发布时间：2022-05-23 01:50:04
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《内经》的医患关系模式，以病人为本，“标本相得”，即重视医生的诊疗与病人的病情相应合。标本相得，“标”先于“本”，强调在就医活动中所构建的医患关系，医生的诊疗是这种临时而特殊关系建立的必须条件。《说文解字》:“医，治病工也。”医生由于诊疗技艺水平的差异，可以分为不同的等级。《内经》将医生分为上工、中工、下工三个等级，或者良工与粗工(愚医)对举。《灵枢•邪气脏腑病形》划分了对上工、中工、下工技术水准的衡量标准:“故善调尺者，不待于寸;善调脉者，不待于色。能参合而行之者，可以为上工，上工十全九;行二者，为中工，中工十全七;行一者，为下工，下工十全六。”《内经》中10次提到“上工”，“上工”在“术”与“德”方面均有非凡造诣。治病时能够做到“十全九”，首先得益于上工具备广博的知识，上知天文，下知地理，中通人事。其次，上工通过反躬内省，长养自己的德行，有着由凡转圣的人生砥砺。中国古人修身养性重视“内省”，强调君子当改过、慎独、修身，不见、不归咎他人之过，惟在长养己之正气。《内经》论述医生长养己德、己能，沿袭了中国文化的“内省”模式。医生不能成长为“上工”，应该反思自己在诊病、治疗过程中的失误，并加强学习，改正过失。《内经》中有两篇专论医生过失的文章，即《素问•疏五过论》和《素问•徵四失论》。《素问•疏五过论》从5个方面言说医生的过失。这些过失的产生都是由于医生“受术不通，人事不明”。《素问•徵四失论》指出，医生临证过程中常犯的4种过失，认为医生之所以治病不能十全，是因为“精神不专，志意不理，外内相失，故时疑殆”。如果医生能够通达医理，揆度阴阳，以外揣内，详察病候，才可能行医天下。古代医生治病遵循“以表知里”“司外揣内”的诊疗模式，按照望闻问切四诊进行诊断，用刺灸、药物、砭石、祝由等方法进行治疗。在进行四诊的时候，需要医生有敏锐的洞察、明智的判断、娴熟的技术、丰富的经验。《素问•阴阳应象大论》指出，“善诊者”精于望闻问切，察色、闻声、切脉，望而知病位，听而知病苦，切而知病因、病主，以做到诊不失察，治之无过。医生能够做到见色知病，这是“明”;能够做到按脉知病，谓之“神”;能够做到问病知处，叫做“工”。作为医生能够做到见色知病、按脉知病、问病知处，就已经达到上工的水平。在治病过程中，医生要掌握治疗的原则:以平为期(《素问•三部九候论》);把握治疗的最佳时机，做到“无后其时”(《素问•玉机真藏论》)。上工治病要做到视病于无形，见微知著，以先见三部九候之气，救其萌芽(《素问•八正神明论》)。“病为本，工为标”，标本相得，除了重视医生的诊疗以外，在医患关系中医生的服务宗旨是为病人，医生所治的是生病的人。为能够达到“标本已得，邪气乃服”的效果，医生的所有诊疗活动要紧紧围绕以病人为中心，尊重病人，取得病人的信任，这就需要与患者建立和谐的医患关系。患者求诊，医患关系一旦确立，医生与病人之间就成为对立统一关系。成功的医患关系应该由对立走向统一，在此过程中，医生需要与患者积极而全面的沟通，通过望闻问切，深入了解病人的病机、症状、心理、期望等，为病人分析病情，讲解疾病的转归，交代注意事项，在思想认识上达到统一。医患关系和谐，医生与病人就会达到统一;医患关系不和谐，双方则走向对立甚至出现医患纠纷。和谐医患关系的建立，需要病人信任医生。病人相信医生，愿意配合医生进行治疗。《内经》时代病人治病，一般是请医生到家诊治，病人对所请的医生会有所了解，医生在德行和技术方面能够取信于患者和家属。在诊疗的过程中，医生与患者之间的关系是开放式的，医生的诊断治疗过程都暴露在患者及其家属的视野之中。望闻问切的时候，医生会与患者耐心交流，悉心沟通，为建立医患信任奠定了基础。诊病的时候，医生对病人高度负责，为全面而真实地掌握病人的病情，医生要做到“闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意”(《素问•移精变气论》)，建立良好的医患关系，取得病人的信任，能够全面告知医生病情，有利于诊断和治疗的进行。《灵枢•师传》:“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便……告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦。”就是说医生要对患者进行悉心开导和解释，使病人了解并遵从医嘱，创造适宜的疗病环境等。医生通过自身的精进，人人皆可以成为“上工”。《内经》所塑造的“上工”形象深入人心。唐代医学家孙思邈《大医精诚》所言的大医，从“术”与“德”两方面丰满了上工的形象。至此，“大医”成为医生的理想人格，成为有良知医生的毕生追求。
2“病为本”:患者的视角
