发布时间：2024-04-10 14:45:31
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的公共卫生服务的意义样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
【关键词】公共卫生；城乡一体化；现状；对策
昆山位于江苏省东南部，处上海与苏州市区之间，总面积927.68平方公里，是中国大陆经济实力最强的县级市，连续多年被评为全国百强县之首[1]。近年昆山还凭借雄厚的综合实力蝉联福布斯中国最佳县级城市第一名[2]。昆山交通便捷、教育发达、国际化水平高。财政收入603亿元，一般预算收入202亿元，工业总产值8200亿元。2012年昆山地区生产总值2720亿元，城镇居民人均可支配收入40510元，农村居民人均纯收入23630元，居全国所有城市之首[3]。目前昆山是江苏省3个试点省直管县（市）之一。2012年九三学社昆山市基层委员会为了解昆山市公共卫生服务体系城乡一体化建设现状进行了专题调研，对调研发现的存在问题有的放矢地提出了相应的对策和建议。
1基本情况
昆山市委、市政府高度重视城乡卫生事业的协调发展，把城乡医疗卫生服务体系建设放到保障经济社会持续发展和促进民生和谐的高度加以推进。
1.1公共卫生网络基本健全在加强市级疾病预防控制、妇幼保健和卫生监督工作的同时，加大农村公共卫生网络建设。已经成立11个镇级预防保健所（增挂卫生监督分所牌子），承担辖区内的卫生监督管理、疾病预防控制、农村社区卫生服务、健康教育、妇幼卫生、初级卫生保健等政府公共卫生职能。卫生监督分所主要开展餐饮业、公共场所、职业卫生、医政执法等卫生监督工作。健全了社区卫生服务机构，全市共有社区卫生服务中心24家，社区卫生服务站140家，社区卫生服务体系健全率100%。
1.2医疗卫生设施显著改善公共卫生中心规划方案通过了市委市政府审定，西部医疗中心企业搬迁工作基本完成。开发区长江和千灯社区卫生服务中心竣工启用，陆家夏桥中心开始土建，新城域等4个社区卫生服务站全线竣工并运行。加快建设了专科性、功能性公共医疗卫生机构，鼓励社会办医，花桥泰和绿地肿瘤专科医院列入市重大建设项目，宗仁卿1500床位规划及复旦耳鼻咽喉专科医院设置获批。
1.3基层卫生队伍逐步壮大2011年编制总数从2900名增至6174名，建立了动态调整机制，有效解决了护士不足和支援城乡基层医师编制问题。实施“五个一批”人才培训机制，加强基层社区和全科医学人才的培养，全市已有社区卫生服务人员1596名，185名乡村医生完成了为期3年的中专学历补偿教育并取得了毕业证书，105名乡村医生通过了全国乡镇执业助理医师考试，全市已定向资助昆山籍全科医学生164名，社区卫技人员占82.02%，社区全科医生转岗培训率达90%。卫生部门已组织500多名市级医疗机构医务人员在晋升中高级专业技术职务前到基层社区，组织市级医学专家定期轮流坐诊社区卫生服务机构。
1.4卫生惠民政策不断扩大
1.4.1大力推行国家基本药物制度化城乡政府办基层医疗机构全面实施国家基本药物制度，实行零差价销售，社区门诊人均医药费用下降20%以上。
1.4.2大力促进基本公共卫生均等化市镇两级财政按常住人口人均35元的标准和重大公共卫生服务项目任务数量，足额预算安排基本和重大公共卫生服务项目专项经费。
1.4.3大力加强重大疾病预防控制全面完成15岁以下人群第一轮乙肝疫苗补种工作，认真落实“两癌”筛查、农村妇女补服叶酸等重大妇幼卫生项目上，全市甲乙类传染病发病率104.66/10万、婴儿死亡率和孕产妇死率分别为407.00/10万和6.47/10万，呈现持续走低态势。
1.4.4大力推进智慧卫生项目建设全市18家医疗机构之间实现病历数据共享，建立居民电子健康档案系统并开展居民健康信息数据采集。
1.4.5大力加强居民医疗卫生保障把具有本市户籍、不在城镇职工基本医疗保险范围内的全部人员纳入参保范围，基本实现了医疗保险全覆盖。全面建立了城乡统一的大病补助和医疗救助制度。5万元以上至20万元医疗费用的报销比例已调整为95%。对参加居民基本医疗保险或城镇职工基本医疗保险的人员，实行统一的社会医疗救助，扩大了救助范围，包括五保户、低保人员、低保边缘人员、城镇三无人员、特困职工、重残人员以及本市所有年度个人自负医疗费用超过一定金额的人员等八种对象，提高了救助标准，并实施保费救助、实时救助和年度救助。2011年，取消了20万元大病报销封顶的规定。
2存在问题
昆山市卫生城乡一体化已经取得了较好的发展成效，但是也面临着一些制约农村卫生发展的亟待解决的问题，主要表现在以下三个方面：
2.1卫生资源配置不合理仍然存在卫生资源与人才在市级大型综合性医疗机构过分集中，因而造成不少居民只信任城市大医院而不信任乡镇医院和社区卫生服务机构，患者不管患大病还是小病，都挤向城市大医院，这种局面导致了“大医院门庭若市，小医院门可罗雀”的不合理就医格局，造成基层社区卫生服务机构本来就不够充足的医疗资源被闲置浪费，部分定向培养全科医生毕业后通过多种渠道流向市级医疗机构的恶性循环。社区卫生服务队伍尚存在业务素质不高、结构不合理以及公共卫生、妇幼卫生等专业人才紧缺等问题比较突出。
2.2卫生保障覆盖不全面近几年，昆山市的医疗保障覆盖面虽然逐年扩大，但被征地农民及非农产业就业的农村劳动力并未全部纳入城市社会保障，城乡居民收入水平存在差距，农民自我保障能力相对不足。另外还有一大部分外来务工人员，特别是农民工的医疗保障问题如何妥善处理成为现阶段及今后一段时间需要解决的重点问题。逐步缩小城乡之间、区域之间的公共卫生和基本医疗服务差距，使低收入居民的基本医疗卫生服务得到保障，才能真正体现本地区基本医疗卫生服务的均等化。
2.3卫生服务费用分担不公平自改革开放以来，昆山市的经济每年都保持平稳增长，当地群众总体收入得到大幅增长的同时，其收入水平的差距也日益明显。不同收入水平却能够享有同样的卫生补贴，交纳同样的费用享受同样卫生保障的体制违背了支付能力高的社会成员应交纳较多的卫生服务费用的筹资公平性的原则。从这个角度看，低收入群体要与高收入群体缴纳相同的费用才可以享有同等的医疗卫生服务，他们获得基本医疗卫生服务的权益没有得到保障，基本医疗卫生服务均等化没有得到真正体现。
3对策
3.1建立联动分工协作机制建立公立医院与城乡基层卫生机构上下联动、分工协作机制，对于优化配置资源，提高医疗卫生资源利用效率，发挥医疗服务体系整体利益，方便群众就医，减轻群众医药费用负担，具有重大而深远的意义。城乡联动分工协作机制要坚持“以病人为中心”，发挥城市优质医疗资源的辐射作用，支持城乡基层医疗卫生机构和慢性病长期照护机构（老年病医院、护理院、康复机构等）的发展，形成基层首诊，分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式。从而方便群众就医，减轻群众医药费用负担，提高医疗服务的协调性、连贯性、整体性，提高医疗服务体系的整体效益。
3.2完善相关政策与制度
3.2.1卫生政策随着农民从自然村落向城镇的集中及全市交通道路框架的完善，亟需重新制定公共卫生考核指标体系，要以20分钟医疗卫生服务圈和30分钟急救医疗服务圈的角度进行布局，适当集中卫生服务站资源。推进医疗资源信息透明化，方便市民在有需要时快速了解各医院的床位、挂号响应时间等信息，缩短市民获得医疗服务的等待时间；参考上海[4]等地经验，适时推出网上挂号市级统一平台。
3.2.2医保政策在科学测算基础上，探索城乡一体化的医疗保障制度，包括管理的一体化、保险筹资的一体化以及补偿机制的一体化。在管理一体化基本实现的情况下淡化城乡差异，使城乡居民享受同等医疗补偿范围和补偿水平。目前昆山的医保已经产生了缺口，随着城乡医疗卫生服务的均等化，医疗救助的对象进一步增多，医保“僧多粥少”“入不敷出”的现象将更严重。要体现医保的“基本性”和“均等化”，在不降低报销比例的前提下，对各病种的治疗路径和药品要有较为明确的约束，防止出现一少部分人消耗光所有资源。
3.2.3财政政策为城乡居民提供与当地经济社会发展水平相一致的公共卫生保障，是各级政府的重要职责，也是公共财政保障的重点[5]。要加大对城乡基层医疗卫生机构所需人才培养、设备投入，提高基层医疗服务水平。
3.2.4价格政策适当拉开城市医院、乡镇卫生院、社区卫生机构的价差，促进患者的合理分流，增设基层医疗卫生服务机构延伸服务项目。
3.2.5人事政策适当增加政府办基层医疗机构人员编制，在收入和发展机会上向农村卫生人才倾斜。提高农村卫生人才的收入，利用经济杠杆的调节作用，吸引合格的医疗人才到农村基层卫生机构服务。定向培养的基层和农村全科医师，应严格依据入学前协定分配到社区就业。
参考文献
[1]第十二届全国县域经济与县域基本竞争力百强县（市）.中郡县域经济（政府认同的百强县评价机构）.2012-12-10.
