发布时间：2023-12-19 11:24:06
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的麻醉学专业特点样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
【关键词】基层医院；麻醉医师；规范化培训；继续教育；策略探讨
1术前评估
术前评估患者目的是降低手术死亡率和致残率，患者因为合并系统疾病而增加麻醉手术风险，我院麻醉科团队和临床各专家团队共同制定了《择期手术患者院前准备指导意见》，从3个方面规范了择期手术患者院前准备合格标准，包括：1）系统疾病：心血管系统、呼吸系统、消化系统、中枢神经系统、泌尿系统、内分泌系统、血液系统；2）入院前需调整的药物种类及时限；3）特殊情况，为麻醉医师和外科医生评估择期手术患者全身情况和重要器官生理功能提供了参考和指导。达不到院前准备标准的患者需要先进行系统疾病的治疗，优化器官功能，然后再评估，再准入，这为患者围术期麻醉手术安全设置了第一道防线。
2规范工作各个环节
作为大型综合性教学医院，我们科室有自己的工作规范，我们的《工作手册》由科室主任带领主治医师以上人员编写，操作常规和紧急事件处理以教科书、经典麻醉学专著为蓝本，经核心领导小组审核后，发往各台电脑信息系统，方便查阅。《工作手册》阐述了我院麻醉科规章制度、麻醉科任务及各级医师职责、工作流程、紧急事件处理预案及措施、麻醉科操作常规、麻醉科术前评估及诊疗常规。《工作手册》统一了规范化操作与紧急事件处理流程，这同样适用于基层医院。医学生毕业后需要接受住院医师规范化培训，这是医学教育的重要组成部分，是提高我国住院医师临床水平和医疗服务质量的重要途径，也是我国医疗体制改革的重要举措之一[4-5]。住院医师阶段之后的医师职业生涯要不要规范化培训？医学在发展，医师的专业素养和专业能力也需要可持续发展，麻醉专业需要扎实的理论也需要精湛的操作技术，因此规范化培训、规范化工作不仅限于住院医师阶段，应该持续于麻醉医师整个职业生涯，基层医院麻醉医师迫切需要这样的工作指南，在日常工作中按照规范去做，提高工作效率和工作质量。
3合并常见疾病患者麻醉评估与管理
基层医院面临的疾病谱有其特点。相比大型教学医院住院疾病病种复杂、丰富、分散，基层医院住院疾病更集中于常见病、多发病，如呼吸系统疾病、心脑血管系统疾病、代谢性疾病[6-7]，这些疾病也是跟麻醉系统评估密切相关的疾病种类，需要术前评估，术中采用相应的管理措施。因此基层医院医师应该熟悉掌握高血压、心律失常、脑梗死、糖尿病、哮喘等常见合并症患者的围术期手术麻醉管理。
4经典病例讨论模式
麻醉学是一门临床学科，涵盖生理学、病理生理学、药理学、解剖学、内科学、外科学等多门学科内容，综合性、实践性、经验性强。组织临床病例讨论可以整合多学科的内容，巩固基本理论和临床技能、强化理论联系实际、培养临床逻辑思维、传播新的临床技术和方法、激发临床科研和创造，旨在不断提高麻醉有效性、降低死亡率和并发症发生率。常规病例讨论是每位麻醉医生接受终身继续教育、提高自身业务水平的最重要和最有效的方式[8]。病例选自临床实际患者，术前患者包括合并症患者、特殊手术患者、少见病患者；术中患者出现特殊、危重情况、并发症，术后进行病例回顾讨论。术前病例讨论包括以下几个部分，第1部分汇报患者基本情况、现病史、既往史、合并疾病的诊断治疗、入院后诊断治疗计划、拟实施手术；第2部分为患者的术前评估，包括器官功能、气道评估，相关科室会诊的落实情况；第3部分包括手术步骤分析，特别是关键手术步骤所带来的病理生理变化；第4部分包括麻醉计划，针对该患者病例特点所采取的对策，避免脱离本例患者去讨论，麻醉计划及处理对策应该体现出支持依据，包括教科书，经典麻醉学专著、麻醉指南、最新进展等；第5部分为科室讨论，大家提出问题，如何解决问题，专家点评，科室主任总结；第6部分为具体实施，综合自己的麻醉计划与专家提示采取最有利于患者的麻醉管理措施。术后特殊病例回顾，有其特点，除了需要汇报患者基本信息外，着重于术中所发生的特殊情况，进行设计，制造氛围，让大家身临其境；关键地方停下，留下悬念；提问，留出思考时间；结合病例，介绍临床原则和指南[9]，让参加者听后意犹未尽，获益匪浅，学到知识。
5超声技术
可视化技术，是现代医学的一次创新性进展，借助仪器，解剖结构清晰、直观地呈现出来，帮助临床医师判断病情、实施精准操作，降低并发症发生[9]。超声已广泛应用于临床麻醉，包括神经阻滞、动静脉穿刺置管、椎管内麻醉、气道评估、胃内容物及容量评估、血容量评估、心血管形态和功能状态评估等。基层医院虽然受限于技术力量，但仍然可以先开展较为简单的超声引导技术，如外周神经阻滞和动静脉穿刺置管[10]。随着麻醉团队的发展，超声可以逐步应用于其他广阔的麻醉工作范围。
关键词：临床教学；麻醉科；七年制
中图分类号：R614；G642 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2008)04-092-03
七年制医学生培养制度是为培养高层次医学应用与研究人才而设立的长学制医学教育模式，如何提高七年制医学生的教学质量是需要进行深入研究和探讨的问题。根据世界卫生组织西太平洋地区本科医学教育质量保障指南，医学培训的最基本的要求是知识、技能与态度的结合。为了达到七年制学生的培养要求，应在七年制医学生硕士阶段注重培养学生的临床实践能力，重视培养学生的科研能力和自学能力，加强学生临床思维的培训。我科通过临床带教实践，对临床医学专业学位七年制医学生的临床培养等有一定的心得，现总结出来供参考。
1 树立以学生为中心的思想，鼓励学生早期深入临床，充分调动学生的主动性和积极性
临床医学的本质是实践医学。七年制医学生，不但要掌握医学的基本理论，更重要的是要具备从事临床工作的能力，在毕业时达到高年资住院医生的水平。医学生的成长过程实际上是一个逐渐提高实际工作能力，最终独立解决临床问题的过程。七年制医学生的特点是基础理论扎实，但进入硕士阶段时因为接触临床时间短，与全国统招硕士研究生相比，缺乏临床实际工作经验，并且硕士阶段只有2年。因此，对他们的临床实际工作能力的培养，尤其显得重要。
我院目前承担临床医学七年制教学任务，提倡早接触临床、多接触病人、提高讲习比、开展小班课教学等，从临床医学七年制2001级起，进行临床“全程见习教学模式”的探索，即临床教学从总论部分结束后(内、外科学约第四周、各专科第二周)即安排上午见习，下午授课的方式，一直到该课程结束。通过全程见习安排，学生普遍认为掌握知识效果好，学习的积极性有明显的提高，培养了创造性思维能力。由于与临床接触较多，有助于学生开展课外科研活动，选择临床工作中常接触的问题进行立项、研究。克服了以往临床课教学见习方法的弊端；以往多采取前期进行理论教学，后期安排全天临床见习，这种见习方法的弊端在于见习时间过于集中，学生理论与见习脱节。全程见习对这种见习方法进行了彻底的改变，内、外科学从各章节的绪论结束后，大约在第四周即安排见习，一直到内外科学结束，时间长达半年。对课堂教学内容进行必要的删减和整合，理论课学时大幅度减少，而见习内容进行调整后，多安排了一些医疗操作技能、临床病例讨论和分析。每次见习每组人数少于10人，减少了对科室工作的干扰，有利于学生与带教老师的面对面交流，提高见习效果。制定了见习手册，记录和考评学生每次应该见习的内容和已经掌握的内容、见习效果等。
七年制医学生的麻醉学教学可大致分为两部分；一部分与五年制学生基本相同，都是在理论课教学结束后参加一周的临床实习，通过教学使学生对麻醉学有一个概括的了解；另一部分是针对选择麻醉科作为毕业论文课题方向的学生，这些学生将来很可能选择麻醉科作为自己的专业，所以对他们的培养主要按照麻醉专业硕士研究生的要求进行。由于受麻醉学自身的发展和就业形势等方面的影响，近年来七年制医学生选择麻醉科作为专业方向的数量有逐渐增加的趋势。在他们进入麻醉科以后，对他们的教学培训主要有三个方面的内容：麻醉学理论与临床技能培训，科研能力培训，外语学习。
