发布时间：2022-05-09 18:53:11
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的五一六通知样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
重视资源配置
展会物流是物流业的一个分支，其与一般物流业在五个方面有所不同：
一是在物流模式方面的不同，一般物流是连续性、重复性存在并长期发生作用；展会物流则只对一次展会活动发生临时性作用。
二是在运作环节方面的不同，一般物流几乎包括所有的物流环节；展会物流的重点是运输和仓储，尤其是展会现场的运输和仓储。
三是在供应链方面的不同，一般物流需要与客户形成长期、稳定的供应关系；展会物流的供应关系随着展会物流活动的结束而终止。
四是在逆向物流方面的不同，一般物流逆向业务量偏少且收费较低；展会物流逆向业务量大且收费较高。展商将展品运送到展馆，尤其在展会现场布展、撤展，都需要物流商提供逆向物流服务。在展会现场，物流服务收费以搬运展品或物品的次数结合重量或规格计。以重型设备参展的机械展，展会现场物流运输费会往往高于客商的展位费。
五是在物流节点方面的不同，一般物流的节点与客户的集中需求或大宗货物的流向相关；展会物流的节点基本是在会展中心城市的展览场馆。
基于上述比较，对于物流服务提供商而言，展会物流服务的基本特点可以概括为掌握信息的准确性、提供服务的专业性、运输操作的安全性、现场调度的时效性、业务流程的整体性、资源配置的灵活性、服务管理的复杂性。
其中，“资源配置的灵活性”是指在展会期间，许多有经验的物流服务提供商仅派少数专业人员进驻展会现场实施组织管理，其所需要的运输设备和工作人员通过就地租赁和临时聘用加以组合。这种方式可以节省成本，但需要物流服务提供商熟悉所服务的展会，专业经验丰富和管理能力尤其是协调能力较强。
展会物流的9个环节
掌握客户信息。即掌握需要物流服务的参展商信息，包括参展商名称、其预订展位情况、需要运输的展品/物品情况（规格、重量）、需要提供服务的内容等。
由于展会主办方掌握大量的客户信息，因此，在收集信息和提供服务的过程中，物流服务提供商需与展会主办方保持密切的沟通。
制订工作计划。原则是服务工作启动时间应与展会销售工作启动时间同步。工作计划按月安排，展会前45天按周安排，展会前10天按天安排。计划一般为表格形式。
展开宣传推广。建立网站、印制宣传手册，以便展商查询和了解信息。同时，通过电话或登门方式拜访重要客户。
编制服务手册。服务手册系合同要约性质，编写时态度必须认真，不可随意乱写，也无需空话套话。
服务手册起服务指南作用，旨在告知客户：我们做什么，怎么做，需要客户如何配合。服务手册须载明服务项目、服务要求、服务收费标准等内容。通常以文字、表格和图示等方式表达。
编写服务手册应与展会主办方事先协调，以免产生不必要的矛盾。服务手册可在展会主办方《展会服务手册》上登载。另外，服务手册提供时间一般在展会开幕前45天。发送对象是所有参展商、展会主办方、展馆和展会其他服务提供方。
落实运输工具。一是根据客户需要，落实长途运输的工具；二是根据展会特点和客户展品/物品装卸运输的需要，落实展会现场的运输工具。
落实仓储地点。一是长途运达的货品暂时存放地点；二是货品在展会现场的存放地点；三是货品包装物在展会现场的存放地点。
易发多发问题的细节
管理必须重视细节，因为“魔鬼隐藏在细节之中”。在管理上，展会物流服务应把握以下11个细节，包括展位平面图、与客户沟通、编制服务手册、展会现场岗位设置与人员分工、展品/物品的进出展馆秩序（运输大型展品/物品的设备，大型展品/物品的运输通道）、展品/物品的运输安全（超高、超重、精密展品/物品，防止搬运过程中的人身安全事故）、仓储保管的安全、服务收费的价格博弈、外包服务的质量、展会现场的及时调度、展会现场与主办方、展馆方协调。
展会举办期间，是人流、物流密集异常时期，各种矛盾交织，易于引发冲突。在展会现场，由于物流服务提供商管理不到位而产生的问题较多，主要有：
一是未能完整掌握信息，导致服务脱节（信息来源包括主办方、展馆和参展商三方面）；二是未能及时提供服务信息，未能及时沟通、跟进，导致服务延误；三是未能按承诺实现服务，导致主办方或参展商不满；四是展会现场管理混乱，服务不到家，服务质量差，导致主办方或参展商不满；五是外包的运输提供商素质较差，或不听从管理，或刁难客户，导致主办方或参展商不满；六是发生事故甚至重大事故，或发生冲突又处理不当，导致严重后果。
参展商、主办方、展馆对于物流服务的意见则往往集中在以下方面：
一是参展商不满服务价格，普遍抱怨价格偏高；二是对于运输体大量轻的货品，服务提供商采取按体积收费，致参展商质疑收费标准不合理；三是参展商、主办方抱怨服务提供商服务不及时，操作不专业，工作人员态度野蛮；四是参展商就物流服务反映的问题，许多牵涉展馆或主办方，沟通不畅或协调无果，导致矛盾升级。
按现行行规，展会现场物流服务的提供商一般只会指定一家，或由展馆指定，或是主办方指定。一般而言，展会主办方指定的服务提供商，易与展商协调关系；而展馆指定的服务提供商，难与展商协调关系。
加强统计队伍建设是统计工作强根固本的重要工作内容，长期以来，在市委、市政府的领导下，在各乡镇人民政府、街道办事处的重视下，我市统计队伍建设卓有成效，各专业岗位人员基本落实到位，各项工作有序推进。在各项工作的开展过程中，我市各乡镇（街道）统计人员充分发挥自己的聪明才智，创造性地开展工作，产生了许多好的做法和经验，为了及时推广这些好的做法和经验，决定实施乡镇（街道）统计人员业务交流活动制度，通过业务交流，达到相互学习、取长补短、共同提高之目的，以推进全市统计工作不断上新台阶。为实施好这一制度，特提出以下意见。
一、业务交流活动分片进行。考虑到我市乡镇（街道）较多，全部集中有一定的困难，决定实行分片交流的原则。全市分*、*、*三片，*片包括锦城、*、*、*、*、*、*、*、三口等9个乡镇（街道）；*片包括*、*、*、*、*、*、*、*等8个乡镇；*片包括*、*、*、*、*、*、*、*、*等9个乡镇。
二、每片确定一名组长和二名副组长，负责业务交流活动的召集。*片组长由叶燕华同志担任，副组长由王忠华、汪向红同志担任；*片组长由赵伟平同志担任，副组长由章双鱼、应时华同志担任；*片组长由王根贵同志担任，副组长由柴月琴、杨和平同志担任。
三、业务交流活动一般一年举行两期，上下半年各一期，年初由各片组长与副组长一起确定好全年的活动计划。