“病为本，工为标”。在医患关系中，患者占据主导地位，需要发挥主观能动性，并自觉履行“保持和恢复健康的义务，尊重和信任医务人员，主动配合与参与治疗”等患者应该履行的义务。在诊疗过程中，需要患者与医生的密切合作。《素问•汤液醪醴论》讲到，即使医生的诊断、治疗皆得法，并与患者像亲戚兄弟一样相处，每日都能观察患者音声、五色的变化，但是却不能治愈疾病，原因就是患者没有发挥主观能动性，不积极配合治疗，未能调动人体的自愈能力，所以《内经》指出“标本不得，邪气不服”。病人身体的康复，医生的治疗是外因，患者正气的恢复，患者的理解、信任、支持与积极配合等则属于内因。《素问•五脏别论》:“拘于鬼神者，不可与言至德。恶于针石者，不可与言至巧。病不许治者，病必不治，治之无功矣。”对于疾病，如果病人不愿意治疗，医生主动治疗是不会收到好的效果的。面对患者，医生不仅要治当下的疾病，更需治生病的人，应将治病与治人、治身与治心统一起来，既治疗疾病，更要恢复病人的精气神，调畅病人的情志，使病人身心健康和谐。《素问•疏五过论》言，医生治病应当了解病人社会地位的变迁，生活境遇的变化。对于先贵后贱、始富后贫的病人，医生要致力于转变病人的精神，精神不能恢复，则“病不能移，医事不行”。病人精神的转变，除了医生的说服、开导以外，病人的主观意志转变就显得尤为重要。心转则病转，病人的配合、参与及改变，有利于疾病的康复。除了生病及时求医治病，人们在日常生活中要重视养生保健，发挥“治未病”的主体性。《素问•上古天真论》并不讲如何治病，而是讲人之病苦、病苦之因以及应对病苦的方法———养生。人们要遵循圣人的教导，从形、气、神3方面调养身心，做到“食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱”(《素问•上古天真论》)，如此方可终其天年。《内经》从衣、食、住、行等方面言说了怎样养生，以达到“治未病”之目的。
3《内经》医患关系模式的意义
1.1社会环境因素
现今正处于医疗体制改革的时期，面对患者需求量过大、医疗资源欠缺、医疗资源分配不合理、个人医疗消费负担比例太大、医护人员超负荷工作等诸多问题是导致医患矛盾重重的客观原因。一方面医学技术高速发展需要更新医疗设备，增加了医疗成本；另一方面患者认为医疗费用过高，加上社会某些舆论导向的偏差，患者对医疗服务的较高期望与实际不符，一定程度存在“看病难、看病贵”这一现实的突出矛盾。此外，有的患者在诊疗过程中难免对医院产生不理解和不信任情绪而引起医患矛盾。再者，如果患者认定医生在治疗过程中追求经济利益，同时某些医生也以经济利益为主要目标，甚至收受“红包”，那么就会导致医患冲突。
1.2医患双方认知差异
医疗工作者、患者及家属所处角度不同，在疾病诊疗过程中其思维方式、价值取向必定存在一定差异。患者对医学设备、检查名词认识是陌生的，甚至某些观点存在认识的片面性。有的患者将医疗定位为消费，要求医生做CT检查来代替照X光片或者要求用磁共振检查代替CT检查，认为价格昂贵的检查会更清楚；有的患者往往不知道医生开具各种检查的目的，产生误解，认为自己多花了钱，却未对病情作出准确判断因而责怪医生。有些患者在拿到影像学检查报告后，发现与其临床诊断不符，在病情未能及时确诊时，当即会找影像科医生理论，导致医患冲突。从医学的角度讲，各种检查手段为诊断病情需要提供各方面的资料是不能互相替代的，各种检查资料的结合才能为疾病做出准确的诊断。有的医生可能缺乏经验或在没有认真为患者查体后，直接开具检查申请单，引起患者质疑；而医生在考虑检查费用及 时间的同时，如何给患者选择正确恰当的检查，是医者应该站在患者角度思考的问题。
1.3医患沟通不畅
保证医疗质量，完成诊疗计划的前提是和谐的医患关系。在医者方面，随着现代社会的发展，医疗也出现了重技术轻感受，重客观轻主观，重医疗轻照护等人文精神的缺失。医生在检查过程中过于关注疾病的本身，却忽略了患者的感受。有的医生对患者态度冷漠，责任心不强，技术本领不过硬，造成误诊漏诊，引起医患纠纷。有的医技人员对患者询问没有耐心，比如有一些特殊检查需要上午空腹检查，患者不清楚医护人员预约要求，导致准备不充分做不到检查而发生矛盾。有的医生对要做的检查没有与患者详细解释，没得到患者认可，导致一些患者对医生要做的必要检查，也认为是没必要的，是增加医疗负担，引起患者不满。在患者方面，受舆论影响对医务人员产生了怀疑和不信任，患者自己缺乏医学常识，在检查中却向医务人员提出要求甚至是无理要求，造成医患矛盾，甚至引起医疗纠纷。因此临床医生要及时有效地加强与医技科室技术人员及患者的沟通，详细说明检查方案的制定情况，同时医生应采取换位思考的办法，充分理解患者的心情，详细告知患者及家属检查的特殊性，以避免某些医疗纠纷的发生。
1.4医技科室检查流程不畅
以昆明医科大学第一附属医院磁共振室的工作流程来说，分析医患冲突的根本原因在于患者在整个检查过程中时间太长。患者在预约及检查过程中长时间的排队等待，难免产生焦虑的情绪，引发医患冲突。主要原因包括：(1)检查环境设置分散，检查预约、划价、交费环节复杂，患者对就诊环境、检查程序不熟悉导致患者不满意；(2)临床检查申请单开具不规范，检查目的不明确，患者重复预约重复检查导致患者不满意；(3)患者不熟悉预约要求，检查室不具备检查项目的条件，浪费了预约就诊时间；(4)影像科仪器设备不足，技术人员数量相对不足，技术人员超负荷工作；(5)检查环境人多拥挤，患者缺乏安全感，没有隐私感；(6)疑难病例、复诊患者的增加，加大了检查的难度，延长了检查时间，引起患者不满意。
2对医技科室和谐医患关系构建的建议
2.1重视职业道德教育，加强医患沟通
