呈现的形象，其中包含着人的价值取向和审美判断。在对华佗的艺术形象审美体验中，我们可以剥离出三种观念。第一，中国医学曾是世界上最先进的医学。1800年前中国医学已经可以开展外科手术，比西方早了1600年，而且口服麻醉剂对外科学的发展来说，至今都是一个理想。第二，华佗是集美善于一身的具有历史超越性的精神象征，他已经凝固成了一个文化符号，是中华民族守望健康的理想寄托。历史事件中的华佗究竟怎样已经不再重要，因为人类的意识已经超越了历史实证主义的局限性，我们需要在一个具体可感的历史形象中赋予自己的理想人格和价值。华佗的意义不在于他是否是一位好医生，而在于他是中国医学发达领先的代表；华佗的形象象征着人类追求自由的精神诉求，同时也是人类美好理想的寄托。第三，曹操是中华民族的千古罪人。曹操在中国历史文化中本来就是一个逆“天道”、违“大礼”的奸人，华佗之死更进一步证实了他的品性。因此，我们可以看出，艺术在“表现”中要对历史“原本”进行价值取向和审美判断的扩充，使艺术形象超越客观实在的有限性，给读者创造了无限的审美空间，在这个空间里，读者可以任意驰骋，从而获得独特的美的享受。这就是艺术表现的美学特质，也是艺术形象的魅力所在。
综上所述，“历史形象”的华佗，只是一个封存在过去时空中的客观实在，其价值在于还原历史，对现在和未来的建构极为有限。而“艺术形象”的华佗，是集真、善、美于一身的文化符号，具有审美价值和道德典范意义。他象征着中国医学的先进，象征着中国士人对独立人格的追求，象征着优秀医生的医德风范，象征着正义对邪恶的不屈不挠的斗争精神，他不仅存在于过去，而且标志着现在、建构着未来。
【参考文献】
[1]陈新.当代西方历史哲学读本[M].上海：复旦大学出版社，2004：27.
其实，古今中外“在家上学”不乏成功者，而失败者更多（尽管报道不多，客观结果却显而易见）。在我治疗的众多案例中，曾有一名，三岁就学习了“解方程”的“优秀在家学习”儿童，14岁时却逆反父母、厌学、冲动毁物、离家出走……。因此，科学地认识和实施“在家上学”至关重要。特别是儿童心理健康发展和教育问题不容忽视。
家庭教育与学校教育应有机结合
儿童的心理活动特点与成人不同，突出特点是处于不断地发展变化之中，儿童的基本心理需要有“交友”、“游戏”、“表同”、 “竞争”及“性别认同”等；心理活动的原动力遵循“享乐原则”，如果不及时完善社会化过程，会形成“好吃懒做”，图“安逸”的心理；当然，教育也不仅是传授知识，更重要的是教“做人”。显然，许多儿童的需求和发展在家里是无法正常满足的，一般父母没法充当多种角色；老师也不是谁都能当的；没有严格的社会规则和同龄人竞争，儿童“享乐的本能原则”也很难克服；更难以正常实施社会化过程，领导力和管理能力难以发展。即使学习成绩还好，走向社会也会困难重重。还有，不同老师的知识和授课方法，男男女女同学的游戏和竞争，社会规则和自我约束能力的发展等，父母都是难以在家实施的。
多年来心理学对学习定义还是很科学的。“学习是个体在特定环境下由于练习或反复经验而产生的行为或行为潜能的比较持久的变化”。 学习不仅指有组织的知识、技能、策略等的学习，也包括态度、行为准则等的学习，既有学校中的学习，也包括从出生以来就出现并一直持续终生的日常生活中的学习和社会经验的积累。因此，正常的学习应该是“学校教育”和“家庭教育”的有机结合。
理想教育模式：个性化教育人尽其才
学校是社会发展的产物，是人类进化过程中的飞跃。“在家学习”和“学校学习”是相辅相成，取长补短的过程。其实，目前许多成功的“在家学习”联盟，也是变相地成立了新型的，以“儿童为中心”的个体化和多样化的学校式“家庭学校”。因此，问题的关键是“教育改革问题”，而不是否定学校教育和集体学习的模式。
当今的教育的确缺乏“个体化”和“特殊化”问题。而“特殊教育”学校和“特殊教育”专业正是知道了这一点而形成和发展起来的。可想而知，如果教育能够做到“个体化”、“因材施教”，没有一个家长愿意牺牲“自己的工作和事业”，实施“在家学习”。事实上，爱迪生的妈妈也是出于无奈而选择了在家教育。
