发布时间：2024-02-02 15:02:17
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[关键词]健康老龄化；医养结合；北京市；养老服务
[DOI]1013939/jcnkizgsc201719083
1引言
近些年来，人口老龄化形势不断加剧，从2015年的数据来看，全市 60 岁及以上户籍老年人口已达到 315 万，占总人口的 234%[1]，这说明北京市已经全面步入老龄化社会，老龄人口呈现失能化、高龄化、空巢化的趋势，人口老龄化形势非常严峻。2013年 《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出推进医疗机构与养老机构合作，为北京市推进医养结合养老模式提供了政策支持。[2]
传统的居家和机构养老模式中养和医分离，忽视了老年人的生活照料、康复等医疗问题，医养结合的养老模式能够在基本养老服务的基础上将医疗资源和养老资源相结合，兼顾医疗和照护两个方面，实现资源的有效利用，为老年人养老提供高效、有品质的医疗和养老双重服务。[3]
医养结合养老模式的服务主体为需要护理和生活不能自理的老人，服务内容包括医疗服务和养老服务两个方面，医疗服务更侧重医疗保健、预防、康复，而不仅仅停留在基本的生活护理服务上，需要强调的是，“医养结合”的养老模式所提供的医疗服务不是简单的打针吃药，在硬件和软件上都要有一流的水平。（位于北京昌平的泰康养老社区能够很好地体现医养结合的理念，配建以康复、老年慢性病为特色的专科二级康复医院）。B老服务包括老年人日常的文化娱乐活动、精神心理治疗等。[3]医养结合的养老模式能够很好地推进养老服务业的发展，是向健康老龄化转变的关键之举。
2北京市医养结合养老模式现状及存在的问题
21北京市医养结合养老模式现状
211北京市医养结合养老模式基本形式
（1）养老机构外独立设置医疗机构。这里我们所说的养老机构包括老年社会福利院、养老院、老年公寓、护老院、护养院、敬老院、托老所、老年服务中心。医疗机构包括各类公立医院、民营医院、康复医院、疗养院、护理院、护理站。太阳城银龄公寓是这一形式的典型代表，在公寓外独立设置医疗中心为老年人提供多种形式的养老服务。老年人可按照程序免费享受体检、理疗、健康咨询等服务。[4]
（2）养老机构内配套设置医疗机构。这一形式充分整合了养老机构和医疗机构现有资源，提高了资源的利用率。医疗机构的医护人员轮班到养老机构巡诊，为患有慢性病的老人提供便捷、及时的救助。双井恭和苑老年照料中心内设医疗机构并在老年病和康复医疗方面有着比较早的历史和经验。
（3）医疗机构为养老机构开辟绿色通道。养老机构可与医疗机构合作、签订协议。为老年人免费体检、康复医疗、理疗，大病恢复期的老人提前预约复查，满足老年人全方位的养老和医疗需求。北京朝阳门街道东篱敬老院定期开展健康门诊，为院内老人提供基本健康服务。[5]
212资金筹措方式
北京市政府在推行医养结合养老模式的过程中资金主要来源于政府和营利性机构，少部分来源于社会力量，比如社会福利彩票。近几年，北京市政府通过一定的优惠政策吸引有实力的个人、企业参与到这一模式中。对符合城镇职工（居民）基本医疗保险和新型农村合作医疗保险定点条件的养老机构内设医疗机构，可以申请纳入定点范围，减免老年人医疗服务费用。[6]
213组织协调性
推行医养结合的养老模式涉及民政局、卫生计生部门、人设保障部门等多个组织，主管部门是民政部门，卫生计生部门负责与医疗机构建立联系，人社部门负责管理医保定点事宜，发改委主管医疗服务定价。各部门在各司其职的基础上还构建了会商协调机制和联合审批制度，充分做好对接工作，推进医养结合养老模式的顺利发展。[7]
214政策联动性
当前，北京市关于医养结合这一养老服务模式的政策相对完整，2013年国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》[6]，医养结合的养老模式应运而生。随后2014年北京市《关于进一步推进本市养老机构和养老照料中心建设工作的通知》，明确规定了养老机构中的医疗服务提供者并提出了“日间照料中心”的概念。[6]
22北京市医养结合养老模式现存问题
221医养结合的政策效应甚微
首先，在政策具体实施过程中，国务院在国家层面上相继颁布了多项法律法规，但是在这些政策法规的具体实施过程中，北京市政府没有颁布配套措施跟进和调整，法律衔接不够，出现断层，效果甚微。
其次，医养结合这一创新性的养老服务模式在具体的实施过程中需要相关政策的有效配合，北京市医疗保险制度还停留在传统的层面，不具有针对性和广泛性，一方面，很多老年人尤其是失能老人对医疗服务的需求更大，需要长期支付高昂的医疗费用，然而，目前我国医疗保险只能报销部分费用；另一方面，老年人的护理问题一直是个容易被忽视的问题，我国医疗保险没有这一方面专门的险种。
最后，对于民办非营利企业，在床位、养老机构运营管理以及税费优惠上，北京市政府的补贴政策收效甚微，扶持力度不够，限制了北京市养老产业的发展。[6]
222医养结合资源整合力度不够
医养结合的供给主体并不是单一的，涉及多个政府部门、企业、机构和个人，但是在供给主体的协调性和机构间的资源整合效果却存在问题。
第一，就政府部门的组织协调性来说，主管部门是民政部门，卫生计生部门负责与医疗机构建立联系，人社部门负责管理医保定点事宜，发改委主管医疗服务定价。各部门各司其职，但是由于涉及主体较多，多元化的格局牵涉到多方利益，在职能上难免重叠交叉，在管理上也易断层和缺位，这给医疗机构和服务机构的合作带来了很大困难。[7]
第二，医养结合资源的联动性弱，北京市一、二级医院的医疗服务功能还停留在传统的概念上，政府虽加快更新和调整，但是仍然适应不了医养结合的养老模式，三级医院大多为独立和配套设置，虽然自身实力雄厚，在参与医养结合的积极性上还有待提高，就算参与其中，参与的医疗工作也十分受限。
第三，在床位供给、服务定价上的不合理。北京市养老机构床位使用率低，存在严重的缺口，同时，入住率也低，公立机构收费低，但是服务水平差，大多数老人不愿入住，民营机构收费高，一般家庭承受不起，医疗和养老资源的浪费让老年人的养老问题在一定程度上存在滞留。
223信息供给面窄
受中国传统文化的影响，大多数老年人退休后更愿意选择家庭养老，他们对医养结合模式的认知度还不够，参加的意愿也不强烈。
另外，在对这一模式的宣传解读方面，不够准确，信息的更新和覆盖面不够，网络宣传的方式虽然波及面广但是不具有针对性和广泛性，所以应该开辟更多的宣传方式，让更多人的老年人和家庭了解这一养老方式。
224制度和法律保障不到位
在关于医养结合的法律法规上，虽然在国家层面上有法律支持，但是北京市政府并没有配套的地方性法律法规，在医养结合的具体实施过程中难免存在缺位现象。一方面，养老机构申请医保定点受到限制；另一方面，医疗机构开展养老服务存在难度。
225资金筹措存在困难，筹资机制还未建成
推行医养结合养老模式的机构分为公立和私立两种性质，资金供给大部分来自政府和社会力量，养老机构内要设医疗服务机构，机构运营、人员调配、设施配备都需要付出高昂的成本，养老机构一直都是微利经营，这对于养老机构来说无疑是巨大的负担。综合实力强、功能较为全面的三级医院一般把盈利放在主要地位，养老机构盈利水平低，三级医院一般不会主动合作。
226人才供给体系不完善
在人才招聘和发展前景上，医养结合养老模式的服务机构基本不占优势，由于学医疗护理的时间成本较高，这些有丰富专业知识的毕业生或者是应聘人员更愿意选择普通医疗机构，因为这些机构能给他们较高的社会地位，并且也有很好的发展前景，但是相反，在医养结合的养老模式的服务机构内，他们的社会地位、薪资待遇以及发展前景都受限，这使得医养结合的养老模式处于一个比较尴尬的境地。[4]
227监督评估体系不健全
北京市推行医养结合的养老模式，必须以健全的监督评估体系为支撑，医养结合监督评估体系包括机构和老人两个方面。在机构的监督评估上，医养结合养老模式主体呈现多元化的格局，各部门各司其职，但同时职能又紊叉，在管理标准和养老服务标准上不统一，这样在政策的具体实施过程中，由于标准不统一，可能会使同一个老人在不同的评估标准下进入了不同的机构，医养结合的实施也受到阻碍；在关于老人的监督评估体系中，主要是以老人的身体状况以及资质条件为评估对象，要对老人的身体状况进行系统全面的评估，有针对性地为老人提供服务内容。
3北京市医养结合B老模式的对策分析
31加强医疗和养老服务标准化建设
311规范投资管理和机构运营，统一服务标准，是医养结合养老模式的必要手段
民政部门应该引导相关机构配合研讨并制定统一的服务、运营、管理和评估标准，各机构和相关部门可总结归纳交叉重叠的职能，再根据自身的管理和运营的特点，制定相应的标准，之后进行推广和实践，将标准化工作落到实处。
312借鉴和学习国外经验
欧美很多国家进入老年化社会比较早，在医养结合养老模式的标准化设计上已经有了充足的经验，医养结合养老模式的机构主体在借鉴的基础上进行丰富和发展，推进养老服务的健康发展。
313对服从标准化工作的机构给予奖励
北京市医疗和养老机构大多以星级评定，可以在此基础上给予资金鼓励和支持，调动各方的积极性。
32提高服务人员质量，加强服务人员培训和教育
321全方位地引进专业技能和心理基础教育培训
医养结合的养老模式所提供的服务内容是全方位、多维度的，在传统的服务功能的基础上还强调精神慰藉和康复护理等，所以在加强对医护人员的专业素养、服务水平、职业技能培训的基础上，还应设置一些心理培训机构并制定考核标准，让护理人员更好地引导老年人愉快生活，预防心理疾病的发生。
322政策扶持应用型人才
我国康复医疗、护理类人才处于断层区，国家应该在这一层面实施优惠政策，扶持医学应用型人才，比如在职业学院或者本科教育中新开一些相关专业（如老年护理学，康复医疗学），为医疗和养老行业引进专业人才，提高服务质量和水平。
323提升医护人员的社会地位和薪资待遇
养老机构的医护人员的社会地位和薪资待遇都处于一个比较尴尬的境地，国家应该在这一方面引入编制或者提高薪资待遇，鼓励更多的人来养老机构工作。
33为医养结合提供制度化规范和法制化保障
医养结合是一个比较新的制度，为了更好地推行和完善，关键在于：一要立法，二要制标。第一，完善激励机制，政府可采取财政补贴制度、报销制度、税费优惠政策，调动服务各方的积极性和主动性；第二，立法，将医养结合的参保对象纳入社会保障体系，有明确的法律保障会让这一养老新模式发展的更加顺利；第三，建立管理体系，防止各部门“什么都管”和“什么都不管”的现象发生。
331完善监督和评估体系
严格准入机制、服务标准，各主管部门在统一评估标准的前提下，对医养结合机构的准入和服务进行规范，对老年人的身体健康状况也应该建立相应的评估标准，尤其关注失能老人的身体状况。同时建立监督和评价体系，优胜劣汰，让不达标的机构退出市场，发挥市场在资源配置中的决定性作用，明确监督主体、监督内容、监督职责和监督方式。
332建立完善的法律体系