2 麻醉学理论与临床技能培训，重点是思维能力培养、方法学训练和自学能力提高
麻醉实习的主要目的是使学生掌握临床麻醉的基本理论及操作，更重要的是要培养学生灵活运用这些知识解决病人具体问题的能力。因此，麻醉实习教学的目标是培养学生掌握麻醉基本知识、基本技能、基本操作；建立临床思维模式，有效地运用所学的知识分析和解决具体病人的临床问题；通过自学扩展知识面，以解决所面临的具体问题；让学生掌握学习技能，提高学生毕业后在工作实践中解决临床问题的能力。
我科采取麻醉实习教学的具体方法有：①应用多种教学手段，培养严谨细致的工作作风。麻醉工作的危险性时刻存在，秩序井然的工作程序、正规的技术操作、强烈的工作责任感是避免麻醉事故、实现麻醉安全的重要保证。为此，在带教中我们对学生进行各种麻醉规范性教育，如品使用常规，麻醉仪器和各种监护仪的操作规程，各种麻醉技术的规范性操作等。实习学生从术前访视、麻醉管理、病人术后PCA到术后随访，实行一带一，高难度操作实行循序渐进的教学方法。②编写各种麻醉常规：学生们刚进入临床实习时，突然接触到各种麻醉技术操作和品的使用，很难在短时间内将书本知识与实践相结合。为此，我们认真编写了各种麻醉常规，各种麻醉方法的麻醉前准备及适应症、禁忌症、常见并发症的防治、物的常用浓度、使用方法等，起到了帮助实习生克服畏难情绪、迅速适应临床教学的作用。③要求学生写出麻醉前计划。为使学生将理论与临床实践相结合，科室要求学生写出麻醉前计划，内容包括术前访视病人、评价病情，选择合理的麻醉方法、制定麻醉实施方案，并就围结麻醉手术期病人可能发生的并发症和意外等提出自己的防治措施，培养学生分析问题和解决问题的能力。另外，每周带教老师根据麻醉遇到的问题给麻醉实习组一个的专题，如麻醉前准备(特别是高血压、糖尿病、冠心病、嗜铬细胞瘤等)、椎管麻醉(解剖、生理、病理、药理、适应证、可能的意外和并发症等)、全麻病人的术中管理、全麻病人的术后复苏、术后疼痛治疗等。要求学生查阅相关资料，鼓励学生利用教科书、图书馆的杂志书刊、因特网等查询最新的医学信息，在工作中向老师咨询。可以分工合作，每个人重点针对每个问题查阅资料。每周抽时间进行讨论。④培养学生分析问题和解决问题的能力。在麻醉手术期间，病人常有一些并发症发生，而这些并发症的发生常由多种因素所致，处理必须针对病因。采用专题讲座和病历讨论的形式有助于提高学生认识和处理一些疑难，危重病人的能力，充分调动学生参与的热情和积极性，培养通过自觉学习解决问题的能力，培养实习医师对病人手术期间生理机能全面调控的能力。
七年制医学生在本科阶段学到的知识和技能都是基础性的，而现代医学发展极为迅速，新技术的发展日新月异，并在临床工作中迅速得到应用，因此在基础理论知识训练中，要以新理论、新知识为重点，并应用于临床实践，解决工作中遇到的问题。
3 科研能力培养和专业英语学习
关健强等曾对麻醉医学专业学生和用人单位进行调查，用人单位对麻醉学专业毕业生的整体评价较高；麻醉学专业毕业生遵纪守法、工作态度认真，麻醉学专业毕业生的医学知识，临床技能的优良率在65%以上；但学生的科研能力，外语使用能力优良率不足50%。因此，我科在临床教学别注重科研能力培养和专业英语的学习。
我们按照麻醉科硕士专业研究生的培养要求，采取课题引导的培养方式进行科研综合能力的培养。措施有：①在具体研究过程中，有专人负责对学生进行技术辅助与支持，协助解决课题完成中的技术问题。导师须严格审定研究生课题研究的实验设计和技术路线。指导研究生科研思路的建立必须遵循科学性、创新性和实用性原则。有必要组织本学科和相关学科的研究生及导师进行充分的课题论证，明确科研思路、实验方法、技术路线以及具体实验中可能遇到的困难，从而使课题设计尽量严谨，切实可行，使研究生从中学习建立科研课题的基本概念和思路。②其次，我们也注意发挥学生的主观能动性，要求学生做到勤读书、勤思考、勤上网、勤实践，使学生在完成毕业论文的过程中，真正学会运用严谨的科研思维方法解决研究过程中遇到的问题，在研究能力，实验技巧，写作能力等方面得到切实提高，为今后可能从事的研究工作打下良好基础。由于临床学科科研设备和条件的相对限制，研究生培养可以充分利用基础学科的相关研究组已建立的实验方法、技术手段和设备条件，这样既可缩短建立科研方法和预实验的时间，又对现有的设备、仪器、试剂加以充分利用，节约了研究生经费。
我科从2002年开始，坚持对麻醉专业本科实习生开展医学英语教学，主要学习麻醉方面的专业英语，使学生对常用麻醉专业的英文术语有一定的了解，为学生学习医学英语打下一定的基础。
科室根据各位教师具体情况，安排英语功底较好的讲师(主治医师及以上教师)轮流主讲，鼓励自愿申请主讲；由英语水平较高的教授、副教授等教师进行评讲及答疑。除法定节假日外，每天科室朝会(交班)后，在不影响临床麻醉工作的前提下，抽15~20分钟来学习医学英语。以Miller Anesthesia、Clinical Anesthesiology等本专业著名专著为教材，主讲教师根据自己的麻醉学亚专业自选教学内容。适当选择临床麻醉、危重医学或疼痛学方面的新理论、新药物、新技术等本学科领域的前沿知识作为学习内容，每周更换一次学习内容，主讲教师在前一周末将下周要学习的内容抄写到黑板上。可由主讲教师全面讲解、翻译和领读；也可临时指定学生朗读和翻译，教师评讲和提问。在教学过程中，教师对常见的语法现象、医学词根、词缀和医学单词的读音规则以及基本构词法进行讲解，使学生对医学专业词汇有一定的理论认识。在麻醉科进行临床和科研培训期间，我们会要求学生通过以下方式促进学生的外语学习与应用能力的提高：①阅读指定外文参考书；②阅读课题相关文献，在了解课题相关进展的同时提高外语的阅读能力；③适当参加对外学术交流活动，提高口语交流能力。
通过这种专业英语教学，可督使教师自觉学习本专业知识和专业英语，逐步提高全科教师的专业水平、英语水平和教学能力。同时还提高了学生在专业知识和医学英语方面的水平，通过训练学生的口头表达能力，提高了中文表达能力和英语口语能力。几年来，在全科教师和学生的努力下，特别是科室主任的大力支持、指导和督促下，效果良好，激励着我们继续努力。
4 教学效果评估与考核
目前我科采用教学组评估与理论考核相结合的方法考核七年制学生的临床培训效果，基本上能够比较准确地对学生临床技能水平进行评价。但其缺点是标准化程度不高，评价的客观性还有待进一步提高。对于麻醉学理论和外语应用能力的考核办法也正在探索中，未来希望能找到对七年制医学生适用的、客观性与可操作性均比较好的考核评估办法，使七年制学生通过麻醉科的培训，能够初步达到麻醉科第一年住院医师的标准，并具有足够的科研潜力，为今后从事医学工作打下良好的基础。
总之，我们认为，首先应保证教学质量，建立医学院校的学生考试制度，对我国现行的医师制度逐渐完善和统一，并进行医师规范化培训。还可以尝试让学生早一点进入临床实习，使他们有更多的时间和机会接触临床实际工作，对疾病有更多的感性认识，以加深对理论知识的领悟。要改进临床教学方式和手段，除适当增加临床教学的时间外，还应缩小指导教师和学生的比例，使学生能够得到教师更细致的指点。不断提高教师的素质及临床带教医生的教学水平。我们认为只有不断地探索、总结，改进我国现有的临床医学教学模式，使其更加完善，才能培养出合格的高质量的医学毕业生。
参考文献：
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麻醉学是一门研究临床麻醉、重症监测治疗、生命复苏、疼痛机制及诊疗的二级临床学科[1]；成为了与外科学、内科学并列的一门重要临床学科。由于麻醉医学教育起步较晚，我国麻醉学科总体情况与发达国家有显著差距， 传统的继续教育方式通过进修、培训等手段来完成，并不能从根本上解决问题。要改变这种局面，目前迫切需要寻求一条有效的途径使在校医学生特别是进入临床实习或工作前的医学生掌握有效的学习方法与技巧，使他们获得终身学习的能力。
1 麻醉学实习生的传统带教模式
