发布时间：2024-03-13 14:46:38
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的精神医学的概念样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
关键词:中医精神医学中国哲学
一、对中医精神医学的基本认识
中医理论体系中原本没有建立起独立的精神医学理论，不存在现代意义上的精神医学。但从现存各类史料中可以知道中国古代不仅存在许多关于精神疾病的记载，而且对精神疾病也有着较为系统的认识，只是这种认识不同于西方和现代医学。中医精神医学的基本观点确立于《内经》时期，“五脏藏神”和“七情致病”是其理论的核心内容。《内经》强调整体观念，建立了唯物的形神一体观，认为精神活动与五脏功能密切相关，将神志活动归属于五脏，将“心”确立为精神活动的主体。《内经》还确立了以气血为生理基础的唯物论，《灵枢·平人绝谷》篇曰:“血脉和利，精神乃居。”此后，中医对精神疾病的治疗无不以阴阳五行等理论、学说来辨证论治，判断气血、脏腑的病理变化对形与神的影响。
二、传统文化对中国人心理的影响
人的心理具有生物与社会双重特性，精神疾病不仅是生物学上的异常表现，而且是其所处时代与环境的社会文化的折射，患者的感知、行为、幻觉、妄想与民族文化、社会风俗、等社会因素关系密切。文化甚至是形成人心理的决定性条件，在相同的环境中受相同文化影响的社会成员有着某种共同的心理特征，形成了独特的民族心理。哲学是文化传统之源泉和灵魂，其思想能最集中地表现出各民族文化特征。儒道释思想渗透进中华民族的意识形态领域之中，成为中国人自觉或不自觉中理解世界、处理社会矛盾的方式方法。中国文化中的哲学思想不仅给出了对人内心生活的理论说明，而且给出了提升精神境界的修养方式。在这种哲学思想指引下，中国人对挫折、逆境有着天然的承受力和消化力。但文化本身也可以成为应激源，导致各种心理障碍，譬如儒学中一些压抑、束缚人性及苛求完美的东西又是导致精神疾病的病因。本文仅讨论儒道佛对心理世界的积极影响。
三、中国古代哲学对精神医学体系的两点影响
3.1中国古代哲学语境下的“心主神明”论中国哲学中的心有多重意义，或以心为思维器官，或指思想、性情、本性。而西方人所谓之心，与灵魂离为两物，只指肉体心之一种机能而言。西方人认为超肉体者只有灵魂，中国人所谓之心，则已包容西方人灵魂观念之一部分。中国人舍弃人的灵魂而直言心，便舍弃了人生之前世与来生，而就此现实世界，从人类心理之本原与终极的大同处来建立一切人生观与宇宙观。战国时期的哲学家模拟社会政治礼制秩序建构了“心主神明”的特殊理论，《荀子》曰:“心者，形之君也，而神明之主也”，这一观点被中医学吸纳并发展，如《灵枢·邪客》云:“心者，五藏六府之大主也，精神之所舍也”，《类经·藏象类》中说:“心为一身之主，禀虚灵而含造化，具一理而应万机，脏腑百骸，唯所是命，聪明智慧，莫不由是，故曰神明出焉”。
3.2中国哲学一元人生观对心身观的影响东方人认为心身不对立，对世界并无精神界与物质界之分。中国的人生观是“人心”本位的一元人生观。心虽为人身肉体之一机能，而其境界则可以超乎肉体。中医理论认为心与身是相互影响的，是统一的，从未对精神疾病与躯体疾病进行严格区分，自《黄帝内经》以降的中国古代医学，其生理上的五脏五志说、病理上的内伤七情说等都表现了心身一元观。这种相沿至今的中医学的心身理论，并没有经过二元的分裂，而是由对早期心身朴素同一的认识直接深化而来，因而也就不可能完成对心身混沌同一的彻底分化。中国古代哲学及医学传统中始终贯穿着形神合一、形质神用的心身一元论思想，没有以二元论的思想把生理同心理的东西区别开来。而西方人对世界和人生的认识总体说是二元的，即认为在肉体生命之外另有一个灵魂生命，因此有所谓精神世界与物质世界之分别。尽管古典二元论带有贬低肉体、抬高心灵的错误倾向，但却因为有了二元分立的思想基础，才有了对精神疾病与躯体疾病明确的区别对待，于是西方渐渐产生了现代心理学和精神医学，而中医对心理及精神疾病始终没有产生区别于脏腑病证的系统认识。
四、儒道释—安抚心灵的良药
传统文化的主干儒、道、释学说中蕴藏着丰富的调节心身的方法。冯友兰认为中国哲学以提高人的精神境界为根本任务，在《三松堂自序》中将其称之为“意义”哲学。儒家通过发挥个人主体性来正面应对心理冲突或困惑，用“命”来化解重大挫折和不利的人生境遇;道家采用退让、弃智守朴来处理遇到的困境;佛教则把生存困惑化解为其他方面，以超脱轮回来解决人的困境和问题。白居易《醉吟先生墓志铭》中有句诗说得好:“外以儒行修其身，中以释道治其心。”
4.1儒家的修身正心之道和谐的人际关系是社会人保持心态平和、避免心理冲突的必要条件。“己所不欲，勿施于人”以及“己欲立而立人，己欲达而达人”即是人与人和谐相处的关键原则。儒家提倡的中庸是一种在严酷现实中的安身立命之道，要求把握住自己的内心世界，使心理平衡、适中，做人不狂不狷，处事无过亦无不及，态度温而不厉，情绪乐而不，哀而不伤。儒家还赋予“心”以伦理和道德的色彩，孔子把心看作主体的道德修养，说:“欲先修其身者，先正其心”。“尽心知性”是儒家的重要修养方法。孟子的“存心、养性”、《大学》的“正心”、《中庸》的“慎独”以及宋明时期理学家们的“惩忿窒欲”等，无不强调在道德修养过程中对情感的调节。理学思想被宋以后医家用以讨论养生学，朱丹溪主张养生要正心、收心、养心。张介宾认为养生必寡欲保精，才能气盛神全。李认为“心静则万病息，心动则万病生，延年不老，心静而已”。这些养生法则往往与养德并论，可见中国古代医学中之伦理色调，正如《医源》所说:“如能清心寡欲，则情不妄发，致中致和，不但可却病延年，而圣贤正心，诚意，修身俟命亦在于此。”
4.2道家的修心养性之术道家崇尚幽居的田园生活，以求抛弃一切俗念和争执，超旷出世、知足保和等思想提供了在命运多舛的现实中自我调节的方法。林语堂说过:“道家学说给中国人心灵一条安全的退路”“，是用来慰藉中国人受伤心灵的止痛药膏”。“利而不害，为而不争;少思寡欲，知足知止;知和处下，以柔克刚;清静无为，顺其自然”是道家的养生处世之道。不争就要知足，庄子反对心为物役，《金丹大要》也提出寡欲的养心之术:“夫圣人之养心，莫善于寡欲。”道家追求心灵的安静、祥和，《庄子·天道》说过:“万物无足以铙心者，故静也。”道家哲学提倡的“清静无为，顺其自然”力图把情感从现实束缚中解放出来，使人超脱世俗之纠缠。《素问·上古天真论》中说:“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，道教医家孙思邈在《千金要方·卷三十七·道林养性》中指出:“多思则神殆，多念则志散，多欲则志昏……多愁则心摄，多乐则意溢，多喜则志错昏乱”，均是对道家追求心灵宁静的践行。极私多欲会给人造成精神压力与躯体劳累，使人的精神高度紧张，甚者导致精神崩溃，而儒道思想倡导的清心寡欲就是保持平稳的心态，使内心不受外界干扰的精神疾病防范术。
4.3禅宗对尘世困惑的超越禅学是一门修身养性、立身处世的人生艺术，它始终不渝追求完整的个性化人格，可以说是一门近乎心理分析和治疗的学问。禅学是生命哲学、心灵超越法。精神病学者贝诺瓦说:“禅非宗教，而是一种为实践而成立的睿智，一种当代文明可用作范例，以摆脱焦虑而达到和谐平静生活的体系。”佛教思想及修持方法的心理治疗作用主要有破我执，除妄念，破法执，空世界。我执即对我的执著，佛教认为我执是万恶之本，痛苦之源。只有破除我执，人才能消除烦恼，达到解脱。佛教宣扬“三界唯心”，“一切皆空”。佛教认为，只有认识空性，达成空观，才不会产生种种贪爱执著情感，才能超越生死轮回，得到解脱。禅宗亦重视心的修持，提出“平常心是道”和“明心见性”的心性修养命题。佛家教人们面对大千世界，做到心净、心空、目空一切，从而得到心灵的平静。解脱与超越是禅学的最高境界和终极果报。佛教认为苦是人生的本质，人的生命过程就是苦，生存就是苦。因此，佛教的人生理想就在于断除现实生活中的种种痛苦，以求得解脱，即所谓成佛。尽管它是虚妄的，但填补了人们的精神空虚，构筑了对来世的企盼。《冷庐医话·卷一·慎疾》记载了一个以佛家“静”、“空”治愈心病的例子:“真空寺僧能治邝子元心疾，令独处一室，扫空万缘，静坐月余，诸病如失。……观此知保身却病之方，莫要于怡养性真，慎调饮食，不得仅乞灵于药饵也。”:
五、小结