[2]2012福布斯中国大陆最佳县级城市榜单.福布斯中文网.2012-09-26.
[3]撤县设市.中国昆山网.2011-07-07.
卫生服务和健康公平性要求努力降低社会人群中在健康和卫生服务方面存在的不公正和不应有的社会差距，力求使每个社会成员均能达到基本生存标准。这就是说，卫生服务的公平性是指每一个社会成员都能有相同的机会获得卫生服务，而不因为其所拥有的社会特权不同而出现差别。一般认为，卫生服务公平性包括卫生资源分配的公平性、卫生服务利用的公平性和卫生筹资的公平性。
1 我国卫生服务公平性现状
1.1 卫生资源分配的不公平性：卫生资源分配的公平性主要指按照需要和需求分配卫生人力资源和物力资源。我国卫生资源分布不合理体现在两个方面： 第一个方面是，医疗资源的分配在城乡之间差距极大。城乡居民在保健服务利用和健康水平方面存在的差距。据调查，占总人口30%的城市人口享有80%的卫生资源配置，占总人口70%的农村人口享有20%的卫生资源配置，87%的农民是完全靠自费医疗的。全国47%以上的大中型医疗机构和49%以上的卫生技术人员集中在城市，而广大农村，到1996年，无医疗点的行政村仍占总数的10%左右，据卫生部基层卫生组织的有关资料显示，农村36%的患病农民应就诊而未去就诊，65%的患病农民应住院而未去住院，这种情况比往年都有所增加。第二个方面是，医疗资源的分配，在阶层之间也存在着巨大的差距。中国劳动和社会保障部提供的官方数据显示，到目前为止，中国享有医疗卫生保障的人只占15%，85%的人没有医疗卫生保障。这85%没有保障的人群中，主要就是处于社会贫困阶层的人。从卫生资源的分配来看，存在着过度消费和消费不足并存的现象，一方面，在城市，卫生资源过度配置的情况十分普遍，由于资源的过度配置，又引发了供给者诱导需求和消费者的过度消费行为，由此就造成了资源极大的损失和浪费，另一方面，在我国广大农村，特别是贫困农村，卫生资源的配置又相对贫乏，缺医少药的情况仍然很严重，其结果必然是造成宏观效率低下。
1.2 我国卫生服务利用的不公平性：我国卫生资源利用的效益不能令人满意，浪费严重，主要表现在以下几个方面，首先投资不配套，表现在卫生人力、设备与房屋的配置比例不合理，其次，卫生资源利用不充分，由于卫生管理体制的限制，缺乏有效的区域规划，使卫生系统难以安排卫生发展规划，出现医院布局不合理，床位不能充分利用，设备闲置等现象，一些地区争相购买进口先进仪器设备，我国一些大城市已远远超出英法标准，高新设备趋于饱和状态，助长了医疗的高消费，导致利用率低，效益差。过度引进高科技医疗设备，占用大量资金，导致了卫生资源的严重浪费，促使卫生保健费用不断上涨，同时加重了患者的经济负担；过度引进高科技医疗设备，采取不正当的竞争手段，还导致医德水平的降低。另外由于患者就医观念的转变，加之管理上缺乏有效措施，致使基层卫生资源的利用率显著下降。
1.3 卫生服务筹资的不公平性：卫生服务筹资的公平性指根据收入或支付能力来筹集资金，它可分为水平公平和垂直公平。水平公平是指具有相同支付能力的人应支付相同的费用，垂直公平是指具有不同支付能力的人应支付不同的费用，具体地讲，经济条件好的人或家庭要多支付， 反之， 支付能力弱者则少支付。但在我们国家，由于种种原因，近几年收入分配悬殊已经成为公开的事实，而我国原有的医疗保险制度，不分收入高低，或享受同样的国家卫生补贴，或交纳同样的费用参加社会医疗保险，许多社会成员如儿童和老人是卫生保健需求最高的人群，但是他们又是最不具备支付能力的人群；另外，有许多特困企业职工因个人负担过重而不具备支付能力，但是受市场经济的影响以及我国医疗机构补偿机制的不健全，医疗机构为了生存和发展，在资本逐利本性驱动之下致使医疗费用高居不下，导致老百姓“看病难，看病贵”，一片怨声载道，为此，中央采取了一系列的政策，进行了医疗体制改革，但其取得的成效并不令人满意。
2 主要对策与建议
2.1 实施区域卫生规划，合理配置卫生资源：区域卫生规划是根据国情、地情以及公平、效率、效果三大准则，有计划、分层次、有重点地配置卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，尽可能满足区域内所有人群的健康需求。区域卫生规划是合理配置卫生资源的必要措施，卫生资源的合理配置是实现公平性目标的保障，三者紧密相联。因而，要改变我国卫生服务公平性低下的现状，必须进行区域卫生规划，合理配置卫生资源，建立健全经济、有效、公平的卫生服务体系。
2.2 卫生资源的投入和政策应向农村、欠发达地区适当倾斜：从以上分析我们可以看到占总人口30%的城市人口享有80%的卫生资源配置，而占总人口70%的农村人口享有20%的卫生资源配置，政府只有加大对农村和欠发达地区的卫生资源投入，改变重城市，轻农村，重医疗，轻预防，重上层，轻基层的局面，才有助于加快缩小城乡之间、贫富之间卫生服务公平性的差距，从整体上提高卫生服务的公平和效率。
2.3 政府应为弱势群体提供保障计划：社会上弱势群体主要指儿童、老人以及下岗工人等，我们可以借鉴国外在医疗保障方面的经验，建立和完善“医疗保健”、“儿童保健”、“医疗救助”以及各种健康计划，“医疗保健”计划主要针对65岁以上的人群和长期患病的65岁以下的部分人群。“儿童保健”计划主要针对低收入家庭的儿童，“医疗救助”计划主要针对特定需要医疗救治的人群。这样就能形成一个基本的医疗保障安全网，为弱势群体更好的提供医疗保障，从而提高整个社会卫生服务的公平性。
2.4 大力发展社区卫生服务：社区卫生服务是一种为群众提供有效、方便、经济、综合、连续并集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育指导与一体的基层卫生服务，它诊疗费用低，并可通过预防、保健和健康教育进行早期干预，在降低发病率、控制疾病的发展，提高生活质量和降低医疗费用方面具有不可替代的优越性，因而，这种健康服务模式能以低成本的服务使弱势群体从中受益，从而大大提高了卫生服务的公平性和可及性。
2.5 在医疗卫生资源的配置中强化政府的责任：我国是一个发展中国家，经济不富裕， 社会所能提供的医疗卫生资源是有限的，而社会成员对医疗卫生资源的需求几乎是无止境的，那么，有限的医疗卫生资源如何在社会成员之间，以及不同的医疗卫生需求之间进行合理的分配，这是摆在我们面前的一个难题，同时我国卫生事业是具有一定福利性的社会公益事业的性质，这都决定了政府必须对卫生事业进行一些干预，主要表现在政府通过规划、指导、监管为卫生服务的公平性提供保障，表现在政府通过制定医疗卫生政策来优化投入结构，实现公平与效率的统一。
2.6 因地制宜地建立和完善城乡医疗保障制度：我国城镇职工基本医疗保险制度覆盖的主要是各类企业、机关、事业单位职工，而大批城镇个体工商户、自由职业者、下岗职工等未被纳入医保范围，要实现人人享有初级卫生保健的目标，最根本的是要遵循低水平、广覆盖的原则，扩大医疗保障覆盖范围，在城市，要建立以政府为主导，责任分担，社会化，多层次的医疗保障制度，使基本医疗保险从面向部分城市人群，向汇及整个城镇劳动者转变。农村合作医疗制度是解决农民健康问题的主要手段，也是缩小城乡差别，实现卫生公平的有效方式，要根据各地经济社会的发展水平，农民经济承受能力和医疗费用需要情况，坚持自愿原则，实行个人缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，解决农民因病致贫，因病返贫问题，只有依靠多层次、多渠道、全方位的医疗保障体系建设，才能保证绝大多数城乡居民都能公平地享受基本医疗服务。
