发布时间：2024-01-04 11:52:02
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3学习效果评价
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4疑难解答
门诊时间：每周星期四出诊。
主动脉夹层（aortic dissection, AD）是具极高死亡率的灾难性心血管疾病，由于AD尤其是急性者病情危重、进展迅速和预后很差，已引起人们高度关注。
迄今，AD的病因还不甚清楚。可能与基因遗传、高血压、动脉硬化等有关，根据报道，国内患者普遍较欧美和日本人年轻，患病人群中男性似乎高于女性，而且近年来发病率呈明显升高趋势。
AD的诊断
疼痛 夹层发生时几乎所有患者都有突然发作的剧烈胸痛。只有在很小一部分患者中，由于动脉粥样硬化、中层退行性变严重或反应迟缓的老年人，其疼痛可能较轻。根据假腔发展情况，疼痛可转移至背部、肩胛间，并向下延伸至腰背部甚至腹股沟处。一旦假腔有出口，真假腔之间压力趋于平衡时，锐性疼痛可变为持续性钝痛。这种典型的疼痛症状和性质是区别于其他疾病的主要特点。
其他临床表现 伴随疼痛症状的同时，患者常表现烦躁、恐惧、焦虑、频死感或神情淡漠等，有时伴全身大汗、皮肤湿冷、面色苍白、呼吸急促以及晕厥等“体克”征象。临床上虽有休克表现，但血压可以不降或升高；突然出现的肢体末梢皮肤温度低，动脉脉搏强度不一或一侧消失，血压不对等，是AD另一个有意义的体征。
另外，主动脉上重要分支受侵发生灌注不良时，可出现相关的症状和严重并发症。对于较年轻的，没有明显的粥样硬化危险因素的患者，出现上述症状时，应高度怀疑AD。
一般性筛查 包括胸部X线和心电图检查。X线有时显示纵膈增宽、主动脉迂曲和心包积液时心影增大；心电图可显示下壁心肌缺血，提示夹层累及右冠状动脉。心电图正常而胸痛严重，本身也是一种提示。
如果经胸超声心动图（TTE）显示升主动脉和根部扩张，有内膜撕裂的活瓣片，将提示AD诊断。TTE图像质量较差或难以实施时，经食道超声心动图（TEE）总是可以准确诊断AD及其类型，但TEE宜在麻醉状态下进行。
重要影像学检查 计算机断层扫描（CT）可作为AD首先考虑的检查手段，CT有较普及、耗时短、经济和方便等优点；其不足之处是需要应用造影剂，敏感性欠佳，另外难以评估主动脉上分支血管受累和内膜破口等情况。
CT血管成像（CTA）目前可以成为AD诊断的首选方法。CTA不仅提高了诊断AD的敏感性和特异性，做出AD准确诊断，而且可对全程主动脉及其分支进行三维图像重建，全面地显示内膜片、真假腔和分支血管受累的形态学特点等，直观地再现病变的范围和程度。CTA可以作为在决定治疗方式之前的首选检查依据。
AD的治疗
一般性治疗 AD一经确诊，首要处理措施应当是以减轻疼痛、控制血压和心率为基础的内科治疗。理想和标准的控制病情方法是血管扩张剂和β受体阻滞剂的联合应用。
[关键词] 稳心颗粒；心肌肥厚；Cx43；QT离散度
[中图分类号] R285.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）04（a）-0008-04
[Abstract] Objective To observe the effects of Wenxin Granules on cardiac hypertrophy and QT dispersion and the expression of connexin43 （Cx43） in pressure-overloaded rats. Methods Forty-five male Sprague-Dawley rats were divided into normal group （group N）， hypertrophy group （group H） and Wenxin Granules group （group W） by completely randomized method. The rat model of cardiac hypertrophy was established by constriction of abdominal aorta. When treated with Wenxin Granules 6.25 g/（kg・d） for 12 weeks， these rats were detected by echocardiography and QT dispersion. The pathological morphology of ventricle tissue was observed by HE staining， the expression of Cx43 protein and Cx43 mRNA in left ventricle was respectively detected by immunohistochemistry and RT-PCR after rats were sacrificed. Results The rat model of cardiac hypertrophy induced by pressure overload was established. Compared with group N， the rats in group H had obvious hypertrophy. Compared with group H， the above parameters were improved in group W. In addition， the QT dispersion of group H was significantly higher than that of group N， and the QT dispersion of group W was lower than that of group H. Meanwhile， compared with group N， group H showed hypertrophy and disorder of cardiac muscle cell， and the expression of Cx43 protein and mRNA in left ventricle myocardium was significantly decreased； while the hypertrophy and disorder were improved in group W when compared with group H， Cx43 protein and mRNA expression was also significantly increased. Conclusion Wenxin Granules can improve cardiac hypertrophy in pressure-overloaded rats， decrease QT dispersion and improve the remodeling of Cx43 in myocardium.