法律是制度强有力的后盾，国家和各级地方政府，应该根据我国老年照护保险发展的迫切需要，有计划、有重点、有步骤地出台相关法律以及与之配套的法规，从而形成比较完善的医养结合法律法规。
333建立长期护理制度
北京市政府应积极完善医疗保险制度，在医疗保险中增加护理险种，减轻老年人的费用负担，同时，扩大报销范围覆盖面，建立统一的报销标准。
34在筹资、运营、服务方面全方位地调动社会各方面的因素
341拓宽筹资渠道
一方面，政府应建立长期护理保险制度和医保基金作为推行医养结合养老模式的物质基础；另一方面，也应该引导社会资本，将资金与慈善事业相结合，丰富筹资方式，为医养结合提供财力支持。
342鼓励能够自理的老人加入服务群体中
关注一些特殊群体，让一些可以自理还有劳动能力的老年人加入服务群体中，北京市人力资源保障局中有城镇低保户和失业人员的数据，可以在对他们进行专业技能培训并通过考核的基础上，让他们上岗。这样不仅可以解决人员缺口，还可以缓解就业压力。
343引入学生志愿服务体系
尊老爱幼是中华民族的传统美德，北京市是政治、经济和文化中心，拥有得天独厚的学府资源，高校教育者首先应该引导学生加入养老服务的组织中去，可以建立高校养老服务机构，鼓励学生组织志愿者社团，为老年人服务，同时给予相关奖励并颁发证书，调动学生的积极性。[10]
344加大宣传力度
通过微信平台和丰富的网络平台与养老公共服务体系对接提供机构供应商，另外政府或者机构可以选择形象好的明星代言，扩大医养结合养老模式的知名度；在思想意识上，可通过举办讲座和公益广告进行宣传，让更多的人知道这一养老模式。
345利用社会力量兴办医养结合的养老机构
北京市政府首先应该在政策上给予支持，如对于社会兴建的养老机构政府应o予运营补贴、税费补贴，养老机构内设护理院、医务室的，符合医保定点条件的，应该优先纳入医保定点范围，养老机构外独立设置医疗机构的，对于专业医护人员实施“以奖代补”的扶持政策，走“政府主导，社会捐赠，市场化运作”之路。
参考文献：
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在现有养老服务体系难以满足需求，以及国家大力提倡发展养老服务业的大背景下，公立医院出于自身发展的需要，探索开办养老机构，看上去无疑是既符合趋势又顺应政策的成功之举。然而，近年来各地医院开办养老机构的探索，虽有个别成功案例，整体上却难以应验这一似乎有些想当然的看法。
医院开办养老机构面临窘境，政府大力倡导的医养结合在实践中同样并非一路畅通。看似坦途却难以走通，到底是哪些层面的因素在堵塞着我们的“医养梦”？
供需错位困局待解
河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓的一场大火，为河南省安阳市中医院爱心养老院的“夭折”平添了一把火，更“烧”出了公众对于民营养老院安全性的质疑，而这也正是当前中国养老面临的窘境之一：公办养老院进不去，民营养老院信不过。
根据国家民政部资料显示，截至2014年，全国各类养老服务机构和设施94 110个，其中养老服务机构33 043个，社区养老服务机构和设施18 927个，互助型的养老设施40 357个，军队离退休干部休养所1783个。各类养老床位577.8万张，每千名老年人拥有养老床位27.2张，低于发达国家平均水平。
另一方面，中国正面临人口老龄化的严峻挑战。来自民政部门统计数据显示，截至2014年底，我国60岁以上的老年人大约有2.12亿，其中15%为80岁以上的高龄老年人，15%为失能和半失能老年人。据全国老龄委办公室预计，到2025年，中国老年人口总数将达到3亿，到2050年，我国将有4.3亿老年人，即每三个人中就有一个是老年人。
国家卫生计生委副主任王培安指出，我国的老龄化呈现出未富先老，区域不平衡，及失能老人、高龄老人、空巢老人、贫困老人比例高等特点，对老年长期护理服务体系提出了严峻挑战。
供需矛盾突出无疑是我国养老服务发展面临的首要问题。而在总体的供需矛盾之下，公立养老院“一床难求”更是不得不面对的现实。在记者的采访中，天津市东丽区养老院相关负责人这样说道，“我们作为区属公立养老院，无论是服务设施还是安全性等方面都要好于其他民营养老院，人气也较高，但床位十分紧张。”据媒体报道，有些热门公立养老院甚至到了“排队10年也住不进去”的地步。
与公办养老机构一床难求现象并存的是有些民办养老机构床位闲置的现象，这一结构性矛盾是当前养老服务发展中的另外一个突出问题。
其原因是公立养老院进不去，很多老年人及家属就将目光转向了民营养老院，然而一些条件相对较好的民办养老院价格十分昂贵，有的甚至要收70万元以上的押金，这让不少老年人望而却步。而价格低廉的民营养老院，往往在条件与设施上却有所欠缺。“这样的养老院感觉安全性也得不到保障，不敢让老人住进去。”一位正在选择养老院的女士对《中国医院院长》表示。
民办养老机构在经营上的窘境，很大程度上来自于资金压力。
据了解，养老机构的资金压力往往来自硬件投入方面，不乏有民营养老院负责人感叹“公办和民办差太多！”――得不到政府支持的民营养老院在土地和硬件上的成本非常高，并直接反映在收费标准上。而为了节约成本，很多民办养老机构往往无法按照国家统一的养老机构建设标准进行建设，但面对养老事业的旺盛需求，地方监管审批部门往往又采取“睁只眼，闭只眼”的态度。
供需错位的背后，有着多方面的原因。民政部在2013年3月的《养老服务基本情况》中表示，当前政府投入不足，一些地方和部门对人口老龄化的严峻形势估计不足，对政府履行基本公共服务职能的认识不到位，导致对养老机构的财政投入比较少、对养老机构政策落实不到位。在福利彩票公益金的分配使用上，有些地方没有重点用于社会养老服务体系建设。此外，民间参与也不充分。国家为了扶持社会力量兴办养老机构或参与养老服务事业发展，在土地供应、资金补助、税费减免等方面出台了一系列优惠政策，但由于一些地方未将国家政策具体化，缺少相应的配套实施机制，未能充分发挥优惠政策对社会力量兴办养老机构的激励扶持作用。
政策助推“医养结合”
除了供需矛盾，现有单纯的养老服务体系也难以满足老年群体的健康需求。
今年5月国家卫生计生委的《中国家庭发展报告2015》中显示，当前养老最强烈的需求是健康医疗。从疾病谱转变看，慢性病已成为主要的健康问题，老年群体对上门诊疗、急诊联络等医疗服务需求强烈。
据全国政协委员、安徽省老年病研究所副所长刘荣玉调研显示，在我国各级各类养老机构中，内设简单医疗室的不足60%，配备康复理疗室的不足20%。另据民政部统计，目前我国各类养老服务人员共约100万，经过专业技能培训的仅30万左右，其中取得职业资格的仅有5万人。
“随着老龄化的加剧，一些高龄老人的失能问题摆在了面前。”北京老年医院院长陈峥表示，对于需要医疗照护的失能高龄老人，传统养老院无法担负起照护的责任。北京市第二医院院长姜文浩则表示，“敬老院能够照顾好老年人的生活，一旦健康出现问题，能不能得到及时的救治是大家所关心的。医疗机构应该担负起长期照护和老年康复的责任。”
事实上，由于目前养老机构服务项目偏少、设施功能不完善，而长期以来卫生系统管医疗，民政部门管养老，医疗和养老体系长期割裂、未能对接，造成老年人就医不便，不得不经常奔波于家庭、医院和养老机构之间。这不仅增添了老年人亲属的经济负担，还造成了难以解决的“压床”问题，浪费了优质的医疗资源。
在这样的大背景下，提倡“医养结合”的养老护理模式也就成为了一种必须。
2013年9月，国务院先后了《关于加快发展养老服务业的若干意见》（以下简称《意见》）和《关于促进健康服务业发展的若干意见》。文件明确提出要积极推进医疗卫生与养老服务相结合，包括“各地要促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭，卫生管理部门要支持有条件的养老机构设置医疗机构，医疗机构要积极支持和发展养老服务”，可以说为医养结合打了一剂强心针。
在政策的推进下，各地纷纷开始了医养结合的探索。
例如，北京市民政局去年联合北京市发改委等9个部门出台《关于进一步推进本市养老机构和养老照料中心建设工作的通知》，提出养老机构可以通过三种方式实现医养结合：有条件的养老机构和养老照料中心可采取申请独立设置康复医院、社区卫生服务中心（站）等医疗机构的形式，为老年人提供多种形式的医疗服务；养老机构也可以采取内设医务室、卫生所（室），或引入周边医疗机构分支机构等形式；周边医疗资源丰富、自身难以独立设置医疗机构的养老机构，可采取与周边医疗机构签订合作协议的方式，开辟绿色就诊通道，为入住老年人开展医疗服务。
上海市也在今年启动了新一轮养老改革，提出将在50家养老机构新建内设医疗机构，并在医保批准联网后纳入“三段”结算。在上海市民政局、上海市卫生计生委等5部门联合的《关于全面推进本市医养结合发展的若干意见》（征求意见稿）中，社区卫生服务中心被定义为“医养结合”支持平台，要与养老机构签约合作，向所在辖区的养老机构提供基本的医疗护理服务。它还要与老年人日间服务中心、综合为老服务中心、长者照护之家等社区托养机构达成合作，会同社工、志愿者提供慢病管理、健康教育、医疗护理、生活照料等服务。另外，社区卫生服务中心的家庭医生对社区老年人的服务继续深化。
天津市也将通过“养老机构把医院请进来、养老院走出去与医院合作、基层医疗机构增设养老服务”实现养老机构与医疗机构之间的有效对接、双向合作。
随着政策的推动，各地公立医院也开始了主动性探索。
公立医院“牵手”养老
“在这住着挺舒服，也安心，住下就不想走了。”住在北京金泰颐寿轩敬老院的张大妈对记者表示，而她安心的原因正是敬老院医养结合项目的实施。据了解，北京市第二医院与北京金泰颐寿轩敬老院签订医疗服务合作协议，姜文浩表示，医院为敬老院的老年人建立了健康档案，派医生每周定期到养老院巡诊一次，同时为老年人提供临终关怀服务。如果敬老院的老年人出现突发疾病，特别是急危重症，医院将为老年人开通绿色通道，接入院治疗。
沈阳市红十字会医院（沈阳市老年医院）则推出了公立医院“搬进”养老院的新模式，与沈阳市松蒲博爱敬老院合作，建立了沈阳市红十字会医院（沈阳市老年医院）大东护理院。
蚌埠市第五人民医院更与多家养老机构成立了“蚌埠市第五人民医院老年康复医养联盟”，进行了“医养护一体化”模式的探索与实践。平时对老年人提供全方位的生活服务，一旦发病就由责任医生、护士进行治疗和专业护理，在康复期间则有康复中心提供专业的康复护理。
总的来说，这些探索通常都建立了医养联动的机制，由医院派出专家为合作的养老机构提供医疗方面的支持，发挥护理团队专业优势，为养老机构的养护人员进行培训，同时开辟绿色通道，方便从日常养护到入院就诊以及住院治疗的实时联动。
除此之外，也有公立医院选择了跨界办养老院，例如河南省安阳市中医院以及重庆医科大学第一附属医院（下称“重医一院”）。
公立医院与养老机构的“牵手”，让养老机构获得了公立医院优质的医疗资源，提升了服务能力，也让公立医院扩大了服务覆盖面，打破了两者之间割裂的状态。
