发布时间：2024-03-21 10:25:30
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的医疗的意义样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
一、当前医院医疗档案管理仍存在的主要问题
1、 档案管理意识淡薄，档案利用率不高，对于一些单位来说仍然是摆设，是用来应付检查的一项资料。其实档案工作对全社会的各项工作的开展都具有十分重要的作用，档案信息资源的有效利用可以取得巨大的社会效益和经济效益。现在来看，社会公众对档案利用效益还是知之甚少原因还在于档案界对档案利用产生的社会效益和经济效益宣传的不到位。医院以医疗服务为根本任务，轻视档案管理工作的现状较为普遍，同时由于经营者忽视档案工作的重要性，所以导致档案工作的建设程度不够，档案信息资源开发不足。
2、档案管理制度不健全，档案收集效率不高。在医院管理工作中，医院制定了适用于本院较为健全的医院管理制度和各级各类人员工作职责，但由于历史的原因和医院行业管理的要求，在一个单位内形成了多部门管理档案的格局。没有设置专职的档案管理员，因此涉及档案管理的制度、职责就较少，也没有相关的考核目标和检查制度。由于档案管理制度不健全，档案职能管理不完善，形成各科室相关档案工作人员工作松散，出现不及时移交各自保管的档案材料，造成档案资料收集效率不高，档案资料收集不齐全，给档案管理的基础工作带来不便。
3、档案专业人员素质差距较大。一些较规范的的医院配备了档案管理员，但是没有完全分层次设置专职的档案管理员，各基层档案管理员多是由文秘兼于一身。因此，在人员的配备上较重视主要职能工作的能力，而忽视档案专业管理能力。又由于我国档案专业人员匮乏，导致从事医疗档案管理人员队伍素质参差不齐，形成档案管理工作的混乱与滞后。同时由于现有档案管理人员缺乏挑战精神，不及时学习新文化、新知识，更新旧观念、旧方法，使得档案管理工作不能有效地改进与提高，更别谈创新与发展。
4、 档案硬件设施投入不足，现代化管理水平不高。医院的重点工作是医疗业务建设，对档案管理工作的硬件设施投入相对较少。一些单位由于医疗用房紧张致使档案用房狭小，档案所用的库房、阅览室、办公室做不到三分开，不符合档案保管的标准。另外，档案管理设备陈旧，管理技术落后，也制约了档案管理工作的开展。近年来，随着科学技术的进步，计算机及网络技术在医院管理中得到广泛运用，医院在各层面的医疗管理手段不断进步。
二、医院医疗档案管理信息化的意义
医疗档案数字化，将以前分散、滞用的档案统一整合，赋予其更活跃的利用，形成信息丰富的数据库。并通过特殊的网络平台进行保管和查阅，能够对居民身体健康情况进行适时的监测，并可以通过数据分析了解整体的医疗卫生和全民身体素质情况，为国家的卫生事业提供数据支持，为居民个人医疗救治提供具体完整的资料记录。
1、医疗档案数字化，形成个人医疗信息数据库可以极大地促进社区医疗卫生的发展，并为高等级医疗救治提供基础在基层社区医疗中，详细记录居民的身体状况和医疗信息，包括用药和病史等信息，能够综合全面的考察居民健康情况，使患者得到及时的救治，防患于未然。如此增强基层医疗的作用，不仅可以促进医疗资源的合理分配，缓解高等级医院的压力，还能够有针对性的及时为居民实施健康帮助，提高居民身体素质。如若基层医疗机构无法实施医治需转移高等级医院，丰富的医疗信息能够使患者的医治得到无缝衔接，免除不必要的检查等环节，提高效率。同时，丰富的医疗信息也能够帮助医生全面分析患者的病情，并根据其身体状况采取最合适的医疗方式进行医治，实现医疗救治的经济效益。
2、丰富的医疗资料信息可以为医学研究提供完善的资料，帮助医生经验的积累医院的临床医疗信息与个人医疗档案信息组成统一的数据库，将形成及其丰富的医疗信息资源，这将为医疗事业的研究、教学提供充足全面的第一手资料。在完备的数据支持下必然会促进医学事业的迅速发展。同时，也能够帮助医生进行知识的积累，认识到不同的救治方式和相关疗效，从而提供丰富的智力支持。
3、为国家的医疗保障事业提供支持和监督国家医疗保险政策的出台，低水平、广覆盖、大病统筹原则的实施，使住院病历档案利用率大幅提高。真实详尽的档案信息能够为居民的医保提供证明，也能为国家的医疗投入提供数据支持。通过对数据库中各种数据进行整合，分各类医疗项目的花费，投入产出的计划，促进医疗保障事业的发展。
4、医疗档案信息又是缓解医患关系，解决医疗纠纷的一个重要证明《医师法》的颁布实施，医疗病例档案又成为维护患者合法权益、处理医疗纠纷的法律凭证和依据。真实的医疗全程记录能够反映对患者救治的全部信息时调出审核、复查医疗方式是否有误，利用档案的凭证作用，为医疗纠纷提供第一手的证据。另外，数字化网络化的医疗档案信息能便利流动人员外地就医，自由的病案查阅能为转诊、异地救治提供方便。
三、实现医疗档案信息化管理的途径
1、 培训人员，建立技术平台全面提高医疗档案管理人员的信息技术水平和职业道德素质，建立一支专业化的适应信息时代要求的医疗档案管理人才队伍。引进计算机档案管理技术，数字化技术，网络通讯技术等现代先进技术，建立医疗档案信息数据库，使用高效的医疗档案管理软件，保证档案信息的真实和完整，实现医疗档案信息资源共享。引进先进的保管设备，实现库房温湿度控制自动化，营造一个科学，安全地保管医疗档案的物理环境。
2、 建立医院共享的医疗档案把个人疾病史和治疗史实行信息
化管理的系统，并争取把住院病历也与医疗费用每日清单制一样，通过备份与患者见面，给患者医疗消费的知情权。住院病历可以体现患者在医院接受治疗的情况，可以方便患者对医院的治疗质量进行直接的监督，可以促进治疗医生认真诊治并认真填写病历。患者见到治疗病历记录后，可以随时提出质疑，一旦出现医疗纠纷，或者将来出现医疗纠纷，都可以作为双方的证据。
最后，医疗档案是具有科学性、逻辑性、真实性的医疗卫生科技档案，是医院各项管理工作中取之不尽的信息资源。在信息时代，实现医院医疗档案管理信息化，对于加强医疗档案的管理、开发和利用，及充分发挥医疗档案信息的价值，对加快医院的建设与发展具有十分重要的意义。
参考文献：
[1]陈文天.浅谈医疗档案信息的网络化共享. 现代医院管理，2009（3）
关键词 全科医疗 社区 院前急救
院前急救是指危急患者在进入医院之前的前的一些医疗救治，社区院前急救是发生在社区中的，由全科医生进行的一种现场紧急救护。
社区院前急救的重要作用