[Key words] Wenxin Granules； Cardiac hypertrophy； Cx43； QT dispersion
心肌肥厚是心脏对于长期压力负荷过大或者容量负荷过大所产生的一种适应性反应[1]，从而发生细胞肥大、排列紊乱等一系列病理改变，其不仅可以引起多种离子通道重构，也可导致缝隙连接重构，从而诱发各种心律失常。心肌肥厚作为心衰进展、心梗、猝死等心血管事件发生的一个独立危险因素[2-3]，能够显著增加住院率和病死率，所涉及的机制就与其导致的心脏电生理重构有关，而缝隙连接重构又是电生理失稳态的关键[4]。缝隙连接与细胞间的化学交流和电冲动的传导密切相关[5]，有研究发现，心肌中主要有三种缝隙连接蛋白，其中Cx43在心室肌中表达最多，少量分布于心房肌。当发生心肌肥厚时，Cx43表达下调[6]，引起心肌细胞解偶联，这与心律失常的发生及进展息息相关。因此，以Cx43为靶点研发抗心律失常药物成为当今的一大热点。稳心颗粒对治疗房颤、多形性室速等心律失常具有相当理想的效果，可降低QT离散度（QTd）[7]，这可能与其选择性阻滞心房钠通道和抑制心室晚电位有关[8]，但其是否能对细胞间的连接蛋白重构起作用，目前尚缺乏相关研究。本研究旨在探讨稳心颗粒对肥厚心肌和Cx43表达的影响，了解其对肥大心肌细胞及缝隙连接重构的干预作用。
1 材料与方法
1.1 实验动物及主要试剂
45只6周龄SPF级雄性SD大鼠（180～200 g），动物合格证号：SYXK（湘）2015-0001，购自南华大学动物实验中心，饲养于恒温（22±1℃）恒湿环境中，人工照明12 h，可自由获得水和食物。步长稳心颗粒（陕西步长制药公司，批号1505093）；免疫组化试剂盒、DAB显色试剂盒、一抗Cx43（10D101）、羊抗兔二抗（150361）（武汉博士德公司）。
1.2 制备心肌肥厚模型
采用改良腹主动脉缩窄法[9]造模。以完全随机法将大鼠分成三组：正常组（N组），心肌肥厚组（H组），稳心颗粒组（W组）。腹腔注射10%水合氯醛麻醉大鼠，剂量为每只3 mL/kg。取左侧卧位固定大鼠，以右肾的体表投影为中心做一2～3 cm的纵行切口后寻找右肾动脉，在腹主动脉发出右肾动脉分支点上方约2 mm处分离腹主动脉，H组和W组大鼠用4号缝线将直径0.8 mm的针头与腹主动脉一起结扎，随后抽出针头，还纳脏器，缝合切口。N组不结扎腹主动脉，余处理相同。W组给予溶解了稳心颗粒6.25 g/（kg・d）的生理盐水灌胃，NM和H组则予等量生理盐水。12周后测左室后壁及室间隔厚度，明显增加提示造模成功。
1.3 测量QTd
12周后，同法麻醉并固定大鼠，将刺激电极（张家口教学仪器厂）插入大鼠皮下，行常规12导心电图，Powlab 16导生理记录仪（澳大利亚埃得公司）输入信号，QTd即为最大QT间期（QTmax）与最小QT间期（QTmin）之差。
1.4 检测超声心动图
12周后，麻醉并固定大鼠，胸前区备皮。用超声探头（频率为13 MHz）置于左胸前，图像深度调整至2.0～2.5 cm，由心脏彩超医生测量左室后壁舒张末期厚度（LVPWd）、舒张末期室间隔厚度（IVSd）及左室舒张期内径（LVIDd）。
1.5 测定左室重量
称量大鼠体重（BW），麻醉开胸，取出心脏后用生理盐水洗净，保留左室和室间隔，滤纸吸干水分，称量左室重量（LVW），计算左室重量指数（LVM/BW）。
1.6 HE染色观察
取部分左室心肌于10%甲醛中固定，石蜡包埋、切片，按步骤行HE染色，最后树胶封片，在光镜下观察细胞形态。
1.7 检测心肌Cx43蛋白
取2～3 mm纵切左心室组织，按说明书行免疫组化染色，光镜下心肌中的深棕色颗粒即为Cx43。使用IPP 6.0软件测量染色区域的总光密度值和染色面积，两者比值为平均光密度值（OD值）。
1.8 检测细胞Cx43 mRNA
称取80 mg心肌，研磨成粉末后提取组织RNA，再按逆转录试剂盒（美国Fermentas公司）说明书将11.5 μL RNA逆转录成cDNA。参考Genebank资料设计并合成Cx43及β-actin的引物，在PCR仪（德国Biometra公司）中分别扩增两者序列长度至588 bp和400 bp。反应条件：94℃预变性2 min，再变性30 s，55℃退火30 s，72℃延伸45 s并循环35次，最后72℃延伸5 min。取适量PCR产物，以1.2%琼脂糖凝胶电泳，凝胶成像仪观察，AlphaImager软件扫描各DNA条带，测得灰度值后计算半定量灰度比值（IDV比值）。
1.9 统计学方法
采用SPSS 18.0统计软件。计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用单因素方差分析，组间比较采用LSD-t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 动物存活、电生理及心脏超声结果
N组死亡4只，H组死亡5只，W组死亡6只，共30只大鼠完成实验。造模12周后，各组大鼠QTd结果显示：与其他两组比较，H组大鼠QTd显著增加（P < 0.05），而N组与W组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。大鼠LVW/BW结果显示：与N组比较，H组大鼠的LVM/BW增加明显（P < 0.05），而N组与W组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。各组大鼠心脏超声结果显示：与N组比较，H组大鼠心脏LVPWd、IVSd明显增加，LVIDd则明显减小；与H组比较，W组大鼠LVPWd、IVSd有所降低，LVIDd明显增加，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 HE染色结果