2.7 拓宽卫生投资渠道，努力增加卫生投入：据中国卫生年鉴等有关资料，1997年我国卫生事业费占财政支出的比重仅为2.45%，远低于我国人人享有卫生保健的最低8%的标准，即使按卫生总费用占GDP的比重计算，1997年我国也仅为4.52%，距WHO至少有5%的国民生产总值用于卫生事业的最低要求还有缺口，政府应努力拓宽卫生投资渠道，加大对卫生事业的投入。
地方政府的主要责任之一便是主要公共产品的供给，但在财政分权制度下科教文卫供给的效率并不高，且地区差异较大。分权改革以来经济建设虽取得了巨大成就，但公共服务领域的问题却未得到解决，医疗卫生事业支出的情况更为严重。近年各级政府对医疗的投入不断上升，有效缓解了支出不足导致的问题，但却忽略了医疗卫生的支出效率。随着市场经济的发展，政府干预民生领域的成效应有所提高，研究地方政府卫生支出效率的现状和影响因素具有重要意义。
本文将针对财政分权体制下的医疗卫生服务供给效率进行研究。
二、模型与指标说明
为评价财政分权是否提升了医疗卫生的供给效率，本文运用面板数据建立了固定效应模型：Yit=α+βXit+γCit+εit
i为省份，t为时间，Y为衡量医疗卫生水平的指标，X为财政分权指标，C为其他控制变量，ε为误差项。
指标Y采用各省围产儿死亡率（IMR），它是衡量一国或地区卫生医疗水平的重要指标。本文选取三个财政分权指标：一是收入（cre1），省本级财政收入占总收入的比例；二是支出（cre2），省级财政支出占中央财政支出的比例；三是自主度（cre3），省本级收入与省级支出的比例。控制变量有教育水平（edu），采用人口的平均受教育年限；各省人均GDP；省级政府规模（pgs），用省的总财政支出除以该省GDP；和医疗卫生支出占财政支出的比例（med）。
本文采用2004-2012年30个省（除）的年度数据。IMR来自《中国卫生统计年鉴》，人均GDP来自中经网统计数据库，地方财政收支来自《中国财政统计年鉴》，其他数据来自《中国统计年鉴》。
三、实证分析
模型表达式为：IMRit=α+βXit+γCit+εit
为更好地检验实际问题，本文分别探讨了几种指标的作用：
Model1：IMR=f（cre1，med，edu，lgdp，pgs）
Model2：IMR=f（cre2，med，edu，lgdp，pgs）
Model3：IMR=f（cre3，med，edu，lgdp，pgs）
Model4：IMR=f（cre1，cre3，med，edu，lgdp）
Model5：IMR=f（cre1，cre3，cross，med，edu，lgdp）
其中，cross为cre1和cre3的交互项，检验cre1和cre3相互作用的影响。
表3-1：Model1、2、3回归结果
[＼&Model1＼&＼&Model2＼&＼&Model3＼&VARIABLES＼&imr＼&VARIABLES＼&imr＼&VARIABLES＼&imr＼&cre1＼&-3.773＼&cre2＼&2.384＼&cre3＼&-4.906*＼&＼&（3.226）＼&＼&（3.916）＼&＼&（2.563）＼&med＼&-29.39**＼&med＼&-23.48**＼&med＼&-33.66***＼&＼&（11.73）＼&＼&（10.35）＼&＼&（11.69）＼&edu＼&-0.0184＼&edu＼&-0.0773＼&edu＼&0.0937＼&＼&（0.310）＼&＼&（0.332）＼&＼&（0.313）＼&lgdp＼&-1.520***＼&lgdp＼&-2.051***＼&lgdp＼&-1.475***＼&＼&（0.566）＼&＼&（0.522）＼&＼&（0.511）＼&pgs＼&-21.77***＼&pgs＼&-20.28***＼&pgs＼&-23.78***＼&＼&（2.889）＼&＼&（2.709）＼&＼&（3.167）＼&Constant＼&32.93***＼&Constant＼&35.65***＼&Constant＼&32.65***＼&＼&（3.273）＼&＼&（4.281）＼&＼&（3.218）＼&Observations＼&270＼&Observations＼&270＼&Observations＼&270＼&Number of id＼&30＼&Number of id＼&30＼&Number of id＼&30＼&R-squared＼&0.744＼&R-squared＼&0.742＼&R-squared＼&0.746＼&]
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根据表3-1，地方自主收入的比例增加会提高医疗卫生的供给质量。但是这个结果并不够显著，而地方支出占中央支出比例的增加对医疗卫生供给效率几乎没有显著的影响，模型三表明财政自主度的提高会显著提高公共医疗卫生的供给质量。结合陈硕（2012）对财政分权度量及其作用的评估，收入和支出无法反映出同一中央政府下不同地方政府分权程度差异，只有“财政自主度”能反映跨地区差异。因此，需再综合考虑收入指标和自主度指标的影响。
表3-2：Model4和5回归结果
[＼&Model4＼&＼&Model5＼&VARIABLES＼&imr＼&VARIABLES＼&imr＼&cre1＼&-0.0993＼&cre1＼&-16.74***＼&＼&（4.035）＼&＼&（5.423）＼&cre3＼&-4.859＼&cre3＼&-26.56***＼&＼&（3.222）＼&＼&（5.828）＼&med＼&-33.73***＼&cross1＼&32.54***＼&＼&（12.05）＼&＼&（7.399）＼&edu＼&0.0924＼&med＼&-37.95***＼&＼&（0.318）＼&＼&（11.64）＼&lgdp＼&-1.469**＼&edu＼&0.0624＼&＼&（0.566）＼&＼&（0.306）＼&pgs＼&-23.78***＼&lgdp＼&-1.322**＼&＼&（3.174）＼&＼&（0.546）＼&Constant＼&32.64***＼&pgs＼&-26.13***＼&＼&（3.270）＼&＼&（3.103）＼&＼&＼&Constant＼&42.30***＼&＼&＼&＼&（3.840）＼&Observations＼&270＼&Observations＼&270＼&Number of id＼&30＼&Number of id＼&30＼&R-squared＼&0.746＼&R-squared＼&0.765＼&]
模型四中，从数量上和统计意义上两个指标对IMR的影响都很小。模型五引入交互项（cre1*cre3），可有效解释分权程度越高的省份拥有越低的围产儿死亡率。模型五cre1和cre3对IMR的影响都包括直接和间接两部分。以cre1举例，?IMR/?cre1=β1+β3*cre3。cre1对于IMR有直接的负效应，但cre1对IMR的效应还伴随着cre3的提高而发生逆转。cre3对IMR的影响也存在着同样的问题。在我们没有考虑cre1和cre3的交互项时，地方自主收入（cre1）对医疗卫生效率的影响效果表现为，当自主收入占包括中央转移支付的总收入比例增加时，IMR下降，但效果不显著；地方财政自主度提高时也会使IMR下降，效果同样不显著。当我们考虑交互项时，这种结果便得到了一定的解释，二者之间存在着一定相互制约的关系。结论显示，以本文选择的财政分权指标来看，其作用对公共医疗供给的作用并不显著，我们的财政分权体制仍需要不断改善。