当然，人们会质疑，认为“你说的是理想化的教育”。是的，目前的教育的确需要改革，特别是“特殊教育”。作为了解国内外现状的“儿童精神科医生”，我有成功的经验也证实“特殊教育”需要改革和发展，实施“在家学习”和“学校学习”的相互补充，科学地教育好各种类型的“孩子”。在我的门诊，指导了许多“孤独症”、“多动症”、“抑郁症”，甚至“儿童精神分裂症”儿童家庭，实施“在家学习”和治病。经历了个体化的家庭“特殊教育”后，大部分可回归学校，考上大学，成功地走向社会。当然，不可能“人人成才”，但能做到“人尽其才”。
“在家学习”的要求很高
“家庭教育”和“学校教育”并不是矛盾和冲突的。有时候“孩子”因为发育问题——超前或落后，学校恐怖等，而不适应普通“学校教育”，当然可以实施“在家学习”。但是，现在不是“爱迪生”时代，现在儿童精神医学快速发展，为特殊儿童的评估指导和治疗提供了科学的依据和方法。因此，这种情况最好能得到专业精神科医生的评估和指导。如，评估智商、情商、用脑习惯和社会适应等，做出科学的诊断和特殊教育的建议。这样，经过“在家学习”的调整，大部分儿童还会很好地回归“学校教育”，会更成功！
事实上“在家学习”对家长有较高的要求。至少应当具备“大学学历”；有教学的能力和经验；懂得“儿童发展心理学”和“教育心理学”；政治素质和道德修养好；即能做父母又能做孩子的朋友；社交能力强，会利用各种社会资源；身体健康且精力充沛。
“在家学习”的环境的要求也很高。要具备或能利用普通中小学的基本设施；应该向当地社区或教育部门通报，有规范化的教学大纲和计划；有条件的最好能参加普通学校的阶段考试和会考。特别是要创造合法的“在家学习”的环境，而现实情况是“在家学习”还缺乏相应法律保护；缺乏社会大众的认同和支持。
[关键词] 综合医院；社区精神卫生服务；问题；建议
[中图分类号] R194[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210（2012）03（c）-0156-03
Thinking of promotion of community mental health by general hospital psychiatry
WANG Hairong
Shiyan Red Cross Hospital, Hubei Province, Shiyan 442011, China
[Abstract] With the transition of medical model from traditional model to "social-psychological-biological" model, the intensification of social changes and improvement of quality of life, people's demand level of mental health care becomes higher and higher, and community mental health services have become the development trend of China psychiatry. Aiming at how to improve community mental health work, the author analyzes the current status and existing problems of China community mental health services, and explores how to promote community mental health work by taking full advantage of talents, technology and management strengths of the local general hospital psychiatry under new circumstances.