社区院前急救同主要的“120”的院前急救之间存在共同点，但也有一定的差异。在现场判断和在救护手段上有着极其相似之处；其根本不同在于社区院前急救的执行者主要是非急救专业的全科医生，而“120”的院前急救是经过正规培训或学习过的专职急救人员，这两中急救无论在急救装备上还是在急救技能都是有很多差别的，不过社区院前急救是最贴近社区，它也较容易为居民所找到，这样就可以较快请到救护人员，因此非急救专业全科医生一般是先到现场的，全科医生是否可以正确地急性施救，对于患者的生死存亡关系重大，所以社区院前急救技术的好坏，会对救治的结果造成直接影响，但是全科医生职业所限，他们也较难胜任困难的救治工作。全科医生的优势是他们对患者的健康状况比较了解，因此，在处理起来有一定的针对性，这也可以争取一定的时间和抢救机会。从患者发病到“120”到来之前，这个时间段往往是生命能付获救的最关键的时期，倘若处理得当，就可以给“120”的院前抢救和院内抢救赢取更多的宝贵时间，增加患者的生存几率。另外，还需要全科医生有良好的心理素质，这样在于急救现场时才可以有镇定自若的自信姿态或言语，而避免慌乱情绪所造成的负面影响，也可以让患者及其家属的情绪得到安慰。
社区院前急救的全科医疗特点
社区院前急救和“120”院前急救相似的地方较多，不过它仍是全科医疗的范畴，全科医师所面对的问题是危急重症，处理手段可以在进行紧急救护时遵循全科医疗的一些理念，以维护患者生命体征的最佳利益为准则，尽量满足患者的需要，让患者和其家属感受到温馨、亲切的医疗服务。与此同时，综合性、协调性及连续性的救助是要被体现出来的，除了一些亲切的语言和安慰外，应当让在场人员的积极性获得最大限度地调动，指导他们与医护人员密切配合，使社区院前急救有序而不慌乱的进行。全科医生除了对病人进行积极救治外，还需要预见在场的家属及其他人员因情绪，防止过于激动或紧张而发生意外的可能性，尤其是年事已高或有异常症状的，立即协助将其劝离，同时给予一定的的心理疏导和支持疗法等，预防其他一些意外的发生；在“120”急救医护人员到来时，对他们清晰、简明扼要介绍病史以及抢救过程，配合“120”急救医护人员做好院前急救工作，事后适时地对病人住院期间的治疗情况、出院后情况进行了解，使全科医疗的双向转诊工作合理的融入社区院前急救工作。
社区院前急救中存在的问题
协作问题：主要体现在相邻的全科医疗站间、全科医生和途中 “120”急救医护人员间，这之间需要一种团队精神。当急危症状出现时，社区里的全科医生若觉得情况复杂，自己并不能独立应对时，需要其他的帮助，就要主动的同尚途中的急救人员进行及时的联系，若双方在这段时间内能通过电话保持良好沟通交流，随时接受专业人员的临时指导，这样就会使社区院前急救的成功率得到很大的提高。
思想问题：一些全科医生思想仍然保守，把危重病抢救工作看做是“120”和急诊科的事情，一遇危急重症只想让患者“转”走，延误抢救时机。另外，思想上不能“以人为本”，把利益看得较重，明知自身抢救力度不足，却不转院。因此，强化职业道德教育是一项重要任务。
设备及药物问题：目前社区的医疗设备都不完善，设备单一、陈旧，一些全科医疗站连三大常规、血糖都无法进行检测，有的只有心电图机，但仍是较落后的设备，因此相应的临床应急能力较差。另外，适当的抢救药物是必不可少的，如果没有药物或不是一线抢救的药物也难达到预期的效果。
技能问题：在社区急救中，普遍阻碍社区院前急救工作开展的是全科医生的现场急救技术的好坏。目前为止，社区门诊中的全科医生大多学历较低，他们有些都没有经过一定的全科培训，因此他们的业务技能水平低，甚至有的连基本的急救措施像心肺复苏都无法及时准确完成，这样的话胜任院前急救的重任就很难承担。这就对社区的全科医生提出了要求，全科医生需要在全科理论培训的基础上，使自身各专业急救知识和技能的训练得到加强，不断让自己的社区院前急救技术水平获得提升。
社区院前急救的发展方向
社区院前急救是全科医疗中不可或缺的重要环节，应该为院前急救领域的开拓和全科医疗体系的不断完善提供可能。①“社区医疗急救站”的建立【sup】［1］【/sup】，将社区的全科医疗服务与“120”的院前急救有机地结合起来。急救站的人员调配和后勤保障将由“120”统一管理；区、市卫生行政部门统一规划以患者为中心、以家庭为单位、社区为范围的信息资源，实施工作是由社区门诊的相关全科医生执行，并不断的让其发展构成网络化【sup】［2］【/sup】。“120”的社区急救医护人员应和非专业的全科医生之间进行密切的联系合作，他们之间进行资源互补和信息的共享，能够做到对各种急症危险因素随时的监测，能做到在针对可能发生的急救问题时进行急救资源及力量合理安排。②对院前急救的医疗模式进行改善，使其适应社区卫生服务，树立以人为本、预防为主的“人性化”全科医疗服务理念。
参考文献
【中图分类号】d919．4；d916．2
【文献标识码】b
【文章编号】 1007 9297(20__)01 0017—02
为使人民法院司法技术工作更好地适应审判需要，适应司
法鉴定体制的变化，作者结合3个具体案例的审理情况，从理论
探讨与实际操作的角度，探索人民法院司法技术工作如何调整
思路，即由“鉴定”到“审查”，司法技术人员从“鉴定人员”到“技
术型法官”角色转变的工作模式。技术型法官参与对案件涉及
其所熟知的专门性问题的审查有利于事实的正确认定和案件正
确处理，技术型法官应具备良好的专业技术素质和法律知识，工
作中可采取组织专家论证、听证及外委鉴定等形式。
案例资料
【例1】某男，40岁，农民。因工伤致右股骨中段粉碎性骨
折。某医院为其进行了开放复位、钢板螺钉内固定治疗。手术
后5月，因右膝关节僵直再入该院做了关节“手法松解术”，术后
即出现关节肿痛。12日后再入该院摄片检查，医方未告知其检
查结果，将其收住院行“小夹板固定皮牵引术”，治疗12天。此
后因右膝关节功能障碍，携“手法松解术”后12天所摄x线片入
某省级医院诊治，被告知其存在“右股骨髁上骨折”，提示与施行
“手法松解术”操作欠当有关。其后，患者在某大学法医鉴定中
心进行了鉴定，结论进一步提示其右膝关节功能障碍与施行“手
法松解术”存在因果关系，并评定为七级伤残。患方遂以医方因
手术失当造成新的骨折致残，向法院诉请赔偿。原审法院审查
认为，不能确认“手法松解术”与髁上骨折的因果关系，驳回起
诉。再审法院由一位具有副主任法医师职称的法官担任主审，
经审查认为，其右股骨髁上骨折形态特征，符合施行手法松解术
之作用力方向等力学原理致成，且无其他形式的致伤机制特征。
照片检查后，医方未将该骨折情况告知患方，亦未采取有效措施
治疗，致其右膝关节功能障碍，原鉴定结论正确，应予采信，患方
理由成立。经向医方指出，后者未能提出辩解理由。一起
长达8年的艰难诉讼于两小时内调解结案。
【例2】某女，15岁。患系统性红斑狼疮，多脏器受损。某日
因感身体不适独自入某个体诊所求医，医生未详询病史和做必
要的检查，未发现原患疾病，误诊为“胃肠型感冒、心动过速、神
经衰弱”，不恰当地使用了药物心得安，致病情恶化，经某医院抢
救无效于27 min内死亡。尸检发现其患系统性红斑狼疮已波及
胸膜腔、心包腔(心包积液1 800 m1)、心内膜、心肌及中小血管、
肺、双肾、肝及皮肤等多脏器系统，此外还存在慢性心瓣膜病、心
脏肥大、上呼吸道感染。综合医疗事故与法医学鉴定结论及查
