1文化自信的概念 党的十八大以来，曾在多个场合提到文化自信，传递出他的文化理念和文化观。在庆祝中国共产党成立95周年大会的讲话上，对文化自信特别加以阐释，指出“文化自信，是更基础、更广泛、更深厚的自信”。文化自信于是成为继道路自信、理论自信和制度自信之后，中国特色社会主义的“第四个自信”。何谓文化自信？“文化自信，是一个国家、一个民族、一个政党对自身文化价值的充分肯定，对自身文化生命力的坚定信念。”它有着两方面深刻的含义：一方面，就哲学层面而言，可以说它是人类在社会实践的基础上以个体生命为单元所构建的具有超生物性、超自然性、超现实性的文化生命机能的高级文化结构，是人类文化创造性和主观能动性的具体表现；另一方面，就现实意义而言，它是一个国家、民族和政党对自身的理想、信念、学说以及优秀传统文化发自内心的尊敬、信任和珍惜，对当代先进文化充满信赖感，对未来文化发展有放眼世界的自信、担当和追求。文化自信体现在不同文化发展和比较中，在此过程中能正确看待并深刻理解自身文化的内涵与价值，对本民族文化的生命力和发展前途充满信心，更能有兼容并蓄的态度融汇其它文化。个体的表现形式为，对所属国家和民族文化的价值取向认同和身份认同，对所属国家和民族文化的积极而充分肯定态度。 2中医药文化的困境 近年来，随着中医药学的发展与进步，中医药学的价值在国际社会受到了越来越多的认可和关注。尤其是近几年，《中医药发展战略》的出台，《中医药法》的颁布，中医药事业发展取得了非常显著的成就。但在当代西方医学为主流的医学体系中，中医药治疗方法难免遭遇不被信任的尴尬。在古代，中医药是中华民族主流的医学体系，当然不存在自信与否的问题，信心问题的出现，是在近代西学东渐及西医传入之后。《百年中医史》将近代尤其是民国时期中医的命运总结为四大危机，即：学理危机———中医是否科学；存亡危机———应否取缔中医；价值危机———西医在公共卫生、妇幼保健等方面成就显著，临床也不断发展，中医对社会还有否价值；权利危机———教育系统和卫生行政应否给予中医地位。这很好地概括了近代中医命途多舛的状况。 3提高中医药文化自信的有效方法———文化传播 基于上述问题，我们不难得出结论，中医药文化不自信的根源在于意识形态的动摇，而意识形态的形成与传播理论有着密不可分的关联。毫无疑问中医药文化能传承至今，同样也与传播紧密相关。中医学经典《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》《温病条辨》等广为流传，并为现代疾病的诊治提供理论指导，这些古代中医药学著作不仅为中医药学的传承做出了巨大贡献，更被今人奉为中国传统文化的优秀成果。以上示例毫无疑问在展现中医文化与传播的契合。古老的中医药学的理论、方法、技术和文化无一不是在有效的传播实践中得以存留。遗憾的是，中医文化传播的研究始终没有引起中医专家学者的重视。直到2014年，全国首部中医文化传播类教材出《中医文化传播学》正式出版，标准着中医文化传播作为独立的学科问世。书中将中医文化传播学定义为“研究中医文化的传播行为、传播形式与形态、传播发生发展的过程与发展规律的一门学科”。有学者认为广义的中医文化传播既包含中医医史文献、人文文化、哲学思想、核心价值体系的传播，也包含中医经典学术理论、诊疗技术、临床经验等学术信息的传承;既包含中医政策法规、新闻资讯、形象广告等信息的传播，也包含养生保健等实用知识与技术在内的大众科普健康教育传播;既包含面向中医药行业机构和从业人员的传播，也包含面向普通社会公众和患者的传播。笔者在查阅文献基础上，总结出从古至今中医文化传播的具体模式：（1）口耳相传式：是最早的、最原始中医文化传播实践活动。通过口耳相传，流传下来神话传说在文字诞生后被记载下来，代表作中医经典古籍《黄帝内经》等。（2）文字记载式：文字是中医药文化传播的主要载体之一，从古至今的医药经典著作广泛运用文学体裁，代表作《汤头歌诀》《濒湖脉学》等。（3）印刷传播式：随着造纸术、印刷术的诞生，人类传播的发展进程迅速向前推进。中医文化传播的重要载体———医籍文献得以广泛流传。一方面大批的医家开始著书立说，另一方面，官方层面也开始组织编写中医药著作，极大地推动了中医药事业的发展。（4）电子传播式：美国于1844年开通了全世界第一条电报线路，标志着人类社会进入电子媒介传播时代。随着电子传播技术的发展，电报、广播、电影、电视等电子传播方式登上历史舞台，这也使得中医文化传播效率产生了新的飞跃。（5）数字传播式：近年来，互联网技术与新媒体技术的空前发展，传统传播媒介已经不再能适应当前时展的潮流。中医药事业需要以与时俱进的姿态开启新媒体时代的传承与传播方式。在此背景下，不同层面的中医人充分利用网站、微信、腾讯等数字平台，及时中医药类资讯，信息内容丰富、覆盖面广、传播便捷。由此可见，中医文化传播方式随着时代的发展而发生着巨大的变迁，诸多传播方式中，无论是文字记载或是印刷传播式，往往内容专业，普通大众难以理解。而广播、电视、互联网、数字客户端等新兴媒体，所信息涵盖内容又过于泛泛，不能满足大众的个性化需求。之所以现有众多传播手段都难以满足人民群众的需求，笔者认为，根据拉斯韦尔“五W”传播学模式，传播要素包括传播者(信源)、受传者(信宿)、讯息、媒介、效果，将传播要素按照线性过程排列，即:Who———SaysWhat———InWhichchannel———ToWhom———WithWhatEffect，主要是传播者(信源)、受传者(信宿)这两个要素没有直接接触，没有发生有效互动。 4中医药文化精准传播路径构建 基于上述问题，本课题的研究立足于传播学理论与中医文化传播实践相结合，遵循以“问题为中心”的原则，注重实践性和应用性研究，遵循拉斯韦尔“五W”传播学模式，致力于构建传播者(信源)、受传者(信宿)充分接触，良性互动的传播模式。一方面立足当前我国中医文化传播实践，总结分析其特有的规律性的特点，结合国家卫计委关于家庭医生签约服务的相关政策要求，以家庭医生为中医文化泛众传播的最佳媒介，形成“用中医人说老百姓听得懂的中医话”———家庭医生到普通大众的精准传播范方式。另一方面，中医学未来的发展壮大，离不开科学的传播与继承，作为现代中医文化的传播者，我们有义务挖掘名老中医药专家的诊疗特色和学术思想，并使之发扬广大，造福后世，这就需要依托名老中医药专家工作室，系统地开展学术经验继承工作，选拔一批优秀的中青年中医骨干，按照中医药学传统师带徒的形式，将老专家的学术精髓、诊疗经验“口耳相传”。继承人如遇疑难问题能够及时反馈给老师，师与徒之间紧密互动，形成传统师承传播范式。 5讨论 纵观人类历史长河，古代文明中出现过五大传统医药学体系：古希腊罗马医药学、印度医药学、右埃及医药学、亚述巴比伦医药学和中医药学。前4种传统医药学体系都己走向没落，只有古老的中医药学流传至今。令人欣喜的同时，中医人必须清醒地意识到，虽然中医药事业发展至今取得了一定成就，但随着西方医药学的传入和现代传播技术的发展，中医文化传播在现代社会遭遇了前所未有的巨大冲击，中医文化的巨大魅力不仅没有得到充分的挖掘，还令一些别有用心的“伪中医专家”招摇过市，混淆市场。中医文化传播手段乏力成为了当前制约中医药发展的一大瓶颈。本研究以“精准”为主要着眼点，对中医文化传播路径进行细化，根据受众群体不同需求而设计不同传播路径，将家庭医生与名老中医药专家工作室引入研究中来，力求做到信息传播的源头专业化，传播信息的内容科学化，信息受众的需求精细化，信息传播的效果精准化。以新颖的研究视角，在中医药知识的基础上，总结归纳出新时代中医文化传播应遵循的传播规律和模式，正面深入研究了中医文化精准传播路径，给出积极的应对策略，以期达到更好的传播效果。通过社区家庭中医师对中医药文化的精准传播，能够使得普通大众对中医药文化有更加正确的认识，对社会上的虚假宣传有一定的鉴别力；通过名老中医药工作室建设，能够提升中医专业人员特别是青年人才的中医素养，提高他们的临床服务能力，增强其中医药文化自信心；二者形成良性互动，可大幅度提升全社会对中医药学的信赖度，及应用度，进而促进文化自信建设。

全科医生论文:全科医生教学考试信息系统的设计与实现 摘要：采用无纸化的全科医生教学在线考试系统是改进考试方法、推进全科医学教育改革与教学现代化的重要措施，该文论述了基于B/S架构下的全科医生教学考试系统的设计，并实现了全科医生教学在线考试。 关键词：全科医生；考试系统；B/S 1 引言 随着我国的社会发展水平的提高，人们对自身健康的更加注重，对医疗服务水平有着更高的要求，而医生水平直接关系到了患者的身体健康甚至生命，因此医生的专业知识水平的教育意义重大。全科医生是接受过全科医学专门训练的新型医生，是执行全科医疗的卫生服务提供者，是为个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的医疗保健服务，进行生命、健康与疾病全方位负责式管理的医生。全科医生的培养尤为重要，因此通过全科医生教学考试系统的设计能将全科医生的教学与考试结合，提高全科医生的知识水平，基于计算机的无纸化考试系统对传统的考试模式作出了重大改变，对全科医生的理论知识的考核能够作出非常客观的、公正的、准确的评估和分析，能够把全科医生在理论知识的学习情况作出准确的分析和评判，从而便于教师改进教学内容，改进教学方法提供参考。在线考试系统的应用提高了考试效率，把理论与实际紧密相结合起来，既保证考核的科学性和规范性，体现了考核的公平公正，把教学资源尽可能的利用起来，进而提高教学效果和教学质量[1]。 2 系统的工作流程 2.1 系统的主要设计 考试是检验全科医生学习理论知识是否真正掌握的一种很重要的方法。它对学生的平时成绩、期中成绩、期末成绩给出一定的评价，把学生的学习创造力都给激发出来，同时对教师也提出了相关的要求，教师通过对全科医生的线上考试成绩能及时的掌握，根据考核结果及时的调整教学方法，调整教学内容，从而达到提高教学效果的目的。所以说，考核是十分重要的学生的评价方法。传统考试模式出题方式呆板，考试题目随机性不大；并且教师的工作量大，容易出错等缺点。而计算机网络的优势可以突破传统教学考试的局限性，各个科室的带教老师可以自行建立各自专业的考试题库，在生成试题时可以从各科的题库中抽取并自动组卷，高效率的建立考试环境，节约测试成本[2]。系统的主要组卷结构设计如图1所示。 2.2 试题库 试题库是将各科的考试试题进行归类，每个科室的试题可以有不同种类，如单选，多选，判断等，并且可以设定标准的答案，考生测试完后可以自动进行分数统计。 