发布时间：2022-12-04 09:22:09
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的药物制度样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
关键词 应急管理 应急药品储备 基本药物
中图分类号：R951 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2012)15-0040-03
Study on the reasonable linking-up
of emergency stockpile system with essential medicines system
KE Rong
(International Pharmaceutical Business School, China Pharmaceutical University, Nanjing 211198, China)
ABSTRCT Objective: To solve the problems in emergency stockpile system. Method: Comparisons and analyses between lists and departments in charge related to the two systems were made. Result: It is feasible to link up the emergency stockpile system with the essential medicines system. Conclusion: Linking-up of the essential drug system with the drug emergency stockpile system can solve the problems existing in the emergency stockpile system and facilitate the stockpile of the essential medicines .
KEY WORDS emergency management; drug emergency stockpile; essential drugs
从1998年百年一遇的洪灾，到2003年的SARS，再到2009年的H1N1流感，频频发生的突发事件使我国突发事件应急管理体系的完善显得日益紧迫。目前，在应急救援药品储备、配送和使用过程中，出现了一系列的问题，如应急药品储备过程中部分常规储备品种难以进行保值轮换、应急药品信息储备不完善、应急药品配送过程不及时等。笔者联系基本药物制度，意图衔接基本药物制度和应急药品储备制度，利用基本药物流通量大、使用面广、统一配送的特点解决应急药品储备和供应中出现的问题。
1 基本药物制度和药品应急储备制度合理衔接的意义
2009年8月18日，卫生部、国家发展改革委员会、国家食品药品监督管理局等部门《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法（暂行）》和《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》。基本药物制度的目的是提高药品的可及性，保证临床基本用药。应急常规品种指常规抢救治疗和防疫的必备品种，如常用抗感染药、大输液等，在一定时期内要求按比例动态轮储。基本药物制度和应急药品储备制度貌似风马牛不相及，但事实上却存在着很多可衔接之处。
我国基本药物制度推广迅速，2011年全国已有超过4.2万家政府办基层医疗卫生机构实施了基本药物制度，覆盖率达82.6%。对于部分既是应急药品储备品种，又是基本药物的品种，可以利用基本药物的广阔平台，进行保值轮换。另一方面，卫生部对《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》进行细化时指出，自2011年4月1日起，各省的基本药物采购电子交易平台上线运行。基本药物招标采购电子交易平台目前已基本达到全国覆盖，若充分利用现有的招标采购平台进行应急药品储备的采购和调配，则可为应急药品的信息储备降低建设和管理的成本。此外，如果最大程度地利用基本药物的配送网络来进行应急药品的配送，则可保证药品的及时、安全配送。笔者认为，虽然基本药物储备和应急药品储备的目的不同，但基本药物目录和应急药品储备目录相重叠的部分，可以只进行应急药品的储备，即只需进行非重叠部分基本药物的储备。因此，两种制度的合理衔接，也会为基本药物的储备带来便利。
2 药品应急制度和基本药物制度合理衔接的可行性分析
一、指导思想
以科学发展观为指导，深入贯彻落实省委、省政府和市委、市政府深化医药卫生体制改革文件精神，紧紧围绕保基本、强基层、建机制，突出重点任务，抓住关键环节，明确责任目标。在总结试点工作经验基础上，加快推进国家基本药物制度建设步伐，加大体制机制创新力度，促进基层医疗卫生机构人事分配制度、管理体制和运行机制综合配套改革，促进基本药物制度与公共卫生、医疗服务、医疗保障体系衔接，建立完善基本药物的供应保障体系，保证基本药物的规范合理使用，不断提高人民群众健康水平。
二、实施目标
巩固完善24所乡镇中心卫生院建立实施的国家基本药物制度，全市所有的一般乡镇卫生院和政府举办的社区卫生服务机构全面启动建立国家基本药物制度并规范实施，探索公立医院改革试点单位实施国家基本药物制度，保证基本药物的配送供应和合理使用，药品价格得到合理有效的控制，降低城乡居民基本用药负担，切实保障人民群众基本药物需求。以实施国家基本药物制度为契机，推进基层医药卫生体制综合改革，完善公立医院补偿机制，逐步建立起医疗卫生机构公益性管理体制和新的运行机制。
三、实施步骤
年12月31日前，在全市69家一般乡镇卫生院、15家政府举办的城市社区卫生服务中心和8家政府举办的城市社区卫生服务站（含公立医院举办的社区卫生服务机构）全面实施国家基本药物制度。积极探索实行人、财、物一体化管理的村卫生室实施国家基本药物制度。与公立医院改革同步，按照全省统一部署，作为公立医院改革试点单位的市第九医院探索实施国家基本药物制度。年内，择机探索在东湖区、西湖区、青云谱区、青山湖区各选择1家非政府举办的社区卫生服务中心和农垦企业剥离转制的参照乡镇卫生院管理的5家基层医疗机构探索实施国家基本药物制度。
四、实施内容
（一）统一配备使用基本药物，严格执行“非目录药品”使用规定。
1、政府举办的基层医疗机构和纳入实施基本药物制度范围内其他基层医疗机构全部配备使用国家基本药物。医疗机构应根据核定的诊疗科目、服务功能和基本诊疗路径，合理配备使用基本药物。医疗机构要认真执行国家基本药物《临床应用指南》和《处方集》，加强合理用药管理和医师基本药物合理使用的培训，使广大医务人员形成科学规范的用药观念，有效地服务患者，同时引导广大群众建立良好的用药习惯。