镜下观察大鼠心肌组织形态结构变化，结果显示与N组比较，H组心肌细胞排列紊乱，而用稳心颗粒干预的W组，心肌细胞排列则有所改善。见图1（封三）。
2.3 心肌Cx43蛋白表达的检测
免疫组化结果显示：左室心肌组织Cx43免疫标记阳性蛋白呈深棕色颗粒（箭头所示）。与N组比较，H组大鼠心肌组织Cx43蛋白表达下调，且排列紊乱。与H组比较，W组大鼠心肌组织Cx43表达增加。见图2（封三）。
2.4 心肌组织Cx43 mRNA表达的检测
实验大鼠心肌Cx43及β-actin的mRNA表达水平及电泳条带位置见图3。从图中可以看出，H组大鼠心肌组织Cx43mRNA的IDV比值较N组减小（P < 0.05）；而W组Cx43 mRNA的IDV比值较H组增大，提示稳心颗粒干预能上调压力超负荷下大鼠肥厚心肌组织Cx43 mRNA表达。
3 讨论
心肌肥厚是长期处于超负荷状态的心肌细胞在神经体液因素影响下发生肥大、间质增生等病理变化[10]，是心脏病变时的一个代偿机制，伴随着心肌重构进展到失代偿期，引起心肌收缩力减退，最终发生心力衰竭[11-12]。本研究为了探究稳心颗粒对心肌肥厚及Cx43的作用，通过腹主动脉缩窄法构建了心肌肥厚大鼠模型，超声心动图显示H组大鼠心脏LVPWd、IVSd明显增加，LVIDd则明显减小，提示心肌出现明显肥厚，且HE染色结果表明H组大鼠心肌细胞肥大，排列紊乱，进一步证明造模成功。
Cx43蛋白作为缝隙连接蛋白的一种，主要存在于心室肌。已有文献报道[13-14]，Cx43的分布和表达在心肌重构中有重要地位，因其正常的表达和分布是维持心脏正常电生理活动及协调舒缩功能的基础之一[15]，而心肌重构又可引起电生理紊乱及心脏舒缩功能受限。QTd是反映心室肌细胞复极不均一性和心电活动不稳定性的一项电学定量指标，因此测定QTd可以了解各组大鼠心电生理有无异常。本研究结果显示，心肌肥厚的大鼠QTd明显增加，表明心电活动受到影响。大鼠舒缩功能虽未明显受限，但心肌细胞已有肥大，延长干预时间或许就能出现。本研究免疫组化结果表明，H组大鼠心肌细胞Cx43蛋白表达减少，分布异常，电泳结果显示mRNA表达下降，提示心肌肥厚引起了Cx43的重构。研究表明，负荷诱导下的心肌肥厚可引起心肌细胞Cx43的表达下调[16-17]，这与本研究结果吻合。此外，有学者认为，Cx43在心肌缺血/再灌注损伤及心肌保护方面将是一个新的治疗靶点[18-19]，因此，研究出对改善Cx43重构的药物有很大的前景。
稳心颗粒以中医理念为基础，经反复筛选，最终由三七、党参、甘松、黄精、琥珀五味中药组成[7]，是疗效可观的抗心律失常中成药。有研究表明，稳心颗粒能在一定程度上降低不良神经内分泌因素对心血管的破坏性，本研究结果也提示了稳心颗粒干预12周后的大鼠心肌肥厚得到改善。朱艳霞等[20]研究显示，稳心颗粒可抑制膜离子通道作用及动作电位延长，改善心肌细胞超微结构的稳定性，进而改善心血管的电重构，本研究发现经稳心颗粒干预后，H组大鼠的QTd明显降低，进而改善了心肌复极时限延长。但其在对Cx43重构方面有无干预作用，尚无相关研究。本研究发现，稳心颗粒能够上调肥厚心肌细胞Cx43蛋白和mRNA的表达，改善Cx43的紊乱排列，提示稳心颗粒可能在一定程度上干预了缝隙连接蛋白的重构。
综上所述，稳心颗粒可以改善压力超负荷下的心肌肥厚，机制可能与其改善Cx43重构有关，但具体的信号调控机制仍需要进一步的研究。与此同时，稳心颗粒除能有效抗心律失常外，还有望成为改善心肌肥厚，抑制心肌重构、延缓心力衰竭进程的第一种中成药。
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【关键词】 坐位； 手术； 并发症
采用坐位施行颅后窝、颈椎等神经外科手术，常因重力及反射等因素的影响，有助颅内静脉血、脑脊液的回流，使颅内压（ICP）减低，术中失血明显减少，便于手术入路，有利手术操作，也为麻醉医生观察患者面部及刺激颅神经的运动反应（moter responsis）提供了方便条件，明显地拓宽了包括小脑上、幕下松果体手术范围，减少深部脑组织的牵拉或伤害，更便于解剖部位的确认[1-6]。坐位施行神经外科手术的优点：（1）有利手术野显露和解剖定位；（2）有助静脉血从手术野回流，便于术中止血；（3）便于术野血液、脑脊液的重力引流；（4）便于麻醉师对气管插管、胸壁、上臂的观察及调整；（5）使膈肌活动自如，能够观察面部神经运动监测；（6）由于解剖位置相对固定，有利外科教学；（7）缩短手术时间；（8）降低颅内压。
Nicassio等[4]选用硬膜外麻醉在坐位下对23例患者施行小关节盘切除术（microdisectomy），具有患者感到舒适、镇痛满意、术野清楚、住院时间明显缩短等优点。反之，在坐位进行神经外科手术，由于胸内血液容量分布改变，静脉压降低及其他伴存病理生理情况，易发生血流动力学不稳定、气栓以及手术姿位相关的神经损害等，应该予以注意。现结合坐位手术引发的病理生理影响、临床应用及并发症的预处理等进行综述。
1 相关并发症的诱因及预防
术前应结合坐位手术的特点，评估产生的影响及可能诱发的并发症，强化检测（压力、血流动力学、食道超声、ECG等），以期早期发现、及早处理。