昆明医科大学第一附属医院是教学医院，在医学教育中应与时俱进强化人文教育，培养素质全面的医学人才。带教老师要让医学生在实习过程中注重医患沟通能力培养：了解患者、尊重患者、聆听患者的倾诉，根据患者不同的地域、年龄、文化水平等选择适当的语言进行有效的沟通，取得患者良好的配合，完成好各项检查，让医学生在实践中养成良好的职业道德素质。医务人员要从自身工作中做起，培养与患者的沟通意识，加强与患者的沟通能力。医生应采取换位思考的办法，充分理解患者的心情，恰当运用语言、行为、心理沟通技巧、拉近与患者距离、取得患者的信任，避免某些医疗纠纷的发生，以提高医疗服务质量；上级行政部门应积极组织社区医疗活动，加强与患者沟通联系，取得患者的尊重与理解。
2.2提升医技人员的专业素质
医技科室专业性较强，涉及大型设备、精尖仪器、高新技术的应用。医务人员对专业知识的掌握及设备操作的熟练程度直接决定着患者检查所用时间及间接影响检查结果。医技科室应建立健全奖惩制度，定期考核规范化操作流程的执行，提高工作效率同时提高工作质量。医技人员应具有严谨细致的工作态度，减少由于技术原因导致患者不应有的漏诊、误诊、避免患者重复检查。定期组织医技人员对新技术新项目的学习与应用，了解学科前沿发展动态，以精湛的医疗技术和优质的服务完成好各项检查，赢得患者的支持和信赖。
2.3加强医技合作，优化检查流程
医技科室与临床科室应加强合作，有效解决科室间存在沟通不畅的问题。医技科室应该积极为临床科室服务，明确临床医生的检查目的，及时合理安排住院患者的检查时间。如：分时段按部位检查，分时段预约住院门诊患者，开放绿色通道诊室为手术患者、急诊患者做检查。医技科室应与临床科室积极沟通，根据临床科室及患者的反馈意见，不断改善检查及预约过程中存在的问题。合理开具检查申请单，制订出检查计划，真正明确临床检查需要，为患者疾病的诊治做好各项检查。
2.4“人性化管理”理念的构建
院前急救是在患者送达医疗机构救治前，发生在医疗机构外开展的以现场抢救、转运途中紧急救治以及监护为主的医疗活动。
1．1急救网点发展不均衡急救资源不足
因救护网点设置不均衡及不充足，急救需要从城区或跨区派车，导致路途远到达时间慢，跑空趟增多，时常出现全网无车状况。加之病家对急救流程不理解，一旦出现呼叫困难、呼叫不及时，不愉快因素便发泄到急救人员身上而产生正面冲突。
1．2医患交流不畅配合处理难控
急救病人往往发病急，情况特殊，急救人员在未到达现场前，完全只能凭报警人的大致描述进行初步判断;即使通过途中回访，报警人也因紧张表述不清，或对急救人过多的询问产生烦燥情绪;到达现场实施紧急救治时，又往往因病人家属的催促，或现场紧张气氛的干扰，得不到病人及家属的配合，导致病人或家属对急救人员行为或态度产生误解，进而发生医患矛盾。
1．3救治病源复杂需求多元化
目前院前救治的病人比较复杂，大致有6种类型:(1)急危重病患者，需紧急现场抢救，帮助病人恢复生命体征或缓解病痛症状，是院前工作的重点;(2)需从乡镇医院或其他二级医院转到市级三甲医院的病人，病情也因较重，往往需要呼叫后能及时得到转送;(3)“三无”病人(无收入、无职业、无家属)，此类病人一般是接到110或路人报警后，需及时出动到现场义务施救，送至就近医院进一步诊治，以免引发社会矛盾;(4)需送外地就治的病危病人，路程监护特需服务;(5)发生突发流行性高传染性疾病，需送定点专科医院的病人，这类病人传染性较强，需做专门防护隔离;(6)需从医院回家养病的患者，这类病人经医院治疗后初步恢复，但未痊愈，无法自行行走，需到病床边给病人帮助并安全送回家。
1．4社会矛盾焦点工作压力大
人口老龄化，独居老人的增多，对自身身体状况不适的恐惧，以及无依靠感和寂寞感的困扰，拔打电话要求急救人员上门服务等现象日渐增多;更有许多虚假报警、随意报警等八成左右的“无声电话”，干扰急救工作秩序。此外，公立医院特别是三甲医院，由于知名度高，老百姓都希望看病到好的医院去，易引起急救车送的病人一时收容不下，急诊“绿色通道”变成了“滞留”通道，救护车被压现象时有发生。近来，在部分群众的不合理要求得不到满足时，急救人员成为患者的宣泄对象，一些不满情绪，甚至辱骂、殴打急救人员现象时常发生。
1．5收费不理解医患难取得信任
许多患者认为急救属应急服务，与110、119一样不应该收费;加之急救病人大多有突发性，身边往往不会备有充足的资金;在各种突发事件时，现场混乱，家属会对救治措施不理解、救治收费不明确、救治环节不明白，加之社会信用危机等因素，最终对治疗收费不理解;或因多次用救护车却不同收费而引起争议或不满等，都使急救人员每遇收缴一定费用时需面临弱势的地位。
2运用社会宣传构建院前急救和谐医患关系
作为医疗卫生服务的前沿窗口，院前急救必需走向社会，向公众传播本地区的生命应急保障体系，同时要让公众参与进来，建立起对120的信任。因此，做好社会宣传对促进医患双方和谐相处有着非常重要的功能。
2．1呼吁加大政策保障机制
促进院前急救健康发展健全对120投入的政策保障机制，也是院前急救社会责任感的重要体现。如我中心借助拍摄“政协话题”、“人大之声”，呼吁科学和完善急救网点，在制定卫生区域规划时，将院前急救规划同步考虑同步实施;呼吁建立大医院与院前急救信息互通的急救医疗网络;呼吁政府制定补偿机制，加大资金投入，建立健全依法管理依法保障机制等。
2．2加大媒体宣传力度