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明的事实表明：(1)其患系统性红斑狼疮，出现多脏器损害，尤心
包脏大量积液及心脏损害是主要死亡原因；(2)上呼吸道感染对
病情有负面影响；(3)监护人明知其患严重疾病，有高度危险性，
在出现病情变化时不送医院诊治，由其单独去个体诊所求医。未
尽监护职责，致使医生难于正确、全面了解病情；(4)个体医生工
作草率，误诊误治，诱发、加速了死亡(法医学鉴定认定其在死亡
事件中的参与度即责任程度为40％)。一审法院判令个体医生
承担责任70％ 、实施抢救的医院承担责任10％(理由为其在抢救
过程中未能明确诊断)，二审法院判令个体医生承担责任80％ ，
再审中有具有副主任法医师职称的法官参加合议庭审理本案，
采信了法医学鉴定认定个体医生40％责任程度的结论，判令个
体医生按40％责任程度承担责任(二审与再审均认为实施抢救
的医院虽未明确诊断，但抢救措施符合医疗原则，不应承担责
任)。
【例3】某男，55岁，退休教师。因车祸致左尺骨上1／3段骨
折并桡骨头脱位。某医院为其进行了骨折开放复位、钢板螺钉
内固定及桡骨头脱位手法复位等治疗。伤后两月，某鉴定机构
鉴定认定其“左肘关节功能丧失约26．67％”，按《道路交通事故
受伤人员伤残评定》标准评定为x级残。其后，由于原就诊医院
对其桡骨头脱位的纠正重视不够和内固定处理欠细致等原因，
使其多次手术植骨并再行内固定及桡骨头切除。患方认为医方
工作草率，不仅增加了其病痛且加重了伤残程度，向法院诉请赔
偿。法院委托某鉴定机构再鉴定，按“左肘关节功能不全”，参照
《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准评定为七级残。一审法
院认为患方伤残程度由十级上升到了七级，并认为其增加的伤
残系医方过错致成，判令医方赔偿伤残补偿金四万余元。二审
法院由一位具有副主任法医师职称的法官进行技术证据审查，
发现两次鉴定由于所依照的标准不同，故出现了两个级别伤残
差异，而不同标准划分伤残的角度有差异，相互间无直接可比
性；仍按《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准做出了伤残评
定，结论还是x级残 ，表明医方并未造成伤残增加。
讨 论
现行司法鉴定格局是在我国司法界二十多年的实践中逐步
形成的，随着法学理论和司法体制建设的发展与完善，这种公、
检、法分别自成体系的鉴定模式显示出某种不合理性，主要是不
能体现鉴定中立性原则。而鉴定中立是否意味着公、检、法机关
应取消司法技术工作呢? 当然不是，但其工作形式则应当有所
改变。就人民法院而言，作为审判机关，审查、判断诉讼证据是
其工作的重要环节，其中对于专门性技术问题的审查有赖于具
有各该项相应技术知识的法官进行，这就是人民法院司法技术
法律与医学杂志20__年第11卷(第1期)
工作存在的理由。而此时的司法技术工作已不再是“鉴定”．即
提供证据的活动，而是“审查证据”的活动；司法技术人员也不再
是鉴定人员，而是技术型法官(即具有某方面专门技术知识的法
官)。以往在审判实践中涉及专门技术问题时，法官一般依赖技
术鉴定，并以其对鉴定结论等证据的理解，予以审查认定： 而由
于技术问题的专门性，对于不具备各该项技术知识的法官来说．
其理解往往难以达到切实准确，甚至出现错误。本组3个案例
可资印证。案例1从骨折形成的力学原理锁定了其与施行手法
松解术操作欠当的因果关系，是一般法官无法弄清的；案件2涉
及医疗过失在致人死亡中的参与度问题，也是一般法官难于把
握的；案件3涉及不同伤残标准的理解与适用问题，其微妙之处
也是一般法官容易忽略的。而这些专门技术问题正确认定与
否，往往是案件处理正确与否的关键所在，其道理不言自明。
近年来，关于司法鉴定体制问题争论不休，至今尚无定论
从审判工作的角度看，人民法院司法技术工作与其继续着眼于
自身开展技术鉴定的努力，不如从技术型法官的角度抓紧培养
人才，并强化其功能定位，使技术工作与审判实践联系更加紧
密。上述案例l和案例2是技术型法官审理案件的例子，案件3
是法医(同时也具备审判职称)作为技术型法官参与案件中技术
性证据审查的例子。技术型法官的优势在于其对案件涉及其所
熟知的专门性问题方面是内行，能够准确理解鉴定结论或通过
质证有的放矢地就缺陷鉴定提起重新鉴定，可以有理有据地在
裁判文书中表明判决的依据和观点，能对专门性问题做出正确
认定，从而有助于案件的正确处理。应当明确的是，技术型法官
不再是鉴定人．他们的职责是对本院受理的案件中技术性证据
进行审查及作为法官参加对涉及其所熟知的专门性问题的案件
审判。由于鉴定是“提供证据”的活动，笔者赞同由中立的社会
鉴定机构进行该项工作，所以在司法鉴定人员向技术型法官的
转变过程中，他们应逐渐淡出“鉴定”，以此提供鉴定中立性的基
础。他们作为合议庭成员或以技术型法官身份参加对案件中的
专门性问题进行审查认定，是审判活动的组成部分，不是“鉴定”
及“提供证据”的活动，因而不受“自审自鉴”的指责。当事人对
审查结果有异议可按诉讼程序做出反应，而不能对此要求“再鉴
定”，这就减少了重复鉴定和当事人的讼累 当然，为了确保技
术型法官的工作质量和效果，他们应当在专业技术和法律知识
方面有较深的造诣并取得相应职称。在审查疑难技术问题时，
他们可组织专家进行论证，也可在双方当事人聘请的专家证人
1. 非法行医
1994年9月1日国务院颁布实施《医疗机构管理条例》，正式提出非法行医这一概念。
在此之前，我国医疗卫生事业发展相对滞后，在一定程度上甚至对无证行医还实行鼓励政策。改革开放以来，我国医疗卫生事业快速发展，无证行医对公民生命健康的危害日显突出，严重损害了公共卫生管理秩序。为加强对医疗卫生秩序的管理，国务院制定颁布了《医疗机构管理条例》，医疗卫生秩序的管理逐步走上法制化的轨道。《医疗机构管理条例》第十五条规定：“医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。”该条例第二十四条规定：“任何单位或者个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展诊疗活动。”为进一步打击非法行医，1997年我国刑法增设了非法行医罪。刑法第三百三十六条第1款规定，未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，构成非法行医罪。
对非法行医的打击力度不断加大，在很大程度上也说明了非法行医社会危害性的不断扩大。但是，非法行医致人损害的，不属于医疗事故。［1］主要表现在以下几个方面：