四、市统计局内设科室进行分片挂钩联系。具体为：工交科、投资能源科挂钩联系*片，第一联系人为胡秋明，第二联系人为周忠军；三产科、综合科挂钩联系*片，第一联系人为楼晓燕，第二联系人为王刚；农调队、城调队挂钩联系*片，第一联系人为徐晓强，第二联系人为陈一鸣。
五、开展业务交流活动的一些要求。
1、各片组长和副组长是业务交流活动的主要组织者，担负着活动内容的确定、地点的落实、议程的安排、活动条件的创造以及活动的主持等具体工作，因此，要以高度的责任心和主动性来认真负责地履行好自己的工作职责，每次业务交流活动各片组长可预先确定一个主题，并拟定活动开展的方案通过各片联系人征求市统计局同意。同时在活动开始前须预先通知各乡镇（街道）就交流的内容作准备。
2、活动承办地确定后，承办地的统计人员要积极协助各片组长的工作，向当地主要领导和分管领导作好汇报，争取领导的支持。
3、市统计局各片联系人要高度认识开展业务交流活动的意义，积极主动地参与到这项工作中去，要经常与各自联系的组长沟通，交流工作中的情况，为组长确定活动主题作好参谋，参加并协助组长搞好相应的业务交流活动，在活动结束后向局领导汇报活动的情况。
关键词：直流系统；选用；运行维护
直流电源作为变电所控制、保护等系统的工作电源，一旦失去，势必造成不可想象的严重后果。因此，直流系统是变电所极其重要的一部分，对无人值班变电所来讲尤其重要。
直流电源系统一般由交流输入部分、直流充电设备、蓄电池组、直流接线以及直流负荷等部分组成。
1 直流系统的现状
目前变电所中尚未改造的直流系统中条件一般比较落后，不满足无人值班的要求。
交流输入一般设有两路，分别接自所用变压器上不同的两组交流电源，有的已经实现自动投切。
直流充电设备能力有限，功能不全，故障后会影响到直流系统正常的运作，给蓄电池带来较大的负担。
采用蓄电池组以镉镍电池最多，一般功能有限，维护量大，并且使用寿命较短。铅酸蓄电池是20世纪90年代使用较多的，功能有所增强，有一定的维护量，需要专门的蓄电池室，但寿命相对较长。这些蓄电池功能一般，维护周期短，工作量大，需要配备专门的蓄电池室，不带自动放电装置，一般只靠外接电阻实现放电，需要专门的维护人员，而且电池寿命不长。
直流系统接线有待简化，供电可靠性不高，辅助设备精度小、工作量大。接线中同时设有合闸母线和控制母线：一方面，为提供合闸电流，并且保证合闸母线电压符合要求，需要合闸母线电压较额定电压高5％～10％；另一方面，为满足和保证各装置、保护的正常运行，另设控制母线，电压低于合闸母线，而且要求电压平稳，并在规定范围内。调压装置复杂、故障几率多，需要手动调节。
直流系统负荷多、容量大，一旦冲击电流突然增大时，对正常的负荷有影响。
2 直流系统的改造要求和选用
直流系统的交流输入可直接取自所用变电所电源。一般可选择双回路进线，可相互备用自动投切模式。
直流充电设备应保证对正常的直流负荷供电外，还需要补偿蓄电池组的自放电损耗。蓄电池组在放电后，特别是在变电所事故发生后，还应及时快速地给予补充充电，使蓄电池组能在较短的时间内恢复到正常的容量。直流充电设备是交直流变换设备，一般根据容量和负荷情况可设立几组，各组均可独立工作，互不影响。
充电装置优先选用高频开关整流装置，实际设计时，可根据接线情况，决定同时选用几组高频开关整流装置。各组开关均能独立工作，按照最大负荷来选择开关的容量；充电装置应具有稳压、稳流及限流性能，并能够长期连续工作，充电装置的主要技术参数见表1。其交流输入宜为三相制额定频率为50 Hz ，额定电压为380V±10% 。充电装置的额定电流应满足浮充电电流要求、大于初充电电流、大于均衡充电电流；充电装置的输出电压调节范围应满足蓄电池放电末期和充电末期电压的要求，长期工作电压一般为230V ；充电装置对谐波干扰、电池兼容、均流系数、功率因数等指标也应合格。最关键的是直流充电装置，应具备微机自动控制功能，正常以全浮充电方式运行，并可按照已设置的要求自动均衡充电。
蓄电池组主要为交流电源或充电设备故障后，提供事故时的直流电源，确保其他系统的正常运作。为满足无人值班变电所的工作要求，蓄电池的工作能力必然需要更强，而维护工作量必然更少，容量足够大，电池质量足够高，配备自动功能，并最好带有自动放电装置的。
2.1 选用阀控式密封蓄电池（少维护或免维护型）
装设两组相同电压的蓄电池组时，对于控制负荷，每组应按照全部负荷考虑；对于直流事故照明负荷，每组可按照全部负荷的60％以上的标准考虑；对于动力负荷和通信事故负荷，宜平均设置在两组蓄电池上。110kV（中型）及以下变电所可只设一组蓄电池，容量可选择为100Ah。可选用具有蓄电池运行维护功能的放电装置。因为蓄电池的个数较多，故障的几率最大。从运行情况来看，直流系统中出故障最多的也就是蓄电池。所以在新投运蓄电池组前，应严格要求对蓄电池进行核对性充放电试验，淘汰不合格的电池。
2.2 确定直流系统接线方式
根据变电所的实际负荷情况确定直流系统接线方式，并应考虑接线可靠、简洁。
直流系统接线可按照实际情况而定，重要变电所选用单母线分段为宜，小变电所可直接采用单母线方式。单母线分段接线应考虑能在运行切换中不中断供电；不设合闸小母线。对原先的一些断路器操作机构应考虑技术改造，尽量选用分合闸电流较小，操作可靠的机构。
2.3 直流电源应配逆变电源
直流系统除了提供控制、保护等系统电源外，还提供通信逆变电源、防误逆变电源，以及后台主机、打印机等使用的逆变电源。
通讯装置直接采用DC/DC 直流变换器；直流主回路及馈线回路的操作设备和保护设备采用直流断路器，应考虑上下级保护的配合，且上下级断路器的保护应有选择性；可设置防误系统等专用的逆变电源；信号回路不得与其它任何回路混用；保护装置的直流电源与各相关的操作回路均应有专用断路器供电；相同设备不同的保护装置的直流回路、不同跳闸线圈应有专用断路器供电，所有独立保护装置都应有直流电源断电的自动报警回路。
2.4 直流电源的功能
直流系统应具有过流、过压、欠压、绝缘监察、交流失压、交流缺相等保护及声光报警的功能。
继电保护定值设置见表2。
直流系统的继电保护定值
表2 直流系统的继电保护定值
3 直流系统的运行维护
交流输入部分需要定期检查、定期试验其投切良好，UPS 工作是否正常运转，温度是否正常，无异常声响等。
充电模块则需要检查其工作情况，相同几组模块的工作条件应有相差不大的工作能力，电流电压的输入输出大小应接近，三相输入是否平衡或者缺相，运行噪音无异常。若发现异常后则可根据模块的状态决定是否退出运行。
蓄电池组无论是免维护电池、还是少维护电池，均要进行定期的巡视、检查，每年作核对性充放电试验，定期测量蓄电池的电阻和端电压，一旦发现低质量或能力下降的应立即予以调换。检验时，端电压为220V的蓄电池组绝缘电阻不得小于200kΩ。