中医学将神志活动归属于五脏，将“心”确立为精神活动的主体。受心身一元哲学观的影响，“心身合一”及“形神合一”论成为中医心理学的核心思想。打着中国传统文化烙印的“心”的概念在中医心理学和精神医学中几乎无处不在，深深影响着中国人的生存观和疾病观。中医养生学即强调养心、养性、修身，在临床治疗上也体现了以心治身和身心兼治的思想。中国传统文化对国民的心灵产生了深远的影响，形成了中华民族特有的思维模式和处事方式。中国本土传统心理学以其特有的内省方式来引导人的内心生活，促进人的心灵成长，提升人的心灵境界。心理治疗的目的是改变患者的认知和生活态度，而传统文化强调的内省即指出了个体内求超越的心灵发展道路及个体与世界相和谐的心理生活道路。杨德森等创立的精神超脱心理治疗即以道家处世养生原则为指导思想，日本森田正马受中国禅宗文化理论影响，开创了“顺其自然，为所当为”的治疗方法。可以说，中国传统文化模塑下的本土心理学在现代有着重要的应用价值，中医精神医学虽然先天薄弱，但其对疾病的认识和治疗有着鲜明的特殊性，其与文化的相关性也值得人们去探索和研究。
参考文献
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心身疾病是由心理因素为主要因素引起的躯体疾病，又称心理生理性疾病。 心身医学的概念有广义和狭义之分，狭义概念是研究心身疾病病因病理诊断治疗的一门专门临床学科，广义概念则是对所有疾病进行心理和躯体两方面研究的科学。中医学历来强调“形神合一”、“天人合一”、“心身合一”，因此对中医心身医学我们暂取狭义的概念，就是用中医学的理论方法研究中医心身疾病病因病理、诊断治疗的一门专门临床学科。
1 关于中医心身疾病的概念和中医内科心身疾病分类
中医心身疾病的概念是因郁致病，即因七情因素引起的脏腑疾病，不包括癫狂等精神病。为了便于国内外交流，笔者采用中西医对照的形式加以说明。根据临床实践和国内外资料，笔者认为中医内科心身疾病分为8 大类较为合理。
1.1 消化系统心身疾病
包括胃和十二指肠溃疡(胃痛) 、慢性胃炎(胃痞) 、胃神经症(胃胀) 、溃疡性结肠炎(泄泻、痢疾) 、肠神经症(泄泻) 、习惯性便秘(便秘) 、慢性肝炎(胁痛) 、慢性胆囊炎(胆胀) 、慢性胰腺炎(腹痛) 、食道神经证(梅核气) 等。
1.2 心血管系统心身疾病
包括原发性高血压病(眩晕) 、原发性低血压病(眩晕) 、冠心病(胸痹) 、心律失常(心悸) 、心脏神经症(胸痹) 、心因性晕厥(厥证) 等。
1.3 呼吸系统心身疾病
包括支气管哮喘(哮喘) 、过度换气综合征(喘证) 、神经性咳嗽(干咳) 等。
1.4 神经系统疾病
包括脑卒中(中风) 、癫痫(痫证) 、血管神经性头痛(头痛) 、紧张性头痛(头痛) 等。
1.5 内分泌系统心身疾病
包括糖尿病(消渴) 、甲亢(瘿病) 、肥胖证(痰病) 、心因性多饮(消渴) 等。
1.6 泌尿生殖系统心身疾病
包括前列腺炎(白浊) 、过敏性膀胱炎(淋证) 、尿道综合征(淋证) 、原发性性功能障碍(阳痿、)等。
1.7 骨骼肌肉系统心身疾病
包括类风湿(痹证) 、全身肌肉痛(痹证) 、书写痉挛(振颤) 、局部性肌痉挛(振颤) 等。
1.8 肿瘤科心身疾病
包括胃癌(积聚) 、肝癌(胁痛) 、肠癌(便血) 、食道癌(噎嗝) 等。
2 中医内科心身疾病学临床基础研究
中医心身医学的理论基础，源于《内经》的“形神合一论”、“天人合一论”、“心身合一论”、“脏腑相关论”、“阴阳五行学说”。如《内经》所言:“主则明下安⋯⋯主不明则十二官危，使道闭塞不通，形乃大伤”。“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。精辟地阐述了心理对生理的影响，是中医的心理病理学。《内经》又指出:“人之有生也，有阴有阳，有短有长，有柔有刚。”因此中医的心理生理又具有阴阳刚柔对立统一的特点，笔者将其归纳为“中医刚柔心身论”(刚柔心理生理学说) 。
美国精神医学会也认为，心身疾病的基本原理是由情绪因素引起的机体功能异常，并表现在各个器官，即由皮肤反应、骨骼肌肉反应、呼吸器官反应、心血管反应、血液淋巴胃肠反应、生殖泌尿器官反应、内分泌、神经系统和特殊感觉器官反应。
关于病因的认识《， 内经》的正(内因) 、邪(外因)学说与西方现代心身医学认识基本一致。内因包括先天禀赋、气质、体质，外因有七情、六和饮食劳逸等，包括心理、社会、伦理、生物、生活方式、行为等诸种应激因素。调查内因可以找出心理素质和生理素质的虚弱所在，即正气虚的表现。调查外因则可找出心理、社会、生物、行为诸种致病因素，即邪气实的表现。
中医心身疾病的病机研究，根据国内外的资料和笔者的临床实践认为，其病位主要在肝，波及心、脾、肺，日久及肾。初期多为肝脾同病，肝心同病，肝肺同病，后期多为肝肾阴虚或肝脾肾的阳虚。末期阴竭、阳亡、阴阳离绝而终。病性为刚柔不能相济，而致疏泄失职，气滞血瘀，痰饮湿困或气逆化火，火热伤阴，升降失司，日久由实转虚，脾虚肝郁或肾虚肝旺，极少有纯虚证。
心身疾病经过及时合理的治疗，多有较好的疗效，但容易因情志因素复发。少数患者因治疗不当可由实转虚，最后阴亡或阳亡而终。另有少数患者可因剧烈的情志刺激、气血暴逆或气血暴脱而精去神亡。
理论基础的建立———刚柔心身论。
刚柔心身论源于《黄帝内经》的阴阳刚柔学说和心身合一学说认为，人可以分为阳刚和阴柔两种偏性，即两种不同的气质在发病中起重要作用。又认为，人的精神情绪、心理活动对躯体内脏会产生影响， 既“主明则下安，主不明则十二官危”。
肝为刚脏，体阴而用阳，因此刚、柔二性由肝(中医认为肝主情绪) 所主。
素体阳刚七情过极，则出现疏泄太过而致肝火上炎、阴虚阳亢的肝旺证候，称为刚证。
素体阴柔七情过极，则出现疏泄不及而致肝郁气滞、血瘀湿困的肝郁证候，称为柔证。
心身疾病发病的基本病机在于肝的疏泄失调而引起的刚柔不能相济，表现为气血阴阳失调。
病机演化:情志刺激，首先伤肝，刚者及心，柔及脾肺，终必及肾。治疗应柔以制刚，刚之治柔，使其刚柔相济，心平气和。具体方法为，肝疏泄太过而致刚证者用柔肝法抑制其疏泄，肝疏泄不及而致柔证者用疏肝法增强其疏泄，即《内经》所言“用辛补之，用酸泻之”形成刚柔的辨证论治方法。
中医心身疾病的治疗，历来强调“先治其心，而后医其身”。笔者近10 多年来，把中医的心身治疗方法归纳为9 种，即中医心理治疗、中医行为矫正治疗、中医心理药物治疗、辨证治疗、食物疗法、针灸疗法、推拿疗法、道家松静疗法和药枕浴足疗法。
中医心身疾病的护理，包括心理护理和功能护理，心理护理在心身疾病别重要，重点在于改善病人的情绪，消除心理矛盾和冲突。
中医心身疾病的预防分为个人与社会两个方面，个人方面，应提高个人的心理素质，增强心理免疫力，对易感人群进行心理指导和帮助。社会方面，应建立支持系统，在家庭、学校和工作单位对易感人群进行心理援助，解决实际问题。
3 中医内科心身疾病学研究展望
[关键词]人文；人史医学精神；医患沟通；医师职业精神
1人文医学精神
医学酶壤秘连接着人的生禽，医学的本曩是一门“人”学，它关注的是在病痛中挣扎的、需要关怀和帮助的人。因悉医学被认为是最应具有入文糖耪的学科，医生应该是最富含人情味的职业。诚如诺贝尔医学奖获得者Lu嫩指出的那样：趿学在本质上具蠢两重性，它既是一门科学，又是一门入学，需爱人文精神的滋养。
1．1关于人文
人文，通常是指人类的各种文化现象，特别指人类的精棒文纯。人文是主体是人，就是以人为本，关心入，爱护人，尊重人，承认人的价值，尊重人的个人利菔。英语中意为人类，亦为人性、入道、慈爱、慈善行为等。如果说，肉然科学主要研究客观的物质世界，回答“是什么”、“求真”，社会秘学主要研究入与自然、人与人的社会关系和规律，回答“要怎样”；那么，人文科学生要研究人的精神世界，引导人们发展人性，完善人格，升华人生，回答：“应怎样”、“求善”、“求美”。
人文精神是人文的核心，是指人类发展中形成的优秀文化积淀，凝集而成的精神，是人一种内在的精神品格。入文糟季申可分为三层内涵：第一是人，解决入的人格埋造和人性发展；第二是文，解决社会应当培育什么样的文化素养和文化品格；第三是精神，是网答一个社会应该有什么样的价值观。首先，人文精神体现在对人的价值、对人类和对生命价值的充分肯定，对人的独立穗主和遗求完美的肯定，相对予科学精神，入文精神以求善求美为主要特点；其次，人文精神是以人的思想素缓为载俸，包括入文愚想和久文素质；最麓，入文精神包含价值观、道德观、思想境界及其他非智力因素。瞧裁是}莞，人文旗裤辑内涵的对垒会侩魏鞫生活意义的追求与关怀，囊括了以对生命和对人的基本权剥的敬畏与尊重为主题的人文思想，体现为谣言、思维、情感、仪态、意志、文化技能等方面的人文素养，富含着对民族文化兴衰存亡的理性认识，富含着对国家、社会、他人以及自然的关切。
1．2医学与人文
医学中的人文内涵是医学的重要组成部分，特别是伴随现代医学的发展和人文医学的提出，人文作为医学的灵魂，已经成为医学的精神支柱和职业医师的精神支柱。可以说，人文医学与基础医学、技术医学、应用医学共同组成现代医学。《西氏内科学》中写道：医学是一门需要博学的人道职业。19世纪欧洲革命年代，一些试图改革医学保险的人，如纽曼在1847年写道：“医学科学就其内在的固有本性来说，乃是一门社会科学，只要对这一点还没有在实践中被认识到，我们就不能充分享有他的益处，就会是虚渺的空壳”。