临床实习是在理论课完成后进行的，学生对于常见的临床理论问题都有一定的认识，但是临床的思维还没有形成。怎样才能把学生已经具有的比较朴素和原有的知识转化为真正的技能，是摆在临床教学工作者面前的一大问题。麻醉专业是实践操作性很强的一个专业，传统的临床麻醉实习模式已日益显示出不能适应现代教育要求的弊端，主要表现为: （1）填鸭式的教学方法，实习生对于麻醉学内容一知半解，虽然经过理论课的教学，但许多同学对一些基本概念仍很模糊，缺乏创新及独立思考的能力；（2）传统的麻醉临床实习带教是以带教医师为中心，主要通过带教老师术前访视并由带教老师制定麻醉方案获得知识，通过临床操作获得一些技能，很少有人质疑带教老师的麻醉方案的正确性；（3）教学内容不能跟上社会和医学科技的发展速度，影响学生掌握最新专业知识；（4）医学生进入医学院校后，到大学三年级还没有真正接触病人，直到第四年学习临床课专业和第五年临床实习时，才真正接触病人，因而造成基础课与临床教学内容不能有机结合在一起，很难将理论和实际有机地联系起来。传统教学方法没有体现素质教育和创新能力与实践能力的培养，没有给学生充分的思维、研究、探索的空间，养成了医学生接受现成知识，处处被动服从的习惯。致使许多医学本科生、硕土基础理论和基本技能的训练较好，自我吸收和更新知识的意识不强，创新精神和创造能力不足。学生通过怎样的途径、获取什么样的知识和能力，这一问题近年来已引起医学教育者的广泛关注。
2 循证医学引入麻醉实习教学中的重要意义
循证医学(Evidence-Based Medicine，EBM)是一种新兴的医学教育模式，是全新的临床理念，其定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，结合临床医生专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定病人的治疗措施”[2~3]。其核心思想是:任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据。EBM在临床实践具体包括5个步骤[4]:（1）提出明确的临床问题；（2）系统检索相关文献，全面收集证据；（3）严格评价文献质量，找出当前最佳证据;（4）应用最佳证据，指导临床实践；（5）后效评价循证实践及其结果。这种被称为“21世纪临床新思维”医学模式不仅使临床医学的研究和思路发生了巨大的转变，也对临床医学教育产生了强烈的冲击[5]。
利用EBM的理论指导临床实习教学， 改变教师以理论知识加个人经验为指导的传统模式， 转而用真实、可靠、科学的信息――即我们所要遵循的“证据”作为临床决策的基础，从而培养单纯依靠个人“直觉”和“经验”开展临床教学。随着医学科学的发展和现代诊疗设备的进步，麻醉已日益成为现代化医院日常医疗工作不可缺少的组成部分。与此相适应，麻醉学不论在基础理论研究方面，还是在临床实践方面，以至于为麻醉工作直接服务的新型麻醉机、监护仪的开发和研制方面都已取得了长足的进展，近年来麻醉专业的迅猛发展，以及临床医学各科对麻醉需求的增加，使麻醉科的工作内容已不再仅仅局限在手术室，麻醉学向围术期医学的转变，既是时代的需要，也是麻醉学发展必然。麻醉学专业的本科生在实习阶段所表现出的综合能力培养与临床医学实习生相比有一定的特殊性，比较强调动手能力和应激处理能力，实践所需的医学知识也较为复杂，不仅包括麻醉镇痛，还涉及整个手术期的准备和治疗，维护病人的生理功能，为病人安全度过手术提供保障；同时，要掌握复苏急救知识和技术，能够处理危重急症病人的循环、呼吸功能衰竭，也要求熟练掌握一些基本技术操作，具备动手能力，因此，加强学生的临床实践能力，也是我们的一项重要任务。EBM进入麻醉教学领域是现代麻醉学发展的一个方向。用EBM理念来指导麻醉专业本科生的临床实习，培养积极性与主动性及创新的临床思维。让学生学会用所掌握的医学文献检索方法、计算机能力及外语能力来收集文献资料，用EBM的理念来正确评价资料的正确性、重要性。使学生掌握系统分析处理问题以及处理临床问题的能力，培养学生学习能力。EBM在提高临床诊治水平、更新医学教育理念和内容等方面发挥着日益重要和广泛的作用。
3 EBM在麻醉专业本科生临床实习带教中的应用
3.1 转变教师的思想观念、提高教师的综合素质：带教老师，应尽快转变观念， 把实习带教作为一项重要、神圣的份内工作， 具有丰富的临床经验和过硬的临床操作技能，教学意识强，热心教学，还善于言传身教，利用有效的教学方式以取得最佳的教学效果、丰富的临床经验和掌握查新、阅读文献的技能，从根本上自觉学习并实践EBM，逐渐实现由经验医学向EBM的医学模式转变。通过循证，为病人提供最佳治疗方案。充分体现敬业精神，把以病人为中心的思想贯穿教学始终，教书育人，展示教师的榜样作用。教师根据循到的证据，与教科书有机结合，不断充实教学内容， 使学生能够在自己的引导下，尽快地掌握临床工作特点，学会临床工作的思维方式。培养学生对医学的浓厚的兴趣和高尚的医德，启发学生设身处地替病人着想，真心为病人服务，赢得病人的信任，得到准确的临床资料，根据病人的实际情况制定出准确、合理的治疗方案。
3.2 传统带教方法与以问题为基础的教学法相结合提高学生的临床思维能力：以问题为基础的教学法(Problem Based Learning，PBL)于1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大多伦多的麦克马斯特大学首创[6]，目前已成为国际上流行的一种教学方法。PBL教学以学生为主体，教师为主导，目标明确，让学生自己利用各种资源解决问题。PBL强调把学习设置于复杂的、有意义的问题情境中，通过让学习者合作解决真实性问题，来学习隐含于问题背后的科学知识，形成解决问题的技能，培养自主学习的能力。这种模式的典型教学过程是:学生以小组为单位，解决实际问题 ，要查找资料获取知识， 归结成学习议题然后小组交流并讨论问题解答，直到问题得到解决。它的局限性在于教学法所需师资、教学设备较多，也存在一些风险，如学生将基础理论学习改为临床问题式讨论，可能漏掉了一些内容，而且PBL教学需要一定环境，良好的风气，大量的教学设备，以及训练有素的教师队伍，是不能普及的重要原因。传统实习以教师为主体，由教师带领学生术前访视，查看病人及体格检查，再由教师分析病例，制定麻醉计划，或有时教师提问，学生回答，学习方式被动。由于临床工作是一个理论与实际紧密结合的工作，这使得传统的教学方法与PBL教学方法结合成为可能。在临床实习教学中，我们让一批经验丰富的临床教师带教，师资力量充足，让学生从实际病历着手，按照EBM在临床实践中的实施方法，使学生领悟EBM的精髓，学生既系统地全面地学习了理论知识，又培养了独立思考及解决问题的能力，学生设计的问题会更周密，回答问题更具科学性，并提高自己的临床能力。
带教老师在麻醉前要求学生应首先掌握麻醉前访视所需要采集的资料。如了解病情，收集病史，确定病人一般状态，评估麻醉风险等，带教老师应指导学生采集需要特别注意的问题。如体检背部皮肤情况、脊柱有无畸形等，血常规、凝血功能全套等辅助检查结果，术前使用抗凝药等用药情况，了解病人的过去史、手术麻醉外伤史等。使学生学会根据病人的病史、体征、辅助检查结果结合病人的综合情况进行ASA分级、选择合适的麻醉方法并制定麻醉计划及需要解决的临床问题;然后查询相关的文献资料，找到解决的最佳证据;进一步评价研究证据的真实性和适用性，并结合病人的具体情况，恰当运用所获得证据来实施麻醉方案;最后观察麻醉效果，评价诊疗过程的经验。例如关于麻醉方案的制定问题，一个肝内胆管结石的病人拟行胆总管探查的手术，应选择什么样的麻醉方式，单纯硬膜外阻滞能否满足手术的需要，术中手术方式的变更会有哪种可能性？麻醉中会出现什么样的并发症，并发症引起的可能原因是什么？诊断的依据是什么?明确诊断后，应采取什么样的措施来如何处理？带教老师通过这个过程让学生进行基础知识和临床诊疗方面的思考，同时要求学生查阅相关资料，鼓励学生利用教科书、图书馆的杂志书刊、因特网等查询最新的医学信息，然后组织大家讨论，互相补充，制定麻醉计划。老师根据实习生的麻醉计划给予补充及纠正错误。在麻醉期间，让学生根据病人的麻醉出现的情况等疑问提出自己的问题，老师给予回答。术后，实习生写麻醉小结，总结经验。使学生举一反三学会分析和处理临床工作中可能面临的问题，并逐渐形成临床思维方法和严谨的思维方式，使学习由被动转为主动。