首先，从主体资格来看，根据《中华人民共和国执业医师法》第三十九条和《中华人民共和国刑法》第三百三十七条的规定，非法行医的行为主体是指未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的人。需要说明的是，因为医学科学是一门实践性极强的科学，具有其特殊性，医学院校在大学最后一年的临床实习阶段的学生、医学院校的在读研究生及刚分配到医院的医学院校的应届毕业生，他们都尚未取得医师资格及执业证书，他们在上级医师的指导下从事适当的医疗活动是医学科学的特点，此种情况不应认定为非法行医。
其次，从违法行为人的主观方面来看，非法行医人在主观方面是故意。这种故意包含两层意义：其一，对自己所实施行为的违法性的认识。他们在进行非法行医时，已经认识到自己未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的行为是一种违反《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》规定的违法行为。其二，对自己的违法行为将要造成的后果的认识。他们已经认识到自己的这一违法行为有可能造成患者人身损害后果，并且放任这种损害后果的发生。
最后，从违法行为的客观方面来看，非法行医的客观方面主要有：第一，未依法经卫生行政部门批准擅自开办医疗机构行医或者未取得医师执照而行医；或者虽然获准开办医疗机构或者有医师执照，但是超出批准范围行医。第二，造成患者人身损害后果。 第三，行为人通过诊疗活动收取了费用，也就是从事了营利性的医疗活动。在通常情况下，非法行医的行为人都是收取费用、谋得利润，并以之作为其主要经济收入和生活来源。第一点是必要要件，后两点是选择性要件。也就是说，非法行医不以是否造成患者人身损害或者是否营利为必要要件。
2. 医疗故意
所谓医疗故意是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反其法定或约定的义务，给患者及其家属造成损害后果的医疗事件。医疗故意给患者造成的损害主要表现为侵害患者的生命健康权、知情同意权、就医权、尸体或者器官处分权等。医疗故意包括医疗机构的故意和医务人员的故意［2］。
医疗机构的故意是指医疗机构违反医疗卫生法规，给患者及其家属造成损害后果的行为。这种行为包括：私自生产、配置未经国家专门检验批准的药物，给患者造成药源性损害；购买使用不合格或废旧的医疗器械，使患者造成误诊及医源性疾病；擅自采集或使用未经检验的血液及血制品；使用过期药品或明令禁止使用的废止药物等。
医务人员的故意是指医务人员违反医疗卫生法规，给患者及其家属造成损害后果的行为。包括：故意出具虚假医学证明造成他人的人身自由受到伤害或名誉权受到损害；未经患者同意实施个人医学实验造成患者的身体损害；故意实施其他构成刑事犯罪的医疗损害行为等。
医疗机构、医务人员对相关规章制度、操作常规的违反所持的心理态度是直接故意。对损害后果所持的心理态度主要是过失。此外，还有如下两种情况：其一，医疗故意行为人对损害后果的发生持一种放任的主观态度，即间接故意；其二，医疗故意行为人基于故意杀人或故意伤害的主观动机，利用医疗技术，实施医疗故意的目的的行为，即行为人的主观态度为直接故意。对于医疗故意行为，依据刑法追究刑事责任的同时，实施医疗故意行为的医务人员和医疗机构按其责任大小应当分别承担民事责任。
医疗故意损害在民事责任上，应依民法侵权赔偿的规定，不受医疗事故赔偿项目、标准与上限的限制，但它属于医疗侵权行为，应适用举证责任倒置原则。医务人员造成的，因其在职务活动中，仍应由医疗机构对外承担责任，但医疗机构对行为人享有追偿权。
3. 医疗事故的构成要件
医疗事故是指医疗机构及其医务人员在诊疗护理过程中，因违反医疗管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者身体健康损害的事故。［3］医疗事故包括以下构成要件：
首先，从主体资格来看，在医疗事故中，责任主体是医疗机构及其医务人员，即合法的医疗机构和在医疗机构中取得执业资格和经过注册的各类卫生技术人员。应当注意，在医疗事故中，主要的责任主体是为患者提供医疗服务的医疗机构，行为人只承担与其职责行为相关的责任，而不是事故的全部责任。
其次，从主观方面来看，责任主体主观上存在过失而不是故意。所谓违法行为人的主观方面是指违法行为人在实施违法行为时对自己所实施行为的性质和对该行为将造成的后果的认识程度。其中故意和过失是主要的组成部分。故意是指行为人明知自己的行为违法并且会发生一定的损害后果，希望或者放任这种损害后果的发生的一种心理态度。一般说来，违法行为中的故意只要求行为人对自己行为的损害后果有所认识，并不一定要求行为人对其违法性有明确的认识。过失是指行为人应当预见自己的行为可能会发生一定的损害后果，因为疏忽大意而没有预见，或者已经预见而轻信能够避免的心理态度。
医疗事故中的过失，有作为和不作为两种表现。作为是指法律法规、规章、制度明确规定，或惯例公认必须禁止的行为，而行为人无视这些规定以积极作为的表现去实施自己的错误行为。不作为是指岗位责任制规定或公认惯例应该以积极作为的形式去履行职责义务，而行为人不履行或不认真履行，如对危重病人推诿拒治、擅离职守等，致使病员发生不良后果。
最后，从客观方面来看，包括三个要点。其一，医疗行为具有违法性，［4］这是构成医疗事故的直接原因。其二，必须产生损害结果。对患者造成的危害程度，是指必须符合法律规定的给病人造成死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍。经医疗事故技术鉴定委员会鉴定，是医疗机构及其医务人员过失，认定为医疗事故。无明显不良后果，不认定为医疗事故。其三，危害行为与结果之间必须有直接的因果关系。因果关系是确定是否构成医疗事故的基本条件，否则，不能认定为医疗事故。在多因一果时，要具体分析各个原因的不同地位和作用，避免以偏概全。
必须强调的是，医疗事故客观方面的这三个要点和上述的合法主体资格、主观方面的过失必须同时具备，才能认定为医疗事故。否则，均不能以医疗事故论处。
4. 结语
综上所述，从医疗主体来看，非法行医的主体是未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医者，而医疗故意、医疗事故的主体均为合法的医疗机构和在医疗机构中取得执业资格和经过注册的各类卫生技术人员。从主观方面看，非法行医是故意；医疗故意就违法性而言是故意，就行为的后果而言既包括故意也包括过失；而医疗事故则仅仅是过失。从客观方面看，损害事实是非法行医和医疗故意的选择性要件，是医疗事故的必要要件。发生医疗事故后，医患双方可以通过协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。［5］对造成医疗事故情节十分严重的，应依法追究其刑事责任。
参考文献：
［1］赵同刚主编.卫生法(第二版)［M］.北京：人民卫生出版社，2004：231.