正确看待急救工作院前急救要主动利用媒体的关注和舆论的支持，宣传和塑造正面形象，影响和改变群众对院前急救的刻板印象，将社会和群众的思想引导到对院前急救发展有利的方向上。几年来，我们在策划一些宣传活动时，了解媒体所需和百姓感兴趣的热点，确定宣传主题和恰当的切入点。一方面，是抓住突发事件和社会新闻，引起媒体、公众对120的关注;另一方面，对一些热点、难点问题加强正面引导。如针对频频发生在周边城市的有关120的负面报道，及时通过媒体向社会做出一致反应。与电视台收视率较高的《扯扯老空》专栏合作，连续拍摄5期高密度专题片，以活泼生动的形式让百姓直观了解120派车、路遇120不能随意拦车等注意事项，从而关注120、配合120，尊重120;通过开展120宣传日活动、召开“新闻会”，邀请市民跟车体验，进行“温暖过冬”、“雪中急救”、“坚守岗位的急救人”等系列报道，让市民真正感受120工作，以及培养记者对急救工作的信任感并向社会传达。借中心分调度投入使用的利民举措，大篇幅宣传“零分钟响应的急救服务模式”，引导公众积极配合问讯及指导，使社会对急救产生好感。以此，拉近医患间的距离，对和谐医患关系起良好的作用。
2．3开展社会公益宣传活动
提升院前急救队伍素质从社会公益角度，提出了“急救120，是百姓的120”的宣传主题，使社会宣传活动跳出自身需要的局限，寻求社会需求与卫生事业发展的共同点———为百姓生命谋福祉，实现宣传工作的突破。而急救人员在参与公益活动时，也主动能从为社会和患者着想做一些事情，增加了一份奉献社会的意识，提升与公众沟通交流的能力，达到共赢和谐互促共享的境界。如我们策划了聘请媒体人作120形象代言人、招募“急救达人”、“急救服务零距离”广场大型宣传等活动。通过活动，传递出无锡急救的工作理念，贴近百姓生活需要，更能为缓解新医患关系做出一点贡献。
2．4传递医患故事里的“真情与感动”强化以患者为中心的理念
通过与媒体建立持续叙事性的采访报道策划，用医患故事感召受众，真实性强，可信度高，感召力强，容易拉近与受众的距离。比如，策划了“急救昨夜星辰”，通过一周连续性的媒体采访，真实记录急救夜班工作的体会，在真实的表达中获得对急救的认同;策划“真情与感动———我难忘的医患故事”征文演播，围绕患者生命主题，让急救人讲述自己的一段特殊的经历，一次真情的感动，一个深刻的领悟。这些征文再经省广播电台主持人真情播出，医患之间获得了心的交流与沟通。借助媒体搭建卫生与百姓沟通的平台，以真实的细节描述感染受众，既倡导了卫生人的从善之举，也为卫生文化增添了新的内涵。
3成效
精神科医患纠纷既有医方原因，也有医方以外的原因。医方原因包括医院管理不规范、医疗设施落后、医疗护理不到位、医务人员责任与素质不高等[3]。由于精神卫生立法滞后，精神科医院管理制度不健全，即使有制度也很难落实到位，使本该规范、标准的流程、机制未得到体现。精神科医院属于社会公益单位，因财政投入不足，设施落后，管理难度增加，医务人员工作压力大。针对患者及其家属的健康教育不到位，一些保护性的约束措施未及时与患者家属沟通，引起家属误解和抵制。精神科药物毒副作用大，用药不当易致意外发生。加上精神科医务人员经济待遇较综合性医院差，部分医务人员心理不平衡，人才流失现象严重。有些医务人员素质低、责任心差，服务患者简单粗暴，错漏较多。这些问题很容易导致医患纠纷。院方以外的整个社会都没有对精神卫生引起足够重视，精神病患者往往受到歧视和孤立而成为弱势群体。精神卫生法制基础差，精神疾病司法鉴定在民事领域不受重视，过去几年大量“上访户”被送进精神科医院，他们正常的权利未得到应有尊重和保障。精神疾病知识的不普及，媒体带有偏见的报道，更对医患纠纷起到推波助澜的作用。
二、以党的群众路线作为思想政治工作的出发点和落脚点，构建和谐医患关系
1.坚持全心全意为人民服务的宗旨，以加强医德医风教育作为切入点医疗行业是社会窗口行业，医务人员的服务质量是影响医患关系的根本。党的群众路线的宗旨是全心全意为人民服务，这也是思想政治工作的出发点和落脚点。医院思想政治工作的对象主要是院内医务人员，医务人员的服务对象是就医患者，实际上广大就医患者也成为医院思想政治工作的延伸对象[4]。医务人员服务质量差造成医患关系紧张，易产生矛盾和纠纷。而提高医疗服务质量必须转变医务人员的工作作风和服务态度，坚持“为病人服务”的原则，始终把患者利益放在第一位，这与党的群众路线的出发点和落脚点完全是一致的。医院思想政治工作是做人的工作，坚持群众路线就要注重实际，贴近群众，清楚医务人员所思所想，知道病患者的实际需求。在这个基础上找准切入点，以行之有效的方式开展医德医风宣传教育活动。最好的教育方式是领导干部以身作则，言行一致，以普通党员的身份参加各项活动，在医德医风建设中发挥表率、示范作用，例如党委成员分散到各个支部中，深入群众解决实际问题。其次，开展医德医风教育活动，推选医德医风监督员，通过举办主题座谈会、演讲比赛、征文活动推动医德医风建设，提高医务人员的职业道德水平。最后，通过制度建设保障医德医风建设成为长效机制，应健全医疗质量管理制度、护理管理制度、岗位责任制等制度规章，完善各类操作流程、意外事件防范流程等流程规范，建立应急事件预案管理机制等。