2、在建立国家基本药物制度初期，政府举办的基层医疗卫生机构和纳入实施基本药物制度范围内其他基层医疗机构，可以配备使用经省政府批准的国家基本药物目录之外的药品（以下简称“非目录药品”），但应严格控制品种和金额数。乡镇卫生院（含中心、一般）和社区卫生服务中心（站）非目录药品的品种、数量和销售额不应超过药品总数和总销售额的30%。
3、“非目录药品”遴选原则按省人民政府办公厅《关于印发省建立国家基本药物制度实施方案（暂行）的通知》有关规定执行。在省级人民政府未作出统一规定之前，暂由开展基本药物诊疗路径的基层医疗机构进行试点，结合开展基本药物诊疗路径的需要选择，列入医疗机构处方集，报当地县、市卫生行政部门审核、备案，经省基本药物工作小组审批同意后，全部列入医保“三张网”报销药品目录。“非目录药品”应执行招标采购、统一配送、零差率销售、医保补偿等国家基本药物制度相关政策和规定。
（二）统一实行零差率销售，严格网上集中招标采购和配送制度。
4、实施基本药物制度的基层医疗机构的药品（包括非目录药品）按照省最近一轮招标采购的药品中标价采购，实行零差率销售。库存药品原销售价格高于中标价的，降至中标价，低于中标价的，维持原价格不变。无全省中标药品价格做参考的库存药品，全部按进价销售且不得高于国家指导价。实施基本药物制度的基层医疗机构要严格执行药品零差率销售政策，并进行价格公示，接受群众监督。属于国家基本药物目录中的品、等特殊管理药品和计划生育药具、免疫规划疫苗以及免费治疗的传染病用药仍按国家有关政策规定执行。中药饮片暂按国务院有关部门关于中药饮片定价、采购、配送、使用和基本医疗保险给付等政策规定执行。
5、实施基本药物制度的基层医疗机构使用的药品（包括非目录药品），应统一通过政府主导的省医药采购服务平台实行网上集中招标采购，并由中标的药品生产企业直接配送或委托中标的配送企业统一配送。每个县（区、开发区、新区）可以在省、市取得配送资格的企业中，委托3-5家中标配送企业，其中省级2家，市级1-3家配送药品。配送企业招标与基本药物招标同步进行，药品配送费用经招标确定。
（三）完善基层医疗卫生机构补偿机制，严格基本药物采购付款制度。
6、落实政府投入政策，进一步加大政府补助力度，弥补基层医疗机构药品零差率销售减少的收入。落实对实行基本药物制度的政府举办乡镇卫生院和社区卫生服务机构的多渠道补偿机制，形成由医疗卫生机构医疗服务收入、各级财政补助收入、医保补偿收入、风险基金等多渠道收入来源，保障基本药物制度在基层医疗卫生机构顺利实施。多渠道补偿收入统筹用于基层医疗机构房屋修缮、设备维修和人员经费支出，医务人员的工资水平与当地事业单位工作人员工资水平相衔接。
7、财政部门按照“核定任务、核定收支、核定补助、绩效考核”的原则，统筹安排补助资金。财政补助资金采取当年预拨，下年结算办法实施。新增实施基本药物制度的基层医疗机构年基本药物零差率销售补助资金根据、、三年药物加成平均值核定，基本药物零差率销售补助资金由省、县（区、开发区、新区）级财政按8：2比例分担，并按“三大要素”测算分配，以后年度根据上一年度数和政府确定的增长率确定；基层医疗卫生机构基本建设与发展建设支出，由政府根据基层医疗卫生机构发展建设规划统筹安排。对实施基本药物制度的村卫生室在考虑服务人口、服务面积、地域特点、服务成本等因素前提下，以适当提高财政对乡村医生的补助、增加购买公共卫生服务任务等办法进行合理补偿。
8、各县（区、开发区、新区）卫生行政部门按照“集中管理、分户核算”的原则，在资金所有权、使用权不变的前提下，成立会计核算中心，对实施基本药物制度的基层医疗机构财务集中管理，统一会计核算和监督，努力提高资金的使用效率。县（区、开发区、新区）卫生行政部门负责统一组织货款结算，建立药品货款结算制度，明确统一组织结算付款流程、付款方式和合同签订办法，并明确告知各方当事人。财政、卫生部门负责指导、督促全市社区卫生服务机构建立全市统一的财务管理、会计核算制度。基层医疗卫生机构实行药品收支两条线管理，所有药品费用由县（区、开发区、新区）卫生行政部门会计核算中心统收统支。供货企业按照合同要求将药品配送到基层医疗卫生机构后，基层医疗卫生机构进行交货验收并出具签收单，会计核算中心根据签收单进行付款，原则上从交货验收合格到付款不超过合同约定时间。在出现药品货款结算资金周转困难等情况时，县（区、开发区、新区）财政部门应对卫生行政部门报送的资料进行核实，并根据核实的情况安排资金予以垫付，确保药物及时供应，但垫付期限不超过一个月，确保建立良性的资金循环机制。各级卫生行政部门要会同有关部门加强合同执行情况的督促检查。
（四）加强基本药物质量安全监管，严格诚信记录和市场退出机制。
9、加大对基本药物品种的监督抽验力度，实现对辖区内生产、经营和使用基本药物情况的全覆盖监督抽验。采购机构确定供货企业后，供货企业要将拟采购的药品样品送省级食品药品监管部门备案。加强对医疗机构和零售药店基本药物进货、验收、储存、调配等环节的管理，保证基本药物质量。加强和完善基本药物不良反应监测，建立健全药品安全预警和应急处置机制，监督实施药品召回管理制度，保证用药安全。
10、基本药物采购过程中违反相关法律法规的，一经查实要按照《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定依法处理。对采购过程中提供虚假证明文件，蓄意抬高价格或恶意压低价格；中标后拒不签订合同，提供质量不达标的药品，未按合同规定及时配送供货，向采购机构、基层医疗卫生机构和个人进行贿赂或变相贿赂的，一律记录在案，监督部门视情节将违法违规企业和法人名单及违法违规情况向社会公布。违法违规达到三次以上建议省级政府招标采购部门两年内不得允许该企业及其法人参与本省任何药品招标采购，同时本市各级医疗卫生机构不得和其签订任何采购协议。基层医疗机构按照协议定期向采购机构提供基本药物用药需求，并严格执行与采购机构签订的协议。卫生等有关部门对参与违法违规行为的采购机构、医疗机构及相关人员，按规定给予严惩，并公开其不良记录，接受社会监督。
（五）转变基层医疗机构运行机制，实行基本医疗保险优惠政策。
11、积极推行国家基本药物《临床应用指南》和《处方集》，推动基层医疗机构转变服务模式，采取主动服务、上门服务，开展巡回医疗，为城乡居民提供基本药物、基本医疗和公共卫生服务，使乡镇卫生院和社区卫生服务机构门诊量占医疗机构门诊总量的比例明显提高。开展基层医疗卫生机构基本诊疗路径试点工作，规范医疗机构诊疗行为，提升技术水平和服务能力，提高服务质量和效率。建立公立医院与基层医疗机构上下联动、分工协作、双向转诊机制，努力使广大城乡居民不出乡村、不出社区、不出县城就能得到比较好的医疗卫生服务，逐步使基层医疗卫生机构成为群众看病就医的首选，切实承担起基本公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗。