当采用蓄电池组在正常浮充电运行方式下，直流母线电压应为直流系统电压的105 ％；其它运行方式下，直流系统母线电压，不应超出直流用电设备所允许的电压波动范围：直流母线应在直流系统额定电压的85％~110％范围内；应当保证直流电源在规定的范围内，微机保护装置对直流电源的要求见表3。
对直流系统的负荷来讲，各出线的断路器应当能够反应本线路上的故障，并迅速起到保护作用；而各间隔支线上的断路器则只保护本身的，而且动作值更小、动作时间更短。所以，一旦发现哪里的断路器跳开又不能恢复的，可以立即判断出故障的范围。因此，直流熔丝配置图的定期检查核对必不可少。一旦新增或改造直流电源线路，对断路器、熔断器熔丝的级差配合情况，也应作检查核对。同时，对所用的断路器和熔丝都应有详细的备品记录和足够数量的备件。
巡视时，可利用系统配置的微机监控系统作自诊断和显示，查看历史记录，尽可能多了解系统的状态。
巡视时最应关心检查交流电压输入值、充电装置输出的电压电流值，蓄电池组的电压、直流母线电压、浮充电流值及绝缘电压值是否正常，其它还有如蓄电池的桩头应包裹严密，无氧化，蓄电池的电压和电阻是否正常，信号回路是否完整等等，发现缺陷后应及时汇报处理。
4 直流系统的其他注意事项
过氧化物增殖活化受体（PPARs）是核受体超家族成员，PPARs超家族有3个亚型：α、β/δ和γ，是细胞自我稳定的关键配体活化转录调节因子。PPAR-γ受刺激后可诱导细胞周期停止，也会促进脂肪细胞的末期分化。仅在PPAR：RXR （视黄醇X受体）异源二聚体的形式下，PPAR-γ激动剂才与DNA连接[1-2]。噻唑烷二酮类药物（thiazolidinediones， TZDs）是合成的PPAR-γ配体，临床上用于治疗2型糖尿病[3]；TZDs抑制有丝分裂原激活蛋白（mitogen-activated protein， MAP）激酶活性，使PPAR-γ磷酸化，诱导分化和生长抑制，对肿瘤可能发挥抑制作用。本文从体内外动物试验研究和临床试验研究两个方面，对其抑制肿瘤细胞的作用予以综述。
1 体内外动物实验研究
1.1 TZDs对前列腺细胞、滤泡癌细胞系的影响
促分化药物可能增强放疗对甲状腺癌的再敏感性。对于一些癌细胞系具有潜在分化作用，这些功能通过PPAR-γ进行调控。Frohlich等[4]观察了曲格列酮、罗格列酮和吡格列酮对于正常猪前列腺细胞、滤泡癌细胞系（FTC 133 和FTC 238）的分化作用。通过检测125I的吸收、碘-钠同向转移和甲状腺球蛋白的表达来观察其分化。TZDs和视黄醇、视黄醇酸一起进行检测。增殖选用膜蛋白V-labeling法，以[3H]-胸腺嘧啶脱氧核苷、细胞数量和凋亡等指标进行评估。对照药物包括维生素E、非候选TZDs和TZDs协同PPAR-γ拮抗剂GW9662。免疫组化、Western Blot和RT-PCR方法检测PPAR-γ和视黄醇X受体α（RXR）。研究发现，与原发肿瘤细胞相比，转移肿瘤细胞反应更为明显。与其它TZDs药物相比，曲格列酮效能更强，显著增加了125I吸收和凋亡，减少了[3H]-胸腺嘧啶脱氧核苷吸收和细胞数量。膜碎片的碘-钠同向转移数量明显增加，然而在治疗过程中甲状腺球蛋白未受影响，拮抗剂的加入并未阻止这些作用，视黄醇的协同作用并未检测到。所有转染的细胞表达PPAR-γ和PXR-α，但TZDs并未改变这些表达。因曲格列酮是其它药物作用的2倍，可能适于去分化前列腺癌的再分化治疗。
根据PPAR-γ激动剂——TZDs家族对前列腺癌潜在的治疗作用，Yang等[5]评估了这类药物抑制前列腺癌细胞分泌前列腺特异抗原（prostate specific antigen， PSA）的机制。他们的研究证实，TZDs对PSA的下调作用独立于PPAR-γ活化通路；不管PPAR-γ激动剂的效能如何，它对于PSA的下调作用是结构特异性的；与母化合物相比，曲格列酮和环格列酮的PPAR-γ非活性类似物2TG和2CG能够更强地抑制二氢睾酮（dihydrotestosterone， DHT）刺激的PSA分泌。尽管10 μM的曲格列酮和2TG显著抑制PSA分泌，它们并没有改变雄激素受体（androgen receptor， AR）的表达水平，或没有影响到DHT活化的AR核易位。基因核染色免疫沉淀研究显示，曲格列酮和2TG阻断了AR吸收PSA促进因子中的雄激素反应元素。该研究就提出了一个问题，曲格列酮降低前列腺癌患者PSA水平的作用是否具有临床治疗相关性。曲格列酮抗肿瘤作用的剂量数倍高于其下调PSA的剂量，很难达到治疗剂量；高剂量的曲格列酮和2TG能够抑制AR的表达。从平行的角度来说，从PPAR-γ激动剂活性中分离出下调AR的功能，提供了一个应用曲格列酮设计AR抑制剂的平台。
1.2 TZDs对胰腺癌细胞系的影响
Galli等[6]分析了两种TZDs药物（罗格列酮和吡格列酮）对于人胰腺癌细胞系浸润的影响，以评价这些药物对于胰腺癌的潜在治疗作用。他们采用逆转录PCR检测人胰腺癌细胞系PPAR的表达，以western blot法进行确认。PPAR的活性用瞬时报告基因分析（transient reporter gene assay），浸润分析用改良版Boyden小室（modified Boyden chamber）来进行，用明胶酶谱法评估明胶分解和纤维蛋白融解程度。结果发现，TZDs抑制胰腺癌细胞的浸润，影响明胶分解和纤维蛋白融解的活性，其机制独立于PPAR，与基质金属蛋白酶2（matrix metalloproteinase-2， MMP-2）和纤溶酶原激活物抑制因子-1（plasminogen activator inhibitor-1， PAI-1）的表达有关。TZDs对于胰腺癌细胞的生长和浸润具有潜在的抑制作用，提示这些药物可能用于人类胰腺癌的防治。
1.3 TZDs对卵巢癌细胞系的影响