有关控制变量对IMR的影响情况与预期基本相符。经济发展好则医疗水平更高，对医疗卫生更为重视会有效提高供给效率，而教育水平对医疗水平影响并不如预期的显著。
四、结束语
分权通常被认为是提高包括医疗卫生在内的公共品供给效率和质量的有效方式。本文结论表明，虽然有研究证明财政分权能有效促进公共医疗卫生服务的供给，但是分权在供给效率方面并非万能。实证结果显示：财政分权的程度越高，则地方政府可以更多地掌握财政资金并安排财政支出，这对地方医疗卫生服务配置效率会产生一定的正面影响，但效果并不显著。尽管地方政府对医疗卫生服务拥有信息优势，政府间转移支付和下级政府的财政自主能力对于是否能达到分权预期效果起着很大作用。
上述发现对我国财政体制的进一步改革具有重要意义，下一步财政体制的改革应更注重财权层面的调整，即从大规模的转移支付转向给予地方政府更多的自有收入。
参考文献：
[1]薛凝.中国财政分权体制下地方公共产品供给效率研究―――以公共医疗卫生供给为例[J].思想战线，2012年第4期，第38卷
[2]陈硕，高琳.央地关系：财政分权度量及作用机制再评估[J].管理世界（月刊），2012年第6期
关键词：社区卫生 工作满意度
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.535
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）03-0345-01
随着社会的进步，我国已拥有了比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，形成了多元办医疗格局，其中，社区卫生服务中心作为公共卫生和基本医疗的基石，在政府的基础医疗保健中发挥着重要的作用。研究发现医务人员的工作满意度与患者的满意度存在较高的关联度，工作满意度高的医生能给患者带来较好的治疗效果，并且与员工缺勤率、离职率之间存在较高的相关[1，2]。为此，我们针对杭州市某社区卫生服务中心的全体工作人员的工作满意度及影响因素进行调查和分析，从而帮助社区卫生管理者了解员工的满意度现状和需求，为其管理提供参考依据，并预防工作倦怠的出现，促进社区卫生从业人员的身心健康。
1 研究方法
1.1 被试。杭州市某社区卫生服务中心的全体工作人员共243人，回收有效问卷210份，回收率为86.42%。
1.2 工具。以王宪华编制的《社区卫生机构员工工作满意度量表》为版本，并对部分项目进行了修订，增加了一项总体满意度评价。该量表将工作满意度分为工作本身、工作环境、薪酬福利、培训晋升、人际关系和组织管理6个维度，共30个条目，采用李克特5级评分法，从1到5，分值越高表示工作满意度越高。Cronbachα系数为0.89，分半信度为0.91，因子累计方差贡献率为61.23%，问卷的信效度良好。
1.3 程序及数据处理。本次调查以匿名方式进行，单独施测。对回收的有效问卷使用spss16.0对数据进行整理和统计分析，统计方法主要有描述性统计、差异性检验和方差分析。
2 结果
2.1 基本情况。本次调查中，女性较多占70%，护理岗位和预防保健人员多数是女性。中青年居多，40岁以下占60.95%，工作年限10年以下占40%，学历水平以大专、本科为主，占总体的68.09%，中级以上职称占34.28%。
2.2 总体满意度情况。调查显示，本社区卫生服务中心工作人员的整体满意度平均得分为3.13分，处于一般水平。有21名（10.00%）工作人员对目前的工作感到非常不满意，48名（22.85%）不满意，97名（46.19%）表示一般，表示满意的人数为32名（15.24%），非常满意的只有12名（5.71%）。对社区工作人员工作满意度的六个因子得分进行描述性统计，按高低排序，各因子排名情况如图1：
六个满意度因素中，员工对工作环境的满意度最高（3.32分），对人际关系、工作本身、领导管理的满意度一般，对培训晋升满意度较低，对经济报酬的满意度最低，仅为2.27分。
3 员工工作满意度的差异分析
根据社区工作人员的性别、学历、工作年限、职称等，对其进行不同的分类，使用差异性t检验和单因素方差分析（F检验）考察他们之间的满意度差异。在性别、职称方面，社区员工在工作满意度上都不存在显著差异，而在学历和工作年限方面差异显著。具体见表1、表2。
从表2看出，除了在薪酬福利和培训晋升因子上存在显著的工龄差异外，其它四个因子和总分均无显著差异。
4 讨论和建议
本次调查显示，杭州市某社区卫生服务中心员工对其工作满意的程度一般，处在中等水平，对薪酬福利的满意度最低，对工作环境和人际关系的满意度最高；不同性别、职称员工在工作满意度上不存在显著差异。
针对以上情况，我们提出以下几条建议和对策：
（1）社区卫生服务中心的发展与国家的宏观政策和社会环境密切相关。首先要从国家政策制度和社会舆论上构建一个“医患相互尊重”的社会氛围。
（2）社区卫生服务中心的管理者要关注员工的需求，在保持内部氛围和谐的前提下，通过不同方法和措施满足不同层次员工的不同需求，建立激励机制，激发员工工作主动性和积极性。
（3）在组织中营造人文关怀的氛围，建立畅通的沟通渠道，发挥工会组织的作用建立员工心理压力纤解机制，保持良好的工作状态。
参考文献
1.坚持政府主导，加大投入力度，确保社区卫生服务优先发展
1.1 加强组织领导，统筹协调推进
将社区卫生服务工作纳入经济社会发展的总体规划，列为政府年度重点工作目标和“为民办实事”项目着力推进。市政府专门成立了由分管市长任组长，市发改、财政、卫生、人社、民政、物价、计生等相关部门负责人为成员的社区卫生服务工作领导小组，协调推进社区卫生服务工作。实行“一人一中心”包干责任制模式，区相关责任部门、各街道办事处负责人与社区卫生服务中心主任共同推进社区卫生服务中心各项工作，每个村（社区）落实负责人联系社区卫生服务站工作，形成了较为完善的具有南通特色的市、区、街道、村（社区）四级社区卫生服务组织网络。
1.2 明确目标任务，凝聚强大合力
市政府下发了《关于加快发展社区卫生服务工作的意见》、《南通市实施国家基本药物制度工作方案》等文件，明确社区卫生服务发展的总体目标及年度任务，作为医改重点目标，确保责任层层落实到位。各区和各有关部门围绕目标责任积极开展工作，形成了齐抓共管、合力攻坚的良好态势。市委常委会、政府常务会、部门联席会多次召开专题会议，研究落实的社区卫生服务体系建设、实施基本药物制度、建立绩效考核制度工作，解决工作中的难点问题，为促进城市社区卫生服务健康、协调发展创造了良好的外部环境。
1.3 强化经费保障，加大投入力度
将社区卫生服务经费纳入财政预算，不断加大投入。在市政府对每个新建社区卫生服务中心补助25万元的基础上，各区相应配套50万元资金补助。近年来，全市用于社区卫生服务体系基本建设和设施配套经费、人员经费等累计达1.2亿元。为确保基本药物制度的实施，按照“补运行、不补差价”的原则，在核定任务、核定收支、绩效考核的基础上，落实基本药物制度补助经费，社区卫生服务机构的人员工资、设施改造和设备添置等机构运行必需经费全部由财政承担。同时鼓励社区卫生服务中心在提供优质医疗服务的同时增加医疗服务收入，医疗服务收入超过年初核定基数部分用于对中心干部职工的激励以及中心建设和发展。
2.坚持城乡统筹，强化转型升级，确保社区卫生服务能力高效提升
2.1 着眼长远，建设城乡一体社区卫生服务体系