12、《国家基本药物目录》内的治疗性药品全部列入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》甲类药品，基层医疗卫生机构使用的基本药物（含经省政府批准的国家基本药物目录之外的药品）统一按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的甲类药品报销比例报销，较乙类药品提高报销比例10个百分点。
13、将药事服务费纳入基本医疗保险基金支付范围。对基本医疗保险门诊医疗费用的结算和目前对基本医疗保险住院费用按项目结算医疗费用的统筹地区，设立医疗保险药事服务费项目，药事服务费暂按参保人员在基层定点医疗机构基本药物（含经省政府批准的国家基本药物目录之外的药品）使用金额总量的15%，通过购买服务转换机制的方式，纳入医疗保险支付范围，由基本医疗保险基金按规定审核结算，逐月拨付到基层定点医疗机构，上月结算资金应在次月10日前拨付到位；对实施总额预付、定额结算、按病种结算和按人头付费的统筹地区，可综合考虑医疗服务和药品费用付费，由医疗保险经办机构在与定点医疗机构签订医疗保险服务协议书时，建立谈判机制，通过总额预付、定额结算、按病种结算或按人头付费等相关付费方式，实现医疗保险补偿；通过购买服务，促进机制转换等办法，如增加购买居民检查、治疗等项目，实现医疗保险补偿。
14、将所有符合条件的实施国家基本药物制度的基层卫生机构优先纳入城镇基本医疗保险定点范畴，充分发挥医保对基层医疗卫生机构综合改革的促进作用，加快推进基本医疗保障门诊统筹。医保资金年度支付总额按照定点医疗机构上年度均次费用、门诊人次、出院人次和药品收入占业务收入的比例等测算，原则上不超过医保补偿总额，防治药品浪费，防范医保基金风险。进行总额预付等支付方式改革，努力提高服务质量，合理控制服务成本。
15、新型农村合作医疗对在实行基本药物制度的乡镇卫生院住院参合农民，按其住院医疗费用中基本药物（含经省政府批准的国家基本药物目录之外的药品）使用总额的15%逐月补偿，参合农民在基层定点医疗机构住院治疗，其报销比例在原定非基本药物报销比例高10%的基础上再提高5%，最高比例控制在95%以内，其他仍按原规定执行。
（六）完善基层医疗卫生机构人事分配制度，落实绩效考核和激励机制。
16、各县（区、开发区、新区）根据市机构编制委员会《关于分配下达乡镇卫生院编制的通知》（编办〔〕39号）和市机构编制委员会、市卫生局、市财政局、市民政局《关于市城市社区卫生服务机构设置和编制核定有关问题的通知》（编办〔〕48号）文件要求，遵循“总量管理、统筹使用”的原则，将编制落实到各个乡镇卫生院和社区卫生服务中心，并建立编制动态调整机制。在核定编制的基础上，推进人事制度改革，建立“定编定岗不定人，能进能出全员聘任”的人事制度，所有具备竞聘资格人员，按照公开、公平、竞争、择优原则，通过考试、考核等方式竞争上岗，按岗聘用。聘用人员实行合同管理，定期考核，优胜劣汰，能上能下、能进能出。与实施国家基本药物制度同步，在基层医疗卫生机构推行人事制度和收入分配制度综合改革，实施绩效工资和绩效考核。实施绩效工资时，基层医疗卫生机构坚持多劳多得、优绩优酬，重点向关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的工作人员倾斜，适当拉开收入差距。
17、按照《省基层医疗机构综合改革的意见》（卫农卫字〔〕9号）进行绩效考核，考核结果与基层医疗机构财政经费补助、绩效工资分配挂钩，基层医疗卫生机构要加强内部管理，加强收支管理，加强成本核算与控制。要在内部建立以医疗质量、用药规范、工作数量和群众满意度为核心的绩效考核制度，完善绩效综合考核和激励机制。要切实防止平均主义，提高支出绩效，鼓励基层医疗卫生机构不断提高医疗服务水平，改善服务。在核定收支、核定补助不变前提下，基层卫生机构通过提供优质服务，完成医疗服务任务后取得的利润，50%用于事业发展，50%用于发放绩效工资。
（七）积极探索其他性质基层医疗卫生机构实施基本药物制度。
18、农垦企业剥离转制参照乡镇卫生院管理的5家基层医疗机构在剥离转制程序全部结束以后，再探索实施实施国家基本药物制度。基本药物零差率销售补助资金，在省级财政补助未落实之前，暂由所在县（开发区）级财政先行垫付，其余基本药物政策及实施方式参照乡镇卫生院执行。
19、积极探索在非政府举办的社区卫生服务中心实施国家基本药物制度。按照在卫生行政部门会计核算中心设立药品专用账户实行单独药品收支两条线管理，落实岗位补助及药品零差率销售补助，严格绩效考核，按照考核结果发放补助。在省级财政补助未落实之前，药品零差率销售补助由市、区级财政按8：2比例分担，具体实施办法由市卫生、财政、人保部门另行制定，报市医改办备案后实施。
五、保障措施
（一）加强组织领导。建立基本药物制度是一项重大的制度创新，是缓解群众看病难、看病贵问题的有效途径。各县（区、开发区、新区）、各部门必须充分认识这项改革的重大意义，加强对实施国家基本药物制度的组织领导，围绕“保基本、强基层、建机制”的原则，明确目标任务，落实责任主体，将实施基本药物制度列入政府民生工程目标考核。按照市政府的统一部署，结合当地实际，进一步细化工作安排和具体实施办法，周密部署、扎实推进、确保目标任务的实现。
（二）加强协调配合。按照全市统一领导、地方分级负责、部门指导协调、各方共同参与的原则开展工作。各地要落实政府责任，切实履行职责，及时协调解决制度实施过程中各个环节的相关政策问题；各部门要按照工作方案和职责任务，抓紧出台相关配套文件，做好相应预案，加强协同配合，共同完成好实施国家基本药物制度的相关任务。各县（区、开发区、新区）医改办要主动作为，督促各项配套政策及时落实到位，要加强对各地工作的指导检查，动态跟踪制度实施情况，及时处理解决工作中的问题，建立各环节配套衔接，有效运转的合理机制，确保基本药物制度取得实效，人民群众得到实惠。
（三）加强财力保障。各县（区、开发区、新区）政府要把建立健全基层医疗卫生机构补偿机制作为当前实施基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革的关键环节抓紧落实，把政府补助资金纳入财政预算安排，尽快建立起稳定、长效、合理的补偿机制。各县（区、开发区、新区）政府要在预算中安排并及时拨付应由本级财政负担的补助资金，认真落实调整后的收费和医保政策。卫生、财政部门要认真核定基层医疗卫生机构收支，采取先预拨后结算的方式下达补助资金，确保基本药物制度按进度建立实施。
1、医疗机构。全区现有公立基层医疗机构14家（乡镇卫生院9家，社区卫生服务中心5家）；编制床位301张，开放床位341张。
2、医务人员。基层医疗机构有职工311人，卫生专业技术人员292人（其中社区卫生服务中心148人，乡镇卫生院144人；有执业医师109人，执业助理医师46人，注册护士83人，其他人员60人）。
3、基础设施。基层医疗机构占地面积22879m2，建筑面积14270.97m2；有医疗设备总额766.35万元，其中万元以上设备76台（件）、760万元。
二、工作情况
1、加强领导，健全组织