3.3 开展模拟操作训练，提高实践操作基本技能：临床麻醉工作不仅要有扎实的理论基础还要有一定的临床操作技能，如椎管内麻醉的操作、气管插管技术、深静脉穿刺技术、动脉穿刺技术及漂浮导管技术，还有心肺复苏术等。这就是麻醉专业实习要求的特殊性。在麻醉科实习的模式是一对一手带教模式，让学生从了解到熟悉再到掌握，老师严把关，到学生比较熟悉的时候让其操作，放手不放眼，对病人的每一项用药和处理，学生必须征求带教老师的同意才能实施，以确保病人安全。但学生的操作技能还会远远不足，针对这一问题，有必要对现行的诊实习模式进行改革。（1）教师在操作的过程中仔细示范，学生对教师的操作是模仿学习的过程，教师的操作必须规范，一步步给学生示范及讲解清晰；（2）通过放教学录像、教学图示进行标准示范，统一手法，规范动作，让学生对每一个动作手法都进行认真练习和领会。（3）教师对学生的操作要明察秋毫，对学生在操作中容易出现的问题，应及时讲解和纠正学生，在一开始就掌握正确的操作手法。（4）麻醉学专业必需开展模拟操作训练，在模拟逼真的环境下训练临床操作技能。使学生熟悉基本麻醉的操作过程，当在病人身上正式操作时就显得容易多了，大大减少了麻醉操作过程并发症发生，避免对病人造成不必要的创伤。
4.3 麻醉专业实习医师临床基本功考核形式注重多样化，促进学生综合素的提高：进行操作考核，根据其麻醉前看病人、麻醉前准备、无菌观念、麻醉操作熟练度、围麻醉期管理病人、回答教师提问情况及术后随访病人、书写麻醉小结的情况对学生实习成绩进行综合评分，指出学生的错误和不足之处，让其改正并在今后进行弥补。实习内容和实习教学方法的改进，需要相应的考核方式与之配套效果较好。
麻醉专业是一个综合性很强的学科，它要求以学生必须具有灵活准确、条理清晰、重点突出地采集病史的能力、进行准确的体格检查和作出检体诊断的能力、根据病情选择最佳、最经济麻醉方式的能力、善于与病人及其家属沟通，消除病人及其家属的恐惧心理，调动病人合作的能力、具备处理一般急诊及进行心肺复苏的能力、熟练使用麻醉设备及处理一般设备障碍的能力、具备终身学习与主动获取信息的能力和审慎科学的阐释临床所见并独立从事医疗研究的能力、术后镇痛的能力[7]。麻醉学这门实践性科学决定了医学生要加大技能考核的比重，而在考核完成后，教师不仅给学生们讲解在考核中的出现问题，还手把手地指导学生们反复练习。技能考核既是对麻醉学知识、技能检验，又是一次再学习。同时要注重学生能力的培养，增加思维性内容的考核，以麻醉计划书代替传统的出科理论考试，实习结束前每个学生完成一个自选病例(病例相同)的麻醉前计划书，在此基础上，实习小组共同查阅资料、整理、归纳出一套系统的麻醉计划方案、麻醉过程中可能碰到的问题，以及如何处理，并制作成电脑多媒体幻灯片，推选出一名学生代表在教研室作报告，全体学生当场接受教师的提问并答辩。通过这一改革，学生变被动学习为主动探索，不仅能够理论联系实际，牢固掌握所学知识，而且拓宽了知识面，熟悉了医学文献的查阅同时也锻炼了表达能力，从而达到培养学生证思维能力和终身自我学习的能力，以及提高了临床综合技能。
参考文献：
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外科麻醉学 多媒体课件 教学体会
20世纪90年代后，伴随着“信息高速公路”的兴起而提出来的教育信息化，越来越受到人们的重视。信息技术在教育中应用以作为实施面向21世纪教育改革的重要途径，加之计算机技术及多媒体信息处理技术的飞速发展，多媒体课件（computer..aided learning，CAI）辅助教学现已成为当下教学方式改革的一种潮流。然而，外科学作为医学科学的一个重要组成部分，是每一位医学生的必修课，它在医学院校教学中的地位不言而喻。麻醉学部分在外科教学中是一个重点和难点。有着课时少、内容多、难理解等特点，麻醉学是一门研究麻醉镇痛、急救复苏及重症医学的综合性学科，操作颇多，实践性很强。传统的教学手段越来越不能满足目前的临床教学需要，在应用多媒体课件实施教学后，根据以往的教学经验，结合课程特点和教学对象的实际情况灵活的选择制作课件的内容，合理利用互联网上的资源，研制了适合本专业特点的多媒体课件，在临床教学中收到良好的效果。
一、多媒体课件的概念
多媒体课件是素材、积件的集合，是能够对一个或几个知识点实施相对独立地、完整地教学的一类计算机应用软件。多媒体课件一般以光盘或网络为载体，根据运行平台，可分为网络版的课件和单机运行的课件，网络版的课件能在标准浏览器中运行，单机运行的课件既可通过光盘运行，也可通过网络下载运行；根据包含知识点的数量的不同可分为小型多媒体课件和大型多媒体课件，小型多媒体课件完整地描述一个或几个事实，大型多媒体课件可以是一件事物发展的完整过程。
二、多媒体课件的特点
1.多媒体课件的教学过程设计遵循基于“学”的原则。
2.教学信息完整。由于多媒体课件更注重学，在多媒体课件制作中，大量采用图形和图像，动态模拟图或视频媒体，揭示描述的客观事实、发生机理、发展过程，预期可能或必然出现的结果等，并附有一定数量的知识回顾、知识扩展、探索、辅导的习题等内容。
3.交互性良好。多媒体课件提供了多种交互方式供设计制作中选择使用，使学生能够根据事物过程发展选择学习内容和控制学习进程。
4.界面生动友好。在多媒体课件中大量使用突出主题、信息量大、刺激强度大、易于理解和记忆的动态图形和图像展示客观实际，可以使学生对知识点更容易理解和记忆，特别是讲解受多种因素控制的某一动态内容时，因为控制因素的影响可能得出不同的结果，由学生选择、课件控制完成的这一过程，可以通过界面显示不同的过程和结果。在多媒体课件中还可以集成虚拟现实技术。
5.具有导航能力。由于多媒体课件信息量大，过程表述详细，在多媒体课件制作中设计有在线导航功能，使学生能够及时了解当前知识点在课件表述的知识结构中的位置。
6.具有帮助功能。可以在线及时解决学习中可能遇到的麻烦。
三、多媒体教学模式
可以实现三种教学模式：群体化教学、个别化教学和小组教学，群体化教学是指教师在同一时间内对整个班级群体进行同样的教学。这种教学模式以教师为中心，强调教师在教学中的主导作用。
多媒体教学集语言、文字、音频、图形、图像、视频、动画等多种媒体信息于一体，把多种媒体按教学要求，进行有机组合并通过荧幕或投影机投影显示出来，同时按需要加以音频的配合，通过教师讲授与多媒体演示交互操作来完成教学过程。具有以下特点：
1.字迹清楚，图文并茂，动静结合，有利于学生集中注意力，并可激发学生的学习兴趣。
2.可动态地表现教学内容，使抽象的问题形象化，使教学更加形象、直观，降低了教学难度，增加了学生的感性认识，便于学生理解和掌握。
3.信息量大，便于教师根据学生对知识接受情况灵活地组织教学，提高了课堂教学效率。
4.节省了教师板书的时间，尤其是节省了教师对复杂图形如仪器、设备图和表格等的描绘时间，使有限的课堂时间得以充分利用。
5.可利用多媒体软件模拟教学实验。例如，制作的椎管内麻醉穿刺术多媒体课件，可利用多媒体软件来设计模拟操作过程，以达到形象逼真的效果。
6.多媒体课件制作容易，使用简便，且其内容可不断地进行修改和完善，节省了教师重复备课的时间，有利于教师钻研教材教法等优点，并且实行多媒体教学，有利于抓住重点，突破难点，激发学生的学习兴趣，促进课堂教学与临床实际的结合，而且功能强、速度快，能在较短的时间内，反映较多的信息量，使医学教学有条件更有利于发挥学生的主动性和能动性，有利于培养学生的学习能力和创造能力，有利于提高教学效率和教学质量，对麻醉学临床教学质量的提高具有极其重要的意义。
参考文献：
[1]刘玉新，李彩虹.医学多媒体教学应用与教学改革[J].宁波大学学报(理工版)，2005，(2)：138-139.