2.坚持精神科医院公益公办的理念，以提高精神病医疗质量为着力点精神病患者同普通疾病患者一样，应得到社会的尊重和积极有效的治疗，而不应把精神病院当成关闭精神病患者的“监仓”。精神病专科医院是公益医院，构建和谐医患关系应把提高精神病医疗质量作为医院建设的重点。提高医疗质量必须增加投入，思想政治工作者应协助医院做好宣传工作，争取财政和社会方面加大对精神卫生事业支持的力度，改善基础设施，增加精神病治疗的科研投入，加强精神病医护和管理人员的培养。为了创造良好的社会氛围，转变社会上对精神病院的种种偏见和错误认识，应加大正面宣传力度，并接受社会的公开监督。鉴于精神疾病的特点，建立良好的医患沟通机制具有特殊的意义。尊重患者及其家属的知情权并保护患者的个人隐私也是改善医患关系的重要途径。思想政治工作者应引导医务人员坚持以人为本的原则，设身处地为患者及家属着想，真诚关心病人和爱护病人，消除患者紧张、焦虑和恐惧心理，同时也降低患者家属的敌意和不信任感。鼓励医务人员加强学习和参加医疗技术培训，在提高自身素养的同时也能改进医疗护理质量，为构建和谐医患关系奠定基础。
3.坚持塑造和谐的精神科医院文化，以解决群众实际困难作为立足点医院文化是医院全体人员共同的价值观和行为准则，塑造和谐的医院文化不仅可以增强医院的凝聚力，也有助于创造和谐的医患关系。针对精神科医务人员职业压力大和职业倦怠等问题，思想政治工作者应努力帮助解决他们关心的热点、疑难问题和工作生活中遇到的实际困难，让医院成为一个可以信赖和依靠的大家庭，有利于医务人员精神境界的提升和专业特长的发挥。
三、小结
关键词：环境关系；环境社会主体；环境污染；农村；博弈论
Abstract：Theenvironmentalrelationsarebenefitrelationsbetweentheenvironmentalsocialmainbodies，theoccurrenceoftheenvironmentalrightinfringementismainmanifestationoftheunbalancedenvironmentalrelations.Theprogressofenvironmentalpollutionisagameprocessbetweenenvironmentalmainbodies.TherearemanycharacteristicsofthegamebetweenenvironmentalmainbodiesinChina’scountryside，asaresult，theanalysisofmicro-mechanismofChina’
sruralenvironmentalinfringementcanaccuratelymastertheessenceofChina’sruralenvironmentalimbalance.Theconclusionisthat，inordertochangetheenvironmentalpollutionconditionsinChina’scountryside，theweakstatusofChina’sruralinhabitantsinthegamingprocessmustbechangedtoformabenignrestrictionmechanismofenvironmentalrelationssothatChina’sruralenvironmentalrelationscandevelopfromimbalancetoharmony.
Keywords：environmentalrelations；environmentalsocialmainbody；environmentalpollutedcountryside；GameTheory
一、引言
人与自然的和谐是建立社会主义和谐社会的自然基础和主要目标之一，而人与自然的和谐又取决于人与人之间在环境资源利用上所形成的环境关系的和谐。环境关系是指建立在人与自然物质变换关系基础上的人与人之间的关系，其核心和实质是在环境资源利用中形成的人与人以及由人组成的利益集团之间的利益关系[1]；环境关系是以社会作为背景运行的，由于人与人在社会中的经济、政治地位的不同会导致在环境资源利用能力上的差别，因此环境关系的决定因素是个人及其由个人组成的组织、集团在社会关系链条中所处的位置；环境关系是一种利益关系，利益是环境主体之间进行环境利用的动力[2]，是分析环境关系的细胞，因为有了利益才会有各个环境主体之间的对抗与合作。环境主体可以分为自然主体和社会主体，环境关系中的主体是环境社会主体，主要包括环境资源的使用者、受害者和管理者。中国农村环境关系主体主要有污染企业、地方政府、农村居民和民间环境保护组织。环境关系运行主要是环境社会主体以利益为动力、以环境权利为内容所进行的博弈过程，一般以环境关系失衡和和谐为表现形式。
环境关系失衡会引起环境侵权的发生，而环境关系失衡实际上是环境关系中有一方主体环境维权得不到实现，因此环境侵权是环境污染主体、受害者和政府之间的一个博弈过程，在博弈过程中三者之间相互影响、相互制约。根据公民环境权理论[3]，环境侵权可以分为污染预防阶段和污染侵害阶段，如果在污染预防阶段公民就能顺利维权，污染侵害就根本不可能发生。而在现实中，中国农村环境污染日趋严重，这就要考查中国农村环境侵权的发生机理有什么特点、在侵权过程中地方政府、污染企业和农村居民的行为受哪些因素制约、这些主体有哪些路径可以选择以及这些主体经常会选择哪些路径等问题，本文主要围绕这些问题逐步进行分析。