[Key words] General hospital; Community mental health services; Problem; Suggestion
精神疾病具有病程长、治愈率低、复发率高的特点，因此由精神疾病带来的家庭负担和社会负担都十分沉重[1]。随着医学模式由传统模式向“社会-心理-生物”模式的转变，社会变革的加剧，生活质量的提高，人们对精神卫生保健需求的层次越来越高，过去那种把好转的患者放在家里、把严重的精神病患者送进专科医院或社会福利院的管理方式已不能满足患者及家属的需要，社区精神卫生服务工作已成为我国精神医学发展的趋势。
社区精神医学不仅仅是医院精神医学的延伸，而是将临床医学、预防医学、康复医学以及保健医学融为一体。社区精神卫生服务是以社区为单元开展精神疾病的预防、诊断、治疗和康复工作，目的是提高该社区居民的心理健康水平。在服务对象上有广义与狭义之分，广义者，以社区中的全体居民为对象，包括目前心理状态正常者以及儿童、青少年、老年人的心理问题，开展全方位式的服务，需要政府及其各部门与全社会的共同参与；狭义者，主要服务对象为社区中的现症精神疾病患者，由卫生部门承担主要任务，同时也需要其他部门的协同和配合。对于后者，我国专业工作者习惯上称之为“精神疾病的社区防治”[2]。
由于目前我国正处在经济高速发展的时期，生活节奏加快，竞争压力加大，各种社会矛盾增多，人们的心理压力比较大，精神疾病发病率不断升高，本世纪初资料估算中国内地约有精神病患者1 600万人，重性精神病患病率已达13.47‰，精神疾病在中国疾病总负担的排名中居首位。世界卫生组织推算，到2020年，精神疾病负担将上升为中国疾病总负担的1/4[3]。在这种情况下，费用较低、覆盖面广、有利于就近诊治、方便患者和家属、有助于患者心理和社会功能康复的社区精神卫生工作显得愈发重要。我国的社区精神卫生服务，是在1958年全国首届精神病防治工作会议上提出的，至今已有50多年的历史，但由于历史原因发展缓慢， 虽然近10年来我国在重性精神病的社区防治方面已经取得很大进展，但就全国而言，此项工作还不够普及，各地防治工作的发展还很不平衡，社区精神卫生工作在广度上和深度上还存在一些问题。现对这些问题及解决的对策进行初步的分析探究。
1 目前我国精神卫生服务存在的问题
1.1 精神卫生资源不足，分布不均衡
目前全国精神科医师不足2万人，精神病医院病床数量不及20万张，每10万人口仅有精神科医师1.5人，精神科护士2.4人，远低于4.15人和12.97人的世界平均水平；由于历史原因，长期以来我国精神卫生服务的重点是精神病专科医院和重性精神病患者，其服务范围不足1%。随着工业化、现代化的进程，人们的生活方式有了很大的变化，由于生活节奏加快，竞争加剧及其他社会因素的影响，精神疾病患者呈直线上升趋势，精神疾病的谱系也发生了相应的变化[2]，现有的精神卫生资源和服务体系与当代精神卫生需求相距甚远。
1.2 精神卫生专业人才匮乏
目前我国从事精神卫生专业的服务人员非常缺乏，经过正规的精神科专业培训的医师更是少之又少，而且大多就职于精神病医院或综合医院的精神科。虽然卫生教育部门加大了精神医学和心理卫生人才的培养，但由于工作条件较差，待遇较低，很少有精神卫生专业的毕业生愿意从事社区精神卫生服务，因此，绝大多数的社区医生缺乏精神卫生知识，往往忽视了患者的精神症状，把许多精神病理现象或病理性心理反应当成正常心理反应。专业人才的匮乏使社区卫生服务机构难以承担对精神障碍的识别和处理工作，是制约社区精神卫生服务发展的关键环节。
1.3 社区对精神障碍的认识不足，社会偏见严重