一、 日间手术麻醉概况
日间手术麻醉的历史可以追溯到麻醉学本身的发展起源。最早的外科手术实
际上是真正的非住院形式，病人家中的厨桌和医生的办公桌均曾是手术的场所。现代日间手术麻醉伴随笑气的应用起始于1846年康涅狄格州的牙科手术。上世纪早期，日间手术逐步增加，特别是一些儿科手术。一战结束后，日间手术在美国剧增。Ralph Waters提供手术室、恢复室、医生的食品和吸烟室，并亲自实施麻醉。他使用当时最安全的技术，包括氧气和笑气混合吸入，监测病人的血压和心率。上世纪30年代，Mayo Clinic的John Lundy开始在门诊口腔手术使用硫苯妥钠间断注射法。40年代，尽管引入了利多卡因、氯化琥珀胆碱、箭毒，但日间手术和麻醉并未显著发展。同期，美国加州的Jorgensen在其诊所麻醉中使用了静脉镇静。进入20世纪50-60年代，由于医院病房的短缺和住院手术费用因素，日间手术进一步增加，特别是在加拿大。20世纪日间手术和麻醉的先驱应该是亚利桑那州凤凰城的John Ford和Wallace Reed。他们构思并设计了独立的日间手术中心。近20年来，日间手术历经了从医院到手术中心，从手术中心到诊所的过程。微创外科和麻醉学技术的发展使日间手术的优势得以实现和完善。与此相适应，麻醉学科在日间手术的发展中起了重要作用。1984年美国成立了非住院麻醉协会( SAMBA )，1995年成立了非住院手术国际联合会( IAAS )，1997年SAMBA加入了IAAS。
二、 日间手术带来了观念上的革新
1 客观认识日间手术在中国的增长趋势
日间手术在国内具有广阔前景，这一事物的产生与发展得益于医疗大环境、患者的需求和医学本身的发展。医疗卫生行业面临着建国以来最为复杂的形势。医患关系已成为突出的社会焦点问题，集中表现在看病难、看病贵和服务质量问题。医疗优势资源集中在大中型医院，但却没有被高效利用。中央及各级政府力求缓解百姓就医难问题，北京市政府已提出了今年要实现人均医疗费用负增长的目标。老百姓也在呼吁降低医疗费用、简化就医流程，他们需要我们提供安全、有效、快捷、经济的服务。在这种形势下，日间手术必会获得良性的发展空间。微创手术和麻醉技术的发展使得越来越多的手术得以通过非住院模式实施，为日间手术开展提供了客观可行性。日间手术是一种新的治疗观念，不仅可以满足患者的需求，还有利于高效利用医疗资源。部分手术向非住院分流，可缓解住院床位的压力。未来几年国内日间手术必然呈现明显增长势态。
2 日间手术非传统的“门诊手术”
日间手术与传统的门诊手术有着根本区别，集中表现如下几方面。
1） 门诊手术的服务对象仅限于常规短小、简单的手术。等待住院手术的病
人通常不会分流到门诊去实施。而日间手术的服务范畴明显大于传统的门诊手术。许多既往需住院的手术转向日间手术形式。安全、快捷、经济的特点完全替代了短小、简单的传统概念。在欧美等国家，日间手术已打破了ASAⅠ-Ⅱ级的限定，一些伴有合并症的病人被允许纳入日间手术范畴，甚至部分困难气道及病态肥胖的病人也进入日间手术中心治疗。
2） 传统的门诊手术中，主要以术者实施局部麻醉为主，麻醉科参与较少。
而日间手术需麻醉技术的广泛介入。各种麻醉方法、监测手段等在日间手术中发挥着必不可少的重要作用。
3） 术后恢复的需求更高。过去门诊手术后并无过多的特殊要求，而日间手
术恢复期需严格控制和管理。
3 从围术期的角度定位麻醉
日间手术要求麻醉科从术前准备到术后离院恢复的全过程设计麻醉。日间手术由于病人术后当天离院，其在术前和术后均需特殊处理。病人是否适合日间手术，麻醉科的意见非常关键。病人术后恢复质量关系到是否能按期离院，特别是疼痛和PONV的处理。因此，麻醉科医生应该从围术期的角度定位麻醉的选择和实施，包括病人的筛选、麻醉方法的调控、术后不良反应的预防和处置。
4以患者的需求为导向提供服务
在当今的医疗市场中，不仅要考虑我们能为病人提供什么专业服务，更要关注病人需要什么服务。病人需要的是安全、有效、快捷、经济。日间手术模式提示我们应更多的以患者的需求为导向，技术的更新、流程的优化等均以满足患者的需求为首要。
三、 日间手术对麻醉学科的挑战
日间手术不是传统的门诊手术，也不是住院手术的简单形式。尽管日间手术
麻醉在国外已经历经了数十年的发展，仍有许多问题摆在我们面前。特别是在中国国情下，这些问题对麻醉学科提出了新的挑战。
1除技术外，日间手术需要一整套管理模式做支撑。目前国外日间手术中心的模式主要为：1）在医院中心手术室内划分出独立运行的日间手术区；2）位于医院中心手术室外，但在同一院区，由医院统一管理；3）设在院区之外，独立管理。相应的建筑格局和配备均有其标准，包括病人预约处、候诊区域、病人更衣室、家属等候区、恢复室、医生休息和更衣室、麻醉科诊室、停车场等。而目前国内多数医院在建筑布局上以中心手术室结合各门诊手术室为主，这种布局与国外相差很大，增加了不便性。麻醉科的设备、装备需较多地添置，工作节奏也有影响。因此，在流程上需结合中国特色进行调整，相应难度较大。
2 国外非住院手术中心多为独立或相对独立运行。中心有相对固定的工作人员，包括手术医生、麻醉科医生、护士、秘书和其他辅助人员。不少中心的负责人为麻醉科医生担任。目前国内尚未形成固定的模式。几乎所有的工作人员均不是独立进入非住院手术中心工作。谁来管理非住院手术中心？如何优化流程？绩效和薪酬如何评估和体现？这些都是要面临的新问题。北京同仁医院所辖三个院区，根据各自特点初步建立三种模式。南院区建筑布局与国外相似，日间手术室与中心手术室分设在上下两层，内部相通。日间手术室有自己独立的进出口、预约处、病人和医生更衣室、候诊区域、恢复室、办公室等。其管理上采取麻醉科统一管理，人员统一调配。西区的门诊手术室位于各自诊区内，且隶属于相应的学科。管理分散，很大程度上消耗麻醉科的资源。东区的日间手术均在中心手术室实施，病人经PACU后直接离院或进入病区的一日病房进一步观察。
3 日间手术对麻醉学技术提出新的要求
尽管日间手术的病人经过严格的筛选、且有更多短效麻醉药可供选择，但真正较大规模地开展日间手术，仍需我们在技术上进行斟酌，不能简单地将住院病人的麻醉方法移植到非住院手术。如何保证术前会诊的质量和病人术前良好的生理和心理状态、当日麻醉前的短时间内如何掌握病人全身状况和主要问题，确定合理的麻醉方案，以及如何保证麻醉后护理质量和执行离院标准等均需要严密的组织管理。寻求适合国情的非住院手术麻醉的配套技术，形成非住院手术围术期处理的新的工作模式，需要我们进一步共同探讨。
四、 日间手术为麻醉学科发展带来机遇