二、环境关系主体间博弈的一般分析
环境侵权发生的两个阶段中的第一阶段即污染预防阶段，进入博弈局势的主体主要是居民、企业和地方政府，这个阶段居民主要是通过行政诉讼的方式与地方政府进行博弈，通过听证等形式对企业的建设规划合理与否进行博弈；第二个阶段即污染侵害阶段，进入博弈局势的主体主要是污染企业和居民，这个阶段居民主要是通过民事诉讼的方式与企业进行博弈[4]。
(一)污染预防阶段的居民、企业和地方政府之间的博弈
博弈的假设前提：所引进的项目都有一定的污染发生；地方政府对项目潜在的污染危害信息非常清楚；居民对项目潜在的污染危害信息也非常清楚；潜在的受害者能够参与到项目引进中来；地方政府是项目审批和引进的管理者；政府对潜在受害者的意见给予认可。
1.地方政府和居民之间的博弈
在项目引进的初期，居民可以通过行政诉讼预防污染的发生。本文把诉讼过程中的地方政府行为选择模式简化为作为和不作为两种。
第二，当居民的诉讼成本大于受害或者潜在的受害成本时，居民会选择不诉讼，地方政府有选择不作为的可能，但是它也许会由于自律而进行作为。
2.居民和企业之间的博弈
在这个博弈的过程中，环境质量的收益和居民因为环境污染而带来的损失需要讨论一下，因为这里有几个重要假设：对一般人来说环境质量是正常物品，因此收入增加时，对环境质量的需求也增加；不同的收入的人们的效用函数是近似的；环境质量的价格是固定的[5]。有了这几个假设，关于环境质量的收益和污染带来的环境损失的比较才会在同一个效用水平上[6]。
(二)环境污染侵害阶段的地方政府、企业和居民之间的博弈
环境侵害阶段主体间博弈的假设前提：环境资源属于公共产品，具有非排他性和非竞争性，没有明确的产权归属，因此，就必须由政府来代表全体公民行使产权主体职责，对环境进行管理；企业是追求利润最大化的经济人；政府与企业在环境污染监督上的信息不对称；受害居民的行为受诉讼成本和诉讼收益所得决定；政府对环境污染的监督通过同级环保部门进行贯彻，并且同级环保部门能够完全按照政府的要求完成污染监督的职能。
1.企业与居民之间的博弈
(三)影响环境主体行为的因素
通过一般博弈分析可以看出：(1)在污染预防阶段，假设成立的情况下，政府作为与居民诉讼的成本有关，诉讼成本高于潜在损失时，居民一般选择不诉讼，地方政府的作为只能靠自律；诉讼成本低于潜在损失时，居民一般选择诉讼，如果地方政府特别注意环境质量，它会选择作为，如果地方政府不注意环境质量，它会选择不作为；居民与企业的博弈主要取决于居民对环境质量的需求、建设项目带来污染损失与经济收入的对比。(2)在污染侵害阶段，假设成立的情况下，居民是否选择诉讼取决于诉讼成本高低、诉讼成功后的收益和诉讼是否能够胜诉；企业对污染的治理取决于政府监督的成本和居民诉讼的成功与否及诉讼所需赔偿的金额；政府监督取决于政府监督成本、污染治理的成本、居民得到补偿的多少和对企业罚款的多少。
三、中国农村环境关系主体间的博弈
(一)中国农村环境关系主体间博弈的特点
第一，博弈主体的地位不对等。由于地方政府拥有强大的政治资源、企业拥有强大的经济资源，而中国农村居民由于历史、制度的原因经济收入微薄，政治表达路径和能力有限[7]，因此博弈主体之间不是一种平等的博弈，这种博弈不利于处于弱势地位的博弈主体。
第二，博弈主体之间信息的不对称。污染企业在信息方面具有优势；政府对污染信息的拥有次之，所以政府在监督上要付出很大的成本；而农村居民对污染信息的拥有最为少。因此这种博弈是在严重的信息不对称下进行的。
第三，博弈过程中政府和企业很容易形成合作。由于目前中国的政治管理体制还存在一些弊端，使地方政府做到中立很难[8]，并且地方政府和企业会产生合作，并成为利益共同体。这样强大的两个集团的合作使农村居民很可能无法进入博弈局势而被排除在外。
(二)污染预防阶段居民和地方政府、企业之间的博弈
在前面分析污染预防阶段的潜在受害居民与政府之间的博弈几个假设中，第三个假设和第四个假设前提在中国农村的现实中基本上不存在。在博弈论中，信息的拥有情况决定了双方的行为选择战略空间。并且由于信息不对称，当一方参与人拥有更多信息时，这会影响到对方的行为[9]。同时由于信息的缺乏，一方很可能会选择不利于甚至是有害于自己的战略空间[10]。在中国农村环境污染预防阶段，由于信息的严重不对称，农村居民根本不可能做出合理的选择，不能及时地维护自己的环境权利。因此在污染预防阶段由于环境信息的不公开，导致农村居民被排除在污染预防之外，只能被动地进入到下一个阶段。
而在企业与居民的关于企业创建的博弈的分析中，首先是信息的不对称，居民根本不知道企业的环境影响；再者是居民的意见对政府审批企业的决策影响较小；第三，在对污染损害不知情的情路况的下，农村居民强烈的摆脱贫困的愿望会使他们首先想到的是摆脱贫困，增加收入。因此这一阶段农村居民是被动的，他们只能被动地进入污染侵害阶段。
(三)污染侵害阶段地方政府、受害居民和企业之间的博弈
1.政府中立时的博弈局势
第一，地方政府与企业之间由博弈变成了合作[13]，在很多落后地区地方政府官员为了政绩考核，不惜以污染当地的环境为代价引进污染项目，这时地方政府与企业已经不是监督与被监督的关系，二者已经成为一个利益共同体，各取所需。当农村居民进行环境维权时，他们会联合在一起对农村居民进行百般阻挠，使农村居民环境维权没有任何希望。这时就不存在地方政府与污染企业的博弈问题，就直接进入到地方政府、污染企业与农村居民的博弈局势。