为推进我区医药卫生体制改革，早在去年 月，区政府就成立了以常务副区长任组长，宣传部长、副区长为副组长，发改、财政、卫生、人事、劳动保障、教育、民政、计生、药监、物价等部门为成员的《 区医药卫生体制改革领导小组》（ 府办函[ ]69号）。在区医改领导小组之下，又成立了以副区长为组长，卫生、药监、劳动保障、物价等相关部门负责人为成员的《 区基本药物制度工作领导小组》（ 府办发[ ]2号），按照全区统一领导、部门协作指导、多方共同参与的工作模式，全面贯彻国家基本药物制度相关政策。
2、完善政策，落实措施
一是制订政策。通过调研并反复论证，区政府办制定印发了《 区建立基本药物制度试点方案》（ 府办发[ ]2号）。
二是广泛宣传。充公利用各种媒体，采用多种形式在全社会营造良好的宣传氛围，让广大群众和医务工作者充分认识建立国家基本药物制度的重大意义，从思想上、认识上、实际行动上到位，让药品供应商愿意送、基层医疗机构愿意配、医务人员愿意开、人民群众愿意用。
三是学习培训。医疗卫生单位和医务人员是基本药物制度最直接的执行者，因此我们特别注重抓好基层医务人员的学习，了解制度内容，把握任务要求，先后4次对基本药物制度相关内容进行了培训、座谈、学习，充分调动广大医务人员的积极性、主动性和创造性，为人民群众提供优质的服务。
四是配备、使用和销售基本药物。各试点单位按要求100%配备基本药物，100%使用基本药物，取销原有15%的利润加成，同时要求各医疗单位自行确定2-3家药品配送公司，药品价格采取竞争性谈判，按现行市场价格确定，在挂网限价的基础上，购进药品总额必须下浮30%以上，所进药品全部进行零差率销售。由此，药品价格下降达45%。
五是医保报销。将国家307种基本药物和省增加的31种药物全部纳入新农合、城镇职工和居民医保报销目录，修订并提高了报销比例。
六是资金保障。区财政预算安排250万元，作为基本药物制度实施后药品利润亏损补助资金。
七是分步实施。自 月1日起在 等7个乡镇卫生院和 等5个社区卫生服务中心首批实施， 月10日， 两个中心卫生院也相继实施，目前基本药物制度在 基层医疗机构已实施了全覆盖。
八是督查监管。建立健全约束、监管机制，不定不定期对基层医疗机构的药品购进、零加价销售、首选使用、合理使用、使用比例等指标进行量化考核评估，及时发现并解决推进中遇到的问题。
三、主要成效
1、基本药物制度实现全覆盖。全区公立基层医疗卫生机构已100%配备基本药物，100%使用基本药物。
2、药品价格显着下降。全部药品实行零差率销售，除下降原有正常15%的利润外，在挂网限价的基础上药品总额再下浮30%，由此，药品价格下降达45%。
3、以药养医现象不复存在。基层医疗机构的药品收入明显降低，药品利润降为零。
转自
4、缓解了群众看病贵问题。 月1日至5月1日两个月，14家基层医疗机构共采购基本药物56.95万元，全部实行零差率销售，让利患者42.01万余元。
5、缓解了大医院看病难问题。药品价格的大幅度下降，老百姓更乐于选择基层医疗卫生单位就医，使门诊人次大大增加，缓解了大医院的就诊压力。
6、群众满意度显着提高。绝大多数群众了解药品零差率销售政策，感到药品价格明显降低，对基本药物制度非常满意。
四、存在问题
一是基本药物品种偏少，在乡镇卫生院基本能够满足，但在中心卫生院却不能完全满足治病需求，若仅用基本药物，就限制了基层卫生院的诊疗科目与范围，保证不了治病需求，势必影响医疗质量，容易发生医疗纠纷，存在不稳定隐患；二是财政对实行基本药物制度后，医疗机构减少的药品利润损失没有进行全额弥补，造成病人越多，用药量越大，医院亏损越惨重；三是村卫生室还未实行基本药物制度，若实行，村医收入如何解决；四是药品虚高定价严重，以胎盘组织液为例，以前进价1元/支，现在网上限价27.18/支，实际进价2元/支；五是实行网上集中采购后，采购药品品种及生产商、配送商所选择范围大大变窄，质优价廉很难保证，无形中增加了采购成本。
五、对策建议
如何把国家基本药物制度贯彻好、组织好、实施好，还有许多亟待完善和解决的困难和问题，基层医疗机构要切实转变观念，彻底改变以药养医的发展模式，抓住卫生改革机遇，充分发挥基层卫生院保障人民群众基本医疗服务职能，切实维护当地群众健康公平可及，逐步提高人民群众的健康水平。
(一)科学合理确定招标价格。一是要扩大采价点，注重采价点的代表性、真实性，使招标价尽可能切合实际；二是要及时掌握基本药物成本及价格变动情况 ，并适时对其招标价进行调整；三是要基本保证招标价格低于（至少不高于）超市药品零销价格；四是要向群众做好宣传解释工作，及时消除误解。
(二)进一步加强基本药物价格监管。规范药品价格公示行为，建立健全各项物价管理制度，配备必要的价格管理人员，加强监督检查，严厉查处不执行基本药物价格政策的价格违法行为。
(三)从实际出发，允许中心卫生院（或一级甲等以上基层医疗机构）购进群众需要的非基本药物。中心卫生院功能齐全，业务量大，用药品种达600余种。若按规定只能销售基本药物，则难以发挥作用。建议对中心卫生院取消非基本药品品规限制，允许根据需要购进非基本药品，报价格、卫生主管部门审核后，实行零差率销售。
(四)规范配送制度。搞好药品配送是落实基本药物制度的重要环节，因此务必规范好配送制度，使其更具操作性。一是考虑好配送企业的资质和供货能力；二是针对配送企业制定相应的管理措施，规范配送企业的行为；三是不固定配送企业，医疗机构可根据自己的业务关系自由选择配送企业。
(五)将国家基本药物和新农合药物品种完全对接，适当增加基本药物品种。实施国家基本药物制度的药品必须与农村合作医疗报销的药品相吻合，既有利于基层医疗机构的自身发展，也方便了广大基层群众，从根本上促进了国家基本药物制度的实施。
(六)提供足额的经费保障。只有在经费足额的前提下，基本药物制度才能得到完全彻底的实施。
根据国家有关政策和工作要求，结合取消药品价格加成的特点和基层医疗卫生机构的财务体制，结合基层医疗卫生机构绩效工资制度的实施，在我区基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度后，紧紧围绕满足人民群众基本医疗和基本公共卫生服务需要的目标，本着“科学、公平、效率、节约、规范”的原则，建立“推进综合改革、核定收支、绩效考核、多头补偿”的预决算补偿机制。
推进综合改革，就是要进一步深化基层医疗卫生机构人事制度和内部分配制度改革。一要根据服务对象和服务任务，科学核定基层医疗卫生机构人员编制。我区暂按全区总人口的1‰确定编制内人员，根据工作需要临时人员控制在全区总人口的0.2‰以内，作为基层医疗机构人员配备标准，并作为计算经常性支出的基础参数（人口很少的建制乡镇，每个最少不低于8名）。二要建立“能上能下、能进能出”的内部用人机制，鞭策和激发医护人员的工作积极性，提高服务质量。三要结合绩效工资制度的实施，在工资总额包干的前提下，进一步改革和完善内部收入分配机制，兼顾公平与效率，健全内部考核，适当拉开分配差距（最高不得超过全员职工绩效工资的1倍）。
