发布时间：2023-02-03 08:53:23
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的商业健康保险论文样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
关键词：商业健康保险,专业化经营,医疗保障制度,赔付率,发展空间
一、我国商业健康保险的发展空间
一个国家商业健康保险的经营和发展与该国医疗保障制度密切相关，从理论上说，一个国家的公共医疗保障制度，即国家医疗保障制度和社会医疗保障制度，对商业健康保险会产生一定的“挤出效应”。但实践表明，即使在公共医疗保障制度保障水平较高的国家和地区，也仍存在商业健康保险的发展空间。
1.国家医疗保障制度。在国家医疗保障制度安排下，国家通过财政预算拨款作为医疗保险资金的主要来源，为国民提供几乎是免费的医疗保障，如英国、加拿大。从理论上说，实行国家医疗保障制度的国家，由于公共医疗保障制度对商业健康保险的“挤出效应”，该国的商业健康保险将受到很大程度的抑制。但由于国家医疗保障制度提供的服务质量不高、等待期长等缺陷，许多国民在国家免费提供的医疗保障之外还另外购买商业健康保险，以提高其健康保障水平。例如，加拿大实行国家医疗保障制度，国民享受免费的医疗保险，但商业健康保险保费收入仍然占寿险保费总收入的22%左右。
2.社会医疗保障制度。在社会医疗保障制度安排下，通过立法强制实施，保险基金主要来自雇主和雇员，国家财政给予补贴，如德国、日本、台湾地区。在社会医疗保障制度安排下，社会医疗保险虽然覆盖面广，但往往保障水平不高，商业健康保险仍然存在很大的发展空间。
3.商业健康保险制度。在这种健康保障制度安排下，政府只为特定人群(如老年人、残疾人、低收入者、军人)提供医疗保障，其他人群通过购买商业健康保险提供医疗保障。如美国，美国的医疗保险制度是一种政府健康保险计划、私营健康保险计划和管理型医疗保险的结合体。除了老人和—些特殊群体，大多数美国人主要依靠雇主和(或)雇员本人购买的商业健康保险来提供医疗保障。美国是典型的以推行商业健康保险为主的国家，商业医疗保险覆盖人群超过总人口的60%，商业健康保险保费收入约占人寿保险总保费的20%。
由此可见，无论是在实行国家医疗保障制度或是社会医疗保险制度的国家，还是以实行商业健康保险制度为主导的国家，商业健康保险都存在较大的发展空间，其在寿险总保费收入中的占比通常高于20%。
我国的商业健康保险同样具有巨大的发展空间，据中国保监会公布的数据，2005年全国人身险保费收入3697亿元，健康保险费收入只有307亿元。如果我国的商业健康保险能达到寿险的20%，按2005年的寿险保费计算，商业健康保险费收入将达到739亿元，可见我国商业健康保险的发展潜力巨大。
二、我国商业健康保险的经营状况及其国际差距
(一)我国专业健康保险公司的经营状况
2003年，保监会出台《关于加快健康险发展的指导意见的通知》，提出健康保险专业化经营的理念，要求保险公司建立专业化的经营组织，引导行业健康快速发展。2004年人保健康、平安健康等五家专业健康保险公司获准筹建，健康保险专业化经营迈出实质性步伐。2005年以来，人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康四家专业化健康保险公司先后开业。
人保健康提出“健康保障+健康管理”的经营理念，即不仅提供事后补偿，还将为客户提供个性化的健康服务，包括健康咨询、健康维护、就诊管理和诊疗服务等，目的在于改善客户健康状况，有助于保险公司降低赔付率和产品价格，增强竞争力。人保健康虽然可以依赖中国人保的强大品牌优势，但由于人保基本没有经营健康保险的经验和数据积累，经营难度较大。
平安健康保险公司将推出第三方管理服务等新型服务，引入“管理型医疗”模式。在产品上将会突破传统健康险的模式，为客户提供如眼科与牙科保健、老年看护等非传统健康险产品。平安健康保险公司将充分利用集团现有的保险成本优势、渠道优势、综合服务优势等，提高健康保险业务的盈利能力。以目前的形势来看，平安还处于“潜龙未动”状态，实力尚未显示。
其他专业健康险公司，昆仑健康和瑞福德健康已通过验收，但其目前核心岗位位置空缺且欠缺专业人才和经营经验，也没有提出让人刮目相看的“蓝海战略”，经营难度很大。
据保险公司的资料显示，我国各家保险公司经营商业健康险业务的综合赔付率均超过盈利平衡点，部分已涉足商业健康保险的公司也渐生退意，有的甚至已经在大规模地停止商业健康保险业务并欲逐步全面退出。
(二)国外健康险的经营状况
与之相对应，国外众多的以经营健康险为主业的公司却取得了不俗的业绩。2002年，国外共有8家以经营健康险为主业的公司人选《财富》500强，这些公司的经营状况为我国健康保险的发展提供了有益的启示。
上述8家主要经营商业健康保险的保险公司的财务经营状况表明，经营健康保险不仅不一定亏本，甚至可以进入世界500强。尽管目前我国有些公司的商业健康保险经营状况不太好，但这并不意味着商业健康保险本身就必然经营不好，而是我们的风险控制能力薄弱。只要充分借鉴其他国家健康保险经营的成功经验，做好数据分析、风险控制、产品开发、客户服务、信息系统等基础性工作，我国的商业健康保险必将大有可为。
三、推进专业化经营，提高我国保险公司健康险水平
导致我国商业健康保险发展困境的关键在于专业化经营的缺乏。专业化是健康保险的必由之路，这一点已在保险界形成共识，但如何进行专业化却是目前最应该探讨的问题，各保险公司应采取综合措施，不断推进专业化经营，来提高我国保险公司的健康险水平。
1.要建立专业化经营的组织架构。专业化经营的组织架构有多种形式，可以是专业健康保险公司，也可以是集团下的专业子公司，还可以是公司内的一个业务管理系列。事实上，各种经营模式都各有其优势和不足(见表2)，没有适合所有保险公司的标准模式。保险公司应根据其规模、发展目标、市场定位和战略，选择适合自己的经营模式，而且我国各地区之间发展不平衡，也应该鼓励市场的多样性，关键在于赋予所选择的组织形式充分的技术开发、业务管理、产品开发等的权限和职能，彻底改变健康保险业务依附于寿险业务的状况。
2.要建立专门的核保和核赔体系。鉴于健康保险的风险控制特点，各保险公司应建立专门的健康保险核保和核赔体系；制定和实施健康保险核保人与核赔人的管理办法；加快研发和使用健康保险专用的核保、核赔手册等专业技术工具。要进一步发挥行业的力量，着手制定疾病表。
3.建立专业化的信息管理系统。专业化的信息管理系统不仅是实现健康保险专业化运作的基础和平台，而且对健康保险的风险控制和长远发展至关重要。传统的寿险业务管理系统集中解决的是业务流程、人机界面、系统集成等商用系统的共性问题。由于健康保险业务的复杂性、保险事故发生的频繁性，需要有效的过程管控系统，单纯的业务流程管理已远远不能适应健康保险的风险管控需要。公司可以通过自主开发或引进信息管理系统，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的核保、核赔管理系统和数据统计分析系统，满足业务发展和服务的需要。
关键词：商业健康保险费率厘定风险控制专业化经营
中国保监会在2000年颁发的42号文件中对商业健康保险作了这样的陈述：按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病发生为给付条件的保险；医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险；收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付条件的保险。
随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高，人们对健康越来越重视，以“人的健康”为保险标的的健康保险，存在巨大的发展空间。据专家预测，我国健康险2004到2008年间的市场规模约为1500亿元到3000亿元，而2003年健康险的保费收入不到300亿元，发展空间之大令人吃惊。如何探索中国商业健康保险的发展之路，成为众多保险学者关注的一个热点问题。
一、国内商业健康保险的现状及问题
上世纪80年代初，原中国人民保险公司开始在国内部分地区试办商业健康保险业务，1996年以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，健康险业务全面展开，各公司在原有的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康险产品。据国家统计局和中国保监会公布的数据，健康险的保费收入已从1997年的13.6亿元增长到2002年的104.1亿元（见表1）。诱人的数字背后，却是一个效益不容乐观的市场。目前，各家公司健康险的平均赔付率都较高，个别公司甚至达到、超过100%。