人文医学是对医学中的人文内涵的概括和抽象，是人文科学、社会科学同医学相结合的交叉性学科群。它包括医学伦理学、医学心理学、医学哲学、医学方法学、医学人类学、医学美学、医学社会学、医学逻辑学等。人文医学作为一个新的学科群是医学走向成熟的标志。
2为什么要重视人文精神
罗伊·伯特(Royporter)在他的《剑桥医学史》中感叹：如果不坚持正确的医学目的，“重技轻人”，那“医学的成功可能正导致一个自己创造但又无法控制的怪物”。30年前，美国精神医学教授恩格尔提出生物-心理-社会医学模式，对以还原论为主导的生物医学模式进行了批判性反思；20年前，世界医学教育联合会在福冈宣言中指出：“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣(同情)，应该视作与技术不够一样，是无能力的表现。”但时至今日，中国医师协会的调查显示，90％以上的医疗纠纷是由于医患沟通不当或不够而导致。人文精神的缺失已使医学界处于被动，提高医师的人文素质刻不容缓。
2．1医学模式与人文
21世纪医学走向的轮廓已现：从“疾病医学”到“健康医学”、从重治疗到重预防、从对抗病原治疗到整体治疗、从对病灶的改善到重生态环境改善、从群体治疗到个体治疗、从生物治疗到身心综合治疗、从强调医生作用到重病人的自我保健作用，这些转向都在提示新医学模式呼唤医师从“只懂病，不懂人”向“既懂病，又懂人”转变，现代医学需要有更高的人文精神和人文素养。例如，2006年全美医院排名第二的梅奥医学中心(MAYOCUNIC)提出的PLEASECARE的医学模式，是艺术和科学结合的理念，其核心价值就是将医学从对“病”的关注转向到对“人”的关照——“患者的需要第一”。
2．2医学目的与人文
现代医学的目的不仅仅是医治疾病，它包含着以下的内容：①预防疾病和损伤，促进和维护健康；②解除由病灾引起的疼痛和疾苦；③照料和治愈有病者，照料那些不能治愈者；④重视生命质量，避免早衰、早死，追求安详死亡。医学涉及人的生、老、病、死，具有广泛的社会性，需要人文精神的滋养。
2．3医学法制与人文
目前有很多直接或间接涉及医生职业方面的法律、法规、规章、制度，这些文件的学习贯彻都需要医务人员有较高的人文素质。就拿目前困扰广大医疗机构和医务人员的医疗事故、医疗纠纷来说，它涉及的有关法律法规有《医师法》、《刑法》、《民法通则》、《消费者权益保护法》以及《医疗事故处理条例》等。与原来的《医疗事故处理办法》相比，《医疗事故处理条例》有以下不同：①扩大了医疗事故责任人的内涵(包括医务人员、医疗机构等)；②增加了医学会鉴定、民事赔偿项目和标准；③加大了医疗机构和医务人员的责任；④赋予患者更多的权力(如复印病例等)；⑤取消了医疗差错这一界定，凡诊疗过失均被认定为医疗事故。另外，“举证责任倒置”的规定更增加了医疗责任风险。
2．4医学教育与人文
一段时期以来，由于忽视了人文医学，医学目的出现走样，引起了社会的普遍关注和批评：1930年西班牙哲学家奥尔特加·加塞特说：“许多医学院都努力热切的教生理学和化学到几年级，但是全世界可能没有一所医学院会认真地开一门课或探讨一个好医生的真正意义是什么或者我们当今理想的医生应该是什么样?”还有学者批评说：“科学主义技术崇拜与商业化像沙尘暴一样风干医学科学的肌体，使它失去丰满与弹性。”“20世纪的医学前一只脚刚迈出半巫半医的丛林，另一只脚又陷入了科学主义与技术的迷误。”
自20世纪60年代起，西方人文医学教育进入到了一个新的发展阶段，普遍提高了人文医学在医学院校总课程中的比重，美国20％、法国26％、英国13％。在我国，“大学之道，在明德，在亲民，在止于至善。”似乎可以作为我们继往开来的精神支点和逻辑起点。裘法祖教授常说：“德不近佛者不可以为医，才不近仙者不可以为医。”医学教育的目标是培养医术精湛、医德高尚的人才，把医学生培养成“关爱人”的好医生，而不是单纯的技术尖子或业务尖子。
2．5医学实践与人文
据估计，一名医生在一生的职业生涯中，要接诊12万到16万名病人，也就是说，医生在工作岗位上的大部分时间都在与病人接触沟通。大约有60％到80％的疾病诊断及治疗方案都是基于与病人谈话的结果来确定的。“没有医术治不好病人，没有人文会治死病人。”病人不是病，是人。因此，一个医生的人文素质的高低直接影响到对病人的诊疗水平。国外学者指出医生对病人应做到“五知”，即知主诉、知不适、知苦恼、知生活不便、知社会问题。对从医者而言，医学不仅是一种职业，更是一种事业。
2．6医疗市场与人文
一段时期，医疗市场化的倾向淡化了医学人文精神，削弱了人文素质的培养。中国的公立医院由于体制、机制等原因，运转中普遍存在着补偿严重不足。部分医学医疗单位为生存和发展，借助着自己的一些优势，过分追逐利润，过度使用诊疗技术和手段，降低了对人文的要求，淡化了医生的人文思想。近年来，诸多医改报告及学者的研究表明：医疗服务不能市场化，但它必须适应市场。
2．7高新技术与人文
先进诊疗技术的广泛运用加深了重物轻人、重技轻德的思想倾向。诚如罗伊·伯特(Royporter)指出：“医学有时似乎由主要对发展它的技术能力感兴趣的精英来领导，而他们很少考虑它的社会目的和价值，更不用说病人个体的痛苦。”既往医生为诊治病人通常采取聆听病史、仔细问诊和望、触、叩、听(中医叫望闻问切)的查体方法被削弱了，取而代之的是过分依赖各种仪器设备和检查，导致当下人们对医学进步的回答是“做得越好越多，感觉越坏”。我们能治疗疾病，却不能赢得患者的信任。
2．8医患关系与人文
中国医师协会对114家医院调查，从2000年一2003年，平均每家医院发生医疗纠纷66起，发生打砸医院事件5．42件，打伤医师5人，平均每起医疗纠纷赔偿金额为10.81万元；2006年10月对北京、湖南等省市350家医院进行调查，平均每家医院发生医疗纠纷15.31起、受伤332人次、经济损失1448万元；农工调查某大城市医疗执业环境显示，每年发生纠纷多达6000-7000件，86.5％的医院遭到过聚众围攻。中国医师协会的调查还显示：90％以上的医疗纠纷是由于医患沟通不当或不够而导致。
医患之间是一种特殊的关系体系，它们是一个战壕的战友。它们的关系不能简单地用经济或是法律的手段来处理，还应该用人文精神来调适和改善。要建立以人为本，体现人文关怀的医患关系。
2．9医疗风险与人文
随着医疗科学事业的发展，新理论、新技术、新仪器、新设备、新疗法逐年增多。这些高新技术一方面提高了医疗质量，另一方面也增加了医疗风险，特别是对病人安全提出了挑战。
我国当前病人安全问题面临6大挑战：①医务人员整体素质和技术水平有待提高，继续教育和培训相对滞后，个别医务人员责任心不强，忽视病人安全，导致医疗事故时有发生；②在医疗服务过程中，有些医疗机构不规范执业，过度服务、片面追求经济效益；③对高新技术的广泛应用，缺乏规范化管理，加之医疗技术本身的风险性，给患者造成伤害；④患者的知情同意权、选择权、隐私权和参与权没有得到充分的尊重和保证；⑤对医疗质量和患者安全缺乏有效的信息、检测和评价系统；⑥不合理用药，尤其是滥用抗生素以及注射安全、血液安全等存在着隐患。这六大挑战均需要医生有良好的人文思想和人文素质。
3如何提高人文素质
“人文医学”这一重要的思想应该充分体现在医学教学、医生的执业技能培训和执业实践中。
3．1强化医学人文教育意识
诚如韩启德院士所言：“现代医学发展到了必须充分重视医学人文的时刻，医患关系的现状决定了我们必须加强医学人文教育。我国医疗卫生事业改革及和谐社会的建设决定了我们必须加强医学人文建设。”华益慰同志始终以党和人民的利益为重，不计名利、舍己救人、无私奉献，忠诚服务，以高尚的医德、高超的医术赢得了群众的尊敬和爱戴。他继承了我国医务界治病救人，救死扶伤的传统美德，弘扬了彪炳千秋的白求恩精神，体现了全心全意为人民健康服务的时代精神，这种精神也是医学人文精神的体现。要发扬榜样的力量，迸一步呼唤社会的良知，提高广大医务人员救死扶伤，履行自己神圣职责的使命感，激励自己全心投入到维护和促进人民健康的神圣事业中，为我国医疗卫生改革立新功，为共建和谐社会做出更多的贡献。
进一步完善医学教育，加大人文医学在医学教育中的比重。增添人文医学教育的内容：开设医学伦理学、医学社会学、医学心理学、医学语言学、临床交流技巧、美学、艺术欣赏等课程。
3．2树立新医学伦理概念
当前，我国卫生改革和发展的方案即将出台，卫生改革的任务十分繁重，医患关系还比较紧张，部分社会公众对医务工作者理解不够，存在着一些偏见，极少数医生也在职业操守上存在问题。这些问题的存在不利于改善医患关系和构建和谐社会。医师要树立新医学伦理概念：改医生与病人是恩赐者和受惠者的关系，建医生与病人是对等和诚信的关系；改以医生为顶点的塔形结构，建以病人为中心的环形服务结构。超级秘书网
3．3加强人文素质培训
作为一名合格的医生、护士，除了医学专业知识和技能以外，还需要具有职业使命感和良好的服务态度、具有善于与患者沟通的本领、具有团队合作和管理的能力等职业技能。