1.1 血流动力学不稳定 由于在坐位下施行神经外科手术，因受重力影响使胸腔内血液向胸腔外转移、分布，使心脏前负荷降低，影响心脏充盈及搏出，以致包括CI、SVI等心脏做功参数降低，常伴发动脉压降低等。Buhre等[1]为研究坐位神经外科手术对血液再分布的影响，麻醉诱导前经外周静脉输入晶体液、胶体液各7 ml/kg，麻醉后分别于平卧位、坐位采用热稀释法、颜料稀释法及其他测压装置，对平均动脉压（MAP）、右房压（RAP）、心脏指数（CI）、每搏容量指数（SVI）、全身血管阻力指数（SVRI）、胸腔内血液容积（ITBV）、肺脏血液容积（PBV）、总循环血容量（TBVcirc）进行测定。结果发现由平卧位改换坐位时MAP和RAP明显降低；染料指示剂测量也证明于平卧位转换为坐位时ITBV、CI和SVI分别降低14%、24%和17%，但PBV未出现明显变化，SVRI增加14%，且SVI和ITBV呈线性关系（r=0.78）；TBVcirc没有改变。
为预防坐位下施行手术引发血液动力学不稳定和确保手术患者的安全，Buhre认为：对术前伴存心功能较差或术前血容量低的患者，为安全计应改用其他姿位（平卧位、侧卧位）、术前应适当扩容、注意血容量、心脏做功等血液动力学监测，同时Buhre等[1]研究发现较先前研究血流动力学变异小的原因，主要与术前输注足量的胶、晶体液和麻醉深度较浅，使内源性儿茶酚胺分泌增多、血管的张力增高有关。
1.2 神经并发症 在坐位下施行手术，由于手术中姿位变异、牵张、受压等原因易引发与坐位手术相关的合并症。Stevens等[5]报道1例在坐位下进行松果体囊肿切除的患者，术后3 d合并延迟性外直肌麻痹（Delayed lateral rectus palsy），其症状经保守治疗明显改善，估计诱发原因除第六对颅神经在颅内走行长以外，可能于坐位下施行颅内（或脊髓）手术期间受累或颅腔积气（Pneumocephalus）脑组织受压有关；Boisseau等[4]发现1例因反复肱骨盂状窝关节反复脱位在气管内全身麻醉下施行关节镜手术，术后患者诉说喉、颈部疼痛、声嘶，48 h后上述病状不见好转，并伴言语困难，检查发现左侧舌、软腭以及左侧声带完全麻痹，不能抬举左肩，其他神经学检查正常，Horner’s征（一）。结合术中几次发现头部左侧过度曲屈位，可能使气管导压于迷走神经与舌下神经的交叉部，诊断Tapia’s综合征，经皮质类固醇、VitB1、VitB6治疗2周，语言训练，3个月后明显恢复，6个月后完全恢复。Konovalov等[7]报道1例在坐位下施行布卢门巴赫斜坡脑膜瘤（Blumenbach’s clivus memingoma）切除的患者，历时12 h方切除肿瘤，术后引发可逆性双侧坐骨神经损害（压迫性神经病），分析与坐骨神经长时间受压、过度牵张有关。其次，进行颅后窝手术后气体蓄积，或颈椎手术时气体上溢，极易发生颅腔积气，引发压迫性脑损害。Sloan[8]发现 96例在坐位下施行后颅窝手术后，产生幕上颅腔积气（Supratentorial pneumocephalus STP）40例，于4 h内对手术患者进行CT扫描，STP容积为6～280 cm3，脑室引流、脑室-腹腔引流并不增加STP（P=0.85），其中5例采用多次CT扫描显示STP 1.5 d指数衰变半寿期（exponential decay with an half life）后STP降低24%，采用脑室、脑室-腹腔引流的6例患者，手术后1 d STP容积增加，术后4 h内STP容积>90 cm 3的4例患者，发现透皮电位（SSEP）振幅减低，提示对颅内积气过多的病例应予重视，以免发生脑损害。Harrison等[3]报道在467例坐位手术中仅发现轻偏瘫2例。 根据坐位手术引发神经损害的相关因素，应严格坐位手术指征，规范置放，可靠固定，术中定期监测易损神经是否受压，铺垫物是否移位，以期进行预防；术后发现神经受损应及时进行神经学检查，并进行相应的处理。
1.3 空气栓塞 在坐位下施行神经外科手术，基于术野处于高位，胸内静脉血向胸腔外分布，以致静脉压降低，甚至使手术野静脉处于负压力。当手术损伤静脉，极易发生空气拖带（The entrainment of air）进入静脉引发空气栓塞（VAE）。据Fathi等[9]对不同研究的综合发现：后颅窝手术、颈椎手术伴发VAE分别占39%、11%；多数认为在坐位下进行神经外科手术伴发VAE，引发心、肺、脑血管的损害较少，其病死率与进入静脉空气的容量和蓄积率（rate of accumulation）直接相关：如果手术患者伴存卵圆孔未闭（PFO），混有空气栓子的循环血，可经开放的PFO 进入动脉系统，即可产生反常性的空气栓塞（paradoxical air embolism，PAE），可并发灾难性心血管、肺、神经学等后遗症，其PAE的危害程度与进入动脉循环的容量及速度直接相关。PFO发病率约为25%，其中发生隐匿性脑卒中（Cryptogenic stroke）>40%。尽管伴发PFO在坐位下施行神经外科手术有经验性报道，但多数研究认为：凡术前患有PFO拟在坐位下施行神经外科手术的患者仍列为绝对禁忌范围[10]。为预防经PFO引发的PAE，术前应通过不同的检测方法，如胸前多普勒超声[11]、心脏彩超多普勒、食道超声[12]，确认拟行坐位手术的患者是否存有PFO，并选用不同的手术姿位和处理，见图1。
图1 对伴存PFO施行神经外科手术前处理