贵州君跃律师事务所律师周松认为，公立医院涉足养老，一方面是养老需求以及政策推动，另一方面则是自身改革发展的需要。他表示，破解资金困局已成为医改的不变课题，但无论是通过哪种方式，都离不开对公立医院造血功能的研发，因此将视野拓宽到关联领域成为公立医院改革的必然。其次，一旦公立医院作为独立主体介入到具体的养老服务开发中，项目所涉医疗服务需求、潜在的诊疗分级制度设置、多点执业条件的创造以及此种新兴业态的开发对医疗投入的回报，无疑可以作为公立医院改革的通道。
多方整合是关键
尽管“医养结合”看上去形势大好，在实际中也面临着叫好不叫座的尴尬。
首先就是经济效益问题。“目前医院以多点执业的方式为敬老院提供服务。”姜文浩有些无奈地告诉记者，因为医保机构给医院的医保总额并未增加，尽管敬老院内可以实现医保报销，但“医保额度是给敬老院的”。
同样选择与养老机构合作的蚌埠市第五人民医院也遇到了动力不足的问题，“日常运营是微利，如果算上房屋、设备折旧、人员支出等，肯定亏损。”副院长齐峰这样说道。
上海天伦医院于2013年着手试行医养结合模式，改造出100张老年护理床位，每月的护理费、床位费、餐饮费加上医保报销后自付的费用，比请个保姆还便宜，大受老年人欢迎。然而作为医疗机构内的养老护理床位，却得不到民政部门对养老床位的补贴，也没有卫生部门的补贴，只能靠医院承担。
据了解，近年来各地都加大了对养老机构的床位补贴，例如天津规定对新建非营利性社会办养老机构建设补贴由原来给予每张床位一次性建设补贴4000元提高到15 000元。但这真金白银的补贴，却与医疗机构内的养老床位无关。
补贴不到位，费用也收不上来。“护理费1小时几块钱，多少年没涨了，低到招不到人。”姜文浩直言，“跟敬老院合作后，我们派了专业的康复师，1小时20元，还不如做足疗的。”医疗技术本该体现出应有的价值，过于低廉的价格更让医院介入养老的动力与后劲不足。
而不合理的定价也影响到护理人才的招聘和挽留。民政部部长李立国表示，人才的匮乏和养老人才难以稳定在养老服务业的岗位，是现在面临的突出问题，原因在于现在的薪酬待遇还没有达到令人满意的程度。
其次是行政许可和审批的问题。尽管进入2014年后，国家陆续推出了30多项养老产业政策及指导意见，包括取消行政审批和事前审批、改革企业登记制度、人才培养、养老用地、民间资本进入养老服务业以及优惠政策等方面。但在实际推进过程中，仍然存有桎梏。姜文浩举例，医院曾考虑在北京金泰颐寿轩敬老院设立第二门诊部，但由于北京五环内公立医院严禁扩张，因此无法得到行政批准。从城市规划的角度来看，姜文浩表示理解，但不可讳言的是当前医养结合在政策上仍受到阻碍。
“现有的医养结合政策是头疼医头，脚疼医脚，远远不够。”专注老年医学研究的陈峥目光放得更长远，“公立医院办一个养老院，怎么收费？怎么服务？有点乱，也解决不了根本问题。老年人从失能到临终，以传统的医疗模式已经无法解决了，不能以综合医院的平均住院日等标准来要求，其应对策略也不是简单的医养结合概念，而应该是一整套的体系。”
因此陈峥认为，应该做好几大整合。首先是从费用上。“国家养老还是自己掏腰包？医保付费还是成立护理保险？谁来掏钱决定了后面的服务。”陈峥表示，日本在2000年成立介护保险后，护理院如雨后春笋般出现。如果没有人支付费用，护理院就无法成立，国家应该有相应的系统，出台老年人长期照护保险。
其次是管理的整合。一直以来都是民政部门管养老院，卫生部门管医院，医养结合往往是各自出台各自的政策。陈峥指出，对于需要医疗照护的失能老年人，应该完善护理院的建设，这就需要卫生、民政以及人力资源和社会保障部门的统筹整合。
最后是机构之间服务的整合。“医院、护理院、康复院、养老院、社区、家庭……什么人该住到哪去，不能光凭自己的意愿。”陈峥认为应该有一个评估体系，由医生、团队说了算。根据区域服务，通过评估个人失能程度，再安排到相应的机构。陈峥强调老年医学应是连续性的医疗服务，多学科的服务，需要医生、护士、护工、社会工作者等多方位的整体服务。
关键词:制度化；内在冲突；医养融合
一、问题提出
随着我国人口老龄化日益严峻，老年人群体对医养一体化的需求日益迫切，国家政府陆续出台各种政策文件，力图推动医养融合。但从政策效果上看，医疗资源和养老资源相互阻隔，难以做到互惠互利、优势互补（睢党臣、彭庆超，2016）[1]，医养融合面临诸多发展困境。在已有研究中，一般认为医养融合发展困境是由于合作框架、合作方式的相关制度设计不到位，很大程度上是制度供给的不足导致了医养融合的发展困境（米红等，2013；袁晓航，2013；赵晓芳，2014；黄佳豪，2014；睢党臣、彭庆超，2016）。由此，一些学者将对化解医养融合发展困境的探讨落在具体的制度创新和规则建构上（杨景亮，2012；米红等，2013；赵晓芳，2014；刘华，2014；睢党臣、彭庆超，2016）。总体而言，学界主要从分析医养融合发展的具体环节存在的问题入手，力图通过弥补制度及规则不足来化解医养融合发展困境。然而，已有成果对医养融合内在冲突及其原因的系统研究相对缺乏，因而目前对医养融合发展困境内在逻辑的解释以及化解困境的途径还不能令人满意。本文试图从制度化合作的角度出发，重点讨论医养融合的内在冲突、根源及其如何化解等问题。笔者认为，通过对这些问题的系统分析，不仅有利于加深人们对医养融合内在机制的认识，也有助于破解医养融合实践方面的一些难题。
二、医养融合的内在冲突及其表现
由于国内不同地区情况各异，医养融合的对象范围、具体内容及其深度和广度也不一样。但就其基本诉求而言，都是力图通过整合医疗与养老相关要素，满足老年人对医养一体化的需求。医养融合本质上是一种多重异质主体之间的合作，不同主体必然会在组织目标、价值取向和行为准则上存在差异，而“大部分社会问题是因群体差别而引起的混乱产生的。区别使得专门化加剧，这又加剧了分歧”[2]。那么，作为医养融合关键供给主体的医疗机构和养老机构，必然在合作中遇到冲突。科塞认为，“冲突就是为了价值和对一定地位、权力、资源的争夺以及对立双方为使对方受损或被消灭的斗争”[3]。尽管在医疗机构与养老机构的合作中，未必有激烈斗争，但是我们不能忽略其内在冲突的存在，冲突的持续会造成合作意愿削弱甚至合作中止。在医疗资源与养老资源普遍稀缺的条件下，这种内在冲突加剧了只有少数人能够享受“养老和看病两不误”的一体化服务。这种情形与我国社会发展的目标明显不符，因而必须从观念、理论和制度等方面寻求突破，以便为医养融合的发展营造良好的社会氛围、提供坚实的支撑。在当前情况下，只有首先厘清医养融合的内在冲突及其表现，才能把握其内在规律并作出相应的制度安排，才能真正推动相关实践的发展。基于这种认识，并根据医疗机构和养老机构两大异质主体组织目标、利益诉求、实现组织目标所依赖的资源及合法性基础的不同，将医疗机构和养老机构的内在冲突归纳为利益诉求冲突、付出与回报之间冲突及合法性冲突等三个方面。
（一）利益诉求冲突在医养融合中，医疗机构和养老机构是两种性质不同的组织，因此它们的组织目标不同。医疗机构的主要组织目标是实现医疗资源的优化配置，甚至追求市场边际效应；而养老机构的组织目标则是弥补家庭功能的不足，通过社会化的方式配置养老资源，属于社会服务范畴。因此从内在本质上看，医疗机构的市场取向和养老机构的社会取向存在差异，这些差异很容易引起利益上的冲突。医疗机构是面向全社会患者提供医疗卫生服务的组织，虽然带有社会福利性质，但从其运作上看却是一种以营利为目标的机构。调查也表明，大中型医疗机构由于医疗服务需求大、资源有限，缺乏将优质有限的医疗资源提供给养老机构的动力，而私营医院或经济效益较差的中小型公立医院才是参与医养融合的主体①。因此，在医养融合中，医疗机构普遍存在盈利的利益诉求，追求在最短时间实现理想的资源利用及投资报酬效率。然而，从养老机构的组织目标、服务对象、服务过程来看，养老机构是典型的非营利组织[4]，即使市场上存在的营利性养老机构也承担了社会养老的公共责任，其赢利能力较弱，追求社会效益也优先于经济效益。为此，在医养融合关系中，医疗机构追求理想的资源利用及投资报酬效率，而养老机构则偏重从医养融合产生社会效益，两者由于利益诉求不同而产生内在冲突。
（二）付出与回报之间的冲突尽管医疗机构和养老机构各自利益诉求不同，但它们都是理性行动者的组织，其行动目标诚如科尔曼指出的那样，“行动者只有一个行动原则：最大限度地实现个人利益”[5]，也即追求利益最大化，而不管是经济利益还是社会效益。理论上而言，在医疗机构与养老机构的合作当中，医疗机构为养老机构提供医疗服务，养老机构使医疗机构提高资源的使用效率，它们之间的合作是一种资源互补行为，是一种互惠式交换。但这种互惠式交换与市场条件下的商品交换不同，商品交换中买卖双方的付出与获得基本上是在同一时间、同一空间内完成的，而医疗机构和养老机构之间的互惠式交换中，资源的付出与回报却往往不是同时实现的，而是相隔一段时间、在其他问题上体现出来。如前所述，医疗机构往往注重较短时期内的经济回报，而从事医养融合服务给其带来的经济回报非常有限，医疗机构是通过为老年人提供满意的医疗服务而获得社会认可，从而促进经济效益的提升，并且这种效果具有不确定性。因此，在医疗机构与养老机构建立合作关系时，“很多社会相关主体纷拥而至地参与，但经过三五年后，很多合作者又逐渐退出合作”②。可见，医疗机构和养老机构之间这种互惠式交换中面临的回报延时性、收益不确定性使得两者的资源互补行为面临内在冲突，这在一定程度上减弱医疗机构和养老机构合作的积极性。
（三）合法性冲突制度学派认为，组织是环境的产物。它同时要面对两种不同的环境———技术环境和制度环境。这两种环境对组织的要求截然不同：前者要求组织服从效率机制，后者要求组织遵从合法性机制。这里所谓的合法性，不仅仅是指法律制度的作用，而且还包括文化制度、观念制度、社会期待等制度环境对组织行为的影响。作为一种技术结构，组织必须满足人们对效率的追求，即按照利益最大化的原则生产。但作为一种微观社会结构，作为一个制度化组织，它又必须采用社会公认的形式、做法，以满足人们对合法性的追求，否则将给未来发展造成极大困难，而不管这样做是否有效率[6]。组织追寻效率的行为有可能会影响其合法性，相反则有可能影响其效率。上述矛盾在医养融合发展过程中表现得尤为突出，并且在相当大程度上加深了医疗机构和养老机构主体之间合作的内在冲突。人们对医疗机构作为福利机构的期待并不太高，因而对医疗机构追求效率的行为也比较容易接受。但人们普遍认为养老服务是一种社会福利事业，养老机构应该是非营利性机构。这种差异，使医疗机构和养老机构在采取一致性行动方面存在很大的困难，合作双方往往更侧重于对各自所处的环境要求作出反应，使彼此在合作目标、内容、形式等方面难以达成共识。
三、医养融合内在冲突归因分析
由于国内医养融合普遍采取组织间战略联盟的发展模式，即医养融合机构通常是医疗机构与养老机构的联合体，所以它们之间的内在冲突也会因为不同的具体原因而导致。从目前看，比较突出的原因有以下三个方面：