综观国内健康保险市场，存在的主要问题有：
产品差异小。尽管目前市场上商业健康险险种已超过300个，但整体上讲，产品差异性不大，主要是重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类，而高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专项医疗服务等在国外很普遍的险种几乎是空白。显然，健康险经营的效益不佳使保险公司对开发新险种望而却步，而各家公司也未能在产品差异性上体现出自身的核心竞争力。
健康险产品在费率厘定上缺乏科学性，存在很大的风险隐患。从精算角度来看，健康险产品的定价基础是疾病发生率、疾病恢复率和医疗费用率，此外，不同地区的疾病发生情况和医疗费用水平不同，一个地区的经验数据不一定适合另外一个地区。我国健康险全面开展只有不足10年时间，保险公司积累的经验数据不足，精算定价中的通常做法是借用外国的数据并加以修改，这样测试出来的费率必然存在较大的误差。再者，目前国外健康险多为短期品种，长期险种几乎全部采用不保证保险费的设计，而目前国内的同类产品基本上都保证续保且保证保险费。随着社会和医学的发展，疾病的种类和发生情况也会有所变化，目前保险公司这种不考虑健康险产品设计时长期风险的做法确实存在很大的风险隐患。
保险公司的风险管控能力薄弱。保险公司在经营过程中，对健康险的风险控制能力十分薄弱，特别是难以控制医疗费用支出。健康险不同于普通寿险，它涉及保险人、被保险人和医疗机构三方。目前，保险公司和医院之间没有经济上的共担机制，无法做到风险共担、利益共享。保险公司难以介入医疗服务选择的过程中，无法认定医疗服务内容的合理性，也就无法控制医疗费用的支出。而医院由于无需承担任何风险，在自身利益的驱动下，任意增加医疗费用、延长住院时间、虚报医疗费现象时有发生，造成保险公司赔付数额增大。而保险公司尚未建立专门的健康险核保核赔制度，难以控制逆选择和道德风险的发生。
这些问题的存在，归根到底是由于专业化程度较低造成的。专业人才匮乏，产品开发技术落后，风险控制能力薄弱，造成赔付率上升，盈利能力下降，直接影响到保险公司经营健康险的积极性和信心。
二、大力发展商业健康保险的对策建议
如何对症下药，使商业健康保险突破瓶颈大力发展呢？笔者认为可以采取以下措施：
1.国家应进一步明确社会保险和商业保险的界限
因为，一般来说，社会保险只负责基本的医疗保险，我国属于发展中国家，国家财力非常有限，补充医疗保险应交给商业保险公司来经营和运作；我国商业保险公司一直是经营商业补充医疗保险的主体机构，经验最丰富，具有人才和技术优势；根据现行法规，社会保险部门、保险公司、行业内部等都可以经营健康险，多个部门同时经营，各自只注重自己的利益，容易政出多头，不利于管理，也不利于收集数据，不利于精算定价和产品研发等。
2.国家要给予商业健康保险更多的优惠政策
根据《企业年金试行办法》和《财政部关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》等法规和文件的规定，企业年金保险和补充医疗保险都有了一些列支渠道和相应的税收优惠政策，但仍不足以对商业健康保险的发展产生很大的推动作用，因为对经济效益较好，有能力办理补充医疗保险的企业来说，允许的列支比例太小；社会基本养老保险和基本医疗保险未覆盖的人群，如城镇职工家属、城市流动人口、自由职业者、学生、农村人口等，没有规定明确的列支渠道，也没有相应的税收优惠政策；公众个人投保商业健康保险没有给予税收减免。如果国家能给予上述优惠政策，必将迅速推动和促进商业健康保险的发展。
3.要在保险公司与各相关部门和机构之间建立“风险共担、利益共享”机制
在保险公司与医疗机构之间建立这种双赢机制，会带来诸多有利条件。第一，有利于集合卫生部门、社保部门、保险公司等相关部门的数据，共同建立各类数据库，如投保人数据库、疾病数据库、医疗费用数据库、患者（或被保险人）数据库、药品数据库等。充分共享的数据信息，既便于管理，又便于服务，更重要的是，全面的信息和数据，便于产品的研究和开发，因为缺乏经验数据是制约商业健康保险产品研发的重要因素之一；第二，可以有效防范道德风险，减少诸如客户在投保时不如实告知、住院医疗费用单据作假等问题，还可以杜绝或减少医患合谋、医院单独作假“谋取”保险公司利益等行为。
4.加大宣传力度，提高公众保险意识
目前，我国商业健康保险发展较慢，除了保险公司经营管理方面的原因外，也确实存在公众保险意识不强的问题。目前我国居民储蓄存款高达11万亿元，其中相当大的比例是用来防病养老的，但一般公众都选择存银行，而不选择购买保险，这是公众保险意识很弱的一个明显表现，但其原因归根到底还是保险公司宣传不到位的问题。所以，加大宣传力度，提高公众保险意识是目前发展商业健康保险的当务之急。
5.加强行业自律，制止不正当竞争
在团体健康险的展业中，过去有些寿险公司在与其他公司竞争时，往往采用向投保单位领导层赠送高额保单、返还高比例手续费、赠送汽车等贵重物品等手段来抢业务，企业年金保险的竞争中，采取“零管理费”承保的现象时有发生，这些自杀式的不正当竞争行为，不仅搅乱了市场，而且也损害了保险公司的自身利益。只有加强行业自律，规范市场行为，才能维持商业健康险业务的持续健康发展。
6.积极进行商业健康保险专业化运作的探索
健康保险与一般的寿险险种相比，至少有两点不同之处：一是经营健险技术含量高、管理要求高。比如健康保险的精算，除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外，还要考虑疾病发生率、伤残发生率、医疗价格、地区差异等。再如健康保险的管理不仅涉及到核保、核赔、财务、人事管理，还包括医务管理、健康管理等；二是健康保险覆盖面广，涉及人群多。所以，健康险领域对保险公司的专业化要求是很高的，结合中国的实际情况，可以进行的探索有：
目前各家公司应尽快采取在公司内部设立专门的健康险事业部或建立专业子公司的经营模式。由于健康险业务的专业性、技术性和复杂性，保险公司要对其进行专业化管理，即在数据的收集和积累、产品定价、利润核算、风险评估方法、理赔管理、客户服务内容及方式以及与医院合作等方面建立相应的经营手段和风险管理方式。在管理体系上，健康险事业部或子公司应有独立的产品开发部门，负责市场调研、险种开发设计、费率厘定、条款拟定；业务管理部，负责核保理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理；有市场推动部，负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓。这样，既有利于专业化管理，又可以共享资源，能提高经营者的积极性。
随着中国商业健康保险市场的不断成熟，应积极探索成立专业性健康保险公司的可能性。这种模式可以使公司将全部精力用于健康险业务的经营，在经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗机构合作、经验数据的处理、产品设计与定价、产品营销等方面进行更加专业化的研究和尝试，推动健康险业务的创新和发展，进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外，专业健康保险公司的设立，将有效促进健康保险市场的竞争，刺激原有保险公司加快健康险体系的改造，也有利于与国际保险业接轨，提升我国健康保险行业的经营水平。因此，在条件成熟的前提下，应鼓励商业保险公司独资成立、或与外资公司合资成立专业健康保险公司，这是促进商业健康保险快速发展的捷径之一。
参考资料：
1.曾卓、李良军，商业健康保险的定义及分类研究，保险研究，2003
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6.邱鹏，长期护理保险：我国健康保险市场未来的发展点，上海保险，2004
关键词：农村低保群体，商业保险，新型农村合作医疗