近年来的体内和体外研究表明，在癌症治疗中，特异性的PPAR配体作为细胞周期的调控者而起作用。为研究TZDs对人卵巢癌的作用机制，Kim等对于多种人卵巢癌细胞系（NIH：OVCAR3， SKOV3， SNU8， SNU840， SNU251， 2774）进行观察。合成的PPAR配体曲格列酮诱导了癌细胞呈剂量依赖型的生长抑制，而且，其它的PPAR配体（吡格列酮，环格列酮）在多种浓度下也都有类似的效果。人卵巢癌细胞系PPAR-mRNA的表达用RT-PCR检测，但生长抑制作用与PPAR-mRNA水平并未构成依赖型。加入视黄醇酸受体的合成配体——视黄醇9-cis视黄酸后，TZDs调节的生长抑制作用并未增强。尽管这些化合物（曲格列酮）与PPAR转录因子结合后起到激动剂的作用，研究表明，TZDs在凋亡等诸多功能方面，独立于PPAR通路而起作用。流式细胞仪研究表明，细胞周期在G1期时即发生停止，随后伴以亚G1波峰的出现。曲格列酮增加了2774、SNU251的凋亡细胞数量，但在SKOV3、SNU840、SNU8和NIH：OVCAR3中，凋亡细胞数量并未增加。在曲格列酮或环格列酮用药24 h和48 h后，在2774和SNU251观测到了DNA 片段化。Western blotting显示，TZDs用药后，BAX蛋白表达增加。既往研究表明，p53参与TZDs调控的细胞周期、细胞分化、DNA修复、程序性细胞死亡。然而，在卵巢癌中，生长抑制作用并不依赖于p53蛋白的表达水平。本研究显示，PPAR配体诱导卵巢癌细胞的生长抑制作用，是独立于p53和PPAR通路的。PPAR配体的肿瘤抑制作用及其低毒性使得它们成为与化疗药物联合用药的候选药物。
1.4 TZDs对口腔癌、前列腺癌、肾癌和子宫癌细胞系的影响
Ondrey等回顾了相关研究，关注的癌症细胞类型包括口腔癌、前列腺癌、腺癌和子宫癌，筛选药物有非甾体类药物（布洛芬、舒林酸和消炎痛）、内源性活性因子（前列腺素J2），视黄醇和TZDs（曲格列酮， 环格列酮， 吡格列酮和罗格列酮）等。PPAR报告基因用3X PPAR 反应元件（3X PPRE construct）来分析，细胞增殖用MTT法检测。Ondrey等发现，前列腺素J2和曲格列酮是最强的活化因子，这些成分在EC50范围内活化作用最强； MTT实验显示，以上诸多成分都能够显著抑制增殖；而非甾体药物仅有微弱的活性作用。
1.5 TZDs对腺囊癌细胞系和小鼠模型的影响
Wuertz等观察ACC-3的PPAR-γ（腺囊癌细胞系）。通过荧光酶报告基因检测PPAR-γ转录活性，并通过MTT检测这些配体对细胞增殖的影响。ACC-3细胞异种移植至裸鼠体内形成肿瘤，饲以小鼠吡格列酮以确定TZDs对肿瘤生长的影响。Wuertz等发现，TZDs组PPAR-γ的活性高出对照组2.4倍，使得PPAR-γ异源二聚体化，形成转录因子复合物，然后活化靶向基因转录。TZDs也呈剂量依赖性地降低ACC-3增殖。ACC-3异种移植建立裸鼠腺囊肿瘤模型，这些动物每天饲以0.25或100 mg/kg的吡格列酮，肿瘤增长速度呈现明显剂量依赖性差异。第1周后，吡格列酮组的肿瘤增长速度是对照组的76.6％。Wuertz等的研究表明，TZDs通过增加PPAR-γ活性和减少细胞增殖，起到延缓体内外肿瘤生长的作用。
1.6 TZDs对肾上腺皮质癌细胞系的影响
Ferruzzi等[7]评价了人肾上腺皮质癌（ACC）、正常肾上腺细胞和人ACC细胞系H295R的组织样本PPAR-γ mRNA和蛋白的表达。PPAR-γ mRNA在8个ACC中的6个、3个正常肾上腺细胞中的2个和H295R细胞都有表达，免疫组化证实了这些结果。报告基因分析显示，TZDs（如罗格列酮和吡格列酮）能诱导H295R细胞的PPAR-γ转录活性升高2至3倍，然而在PPAR-γ转染的细胞，罗格列酮或吡格列酮联合9-cis视黄醇酸能够进一步增强报告基因活性。TZDs呈剂量依赖性地抑制H295R细胞的增殖和浸润。20 μm的TZDs（罗格列酮或吡格列酮）减少了60％的胸腺嘧啶脱氧核苷的结合；视黄醇X配体9-cis视黄醇酸的联合应用也有辅助效果。TZDs增加了G0/G1期的细胞数量，减少了S期的数量。Western blot分析显示，TZDs增加了细胞周期抑制剂p21和p27的表达，减少了cyclin D1的表达。20 mM的罗格列酮和吡格列酮减少了85％的H295R浸润基质胶原。酶谱法和ELISA检测显示，TZDs呈剂量依赖性地抑制H295R细胞的MMP-2分泌。这些研究显示，TZDs降低了H295R细胞系的恶性程度，因此可能成为人ACC的一种新治疗手段。
2 临床试验研究
2.1 TZDs对2型糖尿病患者癌症发病率的影响
PPAR-γ调控细胞周期停止和脂肪细胞分化；对于脂肪肉瘤、肺癌和前列腺癌等具有肿瘤抑制活性；抑制小鼠结肠息肉形成。为评价用于治疗糖尿病的PPAR-γ配体TZDs对各种癌症的影响，对来自10家退伍军人医学中心的数据进行了回顾性分析[8]，从VISN 16数据库（Veterans Integrated Services Network 16）中选出40岁以上，在1997年至2003年被诊断为糖尿病的患者，记录他们先后被诊断为结直肠癌、肺癌和前列腺癌，以及TZDs、胰岛素和其它抗糖尿病药物的使用情况；TZDs的使用与癌症风险的关系用时间依赖性变数的COX回归方程来评价，对相对的风险进行了校正（年龄、种族、身高体重指数、胰岛素的使用情况和其它口服糖尿病药物）。在87 678名受试者中，1 137名患了结直肠癌，3 246名患了前列腺癌，1 371名患了肺癌。在对相对风险（0.67； 95% CI， 0.51～0.87）做了校正之后，与未使用TZDs者相比，TZDs使用者肺癌风险降低了33％；而结直肠癌和前列腺癌的风险降低程度无统计学意义。提示TZDs的应用与肺癌风险的降低有关，进一步的研究有待证实。
2.2 TZDs对前列腺癌患者PSA的影响
有研究表明，TZDs能够下调前列腺癌细胞系的PSA水平；然而，TZDs对于具有前列腺癌风险的糖尿病患者的血清PSA水平的影响，目前仍不了解。Pini等对1999年至2005年接受糖尿病治疗的退伍军人患者进行了回顾性队列研究，以观察TZDs的使用能否对具有患前列腺风险退伍军人的PSA水平产生影响。纳入的患者为45岁以上的男性，服用至少1种口服抗糖尿病药物，有2次或以上的PSA数据记录。排除有前列腺癌病史或前列腺切除史的患者。13 791名患者被纳入校正后分析，2 016（14.6％）名患者服用一种TZDs，结果发现，TZDs的剂量累积作用对于PSA的影响并未被观察到（P=0.26）； TZDs用量的增加与PSA数值的改变无关，提示TZDs不可能会影响前列腺癌的检测[9]。
3 机制
TZDs的抗肿瘤特性可能在于其独立于PPAR-γ通路的抑制作用机制。Palakurthi等[10]采用PPAR-γ -/-和PPAR-γ +/+小鼠胚胎干细胞，发现TZDs的肿瘤抑制作用独立于PPAR-γ通路。TZDs通过抑制翻译启动而阻断G1-S转换。翻译启动的抑制作用是细胞内钙库部分耗损的结果，该抑制作用导致蛋白酶R活化，磷酸化真核细胞启动因子-2（eIF2）的α亚单位，使得eIF2失活。而Chou等[11]首先提出，在TZDs影响细胞分化时，它和（或）PPAR-γ对于Wnt/β-catenin信号通路会产生相互作用。其它的研究也表明，TZDs调节的PPARγ和Wnt通路的串话，与PPARγ活化诱导的脂肪细胞分化有特别的联系[12-13]。除此之外，还有其它一些机制也对此进行阐释：磷脂酰肌醇-3激酶/Akt信号通路的抑制；视网膜母细胞瘤蛋白（Rb）脱磷酸化、细胞周期蛋白D1和Bcl-xl/Bcl-2表达的减少；p21和p27的上调；肿瘤坏死因子相关凋亡诱导蛋白配体活性（tumor necrosis factor-related apoptosis-inducing ligand， TRAIL）的增强等[14-18]。