坚持高标准、高起点、早规划，在2006年市政府就对当时属于城郊结合部的乡镇全部按城市社区卫生服务发展的要求和标准进行规划和建设。2006年以来，先后异地新建了新开、中兴、竹行、永兴、陈桥等街道社区卫生服务中心，改扩建了任港、新城桥、狼山、小海、秦灶、幸福、钟秀、观音山等街道社区卫生服务中心，机构新建和改造率达到70%。共投入资金9500万元。体系建设，硬件投入是基础，设备更新是关键。同时我们紧紧抓住国家拉动内需项目、省社区卫生服务设备投入项目，更新添置医疗仪器设备，显著提高了医疗诊断的水平。市区所有的社区卫生服务中心均实现了“四个统一”，即建设标准统一，设备配备统一，补助标准统一，配套政策统一。
2.2 人才优先，全面加强社区卫生服务队伍建设
实施能力提升工程。采取培训、帮扶、引进等措施，全面加强社区卫生服务队伍建设。充分利用市区大型医疗卫生机构的优质资源，建立由辖区内大型医疗卫生机构的医疗、预防、保健、康复、健康教育等方面专家通过现场指导、会诊等途径对社区卫生服务人员进行业务指导，极大地提高了社区医务人员的业务能力，拓宽了知识面。
实施人才兴卫工程。建立健全基层卫生人才培养长效机制。先后安排全科医师到南通大学附院、一院及三院进行为期一年的脱岗培训。同时，市、区两级政府规划用2-3年时间，引进一批素质较高的卫生技术人员充实到基层医疗卫生机构，改善基层人员队伍结构。
实施质量安全工程。全面落实医疗卫生核心制度，强化环节质量控制，确保服务质量和安全。成立了社区卫生服务专家技术指导小组，加强对社区卫生服务机构“三基”训练的技术指导，明确了“三基”训练的内容、采取不定期抽查考核、知识竞赛等形式进行测试，并实行公示制度。建立了“三基”培训与考试的奖惩制度，将考核结果与医务人员的岗位聘用、晋升职称、绩效工资以及社区卫生服务机构的评先创优挂钩。
2.3 惠民为本，努力构建公平可及的惠民服务体系
出台了《市区城镇职工基本医疗保险实施办法》、《南通市医疗保险定点社区卫生服务机构管理试行办法》。按照分级分类管理要求，将适合社区卫生服务机构开展的、符合基本医疗保险规定的医疗项目纳入基本医疗保险支付范围，增加医疗保险支付范围，适当提高住院结算标准。全市建立了社区卫生服务中心转诊的快速通道、给予转诊优惠措施或一体化管理，免挂号快速转入专业科室，认可转诊前的相关检查和记录，确保了双方在为患者办理转诊时能提供便利和高效的服务。围绕社区管理创新，大力实施健康助老工程，为老年人提供规范化的健康指导、医疗保健、医疗援助和精神慰籍等方面的服务，深受社区居民欢迎。还将社区卫生服务机构纳入慈善医疗救助定点机构，统筹使用民政、残联、总工会、妇联、红十字会等部门的医疗救助资源，开展医疗救助服务。
3.坚持综合改革，转变运行机制，确保社区卫生服务机构可持续发展
3.1 实行全额预算收支两条线管理
政府举办的社区卫生服务中心医务人员的工资、保险、社会福利由区、街道财政分别承担，房屋修建、基本设备购置等经费根据实际需要由镇街财政承担，区财政以奖代补方式给予适当补助。区财政本着以收定支、收支平衡的原则，按照国家有关政策，结合各中心往年资金收支情况，合理编制年度支出预算，确保收支两条线管理工作的有序推进。收支两条线管理的实施后，各社区卫生服务机构不再把做大基本医疗、提高业务收入作为工作的重中之重，而是不断调整服务理念，逐步突出社区卫生服务公共卫生、预防保健、健康教育等“六位一体”的功能，社区卫生服务机构走上健康可持续发展的良性轨道。
3.2 推行基本药物零差率销售
为加快推进城市社区卫生服务的快速发展，切实减轻群众医药费用负担，2008年我市即开始在市区的社区卫生服务机构实行基本药物零差价销售制度，取消药品加成率。2009年12月，按照实施国家基本药物制度新的要求，下发了《南通市实施国家基本药物制度工作方案》、《南通市基本药物集中采购统一配送和费用结算工作实施方案》，全力推进国家基本药物制度的实施。
3.3 全面推行家庭医生制度
出台了《关于建立家庭医生制度的实施意见》，在原先社区卫生全科团队服务和社区责任医生工作站的基础上，拓展了服务内容，全面建立了以社区卫生全科团队为主导形式的家庭责任医生制度，举行了家庭医生制度实施启动仪式。通过实行全科医师团队服务和家庭责任医师制度，强化了社区卫生工作者的责任意识和服务意识，提高了社区居民对社区卫生服务的利用率和满意度。
4.坚持管理创新，强化绩效考核，确保社区卫生服务质量和效率提高
4.1 构建考核体系，明确责任主体
在考核评价导向上，将过去以经济效益为主要考核指标改变为以落实公共卫生任务和基本医疗职能为导向，将服务数量、服务质量和社会满意度三者均作为考核的核心指标，科学全面突出社区卫生服务公益性；在考核内容上除了基本医疗服务考核外，公共卫生成为重要组成部分；在考核分类上，充分考虑到基本医疗服务、公共卫生服务、医技科室、住院病区、行政管理和工勤部门等不同岗位人员工作性质的差异性，引入“有效工时”的概念，将每个部门的工作转化为有效工时进行计算考核，放大工作质量及社会满意度的考核权重，同时，将职工个人的绩效考核目标与整个机构的考核目标进行捆绑，获得目标上的一致性，实现政府投入的公益性。
4.2 创新考核方法，严格工作程序
具体兼顾好三个方面：一是共性与个性兼顾。对机构的考核方案中，将综合管理、财务管理、基本药物配备销售、医疗质量管理列为共性内容，社区卫生、妇幼保健、传染病管理等公共卫生服务内容及社会评价列为个性内容。引导社区卫生服务机构从重医疗向医防并重转变。二是定性与定量兼顾。将慢病管理、健康档案、老年人保健等项目进行量化考核。每个重点项目的服务经费量化，按完成任务数的多少划拨相应经费。三是数量与质量兼顾。在评价主体上，积极发挥社区居民、病员等服务对象在考核中的重要作用，将以往考核小组的单独评价转变为服务对象与考核小组的共同评价。社会满意度成为绩效考核的重要组成，也是政府投入有效兑现的晴雨表。
把握好三个关系：一是把握好多劳与多收的关系。引入“有效工时”概念，变“多收多得”为“多劳多得，优劳优得”。二是把握好脱钩与挂钩的关系。员工的收入与单位、科室收入“双脱钩”，与完成工作任务的数量、质量、满意度（效果）挂钩，建立以完成任务的有效工作时间（有效工时）为主要考核依据的绩效考核。三是把握好直接与间接的关系。采用直接考核与间接考核相结合的原则，实行月度考核。
结果 ①治疗后， 化学治疗组血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+与NK细胞水平明显下降， 差异具有统计学意义 （P
【关键词】 生物免疫疗法；腹腔镜；胃癌；根治术
胃癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤， 手术切除是胃癌的主要治疗方式。与传统的开腹胃癌根治术相比， 腹腔镜胃癌根治术因其创伤小、不良反应少、术后恢复好等优点得到较广泛的应用。为了避免术后肿瘤的复发与转移、提高患者的术后生存率， 患者在手术治疗后需进行辅助治疗， 包括化学治疗、放射治疗与生物免疫治疗。由于胃癌对化疗的敏感性较好[1]， 故化疗较常用于胃癌患者的术前及术后辅助治疗中；生物免疫治疗是一种新型的肿瘤治疗模式[2]， 通过激发与调动机体自身的免疫功能来抑制或消除肿瘤细胞， 从而达到治疗肿瘤的目的。作者现探讨生物免疫疗法联合腹腔镜胃癌根治术对患者免疫功能及生活质量的影响， 报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2013年6月～2014年12月于本院胃肠外科住院的96例胃癌患者， 均经腹部CT、胃镜和病理学检查确诊为胃癌， 均进行腹腔镜胃癌根治术治疗及术后辅助治疗。根据患者术后采取的辅助治疗方式不同分为生物免疫治疗组（54例）和化学治疗组（42例）。生物免疫治疗组男32例， 女22例， 平均年龄 （52.79±8.45）岁， 病程5～18年，