马挺等[11]对39例坐位神经外科手术患者用胸前多普勒超声检测技术用于监测VAE，利用VAE的早期诊断并及时处理，认为比较有效[11]。Engelhardt等[13]对坐位下施行神经外科手术采用头颅多普勒超声（Transcranil Doppler Sonography）对其危险性进行分析，结果在90例患者中发现PFO 26例，其中13例为持续性PFO，并于双侧大脑中动脉在不需瓦尔萨尔瓦动作（Valsalva’s maneuver ）即可发现高强度短暂信号（HITS），其中3例持续性PFO患者在坐位下完成手术，在手术中发现气栓患者8例，均经中心静脉导管进行吸除。同时对选取坐位手术患者，应注意血流动力学、潮气末CO2（ETCO2）、二氧化碳图、动脉PECO2差（PaCO2-PECO2）、肺动脉O2商数（PAO2-PaO2/PAO2）、胸前多普勒、食道超声心动图进行检测，并于麻醉前经中心静脉置一Swan-Ganz漂浮心导管，以备吸除腔静脉、右房内和肺动脉内蓄积的气栓[13-15]。诸如包括手术早期（如肌肉的解剖、分离、开颅术等）辅用氧化亚氮（N2O）麻醉，PEEP>5 cm H2O均可增加VAE的发生，尤其当N2O和PEEP并用时应该慎重选用，以期减少气栓的危险性。一旦术中发现MAP、CO等心脏做功参数、呼气末CO2（ETCO2）明显减少，TOE、胸前彩色多普勒发现气栓明显地进入上腔静脉等部位，应及时地进行抽吸；一旦气栓经PFO引发PAE，应注意心肺等进行持续监测，注意动态变化，视情况进行支持治疗[10，16-17] 。
2 结语
自1931年Martel首次坐位下施行神经外科手术以来对其利弊争议一直没有停止。为安全计，凡采用坐位手术应该严格指征，强化术前评估和围术期监测，仔细处理出血，并根据诱发并发病的因素进行相应的预防和处理[18-20]。
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1.1多媒体库数据的来源
多媒体库所需数据均采制于各附属医院、隶属医院内科住院病人，由专门摄像人员进行拍摄、录制，以保证数据的质量。这是一个循序渐进的过程，务必保证内科每一种病、每一个证型均能采制到相应资料。例如:鼓胀(肝硬化)病人，腹大如鼓，皮色苍黄，脉络显露;黄疸病人，身目小便色黄;水肿病人，以头面、四肢、眼睑甚至全身浮肿为其特点;以及典型的舌苔等。教师在编辑过程中，也必须体现临床医学的技术性和实用性原则，并且注意教学的互动性，激发学生学习的主动性和创造性，才能真正体现出多媒体数据的教育性，达到提高教学效率的目的。
1.2基于校园网的数据库建设
首先对内科病例数据分类编号，分析确定所需字段，按文件路径、数据名称、主类别、二级类别、三级类别、数据类型、描述、检索关键词等，打开Access2000将所有相关资料逐一输入并保存，建立数据库。然后应用FrontPage2000及ASP及其他技术制作网页并将数据库导入，建立界面友好、检索方便的多媒体数据库。最后以网页链接的方式置于河北联合大学校园网服务器上，通过Internet提供服务
1.3数据管理
1.3.1编辑教师可以对数据库进行添加、修改和删除，添加新的数据，删除过时不用的数据，并对已存在的内容进行修改，使数据库得到不断的补充和更新。
1.3.2检索检索功能是多媒体数据库管理系统的主要功能，使用者根据文件名、关键字等信息可以对各种数据进行检索。教师可以根据相关内容的检索量，初步判断学生的兴趣点，对数据进行再优化。
1.3.3浏览、下载使用者可以对检索到的信息进行详细浏览，选取需要的数据，并可以下载到本地计算机上使用。管理者对访问者IP地址进行有效过滤，以防资源被盗用和非法链接。
2教学应用
2.1课堂应用教学过程中，教师在理论讲授的同时，可以适时的放映相关图像、视频资料，尤其是特征性的临床表现及体征，以加深学生的印象，真正做到理论与实践相结合。例如，在讨论一位失血性休克病例时，通过介绍病史及临床症状、体征等，让学生首先找出本病的病史、体格检查、化验及辅助检查方面的特点，然后用所学的病理生理学知识来解释本病例的特点和现象，并阐述其发病机理。有的学生认为只要是休克，就有血压下降，通过应用病理生理学知识进行分析进一步认识到:休克时不一定有血压下降，因为休克早期交感神经活动增加可使血压正常或升高。这种结合具体病例的讨论，使学生的思维不由自主地主动参与课程教学活动中，而不仅仅是在被动听课，使学生对常见危重症加深了理解，增强了记忆。通过多媒体运用的最佳结合，化难为易，使抽象问题具体化，枯燥单调的知识趣味化，复杂的知识条理化，并在观察、分析、比较等教学活动中，与设疑引导相结合，激发学习兴趣，提高教学效率，减少教学难度，扩大知识量，促进学生知识与能力的同步发展。
2.2考核应用基于该数据库，教师利用库中的资料对学生进行考核。例如，选取几种常见体征，让学生进行辨识，这样既能起到考核的作用，又能加强学生的临床能力。使本来枯燥乏味的常规考试与计算机多媒体技术融合在一起，在图像、视频等数据的辅助下变得生动、有趣，给学生提供一个接近临床实际的环境，甚至还可以模拟典型病例(包括提供典型体征、X线、心电图、超声心动图、镜下图像等)，既有助于教师科学、合理命题，也有助于学生自学、进行自我测验(包括远程教学、考试)，还可以正确考核、评估一个学科的教学质量。
3目前存在问题
3.1多媒体数据库的建设是一个长期的过程医学教育所需要的各种多媒体数据很难在短时间和小范围内搜集完备。数据库的生命力在于有没有足够丰富的教学资源，而要建立海量贮存的教学资源库，光靠授课教师有限的人力是远远不够的，更何况其中还牵涉到许多学科的专业知识，因此，动员广大学科教师参与势在必行。