疾病是许多边缘低保人员踏上致富道路的障碍，虽然2003年建立推广起来的新农合在帮助低保人员克服疾病的过程中发挥了应有的作用，但是新农合也面临保障水平低、受益面窄、筹资层次过低和基金运行效率安全等问题，这无疑给农村低保群体的基本医疗需求雪上加霜。《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，要积极发展商业健康保险。论文写作，农村低保群体。鼓励商业保险机构开发适应不同需求的健康保险产品，满足多样化的健康需求。在确保基金安全和有效监督的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。当前政府为农村低保群体购买商业医保是在制度上的创新，它能较好地利用商业保险的优势解决社会保险所存在的问题。论文写作，农村低保群体。
1.当前农村低保群体医疗保险所存在的问题
农村低保对象参与新农合是免交参保费的，其参保费是由财政部门专项安排。一旦困难群众患病住院将由新农合和医疗救助按规定共同解决医疗费用。对于低保对象来说，新农合的参与率都比较高，取得了较好效果，但新农合基本由政府一手操办，也暴露出了一些问题:一是保障水平低，难以满足农村低保群体的基本医疗需求。首先体现在补偿比例上，一般大额医疗费用的补助比例在30%左右，低保户自付比例大；其次是封顶线过低，一般是在2万元左右。高昂的医疗费用和迅速增长的医疗需求与低收入的低保户和有限的政府投入形成了较大反差，以致使“保大病”的目标难以实现。二是合作基金运行效率低，管理能力薄弱。卫生部门缺乏专业技术人才和风险控制能力，技术无效率将增加制度运行成本，同时缺乏控制供方医疗服务行为的激励措施会导致基金使用无效率。
2.商业保险参与新农合的成功经验
商业保险参与新农合的成功经验的最典型例子是“江阴模式”和“新乡模式”。这两种模式主要采用的是基金管理模式，即保险公司受政府委托提供经办服务，并收取适当的管理费用。新农合的基金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金结余转入下一年度。政府和有关部门负责新农合方案制定、组织协调、宣传发动和资金筹集等工作。论文写作，农村低保群体。这种模式的成功实施，取得了较好效果。主要表现在以下方面：第一，保证基金的运行安全，实现了新农合的“征、管、监”分离。保险公司作为第三方机构承办新农合的业务管理，这样既可有效利用保险公司现有资源和技术，又能促进政府职能有效转变。第二，降低了新农合的运行成本。在江阴市由政府办理新农合日常报销等事务的管理成本800万，相比保险公司的管理费用不到400万，费用开支缩减达到一半。[1]新乡市农村合作医疗移交中国人寿新乡市分公司后，全市从事这项工作的财政供养人员从544人减少到50人，运营经费从1038万元减少到300万元以下，加上政府支付给人寿保险公司管理费100万元，政府支付的管理费总额大体为400万元，节约了至少600万元左右。[2]第三，提高了新农合的业务管理和服务水平。论文写作，农村低保群体。保险公司利用管理经验和精算技术及风险管控技术，规范审核、补偿支付流程，搭建了有效的信息处理平台，从而提高了服务质量。论文写作，农村低保群体。[3]
3.政府为农村低保群体购买商业医保的方案设想
在借鉴了商业保险参与新农合的成功经验基础上，提出商业保险参与农村低保群体医疗保险的方案设想，即政府制定政策，民政部门负责监管和资金筹集，保险公司经办业务，定点医疗机构提供服务的“征、监、管”分离的模式。具体方案如下：政府制定农村低保群体医疗保险的方案，承担低保户医保基金的赤字和透支风险，并组织相关部门配合有关工作的落实；民政部门与财政部门设立低保基金专户，实行专款专用，用财政性经费支付参保费和管理费，民政部门还应该监督整个业务操作流程，保证农村低保户的权益，同时与卫生部门共同确定试点医疗机构；保险公司成立专业服中心，负责报销、结算、审核等业务，并向政府收取管理费和参保费；在基金运作方式上，财政部门通过专项基金拨付给保险公司，保险公司按照收支两条线进行资金管理和财务预算，并定期向民政部门报送相关报表。
4.商业保险参与农村低保群体医疗保险所存在的问题
作为一项新的制度，在实施过程中难免会遇到各种问题，具体如下：一是缺乏政策的明确支持和法律保障，国家对低保户的政策保证其基本生活，而商业保险是一种福利性质的保险，这会造成政府养懒，以致使政策出台的随意性，进而影响保险公司参与的积极性。二是农村医疗保险市场的风险控制问题，商业保险公司作为独立的第三方，没有与医院形成利益共同体，以致造成赔付过程中的信息不对称，最终使保险公司难以控制医疗费用的不合理支出。三是政府与保险公司的关系问题，保险公司在办理低保险的过程中，会考虑到怎样与地方政府协商好管理费与参保费，同时保险公司也不愿意地方政府的过多地干预。
5.商业保险参与农村低保群体医疗保险的完善措施
5.1在法律上和政策上支持商业保险参与社会保险
尽快通过法律形式，明确“征、管、监”相分离的运作机制的核心--政府、民政部门及保险公司三方的权利、义务及责任，同时对基金的运作和监管作出相应规定。保险公司应该保持有限参与的原则，积极接受有关部门的监督，在政策上，对保险公司参与社会保险给予税收优惠政策，并写入税法中。
5.2建立保险公司和医院之间的风险共担、利益共享的合作机制
保险公司应该在有关方面加强与医院的合作，建立起保险公司与医院之间的风险共担、利益共享的合作机制，比如在药品价格的协商以及保险公司可以利用自身优势帮助地方医院来加强合作。
5.3完善保险机制，推动模式创新
在商业保险参与低保险的过程中，保险公司可能无法掌控保险费，对于定点医院难以监控，并且保险公司的支付业务很可能受到政府的干预。[4]]为此，应该进行制度创新，采取层级管理模式，即将低保险分为两个层次：基本保险层次和补充保险层次。论文写作，农村低保群体。基本保险层次按基金管模式运作，补充保险层次的医保基金按商业化模式运作，由保险公司承担风险，自负盈亏。[5]
参考文献：
[1]夏莉艳．我国商业保险公司参与新型农村合作医疗问题研究[J]．经济纵横，2006；（01）．
[2]关于保险业参与新型农村合作医疗情况的函保监厅函[2005].152号，2005.8.19.
[3]邹龙.商业保险参与新型农村合作医疗的现状与思考[J]．金融经济，2009，（10）：117～118.
[4]李留法．新型农村合作医疗商业化保险运作模式探讨[J]．投资于理财（理论版），2007，（05）．
[5]姚俊．商业保险参与新型农村合作医疗的定位、模式与路径研究[J]．农村经济，2008，（7）：99～101.
关键词:保险竞合;损失补偿原则;保险立法
中图分类号:F840文献标识码:A文章编号:1006-3544(2009)04-0078-04
保险竞合在实务当中十分常见, 而在我国立法中属于空白,在理论研究中的相关文献也较少,同时争议颇多且存在概念模糊等不足之处。 随着保险市场的日益发展,保险竞合的案例会越来越多,怎样合理解决这类缺少法规依据的保险问题, 需要学术界的持续关注与深入探索。 本文将基于前人的研究和国内的实际状况重新界定保险竞合的概念, 并分类型讨论其具体表现以及处理方式, 提出原则性的政策建议。
一、保险竞合的概念界定
关于保险竞合至今缺乏准确的定义, 所见最多的是:保险竞合是指同一保险事故发生导致同一保险标的受损时, 两个或两个以上的保险人对此均负保险赔偿责任的情形 [1-4] 。虽然此定义概括出了保险竞合的一些主要特征, 如同一次保险事故使得多个保险人均应负责,但存在明显缺陷。一是定义中“同一保险标的受损”的提法不妥当,使其不能解释涉及责任保险的竞合;二是该定义难以涵盖人身保险,因为人的生命和健康不能“保险赔偿”;三是此定义尚不能把重复保险排除在外。
合理界定保险竞合的概念首先需要明确其基本构成要素。笔者认为,保险竞合的构成要素应包括:
第一, 存在两个以上的保险合同或保险关系①,且它们约定的保险范围及责任期限相同或部分重叠。 这是因为, 如果没有两个以上的保险合同或保险关系,或者它们的保险范围及责任期限没有重叠, 那么就不会有多个承保主体同一时间面临索赔, 从而在责任履行上产生交叉重合及处理困难, 也就无所谓保险竞合了。
第二,须是同一保险事故引致竞合的出现,因为不同保险事故的处理不涉及多个承保主体赔付责任的交叉与重合。对于这一点认识,大家几无分歧。
第三,保险事故中,须存在同一个受害主体。关于此问题许多研究者提出, 保险竞合须强调一次保险事故损及同一保险标的 [1-4] ,笔者对此存在质疑:一方面,责任保险也有竞合的现象并且非常普遍, 但责任保险的标的(即民事赔偿责任)本身不会受损, 真正受损的首先是保险事故中涉及的人身或财产, 其次是依法向受害者给予了经济赔偿的责任保险投保人本人;另一方面,部分保险竞合也不一定只有一项保险标的受损, 而可能是多项标的如财产与人身均受损, 决定是否会有多个承保主体参与理赔进而产生责任交叉的不在于受损保险标的的多寡。因此, 把同一保险标的受损作为保险竞合的构成要件并不合理。