平均病程（12.34±5.69）年；根据国际癌症学会诊断标准进行胃癌临床分期：Ⅰ期32例， Ⅱ期17例， Ⅲ期5例；手术方式：全胃根治性切除术20例， 近端胃根治性切除术16例， 远端胃大部分根治性切除术18例；术后消化道重建方式：食管空肠Roux-en-Y吻合23例， 胃空肠Billroth Ⅰ式吻合9例， 胃空肠Billroth Ⅱ式吻合22例。化学治疗组男19例， 女23例， 平均年龄 （53.20±8.96）岁， 病程6～18年， 平均病程（13.41±6.23）年；胃癌临床分期：Ⅰ期24例， Ⅱ期13例， Ⅲ期5例；手术方式：全胃根治性切除术15例， 近端胃根治性切除术12例， 远端胃大部分根治性切除术15例；术后消化道重建方式：食管空肠Roux-en-Y吻合18例， 胃空肠BillrothⅠ式吻合7例， 胃空肠BillrothⅡ式吻合17例。两组患者性别、年龄、病程、胃癌临床分期、根治术方式及术后消化道重建方式等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 纳入与排除标准 所有患者均经腹部CT、胃镜和病理学检查确诊为胃癌；符合2007年版《腹腔镜胃癌手术操作指南》[3]中的手术指征标准；排除有严重心脑血管疾病及影响生活质量的慢性病， 如冠心病、糖尿病等；排除术前即进行放疗、化疗或服用免疫抑制作用的药物者；均签署手术知情同意书。
1. 3 治疗方法
1. 3. 1 手术治疗 两组患者均行腹腔镜下胃癌根治术。
1. 3. 2 化学治疗组 术后第3周起进行FOLFOX方案：第1天给予奥沙利铂85 mg/m2 静脉滴注2 h， 四氢叶酸钙200 mg/m2
静脉滴注2 h， 5-氟尿嘧啶（5-Fu）400 mg/m2与5-Fu 600 mg/m2
静脉滴注连续22 h；第2天给予四氢叶酸钙200 mg/m2 静脉滴注2 h， 5-Fu 400 mg/m2与5-Fu 600 mg/m2静脉滴注连续22 h。
以2周为1个周期， 每2周重复1次， 每例患者至少持续进行2个周期的治疗。化疗期间给予患者相关支持治疗， 如胃复安针止呕， 皮下注射粒细胞集落刺激因子改善白细胞水平、用药前口服苯海拉明以避免过敏反应等， 注意加强营养
支持。
1. 3. 3 生物免疫治疗组 术后给予生物免疫疗法。主要药物与试剂：人胃癌细胞株、司珠单抗、紫杉醇（PTX）、5-Fu， 链霉素、青霉素、DMEM培养液与15%的胎牛血清；主要设备：培养瓶、显微镜、离心机、酶联免疫检测仪与流式细胞仪等。操作方法：将适量三蒸水与1 g碳酸氢钠晶体、适量盐酸溶液加入DMEM培养液中， 使定容为1 L， pH值在7.3左右， 再加入链霉素和青霉素稀释液（1×105）与15%的胎牛血清；用调配好的培养液稀释司珠单抗、PTX、5-Fu至所需浓度， 经过滤除菌后置于4℃温度下保存备用；在培养瓶中接种人胃癌细胞株， 将含司珠单抗、PTX、5-Fu的稀释培养液加入培养瓶中， 置于37℃且氧饱和度、湿度适宜的培养箱中激发细胞活化增殖、进行细胞培养；培养1～2周后将其植入患者体内。
1. 4 观察指标
1. 4. 1 免疫学观察指标 两组患者在进行辅助治疗前后均于清晨空腹采静脉血5 ml送检， 采用流式细胞仪检测并比较血清中CD3+、CD4+、CD8+淋巴细胞与NK细胞水平的变化情况。
1. 4. 2 生活质量评定指标 QOL量表[4]评定患者进行手术及辅助治疗后3个月的生活质量， 采取问卷调查的方式， 从日常生活、活动、健康、精神与支持5项内容进行评定， 每项内容0～2分， 总分0～10分， 得分越高表明患者生活质量越好。
1. 5 疗效评定标准 两组患者手术治疗与辅助治疗后3个月内通过临床症状、相关实验室检查、影像学检查进行疗效观察， 根据国际癌症组织的统一标准[5]对两组患者的治疗效果进行判断：①完全缓解：病灶完全消失， 临床症状消失， 实验室指标正常；②部分缓解：病灶两径乘积减少>50%， 临床症状有所缓解， 实验室指标恢复>50%；③稳定：病灶两径乘积增加≤25%， 临床症状无缓解， 实验室指标无恢复；④进展：病灶两径乘积增加>25%， 临床症状恶化， 实验室指标水平恶化。总有效率=完全缓解率+部分缓解率。
1. 6 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组患者术后辅助治疗前后免疫功能情况比较 治疗后， 化学治疗组血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+与NK细胞水平明显下降， 差异具有统计学意义 （P
2. 2 两组患者手术治疗与术后辅助治疗后3个月QOL评分比较 化学治疗组QOL评分为（5.74±1.03）分， 生物免疫治疗组为（7.43±1.31）分， 比较差异有统计学意义（P
2. 3 两组患者疗效比较 生物免疫治疗组完全缓解14例（25.9%）、部分缓解33例（61.1%）、稳定4例（7.4%）、进展3例
（5.6%）， 总有效率为87.0%；化学治疗组完全缓解8例（19.0%）、部分缓解21例（50.0%）、稳定9例（21.4%）、进展4例（9.5%）， 总有效率为69.0% ；两组总有效率比较， 差异具有统计学意义 （P
3 讨论
目前我国微创技术获得较大发展、也逐渐趋于成熟， 腹腔镜胃癌根治术具有创伤小、出血少、胃肠干扰少、术后恢复快、术后并发症显著减少等优点[6-8]， 而且可以避免对胃癌晚期患者无意义或是有害的剖腹探查。
化疗是胃癌术后辅助治疗的重要手段之一， 由于胃癌对化疗敏感性较高[9]， 用化疗方法可以有效抑制或杀死癌细胞， 因此在很长一段时间内， 化疗效果被认为是胃癌预后判断的指标， 但是化疗在产生效果的同时， 常常给患者带来众多不良反应， 抑制患者的免疫功能， 并不利于调动机体自身的免疫力控制肿瘤的发生。肿瘤细胞与机体免疫系统的相互作用决定了恶性肿瘤的演变[6]， 生物免疫治疗通过运用分子生物学技术激发与调动癌症患者的免疫系统， 提高机体免疫系统识别肿瘤细胞的敏感性， 激发机体抗癌的免疫应答以有效清除肿瘤细胞。
本文研究结果显示， 治疗后， 化学治疗组血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+与NK细胞水平明显下降， 差异具有统计学意义 （P
综上所述， 生物免疫疗法联合腹腔镜胃癌根治术能促进术后免疫损伤的恢复， 增强机体免疫力， 从而更有效的防止肿瘤的复发与转移， 降低术后复发率， 延缓生存期。在治疗过程中， 腹腔镜胃癌根治术的创伤小、恢复快等优点结合了生物免疫疗法毒副作用少等特点， 能有效提高患者的生活质量， 为胃癌患者的综合治疗带来更好的疗效。
参考文献
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【关键词】 腹腔镜；药物保守治疗；异位妊娠
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.10.116