2.3 抽选试题 抽选试题是按照考试的要求，从各临床科别的试题库中抽取试题，组成试卷的过程。试题的抽选可以让考官手动从试题库中抽选进行组织，也可以设定自动随机的抽取规则，如单选题从各科各抽一题组成，多样化的抽题方式可以使考试尽量做到客观公正，也可以根据临床某些科别的权重从试题库中抽题，能够体现医生的真实水平和保证良好的考核效果。 2.4 分数组合 分数组合是根据抽选的试题设定每一题的答案和分值，可以对某些试题进行单独设定答案和分值，也可以按照题目的类型进行批量设定答案和分值，考生答题结束后可以获得最后的总分。 2.5 考试设置 考试设置是对考试的整体环境进行一个全局设定，主要包括参与考试的人员，开考时间，考试时长以及测试的类型（如考评、练习等）。在考评模式下，考试的成绩将会记录，并且提交到教师平台。在练习模式下，考生在考试结束后会纠正其错误的地方，使全科医生可以得到知识的强化。 2.6 在线考试 全科医生可以根据自身设定的账号，通过浏览器访问考试系统，进行在线的考试。在线考试页面如图1。 2.7 自动评分 系统根据考试的结束自动计算出最后的总分，并显示在考官系统中。 2.8 数据分析 根据考试的情况，系统可以分析单个医生的测试水平的变化，同时也可以根据试题考试的情况，获得对其答对率的比重，也可以进行全体的平均分已经考试中位数等的数据分析，能够对考试的情况以及历次考试的总体进行分析，根据考试结果，带教老师可以对全科医生教学计划和教学内容进行相应的调整。 3 系统的技术实现 3.1 系统架构 在系统架构上，我们采用B/S架构，基于院内网的 B/S架构支持更多的用户，可根据访问量动态配置服务器以保证服务质量，而且客户端只需安装标准的浏览器，不需要安装额外的软件，这就实现了原来需要复杂专用软件才能实现的强大功能，并节约了开发成本。从系统维护的角度分析，B/S架构只需维护服务器且升级容易。考虑到线上考试系统需要不断更新内容，支持的用户数量大，且地域较为分散。所以选择择B/S架构便于系统的部署与维护，并且以HTML5为架构，可以在考试内容中方便插入除文字以外的多媒体内容，如图片等。系统功能结构如图2所示。 3.2 系统角色划分 在整体的系统中具有三种功能角色： （1）医生，进行考试的医生通过医生角色的账号进行登录，可以进行考试、查看历史、自身的分数统计，个人账户的修改等操作。 （2）教师，进行试题的录入，答案的设定以及考卷的建立，同时可以进行医生的考试定制，查看考试的情况以及分数的统计等操作。 （3）系统管理员，对系统的用户可以进行整体设定（教师、医生及其它系统管理员），具有系统的最高权限。 系统的架构设置： （1）B/S架构中我们主要采用1台web服务器，为医生、教师和系统管理员提供系统服务。 （2）数据库服务器为用户信息、系统设置、试题库与考试信息以及成绩信息等提供数据存储服务。 （3）文件服务器主要是存放图片及多媒体数据，在试题库中，有些试题具有多媒体功能，以文件的形式进行存放，并且通过http协议的URL的方式访问。 （4）备份服务器是将数据库的数据与文件服务器的数据进行备份，防止系统崩溃而造成的数据丢失。 （5）ajax技术的支持，将用户通过浏览器访问的时候解决页面刷新的问题，尤其是解决动态的考试时间的问题上，由于考试时间需要和服务器进行比对，并且在每次回答问题后，都将医生回答的答案记录在数据库中，传统的javascript的表单的post提交都会造成页面的刷新问题，我们通过ajax技术进行解决，通过浏览器的ajax方法，实时的将浏览器端数据记录到数据库中，而不会造成有页面刷新的问题。 （6）开发工具选择Visual Studio 2012，采用C#语言和模式进行开发，数据库采用Microsoft SQL Server2008 r2的关系数据库，服务器采用windows2008版本，采用IIS7.0。 4 结语 利用先进的计算机技术研究苑⑷科医生教学考试信息系统，对于减轻全科医生带教老师的工作负担、提高工作效率、提高考的质量，使考试更具有公正性和客观性，激发全科医生的学习兴趣，让全科医生更好地掌握基础医学课程。该系统相对于传统的试题考试，教师所需的考前准备时间大大的缩短了，并且完全实现了考试测评的无纸化，节约了考试成本。通过全科医生教学考试系统可以随时向医生反映其知识面的薄弱环节，促进了全科医生的教学体系的完善，加强了教育的现代化管理，提升了教学医院的医疗服务水平。 全科医生论文:案例教学结合健康宣教在全科医生妇产科临床教学中的探讨 [摘要] 目的 探案例教学结合健康宣教在全科医生妇产科临床教学的效果。 方法 对全科医学临床实习的学生应用案例教学方法，同时扩展妇产科常用的健康宣教内容。以问卷调查的方式了解教学效果。 结果 86.1%的学生对案例教学的方式及扩展临床健康宣教内容满意。 结论 学生更容易接受案例教学方式，通过案例教学方法更容易掌握知识重点，对于增加的健康宣教内容更有助于尽快适应未来的临床工作。 [关键词] 案例教学；健康宣教；全科医生；妇产科学；教学 全科医生是以患者为中心、个体化的服务模式，其在基层医疗服务场所、服务内容宽泛，特点是学科知识体系综合广博、基本技能全面、岗位职能延伸等，其涉及预防、社会、行为、伦理、心理、循证医学和卫生经济学以及卫生法学等多方面的知识和技能[1]。但我国的国情特点是，群众有病都要去综合医院检查、诊断和治疗。社区医生面临的患者人群大部分是慢性病、常见病患者的基本检查和治疗，同时在人们越来越重视健康生活的今天，社区医生肩负起了健康宣教的重担。 妇产科是一门涉及面广、整体性强的学科，它在临床教学中承担着大量本科生、“3+2”模式全科医生的基本教育。由于妇产科是研究妇女特有疾病的一门学科，所以在临床教学中也存在一定的困难，如患者疾病的隐私性、不愿配合、学生学习积极性差、学生未来将面临的患者人群的特殊性（产后患者访视、孕期患者监测、避孕需求指导等）。所以选择学生能易于接受、适合远期工作需要的教学方式及适合临床工作的教学内容至关重要。基于普遍调查问卷，对全科医生在妇产科学的教学上添加健康宣教内容同时由传统教学模式转变为案例教学进行探索。 针对全科医师的专项培训，通过传统教学模式转变为案例教学法；同时结合临床加强健康宣教内容，能够在“3+2”模式的全科医生教学工作中，建立起以学生为主体的全新教学模式，达到提高学生的综合素质，培养学生的学习能力的教学目的，使学生在工作后能最快适应临床工作，投入到社区工作中，培养出适合我国国情的全科医生。 1 结合临床在教学过程中添加健康宣教内容 对于全科医生来说，大部分全科医生在结束实习回到社区开始工作后，能够接触到的妇产科患者极少。绝大部分妇科患者均到综合医院就诊治疗。而全科医生能够接触到的妇产科人群为访视产后（42 d内）患者、产后复查及计划生育患者（避孕需求咨询）以及少数急腹症患者。所以针对全科医生工作即将面临的群体及实际临床工作，教学中除了妇产科的常见病、多发病的教学外，结合实际临床添加健康宣教等方面的知识，如以下两方面。 1.1 孕期监管及产后访视 针对目前生育高峰，生育年龄偏小及高龄产妇增加，各种合并症孕产妇增加。高危孕产妇孕期监管、督促孕检等需要社区医生完成。临床教学中同时需要重点强调各种高危孕产妇的孕期及产后风险，使其进行访视时能够对患者病情进行相应的监管、随诊及相关健康知识宣教、健康状况监测，督促其按时按需孕检，产后康复指导等。对于年龄偏小a妇（ 1.2 计划生育 教学过程中重点讲授科学避孕知识以及避孕方式的选择（药物避孕、工具避孕等），以及优生优育、孕前检查等方面的知识。使全科医生在工作中能够对孕龄女性做好计划生育知识宣教，避免非意愿的妊娠及流产。加强孕前检查、优生优育宣教，增强农村、社区待孕女性的自我保健意识。尤其是目前高龄待孕女性的增加，增强其孕前保健意识，提前发现合并症，早期诊治，避免或减少胎儿异常、孕妇孕期严重并发症的发生。 2 转变教学模式――换位思考 妇产科是一门操作性较强的学科，患者群体均为女性，心理较为敏感。这里的换位指两方面。 2.1培训医学生与患者换位思考，培训其医患沟通能力，体验和掌握沟通技巧 此教学过程中，应用案例教学、使用角色练习和角色互换等方式，帮助学生学会沟通与合作。病例根据教学目的选择典型案例，并在案例正文后面提出问题供学生讨论。学生轮换作为典型案例中的患者，演示患者就诊过程。此演示形式方便学生与拟定的“患者”进行沟通，询问病情，问病史、查体，也可用于教师演示妇科产科标准查体过程。既方便教学也使学生对妇产科疾病典型症状有真实感和对标准查体有立体感，同时学会换位思考，以及与患者的语言沟通技巧。 2.2学生与医生的角色换位 传统的教学模式为灌输式，即带教老师讲授临床知识，操作示范。对于患者的诊疗过程，无论是问诊、诊断、检查还是治疗，医学生均以旁观者的身份观察、模仿、学习。“3+2”的模式是两年的临床实习，医学生实习结束后需要自己独立完成接待患者，进行诊治过程。通过问卷调查，大部分学生希望在实习的过程中转换身份。即由旁观者的医学生转换为独立诊治患者的医生身份，而带教老师可以旁观，发现问题予以纠正。教学过程中还可以尝试引用传统的教学法LBL（授课为基础的学习）和以问题为基础的学习方法（PBL）相结合。这种模式的改变使医学生提前进入医生的角色，有助于全科医生的学习自主性和积极性。并能够及时发现自身的问题，得到纠正。 3 转变教学方法――案例教学法 3.1案例教学法的优势 3.1.1 更注重学生自主性、主动性的发挥 案例教学运用典型的病例进行教学实践，更注重学生自主性、主动性的发挥[2]，这个过程中学生首先掌握必须的基础知识，学会查询相关文献、资料，运用已有的概念和资料对病例进行分析，使学生加深对疾病的认识。 3.1.2 案例教学是一种动态的、开放的教学方式 通过典型案例，学生设身于特定的情景中，面对提供的病例，对该疾病的发生发展独立做出判断、分析，决定下一步的治疗方案，有利于学生提高分析问题、解决问题的能力[3-5]。 3.1.3 案例教学过程中使用角色练习和角色互换等方式，帮助学生学会沟通与合作 在这个过程中通过分组，每个小组内部通过沟通、讨论得出结果，让学生学会相互沟通，尊重他人，增强他们聆听他人意见及说服他人的能力。同时学会换位思考，培训其医患沟通能力，体验和掌握沟通技巧。 3.2案例教学法的实施过程[8，9，11] 3.2.1 选择案例 根据教学目的选择案例[12]，并提出问题供学生讨论。