［2］艾尔肯著.医疗损害赔偿研究［M］.北京：中国法制出版社，2005：19.
［3］樊立华主编.卫生法学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：109.
罗先生的怀疑可以理解，但事实是他多虑了，HBV DNA并不是可有可无的检查，相反，它对乙肝患者具有重要意义。
别省事：发现乙肝就得查
无论大三阳（即乙肝表面抗原、e抗原、核心抗体均为阳性）还是小三阳患者，从发现有乙肝病毒感染起，就应常规检测HBV DNA，这样可以给患者提供体内的乙肝病毒一个“量”的概念，让其明白自己体内的乙肝病毒究竟有多少、病情是好是坏，才好对症治疗。
DNA，即脱氧核糖核酸，世界上任何生物都是依靠自身DNA复制后代，乙肝病毒也是一样。HBV DNA侵犯人体肝细胞后，控制病毒从复制、装备到释放的全过程，阳性说明体内有活性病毒复制。目前医学界普遍认为抗病毒治疗是治疗乙肝的关键，乙肝病毒载量的高低影响着病情的发展，与后期可能发生的肝硬化、肝癌之间有密切关系。
HBV DNA在乙肝病程中起主要作用，没它也就没有乙肝。其检测一般有两种，一种是定性检测，就是只判断是阳性还是阴性，再就是体内的病毒载量，病毒载量的高低决定病毒复制能力的高低，也就是病毒在体内浓度的高低。病毒载量高可能传染性就大，引起肝脏功能代谢波动的可能性就比较大。
一般来说，3个月左右便要检查1次HBV DNA，但也不是一成不变。如果在病毒活动期，检测可能需要勤一些，比如1～2个月检测1次；如果是在病毒的耐受期，病情相对比较稳定，可以3～6个月检测一下。另外，在进行抗病毒治疗的过程中，也需要定期检测。
别省钱：检测效果更重要
HBV DNA检查的价位受医院差别、地域性、检测设备、定量还是定性等因素影响，费用也不同，但通常在60～100元之间。不便宜，但也不算太贵，如果患者不了解HBV DNA的作用，可能觉得这笔钱花得冤，或者为省钱而拒绝做此检查。但看完此文，相信您已改变主意，毕竟与片面省钱相比，耽误病情带来的损失可能更大。
HBV DNA检查可进行病情分析、病毒定量、病毒变异测试、病毒分型、病毒耐药测试、药物疗效评估等，检测准确率相当高，但对医务人员、医疗技术、环境均有很高要求，建议患者一定要去正规、具备一定资格的医院检查化验。
目前，HBV DNA检测主要用于判断患者乙肝病毒复制程度，也就是传染性，尤其在判断乙肝的进展以及用药前后的疗效判断，都有重要作用，是乙肝抗病毒治疗的主要用药指征之一。现在这种基因检测技术已经广泛应用。
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HBV DNA的意义
关键词：医疗注意义务；医疗水准；确立原则
注意义务的性质是法律义务，法律义务的产生源于法律规范，这是没有异议的。医疗行业为特殊行业，对于其从业人员——医务人员而言，应履行的医疗注意义务为业务上的注意义务。业务上注意义务的根据一方面来源于法律、行政法规或规章制度，可称之为一般根据；另一方面则来自根据行业特性要求而获得业界认可，即使无明文规定仍可期待从事该业务的人员一体遵行的专业行为规程，可称之为特殊根据或专业根据。与法律法规所规定的法定注意义务不同，专业行为规程内含的注意义务是对从事业务活动的人所要求的特别的注意义务，是专业注意义务的重要组成部分。医疗注意义务来源也包括一般依据与专业依据两个方面，其中，医疗水准是最主要的医疗注意义务的专业依据。下文试对医疗行业的专业依据做一浅析。
一、医疗水准的比较法考察
医疗水准的概念最早由日本的松仓丰治教授提出，并将医疗水准分为“学术上的医疗水准”与“实践中的医疗水准”，前者为研究水准或学界水准，其核心由学术界的一致认定而形成；后者为经验水准或技术水准，它是医界普遍实施的技术。在日本，有关早产儿视网膜症事件的四个最高裁判所的判决确立了医疗水准说在司法实践中的地位。其中，最判昭和57年3月30日的判决中“注意义务的基准为诊疗当时的临床医学实践中的医疗水准”的阐述得到了法学界的多数赞成，从而使医疗水准作为注意义务的基准，也就是医疗过失抽象的判断基准被确立下来。
在美国，与医疗水准相似的概念被称为“执业标准（professional standard）”。传统的医生执业标准，是指某一临床专业的常规（customary or usual practice）。目前在美国绝大多数的法院采用的是全国标准（national standard of care），这是因为经过多年的发展各地医生之间的水平差异已经不很明显了，病人在任何地方都可以享受到规范的医疗服务。
二、医疗水准的确立原则
对于医疗行业而言，这个标准的确立确实是一个难题，标准太高，对医生不利；标准太低，对病人不公。但是确立医疗注意义务的标准仍有一些原则可循，这些原则也是标准自身特性的体现。试析如下：
其一，医疗注意义务标准应为客观性的行为标准。这一标准从客观上对医疗专业人士的职业技能水平做了基本程度的限定，即无论是针对新入行的医师还是经验丰富、技术娴熟的医师，均从专业角度要求其执业行为必须至少符合医疗专业基本的合格水平。同时这一基本水平要求还在随着医疗科学技术的发展而不断提升。如日本曾有判例认为，“凡因医学的进步，而使医师所应具备的学识及技能水准有所提高，其注意标准亦应随之提高，并以提高后之标准，做为认定其是否有过失之依据”（日本静岗地方裁判所昭和39年11月11日判决）。
其二，医疗注意义务标准应为一种专科的行为标准。在医疗行业内部有不同专科的分类，如内科、外科等。专科医师由于从事专门性研究，在该科范围内实施的医疗行为，其医疗水准应较一般（全科）医师高，则应具有比一般医师行为标准更高的注意义务，采取的措施应更加专业和审慎。换句话说，对一般医师而言，只需达到医师的基本注意程度的要求，即属履行了应尽的医疗注意义务，而专科医师如只达一般医师的基本注意程度，就有可能因违反专科程度的医疗注意义务而承担过失责任。医师专科化乃医学发展的趋势，因而医疗注意义务的标准也应根据医疗科别的不同而有所区分，细化医疗行为标准不仅有利于患者权益的保护，也有利于医学学科的发展。