实际上, 保险事故发生后但凡相关承保主体需按约进行理赔的话,则此次事故总会存在受害者,前者直接或间接地向后者给予赔付。其中,若受害者本来就是投保人、被保险人或参保人,则承保主体应直接向其支付保险金,即直接履行赔付职责;若反之,则为间接履责,即保人或被保险人向受害人进行赔付①。而在保险竞合下,事故受害人可同时行使两项以上的赔付请求权, 如果是自身享有多份保险合同则可向多个保险人要求赔付, 若是事故由多个致害责任人所造成则可向他们要求赔付, 并最终使提供责任保险的多个承保主体面临索赔。 从这个意义上讲,保险竞合根源于请求权的多重性,是民商法中的请求权竞合在保险法律关系上的特殊体现。所以,笔者认为保险竞合的要件之一是同一保险事故导致了同一受害主体的出现,而他(她)从致害主体或承保主体那里实现赔付请求权的具体方式不惟一。
第四,须存在多项保险利益。保险竞合往往与重复保险相比较, 后者的成立要求多份合同均基于同一项保险利益,而前者却不一定。从理论上看,保险利益的多项性是保险竞合区别于重复保险的关键因素,后者相当于前者的特例,即保险利益惟一的保险竞合②,有研究者据此提出了保险竞合的广义与狭义之分:包含重复保险的保险竞合谓之为广义,否则为狭义 [5] 。我们之所以要严格区分二者,一方面是因为业内对重复保险的处理已经具有比较成熟的制度,故研究重点应当是留有立法空白的保险竞合。 另一方面,根据保险学原理可知,同一个保险标的或经济主体可以存在不同的保险利益, 并可成立多个保险合同或保险关系, 故当一次保险事故的发生直接或间接损及多项保险利益时, 可导致多个承保主体同时予以理赔的困难, 而这正是产生保险竞合的学理基础。从这个意义上讲,保险竞合的实质是保险利益的竞合。
综上所述,本文将保险竞合的概念归纳为:保险法律关系中,同一保险事故损及同一经济主体时,导致源于不同保险利益的多个承保主体可同时理赔的情形。
二、保险竞合的分类与处理
(一)人身保险之间的竞合
所谓人身保险之间的竞合, 是指竞合关系中的多份保险合同都基于人身保险利益。 其中最典型的情况是, 一个被保险人分别基于血缘关系和姻亲关系的保险利益同时享有了多份合同保障。例如,某人的父亲和妻子各向一家保险公司为其投保了同期限的健康保险和人身意外伤害保险, 则保险事故导致的人身伤残和医疗费用可分别提出索赔, 即此人拥有的两项请求权产生了竞合。应当说,这类情况的处理尚不算困难, 因为人身伤害给付与医疗费用补偿互不冲突, 两家保险公司均向同一个被保险人理赔即可。
但是,若以上案例出现如下不同之处,例如被保险人的妻子也为其附加投保了健康保险, 则处理起来具有争议。 分歧主要来自于存在两份健康保险的情况下, 被保险人的医疗费用支出是否可以获得两次理赔。类似此案例,现行《保险法》第68条排除了保险人对医疗费用赔付的代位追偿, 不禁止被保险人二次获偿。 王树森和梁振华援引民商法中专属债权的相关原理, 认为被保险人的医疗费用赔偿请求权不能代位行使,从而赞同《保险法》第68条的立法主旨 [6] 。另一种意见则认为,医疗费用支出与普通财产损失一样具有补偿性质, 其理赔过程适用补偿原则和代位原则 [7] 。
笔者倾向于以上第二种意见, 因为健康保险涉及的医疗费用和误工损失等项目的确类同于普通财产损失,而与残疾给付及精神损害补偿等相异,是可以足额弥补的。因此,上述案例中的两家保险公司应当对被保险人的医疗费用加以分摊。 现实中的具体做法可仿照对重复保险的处理, 涉案保险公司或相互达成分摊协议的从其协议, 或法定为按保险金额的比例分摊,从而满足权责对等的公平原则。
(二)财产保险之间的竞合
与人身保险竞合的定义类似, 财产保险竞合涉及的多项保险利益均源自财产标的。而现实中,狭义产险(即财产损失保险)之间的竞合十分罕见,绝大多数产险竞合发生于广义产险间, 主要是责任保险竞合最为常见。例如,吴某乘坐一辆车主C驾驶的挂靠A运输公司的长途客车前往目的地,途中与B驾驶的汽车相撞后身受重伤且随身行李受损,B负事故主责。于是,本案产生了典型的请求权竞合,因为运输公司没有平安地将吴某送达目的地, 故可被追究旅客运输合同的违约责任; 同时车祸损害了吴某的健康权和财产权,他可以向肇事车主B和客车车主C追究侵权责任。相应地,分别为A承保了承运人责任险、为B承保了机动车第三者责任险以及为C承保了车上人员责任险的甲乙丙三家保险公司都可能参与理赔,最终形成责任保险竞合。
此类案例中,对于受害人不应超额获偿的(如财产) 损失部分, 国际上存在源自美国的一套处理规则,即依据保险合同中订立的他保条款来加以解决,具体包括溢额责任(即本保险人只负责其他承保人应负赔付责任以外的部分)、不负责任(即存在其他承保人时本保险人不负责任)和比例责任(即存在其他承保人时本保险人只按承保金额比例分摊责任)三种方式。但是,在保险合同中约定他保条款并不能想当然地约束其他保险合同的当事人, 真正履行起来并不顺利。并且三种处理方式本身就存在冲突,最典型的是若两份合同均约定的“不负责任”条款,那岂不是受害者无法真正得到补偿?所以,国家立法有必要介入对此类案例的处理, 基本原则是确立赔付的顺序为:侵权责任先于违约责任,过错方先于非过错方,过错大者先于过错小者。这样做,符合民事法律责任的一般原理,既可以合理弥补受害方的合法利益, 又可对过错责任方起到惩戒作用。具体到本案,由于B和C是侵权责任方,故应先于违约责任方A进行赔偿,而B的过错大于C,故B的赔偿又应先于C,最终,是乙保险公司先行理赔,丙和甲公司承担溢额责任。
除以上案例之外, 有时还会遇到强制性责任保险与任意性责任保险的竞合, 如同一次车祸造成的车辆损失可由两家保险公司分别承保的交强险和商业性第三者责任险理赔。此时,考虑强制性责任保险的法律性质和政策意图, 应当先由强制性责任险负责损失赔偿,任意性责任险承担超出的部分。
(三)人身保险与财产保险之间的竞合
这一类型的保险竞合, 主要体现于人身保险与责任保险之间。一种情况是涉及给付性的人身保险,例如享有定期寿险或意外伤害保险的某被保险人因一起责任事故(如产品责任)死亡,则承保其人身险的公司与承保致害方责任险的公司形成竞合。显然,寿险或意外险的死亡给付不存在超额赔偿的问题,所以死者的受益人(继承人)可在获得人身保险金给付的同时获得责任保险公司的第二次赔付。
另一种情况的处理要复杂一些, 即受害人享有的是带有补偿性的健康保险, 所以责任事故所致损失中的医疗费用部分会引起保额赔付的分摊困难。这种竞合情形下, 笔者认为应对费用损失进行分摊是肯定的, 当事人不能因保险事故的发生而额外获利;其次, 就分摊的形式而论,应当是责任保险的保险人先行负责, 原因在于导致事故的有过错一方不能被轻易免除赔偿责任, 否则违的公平正义原则。
(四)商业保险与社会保险之间的竞合
这一类型的保险竞合包括两种典型情况: 一种是同时享有商业医疗保险和社会医疗保险的被保险人应向哪一方要求医疗费用补偿; 另一种是存在第三方责任人的工伤事故中,受害的雇员(或劳动者)应向致害责任人及其承保公司索赔还是向社保机构索赔,即所谓的人身损害赔偿与工伤保险的竞合。
第一种情况中, 现实中主要存在于商业医疗保险是报销性而非预付性的场合下, 被保险人面临着将医疗费用发票交给哪一方承保机构理赔的选择。业内以前的处理是被保险人只能择一索赔, 现在是商业保险公司通常可以接受社保机构签字盖章的医疗发票复印件,即原则上允许二次报销。笔者认为,考虑社会保险提供基本风险保障的性质, 理论上应先由社保机构进行处理, 补偿不足的部分再由保险公司补足。
第二种情况中, 由于关系到社会保障制度建设的基础性问题当前讨论比较多, 总体上被归纳为四种处理模式。一是取代模式,即受害雇员只能申请工伤赔偿,典型的如法国、瑞士、南非和挪威等国;二是择一模式, 即受害雇员可以且只可以选择一条索赔渠道, 英国和英联邦国家的早期法律制度均属此类; 三是兼得模式,即受害雇员可以得到双重赔偿,如中国台湾和现在的英国;四是补充模式,即受害雇员可向两方主张权利, 但所得赔偿不超过其实际损失, 如日本、智利和北欧诸国。
在我国的法规制度中,1996年的《企业职工工伤保险试行办法》不允许兼得,而2002年施行的《安全生产法》和2004年新实施的《工伤保险条例》则既不禁止兼得,也不排除补充模式。于是,在《工伤保险条例》生效后,一些地方性(如黑龙江、四川、上海、湖北和安徽芜湖等) 的实施细则或配套政策采取了补充模式,但被认为是“自出心裁越权立法造成的恶果” [8] 。学术界中,补充模式曾得到不少学者的推崇,而现在支持兼得模式的日益增多 [8-9] 。