（一）医疗机构和养老机构资源的非对称性我国医疗机构与养老机构的合作大体有四种情形：一是“吃不饱”型医疗机构与养老机构之间的合作。“吃不饱”型医疗机构是指那些由于外部市场变化或自身转型困难而出现生存危机的医疗机构，通过资源重组与养老机构合作开展综合养老服务，这种合作通常属于“弱弱联合型”。二是条件较好的医疗机构与养老机构之间的合作，即医疗机构为进一步发挥其资源优势而与养老机构合作，以便将自身的服务范围延展到养老服务领域，打造医养融合品牌，所以这种合作通常可称之为“强弱联合型”。三是在国家相关政策推动下，医疗机构和养老机构为了获得政策上的优惠或者其他资源比如资金的倾斜而采取的合作。这种合作往往是合作双方为获得共同利益而采取的联合行动，姑且称之为“政策诱导下的联合逐利型”。四是强强联合型。这是一种至少表面上比较理想的合作类型，意指两个资源条件较好的医疗机构与养老机构为优化资源配置而采取的联合行动。很显然，医疗机构与养老机构合作的上述四种情形，都以效率机制作为其联合的基础，都希望“最大限度实现个人利益并能够控制资源和获利于资源”[5]。但无论在何种情形下，合作主体不仅存在着不同的利益，而且还存在着资源类别、存量和质量等方面的差异，这些差异，既是它们合作的动因，也是相互冲突的主要根源。当“行动者对能够使其利益获得满足的各种活动并不能实现完全控制，他们发现部分使其获利的活动处于其他行动者的控制之下”[5]的时候，合作双方在形成联合需求的同时也埋下了冲突种子。特别是当“一方更依赖另一方，关系为非对称性资源依赖”[7]时，权力将变得不平等[8]，进而导致双方的交换也不平等，强势方往往会通过权力影响弱势方的行为，甚至侵害弱势方的利益，使弱势方感觉失去了自治能力，从而造成双方合作冲突的加大甚至终止合作。当然也还有另外一种可能，即在合作过程中，强势一方认为另一方过于依赖自己而受到拖累，由此也会加大冲突甚至中止合作。即便是“强强联合型”也可能因为信息不对称问题而导致类似的结果。在医养融合当中，老年人对医疗服务的需求相对而言更加迫切，因此，医疗机构常常处于强势方。合同双方进入合同期之后，便出现了“谈判地位”的不平等性。在合同执行期,医疗机构和养老机构就产生了相互的依赖关系，但是这种依赖关系是不平等的。医疗机构可能有着更为有利的竞争地位，因此要求“重新谈判”合同条件，而养老机构由于对医疗机构的依赖地位而不得不接受“重新谈判”的不平等条件，这种情形会加大两者的内在冲突导致合同失败。
（二）医疗机构和养老机构合作的交易成本较高医养融合的实质是通过医疗机构和养老机构的合作，促进医疗资源与养老资源的融通，最终解决“养老院看不了病”“医院养不了老”的现实难题，对于医疗机构和养老机构来说，这也是一种理性选择，因为这种选择借助医养融合能实现资源的联通，具有一定的共同利益。但如前所述，合作双方的利益并不完全一致，而且资源类别、存量和质量等方面也存在差异。从交易成本学派的观点看，双方的合作实际上是一种交易，要维持这个交易需要付出一定的交易成本，包括协调成本和激励成本。协调成本是指医养融合双方或者多方为了更好的同向行动，需要沟通协调所产生的成本。激励成本则是为了推进医养融合双方或者多方的诉求指向所产生的费用，这些交易成本大抵是为达成双方资源融合而产生的。交易成本的产生，还与交易双方的有限理性相关，交易过程中的信息不对称使投机行为成为可能，相应的“道德风险”①也由此产生。为了消除或降低这种风险，交易双方往往都会通过一系列的制度设计，采取各种防范措施来保障自身的利益，从而产生所谓的交易成本。这种成本的高低，主要取决于交易内容（产品或服务）的专用性，同时也与交易的复杂性和不确定性具有密切的关系。医疗机构为养老机构提供医疗服务，需要让渡部分市场效益来实现，医疗机构的医疗设备与医务人员为养老机构提供专门的服务，甚至要为养老机构培养专门的老年医务人员，在这种条件下就产生了交易内容的专用性，导致交易成本非常大。如果养老机构毁约不购买医疗机构的服务，医疗机构的损失就很难弥补，这样双方产生了依赖性，投机行为就可能产生，交易关系变得非常脆弱。此外，由于医疗机构和养老机构之间的合作规则尚缺乏统一规范，两者的合作关系尚处于探索之中，两者的合作充满了复杂性和不确定性①。就目前而言，医疗机构和养老机构之间的合作或者说交易不仅在内容上具有较高的专用性，而且交易过程的复杂性和不确定性也较强，交易成本相应就较高。这种情形，不仅使双方建立合作关系面临相当大的困难，而且即便建立了合作关系，由于有限理性和投机行为并存，其合作的脆弱性也相当明显，一旦合作双方或者多方出现行动选择的不一致或是动摇，就会为医养融合的具体实施带来诸多困扰。
（三）医疗机构和养老机构具有不同的合法性基础和压力如前文所述，组织同时面对技术环境和制度环境，其追寻效率的行为有可能会影响合法性，反之则有可能影响效率，这对矛盾使医疗机构和养老机构在合作当中出现了内在冲突。原因主要是医疗机构和养老机构是两种不同的组织，它们的合法性基础和压力是不完全一样的。尽管人们基本上承认两者均具有公益性，但由于医疗机构专业化水平高、规范性强、人财物力投入大，加之迄今为止的医疗资源特别是优质资源仍处于高度稀缺状态，所以其合法性门槛相对也较高。反观养老机构，情形则大不相同。人们普遍认为，敬老养老既是一种传统美德，又是一种社会福利，所以更倾向于将责任主体定位于政府，更强调普惠性和公平性，更提倡人文关怀。正因为如此，对于养老机构为维持自身生存、谋求自我发展的一些经营行为，人们即便认可，也会心存疑虑。这种差异，使医疗机构和养老机构在采取一致性行动方面存在很大的困难。笔者在对广西多家医养融合养老机构调查过程中也发现类似的问题②，合作双方往往更侧重于各自诉求，使彼此在合作目标、方式、内容等方面难以达成共识，甚至不得不中断合作。这就不难理解，为何在国家政策大力倡导和扶持的情况下医养融合的发展依然相当缓慢。更深层次而言，医疗机构的合法性基础在于救死扶伤的职业化选择，在悠久的历史传统和文化背景中，医疗机构的正当性和正义性毋容置疑，人们对医疗机构的信赖往往会比养老机构高，面对公众需求，医疗机构最大的压力是职业群体的专业技术程度和素养问题；养老机构则不同，它是从家庭中剥离出来的，这种剥离以家庭功能的减弱为前提，导致这一问题的出现与制度变迁有很大的关系，养老机构的社会运作，实质是对制度缺失的弥补，在未能实现规范化发展之前，这项行动的时限和基础都面临质疑，其压力来源在于制度认同和专业认同。可见，由于医疗机构和养老机构具有不同的合法性基础，面临不同的压力，使得两者的合作不可避免面临内在冲突。
四、制度化：化解医养融合内在冲突的一个重要途径
既然医养融合是城市养老事业的一个新趋向，那么如何化解当前出现的内在冲突，促进它的健康发展？笔者认为，关键在于尽快构建一个相对合理、比较系统、便于操作且易于被各方面认可的制度化的合作框架，从而从根本上消除医养融合关系中的利益诉求不同、付出与回报不一致以及合法性不同等所导致的系列问题。从实践上看，医养融合所面临的上述内在冲突，主要是由于合作双方通常是在政策鼓励、政府引导下通过市场机制建立起合作关系，但还来不及建立一套相应的制度加以调适；从理论上讲，医养融合本质上是组织之间、组织与环境之间的互动关系，只有借助必要的规则，才能保障这种互动的有序化和良性化。因此，要从根本上化解医养融合的内在冲突，就必须加强制度建设。这是一项非常复杂的系统工程，就目前来看，重点应该解决总体思路、基本框架和组织建构等三个方面的问题。
（一）制度化合作的总体思路：消除资源配置失衡和冲突隐患制度化合作的总体思路涉及医养融合的基本依据、目的、原则、路径和措施等几个方面的重要内容，既要依法合规，又要合理可行。一是要把准用足政策，全面动员各种社会力量，从源头上努力消除资源配置失衡问题。认真贯彻落实国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》等有关文件精神，按照公平与效率兼顾、权利与义务统一的原则，采取政府引导、政策扶持、社会参与、主体运作的方式科学配置资源。与此同时，在医养融合中，要特别注意区分制度具体执行中的内涵和外延问题，并采取相应策略一以贯之。医养融合的制度化问题，在于医养融合系统的前瞻性和细节性，但在制度设计上，往往存在延迟和忽略问题。在制度的具体执行中，领会医养融合的制度内涵显得非常重要，医养融合本质上是利用现有资源盘活医疗和养老两项事业，实现资源的优化配置，满足社会发展的医疗和养老需求。此外，制度执行中的外延性问题也不能忽视。医养融合制度的实施必然催生外延和产业，在制度执行中要保持适当的弹性，用足政策的同时也要合法依规。二是加强医养融合的合作冲突管理，有效防范和消除冲突隐患。在合作冲突的管理上，并不是要有意回避问题和矛盾，而是要以一种开放的视角和思路直面医养融合中的问题，使冲突在一定条件下也可以转化为管理的增长点。医养融合的冲突本质上是各自系统固化和历史经验所导致的，在新的历史时期，打破这种固化，创造新的历史经验，是一种新的历史的选择，关键在管理的艺术。合作冲突的管理需要有效整合医疗和养老资源，创新资源配置方式，优化资源配置格局，加快推进医养一体化进程，最大限度地满足老年人群体的服务需求。
（二）制度化合作的基本框架：明确主体定位，建立信任机制这里首先需要说明的是，本文无意也无法讨论医养融合制度化合作的细则问题，而是试图根据以上总体思路，大致勾勒旨在化解医疗机构与养老机构之间合作冲突的一个规范性的基本框架。这个框架固然是由一系列规则来支撑，但这些规则总体上分属两个不同而又相互联系的模块：一是通过政策法规体系，明确各有关主体的定位，从源头上消除组织目标及合法性的冲突问题。医养融合相关主体存在内在冲突的一个根本原因在于各自没有定好位，由此导致发展目标上的冲突。主体目标和发展定位主要是以上游政策、法规、规划（这里特指已具有法律效力的规划）为依据制定的具体路线、方针、政策、措施、实施方案或计划等，多数情况下相当于医养融合领域或者行业的管理条例、行规，主要用于规范所有进入医养融合领域的组织和个人的行为，协调他们之间的各种关系尤其是利益关系。在医养融合有关主体定位规范制定过程中，一般由政府主导，职能部门和专业机构组织有关专家，通过广泛征询各方意见后制定并颁布实施。从内容上看，应该涉及医养融合的社会化管理、市场化运作各种体制机制等，还要包括一系列具体的准入制度、评级制度等管理方法和细则。二是建立良性信任机制。在当下的中国社会，诚信机制的建立确实是一个亟待解决的大问题，特别是在市场背景中，因为没有信任，导致争端、纠纷、事件逐年上升。在医养融合领域，信任机制的建立可以通过相应的组织规章制度体系来规定和实现的，建立健全医养融合的组织规章制度还要以医养融合行动方为主体，在此基础上尊重市场规律和社会规则，依靠第三方机构来监督和评价。在现阶段，医养融合有两种模式，即延伸模式和联合模式，延伸模式的主体定位充分利用各种资源推进医养融合，目的是扩大资源，寻求更多的市场机会，但是由于市场生存的竞争压力和自身发展的局限性，在诚信机制建立上也会延迟；联合是一种常见的模式，大多是医养融合主体利用自身优势，弥补不足，取长补短，实现医养融合的共生，这种模式下的诚信问题相对较少。但无论是哪一种模式，都需要建立相应规章制度加以协调管理。尤其在联合模式当中，医疗机构与养老机构之间的关系实质上是一种契约关系，因而应该在认真执行现行《合同法》的基础上，加强对这种合同关系的形式、内容及其履约状况的研究，以便处理实践过程遇到的一些新情况、新问题，从整体上化解利益诉求不同、付出与回报不一致以及合法性不同等内在冲突。