由于我国传统文化背景影响以及心理精神卫生知识的大众知晓率低，大多数人对精神疾病认识不足，对患有精神卫生问题的人存在普遍耻感与歧视，对患者缺乏应有的理解和同情，避之唯恐不及，从而促使患者及其亲属产生显著的病耻感，即使患有精神障碍，也不愿到医院就诊，讳疾忌医，结果延误病情。对精神疾病认识不足，治疗率自然也上不去。
1.4 工作经费投入不足，医疗保障体系不健全
近几年来，国家686精神卫生项目工作虽然有了很大进展，但由于患者医疗负担过重以及地方财力不足等问题，各级财政对精神卫生的投入占当年卫生总投入的份额较少，社区精神卫生服务机构业务用房和设备装备条件较差，不能满足精神疾病患者治疗需要。另外，医疗保障体系的不健全，使不同人群在医药消费领域处于不平等地位，仍有很多精神疾病患者没有任何医疗保障措施，看病就诊完全自费，因为经济困难得不到应有的治疗。受上述因素影响社区卫生服务机构普遍存在“以医养防、以药补医”的情况，应承担的公共服务职能未完全到位，直接影响社区精神卫生服务的发展。
1.5 精神卫生事业缺乏完善的政策和法律支持
近几年以来，虽然国家加大了对精神卫生工作支持力度，做出一系列的部署，尤其是国务院转发的《关于进一步加强精神卫生工作的指导意见》、卫生部等17个部门下发《全国精神卫生工作体系发展指导纲要（2008～2015年）》更是提出了具体的指导性、指标性要求。但我市至今还没有精神卫生工作地方性法规、政策，没有对精神卫生工作的规范化、规划性管理的条例、方案、意见出台，没有具体的法规保障措施来落实国家部署的精神卫生工作。我市目前急需尽快制订相应的法规、政策，以便依法、有序、协调地发展社区精神卫生事业。
2 对综合医院精神科开展社区精神卫生工作的思考
按照国家新医改政策和要求，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，全面加强公共卫生服务体系建设，目的就是要解决老百姓“看病难、看病贵”的问题，让公众受益，社会福利最大化，社区卫生服务正在受到国家的重视，国家财政投入的重点开始转向社区医疗和预防保健，逐步建立“大病到医院、小病进社区”的医疗体系。面对这种趋势，为配合社会发展需要及提升市民的精神卫生保健意识，我院应抓住机遇，主动与社区服务机构沟通，建立合作关系，通过我院精神病专科的技术优势和先进设备的共享、医院管理与服务理念的传输，让社区基层群众以低廉的价格享受到城市大中型综合医院的优质服务，形成合理的医疗资源配置格局。为满足我市群众对精神卫生资源的需求，使社区精神卫生服务工作健康发展，建议做好以下几方面：
2.1 建立和完善精神卫生人才流动及培养机制
综合医院精神科首先应做好社区精神卫生工作人员的培训，提高其识别和处理常见精神卫生问题的能力，减少和避免误诊，有利于精神疾病的早期诊断、早期干预。其次，要建立大中型综合医院中高级职称医护人员下社区的制度，积极安排社区卫生服务机构的医护人员到综合医院学习进修，加快培养社区卫生服务机构精神卫生专业人员，使人才流动及培养机制落实到实处，以缓解社区卫生服务机构专业人才不足的局面。
2.2 建立医院――社区一体化的精神疾病监管治疗模式
鉴于目前精神卫生资源不足，建议尽快建立综合医院精神科与社区卫生服务中心对接制度，由社区医生负责发现、报告各社区内的精神病例，由综合医院精神科的医生对患者进行危险性评估，对确诊有肇事肇祸倾向的患者进行应急处理，符合收入院的患者及时收住院，治疗好转后转给社区进行康复治疗、随访管理。建立医院――社区一体化的精神疾病监管治疗模式，相互转诊，无缝对接，为精神疾病患者提供连续、完整的优质服务，实现综合医院、社区卫生服务机构、患者三赢。