笔者认为,采取何种模式不可一概而论。对于工伤事故所致的医疗费用(包括残疾器具等)和误工损失等支出,正如前文所述,由于可以明确估算其金额大小,故应当适用补充模式,由社保机构和致害责任人共同分担。 但是, 同样考虑到对责任者的必要惩戒,应当规定受害雇员须先向责任者索赔,至少不能放弃索赔之权利, 再由社保机构给予补充赔付并允许其代位追偿。而对于工伤事故所致的残疾给付,由于其不具有损失补偿性质,所以应适用兼得模式,允许受害雇员两次索赔。
三、结论与建议
(一)加强理论研究
一方面,保险竞合首先是一个法律问题,根源于民事主体的请求权竞合, 并且与法律责任竞合乃至法条竞合都有关联。因此,保险竞合的合理解决离不开相关法学原理的指导, 加强民商法以及保险法方面的理论研究具有现实意义。另一方面,保险竞合又是一个保险问题, 其本质是多个经济主体保险利益的竞合。 而从以上的分析可以看出, 保险利益竞合往往与保险的损失补偿过程相联系, 凡是在须遵循损失补偿原则的场合来处理保险利益竞合,都不免遇到各种困难。换言之,不涉及到损失补偿原则的保险竞合, 其研究价值将不甚突出。 从这个意义上讲, 是否须适用损失补偿原则, 似乎可视作保险竞合的第五个构成要素。所以,加强对保险利益以及损失补偿原则等保险学理论问题的研究, 是准确认识和有效解决保险竞合难题的基础。
(二)补充和修订《保险法》
1. 应如《保险法》第41条对重复保险进行专门规定那样,在其中也加入对保险竞合的相关规定。立法的补充一是明确界定保险竞合的含义, 二是规定保险竞合的处理原则, 具体内容或做法可参照前文的分析。
2. 鉴于《保险法》第68条排除人身保险适用损失补偿原则所存在的疑问,笔者认为应对其进行修订。因为人身保险中的健康保险涉及对医疗费用和收入损失的给付, 而这两个项目正如前文所述具有补偿性质,应适用损失补偿原则。因此,第68条规定的保险人不可代位追偿的范围应将健康保险除外。
3. 可依照国际上的通行做法, 及时对商业保险业务分类重新界定, 将意外伤害保险及健康保险划入非寿险的范畴。 因为保险竞合现象实际上与寿险无关,或者说涉及寿险合同的保险竞合不难处理,所以在新的业务分类下将保险竞合专门纳入非寿险制度框架进行规范相对简明。
(三)加快社会保险立法
社会保险与商业保险的关系十分密切, 二者之间的相互竞合充分证明了这一点。 有效处理涉及社保关系的保险竞合, 除了依据规范商业保险活动的《保险法》之外,必然也离不开规范社会保险活动的社保法。而我国统一的《社会保险法》尚未出台,目前, 从中央到地方制定的数量众多的社保法规或规范性文件难免考虑不周甚至相互冲突, 不利于社保事业的和谐发展。因此,加快社会保险法的立法进程是解决以上问题的重要一环。其中,针对人身损害赔偿与工伤保险给付的竞合问题, 社保法应当立足国情, 并借鉴国际经验明确给出统一而合理的处置原则, 既要合乎保险理论的一般规律, 又要充分保障劳动者的合法利益。
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【关键词】医疗保险专业；本科；实践教学；内容体系。
随着我国社会医疗保险体制改革的全面深化，以及商业健康保险的迅猛发展，市场对医疗保险专业人才的需求激增，全国各相关高校每年输送的医疗保险专业人才总人数也在逐年增加。但遗憾的是，近些年相当一部分专业学生毕业后没有走上与医疗保险相关的岗位，而是被动地选择了其他行业，造成经过多年精心培养的医疗保险专业人才严重流失。根据社会医疗保险单位和商业医疗保险公司的反馈，医疗保险专业毕业生普遍存在的问题是：走上相关工作岗位后，动手能力差、适应周期长，导致用人单位新人培养成本高。
造成这一系列问题的重要原因之一就在于，在人才培养过程中一味强调理论知识的灌输和考核，忽略了学生实践能力的培养，造成专业学生培养与社会需求严重脱节。从专业性和实践性上来看，医疗保险专业应该被定位为应用型专业。
尤其是本科层次的医疗保险专业人才培养，不应以学术型和研究型人才培养为目的，而应定位于实践型、应用型人才培养模式，以满足社会需求为专业发展目标，强化学生的相关理论知识的应用能力与实践能力。其中，实践性教学环节是强化学生实践能力培养的重要途径。然而现有的医疗保险教学模式长期存在重理论、轻实践的现象，多数院校至今仍主要侧重于书本理论知识的传授，实践教学极为薄弱。
1 医疗保险专业本科实践教学中存在的问题。
1.1 缺乏实践操作能力强的专业教师、实操指导性强的教材和模拟软件。
（1）缺乏具有较强实践能力的专业教师。
首先，目前大部分医疗保险专业教师都是“从学校到学校”。由于目前的就业问题严峻，很多医疗保险专业的毕业生都选择通过继续深造以留在高校， “跻身”高校教师行列。
因此，这些教师是没有在专业实际部门工作的经历或实践的，虽然具有很高的专业理论水平，但是实践领会与操作能力则明显不足。在这方面，国外政界和教育教师界人力资源的自由流动为专业教育实践环节的师资问题提供了较好的解决通道。[1]而在我国，由于体制原因、学历要求等，有实践能力的人才或有政策实践的专家由于没有高学历而无法从教。
其次，医疗保险专业的交叉性造成了教师专业能力与实践教学需要存在一定的差距。医疗保险需要教师既具有扎实的保险专业知识，又具有深厚的医学底蕴。而某些院校医疗保险专业教师主要来自临床医学专业，这些教师有着深厚的医学知识，但只有少数教师有过保险公司实践经历，多数教师对医疗保险专业知识了解有限，缺乏医疗保险的实践经验；另一个极端是，专业教师都来自于金融保险专业，有着深厚的金融保险学功底但缺乏一定的医学知识。这些教师都很难将医学知识和医疗保险实务有效结合。
（2）缺乏实践性较强的专业教材和模拟软件。
目前，医疗保险专业的核心课程中一般涵盖了保险学、医疗保险学、社会保障学、人身保险学、健康保险学、医院管理等课程。这些课程教材数量多，更新速度快，但是偏重于理论知识的介绍和管理条例的罗列。有些教材虽然名为“××理论与实务”，但是实务部分一般仅陈述某省市的医疗保险政策或者某商业医疗保险公司的条例、细则，缺乏实际操作内容的介绍和指导，缺乏相关案例的讨论启示与实践延伸。
此外，医疗保险专业在许多高校并未配备实验室或者与其他专业共用实验室，并且各大高校在医疗保险实操模拟软件的引进和开发方面投入过少。
1.2 缺乏专业教育基地和实践教学基地。
由于医疗保险专业的特殊性，其专业教育基地和实践教学基地的建设显得尤为重要。目前，医疗保险专业理论教学体系发展较为完善，而实践教育教学体系建设却显得有些力不从心，其主要表现就是缺乏专业实践教育教学基地。学生在掌握相关理论知识后无法在实践中得到进一步的认知和领会，这是各大高校普遍面临的问题。专业实践教育教学基地的匮乏造成了培养出来的学生理论知识水平和实际操作能力、理性认知和感性了解与实际情况存在较大差异，从而造成培养出来的学生无法较快地适应市场发展和需求。
1.3 实践课程设置层次不清、实践内容缺乏连贯性和递进性实践课程教学是一个完整的过程，必须按照教学发展的规律循序渐进地开展组织实践教学，为学生提供相互承接、相互联系的实践课程。然而，现在部分高校开设的实践课程没有统一的、相互联系的、递进的、完整的实践计划和安排，造成教学混乱的局面，实践课程教育的重点容易被学生和教师忽视，造成实践课程被“混着过”，这些不利于实践课程核心价值的体现和拓展，进一步造成了学生应付实践课、教师胡乱安排实践课的现象。[2]为了进一步培养符合市场要求的复合型人才，各大高校纷纷开设与医疗保险业相关的实践课程，如去医院医保科、商业保险公司等实操性实习单位熟悉相关专业岗位的职责及办事流程，开展医保政策实操手册的学习，进行数据处理软件的上机实验等。而这一类的实验操作课程由于没有统一、完整的教学安排，大部分支离破碎、流于形式，实际教学质量并不高，也未达到预期的目的。
2 医疗保险专业本科实践教学内容体系的设计思路。
2.1 医疗保险专业本科实践教学应具备的条件。
（1）“双师”队伍建设。
医疗保险专业教学不仅仅是理论知识的传授，同时包括对学生动手能力的培养。因此，要求授课教师既精通医疗保险专业理论知识，同时又要熟悉医疗保险业务，如医疗保险产品分析、医疗保险计划设计、医疗保险核保理赔、医疗保险产品营销等。然而，由于教学任务和科研任务的双重压力，一般的专职教师很难达到这样的要求。所以，在师资配备时，可以考虑安排“双师”教学，即医疗保险专业理论课程部分由专业教师承担，而实训教学，尤其是课外实训教学部分由保险公司相关专业人员负责。[3]“双师”教学既有利于专业教师专心负责和深化理论教学、从而减轻压力，也有利于让学生接受一线专业人员最直接、最权威的指导，亲身体验医疗保险实务操作流程，加强学生运用知识的能力，避免出现理论与实践脱节的现象。另外，各院校要考虑培养具有“双师”特征的专业教师。例如，将现有的专业教师分批送到相关岗位去接受一定时间的培训，回校后便可胜任医疗保险专业相关课内实训教学活动的开展，同时也有利于避免完全依赖外界师资力量的尴尬局面。