《中西医结合内科学》是我校中西医临床专业的主要课程。本课程要求学生中西医并重，尤其侧重中西医教学的融合。为了充分发挥学生的个性，调动学生的学习积极性，笔者试图通过多媒体数据库的建设，探索一条将基础知识与临床知识相结合，各学科之间相互融合的教学理念，为今后组建更大的教学数据库奠定基础。
一、数据库建设
1.多媒体库数据的来源
多媒体库所需数据均采制于各附属医院、隶属医院内科住院病人，由专门摄像人员进行拍摄、录制，以保证数据的质量。这是一个循序渐进的过程，务必保证内科每一种病、每一个证型均能采制到相应资料。例如：鼓胀（肝硬化）病人，腹大如鼓，皮色苍黄，脉络显露；黄疸病人，身目小便色黄；水肿病人，以头面、四肢、眼睑甚至全身浮肿为其特点；以及典型的舌苔等。教师在编辑过程中，也必须体现临床医学的技术性和实用性原则，并且注意教学的互动性，激发学生学习的主动性和创造性，才能真正体现出多媒体数据的教育性，达到提高教学效率的目的。
2.基于校园网的数据库建设
首先对内科病例数据分类编号，分析确定所需字段，按文件路径、数据名称、主类别、二级类别、三级类别、数据类型、描述、检索关键词等，打开Access2000将所有相关资料逐一输入并保存，建立数据库。然后应用FrontPage2000及ASP及其他技术制作网页并将数据库导入，建立界面友好、检索方便的多媒体数据库。最后以网页链接的方式置于河北联合大学校园网服务器上，通过Internet提供服务
3.数据管理
（1）编辑教师可以对数据库进行添加、修改和删除，添加新的数据，删除过时不用的数据，并对已存在的内容进行修改，使数据库得到不断的补充和更新。
（2）检索检索功能是多媒体数据库管理系统的主要功能，使用者根据文件名、关键字等信息可以对各种数据进行检索。教师可以根据相关内容的检索量，初步判断学生的兴趣点，对数据进行再优化。
（3）浏览、下载使用者可以对检索到的信息进行详细浏览，选取需要的数据，并可以下载到本地计算机上使用。管理者对访问者IP地址进行有效过滤，以防资源被盗用和非法链接。
二、教学应用
1.课堂应用教学过程中，教师在理论讲授的同r，可以适时的放映相关图像、视频资料，尤其是特征性的临床表现及体征，以加深学生的印象，真正做到理论与实践相结合。例如，在讨论一位失血性休克病例时，通过介绍病史及临床症状、体征等，让学生首先找出本病的病史、体格检查、化验及辅助检查方面的特点，然后用所学的病理生理学知识来解释本病例的特点和现象，并阐述其发病机理。有的学生认为只要是休克，就有血压下降，通过应用病理生理学知识进行分析进一步认识到：休克时不一定有血压下降，因为休克早期交感神经活动增加可使血压正常或升高。这种结合具体病例的讨论，使学生的思维不由自主地主动参与课程教学活动中，而不仅仅是在被动听课，使学生对常见危重症加深了理解，增强了记忆。通过多媒体运用的最佳结合，化难为易，使抽象问题具体化，枯燥单调的知识趣味化，复杂的知识条理化，并在观察、分析、比较等教学活动中，与设疑引导相结合，激发学习兴趣，提高教学效率，减少教学难度，扩大知识量，促进学生知识与能力的同步发展。
2.考核应用基于该数据库，教师利用库中的资料对学生进行考核。例如，选取几种常见体征，让学生进行辨识，这样既能起到考核的作用，又能加强学生的临床能力。使本来枯燥乏味的常规考试与计算机多媒体技术融合在一起，在图像、视频等数据的辅助下变得生动、有趣，给学生提供一个接近临床实际的环境，甚至还可以模拟典型病例（包括提供典型体征、X线、心电图、超声心动图、镜下图像等），既有助于教师科学、合理命题，也有助于学生自学、进行自我测验（包括远程教学、考试），还可以正确考核、评估一个学科的教学质量。
三、目前存在问题
一、耐久力的生物学分析
1、耐久力项目的比赛历来被誉为是心脏的较量。
生理医学研究发现，有45％的长跑运动员左心室肥大，而左右心室均见增大的约占20％，这种增大是由长期的进行耐久力训练使心室容积负荷增加，因而心室腔发生了适应性增大，使心容血量增多，它的每搏输出量增加，以保证途中跑对肌肉有更多的血液供应。科学工作者应用超声心动图等技术对马拉松跑运动员的心脏进行检查，证实这些运动员心室壁并无显著肥厚。但心室腔较显著增大，所以说，要获得良好的耐久力，那么首先就要锻炼强大而有力的心脏。
2、运动时需要肌肉，肌肉运动需要耗能，运动时间越长它的能量消耗也必然多。
生理医学研究表明，耐久力运动员最大吸氧量比常人大1－3倍，肌肉内有氧代谢场所，肌糖元较一般人增加一倍，甘油三脂增加83％，氧气中的肌红蛋白含量和磷酸肌酸量也增加。这些是保证耐久运动中不可缺少的物质基矗这种良好的有氧代谢能力，除了有赖强大的心肺功能使每分钟最大吸氧量增加外，肌肉中有氧代谢的酶活的提高，肌糖元，肝糖元贮量增多，动员脂肪供能能力的改善，都是保证耐久力运动的能量供应充足的生理基矗。
3、耐久力运动对人体神经系统也要求颇高，需要各肌肉群高度协调，节省能量。
而人体的肌肉运动与协调是神经系统协调的结果。神经系统一旦疲劳，工作能力下降，对各器官的协调指挥不力，其它器官机能也随之降低，就无法耐久了。神经系统是人体要求最高的系统，它对血液及氧的供应十分敏感。以体重120斤的人为例，脑的重量仅为体重的1／40，但安静时脑的耗氧量占全身耗氧量的20％，脑血流量占心输出量的13％。在长时间耐久运动中，由于全身耗氧的增强及心脏工作的繁重，一旦对脑的供血供氧略有降低，就会导致神经系统协调指挥能力的下降。所以，神经系统对不利因素的耐受能力，对各器官系统和肌肉的活动保持较长时间协调调节的能力，也是耐久力运动的重要保证。