2.3 建立精神患者健康网络
建议医院成立了一支由科主任、护士长、资深医师、资深护士组成的社区精神卫生服务小组，明确分工的基础上精诚合作。由科主任担任医疗顾问，负责健康咨询，为开展此项工作联系社区相关领导，并与社区签订合作协议书；由护士长负责具体安排及组织实施工作，准备相关资料，如调查表格、健康教育、宣传资料等。由资深医师、资深护士负责培训基层医务人员，在普及精神卫生知识的基础上，开展精神疾病流行病学调查，指导社区医务人员建立社区精神疾病患者的病历档案，并进行信息化管理，根据具体情况制订出本社区精神卫生服务的规划和措施。在日益竞争激烈的医疗市场中，通过健康网络的组建，大大方便了患者，减轻了家属的负担，能够让更多的精神疾病患者早日摆脱疾病困扰，达到医院增加社会效益及经济效益的双赢效果。
2.4 继续加大政策扶持力度，增加社区服务的经费
目前，国家已将精神卫生纳入公共卫生体系，政府应当加大扶持力度，通过对公共卫生服务提供者采取激励机制，来提升医院、社区卫生服务机构或个体服务提供者的服务质量。首要的激励措施就是提高从业人员的工资、福利待遇水平，建议参照公务员标准执行。其次，调整医保报销政策，适当提高患者在社区卫生机构门诊就医的报销比例，使患者感到在社区卫生机构就医的实惠。第三，建立政府购买服务制度，由政府通过补贴的形式购买社区卫生机构的预防、保健、健康教育等服务，使社区公共卫生职能尽快到位。
2.5 建立精神卫生服务管理制度和规范
我市精神卫生法制建设可以借鉴北京、上海等内地城市，初步构建与我市国民经济和社会发展水平相适应的精神卫生工作保障体系，尽快出台《十堰市精神卫生条例》，使精神卫生工作有法可依，保障精神疾病患者和精神卫生工作者的合法权益[4]。在精神卫生条例中突出社区精神卫生的内容和作用，让人们认识理解精神病患者回归社会的重要性，为社区范围内开展精神卫生工作营造氛围与平台。
大力发展和完善社区医疗服务体系是当前医疗改革的突破口，除了国家加大基层医疗的人力和财力投入以外，公立大中型综合医院扶持和发展社区卫生服务，对于解决群众看病难、看病贵问题具有重要的现实意义。社区精神卫生服务在我市城区中刚刚萌芽，需要得到各级政府的大力扶持和全社会的支持，要尽快出台相应的政策，逐步构建起行政部门、综合医院、社区卫生服务机构三级精神卫生医疗、康复、防治、健康教育为一体的完善的社区精神卫生防治体系。充分利用综合医院精神科的资源优势和技术优势，有效提高社区居民心理健康水平，建立精神心理疾病防御能力，改善和提高精神患者生活质量，营造安定和谐的家庭和社会环境。
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1一般资料的比较见表3。由表3可见,后10年组少数民族患儿住院及治疗有效比例显著高于前10年组,差异有统计学意义(χ2=4.676,6.532;P<0.05);两组入院年龄、首发年龄、住院天数、总病程及性别构成的差异无统计学意义(P>0.05)。
2前6位疾病诊断的比较由表4可见,癫痫诊断居多;心境障碍及癔症诊断例数在后10年有所增加,而精神分裂症诊断例数有所下降;精神发育迟滞及应激障碍诊断例数近20年变化不大。