（2）实践教学基地建设。
社会医疗保险实践教学可以充分利用现有资源，建立校内实践基地和校外实习基地。在校内通过对现有资源的整合利用，建立包括实训实验室、多媒体教室等，进行岗位模拟、现场讨论、计算机模拟操作等教学。在校外，各大高校应当积极与企事业单位（如医院医保科、政府医保局、商业保险公司等）、民间团体（如医疗保险协会等）合作，将其建设为长期实践基地，定期组织学生去参观、学习和交流，从而提高学生的社会实物参与度和社会问题认知程度。另外，还应当联系相关企事业单位，了解相关单位在未来发展的知识需求和人才需求，根据市场需要培育满足企业发展目标与学生发展目标的人才。此外还应加强与外界交流，建立多种渠道，及时为专业学生提供更全面的市场信息和社会信息，以便学生在大学四年的时光里做出更好的安排和计划。
（3）实践教学资料的准备。
实践教学需要有与之相配套的实践教学指导教材、实践模拟操作软件等资料。体现出各部分实践教学的目的和要求、实践的方式及手段、实践教学效果的考核和评价办法。根据需要编制实践教学指导教材一部，教学软件可以通过外购或其他途径取得。
2.2 医疗保险专业本科实践教学的形式。
（1）课堂实践教学。
医疗保险专业本科课堂实践教学内容分为基础理论和基本制度两个部分。在介绍基本理论知识时，由于侧重于对基本理论知识的理解，可以采用案例讨论的形式进行，具体形式可以小组讨论，也可以双方辩论的形式进行；在基本制度运用阶段，其实践内容应侧重于加深学生对基本制度的理解以及实际操作能力的培养。这部分内容着重培养学生的沟通协调能力、动手操作能力等基本的工作能力。因此，在内容设计上应能够体现社会医疗保险职位的特点。可以按照医疗保险的职位设计实践内容，在实践过程中运用模拟实际职位手工操作与软件操作相结合的方式进行。[4]具体做法是：提供固定场所建立模拟职场和实训室，引进保险公司的经营管理制度进行课堂教学企业化管理试点，装备模拟保险流程各环节的专业教学软件。
（2）校园实践教学。
在学校模拟保险企业等开展有关活动，培养学生的保险文化和职业素养。组织辩论会、演讲会等，训练学生的口语表达能力、公关能力，培养其团队意识和吃苦耐劳精神，增强学生独立处理问题和适应保险市场的社会竞争能力。通过各种公开和内部的劳动与社会保障专业知识竞赛，普及相关知识。激发了学生的学习热情。[5]还可以组织专业学生在校内向同学开展大学生医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度、新型农村合作医疗等政策咨询服务。
科研和创新活动是本科教育的重要组成部分。科技竞赛也是医疗保险专业本科实践教学的一种形式，是实现创新教育的有效载体，是展现高校教育教学质量的平台。[6]科技竞赛特别是国家教育部等主办的学科竞赛，对于推动医疗保险专业教学建设和教学改革，促进教学与科研的结合，促进素质教育的实施，激励学生的学习积极性，培养大学生的创新能力、协作精神和理论联系实际能力等诸多方面具有积极意义。医疗保险专业要倡导和鼓励学生积极参与“挑战杯”、“新苗计划”、“未来学术之星”等校级大学生科研课题、大学生创业计划大赛等各类科研比赛项目。
（3）社会实践教学。
校外综合实习部分结合学生毕业实习进行。
目前，医疗保险专业社会实践中的医学实践未受到足够的重视。医疗保险专业开设医学课程是专业工作的需要，但实际教学中总认为知道一些临床医学知识即够用，忽视临床操作技能训练。因此，作为一个完整的校外实践，医院临床实习是必不可少的。医疗保险专业本科的社会实践部分应建立医院临床实习和保险公司、医保部门“双实习”制度。[7]社会实践教学的具体做法是：根据医疗保险专业的课程特点可以选择医院、医保中心、商业保险公司作为其校外实习基地，由实习单位教师指导学生从事具体的工作。其内容应体现社会医疗保险学的基本理论和基本技能，一般按照实际的工作程序安排实习的内容，以锻炼学生各方面的能力为主，具体内容和程序可与实习基地教师合作确定。力求使学生在实习期间有良好的实习效果，获得实习单位好评，为毕业生就业创造条件，实现实习后直接与实习单位签约就业。
（4）各实践环节可以相互联系、相互渗透。
实践教学课程设置应当有明确的目标和计划，按照不同年级学生的能力特点和专业知识水平进行安排，可将医疗保险专业理论教学环节、实践教学环节、毕业论文紧密结合起来。通过专业认知实践、课程实践教学、独立实验课、专业课题调研课、相关职业技能培训、毕业实习等形式，开展课内外相关实习课程，课程内容层层递进、相互联系，形成整个专业实习课程整体流程，培养出实操能力强、学习能力强、专业与市场对口的学生。[8]
1）理论课程与实践结合。如《社会调查方法》这门课主要由操作性和综合设计性实训项目组成。综合设计性实训项目要求学生完成一项实验课题，主要目的是运用所学理论知识，针对医疗保险改革中的热点问题，设计问卷并进行统计分析。每学期的第 1 周布置下去，第 1 7 周上交，学生可自行组成小组、自行选择课题方向、设计问卷、发放和回收问卷、做统计分析，最后撰写实验报告。
2）毕业论文与实践的结合。如：承担了校级科研项目的同学，由于有科研项目任务，因此会组织其他学生作为小组成员，利用暑期或平时的实践课程进行问卷调查，然后进行统计分析，提出有针对性的问题和对策，最终各位小组成员完成这个项目的子课题并分别作为各自毕业论文的选题，从而较为成功地将学生科研与毕业实习、毕业论文有机结合起来。
2.3 对学生学习效果的评价。
对课程的考核应当体现理论知识的掌握和综合素质的提高两个方面。可以结合课堂内外的教学采用“过程评价+考试考核”综合评价模式，考试考核学生对医疗保险学基础理论、基本制度的掌握情况，其中过程评价主要对学生活动过程中综合表现情况进行评价，可以根据具体的内容建立相应的评价体系。在评价过程中，可以选择相邻两届学生的综合素质评价结果进行对照，以此来评价其教学效果。
3 结语。
一个完整的医疗保险专业本科实践教体系应包括实践教学条件、形式和评价，而开展该专业的实践教学内容体系的研究，将有益于全面实现专业教学目标体系，并为教学条件和实践管理提供较为具体的科学指导。充分挖掘医疗保险专业实践教学内容，扩展实践教学内容在整个教学计划中的比重，进一步完善实践教学体系，使课堂实践教学、校园实践教学、社会实践教学相互补充，形成一个相对独立的有机的整体，为学生能力的拓展和将来的就业打下良好的基础。
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【关键词】人口老龄化；老年护理保险；因素研究
在社会保障领域内，长期护理一直属于健康保险的范畴，一般是为失能半失能的老年人提供居家服务、医疗服务和社会生活服务。长期护理保险是指老年人在无法自理时产生护理费用的一种补偿性的保险制度。按照发达国家已经实行的长期护理保险制度来看，可以分为商业性长期护理保险制度和社会强制性长期护理保险制度。我国的商业保险公司也曾出台过一些商业性质的长期护理保险，但是就其覆盖面和影响力来讲，都无法满足老年人护理服务的需求。
早在20世纪70年代，美国就推出过长期护理保险。随着长期护理保险需求的不断增多，国外也针对影响长期护理保险需求的影响因素展开讨论，一般分为以下几个方面：
一、经济因素对长期护理保险需求的影响
Chernew曾指出收入是影响是否参加长期护理保险最重要的因素，而且其结论解释说，收入处于社会总体收入中上等的人群参与长期护理保险的积极性最高，同时他还认为不同性别的保费的不一致在一定程度上可能影响参保的可能性。
二、家庭成员对长期护理保险需求的影响
Lakdawalla指出长期护理可以根据提供者的不同分成两类：一类是专业长期护理，另一类是非专业长期护理。其中专业长期护理多为养老机构、专业人士提供的；而非专业长期护理是由家庭成员，如配偶或子女提供的。随着人口平均寿命的增加，夫妻婚姻期相应增长，由配偶提供的非专业长期护理就会减少对专业长期护理的需要。Mellor曾指出拥有子女，尤其是女性成年子女会让老人对未来的老年生活更有信心。进一步讲，子女的照顾会减少对于老年护理的需求。
三、风险认知对长期护理保险需求的影响
Tian Zhou-Richter和Mark J.Browne和Helmut Grundle认为虽然对长期护理保险的需求让老年人和成年子女承受很多经济风险，但是它是势在必行的一项保险制度。人们不参加长期护理保险制度是因为他们对长期护理的风险预知还不准确，一旦人们对护理风险有了一定认知，不管是年轻人还是老年人都会积极参加长期护理保险。Richer还首次分析子女对长期护理风险的认知对其父母长期护理保险需求的影响，其结论为：子女对长期护理的重视程度和风险意识与父母对长期护理保险的需求成正相关关系。