医患沟通是人际交流的一部分，包括：人际吸引、语言交流、非语言交流、动态无声、静态无声、副语言等。医患沟通是诊疗工作的一个基本原则，通过技术和非技术两种水平上的交流得以实现。正确认识，重视处理医患沟通、交流是直接关系到保证医疗质量、提高服务水平、加强医德医风建设、防范和降低医患纠纷和构建、维护和谐社会的一项重要内容。医务工作者应积极学习，认真研究医患交流中的问题，学习医患沟通技术与技巧，增强医患沟通能力，努力创建和谐的医患关系，不断提高医疗服务水平。通过开展不同级别、多种形式的人文医学培训，在尽可能短的时间内使全国医师在科学价值观、职业化的服务态度、与人沟通能力、医疗工作管理及心理适应能力和医疗团队合作精神等人文医学执业技能等方面有较快和较全面的提高。
3．4医院管理年
卫生部和国家中医药管理局开展的“医院质量管理年”活动，突出“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题，深化“以病人为中心”的服务理念，提高医疗服务水平。要坚持科学发展观，切实把加强医院内涵建设作为医院管理的重中之重，加大医院院长管理责任。
医院院长要减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理，维护公益性质。要坚持以患者利益为先，大力加强医疗服务管理。
3．5医院文化
2007年《医院管理年活动方案》特别提出，加强医院文化建设，强调忠诚的服务精神和人道的服务文化。英国管理学家哈梅尔提出：现代管理无非是对两种东西的追求——让管理更科学；让管理更富人性色彩。人文管理一方面强调对人的尊重、尊重人的情感、人格和自我发展的需求；另一方面强调文化的教化作用，重视环境和氛围的建设，倡导高尚的价值追求，营造良好的人际关系，以高品位的文化对被管理者起到潜移默化的影响。
建设医院文化，要让医务人员树立崇高的职业使命感。让人文知识不断的积累，人文情感日益丰富，人文品质逐渐形成。一是强调对人的尊重。以人为中心，关注人的需求，尊重人的生命尊严和生命价值。患者及其家属需要关爱，医院的员工同样需要关爱；二是强调以人化人。我国传统文化历来重视文化的教化作用，作为医院管理者要不断提高自己引导和影响文化的能力，注重倡导高尚的文化理念，创设良好的人文氛围，能对医院员工起到熏陶和教化的作用，对前来医院就诊的患者和家属起到潜移默化的影响。
3．6医师宣言
大力宣扬推广新世纪的医师职业精神——医师宣言。广大医务人员要加强职业操守，以医师职业精神作为医师的行为准则，更好地为社会和谐发展和人民健康服务。医师宣言有三条基本原则和十条职业责任——原则：将患者利益放在首位的原则，患者自主的原则，社会公平的原则；责任：提高业务能力，对患者诚实，对患者保密，和患者保持适当关系，提高医疗质量，促进享有医疗，对有限资源公平分配，促进科学知识完整和合理应用，解决利益冲突、维护患者信任，维护医师的职业责任。
[关键词] 抑郁性神经症；直线回归；直线相关；时点邪念；持久邪念
抑郁性神经症作为神经症的亚型，在精神和躯体二重辨证施治的作用下，可获得治愈巩固甚至根治的效果。在二重辨证施治体系中，有一个非常重要的创新性概念“持久邪念”。它被指认为神经症的病因。为了判断其合理性，本文从数学与思辨二方面阐述。
1 对象与方法
1.1 对象 共22病例，男14例，女8例；年龄15～46岁，平均21.73±8.14岁；病程2～22年，平均6.55±4.39年文化程度，大学5例，中专中学17例。
均选自2003年5月～2006年4月在广东医学院附属医院心理科住院的抑郁性神经症患者，住院环境为开放式心理病房。人选标准：①既符合《CCMD－2－R中国精神疾病分类方案与诊断标准》，又符合抑郁性神经症的理性诊断模式；②元并发以下疾病；严重躯体疾病、脑器质性疾病、更年期综合症及其他精神障碍等。③自评抑郁量表(SDS)按1～4级评分。总分≥48分。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 准备研究期：若参与研究前未用过，或半个月来已停用抗焦虑药抗抑郁药抗精神病药，可直接进入正式研究期；否则，要先行停药清洗超过半个月以便渡过药物依赖和戒断反应期。正式研究期：每例研究时间1～2个月。用二重辨证施治，具体包括：辨证式心理治疗、神经症功、武术训练、生活指导与训练、中药和饮食疗法。另外作为策应，肠虫清每日400mg，开始用3天，半月后用3天，详细具体操作按有关要求进行，此不复述。
1.2.2 测量记录方法 90项症状自评量表(SCL－90)第3项.按1～5共5级选择评分；同时，自评抑郁量表(SDS)，按1～4共4级选择评分。在开始治疗前、治疗结束各测量一次，在中期随机测量0～3次。所有测量时点，均已脱离抗焦虑药、抗抑郁药、抗精神病药以及相关中药半月以上，测量的结果已不会受以上药物影响。同时如有临时感冒肠炎等小病干扰也要避开测量。这样是为了尽可能避免非心理因素的干扰。
1.2.3 数据的记录 随机抽取患者，按序编号踞首。各患者各次SCL－90第3项“头脑中有不必要的想法或字句盘旋”评分与同期的SDS总评分用连线“－”相隔，各次的结果用逗号“，”相隔，以先后顺序依次排列。
1.2.4 统计分析方法 用直线回归与相关，用t检验。以SCL－90第3项“头脑中有不必要的想法或字句盘旋”评分为自变量，以同期的SDS总评分为因变量。
1.2.5 观察思辨法“持久邪念”是一个基于中医对神经症病因的理解而抽象出来的概念，其时间跨度长达数月至数十年.属于整体性归纳表达而不便于数学分析运算。为了解决这个问题，必须对之进行时点片段测量，以动态地表达出不同时点的值并用于分析运算。为此，我们设立一个与之相应的新概念“时点邪念”以表达“持久邪念”在某一时点的情况。理清“持久邪念”、“时点邪念”与SCL－90第3项“头脑中有不必要的想法或字句盘旋”的关系是解决这个问题的突破口。可以这样认为；“持久邪念”就是指分布在各个阶段的“时点邪念”的总串联集合；而SCL－90第3项“头脑中有不必要的想法或字句盘旋”就是“时点邪念”的大体内容，其评分也是“时点邪念”的大体表达。
2 结果
2.1 测量结果 1号(号指患者，后同)：5―50，4―43，3―37，2―34，1―30。2号：5―52，4―43，3―39，2―33，1―28。3号：5―64，4―59，3―36，2―30，1―28。4号：5―52，3―46，2―38，1―30。5号： 5―51，3―42，1―34。6号：5―59，2―28，1―21。7号：4―49，3―37，3―40，2―36，1―29。8号：4―50，3―45，2―44，1―31。9号14―61，2―55，1―32。10号：3―56，2―35，1―26。11号：5―56，4―46，3―35，2―28，1―25。12号：3―49，2―34，1―28。13号：4―56，3―48，1―34，1―29。14号：5―51，3―47，2―44，1―30。15号：3―48，2―44，1―29。16号：4―56，3―26，1―24。17号：4―50，3―43，3―37，1―31。18号：4―52，3―38，3―36，2―29，1―25。19号：4―56，1―23。20号：4―48，1―33。21号：5―66，2―38，1―25。22号：5―57，3―33，2―28，1―26。
2.2 统计学结果 回归系数b=7.050885851≈7.05；截距a=21.26777769≈21.27；直线回归方程Y＝21.27+7.05X；n=82，V=80；t=14.5313，P＜O.001。
回归系数b具有统计学意义。SCL－90第3项“头脑中有不必要的想法或字句盘旋”，与SDS之间具有直线关系。
相关系数r=O.85160570287≈0.8516。参照等价的回归系数b的假设检验，显示SCL－90第3项“头脑中有不必要的想法或字句盘旋”与SDS之间呈较强的正相关。
2.3 观察思辨结果 以SCL－90第3项“头脑中有不必要的想法或字句盘旋”为大体内容的“时点邪念”，与以包含SDS总项目为基础的临床相(证候)之间存在着许多呼应关系，具体表现为：时序关联，消长相随，规模相应.主次分明。前者出现，后者逐渐出现，病始成，前者增多或加重，后者也紧随其后也增多或加重，病在恶化；前者减少或减轻，后者也紧随其后也减少或减轻，病在消退；前者消失，后者紧随其后也消失，病治愈。此呼应关系，具有必然性，不为人的主观能动性干扰，在疾病中占主导地位。当然，后者对前者的消长也有一定的影响.但易为人的主观能动性干扰，如被置之度外则不会产生影响；因此不具有必然性，在疾病中不占主导地位。
形成和影响抑郁性神经症的因素很多，有内因有外因。但无论何种情况，一定要形成持久心因才起决定性作用：即一定要经过自己头脑形成“时点邪念”再串联成“持久邪念”才能形成抑郁性神经症，否则是形不成抑郁性神经症的。同时，也可通过逐步地消除“时点邪念”使之形不成“持久邪念”从而逐步地消除抑郁性神经症。