二、在教学中应加强对耐久力的训练
1．要从运动生理学角度向学生讲解对耐久有力有氧运动锻炼身体的好处，要让学生认识到耐久力比赛不单纯是名次的比赛，而真正的是指人体重要器官的较量，要让学生认识到锻炼可利用心肺使血液大量吸收氧气，它可使头脑清楚，工作学习效果加强；再之在大量吸气过程中，它的深吸深呼过程就是隔饥助间饥腹饥肩带肌和背肌参与活动的过程，尤其是青少年生长发育时期，可促进胸部增长和内脏发育；利用大量业余训练的学生和普通学生的身高、胸围、肺活量、心脏每搏输血量等数据的变化，从生理基础原理向学生进行讲解，从而提高学生重视耐久力锻炼的意识。
2、在耐久力锻炼中要遵循“由易到难，由慢到快，由近到远”循序渐进的原则。在中长跑教学中应首先强调呼吸节奏问题，即两步一呼，两步一吸，并在教学中设计一些意念导语提高学生学习的兴趣，如学生在跑步时让学生默念“两步呼吸练长跑，心情愉快成绩好”；又如学生在“极点”过后让学生自己心里默念“脚下生风，越跑越轻”等提高学生对耐久跑的兴趣。
3、要有较长时间的匀速跑练习，因为有氧代谢是耐久跑的核心，这是让人体各器官系统适应耐久练习，锻炼强大心脏工作能力的好办法。在匀速跑时，心率应在每分钟150次左右，这种匀速的长时间的跑不易疲劳但又使心脏长时间维持在一定水平工作，能得到很好锻炼。
4、要有较长距离的间歇跑练习，在匀速跑时心率总维持在一个中等水平，这是一个不足，而间歇跑可使强度提高。在课堂教学中让学生用心率跳动次数来控制自己的运动量，如配备心率接收器更为方便，在一个距离跑完后心率要求达到每分钟170－180次，然后休息至心率恢复到每分钟120次左右再跑第二次，这样心率再达到180次的高限，它和匀速跑交替配合使用可互补不足，作为耐久力间歇跑每次距离应在800－3000米。
5、在生活中人们在很多地方都需要耐久力，如走路、上楼、骑车子等，要善于发现与提高耐久力的相同处，可参考以下方法做：①利用医学保健监测法，让学生用齐步走的速度（每分钟100－120步）上一般的五层楼，上去后心脏跳动次数，每分钟不超过原心率40％，没有明显的喘气现象，说明心肺功能好。中老年人用此方法做实验若能达到这要求，证明心肺功能最少还可再正常工作二十年。（参考保健医学94年第4期）②学生上楼锻炼前，鼓励学生在楼下进行3－4次深呼吸，这对心肺锻炼有好处，古人云：“登楼如登山”，它的锻炼价值很有相近处。
6、锻炼要全面，要注重横向提高耐久力的效果，耐久力的锻炼不应只限一个项目，应安排一些其它所喜爱的项目，安排合理同样能收到良好的效果。如足球、篮球、游泳等项目，它们都能为提高耐久力起到良好的效果。
三、为提高耐久力的一些看法和建议
1、应在学校大力宣传国家倡导的全民健身计划，提高自觉锻炼意识，把提高全民素质当成百年大计来抓，为青少年终身健康打下良好基矗。
关键词：电子信息工程系统；医院管理；应用作用；实施方法
电子信息工程系统在医院中展开主要基于3大方面内容，它们按照内容及性质被划分为文本、生物以及医学图像信息。以传统患者病历文本来说，它已经被当前的电子病历（Coumputer-basedPatientRecord,CPR）所取代，令医院综合管理逐渐向信息化管理转型，实现了医院服务与管理内容的不断优化，也让医院的全方位立体化管理成为可能。
1电子信息工程系统在医院管理中的应用作用
1.1电子信息工程系统概述
所谓电子信息工程系统它所构建的就是一套基于电子信息控制与处理的全方位技术功能体系，它能够促进医院管理模式的大胆创新与快速发展，也能提升医院的电子信息管理水平，例如在临床医学研究、科研教学发展、人才培养、绩效考核、审计监察等等方面都有促进作用。电子信息工程系统所设计的技术类型及内容偏多，随着近几年新医改进程背景下医疗改革的不断推进，信息科技技术的不断发展，像HIS、PACS、LIS系统等等也纷纷为医疗电子信息数据统计、医疗临床服务、医院绩效考核提供了有效的技术支撑。
1.2电子信息工程系统的应用作用
医院管理本身就是一个较为复杂的系统性工程，这其中就涵盖和贯穿了三大体系：由医务人员、医疗保障人员以及病患所组成的人员体系；由药品、医疗器械包括各种消耗品所组成的物质体系；以医疗、教学、科研、后勤、人才培养活动与周边环境变化所组成的信息体系。这其中的前两种体系为医院运行的主体体系，它们可以被称之为有效流动体系，有效流动体系必须畅通，医院的电子信息工程系统应用过程才能更加顺畅，而信息流必须在管理信息系统的统一调配下才能实现畅通有序展开，保证信息的有序流动，最终推动信息的有形流动过程。为了确保医院中各项工作都能顺利开展，实现最优配置，电子信息工程系统在医院管理中所要体现的作用应该包括以下3方面[1]。第一，电子信息工程系统在医院管理中能起到基础功能作用，它符合客观发展规律，并配合现代化管理理论，实现了对医院内部各项工作的科学计划、组织、实施、控制与决策，为医院所有管理活动争取最大利益，并同时阐明管理活动的本质与规律。第二，电子信息工程系统在医院管理中能起到有效控制工作的作用，辅助医院来完成各方面规定与任务目标，确保院内医疗、科研、教学等等环节都能完全按照标准规章制度来实施，成为医院信息运转与控制过程的主要载体工具，帮助医院实现信息的反馈与调节控制。第三，电子信息工程系统在医院管理中能起到推动医院医疗、科研教学、管理工作有效性的特征，例如当前的HIS、物联网、电子病历管理、医疗保险、PACS影像存储与传输等等分支系统都是针对医院所开展的科研管理工作，它们发展快速，体现出了一定的医疗服务普适性，对医院快速发展具有促进作用[2]。