参考文献
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关键词：流动、留守儿童；家庭教育；指导服务；家庭教育政策
中图分类号：G78 文献标识码：A 文章编号：1004-9142（2013）05-0152-05
一、引言
随着中国社会的发展、城市化的推进，农村劳动力加速转移和经济快速发展促进了流动人口的大量增加，大量流动、留守儿童随即产生。2010年，第六次全国人口普查结果显示，跨市辖区内人户分离的人口为22143万人，十年间流动人口数量增加逾80%。据此推算，全国有农村留守儿童6102.55万，占农村儿童的37.7%，占全国儿童21，88%。五年间全体农村留守儿童增加约为242万。同时，0-17岁城市流动儿童规模为3581万，在2005年基础上增加了41.37%，且有增长的趋势。
流动儿童和留守儿童同属于受人口流动影响的儿童，随父母迁移或与父母长期分离的状态可能会对儿童的发展带来诸多影响，他们的家庭教育面临着新的挑战。有研究认为：家庭经济条件根本制约着流动儿童的家庭教育，流动儿童父母自身素质影响家庭教育的质量。留守儿童的家庭教育状况更加不容乐观。这些留守儿童或仅由在家的单亲看护，或由祖父母、亲戚等父母之外的人代为照料，他们无法享受到家庭正常的抚养、教育和关爱，儿童权益受到严重的侵害。因此，针对流动、留守儿童的父母或其监护人开展家庭教育指导，使其有效履行家庭教育职责是势在必行的。
本研究通过文献研究和调查研究相结合的方法，对中国内地31个省的流动、留守儿童的家庭教育指导服务状况，特别是“十一五”期间的家庭教育指导服务状况进行总体描述，并对当前中国流动、留守儿童的家庭教育指导服务中存在的部分问题进行分析并提出对策建议。
二、中国流动、留守儿童家庭教育指导服务的政策环境、现状与问题
近十年间，各部委相继出台了“全国家庭教育工作五年规划”、《关于贯彻落实中央指示精神积极开展关爱农村留守儿童工作通知》、《全国家庭教育指导大纲》等文件。从参与全国家庭教育工作的部委来看，部门数量显著增多，有利于从多个角度开展工作；与此同时，中国家庭教育工作已将流动、留守儿童作为独特的群体开展工作，工作的目标和任务逐渐明晰；特别是从新的“五年规划”来看，“将家庭教育指导服务纳入城乡公共服务体系”的提法更加强调了政府的职能和接受指导服务的社会福利性质。
（一）全国各地家庭教育指导服务现状与成绩
近五年来大多数地区采取了措施，出台相关指导性文件，普遍开展了“共享蓝天”等关爱行动，通过各种渠道筹集资金对贫困家庭进行济困扶助和指导服务。
1 党政领导对流动、留守儿童工作重视，形成多部门合作的工作格局
相比于对其他人群的家庭教育指导服务工作，很多省份对流动、留守儿童的重视程度最高，均建立了党政领导、多部门合作的工作格局。如云南省、黑龙江省妇联均组织协调十余家相关部门联合下发“关爱留守流动儿童”的相关文件。甘肃省政府成立了由分管副省长担任总召集人的联席会议制度，将涉及留守流动儿童工作的教育、民政等16个政府相关部门全部纳入，各地均建立了留守儿童工作领导机构和工作制度，构建了政府、学校、家庭、社会、司法五大关护网络。
2 探索校外托管机构建设，深化“家长”模式
调查发现，在阵地保障上，各省积极筹措资金用于留守、流动儿童活动场所的建设。如：2010年，安徽省政府将农村留守流动儿童活动室建设纳入全省33项民生工程，计划3年在全省2万所农村小学、1308个乡镇建设留守儿童之家。
在服务模式上，“托管家园”和“妈妈”成为开展留守、流动儿童工作的主要模式。如：湖北省开展了“关爱农村留守流动儿童行动”，其中实施了“11135工程”，即开通1条留守流动儿童维权服务热线，创办10个留守儿童托管中心，创建100个留守儿童服务站，招募30000名“爱心妈妈”，安装50000部亲情电话。重庆市、杭州市、长春市均开展了“家长”行动，参与家庭数万乃至数十万。北京市西城区创新活动形式，将不同年龄段的未入园流动儿童组织起来成立了“四环游戏小组”。2007年广东省开展了“爱心父母牵手困境儿童志愿行动”，2010年该活动建立健全项目各种标识要素和行动规则，建立活动长期开展的网络平台和爱心父母的支持系统。
3 动员各方力量，做好困境儿童教育、救助工作
调查发现，家庭教育工作专项经费不足是一个普遍存在的问题，在这种情况下，各省积极募集资金用于流动、留守及其他困境儿童的帮扶工作。广东省帮扶困境儿童总数40万人次，帮扶款1.5亿元。黑龙江省共开展关爱活动4000余次，募集资金（物资）约5千万元，救助儿童5万余名。
4 开展家庭教育培训，全面提升监护人素质及家庭教育工作者的指导和管理能力
家庭教育指导服务涉及的人群主要是三类：管理者、指导者和家长。调查发现，一些地区为提升家庭教育工作者的指导和管理水平，开展了针对特殊群体的培训工作。如：云南省举办了农村留守流动儿童示范家长学校管理人员培训。重庆市举办了首期争创农村留守儿童家长学校示范校骨干培训。黑龙江省建立了30所流动人口子女、农村留守儿童家长学校，注重面向农村留守儿童监护人的咨询、指导。北京市丰台区在流动人口子女学校成立了全市首家流动人口子女（家长）法制学校，将流动人口子女及其家长同时列为法制学校宣传教育对象。
（二）全国家庭教育指导服务的问题与不足
1 流动、留守儿童家庭教育指导政策不断完善，但对政策落实的力度不足
从党政与家庭教育主管部门出台的文件来看，家庭教育指导服务的工作组织形式、内容都进一步明晰，从宏观的关爱支持趋向对家长的直接指导。但从实际工作成绩来看，尚未全面体现政策指导的内容。当前的留守、流动儿童工作以关爱、帮扶等活动为主，真正开展对儿童家长的家庭教育指导活动的较少，政策落实的力度不足。