3 结论
数学上证明SCL－90第3项“头脑中有不必要的想法或字句盘旋”，与SDS之间具有直线关系和较强的正相关，临床上观察到的以SCL－90第3项“头脑中有不必要的想法或字句盘旋”为大体内容的“时点邪念”逐渐串联成“持久邪念”从而决定了抑郁性神经症的发生与转归。它们为“持久邪念是抑郁性神经症病因”提供了两个证据。
一、“网络成瘾”对青少年犯罪的影响
现代社会中，网络是信息交流的一个非常便捷的工具。网络的影响当然有其正面，也有负面，而负面影响在青少年身上体现得更加明显。青少年由于自身控制力较差，一旦陷入网络便不能自拔，青少年对网络的迷恋往往损害身心健康。同时，由于网络的远程性、虚拟性、隐蔽性使得一部分青少年心存侥幸，疯狂利用网络进行犯罪。
1999年，七大工业国家司法部长在司法部长级会议上曾达成共识，认为网络犯罪“将是21世纪最主要的犯罪形态”。且未来的网络犯罪有年轻化趋势，犯罪者一般都是在校学习的研究生或者大学生，而近年则有更加年轻化的趋势。[1]在国外曾经发生过这样的案例，瑞士一家网站接连受到来自互联网的攻击，警方高度重视这一案件并迅速展开调查，很快便查出了这个“罪魁祸首”：是法国格勒诺布尔的一个8岁小男孩，因为父母不在家，闷得慌，所以就上网打发时光。[2]2003年8月，美国联邦调查局逮捕了年仅18岁的高中生杰弗里.李.帕森，他涉嫌制造了“冲击波”蠕虫病毒。该病毒大约感染了7000台电脑，仅给微软公司一家造成的损失就达500万到1000万美元，美国媒体称帕森为“少年毒王”。[3]
在我国，“网络成瘾”对于青少年犯罪的影响同样重大。1999年中国互联网信息中心的《中国INTERNET发展状况统计报告》披露，上网用户中大专以上文化程度的占89%，年龄主要集中在21—25岁之间，占42.3%。另外，中国社会科学院社会发展中心的调查显示，我国网民中年轻人占了绝大多数，17—20岁的网民几乎占了40%，而30岁以下的网民占了全体网民的2/3。[4]根据公安部2007年的初步统计，青少年犯罪人因为沉湎于网络，或者受到网络黄色信息的侵蚀，进行诈骗、、抢劫、抢夺的犯罪比例非常高。其中，被抓获的青少年犯罪当中，有近80%的人通过网络受到诱惑。[5]《网络成瘾临床诊断标准》的出台，对于矫正网瘾少年的心理问题，预防青少年犯罪不乏积极的现实意义和时代精神。
那么，网瘾者犯罪在司法上是否按照精神病人犯罪处理呢？我国《刑法》第18条第1款规定：“精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任，……”。法律只规定了完全精神病人，即丧失了辨认、控制能力的人可以免除刑事责任，而其他精神病患者都要为自己的行为承担相应的责任。所以，《标准》将“网络成瘾”纳入精神病范畴，对网瘾者的刑事责任并无影响。司法实践中，此类案件也往往依据青少年犯罪的有关规定进行。
笔者认为，针对网络成瘾者犯罪的特殊情况，在司法中与正常人犯罪无区别显然不妥，“网络成瘾”或可成为定罪量刑的一个参考。
二、犯罪构成角度的分析
根据我国的犯罪构成理论，犯罪构成是成立犯罪所必需的一系列要件的整体，包括犯罪客体、犯罪客观方面、犯罪主体和犯罪主观方面。犯罪构成由一系列主客观要件组成，是主客观要件有机统一的整体。犯罪的成立，必须要求主客观两个方面都满足相应的法律要件，否则必然造成主观归罪或客观归罪，必然导致对公民权利的恣意侵犯。
犯罪构成主观要件，包括犯罪主体与犯罪主观方面。其中，犯罪主体是实施危害社会的行为，依法应负刑事责任的人。我国《刑法》第17条和第18条对犯罪构成自然人主体要件作出了一般规定，作为自然人犯罪主体的只能是达到刑事责任年龄并且具有刑事责任能力的人。行为人只有具备了刑事责任能力，方可对其进行法律上的非难。刑事责任能力，即行为人构成犯罪和承担刑事责任所必需的，辨认自己行为的社会性质并控制自己行为的能力。刑事责任能力包括辨认能力和控制能力，二者缺一不可。辨认能力，是指行为人认识自己特定行为的内容、社会意义与结果的能力，也可称为认识能力。控制能力，是指行为人支配自己实施或者不实施特定行为的能力。[6]辨认能力与控制能力之间，存在着密切的联系。辨认能力，是刑事责任能力的前提与基础，控制能力则是刑事责任能力的关键，在具备辨认能力的基础上，还需要有控制能力才能具备刑事责任能力。甚至有学者认为，具有刑事责任能力是具有犯罪故意和犯罪过失的前提。没有刑事责任能力，行为人就不具备犯罪故意或者犯罪过失；即使具有行为的故意或过失，但这已经不是刑法意义上的故意或过失了。[7]
精神病患者，其辨认能力、控制能力皆有缺陷。行为人对于自身的行为，缺乏是非善恶的辨别力，即使行为或者不行为也都是疾病的驱动而没有自主的控制能力。所以，各国刑法都规定精神病人为无刑事责任能力人或者限制刑事责任能力人。正确评定精神病人的刑事责任能力，直接关系到正确的定罪量刑。
根据《网络成瘾临床诊断标准》，网络成瘾，是指个体反复、过度使用网络而导致的一种
精神行为障碍，主要表现为对使用网络产生强烈欲望，突然停止或减少使用时会出现烦躁、注意力不集中、睡眠障碍等，甚至会导致个体自身难于区分虚拟世界与真实世界的关系。“网络成瘾”者，其辨认能力与控制能力与正常人的区别是客观存在的。由此，我们不能机械的得出“网络成瘾”者实施犯罪时承担刑事责任或者不承担刑事责任的结论，而是要在判断作案患者的“辨认能力或者控制能力”的基础上，借助医学和法学的复合知识作出相应结论。
三、评定“网络成瘾”者刑事责任能力方式探析
司法实践中，对人精神状态的鉴定，主要目的是确定被鉴定人的刑事责任能力，民事行为能力，以及其它法定能力，如受审能力、诉讼能力、服刑能力、作证能力等。其中，对被鉴定人刑事责任能力的评定，是对其正确定罪量刑的前提。对于具有精神障碍者刑事责任能力的评定，历史上各国采取了不同的标准。
1、医学标准
该标准主要存在于早期的刑事立法当中，即单纯以医学（生物学）一个标准来衡量精神障碍者的刑事责任能力。实施危害行为时，行为人只要存在精神或者意识障碍，即属于无刑事责任能力人，并不需要考虑精神状况与客观危害行为之间的关系。西方国家早期的刑事立法中，主要采取了该标准。例如，1954年美国华盛顿地区联邦上诉法院在审理德赫姆案件时创设的“德赫姆规则”（Durhamrule）。该规则认为：“如果被告人的非法行为是精神疾病或者精神缺陷的产物，被告人不负刑事责任。”英国最早采取医学标准的规则，是由首法官布雷克顿（deBracton）于1265年制定的一项条例：“因为精神错乱的人的行为类同一头野兽，故应免予治罪。”故称：“野兽条例”（Wildbeasttest）。[8]
单纯的医学标准，在一定时期内对于正确认定犯罪具有积极意义。但是其固有的缺陷很快暴露，即可以使所有犯罪的精神病人免予处罚，其中一些具有一定辨认、控制能力的患者可以随意实施违法行为而不承担责任，同时导致大量犯罪人佯装精神病患者以逃避法律追究。采用这种标准，与当时的医学、法学不够发达有一定的联系。
2、心理学标准
所谓心理学标准，即只辨别行为人的控制能力，以此评定行为人的刑事责任能力。实施危害行为时，行为人具有控制能力，则具备刑事责任能力。反之，则不具备刑事责任能力。
问题在于，控制能力障碍本身缺乏明确具体的自然科学标准，司法实践中很难区分那些行为是可以控制的，那些行为是不能控制的。而且，这一标准过于宽泛，允许失去自我控制能力的人不受刑罚，将会导致对冲动犯罪、激情犯罪等不能追究刑事责任。
3、混合标准
当今多数国家，都是采用医学和心理学相结合的混合标准。我国也不例外，《刑法》第18条第1款规定：“精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任，……”。行为人在实施危害行为时，具有某种精神障碍，同时又因该障碍丧失辨认能力和控制能力的，方可评定为无刑事责任能力人，二者缺一不可。
那么，“网络成瘾”者实施犯罪时，其刑事责任能力能否按这一标准评定呢？在解决这个问题之前，笔者首先提出“法律精神病”这一概念。法律精神病，是指依据法律规定的标准，经司法人员综合衡量后，认定为可以影响行为人责任能力的精神病。并非所有的精神疾病都会被法律所吸收，法律精神病的范围要小于医学上的精神疾病，也只有法律精神病才能最终影响行为人的刑事责任能力。
有学者指出，国内学界对《刑法》第18条中的“精神病”均统一理解为医学上的“精神疾病”，精神疾病的覆盖面要高于医学上的精神病。判断精神疾病患者是否承担刑事责任，需要从两个层次进行。首先，需要专业鉴定人员从精神医学的角度分析病与违法行为之间的联系。存在精神活动障碍，本身还不能说明责任能力已被自然排除，而要看精神障碍在多大程度上影响人的社会行为能力。其次，需要办案的司法人员把专家意见与其他证据结合起来从法学角度分析判断，如果达到了刑法规定的“不能辨认或者不能控制”的条件，即为法律精神病，才能相应的免除或者减轻刑事责任。[9]两个层次依次进行，才是坚持医学标准与心理学标准的统一，才能正确评定行为人是否具有刑事责任能力。《标准》的出台，使得“网络成瘾”被界定为医学上的精神疾病，笔者认为，对于网瘾犯罪人刑事责任的评定采取上述方式较为合适。