四、结论与对策
通过博弈分析可以看出中国农村环境关系失衡的本质是相关主体间的利益失衡，其主要表现是农村居民的环境维权失利，使中国农村居民在污染预防阶段维权缺位、污染侵害阶段维权地位微弱，因此中国农村环境污染态势仍在加剧。
中国农村生态环境的状况直接决定着整个中国生态环境的转变，所以要从根本上实现中国生态环境的转变，就必须协调农村环境关系。协调农村环境关系的关键就是改变这种不平等博弈的局势，就是使农村居民在污染预防阶段能够参与建设项目的决策，在污染侵害阶段能够得到相应的赔偿，形成作用于污染企业和地方政府的压力机制；运用综合手段形成企业实现环境绩效和经济绩效双赢的内部动力机制[14]；以规则制度形成规范企业污染行为的外部约束机制；培育农村社会中的民间环境保护组织和其他社会力量，形成监督企业和地方政府的社会制约机制；从而以综合机制的运行形成良性的农村环境关系制衡机制。这样才能够实现中国农村环境关系的和谐，以此来实现中国生态环境的转变、人与自然的和谐以及中国社会的全面和谐。
参考文献：
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[2]王伟光.利益论[M].北京：人民出版社，2001.
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[6]Asch，Peter，JosephJSeneca.SomeEvidenceonthedistributionofAirQuality[J].LandEconomics，1978，54(3).
[7]陆学艺.中国“三农”问题的由来和发展[J].当代中国史研究，2004(3).
[8]杨小凯.当代经济学与中国经济[M].北京：中国社会科学出版社，1997.
[9]肯尼思·阿罗.信息经济学[M].何宝玉，姜忠孝，刘永强.译.北京：北京经济学院出版社，1989.
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论文关键词：病房，护理管理，满意度
患者满意度(patientsatisfaction,PS)是指人们因健康、疾病、生命质量诸方面的要求而对医疗保健服务产生某种期望，对所经历的医疗保健服务情况进行评价［1］。近年来，随着医学模式的转变，患者的自身保护意识和法律意识的增强，人们越来越认识到促进健康仅仅依靠治疗技术是不够的，病房的护理管理也直接影响着患者的满意度。护理工作的价值不仅需要良好的护理态度和技能，更需要构建新型的护患关系，以提高患者的满意度。为了较客观地反映护理服务质量的好坏，提高护理水平，我院自行设计了护理服务满意度调查表。通过调查获取真正反映患者感受和期望的数据，从而更有效地改进服务。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 选取我院住院5d以上的1000例患者进行随机调查，包括消化内科、呼吸内科、泌尿外科、普外科、脑外科、各抽取200例患者。将2009年6月500例，设为对照组，其中男264例，女236例；年龄18～73岁，平均(40.6±13.8)岁；2010年5月500例，设为观察组，其中男270例客户关系管理论文，女230例；年龄19～72.5岁，平均(41.3±12.6)岁。调查对象需满足下列条件：①年龄18岁及以上，意识清楚；②自愿参加本调查。两组患者年龄、性别、疾病种类等一般资料经统计学分析差异无显著性(P>0.05)。
1.2 研究方法 获得研究对象口头同意后，由护理专人向患者及其家属发放自行设计的调查表，住院期间对护理工作的满意度，主要包括入院介绍、健康教育、服务态度、责任心，基础护理、技术操作6方面，均为单选，满意，基本满意，不满意，并计算满意率。基本满意和不满意视为不满意。发放问卷1000份，收回有效问卷1000份，有效率100%。不能书写的患者，由资料收集者将每个条目读给研究对象，将研究对象的回答记录在问卷上，问卷当场回收核心期刊。
1.3统计学方法 采用SPSS13.0进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2010年5月500例的观察组患者满意率明显高于2009年6月500例的对照组，两组比较差异有统计学意义（χ2=4.88，P<0.05）。说明加强护理管理对于提高患者的满意度有着重要作用。
表1 两组患者满意度调查结果比较（例，%）
组别
n
满意
基本满意
不满意
满意率
观察组
对照组
500
500
465
445
30
45
5
10
论文关键词：初中教育,思想品德,课堂教学,焕发活力,探究分析
1 如何使得思想品德学科课堂焕发创新活力
在初中思想品德学科教育教学课堂上，对学生进行教学，培养学生正确的思想品德，创新活力是十分重要的，只有课堂上，充满创新活力，才会充分调动学生们的积极性，使得整节课堂下来，学生和老师都很轻松，并且都有所收获，解决了传统思想品德课堂乏味无趣的问题，提高了课堂教育教学的效率。那么，下面就来看一下究竟如何才能让思想品德学科教学课堂充满创新活力。
1.1 生趣入题，激发学生兴趣a