1现在的麻醉科经常要走出手术室实施麻醉，不仅牵扯人力和物力，相关的流程和管理规范以及质量安全控制均得不到有效的保证。开展日间手术麻醉，并进行相关的规范和研究将有利于统筹资源、规范操作、优化流程、提高效率。使麻醉科在更广阔的领域里发挥专业优势，减轻忙于应付的被动。
2日间手术使我们从新的角度认识和改进麻醉方法和手段。日间手术作为一个平台，许多临床研究将产生于这一领域。静脉麻醉剂、吸入麻醉剂、肌松剂、镇痛药、抗恶心呕吐药等可能会在日间手术麻醉方面进一步的定位和深入研究。喉罩通气、BIS监测等麻醉手段也会随着日间手术麻醉的展开而更大程度地发挥作用。部分相关的研究问题如下。
1） 麻醉方法的选择应个体化设计。近年来，大量局部麻醉技术应用到日间手术
中，特别是辅助清醒镇静术，非常有利于术后早期离院。全麻仍是日间手术的主要麻醉方法，以丙泊酚和七氟醚为代表的静脉和吸入麻醉被认为是目前首选的全身麻醉用药。静脉和吸入麻醉在日间手术中的应用各有优势，目前尚无法相互替代。七氟醚在小儿麻醉中优势明显，而丙泊酚在预防PONV方面效果良好。关于两者的比较，结果差异较大，因为不同诱导与维持方法的组合、麻醉深度的统一等均影响比较结果。
2） 术后并发症的控制是日间手术的研究热点，因为这关系到是否能早期或按期
离院。PONV是关注焦点之一。如何有效预防和处理PONV，而又不影响在院停留时间是需要不断探索和解决的问题。
3）术后疼痛影响病人的离院和恢复质量，有效地镇痛方法应对生理干扰小、便于家中实施。
4）喉罩是日间手术麻醉中可行的通气方式，其与短效麻醉药的配合非常利于病人的安全和早期恢复。
5） BIS监测用于日间手术麻醉被许多作者认为可有效地降低麻醉药的消耗，并
缩短清醒时间。
6）日间手术全麻后认知功能的影响，特别是老年人和儿童，是关系到离院回家
关键词 麻醉医师 术前访视 小儿眼科 全麻 安全
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.126
术前访视是麻醉必不可少的一个环节，是整个麻醉的一部分，对提高麻醉的安全性，减少并发症，制定合适的麻醉实施方案起到了一定的作用。小儿眼科因有其年龄和专科特殊性，头面部因手术需要被洞巾覆盖不利于麻醉科医师观察患儿，因此做好术前访视对提高麻醉安全性至关重要。尤其是在基层医院受到一些技术和设备等因素的限制，麻醉医生术前访视患者对提高麻醉的安全性显得更加重要，是一项必要和必须的医疗常规。
眼科手术对麻醉的基本要求
要求患者镇痛完全，镇静完善，眼肌松弛，眼球固定不动，术后恢复平顺。
术前访视要重点做好的工作
详细了解病史：小儿与成人在解剖、生理、药理和心理等方面存在着巨大差异，年龄越小，差异越明显。除注意这些正常差异外，还要重点详细的了解患儿的既往史、过敏史、手术麻醉史等与麻醉有关的病史。对于一些先天性眼病的患儿，还要注意排除全身其他系统的疾病，眼部的疾病可能是其全身疾病的一个局部表现。如先天性白内障患儿，在眼部表现为白内障，有一些还往往合并有因出生后缺氧所造成的脑部神经受损后遗症，如痴呆、智力低下等。如果术前不能详细了解病史、综合评估患者的病情，从而准备不足，将大大增加麻醉的危险性。
与患儿的交流：掌握患儿的心理特点，与患儿建立感情，取得患儿的信任，缩短医患距离。访视时间以不引起患儿疲倦为宜。对不同年龄阶段的患儿使用不同的措施和方法，与年龄较大的儿童多交谈，注意语言要易懂、朴实、符合小儿的语言逻辑特点，通过鼓励为之树立榜样，并表达出坚信患儿能够按要求去做的态度。对年龄较小的患儿和婴幼儿以肢体语言为主，如拥抱、触摸、慈祥的目光等。通过使用各种沟通的技巧，取得患儿的信任，使他们心理放松，减少恐惧紧张，有一个良好的状态。与患儿面对面的交流首先可以对患儿的性别、年龄、外貌、手术眼别有一个事先熟悉的过程，避免接错患者，“开错刀”。其次，可对患儿的全身情况有一个全面的了解，避免麻醉失误的发生。对于小儿患者来讲，术前访视和准备比术前用药更重要。
与患儿家长的交流：大部分小儿养成了任性、骄横的脾气性格，即使是一些简单的门诊短小手术和检查，也很难配合完成。听说孩子有病要手术，加之对于麻醉知识了解较少，家长担心上全麻会影响孩子的智力和身体健康，往往表现出精神高度紧张、忧心忡忡，这种负性情绪会感染和影响患儿，进而增加患儿的恐惧心理。甚至因此影响到患儿的情绪。麻醉前访视时要详细的向家长介绍麻醉的作用原理，麻醉过程，术前及术后的注意事项和本院麻醉科在这方面的优势，让家长对麻醉有一个基本的了解从而稳定患儿家长的情绪，缓解其紧张情绪。家属了解的信息越多越容易缓解麻醉手术的压力，为减少术后医疗纠纷奠定基础。①麻醉作用的产生主要是利用使中枢神经系统或神经系统中某些部位受到抑制的结果。麻醉的主要任务是：消除手术疼痛，监测和调控生理功能，保障患儿安全，为手术创造条件。目前，小儿麻醉多采用吸入性的气体和注射性的静脉，手术结束后，随着的代谢和排除，患儿会逐渐清醒。只要不发生麻醉意外，是不会留下后遗症的。②如果有多台手术，签署麻醉同意书时可以同时签署。先讲共同的风险、注意事项等，再具体到每个人的不同来分别讲，最后解答家长们对此次麻醉的疑问。这样同一个问题避免说两遍，提高了工作效率。同时，患儿家长之间可以互相交流，相互安慰，心理上得到了放松，有利于家长理智的对待此次麻醉。
与眼科医生的沟通：随着眼科医疗水平的不断进步、眼科技术水平的不断更新和提高，小儿眼科手术涉及的面越来越广，也越来越复杂。特别是一些短小手术和特殊检查都在门诊进行，患者住院的时间越来越短。因此，详细的术前访视、全面的术前评估对保障术中安全，减少麻醉并发症意义重大。眼科医生与患儿接触时间长，对病情比较了解，对手术有明确的要求。因此，术前通过了解手术者对此次麻醉的特殊需求，再结合术前评估来制定出适合的麻醉方案。如果不能满足术者要求，在保证安全的前提下要调整麻醉方案，最大限度满足手术者的需求，否则，要暂停手术及时与手术者沟通协商，甚至取消手术。这有利于保证患儿安全，世界卫生组织(WHO)将麻醉定位为“第2个全球安全的挑战”(The Second Global Safety Challenge)。
目前存在的问题
麻醉前访视本应该是麻醉必不可少的一个环节和步骤，而我国麻醉起步较晚，麻醉学科建设不健全，麻醉人员专业素质不高，特别是一些基层医院无专职麻醉科医师，这些因素都限制了麻醉的发展。
麻醉学科建设不完善，术前访视制度不健全。特别在一些基层医院，麻醉医师并非专职，其术前访视的意识不强，认识不到术前访视的重要性及临床意义。
麻醉科医师认识不足。或因工作繁重，或因认为一些眼科小手术和门诊检查，无须术前访视或访视不认真、不详细，流于形式，起不到术前综合评价小儿状况，规避麻醉风险的作用。