学生轮换作为典型案例中的患者，演示患者就诊过程。此演示形式方便学生与拟定的“患者”进行沟通，询问病情，问病史、查体，也可用于教师演示妇科产科标准查体过程。既方便教学也使学生对妇产科疾病典型症状有真实感和对标准查体有立体感，同时学会与患者的语言沟通技巧。 3.2.2 汇报病史 学生分组，自己归纳整理病例。经过初步询问病史、查体及讨论后，每小组选一个学生，根据典型病例患者的主诉和症状以及查体辅助检查情况进行归纳总结，向其他同学汇报病史。 3.2.3 教师指导 老师对同学汇报的病史进行补充，并对应该解决的问题给予引导。 3.2.4 讨论 学生根据自己掌握的知识和材料进行分析，完善本小组对该病例分析的观点得出该病例诊断、鉴别诊断，若为急症，给出下一步紧急处置。另一方面，对本次案例学习过程中解决的问题及待解决的问题做出归纳。 3.2.5 总结 在课堂讨论结束，任课教师就本次案例学习情况做出小结和点评。 3.2.6 健康宣教 结合临床实践过程，将健康宣教内容贯穿于整个教学过程中，使学生学习过程中能够掌握相关的健康知识，在未来的工作中能够做好宣教工作。 3.3 案例教学的评价 2015年1月～2016年9月于我科实习的42名学生，所有结束妇产科实习的学生进行问卷调查为案例教学进行评价。满意度评价方法：通过调查问卷进行满意度调查，调查问卷内容包括：案例教学能否提高学习兴趣、对临床思维的培养是否有帮助、对尽快适应工作是否有帮助、是否有利于沟通能力和技巧的培养、对于教学难点和重点是否有利于理解和掌握、对增加的健康宣教的内容是否对工作有益、与传统教学模式比较对案例教学方式的评价等25项内容。每项内容分别使用四级评分标准进行评定，分别记做“4分、3分、2分、1分”，其中4分代表非常满意，3分代表满意，2分代表一般，1分代表不满意。问卷调查共计100分， 90分为非常满意，81～90分为满意，61～80分为一般， 结果如表1所示，学生对案例教学在妇产科的实践比较容易接受，有利于提高学习兴趣和培养临床思维，对增加健康宣教内容满意程度较高。 3.4 案例教学的效果 3.4.1 案例教学法使学生亲自进入角色（医生或患者），扮演患者时，学生能够熟悉掌握典型疾病的发病特点及临床表现。扮演医生时，学生不再是站在老师身后的“观察者”，而成为真正需要去处理问题的执行者。增了妇产科课程的吸引力，调动了学生自觉学习的兴趣和积极性[10]。 3.4.2 结合理论知识，对真实案例进行实践诊断、治疗，使妇产科教学更加符合“3+2”模式全科医生的特点（面向基层，服务对象广泛，服务内容宽泛，知识结构复杂，基本技能全面等），提高了教学质量和效果。同时针对全科医师的服务对象特点，在教学过程中的贯穿相关健康知识的宣教以及保健相关知识讲授。 3.4.3 通过换位思考及角色扮演的方式，提高了学生的表达能力、自信心及与人的沟通技巧，增强学生与老师的互动[6，13-15]。 3.4.4 临床教学中根据可以针对教学对象的不同，将教学内容进行扩展。例如：针对全科医生，将来工作的重点是疾病的首先发现及远期保健。案例教学过程中重点启发学生对疾病的诊断、治疗的认识，以及疾病远期影响、健康保健等知识的学习。 在教学过程中，穿插改革后的教学方法，利用课余及临床实践过程中，向学生教授教学重点的同时，将针对全科医师需要的相关保健知识贯穿其中，将教学内容进行扩展。针对培养适合我国国情的全科医师。面对当前的生育高峰，为适应目前医疗形式，进行的妇产科学教学内容扩展，教学模式、教学方法的转变。案例教学过程中对学生的讨论过程及病例本身的归纳总结程度以及通过典型案例对该疾病的认识程度进行评价。发现案例教学使学生更有学习积极性，更容易接受相应的理论知识，使其思维方式更开阔，是一种开放式教学方式，优于传统教育方式[7]。案例式教学方法经过临床应用后，受到广大临床学生的认可。特别适合全科医生的妇产科临床教学上的广泛应用，通过妇产科教学过程中的探索，可以逐步推广至其他临床科室及其他领域的教学方式。使学生工作后能快速适应临床工作，投入到社区工作中，培养出适合我国国情的全科医生。 全科医生论文:从一例亚急性甲状腺炎谈全科医生应诊 关键词 亚急性甲状腺炎；全科医生；应诊任务 1 病例资料 患者女，54岁，因咽痛伴发热2 d至浦东新区沪东社区卫生服务中心就诊。患者主诉：2 d前受凉后出现咽痛，伴发热，自测体温38℃，无咳嗽、咳痰，无气急、胸痛。既往有2型糖尿病史6年，近3个月糖化血红蛋白8.3%，胃癌术后2年，化疗6次。体格检查：咽部充血，余未见明显异常，血常规正常，当时考虑急性咽炎，予以双黄连口服液、酚氨咖敏口服，3 d后患者体温平稳，咽痛加重，疼痛延伸至耳后及头部皮肤，再次至本社区就诊，引起全科医生警惕，予以详细查体，双侧甲状腺Ⅱ度肿大，质中，触痛明显，未扪及肿大淋巴结，心、肺、腹部检查未见明显异常。患者否认既往有甲状腺疾病及家族史。甲状腺多普勒超声显示双侧甲状腺弥漫性非均匀性质改变伴左侧结节形成。患者血常规正常，血细胞沉降率为39 mm/1 h；甲状腺功能检查示游离三碘甲状腺原氨酸浓度4.23 pmol/L（正常值3.50～7.00 pmol/ L），游离甲状腺素浓度19.05 pmol/L（正常值8.50～22.50 pmol/L），三碘甲状腺原氨酸水平1.65 ng/ml（正常值0.80～1.90 ng/ml），甲状腺素浓度139.37 nmol/L（正常值64.5～167.7 nmol/L），促甲状腺激素水平0.25 μU/ml（正常值0.35～5.20 U/ml），抗甲状腺球蛋水平167.29 U/ml（正常值0.00～110 U/ml），抗甲状腺过氧物酶水平3.06 U/ml（正常值0.00～40 U/ml）。全科医生初步考虑“亚急性甲状腺炎”，将患者转至上级医院内分泌科，经甲状腺摄碘率等相关检查，确诊患者为“亚急性甲状腺炎，左侧甲状腺结节”。内分泌专科医生建议患者返回社区进行规范化治疗：泼尼松10 mg，每日3次，病情稳定1周后减量，随访甲状腺功能及甲状腺多普勒超声。全科医生结合患者的病史特点综合考虑，为其制定个性化的治疗方案，首先调控患者血糖，在应用泼尼松同时，严密监测血糖，并对其进行相关健康宣教。1周后患者复诊时诉咽痛明显好转，空腹血糖浓度6.7 mmol/L，全科医师予以调整激素用量，复查相关项目，2个月后患者症状消失。复查甲状腺多普勒超声示：左侧甲状腺结节，甲状腺功能、血细胞沉降率、血常规均正常，糖化血红蛋白6.5%。电话随访患者发热、咽痛等症状无反复，并嘱其定期随访血糖、糖化血红蛋白、尿微量蛋白、眼底、血脂、甲状腺功能等。 2 讨论 亚急性甲状腺炎是一种非化脓性甲状腺炎，在疼痛性甲状腺疾病中发病率最高，早期临床表现呈多样化，因而又是临床容易误诊的疾病之一[1]。社区卫生服务机构的全科医生在应诊中如何及早及时发现并确诊病例，及如何对患者开展规范化的治疗、随访、健康宣教等一系列医疗活动来体现全科诊疗的优势，笔者认为可以从以下四点着手。 2 . 1 确认并处理现患问题 亚急性甲状腺炎的早期症状与上呼吸道感染症状部分重叠，大部分患者会选择在社区卫生服务机构就诊，如果社区医生对此病认识不足，极易引起临床误诊及漏诊[2]。该患者因发热、咽痛就诊，很容易误诊为上呼吸道感染。如何避免误诊或漏诊，这要求全科医生要有扎实的医学理论基础、丰富的临床实战经验和疾病的辨识能力，利用全科医生诊疗的优势，持续性动态观察病情变化，该患者因咽痛没有缓解再次来社区门诊复诊，即刻引起全科医生的重视，考虑到可能的疾病鉴别，对其进行周详的体检和相关辅助检查后，怀疑罹患亚急性甲状腺炎，予以积极的转诊，为患者赢得了较好的诊疗时机，作为社区居民健康守门人，确认并处理现患问题是全科医生在应诊中核心任务[3]。 2 . 2 管理连续性的问题 全科医生应诊中在确认和处理现患问题后，并未终止对患者的医疗服务，在患者回归社区后，全科医生对患者的诊疗进行综合性考虑，根据专科医生的指导意见，适时调整了治疗方案，患者在发病时血糖控制并不理想，全科医生对其首先是积极控制血糖，在用糖皮质激素的同r，严密监测血糖。该患者罹患糖尿病和胃癌，全科医生已将其纳入慢性病管理，为其建立健康档案，适时对其健康宣教，定期随访血糖、尿微量蛋白尿、眼底等相关指标，并定期访视等。患者此次发病引起甲状腺功能损害，虽然复查已恢复正常，在以后的随访工作中也应注意复查甲状腺功能指标，如果出现异常，其心血管的并发症风险也随之增高，全科医生应动态监测相关指标，为其揭示并告知某些疾病可能发生的风险。全科医生这种持续性的医疗照顾涵盖人生的各个时期、疾病的各个阶段及各种新或旧、急性或慢性的健康问题[3]。 2 . 3 适时提供预防性照顾 全科医生对于不同原因来就诊的患者，应主动评价其各种健康危险因素并加以处置，将预防措施看作日常诊疗中应执行的程序，即所谓“预防性照顾”[3]，本文患者因咽痛、发热就诊，确诊为亚急性甲状腺炎，在处置现患疾病的同时，因患者同时合并有糖尿病、胃癌术后，故其心脑血管疾病发生的风险和癌症复发的概率较高，相关项目定期的监测、健康宣教、治疗方案的及时调整，都是全科医生应诊中执行的项目，为患者提供个体化的预防照顾。不论患者本次就诊的目的如何，都应考虑还可能存在其他健康问题可以预防，在一定程度上减少并发症的发生。 2 . 4 改善患者的就医遵医行为 全科医生在应诊中，教育、启发患者何时就医，寻求何种层次类型的医疗机构，如何加强自我管理也是全科医生的重要任务[3]。就医过度和就医匮乏都是不良的遵医行为，如何改善这种行为，首先全科医生和患者应建立健康联盟，信任是基础，良好的医患沟通，予以适时的健康宣教和指导，周期性健康检查等，其次是全科医生和专科医生的紧密联防，发现问题及时联系，积极转诊，专科医生予以指导和建议。本案例中，全科医生及时确诊了容易误诊的亚急性甲状腺炎，赢得了患者的信任，从而医患之间对现患问题达成共识，能较好带动以后的一系列医疗行为，协调制定和实施计划，从患者转诊、回归社区到以后的随访等，患者都能与全科医生积极配合，造就了良好的遵医行为。全科医生的诊疗是从患者而不是仅从疾病角度着手，这样的诊疗方式提高了患者对医生的满意度、信任度及对医嘱的依从性[3]。 从本案例可见，全科医生在应诊过程中始终以上述4个任务（确认并处理现患问题，管理连续性问题，适时提供预防性照顾，改善患者的就医遵医行为）为目标为患者提供服务，以人为中心，为人们提供基本的、个体化的、持续的、全面综合的医疗服务。 