流动、留守儿童之所以成为一个问题多发群体，最主要的原因是父母关爱和管教的不足。因此增强流动、留守儿童家长的责任意识、关爱孩子的情感，掌握教养技能是解决这一问题的关键。尽管当前相关政策文件的核心内容是引导和帮助留守、流动儿童家长增强家庭教育的责任意识，提高家庭教育的能力和水平，但基层开展的活动多是直接针对流动、留守儿童的关爱、帮扶活动，这虽然能够在一定程度上改善流动、留守儿童的困境，但是这些治标不治本。随着城市化进程的加快，这种救助活动对于庞大的流动、留守儿童群体无异于杯水车薪。而且在采取“家长”、“留守儿童托管”措施的地区，一些留守、流动儿童的父母更加安心地将孩子交给托管机构，没有后顾之忧地外出打工，甚至连春节都不与孩子团聚，与活动的初衷出现了背离。
因此从政策层面上来看，在抓政策制定的同时，还要抓政策的落实，抓效果的评估；变指导性文件为可执行的目标任务，并确保有效的保障措施。
2 管理系统有待完善，缺乏统筹安排
（1）各管理部门缺少协调沟通
目前中央多个部门，如教育部、民政部、妇联、关工委等，都在参与全国的家庭教育工作。多部门管理的格局，有助于从多角度开展工作，充分利用各自的资源和体系，让家庭教育工作在短时间内有较大发展。但是目前各个部门之间缺少完善的沟通协调机制，合作还仅限于一起指导文件、开展调研的层面，在具体的管理和指导工作上大多是依托各自的体系展开，没有系统的分工，经常出现一些工作重复做、一些工作没人做的局面。相互之间也缺少信息和资源的共享，影响了指导工作的成效。
（2）地方的管理体系、管理政策仍需完善
目前各地都出台了一些针对流动、留守儿童家庭教育服务的政策，但是这些政策过于笼统，没有明确责任部门和具体的工作内容，考核评价也不规范，工作人员也没有接受过专门培训，大多是教育或妇联部门的工作人员兼职搞家教指导工作。家教指导工作任务重，难度大，由于缺少强有力的推进机构和专业人员，各地家庭教育工作的进展比较缓慢。
3 指导机构数量不足，指导阵地有待开发
（1）针对流动、留守儿童群体的家庭教育指导服务机构数量不足，质量有待提高
由于流动、留守儿童家庭教育的特殊性，往往更需要个性化的指导服务，目前针对流动留守儿童的家庭教育指导服务机构的数量还远远不能满足需求。与此同时，留守、流动儿童家庭教育指导服务活动的质量普遍不高，持续发展困难。例如，广东反映针对流动、留守儿童家长的指导工作普遍存在缺经费、缺场地、缺师资、组织家长学习难的“三缺一难”现象。山东也强调针对留守儿童的家长学校的管理制度不完善，师资力量比较薄弱，教学内容不够科学规范，教学质量有待提高。经费不足、人员缺少培训也是困扰其他各省市家庭教育发展的主要问题。目前经费困难一方面是和国家投入的经费总量不足有关系，另一个原因是流动、留守儿童的工作经费往往用于活动室的建设、疾病救助、助学等方面，真正用于流动、留守儿童的家庭教育指导服务的经费非常少，严重制约了指导服务和人员培训工作的开展。
（2）社区和企业在流动、留守儿童家庭教育指导服务中的作用有待加强
据本次调查研究统计，全国目前已建立幼儿园、中小学校家长学校35万所，是开展家庭教育指导的主要阵地，但受资源和工作体系的制约，各类家长学校在开展针对流动、留守儿童家长的指导服务时存在不便。同时，在校学生不能覆盖所有流动、留守儿童群体。社区、企业组织流动、留守儿童的家庭教育指导服务本应更具优势，但目前建立的街道、社区家庭教育指导服务机构仅有5万所，企业的参与率更低，这和实际的需要还相差太远。
4 指导服务的对象主体存在易位，指导服务的针对性不足
（1）实际工作中未体现“家长”的主体地位
每种教育活动都有其特定的指导对象，家庭教育指导服务的对象是指新婚夫妇、孕妇、18岁以下儿童的家长或其他监护人。“家长”是家庭教育指导服务的主体，而当前实际工作中主要指导服务的主体是“儿童”。其原因之一是针对家长的指导服务难度要大得多，面临着很多的实际问题，如人员分散不易组织，文化素质参差不齐，需求各不相同，培训周期长、见效慢等。
（2）流动、留守儿童中的低龄和大龄群体更易被忽视
从留守、流动儿童的年龄结构来看，在全部留守儿童中，0～5周岁的占27.07%，6～14周岁的占55.37%，15～17周岁的占17，56%；在全部流动儿童中，0～5周岁的占27.97%，6～14周岁的占44.43%，15～17周岁的占27.59%。可见，学龄前及义务教育后的流动、留守儿童数约占到全体流动、留守儿童总数的一半。然而，这部分儿童及其家庭往往不是中、小学家长学校能够覆盖服务的对象。他们的家庭教育又不容忽视，就学龄前儿童而言，早期家庭教育决定了其生长发育、认知发展、情感及社会性等诸多方面；就义务教育后儿童而言，求学与就业中的诸多问题均亟待解决，同时，有数据表明这些大龄流动儿童已成为犯罪高发人群，他们的家庭教育亟待加强。
（3）流动、留守儿童是需要被区别对待的两个群体
流动、留守儿童同样是受人口流动产生的群体，但其境遇的改变及因此带来的一系列生活和心理的改变却截然不同。有研究比较了两类人群其环境资源的不同，同时两类儿童的家庭互动模式也不同，其家庭功能及由此产生的家庭教育问题也截然不同。但从调查的情况来看，一般活动并没有将两类家庭区分进行有针对性的指导，而仅把“流动”和“留守”视作两个连续的“词汇”。
5 指导服务的专业化水平有待提高
（1）活动流于形式，专业性不足
在调查中，我们看到针对流动、留守儿童家长的指导服务呈现出一种“过节性”重视的状态，只有在过重要节日时，或政府出台了相关文件时才开展活动，其他时间基本处于停滞状态。浅层原因是针对家长的指导服务难度较大，深层原因是指导人员的非专业化问题。中国从事家庭教育指导服务工作的人员以非专业人员居多，工作人员往往缺少流动、留守家庭指导服务方面的培训，不知道指导工作如何开展，因此流动、留守儿童工作的内容上体现出重对儿童的“情感补偿”，轻对家长的“效能训练”的特点。因此，投入专业工作队伍、进行人员的专业化培训、开展专业指导服务项目是从根本上解决问题的基础。
（2）理论研究与实践工作研究不对接
在调查中，很少有地区提及开展过针对流动、留守儿童家庭的相关工作与实践研究。同时，本研究发现在目前发表的相关文献中，一般仅限于对问题的研究及一般性建议，很少有对干预及其效果的研究。理论与实践存在差距，这是今后实践和研究工作需要提升的空间。
三、对中国流动、留守儿童家庭教育指导服务的思考与建议
1 对政策文件落实的建议。家庭教育指导服务政策的制定既要考虑政策的全面性，又要考虑政策的实践指导价值。从政策的文本分析和各省的实践情况来看，当前政策存在两大落实难点。
第一，引导和帮助留守、流动儿童家长的责任意识，提高其能力水平。这一点从近十年的政策来看是在不断的明晰并愈加强调，但在落实中的关爱活动多、直接指导少。原因可能在于指导者的能力不足及指导服务渠道不畅。因此在政策落实中首先要加强对指导者能力的建设、理顺对家长开展指导的渠道，如加强在劳动力转移中的家庭教育指导，以及对学校、社区、企业单位等社会支持网络的建设。另外，各地在制定家庭教育发展规划时要制定配套的评估标准，切实推进政策的落实及对政策效果的评估，保证各项指导工作的完成。