但是，我国司法实践中确定精神病人的刑事责任能力时，往往陷入一种误区，即单纯强调精神医学鉴定。精神病鉴定专家一但得出有无责任能力的结论，司法人员则不再作出任何判断，完全采纳精神病鉴定专家的鉴定结论。结果是精神病鉴定专家同时进行医学与法学评定，或者仅由精神病鉴定专家进行医学评定。如此，必然导致对精神障碍者刑事责任能力评定的偏差，从而影响正确的定罪量刑。
【关键词】 中医药文化；杏林文化；继承；创新
杏林文化是中医药文化的重要组成部分，更是中华民族传统文化的优秀代表。继承和发扬中医药文化是中国当代人的历史使命，杏林文化的继承和创新不仅是让更多的人了解和接受中医药文化，更是中医药文化的传承。
一、杏林文化的由来
1、杏林
一千多年来，“杏林”一词已成为中华传统医学的代名词，自古医家以位列“杏林中人”为荣，医著以“杏林医案”为藏，医技以“杏林圣手”为赞，医德以“杏林春暖”为誉，医道以“杏林养生”为崇。[1]杏林早已和岐黄、悬壶一样，作为中医的代名词。
“杏林”来源于葛洪《神仙传・董奉传》，它主要记载了东汉医者董奉济世救人的典故。董奉作为“建安三神医”之其一，悬壶济世，免费救死扶伤，很多患者病愈后登门道谢，都应他要求在山上种杏树。经救治的患者越来越多，杏树越来越稠密，竟有十多万棵。一株杏树，淋漓尽致的体现了中医药“简、便、廉、验”的特色。人们见到杏林就联想到董奉，董奉虽早已仙逝，但“杏林”之佳话却流传至今，成为历代医学从事医道，鞭策和激励自己的信条。 “杏林春暖”和 “橘井泉香”等词也被用来称赞如董奉般，既有高超医术，又有高尚医德的中医大家。
2、杏林文化
目前，“杏林”早已不仅仅作为中医大家的代名词，而是抽象成一种文化符号，具体来说即大医精诚、精勤不倦，医德高尚、淡泊名利。
首先，是大医精诚、精勤不倦。欲治病救人，必须具备精湛的医术，要有精湛的医术，就须“勤求古训、博采众方”。中医治学有“七重”：重经典、重临床、重师承、重流派、重勤求、重博采、重悟性。[2]正如孙思邈所言：“学者必须博及医源，精勤不倦”。中医学强调为医者，必须精诚，方能承受生命的托付。欲达其“精”，则须以“博极医源”为目标，终身精勤不倦，上下求索，才能日益精进；唯有脚踏实地、实事求是，才不会为道听途说所误；唯有小心谨慎、虚怀若谷，才能够永远前进。[3]
其次，是仁心仁术、淡泊名利。龚延“十要”中写道“十勿重利，当存仁义，贫富虽殊，药施无二。”唐・孙思邈《备急千金要方・大医精诚》云：“凡大医治病，必当……无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普求含灵之苦”。这些都是历史上医德高尚、淡泊名利的典范。
二、杏林文化的精神与继承
王维诗云：“董奉杏成林，陶潜菊盈把。彭蠡常好之，庐山我心也。”明李时勉诗亦云“山边种树绕林垌，几处曾看此独名。花近药栏春雨霁，阴浮苔径午风清。岩前虎卧云长满，树底人来鸟不惊。遗迹尚存仙路杏，只应怀古独含情”。
清征士放《杏林诗》云：“吾亦知医术，平生慕董君，药非同市价，杏以代耕耘。山下虎收谷，溪边龙出云。芳林伐已久，到此仰余芬。”这些不同时代的诗人都通过描写杏林仙境之秀美风光抒发和表达了对董奉及其杏林文化精神的崇敬之情。时光荏苒，杏林文化也随之不断地发展，发展即最好的继承。
杏林文化体现的是中医药文化的价值观，其核心理念是“以人为本、效法自然、和谐平衡、济世活人”，可概括为“精、诚、仁、和”。杏林文化的继承即是杏林文化价值内涵的继承，是杏林文化价值内涵不断的发展。
1、精
精即精勤不倦、至精至微。
葛洪《神仙传》卷十曾将董奉精湛的医术表现的淋漓尽致。董奉从疾病发生的根本原因入手，将患者的症状病情与地理环境气候特征相结合，运用外敷、熏蒸、沐浴、心理等多种治疗手段治好了患者的皮肤病。除此之外，《神仙传》中还有“妙手活燮”等，均展现董奉精湛高超医术，其运用食疗、心理、运动、沐浴、外敷等多种疗法相结合的例子彼彼皆是。
无论是急危病症还是疑难杂症，历代大医都有所建树。古有张仲景《伤寒论》、吴鞠通《温病条辨》、葛洪《肘后备急方》、孙思邈《急备千金要方》均针对急危病症有着诸多良方，沿用千年，经久不衰。不仅医法药方在当代不断地传承，
更有很多当代医者都以精作为医者的最基本的要求，更进一步发展杏林文化。入选国家“非物质文化遗产”的新安医学家族即传承精湛中医药技术的典型代表。“张一帖”因善治急症而闻名，对症一剂即可痊愈，人送名号“一贴”，张一帖的医术、医方先是由国医大师李济仁尽数掌握，再传至张舜华夫妇。精湛医术药方就是这样，传承千年。国医大师张学文，凭借治疗温病方面自己独特的见解，在中医脑病方面获得了很大的成就。他认为中医四诊及辩证论治是综合运用多因素进行理性思维的过程。中医的精，精在四诊搜集精心、辩证精细、逻辑思维精密。一个环节不精，都会导致诊疗错误治疗效果不佳。并对当代中医药大学生提出要求，必须刻苦钻研、不断实践、探索，不断积累临证经验，成为优秀的中医药继承者。
2、诚
诚即至诚至信、德才兼备。
董奉“日为人治病，亦不取钱。重病愈者，使栽杏五株，轻者一株”，董奉的杏林，即是对董奉为人至诚至信、德才兼备最好的诠释。他为患者医治，关注患者的心理感受，不仅诊治仔细，每次都亲自为患者煎药、敷药，侍奉左右，开导患者，给予患者心理安慰。他的大医苍生的高尚医德受到了百姓和医家的崇敬。继他之后，唐医者谢景先曾免费在杏林故地为百姓医治，明医者郭东亦曾效仿董奉种植大片杏林在其所居。淡泊名利、德才兼备方能承受患者的生命之托。
当代，国医大家是杏林文化最杰出的代表，他们非常注重自身的医德修养。
国医大师朱良春以“儿女性情，英雄肝胆，神仙手眼，菩萨心肠”作为自己的人生信条。儿女性情是指医生对待病人要怀有儿女对父母的爱，关心他，爱护他；英雄肝胆是指医生遇到危重病人要胆大心细，当机立断，敢于承担责任；神仙手眼是指医生要观微处，对疾病有准确预见及判断；菩萨心肠是指医生要以慈悲为怀，以治病救人为己任，怜惜病人。
3、仁
仁即仁心仁术济苍生。
董奉是之所以能被后世历代医家列为“医乃仁术”的典范，其“杏林春暖”“敷浴治疠”“斩鼍除魅”“杏茶治癔”等故事均体现了其对寻常百姓的仁爱之心。“仁”体现了中医仁者以人为本、生命至上的伦理思想，其济世救人的宗旨，表现了医学人文精神。这些精神，在当今时代仍然是医学精神的核心。
医者应做到：敬畏生命、尊重生命、热爱生命。国医大师邓铁涛曾为广州中医药大学题词道：“四大经典为根，各家学说是本，临床实践是生命线，仁心仁术乃医者灵魂。”在他看来仁心仁术是对医者的首要要求。在他看来，医学人文精神是对患者生命价值的集中体现，主要由三部分构成：一是关注患者的生命与健康；二是了解患者的权利与需求；三是尊重患者的人格和尊严。医学人文精神在当代大力弘扬，是对患者在感情上的体恤与同情，是在态度上对患者的尊重和关心，是医者主动、真诚与病患建立良好的医患关系的体现，更是当代医学的科学价值和人文价值的统一。
4、和
和即和谐社会和谐生命。
《神仙传》这样描述杏林：“奉居山不种田，日为人治病，亦不取钱。重病愈者，使栽杏五株，轻者一株，如此数年，郁然成林。乃使山中百禽群兽，游戏其下，卒不生草，常如耘治也。”恬静、惬意，不是仙境胜似仙境。董奉顺应自然法则，将返璞归真的道家理念与天人合一的人文理念相结合，打造了和谐杏林。杏林，无一不渗透出董奉追求――人与人、人与自然的和谐。医患矛盾冲突尖锐的当代，和，更是当代医者继承和发展的重要部分。
三、杏林文化创新及中医药文化的发展
传承中医衣钵，弘扬杏林文化，传承中医药文化是时代赋予我们的历史使命。杏林文化的创新与发展即当代中医药文化的继承与创新。
中医药类院校是中医药文化传承的主要载体，要做好中医药文化的继承与创新。首先，中医药文化作为中医传统文化的核心，教学时，中医药文化应以中医传统文化为基础，与其他相关学科交叉渗透，从而扩充中医药文化学科的范围及内容；其次，除教授中医药文化，探索和钻研中医药文化理论基础外，更要帮助学生形成系统的中医药传统文化思维方式，如天人合一整体观、阴阳平和的健康观等；再次，中医药类院校在办学科研之外也需承担一部分社会责任，更好地向大众普及中医药文化相关知识，让更多的人了解中医药文化；最后，随着人们对养生保健概念的重视，中医药文化养生保健产业日益蓬勃发展。“杏林文化”应将文化与产业相结合，以文化促进产业发展，以产业扩大文化传播，利用中医药文化资源打造地域特色的文化经济产业链，发扬杏林文化。
【参考文献】
[1] 舒长兴.冯模健.陈辉.杏林文化的内涵及其当代价值[J].中医药文化，2001（1）28.