2某医院电子信息工程系统管理的应用方法探析
某医院是地区大型综合性三级甲等医院，该院近年来最新提出了全数字化医院建设要求，希望集中力量，为医院大力推广信息化建设体系，完成医院电子信息工程系统管理目标，初步建成数字化医院，并获得更多经济与社会效益。
2.1医院电子信息工程系统管理建设总体规划
该医院电子信息工程系统管理建设总体规划即面向全国，构建具有中国特色的综合数字化医院，它的整体规划主要包含以下4步骤。首先，要实现以临床信息系统建设为主的临床医生职能工作站、检查系统，包括检验联机、手术、血库、膳食等分系统管理站，并通过HIS技术系统来确立病人信息管理中心在医院中的核心地位。其次，在医院内部实现医学影像网络，基于医院医疗信息中的80%影像信息记录来实现对院内的无片化管理，这也为数字化医院建设打下良好基础。再次，医院主要利用了电子信息工程系统中的PACS医院信息资源管理与卫星通信带宽，通过这两项来提高医院整体的远程会诊质量[3]。最后，基于医院外科手术过程与临床监护信息管理来实现数据远程传输与共享，该技术能够对病患进行远程监护，包括针对实习人才及新入院医生的远程指导教学，体现医院本身的附属教学特性。心电监护系统就是这样一套能够实现手术过程监督与研究的先进化电子信息工程系统。除此之外，该医院的电子信息工程系统分支项目还有许多，它们主要围绕医院信息化建设总体目标与实施进行有机规划，明确医院在信息化建设等各方面的工作内容，例如经费预算、软硬件规划与人才建设等等，希望从电子科技技术与制度双重层面上保证医院未来现代化建设管理进程[4]。
2.2某医院电子信息工程系统在医院管理中的关键技术应用方法
PACS（PictureArchivingandCommunicationSystems）就是图像存储与传输系统技术，它是当前该医院电子信息工程系统在医院管理中的关键技术之一。主要应用于该院的CT、MR等医学图像信息管理系统，帮助医疗管理人员解决对医学图像的显示、获取、传送与管理问题，做到全程无胶片化管理。可以说，PACS系统与HIS系统是当前医院最重要的信息共享接口，它还能帮助该院与其他医院形成信息系统联系，优化远程医疗功能[5]。具体来讲，该医院通过PACS发展模式来构建小规模mini-PACS以及PartialPACS，配合DICOM3.0标准设备接口来将所记录的数字化影像成像传输到网络上，实现基于该院影像部信息资源共享。另外，该院也通过B/S与WWW技术来制作示教式PACS系统，辅助各个科室进行非医学影像诊断浏览操作，满足院内诸如CT、超声、X光线和MRI的医学影像，这也是该院内部电子信息工程系统图像分配IHIDS系统的基本雏形。再一方面，PACS模式也与不同传输速率相互组合，为医院构建了基于不同类型的远程放射学信息系统RIS，该系统按照功能主要被划分为4个服务类型[6]：第一类为低速、窄带远程放射学信息系统，它主要以PSTN公共电话网络为基础，配合路由器与多媒体PC平台相连，为医院医疗服务提供CT、静态超声波、MR等中低分辨率医学影像的远程会诊服务。第二类为中速远程放射学信息系统，它主要以DSLAM及ISDN为骨干，基于高分辨率监视器图形工作站，配备高传输速率进行图像信息传输，为患者提供X线片与动态超声心动图与CT心血管图像远程会诊服务内容[7]。第三类是以高频宽带为主的高速远程放射信息系统，它主要采用卫星线路、E1电信专用线以及ATM来实现1Mbps以上的平均传输速度，为动态医学影像会诊与远程医学领域提供有机远程信息服务内容。再一方面，PACS也与该医院电信信息工程系统中的HIS及RIS联动，组建个人健康档案卡，面向医院外界提供远程医学信息服务，实现各种系统分支技术有效交叉，保证相互之间没有绝对界限。它基本实现了结合实际，基于模块化结构与高新技术来满足当前高标准的医疗服务要求，实现了对医务人才的合理分配与利用，不浪费一点资源[8]。第四类为智能化绩效考核管理系统，在医院中，电子信息工程通过医院HIS系统整合来管理财务系统与人事系统，形成管理一体化信息共享平台，实现信息的全方位有效共享机制，强化对日常数据的基础维护工作。在该过程中，还支持医院日常管理数据的有效收集与分析，对各个病区进行小组收支项目调查，最终细化为最小核算单元，基于智能化、人性化功能来生成工作人员每月绩效工资。详细来说，医院管理中电子信息工程的实现方法有两个，核算医院管理进程中的各项成本，主要以医院出院病历中所涉及的各种费用作为数据参考，再结合医院实际状况来得出整体管理成本；另外一项就是授权控制技术，它也是医院电子信息工程中的主要管理技术，它通过医院管理运行过程中所涉及的所有报表数据来进行医院内部工作总量及发展趋势的多元化分析，最终提升管理数据准确性，以此来促进绩效考核的公平性。
3总结
就当前现有技术来看，电子信息工程系统在医院管理中的应用作用越来越大，它基本满足了医院医疗服务与其它各项管理工作的高效、规范化流程操作需求，强化了对信息化技术的有效发挥与人才能力的有机培养，使得当前医院走上了智能化、自动化、人性化与高水平化的电子信息化发展道路。
作者:超 曹文燕 单位:第371医院信息科 新乡医学院三全学院
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