三、影响医疗水准确立的其它因素
医疗水准作为医疗注意义务的标准为医疗行为确立了一个统一的、抽象的客观标准，有利于法律对医疗行为的统一规制。在确定医疗水准时，除了应当遵循上述的三个原则，还应考虑医疗的地域性、紧急性以及其它因素的影响。
1.地域性因素，是指医疗行为实施时的具体地域环境及其客观条件因素。在我国由于经济发展水平的不同，经济发达地区与地处偏远、欠发达地区在医疗资源、条件、机会和水平方面存在着一定的差别，如果采用同样的一个标准，则有可能出现不公正的现象，因而对不同地区的医疗行为应采用有差别的注意程度标准。因此笔者认为，在判断具体的医疗行为时，应参照相同级别的同专业医师在相同或相似的情况下其理智、谨慎的注意程度水平，对该医师的行为做出一个客观的评价，地域差别只能作为一个参考因素，此外还要考虑医术的进步和医疗设备的利用情况。
2.紧急性因素，通常是指患者因患急症需要紧急救治或者治疗措施的选择直接关系到患者的生死存亡但又需要医生快速做出决断的情形。在这种紧急状态下，要求医师必须达到一般情形下的注意程度是不现实的。因此，对于存在紧急性因素的医疗行为，法律对医师在注意程度上的要求通常要低于一般的医疗情形。因时间急迫或挽救生命的紧急性因素而出现的一些不影响最终治疗效果的疏忽行为予以谅解，不认定医师存在过失。故而，医疗上的紧急性被认为是“最重要的缓和注意义务的要件”。
医学不是一门精确的学科，仍处在经验科学阶段。医疗活动是一种业务活动，这个职业本身的特性决定了在其行为标准的框架内要应用个人的判断。不同的医疗意见可以并存，并且都可以称之为尽到了相应的注意义务。此外，由于医疗行为的不确定性以及医疗技术运作的探索性特征决定了医疗活动具有极高的风险。医疗设备再高级、管理再完善的医疗机构以及医术再高明的医师，都不能保证患者的疾病一定能够得到治愈，同时治疗过程或多或少的都会给患者带来损害，如治疗药物的副作用或疾病自身发展、转归过程中出现的并发症、后遗症等等，而这些都是合理的医疗损害，只要医师在实施这些具有风险的医疗行为时履行了相应的医疗注意义务，即使出现医疗损害也不成立医疗过失。
从根本上讲，注意义务是社会生活秩序所要求的，但这种社会生活秩序所要求的注意义务绝不是抽象的，它必须通过法律、法规加以明确。而规则、契约等所确定的注意义务，也正是为了贯彻、落实社会生活秩序的一般要求，两者不是对立的，不能将其割裂开来。因此，医疗注意义务来源的范围不能过窄，否则可能损害患者的权益，破坏医疗活动的秩序，同时也无益于医疗科学技术水平的提高；但也不能过于宽泛，而应在既能加强医疗从业人员的责任心，又不会抑制其工作积极性之间寻找到一个平衡点，将医疗注意义务限定在合理的范围，否则将有违保护患者的初衷。（作者单位：贵州民族大学法学院）
基金：贵州民族大学2009年度科研基金资助项目
参考文献：
［1］龚赛红.医疗损害赔偿立法研究［M］.北京：法律出版社，2001.
［2］李响.美国侵权法原理及案例研究［M］.北京：中国政法大学出版社，2004.
内容提要: 近年来，医患纠纷一定程度上导致了医疗方在职业活动上踯躅不前，从而影响了对患者的救助与医疗活动的展开。这种状况下，医疗方逐渐认识到医师说明义务的重要，积极地通过规范定型化说明文书等手段避免相关诉讼的发生，试图重建医患之间的信任。为此，以改善医师的法律状况为前提，规范医疗合同中医师的说明义务，将有利于促成患者和医疗方之间的信赖关系。强调医患双方“共同决定”的意思模式，在法政策上也符合促进医疗事业进步的目的。
说明同意(Informed Consent)理论是医事法的重要法理，其主要内容在于医师须对患者进行充分的信息披露，以使患者能在充分理解的基础上对治疗方案等做出自愿的决定，在法律构成上即课以医师严格的说明义务。然而，医疗活动专业性极强，医师的充分说明未必能使患者理解医疗方案的全部专业内涵。另一方面，课以情报提供义务使过失违反义务的证明变得容易;[1]医疗方为求自保，在职业立场上可能有所退缩，反而不利于对患者的保护。[2]在“医疗暴力”泛滥[3]的今天，如何在保护患者利益的前提下对医疗方进行必要的支援，便是可能的课题。本文将通过对医师说明义务的理论基础及具体类型的检讨，探求建立和谐而相互尊重的医患关系的可能。
一、
医疗合同上之医师说明义务
通常的医患关系，因患者与医疗方通过合同的订立而形成。关于该合同的性质，历来存在着委任合同说、准委任合同说、雇佣合同说、承揽合同说、混合合同说及无名合同说等多种观点。[4]就我国大陆学者的看法而言，有认为医疗合同属无名合同，[5]也有认为医疗合同应是委任合同的情形之一。[6]即便如此，通常情况下的医患关系被认为是合同关系，这一点是没有疑问的。最高人民法院将医疗纠纷的案由归入“合同纠纷”中的“服务合同纠纷”，便是这种立场的典型体现。就合同法整体而言，广义的说明义务包括以客观的情报为对象的狭义的说明义务、以自然的及法律的风险为对象的警告义务、包含意见提供的建议义务等。[7]以上义务，大致可以分为合同缔结前的说明义务与合同缔结后的说明义务。学者认为，前者的目的在于确保合同缔结的意思决定的基础;后者则是为了能够确定所缔结的合同的内容。[8]