全科医生论文:我国全科医生的现状及发展建议探究 [摘要]全科医生作为“首诊制”的基础，具有促进医疗资源合理分配、引导民众科学就医的积极作用。然而，由于我国复杂的国情和历史，我国的全科医生和全科医疗一直没有得到很好的发展，与英国、美国等医疗体系极为先进的国家相比仍存在较大的差距。文章基于对广东省Y市全科医生的调查，意在说明我国全科医生的发展现状，并提出针对性的发展建议。 [关键词]全科医生；首诊制；全科医疗；发展建议 1文献综述 全科医生是首诊制的基础，也是双向转诊制度的重要保障。在英美等发达国家，居民的初级医疗需求均由“社区医生”或“家庭医生”满足，这类在较小范围内的全能型医疗服务提供者就是全科医生。我国全科医生的发展已有十余年的历史，在取得较大成绩的同时，也暴露出许多问题，对这些问题的讨论已反映在许多文献，特别是基层全科医疗工作者撰写的文献中。 对于目前全科医生和全科医学发展存在的问题，一些学者从宏观的角度来进行分析。中华医院管理学会社区卫生服务分会常委兼人力资源学组组长郭清[1]指出：全科医学人才不足、从业人员素质不高是制约社区卫生服务进一部发展的瓶颈，同时，大专院校对于全科医师的培养也跟不上基层医疗护理的需求。除培养机制外，与全科医生有关的其他机制的问题也在一些学者的文献中表现出来：陈天辉[2]等对这些机制性问题进行了较为全面的分析，他们认为，全科医生的准入机制、补偿机制、规范认定机制都存在不同程度的问题，如缺少规范化的准入标准以及相关的法律法规、缺少长远的全科医学发展计划与配套政策、缺乏可操作的全科医生职称制度等。 另外，也有学者和全科医疗工作者从微观入手，具体分析全科医生发展某一具体过程中存在的问题。线福华[3]等分析了全科医生培养模式中存在的问题，认为当前全科医生的培养模式中，缺乏统一标准的全科医生培养基地，尤其是临床基地和基层实践基地；卫生行政系统和高等医学院校两个全科医生培养模式也存在考核、师资上的差异。杨政雄[4]也指出，碎片化的培养模式导致了全科医生“层次不一样，水平参差不齐，职称也不一”的现状，以及真正能够履行全科医疗职责的全科医生极为匮乏。 2广东省Y市全科医生的现状 广东省作为一个经济发达、社会与卫生事业的建设较为完善的省份，对本地区全科医生的培养、配置都有较为完善的规定。而作为一个县级市，Y市拥有与同级别县市相比更为优异的医疗资源，因此笔者选择Y市作为此次的调查地点。2015年7月，笔者对Y市的两大公立医院――市人民医院和市中医院，以及若干社区医院的部分全科医生进行了采访，本文所描述的全科医生发展现状就建立在@些访谈的基础上。 21全科医生的配置与工作 Y市的全科医生在社区层次的配置较为完善，每个社区卫生服务中心都有数名全科医生，分别是：城北六名，城南三名，城西和城中六名至七名，其中城南还有全科护士七名。然而，全科医生在村镇卫生服务站并没有得到全面落实，乡卫生站并没有配置全科医生，也没有开始进行全科医生的培训。 全科医生的职能较广，不仅负责社区卫生服务中心的会诊工作、24小时候诊，还需开展对有需要的病人进行回访、上门护理，进行社区的诊断、干预、健康讲座等工作。然而，全科医生的实际待遇是与专科医生一致的，并没有因其工作量大、工作内容复杂而有适当提高。从访谈结果来看，全科医生培训的名额过少，各社区卫生服务中心每年只有一至两个接受全科医生培训的名额，这导致了全科医生的更新速度极为缓慢，而各社区卫生服务中心对全科医生的需求都很大，这就产生了全科医生在基层医疗卫生服务中“供不应求”的现象。为此，基层医疗卫生服务中心就会采取一些增加全科医生工作频次或直接提高工作量的做法，如在采访过程中，城南社区卫生服务中心的李护士长就反映当社区人手不够时，人民医院住院部就会调派全科医生来社区进行工作。 22全科医生的培养 目前，我国注册的全科医生仅有两千多人，这是因为全科医生的培养时间长、成本大。我国全科医生的培养有两种途径：一是先在高等医学院进行专业学习，其后到基层医院或社区卫生服务中心进行工作与临床实践，根据时间的不同有5+3、5+2或3+2、2+3等模式；二是在职医生转为全科医生，这就需要专科医生经过专业的全科医生培训，包括理论知识的学习与全科医学的临床实践，其后再进行统一考考，通过后才拥有全科医生的资格。 2009年3月，我国开始培养第一批全科医生，Y市则从2010年开始落实这一政策。根据国家卫计委下发的文件，每个省要先培养一批拥有培训资格的全科医生骨干。广东省第一批全科医生的培养分为理论培养和临床培养两大块，理论培养是在网上进行资料的学习与考察。Y市城南社区和信善社区的社区医疗服务中心各有一名医生参加了培训，这两名医生在取得全科医生资格与培训资质后返回Y市培训本市范围内的全科医生。Y市第一届全科医生进行了10个月的学习，从2009年一直持续到2010年，并在 2010年2月1日取得了资格证书。 总地来看，基层全科医生的培养窗口狭窄、培养软硬件缺乏是笔者在本次调查中发现的阻碍全科医生高效培养的主要因素。首先，基层行政区由于各方面的限制，常常无法满足在本行政区域内进行全科医生的培养。在Y市，只有城南社区医疗服务中心申请了广东省社区示范基地，拥有培养全科医生的资格，因此从第二届开始，Y市的全科医生培训中理论课的学习就被安排到了Y市上一级的地级市Q市进行，Y市人民医院和各社区医疗卫生服务中心则仅作为实习基地。另外，基层医疗硬件条件的欠缺也从加剧全科医生培养碎片化的角度阻碍了全科医生的高效培养：“许多社区卫生服务中心现有基础设施只能满足患者的基本需求，仅有少数能完全满足需求[5]”，这种现象不但不利于患者得到有效的治疗与护理，而且对全科医生真正发挥其作用，以及全科医生有效进行临床实践也产生了较大的影响。 其次，培养条件的不足直接导致了基层行政区全科医生的培养窗口十分狭窄。根据Y市各社区卫生服务中心的多位主任反映，近年来Y市给各社区卫生服务中心提供的全科医生培养名额只有一到两名，而城南、城北社区卫生服务中心甚至已经两年没有培训名额。另外，基层群众对全科医生的需求不断上升。据医护人员反映，社区医疗服务的需求正在逐年增加，对全科医生的需求也越来越大，社区医疗服务中心普遍希望能有更多的全科医生投入社区进行工作。然而，狭窄的培养窗口直接导致了基层行政区全科医生培养的速率远远落后于对全科医生的需求，使得基层全科医生只能在一种接近于萎缩的状态下运行，更谈不上平衡医疗资源、缓解医疗服务提供压力紧张的现状。 23全科医生的潜在供需市场 当前我国全科医生的工资待遇并不高，但全科医生及全科医疗事业具有极高的发展潜力与发展空间，这个判断主要是从对全科医学市场供需两方面的情况进行分析中得出的。 从供给的情况来看，全科医生潜在人才储备库较为庞大，高等医学院的毕业生以及正在从事医疗卫生工作的医生都可以通过多种途径成为全科医生；另外，从对Y市各个社区卫生服务中心以及Y市两所中心医院的医生的访谈结果来看，大多数医生对于医疗卫生事业具有较强的责任心，愿意为社区人民提供更好的医疗卫生服务；另外，由于现有全科医生数量较少，我国卫生行政部门已相继出台了一些的一全科医生为对象的鼓励性政策，这也从客观上提升了全科医生未来的发展潜力。 前文已有提及，目前我国社会尤其是基层对于全科医生的需求极为旺盛。在“家庭养老”“社区养老”等养老方式以及我国医疗保障制度的推进下，基层越来越倾向于在本区域内得到便捷、高效的医疗资源配给，而全科医生作为受政治的基础条件，其从一开始就以服务基层、满足以社区为基本单位的基层医疗需求为主要目标，因此全科医生毋庸置疑地成为了基层医疗服务需求的主要对象。在不断增强的基层医疗服务需求之下，全科医生的受重视程度也将与之呈正相关增长。 3全科医生的发展建议 目前，阻碍全科医生和全科医学发展的主要因素可以分为两大块：主体因素和客体（环境）因素。主体因素是指全科医生，以及与全科医生相关的管理、服务等机构方面软硬件条件的欠缺所产生的阻碍因素；客体（环境）因素是指目前我国整个医疗卫生制度、相关政策以及相关的社会环境所引发的阻碍因素。因此，为促进全科医生与全科医学的良性发展，有关部门应从这两方面入手，改善全科医生的软硬件条件，促进全科医生的积极性。 31基于主体因素的建议 当前，制约我国全科医生发展的最大因素是全科医生的入口狭窄、培养乏力，因此必须扩大全科医生的培养途径、缩短培养周期。从当前我国全科医生的培养途径来看，经由高等医学院毕业成为全科医生的比例较低，因此，应当重点扶持高等医学院和综合型大学医学院的全科医学专业，扩大全科医生的培养窗口、培养质量。另外，除考虑在高等医学院校建立全科医学学科外，“在医学生课程中应增加全科医学的教学内容，并在毕业后教育（研究生教育和住院医师培训）中探索建立全科学专业学位[6]”。当然，在制定全科医生的培养规模、培养内容等具体培养政策时，应当进行科学、系统的分析与论证。 是全科医生的待遇问题。根据激励理论，员工是否受到激励取决于“激励效价”与“可获得性”两个变量，员工受到的激励水平等于激励效价与可获得性的乘积，在激励效价一定的情况下，可获得性越高，员工受到的激励效果就越强。从目前来看，我国卫生行政部门对于全科医生已经出台了一套较为具体、完备的优惠与晋升通道、职业发展方面的制度规范。然而在实际操作层面，由于我国情况的复杂性与多样性，各地将这套制度规范落实到实践中去的程度也存在较大的差异。Y市虽然是卫计规划的全科医生及其待遇制度的试点地之一，但由于其经济较不发达、城市化水平不高等原因，Y市一直没有将其完全落实，这就使得Y市全科医生的工作积极性无法达到全科医生待遇制度的顶层设计阶段所预期达到的程度。鉴于这一点，我国应当在宏观上继续坚持以经济建设为中心，为保障全科医生的待遇提供坚实的物质基础；我国还应当继续保持对公共卫生事业的重视程度，加大公共卫生投入，通过法律、经济的手段保证全科医疗事业的快速的发展。在具体的政策执行方面，如果地方政府与相关部门由于客观条件的限制无法将政策所规定的待遇进行落实，应当以规划的方式拟定一个时间区间，在此时间区间内逐步推进全科医生待遇的落实工作。 是全科医生的管理问题。全科医生的社区医疗服务工作有治疗、康复、护理、宣传教育等，既包括了传统的医疗事业，又涉及新兴的护理等事业，因此卫生行政部门、社会保障行政部门、民政部门都有可能在全科医生进行工作时履行其管理职能，然而对于各公共部门对全科医生管理的权限、内容、方式等都缺少一个明确的规定，这就导致全科医生在工作中可能面临多头管理的情况。为避免因此而导致的低效率，应当制定规范化的管理全科医生队伍、为期提供必要服务的规章制度，更进一步则应该在有全科医生在职的医院都建立全科医学科室，由它统一管理本部门的全科医生。 