第二，从新的政策文件看，强调将家庭教育指导服务纳入城乡公共服务体系，向困境儿童及家庭提供家庭教育基本公共服务，这一提法对政府角色提出了更高要求。一般来讲，对于成人进行的教育旨在提升生活品质，属于支持性公共服务。但对于流动家庭而言，它牵涉到社会的发展并对个体的生存状态具有重要意义。在中国个别省份已经将家庭教育指导作为地区发展的战略部署，为实现地区的可持续发展而进行。如何将家庭教育指导服务纳入公共服务体系是需要政府、研究者及实践工作者共同解决的难题。
2 对组织管理的建议。流动、留守儿童家庭教育指导工作涉及人群分布广、层级多、差异大，完全由一个部门承担家庭教育指导工作，在现有资源和体系上都不现实，由各级妇联、教育行政部门牵头，多部门联合推进的工作模式在较长一段时间内还会保持，因此目前的重点是继续完善这种工作模式。第一，政府应提升在家庭教育工作中的角色，合理设立家庭教育职能部门，加强对家庭教育特别是流动、留守儿童家庭教育的监督和管理。第二，科学分工，根据家庭教育指导工作的需要和各部门的优势合理划分家庭教育指导的内容和指导人群，实现人群的全覆盖和各项指导内容的全落实。第三，建立部门间的沟通协调机制，妇联、教育等部门虽然有分工，但是在各项工作上经常有交集，因此有必要建立沟通机制，如定期召开各部门参与的工作会，互通信息、共享资源。第四，完善基层的管理机构和管理政策，注意理顺上下级关系。第五，尝试以项目化运作的方式，建立横向的业务联系，打破以往工作运行以“体制内”进行的传统方式。
3 对健全指导服务阵地的建议。加强街道、社区、企业家庭教育指导力量，完善流动、留守儿童家庭教育指导网络，进一步提升家庭教育指导者素养；发挥社区功能，帮助流动家庭提升家庭外社会资本；利用社区活动中心、远程教育网等资源，宣传家庭教育知识，提供多元化的指导服务；建立稳定的专家队伍、师资队伍及志愿者队伍，开展家庭教育指导服务；加强企业的社会服务意识、家庭教育指导服务的参与度。
关键词：无痛人流术；依托咪酯；异丙酚；麻醉效果
中图分类号：R719.3+1 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）11-089-02
无痛人流术对患者使用的是一种有效、安全、新型的静脉注射全身物，常用的麻醉诱导药物有依托咪酯、异丙酚、芬太尼等[1]。依托咪酯是催眠性静脉全麻药物，安全性大，具有催眠、镇静作用。异丙酚是强效快速的全身麻醉剂，持续时间较短，麻醉起效快[2]。现选取我院自2012年3月―2013年3月行无痛人流术的患者80例，对其依托咪酯和异丙酚的麻醉效果进行回顾性分析，并将分析结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取我院自2012年3月―2013年3月收治的早孕患者80例，随机分为对照组和观察组各40例，两组患者均经B超检查、血HCG和尿HCG确诊宫内早孕，无手术和麻醉禁忌症，均自愿接受无痛人流术。对照组40例患者平均年龄为（32.25±1.23）岁，最大34岁，最小19岁，31例患者为初次妊娠，8例患者为二次妊娠，1例患者妊娠次数多于两次，平均妊娠时间为8周，最长11周，最短6.5周。观察组40例患者平均年龄为（32.14±1.91）岁，最大35岁，最小20岁，32例患者为初次妊娠，7例患者为二次妊娠，1例患者妊娠次数多于两次，平均妊娠时间为9周，最长10.8周，最短6.3周。两组患者的一般资料相比，差异较小，无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 对两组患者进行同样的术前准备，护理人员应叮嘱患者术前6h禁食禁水，防止由于药物麻醉出现呕吐现象。患者进入手术室前，排空膀胱，进入手术室后，建立静脉通道，手术采取截石，护理人员仔细检查抢救药品是否齐全，心电监护仪是否正常工作，常规消毒铺巾。对两组患者静脉注射2%利多卡因2ml和0.3mg后，对对照组患者注射0.3mg/kg依托咪酯。待麻醉起效后，实施无痛人流术。手术过程中，医护人员应当密切观察患者的体动反应，如果麻醉效果较小，可追加0.05 mg/kg～0.1mg/kg，依托咪酯。对观察组患者注射2.5mg/kg异丙酚，静脉滴注速度宜控制在0.15mg/s。待麻醉起效后，实施无痛人流术。手术过程中，医护人员应当密切观察患者的体动反应，如果麻醉效果较小，可追加0.15ml/s。
手术过程中，护理人员应当密切观察患者术中麻醉效果，准确记录两组患者麻醉起效时间、清醒时间和出院时间等。观察术中肢体运动和术后恶心等不良反应发生情况。
1.3统计学分析 对本文所得实验数据均采用SPSS 13.0统计学软件进行检验，所得计量资料采用t检验，所得计数资料采用χ?检验，以P
2 结果
【关键词】丙泊酚;依托咪酯;无痛人流
【中图分类号】R979.2+2【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）04-0435-01
丙泊酚和依托咪酯均具有镇静、催眠和遗忘作用，起效迅速，苏醒快而完全，是短小手术理想的静脉全身。但两种药物又各有优缺点，本文对我院应用两种药物麻醉行无痛人流的200例孕妇进行临床观察，旨在对比评价两种药物的麻醉效果及其安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择年龄18-45岁，无手术禁忌症，无药物过敏史，停经6-10周，ASA I-II级的要求无痛人流的孕妇200例，随机分为A组丙泊酚组和B组依托咪酯组，每组100例。
1.2 麻醉方法：所有患者术前禁食4小时，建立静脉通道，监测生命体征，鼻管吸氧2L/min。两组术前均先静注芬太尼1μg/kg，2分钟后A组静注丙泊酚2-2.5mg/kg，B组静注依托咪酯0.15-0.25mg/kg。待意识消失后开始手术，术中出现肢体、臀动时分次追加丙泊酚30-50mg（A组），依托咪酯2-3mg（B组）。
1.3 观察指标
麻醉效果：从注药到意识消失时间，唤醒睁眼应答时间，自如活动时间，有无痛觉反应和记忆。
不良反应发生情况：
（1）低氧血症：SPO2低于90%为低氧血症。
（2）呼吸暂停：呼吸间隔时间延长>20秒，或呼吸频率
（3）低血压：下降超过术前30%，或低于80/50mmHg。
（4）注射痛：轻：注药时稍感疼痛；中：明显疼痛，尚能忍受；重：剧烈疼痛伴肢体乱动或流泪，不能忍受。