在医疗合同场合，医师的说明义务首先表现在合同缔结前的情报提供方面。《中华人民共和国执业医师法》第二十六条规定:“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。”《医疗事故处理条例》第十一条也规定:“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询;但是，应当避免对患者产生不利后果。”根据以上规定，在医疗合同缔结之前，医师须向患者或其家属提供有关治疗的信息，以便其作出理性的判断。此外，在医疗合同缔结之后，医师仍然对治疗方案等事项承担必要的说明义务。《最高人民法院公报》近年来刊载的唯一涉及医疗合同的案件———“郑雪峰、陈国青诉江苏省人民医院医疗服务合同纠纷”[9]一案中，患者与医疗方就采取“ISCI”方式进行人工生殖达成合意，但医疗方擅自变更治疗方案，采取“IVF”技术实施人工生殖。法院认为，合同内容应以医疗方已向患者进行说明之治疗方案为准，医疗方采取未经说明之方案即为违约。可见，医疗合同的内容与医师说明义务的履行有莫大的关联。另外，还存在着以提供医疗信息为内容的合同，例如医学专家对疑难病患进行会诊并提示病情状况。此时医师的说明义务便成为合同的主给付义务，具有独立的意义。可见，说明义务贯穿于医疗合同订立及履行的全部过程，而最有可能成为问题的是缔约前的说明义务，至于缔约后的说明义务则可交由完备的违约损害赔偿制度加以解决。下文的讨论便主要集中于医疗合同缔结过程中的医师说明义务。[10]
二、
医师说明义务的理论根据
1.传统观点。如前所述，医师的说明义务类型不一，能否有统一把握的可能?一般认为，作为课以医师说明义务的正当化理由，患者自己决定权被认为应得到充分的尊重，这是社会进步的象征。[11]考察说明同意法理的生成与展开即可了解，所谓的“社会进步”除了对人格尊重的逐步重视，还有相当的政策目的———在医疗这一专业化程度甚高的领域内，保护作为非专业人士的患者。根据流行的观点，自己决定与自己责任是民法的核心。[12]这一点在合同场合体现的尤为明显———长期以来合同拘束力的正当化理由即在于当事人的意思。此时的自己责任原则意味着当事人仅在自己决定被确保的场合对自己的意思负责。当事人若在交涉能力与信息收集能力明显不均衡的状态下缔结了合同，则其拘束力应被否认。作为医疗合同当事人的患者通常缺乏医学专业能力，在相关的治疗方案的制定与选择、医疗风险的评估等方面无法形成理性的判断，从而导致其交涉能力的不足。医师被课以说明义务正是为了消弭或缩小当事人之间的信息差距，均衡彼此的交涉能力，使患者能在自律的基础上实现自我决定。就此而言，医师说明义务之趣旨在于实现真正之“合同自由”———“自己决定”在合同领域的体现。由此，医疗合同缔结前的医师说明义务是为实现患者的自己决定而存在。
2.“实现患者自己决定”的反思。将患者置于医疗合同的中心地位，则医师完全履行说明义务成为患者自己决定的前提与基础。一旦医师没有进行详尽的说明或其说明并未让患者理解治疗的涵义，则该医师将可能承担缔约过失的责任，抑或是侵害决定自由的责任。而说明的限度与范围，若以患者为中心，则须满足患者进行决定所期待的全部信息，这对事务繁重的医师来说，似乎有些不堪重负。医疗方为求自保，在患者能进行明确意思决定的场合，可能会放弃符合医学判断的治疗方案。即便会造成患者一定的伤害，医疗方仍然可以患者的意思为由免于责任承担。例如，日本最高裁判所2002年2月29日关于“‘耶和华证人’患者拒绝输血案”的判决中，认为即便关系到生命丧失，医师的裁量权也不能够绝对代替患者的意思决定权。患者有“绝对不输血”的明确意思，医师在实行有输血可能的手术前应向患者说明该可能，由患者自行选择是否接受治疗。同时，日本最高裁判所也认为医师具有承诺与否的权利，在治疗方针与患者意思冲突时，医师说明该情形后，最终决定权在于患者。[13]既然如此，医院在对待“耶和华证人”的患者大可采取提供通常需输血的治疗方案，导致患者拒绝的做法;或是直接拒绝患者，劝其另寻医院，以避免可能产生的赔偿责任。实际上，医疗方也是这么做的。[14]一旦所有的医疗机构都采取以上的策略，患者将无法得到救助。因此，课以医师严格的说明义务可能导致医师在职业立场上的退缩。
同时，强调患者的自己决定可能会导致患者自己责任领域的扩大。医疗合同的缔结及内容最终由患者意思决定，只要患者的意思决定过程没有受到扭曲，合同履行的后果就由患者个人承担。但患者处于对医师“单方透明”的市场环境中，缺乏专业知识，仅仅依靠医师提供的医学情报能否做出适当的判断将存在疑问。即使按照“具体患者标准说”[15]的立场来认定医师的说明义务，该患者仍然有可能因为自身知识背景、情绪等因素的影响而难以形成妥当的判断;况且，让医师满足每个患者的个别期待显然是不现实的。如此情形，患者要对关系自身健康乃至生命的治疗方案做出决断，乃是“不能承受之重”，其责任领域超越了自身的能力范围。
【关键词】医疗并发症；医疗意外；医疗事故；鉴定
【中图分类号】d919．4
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(20__)04—0258—02
医疗并发症和医疗意外是临床较为常见的，历
来也是医疗事故鉴定中争议较大的，《医疗事故处理
条例》(下称《条例》)施行后，对发生医疗并发症或医
疗意外，该不该定医疗事故，仍有较明显的不同看
法。
一
、《条例》中对医疗并发症及医疗意外的规定
《条例》第33条第2项规定，在医疗过程中由于
患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外
的。不属于医疗事故。这是《条例》对医疗意外较为明
确的规定。对于医疗并发症，1987年的《医疗事故处
理办法》第3条明确规定，在诊疗过程中发生难以避
免的并发症的情形不属于医疗事故，本次《条例》中
虽然没有并发症的直接表述，但《条例》第33条第3
项规定。在现有医学科学技术条件下，发生无法预料
或者不能防范的不良后果的不属于医疗事故，这实
际就是并发症的规定。由此可以看出，《条例》对医疗
并发症及医疗意外均规定不构成医疗事故。
二、认定医疗事故应具备的条件
《条例》第2条规定，医疗事故是指医疗机构及
医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行
政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成
患者人身损害的事故。据此有人认为构成医疗事故
必须具备4个条件：(1)医疗行为有违法性；(2)医疗
行为存在过失；(3)患者有人身损害不良后果；(4)患
者的不良后果与医疗过失行为有因果关系。[1】笔者
赞同侵权行为构成要件的三因素说，即(1)医疗行为