四、人口统计学因素对长期护理保险需求的影响
Cohen提出年龄、教育水平对长期护理保险的需求产生影响。Erin却认为虽然有一些因素影响购买长期护理保险的需求，但是仍无法形成一个完整的因素体系来解释人口统计学因素对长期护理保险需求的影响。Meier还提出，个人会把对身体健康情况的了解作为参保影响因素之一，也就是说一个人退休前失去自理能力会增加其参保的需求。Erin（2001）却认为虽然有一些因素影响购买长期护理保险的需求，但是仍无法形成一个完整的因素体系来解释人口统计学因素对长期护理保险需求的影响。
近些年，随着我国对老年护理需求关注的增多，很多学者也发文研究影响我国老年护理保险需求的因素。苏素琼在其硕士论文探讨我国护理保险需求和供给研究时提到影响长期护理保险需求的影响因素包括人口因素、社会因素、经济因素和对商业保险需求等四个方面。苏永莉通过定性分析人口因素、观念因素、社会经济因素和其他机制的代替等因素对长期护理保险需求的影响。荆涛曾提到，随着年龄的增长和家庭规模的缩小，老年人对护理保险的需求成倍增长。朱铭来、贾清显依据我国人口趋势预测、并参照美、德、日三国标准预测我国老年长期护理需求量。与1994年人口抽样调查结果相比，我国老年人生活不能自理的比例明显提高，并预测到2050年将有3331万人需要长期护理服务，与2010年相比增长了1.6倍。
参考以上国内外研究的现状，再结合我国实际情况，笔者认为影响我国老年护理保险需求的因素可分为两大类：购买欲望因素和支付能力因素。而购买欲望因素细分为：健康因素、社会因素和观念因素；支付能力因素可以理解为经济因素。
一、健康因素
要考虑老年护理保险需求的影响因素，首当其冲的就应该是健康因素。随着社会的发展，人们的生活水平不断提高，老年人患病几率也逐渐增大，尤其是老年人患慢性疾病且需要长期护理的情况日益增多。与此同时，身体的衰老会直接影响老年人的心理变化，而对死亡的恐惧又是老年人心理障碍的主要变现。如何为老年人提供体面的护理服务，延长其生命，会有利于安享晚年。所以笔者认为健康因素包括身体健康和心理健康，这两种健康都对老年护理产生需求。
二、社会因素
达到退休年龄的老年人会结束其职业生涯，同时开始晚年生活。同时，老年护理保险对老年人来讲是一种社会化的需求，它是基于目前现实状态的一种判断。笔者认为在老年护理保险需求的社会因素可以分为社会认知和养老社会服务。在社会认知中可以体现老年人对整个社会趋势的判断，在养老社会服务中可以体现老年人对目前机构养老和社区养老的满意程度。通过这两个子因素可以比较全面的分析社会因素对老年护理保险需求的影响程度。
三、观念因素
观念是人们在实践生活中形成的各种认识的集合体，它是具有主观性的，人们会根据自己的经历形成相应的观念。正确的观念将会有利于生活水平的提高。随着近些年社会、经济的发展，很多观念都得以重新定义，人们也与时俱进着各自的观念。在老年护理方面，很多老年人已经抛弃“养儿防老”的旧观念，开始认同购买服务的理念。同时，老年人也逐渐开始具备风险管理意识，认同通过保险的形式分摊未来的经济风险。所以保险观念因素和老年护理观念会对老年护理保险需求产生影响。
四、经济因素
支付能力因素及经济因素在很大程度上都具有影响力。任何需求都需要有一定的经济能力来实现。中国人有长期储蓄以备不时之需的习惯，就是希望在年老时有足够的积蓄可以购买相应的医疗或生活保障。同时在我国，养儿防老的观念深入人心，子女的经济支付能力和支付意愿也影响老年护理保险需求。
目前，我国老龄化趋势越来越严重，老年慢性发病率逐渐升高，空巢老人越来越多，建立长期护理保险制度已经迫在眉睫。我国可以深入分析国外长期护理保险制度的运行机制和实施效果，立足我国国情，建立符合我国老年人特征的长期护理保险制度。在这过程中，笔者认为深入的研究长期护理保险需求的影响因素是建立这项保险制度的基础。在此基础上对影响因素进行深入分析，搭建需求框架，从而有针对性的满足老年人在长期护理方面的需求。
参考文献：
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论文摘要:我国现行养老保障体系面临人口老龄化，供求矛盾、保障体系不完全、运行效率不高等突出问题。本文就此论述了商业保险金在我国养老保障体系中的支撑作用。
一、我国养老保障体系的现状
1.面临人口老龄化的严峻挑战。
人口老龄化减少了人均GDP的数量，也减少了劳动力的供给，这些因素与老年人口增加相结合，自然影响到一个国家的养老保险制度。主要表现在:①工作人口负担的老年人口越来越多，对整个社会生产出的经济资源提出了挑战，也势必造成人口跨代之间的收人再分配和跨代之间的不平等。②老龄人口的增加使得更多的人领取养老保险金，养老金的支付水平越来越高.领取年限越来越长带来了养老保险资金预算的压力;③缴纳养老保险的人数增长趋势逐渐放缓，各种逃税、避税以及缩短缴费年限的手段逐渐增加;④税基统计的人为缩小和管理监督领域成本不断增长。
大量老龄人口的存在对政府和社会提出了严峻的挑战，多数老年人不能通过当前的经济产出来满足老年后的生活支出，只能通过年轻时的储蓄、家庭的转移支付或者政府提供的社会保险来取得资金来源。不管今天的老年人以什么渠道获得资金来源，老年人消费的是现在工作的人所生产但不消费的产品，或者说，老年人始终依赖于其随后的两三代人提供劳动力去生产出他们要消费的物品。因此，这种依靠两代人之间契约运行的公共养老金计划已经到达了其生命周期的成熟期和面临崩溃的边缘。
2.中国养老保障的保险能力:供不应求。
首先，从覆盖面看政府养老保险的供求矛盾。从养老保险的覆盖面可以看出我国养老保险的供给远远满足不了社会的需求。其次，从资金收支平衡看养老保险的供求矛盾。有关资料显示，中国基本养老保险不管是现在，还是在几十年以后都存在很大的资金缺口，现行的养老保险制度很难满足社会的需求。
3．非政府养老保险的滞后发展。
首先，企业补充养老保险的滞后发展;其次，个人储蓄性养老保险的滞后发展。从个人储蓄性养老保险看，目前个人自愿性的补充养老保险主要体现在人寿保险和健康保险的发展_L。与世界发达国家相比，中国的保险市场刚刚处于起步阶段，到2002年，从保费收人占GDP的比重看，西欧是8.31%，北美是8.8%，日本是11.07%，而我国只有3%。从人均拥有保费收人看可，西欧是巧42.4美元，北美是3084美元，日本是3507.5美元，而我国只有237.6元。从寿险在这些方面的相关指标看，中国同样处于比较低的水平。寿险的保费收人占GDP的比重，西欧是5.25%，北美是4.30%，日本是8.85%，而我国只有2.2%。人均拥有的寿险保费收人，西欧是974美元，北美是1508.6美元，日本是2806.4美元，而我国只有177.0元。
4.当前我国的工业化、城镇化和就业形式多样化的严峻挑战两亿进城农民工基本的社会养老保障问题;是在高流动性就业格局当中，灵活就业人员的社会养老保障问题。
二、商业保险对养老保障体系的支撑作用
1.缓解基本养老保险的财务危机是商业保险的首要作用。
基本养老保险的财务风险是指在老龄化的冲击下，该养老保险财务上的可持续发展受到严重威胁。眼下，在全球范围内老龄化步伐加快、赡养比普遍提高，并同时存在失业率上升、提前退休、金融风险等诸多因素，现收现付制的公共养老金过去赖以运转的税收收人面临巨大的资金敞口。然而，属于商业保险经营范畴的企业年金、团体养老保险、个人年金等，兼具有社会养老保险所体现的维护社会稳定、促进经济发展、增进国民福利的功能，以及商业保险遵循的权力和义务相对等、公平与效率相统一的原则。就此而言，商业养老保险的发展对构建我国养老保障体系的作用毋庸置疑。大力发展商业养老保险可以不断丰富养老保障体系的内涵，增强养老保障体系的保障和服务功能，使养老保障体系在促进经济社会协调发展中发挥应有的作用。商业保险可以在基本养老保险尚未覆盖的领域发挥补充作用，并为基本养老保险提供精算、年金化发放、资产负债匹配管理等技术支持和管理服务，还可探索商业保险参与基本养老保险个人账户基金管理的方式;商业保险可以为企业养老金计划发起、运营、给付提供全程服务，成为企业养老保障的重要承担者;商业保险可以通过提供保障程度更高的养老保险产品，有效弥补社会基本养老保险保障的不足。同时，通过发展商业养老保险业务，不仅可为金融市场提供长期稳定的资金来源，促进金融体系健康运行，而且可以实现养老基金的保值增值。通过商业保险，还可有效解决现有体制下养老保障可携带性不强的问题，促进劳动力合理流动和劳动力市场的不断完善。
2.商业保险在养老保障体系的支撑作用是应对人口老龄化挑战的必然选择。