核定收支，就是要科学测算和核定基层医疗卫生机构在实施基本药物制度后的经常性收入和经常性支出，认定其经常性收支差额，作为计算补偿的基本依据。
绩效考核，就是要建立健全对基层医疗卫生机构的绩效评价制度和激励约束机制，把基本医疗任务完成情况、公共卫生服务情况和人民群众满意程度等，与补偿水平结合起来，实行弹性补助，奖勤罚懒。
多头补偿，就是在加强内部管理节约运转开支和适当调整医疗服务价格消化一部分减收的基础上，对核定的经常性收支差额，通过财政预算和医疗保险基金给予弥补。
二、经常性收支差额的核定
在实施基本药物制度，实行零加价销售后，我区基层医疗卫生机构的经常性收支差额，按以下办法核定。
（一）核定经常性收入。经常性收入包括：医疗服务收入、公共卫生项目收入、基本药物外的药品销售收入、财政现有经常性补助收入、其他收入。
医疗服务收入按前三年平均收入加35%（含调价因素）测算核定。公共卫生项目（包括基本公共卫生和重大公共卫生项目）收入主要根据提供的公共卫生服务工作量和财政公共卫生服务项目补助资金标准，合理测算核定。药品销售收入主要根据基本药物外采购价格、常年性用药数量及其变化趋势，合理测算核定。财政现有经常性补助收入按照年财政安排的经常性补助支出预算（扣除基本建设及其他一次性因素）核定。其他收入主要根据常年性其他收入水平（扣除特殊因素和一次性因素），合理测算核定。
（二）核定经常性支出。经常性支出包括：人员经费支出、业务支出、药品成本支出、其他支出。
人员经费支出按定员定额的方式核定（定员是指人事部门核定的编制或按比例计算的全部人员标准配备数量，定员未到位前按实有人员计算。定额是指人事部门批准的工资标准，暂无工资标准的按我区事业单位全员平均工资标准计算，人员经费支出包括离退休人员的离退休费和在职人员参加社保的支出等）。按照国家有关实施绩效工资制度的规定，核定的基层医疗卫生机构工资水平要与当地事业单位人员平均工资水平相衔接（我区绩效工资水平暂按人平1.4万元/年计算）。业务支出包括消耗性支出和运转性支出。消耗性支出主要根据常年性基本医疗服务消耗性支出和公共卫生服务工作成本等，结合节约要求，合理测算核定；运转性支出主要根据常年性公用开支（水电费、燃修费、差旅费、办公用品、人员培训及其他各项公用开支）水平，结合节约要求，合理测算核定，药品成本支出按核定的药品销售收入加上药品正常损耗的成本后等额核定。
（三）确定经常性收支差额。经常性收入减去经常性支出后的差额为负数的，即为经常性收支差额，差额通过财政预算和医保基金全额弥补；为正数的，即经常性收支盈余，作为医院发展基金，以后年度安排使用。
（四）收支核定工作的具体操作。对实施基本药物制度的基层医疗卫生机构的经常性收支差额的核定工作，由区级财政部门会同区级卫生部门实施。结合我区实际，制定具体核定办法，把保证基本运转与发展结合起来，把单位需求与财力可能结合起来，科学合理地核定每一个城市社区卫生服务机构和乡镇卫生院的经常性收支差额。
三、建立健全绩效考评制度
按照科学合理、简便易行的原则，制定符合我区实际的绩效考评办法，对基层医疗卫生机构实施基本药物制度后的服务数量、服务质量、群众满意程度、健全内部机制等情况，进行考核评价。
绩效考评工作由区级财政、卫生部门共同组织实施。考核结果除进行定性评价外，还要确定量化指标，作为“弹性补助”的依据。弹性补助的具体办法在全区财政补助总额内，根据考核结果的量化得分，按0.8-1.2的补助系数计算每个机构的财政补助额，奖优罚劣。
为保证基层医疗卫生机构的日常运转，财政补助采取“当年预拨，次年考核结算，多退少补”的方式拨付。
四、建立多渠道补偿机制
确定的经常性收支差额和中、省、市补助后的差额，由区级财政预算安排和医保基金各补助50%的比例进行补偿到位。
（一）财政补助
基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度后，中央按照“以奖代补”的方式给予一次性奖励补助，省级按常住人口每人每年补助2元，市级补助1-3元的原则补助，其余差额由区级财政预算和医保基金全额补助。
（二）医疗保险基金补偿
根据国务院医改领导小组第五次会议精神，在实施国家基本药物制度后，在财政补助的同时，发挥三项医保基金（城镇职工医保、城镇居民医保和新农合）对基层医疗卫生机构的补偿作用，建立多渠道补偿机制。
根据国务院医改办“安徽会议”精神和省、市要求，我区基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度后，三项医保基金的补偿主要通过向定点医疗机构购买服务的方式实施。同时，围绕促进基层医疗卫生机构合理用药，转换机制，探索按人头付费、总额预付、按病种付费、增设药事服务费等付费方式改革。我区目前具体付费方式，暂按核定收支差额的50%从三项基金中拨付，待上级将来出台新的文件规定后，按新的规定执行。三项基金承担的补偿额按三项医保基金年收入总额进行分摊。
五、统筹协调，保证基本药物制度利实施
【关键词】 基本药物制度 合理用药 建议
【中图分类号】 R954 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）03-0364-01
1 基本概念
1.1 国家基本药物概念
国家基本药物（NationalEssentialDrugs，NED），是指满足大部分社会公众的卫生保健需要，在任何时候均有足够的数量和适宜的剂型，其价格是个人和社区能够承受得起的药物。
国家基本药物的特点是疗效好、不良反应小、质量稳定、价格合理和使用方便等，是能够负担得起的最合理、最适用的药物。它应是临床用药过程中的首选药物，亦是国家药品监督管理部门对其生产、配送、销售等过程进行重点监督管理的药物[1]。
1.2 国家基本药物制度
国家基本药物制度（National Essential Drug System， NEDS）是对基本药物目录制定、生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等多个环节实施有效管理的制度[2]。其目的是满足公众的重点卫生保健需要，合理有效利用有限的医药卫生资源，保障公众用药安全、有效、合理。国家基本药物制度涉及药品的生产、供应和使用的每一个环节，是国家药物政策的核心内容[3]。
2 溧阳市实施基本药物制度回顾
2.1 基药目录、采购程序、结算
作为全省第二批实施国家基本药物制度试点市，2011年5月25日，溧阳市政府明确指出溧阳市2011年6月1日全面实施国家基本药物制度。全市20个基层医疗卫生机构必须全部配备使用基本药物并实行零差价销售。2012年3月1日，开始实施第二轮基本药物。我市还设立了基本药物结算专用账户，对机构基本药物货款进行统一支付，大大缩短了药品货款的周转周期。
2.2 新农合优惠举措
2011年11月1日起，溧阳市进一步提高了治疗糖尿病、高血压药物的新农合门诊补偿比例。在该市使用的基本药物范围内，筛选出治疗糖尿病、高血压的药物共110个品规，将其新农合补偿比例由25%提高至45%，每个参合患者一年内在此范围内药物的补偿封顶线提高至2000元。