32基于客体因素的建议 相τ谥魈逡蛩兀客体（环境）由于具有外延的广泛性与多元性，其复杂程度远甚于主体因素。因此，基于客体因素的建议只能通过一种宏观的、规划性的话语来表达。 全科医疗作为我国医疗卫生事业的一部分，其政策、目标、规划必然要服从于整体，并在整体医疗环境的推动下发展。然而，目前我国医疗卫生事业存在着较大的问题：公平与效率、政府与市场、基本卫生服务范围、公立医疗体系规模等问题度需要进一步深化医疗体制改革才能得到改善；另外，我国重视专科胜于重视全科，重视而不重视宏观，重视政策制定而不重视政策执行，这就导致我国全科医疗和全科医生的发展不仅晚于发达国家，而且在发展过程中也存在各种各样的障碍。对于整体医疗卫生事业局限性对全科医生、全科医学发展产生的阻碍，还需对症下药：一方面，应当“明确医疗卫生的基本目标定位、将发挥政府主导作用与发挥市场作用有机结合起来，并针对不同层次和范围的医疗卫生服务，实行不同的保障和组织方式[7]”。另一方面，应当在整体的医疗卫生规划中将全科医疗事业列入发展重点，配给与目前我国全科医学事业发展相适应的资源，营造有利于全科医学发展的环境。 笔者在调查中发现，Y市人民医院、中医院这两所中心医院患者数量过多的一个重要原因是患者的心态与意识。在采访中，许多患者在被问及为何不选择社区医疗卫生服务中心作为首诊医疗机构时，都将“不信任社区医疗卫生服务中心的软硬件设施”作为一个重要的因素，患者宁可花费大量的时间与精力获取前往中心医院就诊的机会，也不选择前往更为方便且实际上能够满足患者需求的社区医疗卫生服务中心。显然，这是由于信息不对称所造成的患者选择的低效率，也会导致以社区为工作重点的全科医生无法发挥其最大的效用。要改变这一现象，卫生行政部门、医疗系统、民政部门应当进行广泛的宣传，并配合一些政策手段，如出台优惠措施鼓励患者前往社区医疗卫生服务中心、要求前往中心医院时应当由社区医疗卫生服务中心的就诊证明等，逐渐使患者建立起对社区医疗卫生服务中心的信心，在促进医疗资源合理配置的同时充分发挥全科医生的作用。 另外，通过立法的手段对全科医疗及全科医生进行管理、引导也是十分必要的。目前我国缺乏专门的以全科医生为对象的法律法规体系，这就使通过一种常就地作用于全科医生的指导性手段失去了参考依据，而在充分调查全科医生实际运行情况基础上，制定相关的法律或行政法规，有助于在当前全科医生及全科医学定位较为模糊的情况下对全科医学事业进行一定程度的规制。 4结论：市场化背景下的全科医生 我国目前正在进行的事业单位改革将医院划入“公益类”事业单位，包括“公共卫生”与“卫生服务站”，即公立医院与社区卫生服务中心，其经费由政府全额或部分拨付。从外部性的角度来看，由于医疗卫生事业具有极强的正外部性，政府应通过经济手段对其进行扶持；另外，在社会主义市场经济日益发展的背景下，医疗卫生事业也应当适当发挥市场的积极性，允许私人、社会团体设立医院和卫生服务站，形成公、私医疗事业平等共存、良性竞争的局面。对于全科医生来说，允许私营医院、卫生服务站培养并配置全科医生具有充分利用资源的作用：私营医院、卫生服务站的规模一般比公立医院小，主要服务对象为社区、村镇等小型居民聚居区，而全科医生及全科医疗事业的初衷正是为基层医疗卫生服务而设立的，这与私营医院、卫生服务站的运作情况契合。在各行各业都越来越走向市场化的今天，全科医生与全科医学事业的部分市场化（培训、分配等）是有助于这一领域的发展的；当然，为了避免全科医生这一稀缺资源由于市场调节的自发性而呈现集中的趋势，政府、公立医院应当进行必要的调解，保证全科医生在基层的分布。 然而总体来说，我国全科医生和全科医学事业正处在起步阶段，具体的发展方向还没有最终确定，政策框架也还没有形成一套稳定的体系。Y市作为全科医生制度的试点地区，其显示出的全科医生的价值以及所暴露出的问题，应当引起卫生行政等部门的高度重视。卫生行政部门应当充分吸收Y市全科医生运行过程中的有益于医疗资源合理分配、扩大基层群众获得便捷医疗卫生服务的途径的因素，吸取由于资源与社会情况的限制而无法发挥最大效用的教训，制定全科医生发展的长效战略，并不断根据实际情况的变化修正全科医生的发展模式，从而为全科医生在我国的发展保驾护航。 全科医生论文:全科医生信箱 主持专家：崔玉涛 专家简介：北京和睦家医院儿科医生 卡介苗 宝宝接种卡介苗一个月后开始化脓，昨天晚上发现脓包里的脓液沾到衣服上，可能是被衣服磨破了，但是晚上帮他洗了澡，水沾到了化脓的地方请问要紧吗？会不会感染？ 常说卡介苗为慢反应疫苗，就是说其反应过程会持续几个月。典型的反应过程：接种部位红点―局部红肿―化脓―破溃―结痂―局部留有小疤痕―终身留有痕迹。有些婴儿反应过程较轻。即使出现化脓、破溃，也无需特别治疗，只需用棉签蘸干局部，保持局部干爽，不需消毒，不需覆盖。 出牙早 我家宝宝三个半月就长牙了，这正常吗？我们是混合喂养，最近一个多月母乳喂得比较多。这种情况需要去医院看看么？ 平时大家总说婴儿满六个月应该出第一颗牙，而且应该是下牙，多是成对出。这种说法并不错，但不适用于所有婴儿。有些婴儿出牙早些，有些婴儿出牙晚些，有些婴儿先出上牙或旁牙，这些都是正常现象。只要婴儿出牙就应开始给他刷牙，既可保护牙齿，又可从小养成接受刷牙的好习惯。 牛奶过敏 我家宝宝40天，喝奶粉立马就会吐，呈喷射状。刚出生的一个星期也是喝的奶粉，没有吐过，现母乳喂养，怎么会这样呢？ 曾喝过配方粉，无明显不适，现喝，出现喷射性呕吐，正符合“致敏―过敏”的过程。致敏指体内对某种物质已出现免疫应答，但还无临床表现；过敏指的是出现临床表现。过敏过程就是先致敏再过敏。所以必须立刻停止喂养配方奶粉，改成深度水解或氨基酸配方。当然，要是能坚持纯母乳喂养最好。 大便带血 宝宝现在58天，母乳喂养，大便一直保持在每天十次左右，偶尔会带血丝，体重增长良好，这样的情况可以打脊灰疫苗吗？ 母乳喂养儿若大便带血是因肛裂所致，多是肠胀气、排气费力引发的机械损伤。在缓解肠绞痛同时，用稀释后的黄连素水温湿敷肛门、局部涂抗生素软膏等方法辅助肛裂愈合。如果怀疑是肠道出血，也许与过敏有关，妈妈才需控制自己饮食种类。无论大便带血是何原因，可以接受灭活脊髓灰质炎疫苗接种。 母乳 用吸奶器挤出来的母乳放到冷冻室后和亲喂宝宝的母乳营养成分和活菌成分一样吗？ 将母乳吸出置奶瓶喂孩子与婴儿直接吸吮乳房之间的最大差别不是母乳本身的营养成分，而是喂养过程。直接母乳喂养，孩子先吸吮妈妈乳头，可获得乳头、乳头周围皮肤和乳管内的细菌，易于婴儿肠道菌群的建立和巩固；而吸出母乳置奶瓶或储奶袋，其菌群种类和数量会与直接吸吮有明显的不同。 饮水量 宝宝5个月，配方粉喂养，每天喂多少水合适呢？ 是否需给母乳、混合或配方粉喂养的婴儿喝水，不是计算出来的，而是要根据婴儿体内水分状况决定。方法是通过排尿颜色进行观察。若不是药物因素，尿色偏黄说明体内水分有欠缺，应补水；当然，排尿无色，就无需刻意补水。如果配方粉喂养儿大便偏干，不能说明水摄入不足，而应添加益生菌和益生元。 二类疫苗 我想给宝宝接种B型流感疫苗，但我家里人觉得二类疫苗不太安全，担心孩子打了以后会产生不良反应，孩子到底该不该接种二类疫苗呢？ 二类疫苗不是“安全”与“不安全”的标志，是需家长自己付费的疫苗，是预防一类疫苗不能预防的一些疾病。疫苗是抗原，可刺激人体产生抗体，从而预防真的相应病菌进入体内可能产生的疾病。再有，疫苗都是针对严重感染性疾病的，在保证一类疫苗接种的前提下，有条件应接种二类疫苗。 腿型 我家宝宝4个月，腿伸直后小腿还是弯的，有点像“O”型腿，是什么原因？有关系吗？ “O”型腿指的是平卧放松时髋关节、膝关节、踝关节不在一条直线上，膝关节外移，致使双脚靠近时，膝关节间有距离，可超过3～6厘米，外形类似字母“O”；“X”型腿正相反。胎儿在妈妈子宫内蜷曲身体，双腿弯曲内收，致使很多婴儿出生后双小腿内弯，会随着长大逐渐变直。小腿弯曲不属于“O”型腿。 龋齿 宝宝8个月了，4个月开始长牙，6个月开始添加辅食。最近才开始用纱布擦牙齿，但已经发现有3颗牙齿变黑了。怎么处理这种情况呀？ 婴儿萌出第一颗牙就要刷牙，而不是擦牙。从小开始刷牙，不仅利于牙齿清洁，也利于培养婴儿接受刷牙的习惯。吃奶、吃饭后用清水漱口不能代替刷牙。母乳中含有乳糖和低聚糖，不利于龋齿生成；而配方奶、米粉等食物都有蔗糖或淀粉，存留于口腔内被细菌败解产生酸，会腐蚀牙齿。所以刷牙很重要。 全科医生论文:口腔医院综合门诊教学对口腔全科医生培养的影响 【摘要】 在口腔医学生本科临床实习过程中，在原有的分科实习基础上，以医院的综合门诊为为口腔全科医生教学基地，打破口腔分科的壁垒。充分发挥口腔医院综合门诊的专业设置优势，组织口腔学科小讲课和“PBL”教学，健全全科病例分析与考核相结合的考核制度。学生通过在综合科的实习，掌握了口腔全科医疗的治疗模式，对口腔疾病有一个动态、系统、全面的认识，能更快的适应基层临床工作，取得了很好的教育效益和社会效益。 【关键词】 口腔全科； 综合门诊； 医学生培养 目前口腔医学本科教育以4年课堂和实验教学，1年的临床实习教学为主。1年期的临床实习教学中，学生一般是去医学院的附属专业口腔医院进行分科实习。在此期间，学生主要对口腔医学的内科、外科、修复、正畸等相关科室进行轮转，从而对口腔的临床操作获得一个学习和掌握。但由于专业口腔医院的学科分类非常细，患有不同口腔疾患的患者往往在不同科室内完成治疗，学生在一个科室里面只能获得本科室的学习内容，内容专一而局限，学生很难获得足够的对患者疾病治疗进行整体方案制定的训练。 省属院校培养出的口腔本科毕业生，如果不考取研究生进行更深入的专业学习和科学研究，更可能成为一名基层口腔综合科医生，或者选择口腔诊所开业。大学在培养学生的过程中，不能把每个学生都按照科学研究的模版进行培养，需要在学生本科临床实习阶段，有针对性的培养独立对患者进行综合评估，制定整体治疗方案的能力。 四川医科大学口腔医学院对于本科生综合能力的培养进行了深入思考。笔者所在学校本科毕业生半数考取研究生进行更深入的专业学习和科学研究，另有半数学生会进入基层医院成为业务骨干或者考虑开业。这些基层医院基本是未进行口腔分科的，同时由于基层口腔专业人才缺乏，学生毕业后就会直接参与到临床一线上去。如果在学校期间就能对学生进行口腔全科医生的严格训练，必然会减少其进入工作岗位后的适应期，为患者提供更好的服务。 