世界卫生组织2005年估计,在发达国家及少数发展中国家,儿童青少年精神障碍的患病率已高达12%~29%[2]。本研究显示,后10年组收治人数约是前10年组的5倍。分析原因有以下几点:①新疆儿童精神障碍患病人数可能有增多趋势;②家长对精神疾病认识能力提高,能及时治疗。本研究结果也提示,西部儿童精神问题日益突出,应给予重视。本研究发现,以2003年为界,之前收治患儿人数较少,逐年缓慢增加,之后明显增加并渐趋于稳定。这与本院在2003年及2009年曾2次开设儿童科室,并对儿童精神卫生知识进行宣传有关。国内多数对儿童精神障碍的研究样本年龄大于本研究,而本研究结果与刘漪等研究[3]表明,90年代住院患儿人数呈增长趋势和2000年后住院患儿人数基本稳定的趋势[4]大体相同。提示不应忽视对年幼精神障碍患儿的防治工作。
本研究发现,随年龄增长患病人数增加,与国内有关调查一致[3]。本研究显示,男性住院患儿多于女性,与多数研究[4-5]结果相同。而本研究男性患儿所占比例(60.2%)高于有关报道的55.5%[4]和52.27%[5]。样本年龄不同可能是差异的原因,本研究结果提示,男性患儿比女性可能更易患精神疾病,不同年龄段男女易患精神疾病的比例不同。2003年有研究指出,少数民族患者的就治率较低[6]。新疆是一个多民族聚居区,2000年有调查显示,新疆少数民族受治率低[7]。本研究显示,后10年组少数民族住院比例显著增加(χ2=4.676,P<0.05)。分析原因可能与近年来国家对少数民族精神卫生工作的重视并对少数民族就医提供资助及少数民族经济文化水平不断提高有关。
本研究显示,后10年组住院患儿治疗有效比例(77.7%)较前10年组显著提高(χ2=6.532,P<0.05)。分析原因有以下几点:①随着我国儿童青少年精神医学的发展以及到北京、上海等专业技术水平领先地区学习,本院医生对儿童精神障碍诊治水平不断提高;②随着人民物质、文化生活水平的提高及20世纪90年代新型抗精神病药、抗抑郁药、情绪稳定剂等的开发和推出[8],患儿家长有经济能力承受价格较高但疗效较好、副作用小的药物治疗疾病,使疾病能得到有效控制。可见儿童精神障碍的预后是比较理想的,有积极的治疗意义[4]。
关键词临床医学本科专业教学问题应对措施
一、临床医学本科专业教学中存在的问题
1．教师教学的问题。
目前，我国的临床医学教学普遍的采用灌输式的教学方法。这种教学方法是以教师为教学主体，向学生灌输知识，学生只能被动的接受。学生的学习观念需要遵循教师的思想，这就限制了学生的主动性和探索性。这种教学模式主要强调学生死记硬背教材上的知识点，但是大多数学生无法将这些知识点串联起来，融会贯通的使用，学生无法将知识点灵活的运用到实际临床问题当中。对于教师而言，教师的角色就是讲解员，只是将自己知道的知识和教材上涉及的知识讲解给学生，因而只要求教师对教材熟练，能够清楚地将教材上的知识讲解给学生，这就算尽到了教师的责任。即使在新课改之后，教师在教学的过程中也只是想方设法使自己的语言更加的幽默，能够将问题讲解的深入浅出，使学生爱听。
2．学生学习的问题。
临床医学对理论和实践的要求较强，特别是对理论知识的要求更为严格。医学理论具有广、博、散、乱等特点，因此在记忆的过程中需要学生强记，并且需要持续相当长的一段时间，在这个过程中学生会感觉枯燥乏味，学习的积极性也会慢慢的减弱。随着科学技术的发展，信息量呈指数增长，对于一名医学生而言，需要记忆的医学知识本身就已经达到了学生自身的极限，此外还需要学习其他的知识，更是加重了学生的负担。
3．教学评价的弊端。
事实上，医学教育界对这些问题早已有了深入的认识，但是，我国教育改革以来这些问题一直存在，究其原因主要是现阶段的考查制度和评价制度尚未进行改革。现阶段的考试制度仍然是考察学生对理论知识的掌握程度，偶尔出现病例分析题也只占很少的分值，迫使学生将大量的时间花费在记忆理论知识上。而现阶段的教学评价方法也只是重视学生的考试分数，并未强调学生临床素养的培养。