（三）制度化合作的组织建构：培植主体和建立协调机制化解医养融合内在冲突，必然也需要相应的组织机构来执行、推动和监督，建立一套规范或者说制度势在必行。结合医养融合制度体系特征，一方面要进一步建构医养融合的实施主体，也就是要明确医养融合的责任主体和执行主体，特别是医养融合制度中法人主体；另一方面要建构医养融合的协调管理机构，包括政府管控和行业协会的监管，第三方独立评估机构也很重要。就目前医养融合发展状况而言，一是应大力培育、扶植、壮大一批医养融合的主体，让这些主体在相应的制度设计和政策背景下茁壮成长，与此同时，进一步加强政策引导和自我管理等方式，不断完善合作方式和内容，优化组织或联合体结构，消除不利于主体合作的组织方式及结构，消除合作障碍，优化组织资源配置，从而提高医养融合综合服务的效率，在试点基础上打造一些能复制、可推广的模式，从大众广为接受的层面不断扩大医养融合的合法性基础。二是应尽快建立专门的协调管理机构，努力培植行业协会，通过制度化途径，使之在推动专业化服务和协调主体利益冲突各方关系等方面扮演更重要的角色，从而在消除医养融合内在冲突中发挥协调机构的权威性和专业优势。总之，在医养融合过程中，由于医疗机构和养老机构在利益诉求、付出与回报及合法性等方面存在内在冲突，较大程度上制约了医养融合的主体合作关系。本文试图从组织社会学的视角，在讨论当前我国医养融合内在冲突及其表现的基础上，分析造成医养融合内在冲突的原因，指出加强制度设计和建设是化解这种内在冲突的关键。医养融合是促进积极老龄化的一项基础工程，涉及很多不同领域和主体，因此必须通过社会各方长期不懈的努力，才能形成互惠共赢的格局。
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医养结合运营成本定向服务
一、前言
随着我国人口老龄化的持续加深，养老问题越来越受到社会的广泛关注。尤其是高龄老人、失独老人、慢性病老人等不断增加，其对生活照料、医疗健康、康复护理等方面的需求也大量增加。而医养结合是我国养老服务的重大发展与转变，是应对未富先老状况的一种新型养老模式，更是应对人口老龄化、高龄化与失能化的重要措施，这也是一种有效运用企业存量资产、发挥企业医疗资源优势、实现企业服务社会、创造企业价值的有效手段。而该养老机构往往经营活动的资金回报率较低，投资需求相对较小，流通过程中成本较高，利用国家政策的灵活度较低，这给民营养老机构的发展设置了重重障碍。
二、民营养老业经营管理存在的问题及原因
1.投资回报率低
养老行业本身具有前期投资大，见效慢，资金回笼率较低的缺陷。按照目前养老产业普遍较低的投资回报率计算，普通养老机构收回成本至少需要10-15年。并且，与公办养老机构不同的是，民营养老机构没有政府提供免费的办公大楼，也没有稳定的财政拨款支持，因此，民营资本为主的养老企业生存更为艰难。
2.民间资本投资较小，以观望为主
由于当前的民营养老机构有着之前提过的投资回报率低的现状，并且在各个方面仍然比不上公立养老机构，市场认可度较低。对民间投资者来说，投资是为了获得回报，使手中的资产不断增值，所以投资养老机构这种低收益的项目对民间资本的吸引力较低。一些主动将资金投入养老机构的资本所有者的目的甚至并不是为了盈利，而是将其作为一种慈善行为，但仅仅从公益性的角度出发并不能够很有效的促进民营养老业这一产业的发展。
3.成本管控力度不足
长期官办养老机构的行业主导形成对成本的管控力度不足，事实上，如果想要提高企业的盈利能力，最直接有效的方法就是加强成本控制。民营养老机构与公立养老机构不同在于，民营养老机构最终目的还是尽可能的获利，也就是利润最大化。在市场价格没有很多优势的情况下，企业通过直接控制成本能够直接明显改善盈利质量。
4.缺少对国家扶持政策的创新应用
当前政府对民营养老机构的发展持鼓励与支持的态度，各级政府也将养老服务工作纳入经济社会发展规划之中。但是，由于国家准许民营资本进入养老行业的政策出台时间较短，一方面，大部分有关部分没有制定相应的具体政策措施，导致政府的扶持政策难以落实；另一方面，当前民营养老产业对国家政策的理解不深入，在利用国家政策方面灵活度较低，忽略了对国家扶持政策的创新应用。
三、民营养老业经营管理方式优化升级的对策建议
1.加强民营养老机构与公私立医院、医疗药品、医疗器械等行业合作。
在政府相关负责人的监督下挑选合适的合作厂商，形成“投资―分销―均利”的合作模式，拓宽引资渠道。同时了解国家政策，购买有相应国家减免或补助的医疗药品以节省开支。，同时与医疗器械供应商合作，通^网络等相关渠道购买医院更换淘汰下来功能齐全的二手设备，在保证养老机构基本医疗功能的同时节约资本。
2.运用适当的营销策略维持并且逐步增加民营养老机构的客源。
民营养老机构要想盈利就不应该仅仅考虑从成本上进行控制，减少开支，还应该主动招徕顾客。如，运用人员推销策略，聘用合适的老年人，经过简单的培训后人口相传地向其同龄人宣传入住该养老院的优点好处。运用广告策略，在老年人汇集的老年文化中心设立广告牌宣传，且积极响应国家政策，与当地政府合作，定期组织参观医养结合型民营养老机构的建设，以提高养老机构的曝光率和知名度。
3.探索“以高养低“分步骤的定向服务模式
针对目前大部分民营养老机构依然照搬公立养老机构较为粗放的成本管理模式，创新提出“以高养低“分步骤的定向服务模式。结合目前国内，尤其是重庆市经济仍处于较为快速的增长期，中产阶级不断壮大，消费水平逐步提高，消费结构中服务类，尤其是高端服务类消费所占比重不断增加，同时中产阶级生活节奏不断加快，赡养老人的时间成本和经济成本不断加重，而公立养老机构为主体的现有养老机构仍主要提供的是中低端的养老服务，高端养老服务较为空白，所以主要前期将主要的资金、资源投入到高端养老领域，从养老院设施和人员服务两方面入手，养老院设施主要参考国外较为优秀的民营养老机构的规划建设，同时与重庆市南岸区本地的实际情况相结合。价格定位于高端市场，有一定的利润空间，在形成稳定的现金流之后，利用良性的资金周转，早日实现盈利。
在本市高端养老市场初步取得具有竞争性的市场地位后，有稳定的现金流的前提下，可以将盈余资金投入到中端养老市场。适当扩大养老院的占地面积，购入质量较优的内部服务设备，并对中端服务客户限时开放高端服务设施的使用。同时，扩大服务人员队伍，适应中端养老服务市场的形成。在建设中端市场时，也要注意维护高端市场客户的核心利益，开放的高端服务要有计划和限度，防止高端客服的流失。
四、结语
总之，我国老龄化问题的缓解依赖于养老行业的健康发展，而民营养老业是我国养老行业的重要组成部分。由于我国养老行业起步较晚，民营养老业有很大的发展空间。通过借鉴国外先进的理念和经验，发展出一套具有中国特色的养老模式。在一些现有的好的基础上，比如医养结合模式下，民营行业积极参与和了解政府出台的相关政策，并且灵活运用民营资本的优势，利用现代管理知识不断完善和发展，相信民营养老行业会获得飞跃式的发展。
参考文献：
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[2]肖云，陈涛.老龄背景下民营养老机构护理人员队伍的优化.四川理工学院学报，2013.
关键词：“互联网+”；家庭护理管理；社区老年慢性病
在老龄化程度逐渐加重的背景下，老年慢性病发生率显著增长，成为社会关注的重点问题。相关研究表示，中国60岁及以上老年人数量较多，约为2.49亿人，其中不同程度慢性病的患者较多，近1.8亿人[1]。目前，多项研究表明，通过对患者实施有效护理可以改善治疗及预后，其中家庭护理发挥了显著优势，对患者生活质量的提升具有积极意义。同时，我国继续发展护理，在护理的基础上落实科学管理方案，提出发展新的护理领域，将相关护理服务延伸到社区、家庭，进而帮助患者更多享受优质护理服务。研究显示，传统延续护理模式单一，在患者心理健康状况等方面存在一定局限性，难以满足患者需求[2]。“互联网+”家庭护理管理模式作为一种新的护理模式，满足了患者个性化、多层次的健康需求。因此，在护理社区健康管理老年慢性病患者时，应该重点提高患者对慢性病的意识，采用科学的管理模式，改变他们的生活行为[3]。
1.社区老年慢性病管理背景及不足
慢性病问题逐渐显现，护理行业人力、财力等资源的缺乏已成为卫生领域的主要矛盾。相关研究显示[4]，传统医疗卫生服务模式（以医院和疾病为中心）一直难以满足患者长期和持续的护理需求。中国产业调研网的护理研究发展前景调查报告认为，在许多城市，由于护理人员基本没有专门培训和专业知识，水平参差不齐，造成工作中各种各样的问题，严重阻碍了社区老年慢性病管理工作的发展。
2.“互联网+”的意义
互联网与传统产业的深度融合即为“互联网+”，通过优化整合配置，创造新的发展生态，将创新成果整合，充分利用现有社会资源，实现社会领域的有效发展。“互联网+”的长期发展使企业创新前景持久[5]。在此背景下，护理人员可以充分发挥其优势，结合互联网平台、网络通信技术，灵活掌握并利用物联网高黏性及影响力，克服困难，更好地服务社会。在中国“互联网+”的推动下，各行业都有了移动支付、媒体教育、电子商务等新功能。互联网技术是21世纪的一种新态度，代表了一种新型的经济发展，通过传统产业与网络技术的紧密结合，是中国乃至世界的一个重大科研项目，在未来的发展中保持前进的宏伟姿态。目前，“互联网+”在医疗服务领域中的应用价值逐渐显现，且应用更加广泛。然而，“互联网+”家庭护理管理的定义尚未得到统一。以互联网思维和技术辅助家庭护理，将其应用至家庭护理中，可以更好地保障患者生活质量，实现“互联网+”和家庭护理的有机结合[6]。
3.家庭护理管理工作中“互联网+”的应用问题
3.1认识不足
受传统护理管理理念的影响，社区护理管理工作中存在一种惯性思维，对“互联网+”的技术意义持抵制和怀疑态度，甚至认为智能服务不能达到手工服务的舒适水平，不能接受“互联网+”带来的便利和效率。
3.2社区老年慢性病管理并不开放
互联网发展背景下，决定了社区管理要对外敞开大门，形成良好管理模式，才能提升慢性病管理效果，提升患者生活质量。相关研究显示，有些社区老年慢性病管理并不开放，相关管理体系不完善，不能利用新技术进行创新，效率低，在一定程度上阻碍了“互联网+”家庭护理管理模式发展。
3.3技术支持不足
虽然互联网技术在中国被广泛应用，但在社区老年慢性病患者应用“互联网+”家庭护理管理模式过程中，技术方面费用较高，使护理管理工作在一定程度上遇到障碍。
4.“互联网+”家庭护理管理模式