四川医科大学附属口腔医院是一家专业分科的三甲口腔医院，而医院成立的城北门诊是专业分科不强的口腔综合门诊。为了促进口腔全科医生的培养，笔者所在医院以此口腔综合门诊为口腔全科医生教学基地，进行医师培训的新尝试。 1 充分发挥口腔医院综合门诊的专业设置优势 利用口腔医院综合门诊的专业设置特点，对有志于进行口腔全科从业或者是开业的口腔医学生进行专业指导。口腔综合门诊内不设细的专业分科，患者往往会在一位医生处完成所有的治疗内容。这需要从业的医生具备较强口腔综合知识，同时也需要医生进行各学科间的综合学习。如主诉牙痛的患者可能需要进行根管治疗、牙周治疗、或者是患牙拔除的治疗，完成治疗后，可能还需要进行义齿修复等。综合门诊的带教医师需要兼顾口腔医学各个学科专业，指导实习生改变单病单治的思维方式。将患者的疾病和整个牙颌系统看作一个整体，制定治疗计划时从全局出发，综合应用牙体、牙周、口外、修复、正畸等相关知识，把理论知识融会贯通指导临床工作。充分发挥口腔综合门诊的特点，训练口腔实习生的临床综合能力和思辨能力，使其成长为合格的口腔科全科医生[1]。 2 组织口腔综合学科小讲课教学，加强学习的系统性 口腔综合门诊内分科相对不明确，但临床医疗教师一般又有自身的专业方向（以四川医科大学附属口腔医院城北门诊为例，有牙体牙髓、牙周、黏膜、修复、颌面外科、正畸等各学科抽调的医师进行临床和带教。因此门诊每周有医师组织实习学生就典型病例的诊断治疗进行分析学习，每月安排医师进行本专业的小讲课，对擅长的专业领域进行系统讲解及其多学科联合治疗讲解；同时也将口腔各科学领域的新技术、新理论介绍给口腔医学生，引导他们成为更好的口腔全科医师。同时，医师也会对学生进行口腔综合门诊开业和管理方面的讲座，让学生了解卫生系统的管理模式，为学生毕业后开业提供支持[2]。 3 运用病案为中心“PBL”教学为主的多种教学方法 PBL教学是以问题为中心的教学方法，是一种双向沟通、教导者与学习者共同参与的学习过程。因此，在口腔综合科的实习教学中坚持以学生为主体，以带教医师为主导的原则，改变传统的教学模式，围绕口腔内科、外科、修复科、正畸科中的常见病、多发病，加强病例分析，引导学生从问题出发，将课堂上所学到的理论知识运用到临床实践中，全面地分析疾病的起因和演变。同时强调口腔系统全局和口腔全科的特点，周全地制定检查治疗计划，培养医学生独立分析问题的能力。例如：对前来有“镶牙”需要的患者，如何对患者进行全面的检查，如何为患者制定治疗计划、如何进行医患沟通，如何在把握卫生治疗原则的条件下，根据患者的时间、费用、功能美观需要，选择最适合的治疗方案。在讨论的过程中，让学生各抒己见，改变医学生理论脱离实践的无所适从状态，激发学习热情，发挥其更大的学习主观能动性[3-4]。 4 健全全科病例分析与考核相结合的考核制度 为了提高口腔医学生的临床综合操作能力，在教学实践中，结合口腔执业医师考试的标准，逐步建立起临床基本技能和实习工作成绩考核相结合的考核新模式。临床基本技能考核内容的选择是以口腔全科医学生在实习期必须掌握的临床技能为考核重点。操作过程的评估采用教师现场评估的方式进行：每位学生出科前2周随机接诊新患者，完成考核范围内的接诊、检查、治疗方案制定、简单操作、病例书写等内容，由教师以学生在接诊期间的表现打分。实习工作成绩考核是在保证临床患者服务质量的同时，按照实纲要求分别制定在综合门诊实习期间口外、口内、修复科相关病种治疗工作量的考核标准，通过统计实习生在综合门诊完成的工作量，获得其工作成绩得分，最终的出科考核总成绩由临床基本技能和工作成绩考核综合评定[5-7]。 5 鼓励学生从事口腔全科相关的科研活动 临床医疗是医学科学研究的前提，医学科学研究又反过来促进临床实践和医学教学，医教研相辅相成，互相促进。在实习过程中，不少学生对口腔全科的科学研究产生兴趣，在科研指导老师的安排下从事口腔全科相关的科研活动。通过对毕业课题的研究，让学生们意识到口腔医学的科研过程不仅仅是对医疗实践的简单描述和总结，而且是对医疗本质、医疗规律的理论性提升，可以更好地指导医疗实践，取得了很好的医教研促进作用[8-10]。 成立口腔综合门诊以来，实习学生通过对口腔全科的接触和学习，掌握了全科医疗的治疗模式，踏上工作岗位后，能更快的适应基层临床工作，取得了很好的教育效益和社会效益。 当前我国广大基层需要大量受过专业全科口腔医疗培训的口腔医生，在口腔综合门诊进行实习的方法符合我国国情，可以满足社会对口腔全科医师的培养要求。5年制口腔本科的目标为培养具有扎实的口腔医学理论知识、较强的医学实践和医患沟通能力、良好的职业道德，融医疗、预防、保健、康复为一体的应用型医学人才。大部分学生的流向是二级和二级以下口腔专科医疗机构、牙科诊所等，其承担的工作是以临床治疗为主，口腔预防保健、社区卫生服务相结合的口腔全科诊疗工作[11-12]。如果仅仅采用口腔综合医院分科实习的方式，容易导致学生将口腔医学看成是各个亚科的简单相加，使学生在工作后的医疗过程中静止、孤立、片面地看待医学问题，无法满足社会对口腔全科医师的培养要求。因此在口腔临床实习中，在笔者所在学校原有的分科实习基础上，以医院的综合门诊为实习基地，打破口腔分科的壁垒，使学生对口腔疾病有一个动态、系统、全面的认识，是一个很好的教育发展方向。 全科医生论文:坚持中西医并重?构建中国特色全科医生制度体系 【摘 要】 文章阐述了坚持中西医并重，构建中国特色全科医生制度体系的必要性和可行性，分析了借鉴国际较为成熟的全科医生制度及实践经验的途径，提出了促进中医学与全科医学相结合，构建中国特色全科医生制度的具体建议。要在全科理念下，加大中医或中西医结合全科医生人才培养力度；参照“全科医生特岗计划”，切实提高基层中医师待遇；坚持“中西医并重”的卫生工作方针，搞好中国特色全科医生制度的设计；强化中医特色，大力推进中国特色的全科医生制度建设。 【关键词】 中西医并重；全科医生；制度构建；途径 全科医学起源于18世纪的欧美，完善于20世纪60年代的美国，80年代末被介绍到中国。全科医学是集生物医学、行为科学和社会科学于一体的一门独特的综合性医学学科，是初级卫生健康和社区卫生服务的核心学科。经过全科医疗专业教育训练，并通过考试考核获得相应资质从事全科医疗服务的医生称为全科医生或家庭医生（本文通称全科医生）。全科医生主要特点是强调持续性、综合性、个体化的照顾，并对服务对象全程负责式的照顾。全科医疗与大中型综合医院的专科医疗模式相比较，全科医疗具有首诊服务、一体化服务、连续性服务、协调性服务等特点，解决人群健康问题和公共卫生问题；对疑难、危重病人开展专科会诊或双向转诊。 一、坚持中西医并重，构建中国特色全科医生制度体系的必要性、可行性 1、满足人民群众健康服务需求的必然选择 全科医学、全科医疗及全科医生的概念虽然是舶来品，但全科医学并不排斥传统医学。2008年，国家中医药管理局副局长马建中在世界卫生组织传统医学大会上指出：“人类文明步入21世纪之际，科技在发展，社会在进步，医学在发展。人类在改造自然的同时，也不得不面对生存环境的变化导致的一系列问题。因此，医学模式逐渐发生变化，回归自然，追求健康，日益成为人类共同的理想，包括针灸在内的传统医学必将在未来的人类卫生保健体系中发挥越来越重要的作用。”世界卫生组织也提出，实现“人人享有卫生保健”，应当推广传统医药。中医不仅重视治病，更强调治未病，保健养生是其重要内容之一，完全符合全科医学及健康管理的理念。中医药服务可参与、融入家庭健康服务的各个阶段，可服务不同性别、不同地域、不同年龄段的全部居民，具有西医不可替代的优势和价值。对此，必须坚定对中医的理论自信、能力自信。 2、降低人民群众医疗费用的客观要求 不断增长的医疗费用负担是目前世界各国医疗保障体系需要面对的共性问题。全科医学在世界范围内能够得到快速发展，重要原因之一是其科学合理的健康及医疗服务模式可以降低医疗费用，节约医疗成本，如首诊负责制、一体化、连续性等。数千年来，中医以临床疗效确切，救治方法多样、简便，治疗费用低廉，在目前仍然拥有大量“粉丝”，中医及其他民族医学在城乡居民中仍然有较好的群众基础。以经络学说、阴阳五行学说、脏象学说、气血津液学说等认识论为基础，中医在健康维系方面，“法于阴阳、合于数术”，形成了既丰富多彩，又完整系统的学科体系，在世界医学体系中独树一帜。回顾“赤脚医生”的历史发现，在上世纪六七十年代中国能够以占世界1%的卫生费用，解决了世界22%人口的医疗保健问题，且医疗、公共卫生覆盖率高达85%，乡村医生创造奇迹的一条重要经验就是真正坚持了中西医并重。 3、践行新时期卫生工作方针的具体体现 “坚持中西医并重”是新时期卫生工作方针的重要组成部分，也是汇集中国智慧解决中国医改问题的中国式办法。建立和健全全科医生制度，恰好给中医发展提供了历史性机遇，正如梁万年先生所说：“中医与全科医学，在服务理念上有相当大的相似性”。大力推进全科医学的发展是我国医疗改革的重要方向，中医学必须牢牢抓住这一时代机遇。中医学在中国特色全科医学体系中不仅占有相应的地位，而且应有所作为，有所突破，为推动世界全科医学发展作出贡献。政府工作报告已将“健全分级诊疗体系，加强全科医生培养”列入2014年度重点工作内容。分级诊疗要求建立全科医生首诊制度，贯彻落实中西医并重的卫生工作方针，力争大力培训中医全科医生，在数量上占优势，在质量上过硬，在待遇上倾斜。 二、构建中国特色全科医生制度体系应充分借鉴国际较为成熟的全科医生制度及实践经验 1、构建院校医学教育、毕业后教育、继续医学教育三位一体的培训制度 在英国、加拿大等全科医学发展较早的西方国家，医学类院校几乎都开设有全科医学系，使30-60%的医学生有机会参加全科医学知识及必备职业技能的学习或培训，而目前国家医学院校，开设全科医学系的，以全科医生为培养目标的高等院校还为数较少，招收规模不大。2010年起，国家已连续4年为农村订单式培养全科医学方向临床专业学生，累计招生近仅2.1万余名，数量远远不够。此外，毕业后教育应进一步加强，同质化开展全科医生规范化培训，加强全科医生继续职业教育，完善医师终身学习的制度设计。 2、充分借鉴国外全科医疗模式 全科医疗是由全科医生所从事的医疗实践活动，它是在现代医学模式指导下，为社区居民提供的以个人为中心、家庭为单位、社区为范围的连续性、综合性、协调性、可及性、个体化和人性化的医疗保健服务。其最大优势在于为合理的分级诊疗制度奠定了基础，使就诊病人根据其病情科学合理有序地在不同的医疗机构之间流动。