异位妊娠又称为宫外孕， 指受精卵着床于子宫腔外的妊娠现象。目前我国异位妊娠的发病率逐年上升， 严重威胁到孕产妇的健康， 也是导致妊娠相关性死亡的重要因素[1]。为探究对异位妊娠的有效治疗方式， 本研究对本院收治的异位妊娠患者分别给予腹腔镜手术和药物保守治疗， 观察其临床疗效， 并比较两者对患者生育功能的影响情况。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2013年3月～2015年3月收治的异位妊娠患者178例。随机分为观察组和对照组， 各89例。对照组年龄20～44岁， 平均年龄（31.5±3.4）岁；观察组年龄22～46岁， 平均年龄（31.9±3.5）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 观察组给予腹腔镜手术。术前给予全身麻醉， 取头高脚低位。首先通过脐孔下缘注入CO2， 后置入Trocar、腹腔镜。然后在两侧腹部置入Trocar作为手术操作孔， 根据不同患者的具体情况采取输卵管伞部挤压术和切开术， 或进行切开取胚胎组织血块术。对照组进行药物保守治疗， 患者服用米非司酮（湖北葛店人福药业有限责任公司；国药准字H20033551） 100 mg/次， 2次/d， 连续服用3 d；静脉注射甲氨蝶呤（吉林省辉南长龙生化药业股份有限公司；国药准字H22022882）1 mg/kg。
1. 3 观察指标 观察并记录两组住院时间、HCG恢复正常时间等指标， 同时统计两组输卵管通畅率、不良反应发生率和术后再次妊娠率情况。
1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 住院时间和HCG恢复正常时间 观察组住院时间、HCG恢复正常时间分别为（5.6±2.2）、（13.3±6.2）d， 明显低于对照组的（13.4±4.3）、（15.8±5.5）d， 差异具有统计学意义（P
2. 2 输卵管通畅率、不良反应发生率和术后再次异位妊娠率 观察组输卵管通畅率为80.90%（72/89）， 明显高于对照组的67.42%（60/89）， 差异具有统计学意义（P
3 讨论
异位妊娠作为常见妇科疾病， 近几年的发生率逐渐增加， 并且未婚和未生育人群的比例增加， 所以要求保留生育能力的患者比例也逐渐增加。对于具有保留生育能力要求的早期异位妊娠患者通常给予保守治疗， 其主要方式有腹腔镜手术和药物保守治疗[2]。
甲氨蝶呤是药物保守治疗的主要使用药物， 但是其副作用明显。药物保守治疗主要运用于未破裂异位妊娠者， 相比于腹腔镜手术需要术者临床经验丰富， 其治疗方法更为简便。此外， 采用药物保守治疗可以避免出现畸胎和妊娠流产， 并且能够避免手术给患者机体带来的损伤和痛苦。但是其也具有相应的缺点， 如治疗时间相对较长， 并且药物治疗也有一定失败率。本研究对本院收治的异位妊娠患者分别给予腹腔镜手术和药物保守治疗， 结果显示， 对照组住院时间显著长于观察组（P
综上所述， 对于异位妊娠患者采用腹腔镜手术相比于药物保守治疗能够有效提高输卵管通畅度， 缩短恢复时间， 并且能够显著降低再次异位妊娠发生率， 值得推广。
参考文献
[1] 施文银， 陆叶青， 王海莲， 等.血流阻断法在腹腔镜下输卵管间质部妊娠切开取胚术中的应用.中国医师杂志， 2015， 17（2）： 205-207.
[2] 王瑞玲. 术前药物应用联合腹腔镜保守性手术治疗异位妊娠的临床价值. 郑州大学， 2013.
[关键词] 北京；社区；预防保健人员；培训
[中图分类号] R195 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（c）-0072-04
[Abstract] Objective To understand the training status of preventive healthcare staffs in Beijing community and provide references for improving relevant training policies. Methods A questionnaire survey was implemented in 388 preventive healthcare staffs from 26 community health service centers in 6 districts of Beijing by stratified cluster sampling from November to December 2015. Frequency statistic， R×C table chi square test for single factor and Ordinal regression for multi-factor analysis were used. Results ①The training of district level （90.3%） and center level （61.9%） were mainly supplied， less training opportunities （91.5%） was the main appeal. ②84.5% of the survey respondents agreed on the practicability of training， and 78.61% of them thought that professional skill training should be strengthened further. ③64.8% and 56.4% of the responders were satisfied with the content and the frequency of training respectively. ④There were significant differences in the degree of satisfaction of training frequencies between different units of identity， different types of practice and different areas by single factor analysis （all P < 0.05）. Ordinal Logistic regress analysis found that the respondents from Fengtai District were more satisfied with the chance of training than those from Chaoyang District （P < 0.05）， other districts compared with Chaoyang District had no statistically significant differences （P > 0.05）. Conclusion Revising the training content according to the actual demand of trainees， and providing more training opportunities and senior training should be considered to improve the future training system for community preventive and healthcare staffs.