在社区慢性病健康管理中的价值由于免疫功能、生理功能下降，老年人出现代谢失衡、多器官和组织功能下降、冠状动脉粥样硬化，导致慢性疾病高发。研究显示[6]，老年人的慢性疾病病情容易反复，难以治愈，导致患者长期出现疾病及相关并发症，消极对待疾病，影响机体健康。糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病是社区老年人常见的疾病，难以完全治愈，会影响患者身体健康。在社区老年人慢性病管理过程中，有必要重视日常维护，为其提供高质量医疗保健。然而，社区中一些老年慢性病患者自我管理能力较差，对自身疾病的认识不足，不利于管理的顺利开展。在社区内每年进行一次健康体检，可结合老年慢性病患者的体检结果进行详细说明，强调日常生活中应注意的事项，解释疾病知识和治疗方法，包括饮食、体重控制、工作和休息安排、锻炼等[7]。在“互联网+”家庭护理管理模式下，由社区医院的医务人员参与，成立家庭护理团队，开展社区慢性病健康管理服务。应用网络信息技术，加强社区护理人员与家庭成员之间的联系，促进护士与患者之间的沟通，使患者能够继续获得高质量的健康管理服务。利用互联网平台，可以在线实时了解患者的病情，为患者提供在线咨询服务，提高患者的自我健康管理能力、疾病认识程度，进而实现更好的健康管理效果[8]。在此基础上，建立“互联网+健康管理”服务平台，一方面可以打破空间边界，克服时间障碍；另一方面，可以实现患者、医生和医院的有效交流，并通过互联网及时更新和交流数据。在大数据分析的指导下，医生可以更好地为患者提供诊断、治疗、护理等服务。
5.“互联网+”家庭护理管理模式在慢性病管理中的应用
5.1“互联网+”家庭护理管理发展趋势
“互联网+”家庭护理管理的应用可以向基层辐射高质量的护理资源。建立网络护理团队，帮助老年慢性病患者在社区和家庭环境中获得专业的护理服务，结合社区老年慢性病患者实际状况，由具有丰富慢性病治疗经验的护士、心理顾问、医生、营养师共同参与，制定个性化的健康管理方案，最大限度地满足患者护理需求[9]。未来，在“互联网+”的趋势下，“互联网+”慢性病管理模式的应用优势将无可替代。过去，传统的医疗服务无法满足现阶段护理需求，在这种情况下，互联网和慢性病管理模式的形成打破了传统线下医疗的时空障碍，给健康管理服务带来了惊天动地的变化。确保最大限度地满足患者合理需求，准确地掌握患者的病情描述，并结合实际为其指导针对性的治疗及护理方案，提升患者满意度。因此，我们要在结合当前的国情、医疗环境的基础上，积极借鉴国外的先进经验，促进我国医疗卫生服务的可持续发展[10]。
5.2“互联网+”模式的探索
云计算、大数据等新技术逐渐得到应用及推广，慢性病的管理正处于探索性阶段，管理的标准化医疗服务模式尚未建立，当前卫生管理过程中，相关技术、应用、产品开发等问题仍是亟待解决的重点。各种卫生管理服务机构积极应用“互联网+”模式，在各个方面做出了大量的努力和探索，成果显著。在医务人员的指导下，社区医生APP用于绑定患者的个人信息，引导社区老年慢性病患者掌握血糖仪和血压监测仪的使用方法，连接血糖仪和血压监测仪至社区医生APP。监测血压、血糖、心率等指标，随后将相关监测结果上传到互联网信息平台，促进护理方案的优化与改进[11]。
5.3“互联网+医养结合”
“互联网+医养结合”在社区老年人慢性病健康管理中逐步得到推广和应用，是一种具有代表性的网络模式。社区医院与当地医院合作构建“互联网+医养结合”模式，加强医院、社区、家庭之间的联系，共同提供高质量的医疗服务。在“互联网+医养结合”的模式下，需要优化和整合所有资源，吸收更多的优秀人才。社区医院、地方医院、地方政府密切合作，建立老年慢性病综合管理服务体系，充分发挥网络模式的价值，使社区中更多老年慢性病患者受益。在“互联网+”家庭护理管理模式下，社区医院可以与患者家属密切联系，使患者获得专业护理服务，有效提高患者健康管理水平，保持身心健康，对病情的稳定控制具有积极意义。
6.“互联网+”家庭护理管理模式应用的困境及解决办法
在社区老年人慢性病健康管理中，利用“互联网+”家庭护理管理模式，可以为社区老年人提供方便的医疗服务。然而，在网络模式的推广应用过程中，也面临着许多困难。对于网络模式下的慢性病健康管理，智能手机、平板电脑是不可或缺的工具，还需要各种类型的医疗服务应用程序（微信、QQ等）。然而，老年人很少能上网，不了解智能工具的使用情况（智能手机、平板电脑等），也误解了网络医疗模式，接受度往往不高，而且难以积极参与管理，不利于护理工作的顺利实施。同时，在慢性病健康管理的网络模式下，还存在着服务内容少、服务范围小等问题。在社区中，应加强慢性病健康管理网络模式的宣传，使患者全面了解网络医学模式。在专业人员的指导下，帮助患者掌握微信、医疗服务APP的应用方法。护理人员需要积极寻求患者家属的协助与合作，指导网上咨询、网上药品购买、预约登记，进一步扩大网络模式的服务范围。
7.“互联网+”家庭护理管理模式创新系统设计原则
国务院提出，家庭护理产业作为新产业，应符合“互联网+”技术发展过程，充分发挥我国互联网的优势，促进互联网消费部门发展生产领域，加快提高护理系统技术创新、服务质量、创新能力，建设经济社会发展的新优势和新动力。家庭护理行业应坚持改革创新的导向和市场需求，大力拓展互联网与护理系统技术融合的广度和深度，释放护理行业的潜力和力量，创建护理创新体系，促进护理模式转型升级。家庭护理行业应营造开放包容的发展环境，以互联网为生产生活要素，共享网络重要平台，最大限度优化护理系统资源配置，加快形成开放共享的新型经济社会经营模式；依托互联网带来的技术优势，坚持家庭护理系统设计的改革改造，指导护理模式和发展模式的改革，充分发挥在线护理平台远程运营的效率，创新提高网络化公共服务水平；建立“互联网+”先进思想，鼓励传统护理企业更新模式，积极利用互联网深度融合各种先进技术创新理论，进而更好地促进家庭护理系统创新，提高综合护理系统的支持力度；坚持安全有序的“互联网+家庭护理管理模式”，完善家庭护理系统的标准，严格遵守法律，建立和完善护理企业体系，建立科学有效的护理管理模式，加强护士的专业质量和安全意识，促进企业之间的公平竞争和护理专业的有序发展，避免行业垄断；发展前瞻性布局，加强护理重点建设项目，将创新作为“互联网+”的突破点，带来新一轮技术革命和产业革命，实现服务领域的跨时展。
8.“互联网+”家庭护理创新系统设计的未来发展
我国健康管理行业发展迅速，健康管理体检机构数量激增。与此同时，一些机构开始转型，加强学科基础设施，提高卫生服务质量，到目前为止已成功地建立了一些国家卫生管理机构或协会。互联网的新形式已经成为经济增长新引擎，互联网作为提高公共服务水平的重要途径之一，使护理系统设计进一步完善。家庭护理的理念要延伸到全社会，使社会服务更加方便和普及，人人享受技术带来的优质服务。优化护理系统的资源配置，使线上线下的通信系统更加顺畅，达到最佳的服务状态，从而及时为人们提供服务。家庭护理应进一步开放和包容，优化服务环境，使家庭护理体系成为患者疾病控制的重要支撑。
结语
【摘要】 充分调动现有各方面的积极因素，诸如人文史料、医学文物、网络资源等，充实中国医学史的学科内涵，深化医史的教学改革。
【关键词】 医学史; 中国医学史; 教学方法; 医学文物; 上海中医药博物馆; 网络资源
中国医学史是研究和阐述中国医药学起源、形成和发展的一门学科。按照时间顺序，从原始社会直至近现代，介绍历代医学发明的主要成就，著名医家的学术思想和道德修养，医学与文化的关系等。因此是一门中医药院校学生素质教育的必修课程。如何合理利用有限的36节课时，对学生进行全面的专业知识、医学道德、身心健康和传统文化的教育，这就要求教师充分调动现有各方面的积极因素，诸如人文史料、医学文物、网络资源等，充实中国医学史的学科内涵，改变传统模式，提高教学质量。
1 人文史料的运用
中国医学史教学中，首先要讲授中医药在各个历史阶段发展的情况，如基础理论、本草、方剂、针灸、推拿、临床各科取得的成就等。这是医史教学的基石，属于内史范畴[1]，即医学科学与技术本身发展的历史。陈邦贤《中国医学史》(1919年)，王吉民、伍连德《history of chinese mediecine》(1932年)，李涛《医学史纲》(1940年)，3部著作成为近代中国医学史的扛鼎之作，也确立内史的研究方向。医史界前辈们数十年的不懈努力，内史研究成绩斐然，大框架已经形成，这向来也是医史教学的核心内容。
中医药学是在中国传统文化的大背景下成长起来的，不仅包括医学和历史学的内涵，在几千年的发展过程中，汲取古代天文、地理、气象、历法、佛学、道藏、儒家文化等诸多人文科学领域的成果，成为跨越自然科学和社会科学的一门交叉学科。中医药学与传统文化有着天然的亲缘关系，因此，外史研究，即社会、文化、哲学、宗教、科技等外在因素影响医学发展的历史，自然而然地摆在我们面前[2]。如讲授夏～春秋时期的医学时，过去因为夏商周的年代模糊，教师往往从奴隶制社会兴衰的角度加以论述。“夏商周断代工程”是“九五”期间国家重点科技攻关计划项目，2000年通过人文、社会科学和自然科学的结合，采用现代科技手段，多学科交叉研究，成功解决千古之谜。夏(公元前2070～前1600)、商(公元前1600～前1046)、西周(公元前1046～前771)，引入中国医学史的教学中，可以给学生明晰的年表。又如讲述朱震亨创立养阴学说时，除讲清“相火论”“阳有余阴不足”等基础理论外，还需要对当时的社会背景予以交代。《太平惠民和剂局方》盛行，“官府受之以为法;医门传之以为业;病家持之以为命;世人习之以为俗”，辛香刚燥之剂，多服、常服、久服之后，势必阴液匮乏，故“震亨《局方发挥》出，而医学始一变”。养阴学说显然与朱丹溪所处的时代休戚相关。
唐太宗李世民说过：“以铜为鉴，可正衣冠;以人为鉴，可知得失;以史为鉴，可知兴替。”医学史作为医学科学和人文科学的桥梁和纽带，人文史料的合理运用，能将学生的科学素质和人文教育有机连接起来，不仅了解医学的过去，更重要的是帮助学生更好、更全面地理解医学的现在以及预见医学未来的发展趋势。
2 医学文物的利用
医学文物，这个概念近年来被学术界认可，与众多其他类别文物不同，定位明确，突出文物的中医药特色和价值，正逐渐形成医学文物独立的学科地位。对于中国医学史课程来说，医学文物的充分利用，有事半功倍的效果。走进博物馆，成千上万的医学文物直观、真实、生动地再现历史，使教学变得极具吸引力、说服力和感染力，每个学生不由自主产生一种身临其境之感，仿佛置身漫漫历史长河，触摸到古老而又焕发青春的中医学的脉搏[3]。
上海中医药博物馆自迁入张江校区后，面积成倍扩大，现有建筑面积6 413 m2，陈展面积约4 000 m2，收藏医学文物一万四千多件，展出二千五百多件。馆内设有9个展区和科普活动室、图书资料室、多功能讲演厅、文物库房和多媒体演示等教学设施。综合馆、校史馆、中药标本馆、中医科教馆和4个专题馆(中药方剂、养生康复、针灸推拿、中医文化)，让学生切实感受到中医药的源远流长和博大精深。如砭石是中国最原始的医疗工具，展出的内蒙古呼和浩特大窖村出土的新石器时期的砭石，能使学生对东汉许慎《说文解字》释“砭,以石刺病”有深切的理解,进而加深对医史教材和课堂教学的消化。又如当参观的学生惊异于乾隆御制针灸小铜人时，教师可以从清·吴谦等编撰《医宗金鉴》说起，回顾宋·王惟一《铜人腧穴针灸图经》、明·高武《针灸节要》和《针灸聚英》等，前后串讲，温故知新，铜人对针灸学发展的意义，使学生体会更深。馆内收藏有各个历史时期造型别致的预防器具。如汉代鎏金铜熏炉，晋代瓷唾盂，明代室内大型烟熏消毒器，明代烟熏消毒被褥用器，清代灭蚊铜灯等。这些具体的医学文物，显然对加强学生预防学的理解大有裨益[4]。