并且其签约式、全程式的健康管理及医疗救治，有利于改变目前国内“点状就医”就医模式（医院视病人每次看病均为第一次，导致对病人的检复多次）带来的医疗资源浪费。 3、注重团队协作，发展社区义工 借鉴其他国家经验，例如，在泰国卫生人员配备一般是：1名接受过2―3年培训的医生（卫生员）、1名助产士、1名护士。此外，社区卫生服务中心和乡政府一起聘请大量的社区卫生志愿者，每个乡大约有20名左右，他们从事社区卫生工作时身着专门的制服，主要职责是配合社区医院及社区卫生服务中心卫生人员提供院外服务，如健康促进、家庭保健、计划免疫及健康卡的审定和管理工作等。村卫生室只是在比较偏僻的农村才设立，服务人口500―1000人。村卫生站一般只配备一名社区卫生工作者，工资来自国家卫生部。主要服务内容包括：健康促进、疾病预防及疾病的简单处置等。同样在欧美国家，做义工是非常普遍的现象，甚至个别国家的中学课程还包括一定的义工学分，学分不够是不能毕业的。在全科医疗团队中发展社区义工，不仅能减轻团队工作负担，而且还可以减少财政投入，加强社区精神文明建设，义工本人还可以学到很多保健知识，可谓一举多得。 4、政府要制定特殊的支持及鼓励政策 美国全科医生培养，从上大学算起，至少需要11年。正式执业后，每年还要对全科医生进行更深入的专科训练，以提高全科医生的能力。为了鼓励新医师加入到全科医生队伍，美国对全科医生的经济收入和福利逐年在提高。此外，英国、加拿大等国家，利用提高全科医生待遇等政策杠杆来鼓励优秀医师从事家庭诊疗。在英国，根据英国1948年形成的国民医疗保健体制，英国城市和乡村每一个社区都建立了全科诊所，再加上一些规模较大的地区性公立医院，构成一个覆盖全国的医疗保健网。英国的全科医师制度较为成熟和完备，保险公司只负责经过家庭医生同意的继续治疗费用。在加拿大，由于家庭医生数量不足，加拿大政府也采取了鼓励措施引导医生到偏远地区从业。如：免除8000加元的助学贷款（约4.9万元人民币）；提供奖学金；在录取时提供优惠措施。 三、中医借助全科医疗模式将会促进中医学与全科医学相互交流和繁荣 1、目前中医发展的困境 中医作为中国传统医学，历经数千年的探索、实践，体系完整，临床疗效明显，在西方现代医学传入中国以前，中医承担了国人健康保障的重任，在长期的实践中，中医名家层出不穷，中医理论系统完备，中医疗法丰富多样，中医方剂递进式增加，中医流派精彩纷呈，……中医代代相承，“上工治末病”及各种辩证思维和方法，无不深深打上了一个民族的性格和智慧的烙印，蕴涵着一个民族在疾病面前不屈服、不低头，知难而进的探索精神。至今仍拥有良好的群众基础，在居民健康及医疗服务中发挥着不可替代的作用，这种现象在世界范围内也绝无仅有。西方现代医学传入中国以后，中医曾一度受到冲击，尤其是近30多年来，医疗机构受现行体制机制等因素影响，特别在当今医疗机构普遍市场化、产业化所带来的逐利性，把农业时代形成的以自然疗法为主的费用低廉的中医挤到了医疗这个诺大舞台的一个小小角落。中医院，特别是大型综合性的中医院，西化现象严重，中医发展面临被边缘化困境。 2、国际全科医学发展亟待突破 经过西方国家100多年的探索和实践，适应战后疾病谱的变化及居民健康需求，全科医学逐步发展壮大，并被越来越多的国家和地区认可和接受。全科医疗的工作模式，带给服务对象的是契约关系下的完整的医疗照顾，不仅更科学合理，而且通过分级诊疗和双向转诊，可合理利用医疗资源，节约医疗费用，提高了健康管理成效。这也是全科医学发展不可阻挡的社会需求。然而，经过长期的实践和探索，虽然全科医疗的服务模式已带来了诸多成效，但其进一步降低医疗费用的空间有限，医疗效果的进一步提高，医疗费用的再下降，则需要借鉴和引进更好的智慧来发展全科医学，这无疑给传统医学的引入和发展，提供了机遇。中医作为传统医学优秀代表，强调生命与生态环境的良性互动（“天人合一”），强调预防为主的思想（“上工治末病”），重视绿色、自然疗法（“天人合一”），具备丰富的健康养生理念（“法于阴阳、合于术数”）、注重个体差异，坚持个性化治疗（“同病异治，异病同治”），强调社会伦理道德（“先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”）等等，中医这些特质，决定了其在社区卫生及居民基本健康保障中大有可为。中医与全科医疗服务模式的结合，既是全科医学发展的需求，也是中医自身发展的需求。全科医疗服务模式带给中医的将是广阔的服务空间和巨大的学科实践发展的机会，而中医带给全科医学将是服务能力的提升，资源成本的进一步下降及学科体系的进一步丰富、完善。 3、中医学与全科医学结合的契机业已成熟，两者协同发展值得期待 全科医学传入中国20多年来，其发展大致可划分为三个阶段。第一阶段：上世纪80年代末至90年代末为启蒙阶段。这一阶段，是政府层面认识的发展，了解全科医学的趋势和必要性。标志是1997年《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》中提出要“发展全科医学，培养全科医生”。第二阶段：2000年至2009年，为探索阶段。这一时期，伴随着政府对社区工作的加强，各地对全科医疗模式进行了积极探索。表现为一些大型综合性医院，如浙江大学邵逸夫医院设置全科医疗科，2005年开始，政府投资对城市社区卫生服务中心全科医生、护士及医技人员进行岗位培训，2005-2010年，以河南为例，利用中央财政对1.2万名社区医生开展了以“全科医学”知识为主要内容的全科医生岗位培训。第三阶段：2010年至今，为大力推行和实施全科医疗服务模式阶段。出台十余个发展全科医学的制度性文件。如2010年国务院六部门出台《关于印发以全科医生为重点加强基层医疗卫生机构人才队伍建设规划的通知》（发改社会[2010]561号），对中长期全科医学发展及全科医生培养工作进行规划；2011年国务院出台《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发[2011]23号），明确提出建立全科医生制度的指导思想、原则、方法和举措、保障措施等。确定了在我国建立全科医生制度的战略性选择。自2010年开始，加大培养和培训全科医生工作力度，中央财政投入为中西部地区订单式培养全科人才；大力开展乡镇卫生院及社区卫生服务机构在职在岗医生的全科医生转岗培训。2010-2013年，四年间，河南累计为农村订向招录及按全科方向培养2245名本科生，已安排培训周期为1年的基层医疗卫生机构全科医生转岗培训9730人，在部分城市试点规范化培训全科医生约600人。前两项全科医生培养项目，均有国家财政支持。相关配套的全科首诊及分级诊疗制度建设虽尚未明确出台，但在医改方案中已有明确指向。在这一系列政策背景下，中医学只有积极融入全科医疗模式，才能够获得更大的发展机会。日前，总理在《政府工作报告》中强调解决医改问题的中国办法，无疑为中医学与全科医学的结合，提供了难得的契机。如果两者能够结合、协同发展，其“化学反映”不可限量。不仅有利于构建适合中国国情的医疗卫生保障体系，而且中医药学也必将为世界全科医学的发展注入新的活力，为更多国家和地区接受中医提供了难得的平台和机遇。 四、促进中医学与全科医学相结合，构建中国特色全科医生制度的具体建议 西方发达国家的全科医生制度因国情而不尽相同，中国发展全科医学，做出建立全科医生制度的政策选择，不可能照搬照抄国外现有的制度体系，必须结合中国国情，积极融入中医，方能走出一条适合我们自己的全科医学发展道路。 1、在全科理念下，加大中医或中西医结合全科医生人才培养力度 近年来，中医院校毕业生就业困难，导致本来招生量不足的西医专业的中医学生转行率升高，中医从业人员相对不足，素质偏低，后继乏人。数据显示，1990年以来，中西从业人员占卫生技术人员比例呈逐年下降趋势。如果不抓紧采取有效措施加以扭转，预计到2020年中医从业人员占卫生技术人员比例将不足3%。目前，以中医和中西医结合为执业方式的乡村医生不足乡村医生数量的1/3；而在城市社区卫生服务机构的中医和中西医结合为执业方式的医师不足全部医师的1/6。且现有从业人员中学历偏低，职称结构以中级以下为主体，高素质人才的缺失，必然导致中医药特色难以发挥，服务面狭窄，质量难以提高，与健康需求相比明显不足。建议在国家政策支持的农村全科医学生培养中增加中医临床专业招生比例。同时，应进一步加大中医学在西医临床专业全科方向定向医学生教学课程中的比例，注重在未来的全科医生中培训中医临床思维。这是发展中医全科医学的重要基础和前提条件。同时，在基层医师的培训中，也应进一步加大中医学教学内容。鼓励中、西医不同执业类别医师相互学习、交流。 2、参照“全科医生特岗计划”，切实提高基层中医师待遇 积极争取中央财政投入，设中医全科医生特岗，切实提高基层中医师待遇。从政策设计上缓解中医人才不足的现状，发挥中医药“简便廉验”的优势。从卫生经济学角度来看，政府对中医人才待遇投入的增加，必然导致中医药服务能力的增强，进而降低医疗服务费用，才有可能用“中国办法”解决好医疗费用过快增长的世界性难题，增加医改成功的法码。 3、中国特色全科医生制度的设计，应始终坚持“中西医并重”的卫生工作方针 首先，要在医疗资源配置中，提高中医药比重，逐步增加中医医疗资源总量在我国医疗卫生体系中所占比例，使之达到或超过总量的1/2，方能体现中西医并重的国家战略。制订优待政策，鼓励大力开办中医类诊所，大力发展具有中医性质的健康产业，加大中医药在防病、治病中发挥应有作用。其次，在人才培养、科研投入、产业开发等方面，与西医相比应给予同等待遇。 4、强化中医特色，大力推进中国特色的全科医生制度建设 （1）将中医药融入全科医生整体制度设计，研究制订将中医药与全科医学协同推进的战略发展规划。可根据居民对全科医疗服务的需求，深化中医药体制改革，在全科制度体系中，增强责任感、紧迫感，加快发展中医药事业。 （2）在全科医疗体系建设中加大中医保健及诊疗知识的普及推广。建议在全科医疗团队建设中要求至少有1名中医师，在社区或农村居民中的中医爱好者群体发展社区义工，保护和支持各类中医正能量发挥作用。营造中医发展的良好环境。 （3）在全科医疗服务中大力推行中医适宜技术。应系统评估、筛选出一批适合在全科医疗服务中推广的安全、有效、经济、适用的中医适宜技术和方法。并由政府主导建立中医适宜技术推广的平台和渠道，促进成果转化，在全科医疗服务中造福居民，不断培育、巩固和扩大中医在全科医疗中的地位、影响力和作用。 