二、解决临床医学本科专业教学中存在问题的措施
1．构建以学生为主体以病例为中心的教学模式。
在我国，大多数医学院校的本科生都需要四年的理论学习和见习时间，然后再安排到医院实习一年，这种传统的教学模式造成学生理论的学习和实践间隔的时间过长，在前期的理论学习中缺乏临床实践，学生很难真正将学习到的知识融会贯通，在学习理论的过程中对所学的知识不理解，只能死记硬背。在后期的医院实习阶段，许多学生已经忘记了自己所学过的知识，知识储备明显不足。这种教学模式造成基础理论课程与实践课脱节，学生学习过的理论知识无法熟练地运用到临床实践当中去。如果学生在学习1至2年的理论知识后，进入临床教学医院进行学习，由具有较高资格的主治医师负责带、教，在临床上对各种理论知识进行讲解。在病例分析中复习发病机制、临床表现、诊治原则等等，在讲解临床知识的同时也让学生早期接触病人，积极开展病例分析，让学生在临床实践中密切的联系学到的理论知识。这种教学模式不仅可以激发学生的学习积极性，还可以加深学生对理论知识的理解，有助于学生灵活的运用学到的知识。在指导老师的带领下对患者的病史进行详细的询问，然后进行病史汇报，并进行病例讨论，分析诊治原则和疾病的治疗原则。带教老师还可以利用多种教学手段进行教学，对于那些不利于观摩的或者是临床上比较少见的疾病可以通过视频教材或者是模型教学进行讲解，引导学生学习的主动性，指导学生查阅参考文献和资料。除此之外指导老师还可以适量的安排一些讲座和学术报告，使学生真正的学习到各种医学知识，积累实践经验，加深学生对临床疾病的认识。
2．加强学生职业道德和医患沟通能力的培养。
随着社会经济的发展，人们对医疗服务需求的质量和层次都有了一个阶段性的提高。在媒体曝光的众多医疗事故中，有很多都是因为医患之间的沟通不到位，相关工作人员的责任心不强导致的。很多以学生都将会成为未来医学界的栋梁，培养以学生的责任心、同情心以及奉献精神是势在必行的。目前，在我国计划生育的影响下，大多数学生都是独生子女，思想道德素质水平参差不齐，加上目前我国以学生就业难、投入高、风险高、医患关系差等导致了学生对自己的就业前景感到迷茫，使学生失去的思想方向，缺乏学习的热情。临床实践是临床医学学习过程中至关重要的一环，是学生将所学到的知识运用到实践中的过程。医生在临床工作的每一天都会和患者进行大量的沟通，医学生在临床实践的过程中不仅要学习临床医学知识，还要学会如何跟患者以及家属沟通，主动学习带教老师日常沟通的技巧，尊重患者的隐私理解患者的感受。要培养学生的沟通能力，首先要提高医学生的沟通意识，使学生意识到学习沟通的重要性，引导学生主动地与患者沟通。
三、结束语
我国的临床医学教学一直存在一些问题，实行以学生为主体，以临床实践为中心的教学模式能够有效地解决这些问题。同时还需要注意的是加强对学生医患沟通能力的培养，提高学生自主学习的能力。
参考文献:
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【关键词】针灸方案；抑郁症治疗
抑郁症属于一种情感障碍类精神疾病，常表现为持续性的心情低落。近些年来，对于抑郁症的治疗也是目前医学领域研究的热门话题。由于目前新型的以及传统的抗抑郁症类药物均会对患者产生副作用、依赖性等不足，因此对临床治疗造成了严重影响。因此使用中医药方法治疗抑郁症，特别是针灸治疗法得到了社会以及人们越来越多的关注。经过大量的临床试验研究发现，跟传统抗抑郁症药物比，针灸治疗具有更好的临床疗效规律以及治疗的优势。现报道如下。
1针灸治疗的总体疗效