是否存在过失；(2)患者有无人身损害后果；(3)患者
的损害后果与医疗过失行为有无因果关系。因为医
疗行为违法性与过失都属于主观方面，且医疗行为
违法性是认定医疗过失的依据，属于同一层意思，后
两点属于相对独立的两个客观条件。所以医疗事故
鉴定中必须紧扣上述3个要点。
三、医疗并发症及医疗意外在医疗事故鉴定中
的处理
(一)医疗并发症及医疗意外的相关问题及认定
关于并发症的准确概念目前尚无明确规定。有
人认为，并发症是指在诊疗护理过程中，病员发生了
现代医学科学技术能够预见但却难以避免和防范的
不良后果。[2】发生并发症的原因也是多种多样，有的
是因疾病本身的病理生理过程所导致。有的是因诊
断治疗方法所引起，而有的并发症是可以通过慎重
选择个性化的治疗方法得以避免，或在发生后采取
措施治疗避免了造成严重后果。[3j虽然医疗意外的
概念比较明确，但在医疗意外的发生及发生后处理
上也存在与并发症同样的问题。因此。有人甚至认为
由于医务人员在诊疗养过程中未尽到应尽的注意，
来阻止某些不良反应的发生，而发生的临床教科书
认为的并发症不能认定为并发症，对因为与滥用催
产素有关的羊水栓塞也不能认定为医疗意外。嗍
=-)医疗并发症及医疗意外的处理
根据上面的讨论不难看出，医疗并发症或医疗
意外与医疗本身并不是完全没有关系，医疗并发症
具有相对可预见性、不确定性和相对可避免性，引申
出临床发生并发症是否属于医疗事故以及医务人员
是否承担责任的问题。阿所以我们对涉及医疗并发
症或医疗意外的医疗事故鉴定时，不能简单根据《条
[作者简介]徐红平(1969一)，男，江苏海安人，医学本科及法律本科，学士，副主任法医师，主要从事法医临床检验、审查。
t l：+86—513—85116351，e-mail：xuhpnt@126．com
法律与医学杂志20__年第l4卷(第4期)
例》第33条鉴定为不构成医疗事故，而要从认定医
疗事故的3个要件出发，即医疗行为有无医疗过失，
有无人身损害后果的发生。医疗过失与损害后果之
间有无因果关系来判定。尤其在医疗行为有无过失
的认定中要从以下几个方面来分析：(1)医务人员是
否已经预见可能发生的并发症并将其告之患者；(2)
并发症或意外的发生是否有医疗因素的参与，即本
来可以避免的并发症或不发生的意外由于没有采取
相应的措施或治疗措施选择不当而发生；(3)并发症
或意外发生后有无采取切实有效的抢救措施以防止
后果的加重。如果做到了上述的[:请记住我站域名/]几个方面。则医疗部
位没有医疗过失，如果没有尽到上述的义务。则存在
医疗过失。比如，某女在乡卫生院临产，产后l2个小
时出现腹痛，血压下降。医院除了加快补液及使用升
压药外，没有特别处理；(4)个小时后才转院，最终抢
救无效而死亡，经尸检确诊为产后腹部卒中致失血
性休克死亡。另一例，某男因发热使用氨苄青霉素后
出现全身皮疹等过敏表现。医院随即停用氨苄青霉
素并给予甲基强的松龙等抗过敏治疗，皮疹渐退，同
时出现皮肤剥脱，但在皮疹刚消退即停药观察。停药
后不久即出现黄疸等肝功能损害。最后死亡。经尸检
及会诊认为系氨苄青霉素迟发性过敏，抗过敏药停
药不当导致以肝损害为主的多器官损害而死亡。这两
例中。产后腹部卒中及氨苄青霉素迟发性过敏本身均
是医疗意外，但是第1例在血压持续极低的情况下，
没有及时采取有效的措施而导致患者死亡。第2例由
于不恰当的停止抗过敏药引起重型过敏反应停药反
跳而死亡。所以这两例最终都认定为医疗事故。
四、医疗事故鉴定中应明确的几个认识问题
在医疗事故鉴定中。对医疗过失、人身损害结
果、因果关系的认识上要进一步明确。这对于涉及医
疗并发症或医疗意外的医疗事故鉴定尤其重要。
(一)医疗过失的认定
由于过错的概念上有主观说与客观说之分。所
以在对医疗过失认定上必然会存在差异。笔者赞同
客观说。即应当用一个客观行为标准来衡量行为人
的行为。进而确定行为人是否具有过错。这个客观行
为标准就是抽象第三人的标准。即用一个正常的、合
理的第三人标准来衡量行为人的行为。iq在医疗事
故鉴定中。就是用该级医院应该具备的医疗水平和
医疗规范来进行评估和衡量，不能用上级医院医生
的水平来要求下级医院的医生。比如产后腹部卒中
1例中。出现问题后如果及早剖腹探查可能问题马
上解决。但我们不能要求乡医院进行剖腹探查，该例
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医院的过失是没有及早转院或请上级医生会诊。
(二)损害结果的认定
首先对结果性质认定上．这种后果不是指治疗
后果 。而是指医疗引起的损害后果，鉴定中常有人将
一般医疗后果等同于损害后果。其次对医疗事故鉴
定中人身损害范围的认定上，损害结果应该包括死
亡、残疾或功能障碍、丧失生存机会、丧失康复机会
四种外．还应包括由于医务人员的医疗过失行为致
使病人原有疾病加重或病程延长。[71在涉及医疗并
发症或医疗意外的鉴定中。对于死亡、残疾属于损害
结果的认识差异不是很大。但对于丧失生存机会、丧
失康复机会、使病人原有疾病加重或病程延长算不
算损害后果看法常有出入。所以要统一对损害结果
的认识。
r．)因果关系的认定
医疗事故鉴定中。临床医生常常认为只有行为
人的行为与损害结果之间存在内在的、本质的、必然
的联系时才能定为医疗事故。这实际上是受必然因
果关系理论的影响。这种理论缩小了责任的客观基
础和范围。这种观点受到许多学者的批评。同这也是
导致一些有偶然因果关系的医疗纠纷鉴定没有定为
医疗事故的一个很重要的原因。产后腹部卒中l例
就是初次医疗事故鉴定为医疗并发症。不属于医疗
事故，再次鉴定认为是一级甲等医疗事故。所以我们
在分析因果关系时。既要从客观性来分析。也要从相
对性来分析。对偶然因果关系不能排除。这也是医疗
事故责任分级的理论论据。这样对于一些被鉴定为
医疗事故。医方负轻微责任就可以理解了。
参考文献
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