随着人口老龄化的发展，养老金支出将快速增加。目前，企业缴纳基本养老、医疗、失业、工伤及女工生育五大法定保险的工资计缴比例，全国平均达29.5%以上，这意味着企业每给职工发放1元工资，要开支1.30元。按联合国教科文组织的测算，企业缴费在25%为经济警界线，29%以上为极限。在此高位上，造成企业成本过高，市场竞争力和更新改造发展能力被削弱，进而导致国家经济下滑。因此，现阶段在养老保障体系的构建和发展中，在既不能再增加企业缴纳基本养老保险费压力，又要积极应对今后人口老龄高峰压力的现实状态下，国家必须采取诸如税收政策等措施合理调节国家、企业、个人的保障能力和责任，使养老保障“三支柱”协调推进，促进企业年金和个人养老年金的发展，实现我国养老保障体系的良性循环和发展。
3.商业保险对养老保障体系的支撑是国际养老保障体系改革的发展趋势。
自1980年代以后，受基本养老金支出压力、经济波动、预期人口老龄化和家庭小型化等因素影响，全球养老保险制度进人了一个改革探索制度可持续发展的历史阶段。大多数国家都对传统的养老保险制度进行反思和不同程度的改革，主要特点:①是进行结构性改革，推动多支柱养老保障体系发展。。国家不再单独承担整个社会的养老保障责任，更多地倾向于国家、企业、个人和家庭共同承担责任，多数国家实施了由国家基本养老保险、企业年金、个人年金构成的“三支柱”养老保障体系。商业保险金在整个“三支柱”养老体系中发挥了重要的作用。②是进行调整性改革，主要是对基本养老保险的法定退休年龄、缴费基数、缴费时间、工作年限和养老金计发办法等进行调整，以促进基本养老保险的稳健运行。③是注重发挥市场机制在养老保障领域中的作用。引人社会自治的公共管理，由私营管理、商业保险机构承担国家基本养老保险的运营。同时政府通过政策引导，支持养老基金的保值增值，增强其他养老保障方式的吸引力。④是注重养老保障制度的公平性。国际上绝大多数国家趋向于建立一个覆盖所有人员、统一的全民养老保障制度，提升养老保障的公平性已经成为国际养老保障体系改革的共识。顺应国际养老保障体系改革发展趋势，结合我国社会养老保险改革实践，我们应充分发挥市场机制的作用，提高制度的公平性，建设有中国特色的多支柱养老保障体系。
关键词：医院薪酬 激励性薪酬 薪酬设计
中图分类号：F24文献标志码：A文章编号：1673-291X（2011）30-0133-02
医院薪酬管理作为医院人力资源管理的重要组成部分，对调动职工工作积极性、医院发展目标的实现起着举足轻重的作用。但由于薪酬管理本身所包含的内容牵扯到医院经营管理的方方面面，与广大职工的切身利益息息相关。因此，医院薪酬管理一直都是医院人力资源管理的重点和难点。
一、医院薪酬管理的原则
1.具有外部竞争力。医院绩效工资分配政策是否具有外部竞争力，在极大程度上决定了医院是否能够吸引人才、留住人才。
2.具有内部公平性。医院内部分配政策的公平性决定了医院的分配政策是否真正能够起到激励广大员工的工作积极性，从而实现医院健康发展的目标。
3.总额控制与医院的经营规模相适应。医院薪酬发放是一种刚性支出，发放水平应与医院的经营规模相适应。发放水平太高会使医院人员费用负担过重，资金链紧张，导致医院无法持续发展；发放水平太低则难以吸引人才、留住人才，同样导致医院无法持续发展。
4.重视对团队的奖励。医疗行为是一种需要高度配合的工作，团队成员之间必须紧密配合才能做好各项工作。为促进团队成员之间的相互合作，提高整个团队的实力，医院的激励性薪酬应重视对团队整体的激励。
二、医院薪酬结构的设计
医院职工薪酬由基本工资、绩效工资、加班工资、职工福利等项目构成。基本工资的高低反映职工所在的职位，职工个人的技能和资历、历史贡献等。绩效工资反映职工为完成目标任务的努力程度。加班工资反映因延长工作时间而给职工的报酬。职工福利反映为了给职工提供生活保障和健康保障而由医院发放给职工或为职工支付的各项开支。医院薪酬的分配应按以下步骤确定：（1）确定医院年度薪酬发放总水平。医院应根据预算确定本年度薪酬发放总水平。（2）按照医院薪酬结构确定基本工资、绩效工资、加班工资、职工福利等项目各大块的发放水平。（3）确定基本工资的内部发放结构，比如工资总额、夜误餐补助等。（4）确定绩效工资的内部发放结构。首先确定月度奖励与年终一次性奖励比例；其次确定医疗绩效工资和科教绩效工资的结构。（5）确定加班工资的发放水平，包括节假日值班补贴，加班补助等。（6）确定医院年度福利发放的内部发放结构，比如节日职工福利、年终职工福利等。
三、激励性薪酬制度的设计
公立医院的薪酬设计中绩效工资分配的设计是决定医院薪酬制度设计成败的关键因素。在医院整个薪酬管理中绩效工资是比重最大、激励性最强的部分。绩效工资分配制度的合理与否直接导致是否能调动医院广大职工的工作积极性，从而导致医院发展目标能否顺利实现。
1.医疗绩效工资分配制度的设计。（1）医院首先根据自身的规模大小、医学专业构成情况、行政后勤科室服务量的大小合理设置各学科及职能科室的岗位类型、岗位级次、岗位数量。（2）对各个类型的岗位进行工作分析，对每个岗位的工作特性及对从业人员的要求方面进行描述，并编写工作说明书和工作规范。（3）进行岗位评价，确定医院内部各个岗位相对重要性。根据评价结果设计医院岗位等级序列，并确定各个岗位级次之间的跨度。同时进行岗位量化工作，给每个岗位赋予一个系数值。（4）进行院内岗位聘任，实现从身份管理向岗位管理的转变，合理配置人力资源，提高用人效益。（5）根据已确定的医院医疗绩效工资基数以及科室岗位系数计算各科室的绩效工资发放基数。这是科室应该拿到的绩效工资的理论值，也就是科室刚好按时完成各项任务目标时能得到的奖励。（6）根据医院年度预算和目标，确定参与医院绩效考核的指标范围。绩效考核指标应包括工作量指标和工作质量指标。工作量指标应包括科室财务收支预算指标，医疗工作量指标，比如床位使用率、门诊人次、住院人次等。工作质量指标包括平均住院日、药占比、平均患者费用、治愈率、重症患者比例等。（7）制定医院绩效考核指标的标准。首先，制定各项绩效考核指标的标准值，并确定各项指标的取值范围以及确定各项考核指标的方向，即该指标是正指标还是逆指标。其次，确定各项考核指标在整个考核系统中所占权重，并通过对各指标权重的调整来体现医院管理的侧重点。（8）医院绩效考核的实施。医院按月根据考核指标对科室进行考量，将科室的实际运行情况与先期制定的科室工作量标准和工作质量标准进行比较，得出科室月度考核结果。根据科室月度考核结果调整科室绩效工资发放基数，得到科室当月绩效工资的实际发放额。从而达到对经营好的科室进行奖励，对经营差的科室的处罚。
2.科教绩效工资分配制度的设计。大型公立医院都是集医、教、研一体的医院，教学和科研任务在医院整个业务中占据了重要的一面。因此，合理的设计科教绩效工资分配制度能够激励职工提高教学水平和科研能力的积极性，而科教水平的进步能够进一步促进医疗水平的提高，最终达到提高医院整体实力的目的。（1）教学绩效工资分配制度的设计。教学绩效工资主要包括以下几个方面：课时费，即按带教老师上课时间（次数）计算的工资；教学竞赛奖励，即每学期组织的各种教学竞赛所进行的奖励；期末教学质量评估奖励，即在学期末对带教老师在本学期的教学质量进行评估后进行的奖励。（2）科研绩效工资分配制度的设计。由于科研工作的特殊性，科研绩效奖励的设计应遵循科研项目的工作周期进行：对于短期项目，应在科研项目结题后，按照评审结果对其进行奖励；对于中长期项目，应在完成阶段性目标后，按照对阶段性成果的评审结果进行奖励。对于学术论文、著作，每年度末按照相应的奖励标准对学术论文作者或著作者进行奖励。
3.年终一次性奖励制度的设计。年终一次性奖励是基于医院在本年度整体效益情况以及各科室在本年度对医院所作贡献而对科室和全院职工所做的奖励。年终一次性奖励的考核分为三部分：一是医院整体在本年度实际效益状况与年度预算进行比较，根据比较结果做出本年度的全院性年终奖励；二是比较医院各科室在本年度的预算完成情况，对预算完成情况好各科室的按照其贡献大小对其进行相应年终奖励；三是在年度末，对在本年度对医院作出突出贡献的个人，根据其贡献大小进行一定的奖励。
四、医院福利制度的设计
医院为职工提供的一般有以下几种福利形式：非工作时间报酬、津贴、服务等。本文中福利制度设计仅指医院为职工提供的与经济相关的福利。
1.节日补贴。医院在节日为职工发放的津贴，比如医院为提高职工福利待遇而在教师节、中秋节等节日期间以现金或实物给职工发放各种福利金或福利品。
2.为职工购买的商业保险。医疗行业是一个高风险的行业。对医院的医生护士购买职业保险，对医护人员是一种必要的保护，因此医院应将为医护人员购买职业保险纳入职工福利计划之中。
3.职工健康计划。为职工制定健康查体计划，同时为职工购买健康保险或为患病职工报销医药费。