利用中医药博物馆丰富的资源，采取具体医学文物为研究对象，使学生对馆内陈列的各个历史时期有一定特色的医学文物有所了解，加深对中国医药学的起源、形成、发展过程及其成就、特点的认识。进一步结合书本知识研究，作现场专题讨论，既锻炼学生查阅文献、分析问题的能力，加强对书本知识的理解，更能培养学生的组织能力和表达能力，开发学生的创造性思维。
3 网络资源的应用
20世纪80年代以来，“internet”的迅速发展和多媒体等信息技术的普及，信息总量几何级增长，因特网可以说是世界上最大的图书馆。我们的学生，多生于20世纪90年代，就是俗称的“90后”，对于新知识、新技术，存在与生俱来的敏感，其中不乏网络高手。因此，教师善于应用网络资源，既有利师生沟通，更能使医史的教学如虎添翼。
常见门户网站新浪(sina)、搜狐(sohu)、网易(163)、雅虎(yahoo)等，用于一般信息的检索，均能提供相当的帮助[5]。谷歌google、百度baidu，世界二大搜索引擎，界面简洁，耗时更短，结果更多。如以“中国医学史”为检索词，google搜索所有网页，耗时0.22 s，约有3 690 000项符合的查询结果;百度一下，找到相关网页约64 100篇，用时0.056 s。“在结果中找”“高级搜索”以及相应运算符号，有利于缩小范围，命中目标[6]。一般书籍，建议使用超星ssreader，全球最大的中文数字图书网。一般期刊，可以查阅龙源期刊qikan，这个全球最大的中文期刊网。专业文献的检索，诸如pubmed、springer、ovid、freemedicaljournal等，适合医学英语文献。
对于中医医史文献资料，常用的有中国期刊全文数据库cnki、中文科技期刊数据库(维普vip)和万方数据wanfangdata等。譬如，中国期刊全文数据库cnki是目前世界上最大的连续动态更新的中国期刊全文数据库。收录1994年至今约8 200多种期刊全文，并对其中部分重要刊物回溯至创刊，全文文献总量 2 200 多万篇。试以“中国医学史”为主题词进行检索，有记录802条。又如，中文科技期刊数据库(维普vip)，包含了1989年至今的近9 000种期刊刊载的1 500余万篇文献，并以每年250万篇的速度递增。按照中图法分为8个专辑，近9 000种中文期刊数据资源。若以“中国医学史”为题名或关键词进行检索，有记录108条。如果以“医史”或“医学史”为主题词，那检索到的文献，更会成倍甚至十倍得增加。此外，《中华医典》《四库全书》《古今图书集成》《二十五史》等电子光盘，均能为师生提供极大的方便。
随着教学改革的不断深化，教学方法的日益精进，中国医学史课程面临全新的挑战。“工欲善其事，必先利其器。”教师在不断掌握新知识、新技术，自我完善的同时，充分调用现有的人文史料、医学文物和网络资源等积极因素，综合利用，教学相长，提高学生的学习兴趣，调动学生的学习热情，为年轻一代牢固掌握中医药学知识，继承和发展祖国医学奠定基础。
【参考文献】
[1] 李玉清，臧守虎. 中医医史外史研究的思考[j].中国中医药现代远程教育,2004,10(2):33.
[2] 朱建平. 开拓我国医学史研究的新视野[j].中华医史杂志，2005，35(1):3.
[3] 任廷苏，郗 效. 谈医史博物馆和中医教育[j].中医教育，1998，17(3):35.
[4] 吴鸿洲. 试论上海中医药大学医史博物馆的功能[j].中华医史杂志，1998，24(4):249.
一、我国临床医学专业学位研究生教育面临的 制度困境
长期以来，我国医学院校的临床医学教育实行 医学本科教育，授予医学学士学位；1978年我国开 始招收医学研究生，授予医学硕士和博士学位； 1988年，试办七年制医学教育；1998年，试行临床医 学专业学位研究生教育，授予临床医学硕士和博士 专业学位;2001年起，教育部批准北京大学、清华大 学等高校试办八年制医学教育。实施临床医学专业 学位研究生教育是我国医学教育的一项重大改革， 旨在培养适应临床工作需要的应用型人才。但是， 临床医学专业学位研究生教育与我国现行的执业医 师制度、住院医师规范化培训制度之间却一直存在 着矛盾，导致其发展受到很大的限制。
—方面，临床医学专业学位研究生教育和现行 《执业医师法》存在冲突，医学研究生进行临床能力 训练面临违法行医风险。1999年5月我国正式实施 《执业医师法》，规定“未经医师注册取得执业证书， 不得从事医师执业活动”。医学生在获得医学学士学 位后，必须在临床工作一年才能够参加国家统一举 行的执业医师资格考试，获执业医师资格后才有临 床处方权。所有医学本科生或尚未取得执业医师资 格的临床医学专业学位研究生，由于没有处方权，不 可独立处置病人和进行手术，无法独立担任住院医 师工作，导致临床医学专业学位研究生的临床能力 训练与培养在医院很难进行。
另一方面，临床医学专业学位研究生教育与住 院医师规范化培训之间存在矛盾。住院医师规范化 培训是医学教育的一个特有阶段，是指医学专业毕 业生完成院校教育后，在经认定的培训医院接受以 提高临床技能为主的系统、规范的培训的阶段。住院 医师规范化培训是医学生成长为合格临床医师的必 由之路，对保证临床医师专业水准和医疗服务质量 具有重要作用。我国临床医学专业学位研究生在读 期间会有一年以上的时间在医院参加临床实践训 练，其训练目的、方式等与住院医师规范化培训基本 相同。但是由于我国医学教育与住院医师规范化培 训由不同的部门主管，缺乏统一协调，导致临床医学 研究生临床实践训练与住院医师规范化培训标准不 统一，临床医学专业学位研究生接受的临床技能培 训得不到住院医师规范化培训部门的认可，研究生 毕业后仍然需要按照卫生行业要求重新参加住院医 师规范化培训，造成教育与医疗资源的浪费，同时也 导致医学院校不同程度地存在着将临床医学专业学 位研究生培养等同于医学科学学位研究生培养的做 法，偏离了临床医学专业学位设立的初衷。
二、临床医学人才培养模式的改革创新
2001年，上海市提出了住院医师规范化培训的 新模式，即由过去的“5年住院医师”改为“3+X”培训 模式。第一阶段“3”也就是医学生毕业后进入医院的 前3年，接受通科教育和培训；第二阶段“X”就是专 科培训，最后达到专科医师准入的水平，这个“X”时 间长短随各临床专科对专业知识技能的要求而不 同。2010年，上海市正式开展统一模式、统一准入、 统一考核的住院医师规范化培训，并将住院医师规 范化培训合格证书作为全市各级医疗机构临床岗位 聘任和临床专业技术职务晋升的必备条件之一，全 市各级医疗机构从当年开始即不能再聘用未经住院 医师规范化培训的医学院校毕业生从事临床工作。 在住院医师规范化培训全行业覆盖的历史背景下， 2010年10月上海市正式启动了教育部批准实施的 23项教育体制综合改革项目之一的“临床医学硕士 专业学位研究生教育综合改革试点”，改革重点是将 临床医学硕士专业学位研究生教育与住院医师规范 化培训紧密结合。
1. 模式创新，构建了以临床实践能力为核心的 “5+3”人才培养模式为适应我国医药卫生体制改革的总体要求，上 海市临床医学硕士专业学位教育与住院医师规范化 培训结合的改革试验提出了以临床实践能力培养为 核心的临床医学“5+3”人才培养模式，即5年临床 医学本科教育，加3年住院医师规范化培养，从而在 国内首次构建了将医学院校教育、毕业后教育和继 续教育有机衔接的临床医学人才培养体系。
在以“5+3”模式为主体的临床医学人才培养体 系中，医学生完成5年的医学院校教育后，一部分毕 业生选择考研攻读医学科学学位，但绝大部分将进 入住院医师规范化培训基地进行为期3年的培训， 考核通过后，取得普通专科执业资格，称为专科医 生，其中一部分医师直接进入社区或者二级医院工 作。此外，还有一部分医师希望在大医院做“分工更 细”的专科医生，比如神经内科、泌尿外科等，就要在 住院医师规范化培训结束后，进入亚专科规范化培 训基地继续学习，这被称为“5+3+X”。
2. 观念创新，界定了临床医学专业学位硕士研 究生的“双重身份”
上海市住院医师规范化培训对象是以“行业人” 身份接受培训，与培训医院签订培训及劳动合同，劳 动关系委托市卫生人才交流服务中心管理，培训结 束后合同自然终止，培训对象自主择业；培训期间计 算工龄，按培训医院同类人员标准发放基本工资和 绩效工资，其水平高于当年高校毕业生的平均入职 收入水平并逐年提高；培训期间依法参加并享有养 老、医疗、失业、生育、工伤、公积金等社会保障。
在上海市临床医学硕士专业学位教育综合改 革试点中，对于那些参加全国统考被高校录取的临 床医学硕士专业学位研究生（住院医师），在被招录 为“住院医师”的同时，以定向身份获得研究生学籍， 即获得了“住院医师”和“研究生”的双重身份。
这种双重身份突破了医学本科毕业生只能在就 业（住院医师）和在读（研究生）之间“非此即彼”的传 统观念，为本项目在试点过程中的培养机制和管理 体制创新奠定了理论基础，从而实现了临床医学 “5+3”人才培养模式全过程“三个结合”的有效衔 接，即研究生招生和住院医师招录相结合、研究生培 养过程和住院医师规范化培训相结合、专业学位授 予标准与临床医师准入制度相结合。
3.机制创新，实现了全过程“三个结合”的有效衔接医学教育不仅是教育事业的重要组成部分，也 是卫生事业可持续发展的基础。医学教育改革既要 符合教育的普遍规律，又要遵循医学人才成长的特 有规律。从临床医学人才培养经验来看，临床医师作 为对理论知识和实践技能要求很高的专业人才，其 培养必须经历院校教育、毕业后教育、继续教育三个 阶段。其中，院校教育侧重于理论知识学习、辅以临 床实践；毕业后教育侧重于实践技能培训，并通过住 院医师规范化培训等制度加以落实。
因此，将临床医学硕士专业学位研究生教育与 住院医师规范化培训在招生招录、培养培训、学位授 予与医师准入等方面实施有效衔接，切实提高医学 生的临床专业素质和临床技能，成为推动临床医学 教育改革的重要突破口。
(1)研究生招生和住院医师招录相结合。在制订 研究生招生计划时，按照“需求导向”原则，根据上海 市每年参加住院医师培训人数，合理确定临床医学 专业学位研究生（住院医师）分专业招生计划数。 2010年，上海市根据临床岗位需求和培训医院能 力，采取医学毕业生自行申请、培训医院择优录用的 招录方法，实际招录住院医师1830人。其中本科生 517 人（占 28.2%)，硕士生 1105 人（占 60.4%)，博士 生208人（占11.4%)。因此，上海市确定在2010~ 2012年之间每年临床医学专业学位研究生（住院医 师）分专业招生计划数为500名；并且计划2013年 扩大该项目招生计划数，逐步减少包括本科、硕士和 博士层次非本项目的住院医师培训招录计划。在招 生录取过程中，各高校和住院医师规范化培训医院 结合住院医师招录，共同组织研究生入学复试。推免 生直接进入复试；对参加全国统考者，根据考生初试 成绩和个人材料确定差额复试名单。复试主要考察 专业综合知识与技能、专业英语、综合素质（医德医 风、心理素质、思维表达）等。