对于初中思想品德学科教学课堂的成功与否，关键还是在于学生是否有兴趣，是否愿意学相关内容。所以，让思想品德课堂焕发创新活力的首先就是要激发学生学习的兴趣，让学生愿意学习思想品德这一学科，而让学生产生兴趣的关键在于课题的引入，良好地开端可谓是成功的一半，所以，对于思想品德学科课堂教学的关键之一就在于课题的引入，好的引入如同磁石一样紧紧地抓住学生的注意力，激发学生的思维，所谓“一石激起千层浪”，教师的导语就要激起学生思维的浪花。因此，在教师的教学中要特别注重精心设计导入新课的不同方式，让学生感受到新意和色彩，感受到活力与激情，感受到生机和奔放。从而使得思想品德学科课堂拥有了一个良好的前奏，并带动起来课堂学习的氛围。例如可以通过与课题有关的歌曲、诗歌、网络热点等切入课题，使得学生产生学习兴趣，同时也可以使深奥的哲理更容易去理解、掌握。
1.2 引入具有创新活力的师资是关键
对于初中思想品德教育教学而言，拥有创新活力的教师也是使得思想品德教学课堂焕发创新活力的重要方面，只有拥有良好的教师，也才可以使得课堂教学中有所效率，因此，具有创新活力的教师对于思想品德学科课堂教学而言是必不可少的。教师通过自身对于思想品德学科的认识，了解学科本质，从而真正地体味到学科的价值所在，成为具有创新活力的研究者和实践者。而一名具有创新活力的教师应该从以下几方面入手：首先呢就是教师要自觉向创新转型，一名教师只有养成积极创新、积极进取的性格，才会有强烈的事业心和责任感，才能养成求异思维，从而使得自己的创新思维得以扩展，成为具有创新活力的思想品德教师；其次就是教师应该要定期的进行学习，跟上政治时代的步伐，在给学生讲解一些思想品德内容时，尽可能的引入近期学生们比较关注的事情作为例子，不要总是一成不变的用例子，这样会使得学生失去学习的兴趣。总之就是，教师在教学过程中要不断学习、不断创新，从而提高自身素质，为保证课堂教学充满创新活力奠定坚实基础。
1.3 提高创造性，完善思想品德学科建设
若要想要在思想品德学科课堂上焕发出创新活力还有十分重要的一点就是需要教师积极为学生营造一种热情高涨的学习氛围，让学生在学习思想品德教学内容时，医患关系论文逐渐意识到自己的智慧具有的力量。正如苏霍姆林斯基曾说过：“要让学生带着一种高涨激动的情绪从事学习和思考，在学习中意识和感受自己智慧的力量，体验到创造的快乐。”，对于初中思想品德教育学科而言也是一样的，教师应该引导学生产生质疑，并且引导学生多角度思考问题、分组讨论分析，并鼓励学生敢于说出自己的理解和主张，给学生提供足够多的时间和足够大的空间，让学生的思想得以展翅飞翔，促进学生创新思维的形成。作为思想品德学科教师，应该加以正确的引导，切不可扼杀了学生思考的动机。因此，把质疑引入课堂，让学生在老师的引导下进行研究性学习，用自己的聪明才智点燃心灵中创新的火花。
1.4 引导学生自主学习，促进创新课堂的行成
对于如何使得初中思想品德学科课堂具有创新活力还有一点就是，教师应该积极引导学生自主学习，摒弃传统的思想品德课堂上只是教师一人在讲台上讲解课本上的相关内容，而不关注作为课堂主体的学生团们，导致一节课下来，学生和教师都很累，并且学生什么都没有学习到。因此，作为教师，要创新教学过程，引导学生自主学习，把学生从新放到课堂上的主要部分上，要知道教师上课就像导演拍戏，戏的成功与否关键还在于演员的好坏，学生就是演员，可以在导演的启发下充分发挥自己的主观能动性。教师要充分考虑到学生的学习潜能和学生的最近发展状况，课堂上交给学生恰当的主动权，教师在其中起到串针引线的作用。要让学生真正地进入到课本内容中，走进现实生活，给学生提供实施道德行为练习的机会。让学生在亲身体验中获得对生活中许多问题的正确认识，并将其内化为个人良好的道德品质。
1.5 带领学生积极参与探究活动，使得课堂焕发创新活力
对于初中思想品德学科教学而言，还有一点，也使得课堂焕发创新活力的重中之重，那就是教师应该积极带领学生参与一些探究与实践活动。教师首先应该积极培养学生的参与实践的意识，使得更多地学生可以敢于说出自己在学习和生活中存在的问题，然后教师与学生一起讨论，想出解决的办法，从教材中寻找答案。此外，还可以让学生进行讲课，教师在课前先给同学们把课程的主要内容布置下去，然后让学生们分组进行讨论，然后让每组同学派出代表给同学们讲解，然后教师进行指导，正如俗话说实践出真知，知识指导实践。教师要高度重视探究与实践活动，如经常组织学生到有影响力的企业进行参观、调研，让学生通过课堂学习、讨论分析、归纳总结、联想创新，从而增长学生的创造才干。把创新活力渗透到思想品德课堂中，是时代赋予教师的职责，要相信课堂“处处是创造之地，人人是创造之才”。只有教师创造性地教，才能使学生创新性地学。
2 结语
思想品德教育学科是初中教育中重要的一门学科教育，对于初中学生思想的建设是至关重要的。而初中思想品德教育学科在教学过程中焕发创新活力对于课堂教学是必不可少的，只有课堂拥有创新活力，才能充分调动学生门卫学习的积极性，从而完善初中思想品德学科教学。使思想品德课堂拥有创新活力需要学生和教师共同努力，教师引导学生，学生配合教师，共同提高思想品德课堂教学效率，使得初中生思想上有所提升，健全思想品德。
参考文献
[1] 李金林.让思想品德课课堂焕发生机和活力——如何提高初中思品课教学的有效性[J].素质教育论坛，2009（24）：94.