临床试验表明，针灸治疗后的6周时间的总体疗效大约在70.0%-83.5%；总体疗效大致与抗抑郁症药物（氟西汀、阿米替林、黛力新等）疗效接近，有些略高于药物治疗。参照一份针灸治疗抑郁症临床治疗的Meta分析结果中可发现：对比单用抗抑郁症类药物与20例单用针灸的疗效，可知并无明显差异性，疗效基本相同；而对于使用针灸以及药物结合治疗的患者，其疗效则明显要好于单用抗抑郁症药物的患者[5]。
2针灸治疗的疗效特征
①可以有效地改善抑郁症的临床表现：抑郁症属于一种综合症，包括躯体以及精神层面。常见躯体症状表现为头晕、失眠、胸闷、食欲减退、乏力、心慌心悸等，精神层面则表现为认知障碍、情绪低落、焦虑等。对症治疗往往很难顾及周全，根据患者的HAMD量表显示，针灸治疗可以全面的改善患者抑郁症的症状，尤其是躯体症状、睡眠质量以及焦虑情绪的改善[6]，要明显好于单用药物治疗的疗效[7]。目前，很多的临床研究也证明了这点。
②疗效迅速：目前主流的抗抑郁症药物（氟西汀、阿米替林、黛力新等）均存在着疗效慢的缺点，一般都要经过2-4周左右才会对患者产生作用，而在这段时间内患者的症状往往会更加严重，造成极度的恐慌，产生自杀的倾向，后果不堪设想。经过临床试验发现，使用针灸治疗方案的疗效基本上均在1-2周左右产生作用，少数患者甚至更快。快速简捷的治疗效果使得患者能充满信心的接受治疗。
③能有效的治疗难治性抑郁症：使用抗抑郁症类药物治疗，对药物不敏感的患者大约占10%左右。如何治疗难治性抑郁症是目前精神病学的难点问题。国内学者经过这几年的临床试验发现，在针灸治疗方案治疗难治性症状抑郁症时，同样取得了很好的疗效，明显改善了患者的症状。因此，针灸治疗成为了治疗难治性抑郁症的一个重要途径。
④低复发率、稳定的远期疗效：通过对患者的长期随访，可以发现，使用针灸治疗方案的患者的复发率以及远期疗效均要明显优于使用抗抑郁症药物治疗的患者。
3针灸治疗的安全性分析
①针灸治疗产生的不良反应少：目前仅有少量的报道针灸治疗会对患者产生不良反应。在进行针灸疗的过程中，有些患者会产生恐惧和疼痛心理，经过医务人员耐心解释以及适度调整针灸的刺激量后，患者均能接受治疗，治疗过程并无不良反应发生；而相比之下，大多数使用抗抑郁症药物的患者则会出现明显的不良反应，如抗胆碱能，使得患者难以忍受，因此复发率高、依从性低。针灸治疗方案安全可靠，患者易接受，依从性好，很少有不良反应发生。②针灸治疗可以减轻抗抑郁症药物的副作用：由于抑郁症具有易复发、病程长等特点，使得患者需要进行长期的服药甚至终生服用药物。尽管大部分抗抑郁症药物能在短时间内有效的减轻症状带来的痛苦，但由于抗抑郁症药物均会对患者产生许多不良作用，如障碍、胃肠道等，导致患者焦躁不安，严重的产生自杀倾向。这些不良反应的出现加重了患者精神和肉体的损伤，给患者的生活带来了极大的痛苦，同时也会使治疗的效果不能达到预期的疗效。经过研究发现：采用针灸和抗抑郁症药物同时治疗时，针灸的介入可以有效的降低患者服用药物的副作用。其机制可能是针灸治疗可以减轻或者治疗相关副作用症状有关。这也说明了针灸治疗方案具有更高的安全性。
4小结
针灸作为我国传统医学的治疗方法，经过近些年来的临床试验和应用，针灸治疗在治疗抑郁症方面具有着良好的疗效优势，其大体表现在：迅捷的近期疗效、稳定的远期疗效、低复发率、能有效治疗难治性抑郁症、无不良反应、安全性较高。因此，我们应当继续发挥针灸治疗方案在治疗抑郁症方面的优势，进一步的关注各种因素对疗效的影响，扬长避短，为患者提供更优质的治疗。同时，目前针灸治疗仍存在着一些不足，有待进一步的完善和改进。
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