（5）肌颤：分四级：无；轻：肢体末稍微弱肌肉收缩；中：面部躯干四肢肌肉轻度收缩；重：全身肌肉强烈收缩。
（6）恶心呕吐：无；I级：轻微恶心，无呕吐；II级：恶心呕吐明显，但无胃内容物吐出；III级：呕吐严重，有胃内容物吐出。
（7）体动：无体动；一般体动：手脚动，不影响操作；严重体动：腿动或臀动，追加药物仍影响操作。
1.4 统计分析：计量资料用均数±标准差（xs）表示，采用t检验进行比较。P
2 结果
两组全部无痛觉记忆，意识消失时间，唤醒睁眼应答时间，自如活动时间及手术时间两组差异无统计学意义（表1）。
表1 两组麻醉及手术时间表
各项P>0.05
不良反应发生情况（表2）
表2 两组不良反应发生情况[例（%）]
两组对比，低氧血症、呼吸暂停、低血压、注射痛发生率A组明显高于B组，P
3 讨论
丙泊酚和依托咪酯均属短效静脉全麻药，起效迅速，苏醒快而完全。因镇痛效果差，故先静注芬太尼1μg/kg。静注丙泊酚2-2.5 mg/kg，依托咪酯0.15-0.25 mg/kg，均10-15 s开始起效，5-8min即可完成手术。手术结束2-5min内自然苏醒，10min内自行坐起。手术记忆消失率100%。受术者苏醒后常有安宁感，大多不相信自己已做完手术。本研究中，A组17例、B组14例术中出现体动，经追加药量后，A组9例、B组7例体动消失，说明体动与手术时间长、药物消退有关。
丙泊酚对呼吸的影响是先有瞬间的呼吸急促，然后呼吸呈轻度抑制，呼吸减浅变慢，潮气量、每分通气量和血氧饱和度均有所下降[1]。但持续时间很短便恢复正常呼吸，一般不用处理。诱导后25-30%病人出现呼吸暂停，并用阿片类药，呼吸暂停时间能长达30秒以上，且发生的机会增多。依托咪酯对呼吸无明显抑制作用，用量过大或注速过快时偶有呼吸暂停[2]。与本研究的呼吸暂停结果A组28%，B组3%相一致。
丙泊酚对心血管系统有明显的抑制，可使动脉压显著下降。这种变化是由于外周血管扩张与直接心脏抑制的双重作用，且呈剂量与血药浓度依赖性[1]。依托咪酯对心血管影响很小，且易保持心血管系统稳定是依托咪酯的突出优点之一[2]。本研究中两组数据结果也证实了这一点。
依托咪酯的血流动力学影响最轻，但抑制甾体合成，可诱发肌阵挛，手术恶心呕吐率高[3]。本文结果证实肌颤与恶心呕吐发生率明显高于丙泊酚。
综上所述，丙泊酚或依托咪酯辅以芬太尼镇痛用于无痛人流，均可达到满意的麻醉效果。相比而言，依托咪酯对呼吸循环影响轻微，用于无痛人流相对更安全。但肌颤、恶心呕吐发生率较丙泊酚高，临床应用时有恶心呕吐倾向者最好不用。
参考文献
【关键词】 无痛人工流产术；依托咪酯；米索前列醇
作者单位：461000 河南省许昌县人民医院妇产科（刘新红）；许昌市妇幼保健院妇产科（孙真） 人工流产[1]是避孕失败的补救措施，行人工流产术时牵拉子宫等一系列因素引起的“人工流产综合征”加重了患者的痛苦，随着人们生活质量的提高，无痛人工流产术越来越被接受。我院在人工流产术中应用依托咪酯联合米索前列醇阴道给药取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料 112例自愿要求无痛人工流产术的妇女，年龄19～38岁，妊娠6～8周，经尿妊娠试验和B超检查诊断为宫内妊娠，既往体健，无人工流产禁忌证，随机分为治疗组和对照组。每组56例，两组在年龄，孕次、产次、孕周均无显著差别。
12 给药方法 人工流产手术前常规检查，受术者术前4～6 h禁食、禁水，麻醉前测血压、脉搏建立静脉通道。术前2 h均放置米索前列醇200ug于阴道后穹窿处，治疗组由静脉缓慢推注依托咪酯02 mg/kg，对照组由静脉缓慢推注异丙酚2 mg/kg。
13 监测指标 分别在麻醉前、意识消失后、意识清醒后3个时间点记录患者以下指标的变化，分别为SBP、DBP、HR、SPO2。观察注射部位是否疼痛、有否肢体抽动、呕吐和对手术过程的知晓情况。
14 评定标准 ①疗效标准：良好：术中完全无痛无肢动，表情自然安静；有效：术中轻微腹痛，肢体轻微扭动，基本安静；差：术中感明显腹痛，肢体扭动明显，不能安静。有效率=（良好的例数+有效的例数）/总例数。②统计学分析：计量资料参数用均数±标准差（x±s）表示，采用SPSS 180统计软件进行分析，组内及组问对照采用t检验，P
2 结果
21 临床特征 两组患者的临床特征见表1。
22 麻醉前后监测指标的变化 见表2。
23 两组患者镇痛效果比较 见表4。
3 讨论
依托咪酯[2]是一种非巴比妥类催眠性静脉全麻药，是咪唑类衍生物，安全性大，是麻醉诱导常用的药物之一。依托咪酯静脉注射后，很快进入脑和其他血流灌注丰富的器官，其次是肌肉、脂肪组织等摄取较慢的组织和器官，依托咪酯在肝脏和血浆内可被酯酶迅速水解而失去活性。依托咪酯与其他静脉全麻药相比，具有起效快、作用强、安全界限大、苏醒快，对肝、肾功能影响小，使用方便等优点[3]。依托咪酯的这些特点满足了静脉麻醉下行门诊无痛人工流产术的要求[4]。
依托咪酯联合米索前列醇给药前后患者血压、心率变化平稳，血流动力学比较稳定。而异丙酚联合米索前列醇给药前后患者的上述指标变化较大，可能原因是异丙酚对血管平滑肌具有直接扩张作用，使外周血管阻力降低。异丙酚对心肌也有直接抑制作用，同时迷走神经张力增加，使心率减慢。有文献报道丙泊酚静脉注射痛的发生率为28%～90%，其发生可能与其对血管壁的直接作用及激活一系列激肽系统有关，而依托咪酯改为乳剂后较少发生静脉注射引起的局部疼痛[5]。米索前列醇是一种合成前列腺素E1类似物，应用于无痛人工流产术中具有兴奋子宫肌肉和扩张宫颈的作用，即可软化宫颈又能对抗物所致的子宫过度松弛，起到减少疼痛、收缩子宫的作用。
本研究对早孕患者实施依托咪酯联合米索前列醇麻醉后人工流产术，镇痛效果确切，达到了无痛或减轻疼痛的目的。同时对患者的血流动力学变化影响不大，降低了人工流产综合征的发生率。综上所述，依托咪酯联合米索前列醇用于无痛人工流产术，效果良好，值得临床推广使用。
参 考 文 献
[1] 张国萃异丙酚复合芬太尼麻醉行人工流产术临床观察苏州大学学报（医学版），2002，22（1）：119.
[2] Kenny v Banh， Sidney James， Gregory W Hendey， et al SingleDose Etomidate for Intubation in the Trauma Patient. The Journal of Emergency Medicine， 2012，43（5）：277282.
[3] 林毅依托咪酯复合芬太尼静脉麻醉用于人工流产的临床观察 重庆医学，2005，34（5）：762763.