2.3 相关培训
2011年9月，常州市卫生局组织了全市基层社区药学专业人员岗位培训工作，培训内容主要包括社区药事管理、临床药理学、社区调剂学、临床药物治疗学、社区药学服务，采取半脱产集中面授的方式，培训结束后将统一参加省卫生厅组织的统考，考试合格者将颁发《江苏省社区药学专业人员岗位培训合格证书》。
3 实施过程中的问题
3.1 补贴不到位，影响积极性
政府补偿不到位与机构业务收入明显减少并存，影响机构正常运转。在基层医疗卫生机构方面：一直以来药品收入是他们的主要业务来源。实施基本药物制度后，不仅药品的价格下降了，品规品种减少了，业务收入也同步明显下降。
3.2 配送不到位，品种不齐全，影响基药使用
据市卫生局所统计的数据显示，溧阳药业到货率91 %，溧阳利康到货率85 %，常州药业到货率75 %，江苏亚邦到货率42 %，国药控股到货率68 %，吴江医药和常州九天因为配送药品种数不多（均在10个以内），前者到货率为百分之百，后者为零。
3.3 对专科建设的影响
基层医疗卫生机构实行基本药物后，由于基本药物里面关于专科使用的药品很少，明显制约了基层医疗卫生机构的发展。
3.4 尚未能做到合理用药
本轮基本药物里面抗菌药物注射剂较为单一，但是口服类抗菌药物品种繁多，达到一品。合理使用抗菌药物刻不容缓。合理用药的核心内容其实就是制定和推行基本药物制度，而完善的国家基本药物制度本身对于合理用药具有积极的推动作用。但是，由于政府相关部门对于建立和完善国家基本药物制度的重要性、必要性和紧迫性认识不足，导致在我国国家基本药物制度对于合理用药不但没有产生推动作用，反而出现阻碍其发展的局面。
4 思考与建议
4.1 要确保财政补偿足额到位
基本药物制度的建立意味着长期以来基层医疗机构“以药养医” 局面的终结，标志基层医疗机构回归公益性质，也充分体现了党和政府的应尽责任。其中实施的前提是建立补偿机制，补偿问题的关键在于如何落实。建议：一要科学预测总体资金需求，真实、准确编制好预算，并纳入财政预算；二要强化预算执行，要按科目按进度及时拨款，保证资金按时足额拨付到位。三是加强资金拨付后的跟踪问效，加强跟踪审计、延伸审计，规范资金的使用与管理，确保资金安全、规范、有效。
4.2 要加大医保间接补偿力度
建议：在目前政府财力补偿有困难的前提下，医保部门应当逐步提高参保人员在基层医疗卫生机构就诊费用的报销比例，进一步引导群众到基层医疗卫生机构看病就医。并通过提高基层医疗卫生机构住院补偿标准等办法，提高基层医疗卫生机构收入来源。
4.3 要调动医务人员工作积极性
实施基本药物制度的目的不仅仅局限于药品降价。如何让基层医生配备和规范使用基本药物，才是让老百姓真正受益的关键。不能忽视医务人员在推进基本药物实施中的主体作用和考虑现有队伍的稳定性。建议：一要组织医务人员学习医改政策，让广大基层医务人员了解基本药物制度，积极参与改革。二要充分考虑人员岗位结构。基层医疗机构有其特有功能，是基本医疗、预防保健、健康管理等体系的基础部分。三要同步考虑医务人员工资水平不低于本地事业单位平均工资，保障基层医务人员合理收入水平不降低，充分调动基层医务人员工作积极性。
4.4 要加大基本药物制度宣传力度
要重点加强对各级领导干部的宣传，使其了解医改政策，支持医改，当好医改的组织者。要加强广大群众的宣传，出台政府层面的宣传政策和方案，引导广大群众自觉接受主动配合基本药物推广使用。
4.5 要充分发挥医疗机构主体作用促进合理用药
基层医疗机构是使用基本药物的主体机构，充分发挥医疗机构合理使用基本药物对于制度的推行和完善至关重要。要充分发挥基层医疗机构药事管理组织的作用，开展相应的培训教育，认真做好抗菌药物的合理使用。
参考文献
[l]孟锐.药事管理学[M].第二版.科学出版社，2009：52
发兽药经营许可证。
《兽药管理条例》第二十五条规定，兽药经营企业应当遵守国务院兽医行政管理部门制定的兽药经营质量管理规范。兽药经营企业购销兽药，应当建立购销记录和兽药保管制度。兽药入库、出库，应当执行检查验收制度，并有准确记录。《兽药管理条例》第二十七条规定，销售处方药应遵守兽用处方药管理办法。
《兽用生物制品经营管理办法》将兽用生物制品分为国家强制免疫用生物制品和非国家强制免疫用生物制品。国家强制免疫用生物制品由农业部指定的企业生产，实行政府采购，由省级人民政府兽医行政管理部门组织分发，符合条件养殖场可以向定点生产企业采购自用的国家强制免疫用生物制品；生产企业可以将非国家强制免疫用生物制品直接销售给使用者，也可以委托经销商销售，且经销商只能将产品销售给使用者。
进口兽用生物制品的经营管理适用《兽药进口管理办法》。
欧盟
根据《欧盟兽医药品法典》的规定，成员国应采取一切措施确保兽药的批发、零售供应置于管理部门的控制之下。任何不符合“欧盟兽医药品法典”和“欧盟中央注册程序法规”规定的兽药不得在成员国上市销售。
经营者条件等必须符合法律规定，经成员国有关主管部门批准后，可获得兽药分销许可证并进行销售。销售要保留详细进出货记录3年以上。分销许可证有效期是5年，5年后需要更新。销售许可证持有者须在期满前至少3个月递交更新申请，并更新以往提交的材料。
另外，欧盟兽药的分销与注册是分离的，即便是欧盟境内没有相应疫病，该兽药也是可以注册的；但是，在欧盟注册的兽药，如果某欧盟成员国没有相应疫病或者已经被扑灭，该成员国可以禁止该注册产品在本国销售。
对非处方药，生产商或者进口商可以将非处方药销售给批发商，由批发商销售给零售商，零售商再销售给终端用户。对处方药，生产商或者进口商可以将该处方药销售给批发商，由批发商销售给执业兽医或药剂师。执业兽医可以将该处方药销售给终端用户或者直接用于动物；终端用户也可以凭执业兽医处方在药剂师处购买该处方药。如果重大疫情发生，国家储备的兽药直接由执业兽医取得，再到终端用户。
美国
在美国，兽用药品和兽用生物制品是分开管理的。美国食品药品管理局下属的兽药中心依据《食品药品化妆品法》负责兽用药品(不含兽用生物制品)的管理工作。美国农业部下属的兽用生物制品中心依据《病毒血清毒素法》负责兽用生物制品的管理工作。
美国实行处方药、非处方药分类管理制度。处方药的销售由州管理部门根据地方管理法规指定专人或公司负责。处方药的销售必须凭兽医处方购买和使用，擅自将处方药销售给外行人员属于违法行为。注册兽医师有权在自己服务的客户中使用和经销处方药品，被药厂或经销商聘用的注册兽医师无权将处方药销售给其他客户，除非这些客户与该兽医建立了紧密的服务关系。对经营企业的监督主要是对药剂师的管理，为此颁布的《药房和药剂师法》，在很大程度上强化了兽药流通环节的管理。
启示
【关键词】卫生服务中心；国家基本药物制度；管理制度
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.598文章编号：1004-7484（2013）-07-3997-02
1调查资料
1.1资料1采取问卷调查的形式对小店区部分卫生服务中心情况进行分析，具体资料整理如下：