关键词痴呆；健忘；辨证论治；中医病机
1痴呆病名之辨
痴呆一词作为医学词汇，大约是明代借由通俗语言而来，核心表现为“呆、傻、愚、笨”。宋范成大有《卖痴呆词》，属于通俗语言。明张介宾《景岳全书》[1]（1624年）首次对痴呆进行了重点论述，将其作为病名“癫狂痴呆”专门论述。清陈士铎《辨证录》[2]（1687年）称其为“呆病”。这是中医古籍中对痴呆最重要的记载。痴古作癡，呆原作獃。“痴”字见于《广韵》和《集韵》，《正字通》认为是“俗癡字”。《玉篇》：“癡顡，不聰明也。”余云岫认为俗将“顡”写为“呆”。由此可见，“癡獃”写作“痴呆”在清代就已经很普遍。一说“痴呆”作为中医学名词首见于汉代《华佗神医秘传》，或呆痴最早见于《针灸甲乙经》，这是两个错误。《针灸甲乙经》提及“失智”而未见痴呆或呆痴，亦未见呆或痴。其次，《华佗神医秘传》是一部后人的伪托之作[3]，该书最早于1922年上海大陆图书公司首版发行，其中华佗治痴呆神方与《石室秘录》（1687年）救呆至神汤及《串雅内外编》（1759年）收呆至神汤雷同。
2健忘与痴呆的关系
健忘是很早被识别的一个临床症状，早期描述可见于《素问》《灵枢》《伤寒杂病论》《神农本草经》等。《素问》和《灵枢》可见喜忘、善忘，而以善忘占绝大多数。《伤寒杂病论》成书于东汉末年，《辨阳明病脉证并治》一处提到喜忘。汉以后喜忘、善忘均可见于医学文献，喜忘逐渐成为更常用的称谓，善忘多为古代文献的转引。《诸病源候论》关于“忘”的记录非常明显地体现了这一规律。汉以后出现多个同义词，即好忘、多忘、健忘。西晋王叔和著《脉经》较早使用“好忘”一词，《备急千金要方》以“好忘”为篇名，《诸病源候论》专列“多忘候”。“多忘”最早见于东晋葛洪《肘后备急方》，有“疗人心孔惛塞，多忘喜误”。唐孙思邈《备急千金要方》中善忘、喜忘和多忘使用频次相当，好忘使用频次明显少于前三者，“好忘”在《千金翼方》中已不再使用。“健忘”一词较早见于《脉经》，至《千金翼方》将其作为独立疾病作为篇名，后世医书多遵照此例，使“健忘”成为唐以后中医典籍描述记忆力下降的标准词汇。回顾文献不难发现，健忘与痴呆经历了不同的发展历程。古籍中论述痴呆时不见论述健忘，提及健忘又不及痴呆。《景岳全书》未对“健忘”进行系统论述，其在痴呆条目下也没有论及健忘与痴呆的联系。《辨证录》同时列有“呆病门”和“健忘门”，将其与不寐、癫痫和狂病等神经精神类病症归类列在卷四，也没有明确二者的联系，不能不说这是一个不足之处。基于现代医学的认识，无论是健忘或痴呆，都是一个多病因综合征，而以AD为病因的健忘和痴呆实际是一种疾病的轻、重两个阶段，在此统称为痴呆类症。古人已经非常明确地观察到了健忘与衰老的关系。如《辨证录健忘》所说：“人有老年而健忘者，近事多不记忆，虽人述其前事，犹若茫然，此真健忘之极也。”因此，可从古代文献中挖掘出的痴呆预防性治疗经验用于进行性健忘。
3痴呆类症的病机
3.1健忘多虚，病在心脾肾
通过系统的文献回顾，古代医学认为健忘多虚，病在心脾肾，病机为心气不足、脾气不足和肾精不足。需要注意的是，古籍记录的健忘也包括了轻度痴呆。如《万病回春》的“为事有始无终，言发不知首尾”虽名为“健忘”，也可能达到轻度痴呆程度。心虚致忘是中医早期的主要认识。定位于心是《素问》和《灵枢》的主要观点。这一思想一直延续，至晋代巢元方著《诸病源候论》，对健忘的病因病机进行了详细讨论，主要是三部分，即“虚劳候”“七气候”和“多忘候”，如其记载：“多忘者，心虚也。心主血脉而藏于神，若风邪乘于血气，使阴阳不和，时相并隔，乍虚乍实，血气相乱，致心神虚损而多忘。”其次是肾虚致忘，发展成为与心虚并列的健忘两大主要病机。《内经》极少论述了记忆与肾的关系，如《素问宣明五气》认为“五脏所藏，心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”，《灵枢本神》则指出：“肾盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言。”《诸病源候论虚劳候》认为“精极”使人悲伤喜忘。结合《素问上古天真论》“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”的说法，精极致忘隐含了肾虚致忘的思想，尽管不是该书的主要观点。成书于公元682年的《千金翼方》发展了这一学说，认为随着年龄增加（五十以上），人体阳气会逐渐衰退而出现健忘症状，明确将肾气不足作为喜忘病机，并提出了应用肾气丸进行治疗。至清代《辨证录》则强调治疗健忘应“益心中之血”，同时要“填肾中之精”，强调“补心而兼补肾”。也有医家将健忘归为脾虚，这一学说始于宋代。南宋严用和《严氏济生方》：“夫健忘者，常常喜忘是也。盖脾主意与思，心亦主思。思虑过度，意舍不清，神官不职，使人健忘。”严氏提出的“心脾虚”理论是对健忘治疗的一大贡献，并提出用归脾汤治疗，对后世医家影响也较大。
3.2痴呆多实，病在痰瘀火
痰浊、火热和瘀血是使健忘加重而发生痴呆的主要因素，呆病初期补虚，而病情加重后根据症状不同当兼用化痰、清热和活血。与痰浊不同，痴呆与瘀血及火热的直接论述很少。需要注意的是，由于中度、重度痴呆常出现显著情绪、睡眠、精神和行为症状（反应迟钝、言语错乱、妄闻妄见、妄思离奇、神疲如寐、知动失司等），与此相关的清热泻火、活血化瘀的论述通常混见于癫狂部分。从瘀、热论治痴呆始于汉代《伤寒杂病论》。《伤寒论辨太阳病脉证并治》指出“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂”，以及《伤寒论辨阳明病脉证并治》指出“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”。此外，常依据《素问至真要大论》“诸躁狂越，皆属于火”以及《景岳全书癫狂痴呆》所说“凡狂病多因于火”的说法，常用清热泻火法治疗中度和重度痴呆。《医林改错》进一步发挥推广了活血化瘀治痴呆，提出用癫狂梦醒汤治疗“气血凝滞脑气，与脏腑气不接”。与火热和瘀血不同，痰浊是后世才发展的概念。元危亦林《世医得效方健忘》在论及加味茯苓汤时谈到“痰迷心包”会导致“健忘失事、言语如痴”，提出痰浊与痴呆的关系。痰浊致病理论经朱丹溪的论述而影响深远。清陈士铎《辨证录》认为“痰积于胸中，盘据于心外，使神明不清，而成呆病”，其所著《石室秘录》强调“痰势最盛，呆气最深”以及“治呆无奇法，治痰即治呆”。至此，痰浊成为与痴呆的呆笨、反应迟钝等关键症状对应的主要病机，化痰也成为治疗痴呆的主要方法。
关键词：证人；精神障碍；证人资格
一、问题的引入：以薄案为视角
2013年10月25日，引发各界强烈关注的一案随着二审的公开宣判而拉下序幕，然而人们对于该案的关注度却并没有因为该案的程序终结而有所减弱。除了薄在庭审时的言行外，人们的视野还落在了薄背后的女人――薄谷开来（下简称谷开来）上。从后期公布的庭审笔录中得知，在庭审中，控辩双方主要就谷开来作证能力展开唇枪舌剑的辩论。被告人及辩护人认为“谷开来在曾因故意杀人被判死缓，按照在案的证据显示其有精神障碍，对于其作证时是否清醒不得而知。”对此，公诉人回应为“谷开来的证言是在已不存在摄入精神药物的前提下所做，证言没有控制力降低的情况。”而为了证实谷开来作证时精神状态良好，公诉人在庭审现场播放了谷开来作证时的录像，画面中谷开来面带微笑，口齿清晰地一一回答办案人员的提问。
在随后公开的法院一审及二审判决书中，法院援引谷开来故意杀人案中经生效判决确认的司法鉴定意见书，经鉴定，谷开来患有精神活性物质所致精神障碍，具有完全刑事责任能力。另一方面，法院采纳了公诉人的意见，认为“薄谷开来因故意杀人罪被羁押后，已无接触精神活性物质的条件，在当庭播放的薄谷开来作证录音录像亦显示，薄谷开来对办案人员的询问有明确的认知，语言流畅，表情自然，情绪稳定，其证言与在案其他证据能够相互印证，足以确认其具有作证能力且证吉真实”，二审判决书同样维持了这一说法。
仔细分析不难发现支撑法院结论的论据有二，首先是曾对谷开来精神状况所做的司法鉴定结论，其次是谷开来作证时并未接触精神活性物质的客观情况。令人费解的是，曾经所做的司法鉴定内容为谷开来是否负有刑事责任能力，而刑事责任能力的认定能否直接与证人资格划上等号？根据《精神卫生法》中关于精神障碍的定义，“精神障碍，是指由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常，导致患者明显的心理痛苦或者社会适应等功能损害。本法所称严重精神障碍，是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍。”对于精神活性物质所致精神障碍，经查询医学百科可知其分为急性中毒、慢性中毒及后期表现等。①无论处于何阶段其表现症状之一就是对人的意识能力、记忆力等产生一定的负面影响，甚至带来人格改变等后遗症，谷开来处于精神障碍的何种状态，有无后遗症都不可而知，仅靠当庭播放作证录像便推导其具有作证能力，其说服力需要打上一个大大的问号。
二、回归理论：几个概念的厘清
若要回答上述问题，需要厘清以下几个概念。证人是指将其亲身所感知的案件情况向法院陈述的人，具有不可替代性。证人资格，又称证人的适格性，是指在诉讼案件中能够成为证人所需具备的要求和条件，即指什么人可以在诉讼中作证，什么人不能作证的问题。证人资格是由证人所具有的事实条件、生理条件和法律条件决定的。事实条件是指证人以自己的感觉器官直接地、实际地感知待证案件事实；生理条件是指证人具备辨别是非、正确表达自己意志的生理能力；法律条件是指证人具备认识并且承担作证的法律后果的能力。②