术前准备工作不足，术前应注意事项未向家长讲明。麻醉科医师在术前一天访视时，未详细向家长讲解术前注意事项和准备工作。例如术前禁饮食，眼科手术时手术者占据了患儿的头面部，加之无菌洞巾的覆盖，对于一些非气管插管全麻的患儿，术中一旦发生呕吐，往往不能及时发现处理，从而造成严重后果。这应该引起我们的高度重视。曾在临床中遇到过两种情况：①一些家长认识不到禁饮食的重要性，认为吃喝与手术无关，特别是一些爷爷、奶奶、姥爷、姥姥等心疼孩子，使禁饮食不够严格。②另一些家长主观上很重视，但对患儿疏于看护，造成患儿自己吃喝后，而家长没有发现。这种情况相对于第一种情况危险性更大。在麻醉前访视时，麻醉科医师一定要将禁饮食的重要性向家长讲清楚。特别是斜视患儿，因术中牵拉眼外肌，可能因眼胃反射而导致恶心、呕吐，严重者误吸甚至窒息。
在与家长签署麻醉同意书时，解释工作不到位：麻醉同意书是术前告知患儿家长有关麻醉的作用、选择和意外风险的医疗文书。⑴麻醉意外是指麻醉医师在临床工作中，由于目前技术水平有限的原因，导致患者出现难以预料和防范的不良后果。⑵麻醉并发症是指麻醉医疗护理工作中，患者发生了可能预料到引起另一种疾病和症状的不良后果，但却难以完全避免。⑶家长在签署麻醉同意书时往往持有不同的态度：①有些家长认为是麻醉科医师在转嫁责任。②有些家长认为是麻醉医师夸大风险，一个小手术(如门诊霰粒肿手术)怎会有如此大的风险。③还有一些家长犹豫不决，反复商量，甚至拒绝签字。
对于有麻醉禁忌证或不具备麻醉条件需暂停手术的患儿，与患儿家长及眼科医师沟通不及时，未对家长及时做好解释和协商工作。
讨 论
基层眼科医院与综合医院及大型专科医院相比，专职麻醉人员较少，设备相对落后；加之其他科室综合实力低，发展不平衡。这些都增加了麻醉的风险，通过术前访视来综合评价患儿的身体状况，术前做好充足的准备，还是很有必要的。
访谈是获得信息的最佳途径，并可逐步积累资料，然后形成诊断性的印象。通过麻醉前访视能全面了解患儿的情况，减轻陌生感，稳定患儿情绪，也能有效减轻患儿家长的焦虑、紧张、恐惧心理。同时加强科室管理，制定规范的访视制度。麻醉科医师要提高认识，以人为本，重视术前与患儿和家长的沟通。
眼科手术比较精细，迷走神经反射(如眼心反射、眼胃反射)明显，特别是斜视患儿。麻醉前访视时要及时与家长沟通，做好解释工作，说明术前准备工作的重要性。手术当天麻醉开始前要再次确认麻醉准备工作是否完善，以尽量避免麻醉手术风险。
与患儿家长签署麻醉同意书时语言要朴实、平和、口语化，对于一些专业术语要尽量用易懂的词汇来解释。例如返流、误吸可以说胃里面的东西吐上来以后又呛到了气管，这样就好懂了。对于风险一定要跟家长讲明，引起家长重视，同时又要告诉家长这些风险是潜在的但其发生率还是比较低的，一般来说还是比较安全的。因患儿状况不好需暂停手术的，要及时将利害关系与家长讲明，例如上呼吸道感染，要告诉家长此时患儿气道反应性高，呼吸道分泌物增多，易导致呼吸道梗阻，增加了麻醉的风险，从小儿的安全考虑，如果不是很急的手术可以等到痊愈后再手术，这对增加安全性，降低麻醉风险是必要的。
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关键词：临床麻醉 麻醉护理 管理 麻醉质量 风险
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)06-0136-02
随着我国社会经济的不断发展，麻醉学科也取得了长足的进步，在适应现代麻醉学科的发展过程中，麻醉护理管理起到了一定的作用，通过麻醉护理管理，降低了麻醉风险，提高了麻醉质量。在不断发展过程中，麻醉学已经形成了一个独立的、专业的学科，它包括了麻醉复苏、急救复苏、疼痛治疗等。对麻醉护士的操作规范及护理质量管理，是急需解决的问题。临床麻醉工作中麻醉护理管理的主要任务之一就是加强麻醉护理质量管理，探讨其管理内容及方法，为今后的实际临床管理应用提供参考。
1 麻醉恢复室的建立与管理
建立麻醉恢复室，应该包括监护仪、麻醉呼吸机、心脏除颤仪等。在临床麻醉工作中，通过临床麻醉护士的精心观察和护理，密切关注患者全麻恢复期的病情变化，可以极大地降低患者全麻恢复期的风险，提高麻醉质量，全力保证患者顺利度过复苏期。
2 麻醉仪器的维护与管理
根据临床实际需要，必须的麻醉仪器设备可以通过购置新的入科来满足实际应用要求，同时，应该建立设备档案，比如详细记录设备品牌、入科时间、价格等。登记记录好科室仪器设备的详细数据，统一管理，且与医院资产科同档管理。认真学习、努力摸索，做到全面熟悉掌握各种仪器设备的基本性能特点，把握好各种设备的维护，对常见故障要做到熟练处理。当仪器设备出现较大故障的时候，要及时与工程师和厂家取得联系，及时对其进行维修，尽快投入应用，确保麻醉工作顺利进行。以手术间为单位，将麻醉设备按各科手术性质特点，按品牌把监护仪和麻醉机进行有效放置。各科里的仪器设备，都应贴上医院设备管理专用标签，并对设备的名称、设备型号、分类号、出厂日期、生产厂家、手术间、资产价格、安置地点、麻醉护士签名等进行登记。
3 体外循环术中ACT及电解质、血气监测
体外循环手术在麻醉的时候，应该提前到岗，检查用物是否齐全、药品是否齐全，积极配合医生进行动脉穿刺置管术和快速建立中心静脉穿刺置管，同时，测定术中激活促凝血时间，确保电解质及血气数据的监测准确无误。
4 麻醉物品及一次性耗材的管理
首先，准备好体外循环。比如在心脏手术中，根据病人的性别、年龄、体重等一般资料，在进行手术的前一天下午，将相应的二腔中心静脉穿刺包、三腔中心静脉穿刺包准备好，同时还需要准备好的有肛温、鼻温、漂浮导管、动脉穿刺包、体外转机所用的膜式或鼓泡式氧合器、体外过滤器、灌注管道等。第二天实际临床麻醉的时候，医生才会显得得心应手，避免出现不必要的慌乱，提高麻醉的效果。第二，准备好特殊麻醉物品。实际临床应用中，整形手术的麻醉和胸外科手术的麻醉，以及脊柱手术、神经外科手术等的麻醉，都应该准备相应的加强型钢丝气管插管、双腔支气管插管、支纤镜、喉罩等。第三，一般麻醉物品的管理。根据医院手术间的多少，每间手术间又以麻醉桌为单位，进行详细的查对管理，麻醉桌内应该有普通的药品，以及各种规格的据点管导管、口咽通气道、牙垫、连接管、插管喉镜、听诊器、三通、麻醉常用处方、心脏电极片等。设立物品清单和麻醉卓内药品清单，手术完毕之后，没天都应该进行查对、清点、补充、记账，确保物品及药品不丢失，长期做到心中有数，方便使用，严格做到管理查对。
5 毒麻药品类及精神类药品的管理