1.1.1你单位门诊量、住院情况2010年3月1日――2010年12月31日门诊人次1548、住院人次0；2011年1月1日――2011年12月31日门诊人次4543住院人次0；2011年1月1日――2011年3月31日门诊人次415、住院人次0；2012年1月1日――2012年3月31日门诊人次1730、住院人次0；同比增或减百分比为多少？。实际门诊看病用药病人有很大减少，因为门诊人次数包含有孕检人次数所以算的数字是增加了。
1.1.2你单位基本药物使用品种数答：共228种，其中：基本药物，173种，省补55种。
1.1.3基本药物药品价格情况答：价格是降了很多，比如：但老百姓只认西安杨森生产的吗丁啉片（多潘立酮片）15元，而进入基本药物的湖南千金药业的多潘立酮片，2.96元得不到老百姓的认可。①网购价格平均高百分比为多少？平均低百分比为多少？②与周边药店比较，价高药品有几种，名称为什么？
答：药店药品大多是品牌药：如利君沙片（琥乙红霉素片）而基本药物只有琥乙红霉素片，厂家不同，所以价格无法比较。
1.1.4你单位回款结算情况？答：按时回款
1.1.5需解决的问题是什么？答：①基本药物目录药品很多网采采购不到。②希望能把采购平台和结算平台的数字对接起来。③希望大医院大夫用药习惯能和基本药物对接，好多慢性病患者都是按照大医院大夫的医嘱用药。
1.1.6应采取哪些措施答：价廉固然是好，但用药效果更重要
1.1.7如何解决基层医疗机构药品短缺问题，如何补充药品？比例是多少合适答：增加品种：主要是儿童用药，急救药品缺少。慢性病人用药最好是大医院专家主任用药医嘱能和基本药物目录对接。
1.2资料2抽取小店区部分社区卫生服务中心，整理了这些服务中心药房建设的情况，具体见表1。
2调查结果研究分析
从所抽查医疗机构调查结果来看。基本药物的可获得性较高、价格合理、质量较好、应用的合理性较高。但从上述资料我们不难发现，目前我们国家基层医疗中心基本药物制度实施情况存在很多问题，主要表现在以下几方面：
2.1规范化药房建设共性问题①不同程度存在药品储存问题，药房挂有温湿度计，也按时记录，但是没有真正发挥作用，主要表现在：没按药品要求的存储环境存放药品。比如：注射用破伤风，悦康药业的注射用头孢哌酮钠要求2-10℃存放，还有好多粉针剂要求
2.2基本药物采购存在的问题调查结果表明，大部分基层医疗单位所使用的基本药物进行网上采购，基本上不存在网外、标外采购行为。基本每月每周做一次计划发送一次订单，配送企业相对集中，并在药品到货验收合格后8小时内就进行网上到货确认。及时核对确认数据，认真做好采购订单和配送药品的到货确认和结算对账工作。但在这过程中也存在一些问题。①经常出现药品短缺情况。列入基本药物目录而网上采购不到，临床确需的一些药品，像板蓝根颗粒；追风膏；小儿感冒退烧药等。②配送企业不能及时配送到货。③票据开具不及时。④结算账单与采购单不能对接，前后次序混乱，给对账带来一定困难。
2.3民众对国家基本药物制度了解不足调查发现部分群众片面追求使用新药、好药，对医护人员要求改变其不良用药习惯无法理解，对廉价的基本药物治疗效缺乏信心，甚至对基层医疗机构的诊疗水平产生怀疑。
3讨论与建议
针对国家基本药物制度实施中遇到的问题，笔者结合多年药房工作经验提出以下建议：
3.1加大对医疗机构和药品生产厂家的投入，建立基本药物制度经费补偿机制。以保证国家基本药物供应，避免应药物不足带来的医疗问题。
3.2基层医疗单位可以采取以下措施①提高药房管理人员基本素质。组织医务人员学习有关医改文件，并进行考试达标；②建立药房基本管理制度及规范化要求。要求药房人员严格按照规范化制度执行，避免不登记、不分类、摆放过期药品等等问题。③定期实施基本药物采购自查，要求药房人员定期对采购药品进行自查。例如，我中心上半年对基本药物采购进行了自查，发现药物来源于网采，并总结分析了网采遇到的问题，同时采取了相应的应对策略。该举措有助于中心基本药物的合理化。
3.3建立健全基本药物的管理与使用制度，逐步提高基本药物的使用比例，降低处方费用，使群众真正得到医药卫生体制改革的实惠。
3.4卫生行政部门、药监部门应加强合理用药宣传与教育引导工作，提高全民对基本药物的认知度和信赖度，营造良好社会氛围。
3.5各级有关部门还应加大基本药物监管力度，指导人民群众科学、合理地运用基本药物，使其对民众身心健康发挥更大的作用。
关键词:国家基本药物制度 利益分配难点 对策
中图分类号：R-012 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2011）04-038-02
2009年8月18日，卫生部等9部门了国家基本药物制度的实施方案和2009年基层的《国家基本药物目录》。它的总体目标为：国家基本药物制度以不断提高人民群众健康水平、满足公众基本医疗用药需求、实现覆盖城乡居民的基本卫生保健制度、促进人人享有基本卫生保健。这一目标的实现，必须通过与此相关联的很多不同主体，即利益相关者(stakeholders)的协调、合作来完成。本文将基本药物制度视为一个系统，通过对该制度推行过程中的主要利益相关者进行分析，以期为该制度的更好推行提供参考。
一、基本药物制度系统与目标
国家基本药物制度是对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等环节实施有效管理的制度，与公共卫生、医疗服务、医疗保障体系相衔接。如果把基本药物制度看作一个系统，应该包括遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监督七个子系统，这七个环节中有四大利益相关者：政府、医疗机构、药品生产企业、患者。七个子系统相互联系，共同构成基本药物制度大系统；四大利益相关者互相博弈、协调、合作来实现基本药物制度系统的目标。
基本药物制度系统的目标是保证基本药物的可负担性和可获得性，促进合理使用{1}。而可负担性又是可获得性的前提。可负担性包括两个方面：人民群众可负担，其价格应该是患者可以承受的；企业可负担，企业有合理的利润空间，愿意提品。可获得性是指人民群众在有需求时，能够得到并且负担得起基本药物。基本药物系统目标分工很明确，政府的相关部门是主导者和监管人，负责基本药物制度的制定、组织和实施；基本药物制度的执行目的就是要降低患者的医药费用，患者是受益人；医疗机构和药品生产企业通过为患者提供质美价廉的医药服务，获取消耗的合理补偿，使得基本药物制度可持续发展。但是四大利益相关者都有各自的利益最大化目标，所以基本药物制度系统目标的实现程度取决于四大利益相关者的配合和协调，取决于他们之间利益分配的平衡情况。
二、基本药物制度子系统主要问题及利益分配难点分析
1.子系统的主要问题。
（1）遴选子系统主要问题：2009年版的《国家基本药物目录》，共收录化学药品和生物制品205个品种，中成药102个品种，数量上较往年几版目录有了较大的精减，但仍有大部分都是现在临床上已少用或在临床上已有较好品种所代替的品种。例如：复方利血平、联苯双酯等，这些品种在不少医院的临床上已几乎不再使用。因此，在遴选基本药物时，应结合当前临床应用情况及药品疗效等因素加以考虑与评价，逐步淘汰与更新，与时俱进。