在我国，涉及到刑事诉讼证人资格的规定，主要有以下三条：一为《刑事诉讼法》第六十条：“凡是知道案件情况的人都有作证义务。生理上、精神上有缺陷或者年幼，不能辨别是非、不能正确表达的人，不能作证人。”二是《最高人民法院关于执行若干问题的解释》第五十七条：“对于证人能否辨别是非，能否正确表达，必要时可以进行审查或者鉴定。”三为《最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部、卫生部关于精神疾病司法鉴定暂行规定》第二十一条第三项规定：“控告人、检举人、证人等提供不符合事实的证言，经鉴定患有精神疾病，致使缺乏对客观事实的理解力或判断力的，为无作证能力。”
从法条上来看，证人资格的逻辑逐级递进，首先刑事诉讼法法条框定了我国证人资格的基本条件为知道案件情况，即所有符合事实条件的证人都有义务作证，进而用但书条款排除不具备证人生理条件的证人，即不具备辨别是非和正确表达的能力，同时规定了对于该生理条件的认定“在必要时”可进行鉴定，经过鉴定之后若确患有精神疾病，则排除其作证能力。证人作证最重要的是能够正确且如实地感知客观事实，并且能够如实作证。然而细究之下，法条中所谓的“辨别是非”即能够分清正确与错误的能力是一种主观辨别能力，并不能体现证人的不夹杂任何个人主观情感因素的判断，而辨别是非的能力同样如此，对于是否“正确表达”各人判断是非的标准不一。客观事实本无是非对错之分，证人作证跟辨别是非与正确表达的能力之间并不存在必然的联系，可见我国证人资格的这两个条件在逻辑上有懈可击，并没有涵盖证人作证所需的条件。
从证据法学的角度看，证人证言属于刑事诉讼法定证据之一，证人资格是属于证据能力的问题，即法定证据的准入条件，而证言可信性则属于证明力的问题，因此只有具备证人资格的人才能作为证人提供证言，进而才会有证言证明力的判断问题，二者并非在同一逻辑层次，不能将证人资格与其证言可信性混为一谈。
回归到薄案中，的辩护人在庭上就犯了以上错误，首先否认谷开来的证人资格再对其证言真实性进行辩驳，即首先否认其证人资格，但同时又在承认其证人资格的前提下对证言真实性进行质证，以谷开来的精神障碍同时否定证人资格及证言证明力，略有以子之矛攻子之盾之感。同样将概念混淆的还有法院，根据现有的案件材料，谷开来曾患有精神活性物质所致精神障碍，该病是否得到彻底治疗，有无后遗症不得而知。尽管有当庭播放作证录像，谷开来“表达清晰、语言流畅、情绪稳定”的表象，法院援引一年半以前对于刑事责任能力的司法鉴定结论，然而，刑事责任能力的认定主要侧重于是否对刑法所禁止的危害社会行为具有的辨认和控制能力，完全不同于证人资格的认定，二者不能直接划上等号，对于法院以此回应辩护人对于证人资格的疑问有失推敲。
三、思考与完善：如何构建证人精神障碍审查机制
现行法律框定了对于证人资格可以进行审查鉴定以及对精神缺陷且不能辨别是非、正确表达的证人证言予以排除的内容，但除此之外，审查鉴定主体、提出审查鉴定的主体、审查鉴定的程序、审查鉴定的标准在我国现行法律制度中均属空白，法定程序的缺失使得我国针对证人精神障碍的司法审查几乎停滞不前，与程序正义的基本要求背道而驰。
（一）比较法视野下的证人资格审查模式
视野放置于国外，大陆法系与英美法系对于证人资格的审查方面采取了不同的模式。大陆法系国家的立法并未直接、明确地对证人资格、证人精神状态与智力要求一并加以规定，大多采用比较原则而模糊的方式，一般而言，对证人资格的审查并不严苛，法官在就该问题判断时并不会轻易剥夺证人资格。大陆法系认为证人能力只对证人证言的证明力产生影响，这一点完全由职业法官进行判断，证人能力与证人资格不存在必然的联系，证人能力的低下甚至欠缺都不会导致其证言证据能力的不具备。③例如德国刑事诉讼法规定任何人都具有证人资格，但精神病人或由于智力不足或薄弱以致无法了解作证的法律意义和后果的人，只有当他想陈述且得到其法定人同意时，才可以将其作为证人进行询问。而日本学者则泛泛认为，精神病人不失去证人资格，如果在观察、记忆、陈述、和作证时与普通证人证言相比可疑情况较多，把它作为证据因存在一定的危险性而需格外慎重，但并不违法。我国台湾学者认为，精神错乱一般不得作为其证人能力之限制，而应依据个案的具体情况进行具体分析。④
相较于大陆法系而言，英美法系将证人视为“当事人的助手”，因而有关证人资格的规定更为详尽，在法庭上就证人的证人资格问题显得更为剑拔弩张。尽管同大陆法系一样，美国的《美国联邦证据规则》第六百零一条规定：“除本规则另有规定外，每个人都有资格作为证人。”但在美国的司法实践中，对精神病患者普遍实行两项测试，然后确定是否可以作为一名合格的证人：其一，对作证宣誓中涉及的作证义务和作伪证的后果是否真正理解；其二，对其所亲身感知的事物是否能够作出理智的陈述。在美国，对证人是否具有作证资格有这样的规定：“律师应尽可能早地对证人的作证能力提出异议。如果对作证能力提出异议的根据在其走上证人席时被查出，则必须立即对其作证提出反对。如果无资格作证的理由在证人刚登上证人席时并不为人所知，而是在其提供证言时才被察觉，此时也必须对其作证能力提出反对。”⑤可见，美国对于证人资格的审查程序的提起，只要律师发现证人有着不具备资格的迹象，都可以提出异议。
总体而言，当今各国的法律对证人的资格都不过多地予以限制，几乎所有的人都被假定为具有作证能力，除非法律有特殊的例外规定，或者有确切的情况能证明某人在证明事实问题上存在客观障碍。至于证人的年龄、智力、身体状况等因素，则留待法官在庭审中进行判断。精神障碍的认定本身复杂且结论多变，况且这样的判断模式在以法官为主导的职权主义背景下其适用范围有限，这也对应了目前精神障碍认定的困境。
（二）应然与实然：精神疾病司法鉴定的困境
精神疾病的司法鉴定涉及到法医学与精神医学，是法学与医学的交叉学科，根据《精神疾病司法鉴定暂行规定》，刑事案件中对于精神疾病的鉴定对象主要为刑事案件的被告人、被害人，证人属于“与案件有关的其他人员”，理论上可以就其精神状态予以司法鉴定。然而实践中，针对证人是否患有精神障碍而展开司法鉴定的案例少之又少，主要应归结于以下两方面原因：首先，在我国证据体系中，证人证言仅处于辅地位，证人作为法官的助手，其地位决定了法官在庭审中总是尽力避免依据复杂而难以评断的证据规则来判定证人证言的真伪，费尽周折所做的司法鉴定其结果仅指向于对本案不起决定性因素的证人资格，这使得针对证人精神障碍的鉴定显得有些费力不讨好。其次，在侦查和审查阶段如果在询问证人的过程中，发现其有精神障碍的表现，则侦查机关很有可能直接排除其证人资格，不再进入下一步的程序之中，自然也无进行精神鉴定的必要。
参照我国被告人精神鉴定申请现状，庭审时，如果辩方提出要做精神鉴定，则需要提供有关被告人家族史、病史、周围邻居的证明材料（发案前后有无异常举动）等以供法官参考。但仅有这些材料还不够，法院在启动精神病鉴定问题上仍很慎重，还需上审委会进行讨论决定，尤其对一些有重大社会影响的案件更是如此。⑥而且一旦法院同意鉴定，就极有可能导致多次鉴定、鉴定结果不一的窘境，令庭审效率大打折扣。从被告人精神鉴定的适用率可以预见到即使法条有证人精神鉴定的规则，也极有可能成为一纸空文。
（三）辩与辨：辩护人的挑战及应对
通过以上分析可知，进入庭审视野的精神病人出庭作证其证言往往有利于公诉方，如薄案中的谷开来的证词，在实践中也会出现如间歇性精神病人的作证问题出现，这就为辩护人提出了相应挑战，如何以鉴定意见为依托，进而推导出该证人是否能“辨别是非”、“正确表达”？同时，鉴定意见因为其不具备追溯性，如何证明其在作证时的精神状态？
由于时间节点不同，证人资格是证人证言质证的前提与基础，因而可以借鉴英美法系的做法，将对证人资格的质证程序前置到庭前准备程序中进行，可以同刑事诉讼法中新设立的庭前会议相结合，尽早对证人资格提出异议，以证人资格作为证明力判断的前提，这样也可以避免像薄案律师所面临的以子之矛攻子之盾的二难命题。对精神状态的认定因其本身的复杂性和不确定性，可加以其他因素辅助判断，例如证人作证内容、作证时间、作证时的客观因素等，以薄案为例，谷开来作证内容全然针对，因而证言一旦采信，对本案的事实认定则产生巨大的影响，在这样的情况之下，法官在听取辩护意见时，对关键证人的精神状态的认定则应当更为审慎。
程序是区分法治与恣意而治的分水岭，然而孤掌难鸣，我们不能希冀于仅完善一部分规则便提升整个制度的运行效果。我国证人的精神障碍界定问题与我国长期以来证人出庭率低下、案卷笔录中心主义与司法鉴定的不完善现状密切相关，我们在期待法律空白点被填补的同时，也应当将其同现有规则作为一个整体进行考量，以实现对权利的尊重与保护。
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注 释：
①杨晓敏、马金芸、郑瞻培：《精神活性物质所致精神障碍及刑事责任能力评定问题》，载《上海精神医学》2007年第19卷第6期.
②姚莉、李力：《刑事审判中的证据引出规则》，载《法学研究》2001年第4期.
③蔡震宇：《比较法视野下证人资格审查的程序构建》，载《安徽警官职业学院学报》，2012年第2期.
④张永泉：《证人证言适格研究》，载《法律科学（西北政法学院学报）》，2005年第3 期.