(2) 研究生培养过程和住院医师规范化培训相 结合。在课程体系、课程内容和教学方式等方面，本 项目培养方案充分体现了住院医师不脱离临床规范 化培训的特征。课程学习实行学分制，由政治、英语、 专业基础和专业理论等课程组成，所有课程均以上 海市统一组织的网络课程学习为主。其中，专业基础 课程和住院医师规范化培训公共科目完全一致；专 业理论课由上海市统一组织各培训医院根据住院医 师规范化培训标准细则要求，学习有关的专业理论 知识，掌握本学科基本理论，了解相关学科的基础知 识。在临床技能训练方面，传统的临床医学专业学位 研究生教育没有和住院医师规范化培训有机结合， 对于临床能力没有强制性要求，研究生要花大量时 间完成课程学习（脱离临床培训6个月以上），有些 医学院校的临床医学专业学位研究生和医学科学学 位研究生课程设置和教学要求甚至完全相同，使得 专业学位研究生临床技能训练时间严重不足。而本 项目专业学位硕士研究生的临床能力训练必须严格 按照《上海市住院医师规范化培训细则》进行，临床 培训专业范围包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊 科、神经内科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、精神科、小儿 外科、康复医学科、麻醉科、医学影像科、医学检验 科、临床病理科、口腔科、全科医学科等18个学科。 在专业学位论文方面，传统的临床医学专业学位研 究生培养方案并没有涉及专业学位论文基本要求和 评价指标体系，许多医学院校的导师常常安排自己 带教的临床医学专业学位研究生去完成自己的基础 医学研究课题，并要求专业学位研究生和科学学位 研究生一样发表SCI论文等。而本项目专业学位硕 士研究生培养方案明确“学位论文类型为病例分析 报告或文献综述等，学位论文应紧密结合临床实际， 以总结临床实践经验为主”。这样就从根本上杜绝了 将临床医学专业学位硕士学位论文要求等同于医学 科学学位硕士学位论文要求的做法。
(3) 专业学位授予标准与临床医师准入制度相 结合。 临床医学硕士专业学位研究生(住院医师)完 成课程学习，成绩合格；通过执业医师考试取得资格 证书，完成住院医师规范化培训所规定的临床轮转， 通过各培训单位按照规范化培训考核要求进行的各 阶段临床能力考核（包括各科出科考核、年度考核和 结业综合考核），取得上海市住院医师规范化培训合 格证书；完成学位论文并通过论文答辩者，可以获得 硕士研究生毕业证书，经过学位委员会评定，达到授 予临床医学专业学位授予标准者可以获得临床医学 硕士专业学位证书。本项目研究生在培训期间如果 未通过执业医师资格考试或两次临床能力年度考核 不合格，将被停止住院医师规范化培训资格，取消临 床医学专业学位研究生学籍。
4.制度创新，“四证合一”解决了专业学位与执 业医师资格之间的矛盾。
在临床医学专业学位研究生教育与住院医师规 范化培训全过程“三个结合”的基础上，本项目实现 了“四证合一”，即临床医学硕士专业学位研究生（住 院医师）在项目结束时可以同时获得执业医师资格 证书、上海市住院医师规范化培训合格证书、硕士研 究生毕业证书和临床医学硕士专业学位证书。通过 “四证合一”的制度创新，实现了在医师培养过程中 的院校医学教育和卫生行业培训两者的紧密结合， 有利于切实提高医学生的临床专业素质和临床技 能，以满足社会发展对高层次应用型医学人才的需 求。通过“四证合一 ”的制度创新，培训医院将组织本 项目临床医学专业学位硕士研究生在培养期间参加 执业医师资格考试，有效地解决了临床医学专业学 位研究生进行临床能力训练和培养所面临的违法行 医风险；由于研究生培养过程和住院医师规范化培 训实现了紧密结合，临床医学专业学位研究生的临 床技能培训完全达到了住院医师规范化培训要求 (获得培训合格证书），研究生毕业后也就不再需要 重复进行住院医师规范化培训。
三、临床医学课程体系、教学方式和培养方案的 实践创新
本项目改革重点是实现临床医学专业学位研究 生培养过程和住院医师规范化培训相结合，这就对 临床医学专业学位研究生教育的课程体系、教学方 式和培养方案提出了实践创新的要求，即所有课程 教学都必须在临床轮转过程中同步完成。
以临床能力培养为核心的课程体系上海市临床医学硕士专业学位研究生(住院医 师）课程由公共课程（政治、英语）、专业基础课程（公 共科目）和专业理论课程等部分组成。专业基础课程 与上海市住院医师规范化培训公共科目教学结合， 专业理论课程与住院医师规范化培训大纲中规定的 临床专业理论教学结合。表1是上海市“全科医学” 专业硕士研究生（住院医师）的课程设置。
2.以“网络化课程”为主体的教学方式 按照《上海市住院医师规范化培训细则》要求， 本项目临床医学硕士专业学位研究生（住院医师）的 课程学习，需要在不少于33个月的住院医师规范化 培训临床轮转过程中同步完成。因此，必须将原来临 床医学专业学位研究生集中上课（脱离临床规范化 培训）的传统课堂教学方式，改革为以“网络化课程” 为主体的教学方式。
上海市从住院医师规范化培训的实际出发，探 索了以网络化课程为主体的教学方式，将研究生课 程制作成网络课件挂在上海市“好医生”网站，供临 床医学专业学位研究生（住院医师）根据个人情况选 择学习时间和进程。
目前，上海市已经完成了政治、英语、临床思维 与人际沟通、预防医学与公共卫生、重点传染病防治 知识、有关法律法规、循证医学等公共课和专业基础 课（公共科目）的网络课件。目前正在建设临床医学 18个二级学科54门临床专业理论网络课程（见表 2)，每个临床医学二级学科含专业理论、专业技能和 学科前沿三门课，要求有教学视频或音频加PPT，技 能课要有示范操作视频。
本项目2010级和2011级临床医学专业学位研 究生通过以上“网络化课程”的学习，共同的体会是 本项目网络课件和教学方式既适应了 “住院医 师”特殊群体在规范化培训期间学习的特点，也保 证了临床医学专业学位研究生课程质量的高水平和 现代化。
3.以临床技能训练为重点的培养方案本项目培养方案和以往临床医学专业学位研究 生培养方案最大的区别在于突出以临床技能训练为 重点。临床医学专业学位研究生必须严格按照《上 海市住院医师规范化培训细则》要求进行临床技能训 练，完成临床培训轮转。为保证临床培训质量，上海 市制定了统一的培训大纲和考核标准，开展了带教师 资培训，建立了培训质量监控体系。住院医师规范 化培训考核分为培训过程考核和培训结业考核，以 培训过程考核为重点，培训过程考核合格和依法取 得执业医师资格是参加培训结业考核的必备条件。
住院医师规范化培训内容包括法律法规、职业 道德、临床实践技能、专业理论知识、医学伦理、人际 沟通技巧等。具体要求临床医学硕士专业学位研究 生（住院医师）通过临床能力训练，养成良好的医德 医风，掌握本专业及相关学科的基本诊断和治疗技 术；掌握常见病和多发病的病因、发病机理、临床表 现、诊断和鉴别诊断、处理方法等；学会门急诊处理、 危重病人抢救和病历书写等临床知识和技能。
四、临床医学教育管理体制和管理机制的协同创新
1.设立机构，协同创新上海市成立专门工作机构负责实施临床医学硕 士专业学位研究生教育与住院医师规范化培训相结 合的改革试验，在项目实施过程中，通过政府、行业、 高校、医院形成合力，确保改革试验深入推进，形成 了教育卫生部门的良好合作机制，出现了教改推医 改、医改促教改的生动局面。
机构人员组成也充分体现了上海市教委、 卫生 局、各相关高校、培训医院共同参与的临床医学教育 管理体制和管理机制的“协同创新”。由上海市教委 和卫生局分管领导、各大学分管校长组成住院医师 规范化培训与临床医学硕士专业学位教育衔接改革 领导小组，负责该项工作的全面实施；由住院医师规 范化培训和专业学位研究生教育的专家共同组成专 家小组，负责指导相关工作的实施；由上海市学位 办、卫生局科教处、大学研究生院、医管处和培训医 院相关负责人组成工作小组，具体实施此项工作。在 项目试点过程中，工作小组定期召开联席会议，具体 制订各项规章制度，研究解决项目开展过程中遇到 的各种问题，协调各高校执行上海市的统一规定。
2. 建章立制，规范管理由上海市教委立项、复旦大学牵头、其他高校和 医院参与，2010年以来项目工作小组完成了 4项课 题研究：“上海临床医学硕士专业学位综合改革试点 方案”、“上海市临床医学硕士专业学位综合改革实 施细则”、“上海市临床医学硕士（住院医师）专业学 位质量保障体系”、“上海市临床医学专业学位评价 指标体系和论文标准”。
根据《上海市临床医学硕士专业学位研究生教育 综合改革试点方案》，准确把握研究生和住院医师“双 重身份”，工作小组具体制定了《上海市住院医师规 范化培训与临床医学硕士专业学位教育衔接改革实 施办法》和《上海市住院医师规范化培训与临床医 学硕士专业学位教育衔接改革实施细则》等规章制度。
《实施细则》由下列操作性管理文件组成并在项 目实施过程中不断得到修改和完善：《上海市医学专 业学位硕士研究生教育与住院医师规范化培训相结 合试点项目全国统考招生简章》、《上海市医学专业 学位硕士研究生教育与住院医师规范化培训相结合 试点项目推荐免试生招生简章》、《上海市临床医学 硕士专业学位研究生（住院医师）定向培养协议书》、 《上海市临床医学硕士专业学位研究生（住院医师） 指导性培养方案》、《上海市临床医学硕士专业学位 研究生（住院医师）导师管理实施细则》、《上海市临 床医学硕士专业学位研究生（住院医师）管理实施细 则》、《上海市临床医学硕士专业学位研究生（住院医 师）学位授予实施细则》。
3.质量为本，加强督导在临床医学硕士专业学位教育综合改革项目 实施过程中，上海市建立和完善了一系列包括招 生、培养、学位授予等环节的研究生教育质量保障体 系，即上海市临床医学硕士专业学位研究生（住院医 师）生源质量保障体系、上海市临床医学硕士专业学 位研究生（住院医师）课程质量保障体系、上海市临 床医学硕士专业学位研究生（住院医师）临床技能考 核评估体系、上海市临床医学硕士专业学位研究生 (住院医师）学位论文标准和评审指标体系、上海市 临床医学硕士专业学位研究生（住院医师）指导教师 遴选和评价指标体系、上海市临床医学硕士专业学 位论文基本要求及评价指标体系。
临床医学专业学位研究生教育和住院医师规范 化培训都必须坚持以质量为本。上海市始终坚持把 人才培养质量作为衡量这项改革成败的唯一标准。 如在项目实施过程中，对培训医院的指导教师、管理 干部和行政领导定期进行培训，提高各培训医院的 管理和带教水平；组织临床学科专家和管理专家对 培训基地建设情况、研究生培养质量进行检査督导， 确保各项管理制度落实到位。
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