（2）生产子系统的主要问题：有些基本药物生产企业供应不足{2}。一是有些基本药物利润低，企业不愿生产。这源于国家对于生产基本药物企业补偿机制的问题。二是医疗机构不愿使用基本药物，企业没有生产动力。这是由使用子系统引起的，属于使用子系统问题。
（3）流通子系统分为招标采购和配送两个部分。招标采购中的主要问题是：医疗机构采购基本药物品种不足，一些企业、医疗机构不执行招标采购合同。其主要原因是医疗机构没有使用意愿及监管不力，配送部分的主要问题是有些药品配送不及时。
（4）定价子系统的问题是定价机制。基本药物实行国家零售指导价，只规定市场最高零售指导价。但市场上同一通用名药品，通常有多个厂家生产且质量参差不齐。质量不同，成本自然不同。所以基本药物只按通用名规定最高零售价，不能体现出优质优价的原则，对于质量好的药品生产企业不公平。
（5）使用子系统是整个系统的核心，会影响到其他多个子系统{3}。医疗机构作为80%的药品使用终端，直接影响整个基本药物制度系统目标的实现。而医疗机构对于基本药物的使用意愿主要取决于医院耗费的补偿机制，在现有补偿机制下，医疗机构对于利润较低的基本药物的使用意愿必然较低。
（6）由于监督子系统作用于其他各子系统，所以其他子系统的问题都与监督子系统有着必然联系。但监督需要人力、物力、财力及立法等各方面保障。
综上所述，基本药物制度各子系统现存问题主要发生在使用子系统、监管子系统、定价子系统，而四大主体间的利益博弈又是造成各子系统间不和谐的主要原因。所以，要使基本药物制度系统有序运作，就必须在打破原有利益分配格局基础上，重新构建合理的利益分配体系。
2.利益分配的难点。
（1）政府各部门间的权益博弈。政府是基本药物制度的主导者。我国国家基本药物制度涉及的主要政府部门有：卫生部、国家发展和改革委员会、工业和信息化部、监察部、财政部、人力资源和社会保障部、商务部、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局。其中，药品研制、生产、流通的监管涉及国家食品药品监督管理局；国家基本药物的遴选涉及卫生部、国家食品药品监督管理局；药品定价涉及国家发展和改革委员会；药品临床使用的监管涉及卫生部门；基本药物的财政政策涉及国家财政部等{4}。政府各个职能部门：在利益和责任等方面本身难免就存在差异和冲突，另外国家没有实质性的投入，对于基本药物制度缺乏强有力的政治意愿。
（2）原有的关键利益联盟难以打破。医院是现有经济分配格局下的获益者，公立医疗机构没有足够的动力使用基本药物和推进各种药物的合理使用。因为，在现有财政投入数量和方式下，政府办的基层医疗卫生机构按药品购进价格实行零差率销售后，医疗机构收入将大大减少。另外虽然药品生产企业基本上不能影响基本药物制度的实施，但受其影响却很大，因为它们与医疗机构之间是一种卖方与买方的关系，买方需求与效率特征不可避免地要影响到卖方，而买卖双方的交易价格也必将影响到卖方的生产成本。追求利润是企业的内在本质要求，实行基本药物制度改革后，药品生产企业利润下降和竞争格局的改变，基本药物的供应及质量就很难得到保证。
（3）患者团体是弱势人群，处于被动的地位。我国医疗卫生领域最突出的问题之一就是医疗费用过高。而医疗费用过高的一个重要原因就是药费过高。作为一项保障群众用药安全的基本制度，基本药物制度的实施使患者成为受益人，但是最需要关注的弱势人群是信息最不对称和最没有组织的群体，在利益博弈中处于弱势。
从上述分析中可以看出，各利益相关者的动机、目标、实现方式各不相同，他们的目标能否与整体目标一致，对于实现基本药物制度的总体目标至关重要。利益相关者有着具体、法定的权力和利益要求。其各自的权力、立场，支持者、反对者的数量是影响一项政策的主要因素。处理好与各种利益相关者的关系，最主要的是正确识别和评价不同利益相关者在医疗卫生改革中的利益和权力，判断哪些是最可能被动员的、影响政策争论中权利平衡的群体并制定相关策略。只有在一个合理的制度安排下，建立新型的利益平衡机制，才能带来理想的客观效果。制度的推行是一个复杂的过程，是资源和利益重新分配和平衡的过程，是利益相关者之间通过协调、利益让渡和责任分担的过程，能否处理好利益相关者的问题，是基本药物制度能否成功实施的关键。
三、建议
要实现基本药物制度的目标，保证基本药物的可得性和可负担性，促进基本药物合理使用，协调各利益相关者，构建合理的利益分配格局是当务之急。
1.增强政府改革意愿，各部门通力配合，各负其责。国务院各部委应认识到新医改以及基本药物制度的重要性，以大局为重，不计较本部门的利益，通力配合，各司其职，责任明确，为了共同目标而不断努力。只有这样才有可能使医疗改革有所突破{5}。
2.建立激励相容的约束措施。良好制度的产生与确立的前提是存在共同利益，设计出激励相容{6}的制度。一个好的制度安排就是要看它是否给自利的个人以激励。政府制定基本药物制度时必须考虑执行者所采取的对策，制度的设计不能使医生、医院、药厂等方面的行为与政府的目标背道而驰。因为制度设计的政府行政部门具有独断性缺陷，较少兼顾改革牵涉各方的利益，从而导致医疗卫生领域中的相关方利益对立。
3.引入“善治”原则。所谓“善治”，就是使公共利益最大化的社会管理过程{7}。善治的本质特征，就在于它是政府与公民对公共生活的合作管理。“善治”的核心原则有二：其一是增进利益相关者广泛的参与性；其二是提高制度的公开透明性。
4.建立财政补贴硬性制度，打破部门利益和医院垄断地位，在坚持政府举办医院公益性的前提下，促进生产和流通环节的市场化竞争，充分的补偿可解决医疗机构合理用药的后顾之忧。由于取消“以药养医”势在必行，因此政府必须加大对医疗机构的财政投入，以弥补其经营收入的不足，从而提高其执行国家基本药物制度的内在动力。基层医疗卫生机构取消药品加成后减少的收入仅由财政一家补偿，尤其是地方财政来负担，会引起对地方财政补偿能力的担忧。因此，应采取建立财政补贴硬性制度为主，同时适当提高医疗服务价格和药事费，三管齐下。为了促进医疗单位积极使用基本药物，建议政府将基本药物使用率作为向医院发放财政补贴的重要依据。同时根据我国的经济现状，可考虑非基本药物加成10%以减轻地方财政的压力，最后逐渐实现医药分离。
5.充分发挥媒体的作用。正确的舆论可以直接传达、解释政府的政策和主张。基本药物制度实施过程中政府权力的运作、资源利用以及各相关者利益分配均涉及人民群众的根本利益，对政府加强监督的前提是让民众掌握情况。这中间，媒体就成了民众了解国家事务、实现对政府监督的主要渠道。另一方面，政府制定的一些相关配套措施不能得到很好的贯彻执行，一个重要的原因在于形形、各种形式的利益相关者联盟联合起来反对或者消极对待。媒体的报道能对这些行为起到一定的制约作用，这在客观上也有助于确保政府部门的工作处于良好状态之中。
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