毒麻药品及二类精神类药品主要包括了瑞芬太尼、芬太尼、度冷丁、舒芬太尼、力月西、麻黄素、吗啡等。对这些药品的管理，实行专人负责责任制，使用专用账册、登记用专用红处方，且保存其处方至少5年。在实际临床管理过程中，建立毒麻药品使用登记本，根据医院手术间的多少，每间手术间为一个单位，固定支数的毒麻药品药盒与手术间数目相匹配，每天上午在麻醉之前，麻醉医生签字后再领取毒麻药品盒，手术结束之后，仍然以盒为单位，红处方数目与空安瓿相符合，建立毒麻药品登记本，补充交接后仔细记录在登记本上，且签上查对人的名字。确保毒麻药品无漏开、无遗失。根据医院实际手术间的多少，建立常用清单、固定支数。常用有肌松药、丙泊酚、升压药等。每天手术结束之后清点药品，且与处方核对，确定无误的情况下，在补充基数，以备次日使用。
临床麻醉工作中麻醉护理管理是一个系统的工程，其中涉及到方方面面，有的是常规日常护理管理内容，也有的是细致入微的步骤程序，这些都需要一丝不苟、严谨的执行，才能从根本上保证麻醉质量的提高，降低麻醉风险。在实际临床麻醉工作中，要避免出现查对不仔细、不能坚守岗位、违反操作规程等护理缺陷。还要避免护理常规操作不熟练、机能和基本理论知识缺乏等知识缺陷。在实际临床麻醉护理管理中，要不断努力学习，以高尚的医德、高度的责任感、严谨的科学态度面对护理工作，提高麻醉护理质量，从根本上保证麻醉风险的降低。促进麻醉护理管理从对症处理模式逐渐向预防综合治疗模式转变，降低高危事件、突发事件、围手术期并发症的发生率，从而实现促进病人早日康复的目的。
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关键词：麻醉；护理；配合
随着现代护理与麻醉学科的不断发展，对手术室护士提出了更高的要求，手术室护理不仅仅是配合手术为主的单纯技术操作，麻醉过程中和谐的护理配合同样重要，对提高临床麻醉安全与麻醉质量起到积极的促进作用。现将临床麻醉过程中手术室护士与麻醉医生的配合体会报告如下。
1 临床资料
笔者所在医院自2010年6月～2011年6月实践参与护理的全身麻醉患者136例，年龄2～78岁，其中12岁以下患儿5例，蛛网膜下腔阻滞麻醉患者41例，连续硬膜外阻滞麻醉患者50例，神经阻滞麻醉患者16例，其中急诊手术麻醉37例，择期手术麻醉99例。
2 麻醉前护理
2.1 术前防视及心理护理：患者对手术麻醉陌生，多有紧张恐惧心理。术前访视患者，了解患者病情、体质及心理状态和护理需求，向患者介绍手术麻醉的重要性、基本过程、在手术麻醉过程中可能出现的不适以及应该怎样做好配合，做好必要的术前准备，得到患者的理解和支持[1]。
2.2 饮食护理：择期手术麻醉前应禁食禁水，以免术中发生呕吐、反流和误吸。成人应禁食12 h，禁水4～6 h，儿童也应禁食8 h[2]。急诊手术、饱胃、昏迷患者应下粗胃管排出胃内容物，清醒患者也可催吐，尤其是需要做全身麻醉插管的患者。
2.3 麻醉前用药护理：麻醉前可适当应用抗胆碱药、镇静药、镇痛药，有反流、误吸危险的患者可用抗酸药，以提高胃液的pH值，抗高血压药物应用至术晨。麻醉前用药后注意观察，并用平车接送，避免引起意外。
2.4 麻醉前准备：保持手术室温度22～25℃，相对湿度40%～50%。在粗大的静脉上建立一条或多条可靠的静脉通路，要便于给药，根据手术需要考虑是否需要留置胃管、尿管，中心静脉导管等，并检查各管路的通畅。无论何种麻醉均应常规备好麻醉机、氧源、气管插管相关器械、监护设备、吸引设备以及麻醉、抢救药物。严格执行安全核查制度，与麻醉医生核对患者姓名、性别、年龄、术前用药、皮试结果、禁食禁水情况、是否有义齿、手术名称、手术部位、手术标记、术术野备皮及皮肤完整情况、手术设备、器械是否齐全可用、电刀负极板是否接好以及是否需要交叉配备等，并取下佩带的饰物。
3 麻醉中护理
3.1 ：协助麻醉医生摆好并维持麻醉操作所需，并向患者说明如何配合麻醉操作，以利于麻醉操作的顺利进行。手术时按需要摆好手术并用约束带固定，注意保持患者的呼吸道通畅和维持循环系统的稳定，避免神经损伤和腹部、眼部、耳廓、鼻翼等及骨突部位受压，必要时放置头圈、软垫等。需要术中变换时，注意保护患者肢体，搬动时动作要轻柔，防止患者坠床或引起关节脱位、性低血压等，同时也要注意保护各种管路，勿使拔出或受压。骨折、脱位、脊柱损伤等特殊患者摆放时应有手术医生指导操作，避免加重损伤。
3.2 维持静脉通路：建立和保持静脉通道通畅不仅是手术麻醉成功的重要保障，术中至少保持一路或以上可靠的静脉通路，在麻醉医生的指导下输液以维持水、电解质和血容量稳定，输液速度的视患者病情调节，输液过程中严密观察有无渗漏现象及患者有无输血、输液反应，同时注意监护仪各参数的的变化，如有异常及时报告麻醉医生并进行相应的处理。
3.3 严密观察术中变化，随时做好抢救准备：手术室护理人员应密切观察患者的生命体征、出血量、引流液体量、输液量、尿量及监护仪参数变化等，及时发现异常状况，迅速报告麻醉医生采取有效的处理。手术室护士应熟悉麻醉的基本知识、原理，熟练掌握相关急救技术，做到紧张有序而不慌乱，掌握各种急救药物的特点、使用剂量、方法，以便在急救过程中快速、准确地用药。
3.4 术后护理：术后将患者轻轻复原，全身麻醉苏醒拔管后，吸净患者呼吸道分泌物，并使患者头偏向一侧，鼓励排痰，保持呼吸道通畅，以防误吸。术后与麻醉医生一同护送患者回病房或监护室，途中注意保暖，术后躁动患者注意保护其肢体，适当约束，注意各种管路是否在位和通畅，并向病房护士详细交代实施手术的名称、部位、麻醉方式、麻醉用药、液体出入量及麻醉过程中患者的基本情况、麻醉、术后的注意事项等，待病房护士监测完患者生命体征后返回，并定时到病房查看患者的术后情况，以便发现问题及时解决。
4 小结
手术室护理配合直接关系到麻醉安全，手术室护士的操作技能和临床经验对提高麻醉质量和麻醉工作效率起到了极大的促进作用，护理配合在临床麻醉过程中至关重要。如急诊饱胃及有反流、误吸危险的患者行全身麻醉插管诱导时，将手术床头调高至30，并在患者入睡后持续向脊柱方向按压环状软骨直至套囊充气完成，可减少反流、误吸的发生[3]；在麻醉医生气管插管操作的过程中，适当的按压或移动患者喉结，可改善声门的暴露，缩短插管时间，提高插管成功率；实施椎管内麻醉时协助患者维持正确的可以提高穿刺成功率，缩短操作时间，也减少了术后腰背痛的发生率等等。在手术室护理工作过程中，掌握护理技能的同时，应该积极地学习临床麻醉的相关知识，有预见性地做好各项准备工作，就可能降低麻醉意外的发生率，同时，在临床麻醉过程中，护理配合贯穿始终，取得了患者的信任，提高了麻醉满意度，从而减少了医疗纠纷。
5 参考文献
[1] 杨显绿.手术患者的心理护理分析[J].中国医药导报,2007,4(24):51.
[2] 吕学正.外科护理学[M].杭州:浙江大学出版社,2002:331.