[Key words] Beijing； Community； Preventive and healthcare staff； Training
社^卫生服务机构是提供基本公共卫生服务的重要场所。国家要求社区提供11类43项公共卫生服务内容[1]，而北京市要求社区提供的公共卫生服务达到了16类73项[2]。高素质的预防保健人员是确保社区公共卫生服务有效提供的重要人力[3]。在目前北京市社区预防保健人员数量不足[4]的前提下，通过专业培训提高在职防保人员的个人服务能力，是提高社区公共卫生服务质量的重要手段[5]。本研究拟通过调查北京市城区社区预防保健人员岗位培训及需求现状，为北京市完善社区防保人员培训体系，进一步加强社区防保人员队伍建设提供建议和参考。
1 对象与方法
1.1 对象
2015年11～12月对北京市城区社区卫生服务中心预防保健人员实施问卷调查。采取按比例分层整群抽样方法，按照约20%的比例抽取城区26家社区卫生服务中心，将每家中心所有防保人员纳入调查，共调查388名防保人员。见表1。
1.2 方法
实施问卷调查方法。通过文献回顾、课题小组讨论初步拟订问卷内容，咨询专家及预调查后形成正式问卷。问卷内容包括个人基本情况、培训现况、对培训看法及需求、培训满意度。
1.3 统计学方法
使用Epidata 3.0双人录入数据并纠错，采用SPSS 17.0进行统计描述及统计分析。统计描述采用均数及频数分析。对“防保人员对培训机会满意情况”条目进行统计分析：①先做单因素分析，其中二分类及无序多分类自变量采用R×C表χ2检验；②再行多因素分析，将单因素分析差异有统计学意义的变量纳入自变量，因变量为有序多分类，采用Ordinal回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 调查对象基本情况
388名调查对象中女345人（88.9%）；年龄为20～63岁，平均（36.7±9.08）岁；最高学历：高中及以下40人（10.3%），大专129人（33.3%），本科187人（48.2%），研究生32人（8.2%）；职称：初级及助理205人（52.8%），中级及以上163人（42.0%），无职称20人（5.2%）；执业类别：临床53人（13.7%），公共卫生219人（56.4%），护理99人（25.5%），其他17人（4.4%）；单位身份：正式职工315人（81.8%）；调查地区：丰台区100人（25.8%），东城区6人（1.5%），西城区62人（16.0%），石景山区13人（3.4%），朝阳区123人（31.7%），海淀区84人（21.6%）。
2.2 培训现状
2.2.1 2013～2015年接受位培训的频率 绝大多数防保人员（98.2%，381/388）在过去3年内接受过岗位培训，培训次数以3～4次（34.5%，134/381）及7次以上（27.6%，107/381）为主。
2.2.2 参加的培训级别、形式及费用 参加的培训级别以区级（90.3%，344/381）及单位内部（61.9%，236/381）为主，省市级随后（42.3%，161/381），国家级及以上最少（8.7%，33/381）；培训形式主要为网上学习（78.7%，300/381）、参加培训班（75.6%，288/381）及会议交流（46.2%，176/381）；培训费用以免费（64.8%，247/381）及单位出资（34.7%，132/381）为主。
2.2.3 单位提供的培训机会感受 18.0%（70/388）认为单位经常为防保人员提供培训机会，24.2%（94/388）认为偶尔提供，37.4%（145/388）认为很少提供，11.9%（46/388）认为从不提供；277人（71.4%）认为本单位提供的培训机会与其他中心差不多。
2.2.4 既往参加的培训存在的问题 既往培训中，重点不突出（44.8%）、缺乏实践（38.8%）、培训次数少（34.3%）、重复培训（33.6%）成为调查对象反映的主要问题。见表2。
2.3 对专业培训的看法和需求
84.5%（328/388）的人认为专业培训对工作有帮助，15.5%（60/388）的人认为参加专业培训对工作帮助一般。调查对象认为合适的培训频率以1次/个月（25.0%）及1次/3个月（22.94%）为主，培训应加强的内容主要为专业实践技能培训（78.6%）。见表3～4。
2.4 对参加的培训内容及单位提供的培训机会满意度
2.4.1 对曾参加培训内容的满意度 64.8%（247/381）认为满意，32.0%（122/381）认为一般，3.2%（12/381）不满意。因超过1/5的单元格期望计数小于5，故未进行此变量的统计分析。
2.4.2 对单位提供的培训机会的满意度 43.6%（169/388）的人对单位提供的培训机会满意，48.4%（188/388）的人认为一般，8.0%（31/388）的人不满意。
以调查对象基本情况为自变量，培训机会满意度为因变量，进行单因素分析，结果显示，单位身份、执业类别及不同区域被调查者对培训机会满意度差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。
进一步将有意义的自变量进行Ordinal回归分析：①似然比检验P < 0.05，说明Ordinal回归具有统计学意义；②拟合优度检验P > 0.05，说明模型拟合效果较好；③3种伪R2值都大于0，说明模型的拟合优度较高；④联接函数：因变量有较多的较高分类例数，故采用辅助对数-对数函数；⑤因某协变量在不同水平的取值有较大差异，则使用尺度模型。回归分析结果解释：丰台区对因变量的作用方向为正（参数估计值大于0），表明与朝阳区相比，丰台区对培训机会有较高的满意度，东城区+西城区及石景山区+海淀区的看法同朝阳区比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表6。
3 讨论
3.1 根据防保人员实际需求优化培训内容
总体来说，调查对象对既往培训内容有较高的满意度，但仍认为存在重点不突出、缺乏实践、缺乏新进展等问题，其培训需求反映了目前公共卫生人员培训普遍存在的问题[6-7]。提示有关培训机构应定期实施调查，及时了解培训对象的专业背景及实际需求，以培养合格的专业实践技能为核心，制订培训大纲，优化培训内容，做到与时俱进，提高培训质量[8-9]。政府也应当积极构建和完善适用于不同层级的公共卫生人才规范化培训体系[10]，准确定位基层防保人员的培训目标，使之真正学以致用。
3.2 增加高级别培训机会，拓展防保人员专业视野
预防保健人力资源是构成社区公共卫生服务可持续发展的关键因素，其数量和业务素质能力从根本上决定了区域内提供公共卫生服务的质量和水平[11]。目前我国对社区卫生服务机构全科医师队伍的培养建设正在不断加强，国家也出台一系列文件[12-14]来推进全科医生的培养及落实，国家及省市级的全科培训会议交流十分活跃。但是对于具有同等重要作用和职能的社区防保人员的建设尚缺乏系统规划及支持[15]。本调查结果也反映出社区防保人员参加省市级及国家级的培训机会相对较少。政府强调社区基本医疗与公共卫生并重，每年在不断增加公共卫生服务内容，同时也在持续增加社区公共卫生服务的专项经费投入，社区卫生服务机构应当充分利用这部分经费，给防保人员提供更多参加国家级省市级培训会议的机会，拓展防保人员的专业视野，提升其专业素养。
3.3 增加规范培训次数及频率，满足不同专业背景防保人员培训需求
规范性培训机会少、频率低是本次调查对象对专业培训比较强烈的感受。单因素分析发现，相较于聘用职工，正式职工对单位提供的培训机会更加不满意，这可能与正式职工工作稳定，享受的福利待遇相对较多前提下，对个人专业能力及职业发展有更高的期望有关。不同的执业类别对培训机会有不同的满意情况，在目前公共卫生专业人才严重不足的前提下，为了完成规定的公共卫生服务工作量，社区卫生服务机构常常将护理人员调配到预防保健岗位弥补人力缺口[16]。由于专业不对口，公共卫生知识或临床知识相对欠缺，在实施公共卫生服务工作时，护理人员常会感觉到力不从心，无法令服务对象满意，因此对单位提供的培训机会，护理背景人员与公共卫生及临床背景人员的需求不尽相同。多因素分析提示，与朝阳区相比，丰台区的调查ο蠖缘ノ惶峁┑呐嘌祷会满意度较高，有可能与两区实施的培训政策、对防保人员培训重视程度不同有关，但具体原因仍需要通过定性访谈研究等进一步深入了解。因此，提供更多培训机会、改善在岗防保人员的业务素质是目前防保人员配置不合理及数量不足[17]前提下有效提高公共卫生服务质量的主要措施。
本次现况调查采用按比例分层整群抽样方法，对北京市城区社区卫生服务中心防保人员培训现状实施调查，其结果基本能够反映出北京市城区社区防保人员群体的培训实际及需求。
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