全科医生论文:食物里的“全科医生”――苹果 日常生活中，每个人都吃过苹果，但未必了解它。就是这样一种果实，却默默无闻地成为了全世界最受欢迎的水果。 全球最受欢迎的水果 如何评选出全世界最受欢迎的水果？美国一个叫“勇气鱼”的博主做了这样一项试验：在google中搜索目前所有能买到的水果，结果“苹果”以4.13亿条信息荣登榜首，紧随其后的有橙子、香蕉、草莓等。该博主在文章中也表示，本想输入“苹果”和“水果”，以避免搜索到苹果公司相关信息，但毕竟，“苹果对当代文化和制造业的影响也能反映这种水果受欢迎的程度。” 中国农业大学农学与生物技术学院教授张文解释说：“可以说，苹果是世界上最重要的水果，目前全球有超过80个国家种植苹果，中国是其中最大的生产国，富士则成为世界第一大栽培品种。全球每年苹果产量超过6000万吨，全世界每年要吃掉近4000亿个苹果，这其中有直接入口的，还有大量被做成了苹果酒、苹果汁、苹果酱，在全世界范围内销售。” 北京市农林科学院林业果树研究所高级农艺师王小伟也告诉《生命时报》记者，让苹果成名的原因有很多：第一，苹果种植适应性强，适生区多，对环境要求不是很苛刻。第二，苹果耐储藏，可以经年储藏。“这个季节我们吃的苹果，除了部分早熟的嘎拉果，其他都是去年的。”张文补充说。第三，苹果便于加工，可以做成酒、果汁、果酱、果干等多种食品，进一步扩大了食用范围。第四，苹果口感香脆，营养丰富，适合全球人的口味。 研究还发现，苹果是一种非常古老的“水果”。据英国《每日电讯报》和《星期日泰晤士报》报道，大约6000万年前，一场让恐龙灭绝的灾难却成就了苹果树的诞生。除了作为食物，苹果也反映着人类文明的进程，曾有人总结出“影响世界的四个苹果”：亚当夏娃偷食的苹果成为人类起源的原点；帕里斯用一个金苹果赢得了维纳斯；掉落的青苹果引领牛顿破解了万有引力之谜；苏格拉底以蜡制苹果考验学生，慧眼发现了柏拉图…… 食物里的“全科医生” 在1866年2月出版的《备忘和查询》中这样描述了苹果：“睡前吃一个苹果，医生就会丢饭碗”，这个变化了的谚语一直被引用近150年。表述虽有夸张，但中国营养学会理事长程义勇也曾表示，苹果是一种“全方位的健康水果”，其中含有丰富的有机酸、维生素、矿物质、膳食纤维、多酚及黄酮类营养物质。而在一份《世界最健康食品》的榜单中，苹果排第一，成为名副其实的“水果之王”，因为它“营养密集”“天然美味”“容易购买”，并且“人人买得起”。 美国农业部有机食品专家芭芭拉・卡米称，苹果中“酸”和“甜”的来源也十分有益。苹果虽酸性高，但并不有害，其酸由90%的苹果酸和10%的柠檬酸组成；果实的甜味来自蔗糖和果糖，两者都是自然糖，糖尿病患者也可以吃。除此之外，成熟的苹果含有80%的水和零脂肪，非常适合减肥者食用；一个苹果相当于每日所需果蔬的1/4；苹果高钾低钠，可部分中和现代人的高盐饮食。除此之外，苹果还有牙刷作用，咀嚼它可以洁齿和杀灭口腔细菌。 美国《发现健康》网站最近还撰文报道，除了人们熟知的维生素C等营养，苹果中还含有三种特别的“明星成分”，对健康益处颇多。果胶：这种可溶纤维能有助于降低血压和血糖，它还能帮助降低身体中的“坏胆固醇”水平，并像其他纤维素一样，帮助消化系统维持健康状态。硼：这种苹果中富含的营养素，可以壮骨和健脑。槲黄素：苹果中含有的一种类黄酮，这种营养素能降低包括肺癌和乳腺癌在内的多种癌症风险，还能减轻自由基对身体的破坏，延缓包括老年痴呆症在内的各种退行性疾病的发生。 吃苹果的四大问题 苹果营养好，但在品种选择、食用方法上，人们还存在许多疑问。 问题一：吃苹果到底要不要削皮？张文说：“苹果皮里的营养成分非常丰富，但人们又担心会有农药残留。其实，目前正规种植的苹果，基本都符合元公害标准，并且在苹果‘小时候’就已经套袋，基本接触不到农药，可以用水洗净直接吃。一般来说，果形整齐、果面光滑、色泽较淡、不同果实之间差异较小的，往往是套袋生产的。”中国农业大学食品学院教授姜微波则提醒，在流动摊贩那里购买的廉价苹果，或是残次苹果产品中夹杂的落地果，受农药污染的几率较高，削皮后再食用更安全。 问题二：哪种苹果最有营养？从红富士、黄元帅到澳洲青苹，“虽然这些苹果外观差异很大，但只是糖分、有机酸等含量有异，营养几乎相同。”张文说，但从口感、口味来说，黄元帅软、富士硬、青苹酸、国光甜，大家可以根据自己的喜好选择。 问题三：每天到底吃多少苹果？天津营养学会理事长付金如表示，《中国居民膳食指南》建议：每天吃200～400克水果，基本上一个大的富士苹果就能满足。“但没有必要恪守‘每日一苹果’，每周吃3～4个即可，可以穿插吃些其他时令水果。”此外，由于苹果质地较硬，吃的时候最好细嚼慢咽，避免狼吞虎咽，以免损伤肠胃。吃苹果最好的时候是在两餐之间。付金如说，苹果当做加餐可以提供身体、大脑所需的水分和营养，还可以带来饱腹感，减少正餐的饭量。 问题四：果汁果酱能代替苹果吗？付金如说，在苹果制品的加工过程中，果汁的营养损失最少。果酱由于需要加热，可能会损失部分水溶性维生素，并会添加较多的糖。苹果干分为两种，冷冻干燥的营养保存较完好，油炸的营养损失多且热量高。其他的苹果制品还包括苹果酒，老人可以喝一点；苹果醋有减肥功效，但尽量别空腹喝。（据《生命时报》文/胡楚青） 全科医生论文:全科医生在“医养融合”中作用的分析与探索 摘 要 随着我国进入人口快速老龄化阶段，国家提出了“医养融合”概念，希望通过建立集照料、护理、医疗、康复、临终关怀为一体的“医养融合”新型养老机构，进一步推进医疗卫生与养老服务相融合。目前养老机构中的医护人员无法开展或不能很好地完成新型养老机构中的服务项目与内容，解决这一问题成为当务之急。全科医生是社区居民的健康守门人，其职责、功能和服务内容与新型养老机构的岗位要求有较大程度的重叠与延伸。作为社区卫生服务中心与养老机构的沟通桥梁，全科医生可以在解决老年人医疗需求与养老机构医疗供给能力不足的矛盾中担当重要角色。 关键词 医养融合 老龄化 全科医生 养老机构 角色作用 1 “医养融合”基本情况 1.1 “医养融合”概念 2013年《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》第一次明确提出了“医养融合”的概念[1]。所谓“医养融合”，实际上就是医疗卫生资源融入养老机构、社区和居民家庭，通过与养老资源的融合、促进，进一步满足老年人在养老过程中的医疗卫生服务需求，使养老的整体服务水平得到提高。它反映了"持续照料"的理念[2]，是医疗养老一体化基础上的老人个性化医养服务[3-4]。 1.2 目前“医”“养”主要矛盾 1.2.1 家庭养老功能不断弱化，急需医疗卫生服务强化养老功能 随着失能老人数量和老年抚养系数的快速增长，家庭养老功能不断弱化。到2 0 1 5年，上海6 0岁及以上失能人口将占老年人口的14.6%，其中完全失能人口占失能人口的32.8%[5]，这其中又有近一半老年人罹患慢性疾病[6]，大量的老年人需要获得专业的治疗和护理。 1.2.2 养老机构医疗服务水平较低，无法满足就医需求目前22.3%的养老机构既没有单独医疗室，也没有专业的医疗人员[7]，只能为老年人提供简单的生活照顾和部分医疗服务，无法进行全面的医疗服务，这对老年人的身体健康和自理能力造成影响，也给其家属带来严重的负担[8-9]。 1.2.3 养护人员无法胜任新型养老机构工作要求 “医养融合”是缓解养老压力的重要途径[10]，新型养老机构增加了医疗诊治、健康检查、健康咨询、大病康复及临终关怀等服务，这些项目是其重要的服务内容。但目前养老机构中的养护人员无法胜任岗位要求，没有能力开展或不能很好地完成新增服务项目与内容。 2 全科医生的能力及职责 2.1 全科医生应具备的知识与技能[11] ①与疾病诊疗和照顾相关的各种医学知识与技能；②了解与患者健康问题的发生、发展及与康复相关的人文社会因素的知识与技能，如考虑患者情境、遵医性、成本效益等；③与医疗体系相关的知识与技能，如医疗服务体系利用、医疗管理、团队合作等；④职业价值观形成相关的知识与技能，如诊疗的态度、价值观、职业责任感等；⑤与自身和团队业务发展相关的知识与技能，如终生学习能力、参与科研和教学的能力、评估/质量保证、信息收集与批判性阅读的能力等。 2.2 全科医生应能胜任的工作[11] ①建立并使用家庭、个人健康档案（病历）；②社区常见病多发病的医疗及适宜的会诊/转诊；③急、危、重患者的院前急救与转诊；④社区健康人群与高危人群的健康管理，包括疾病预防筛查与咨询；⑤社区慢性病患者的系统管理；⑥根据需要提供家庭病床及其他家庭服务；⑦社区重点人群保健（包括老人、妇女、儿童、残疾人等）；⑧人群与个人健康教育；⑨提供基本的精神卫生服务（包括初步的心理咨询与治疗）；⑩开展医疗与伤残的社区康复；⑾计划生育技术指导；⑿通过团队合作执行家庭护理、卫生防疫、社区初级卫生保健任务等。 2.3 全科医生的工作职责能够满足新型养老机构的要求 目前新型养老机构的工作实施者要求与全科医生的职责和服务内容有很大程度的重叠与延伸，全科医生作为社区居民的健康守门人，具有多方面综合能力，他的职责和功能可以满足新型养老机构的岗位要求。 3 全科医生在“医养融合”中承担的角色作用 按照社区首诊、双向转诊、分级医疗、方便老年人就医的原则，社区卫生服务中心全科医生提供常见病、多发病的诊疗和诊断明确的慢性病治疗；建立和整理健康档案，开展饮食与健康指导、监测生命体征、培训操作技术、免费体检、建立家庭病床、与老年人沟通等服务[12-13]。全科医生不仅仅是疾病的治疗者，还需要承担健康管理者、协调者、执行者、指导者、收集者、观察者、传播者、促进者等多方面角色，在卫生服务系统及其服务内涵所提出的要求和标准的前提下，在养老机构工作中可以承担多种角色。 3.1 健康管理者 在新型养老机构中，能以简易门诊形式处理老年人的一般医疗需求，对老年慢性病，如高血压、糖尿病等进行健康管理，并能对养老机构中老年患者出现的急症做出及时必要的处理。 3.2 双向转诊协调者 日常工作过程中，对老年人的身体情况进行观察，定期检测生命体征，对不能明确诊断病情、需要进一步检查确诊者及时通知家属或立即安排转院诊治，使患者得到及时救治；对于医院中病情稳定的患者需协调再次转回养老院进行后续随访及康复锻炼。 3.3 健康干预执行者 整个过程中，包括疾病治疗方案制订、执行及治疗后总结，慢性病管理和随访，全科医生应该在其中起到关键作用，是整个治疗过程的执行者。 3.4 生活习惯改善指导者 养老机构的老人大多高龄，理解及执行能力相对较差，需要全科医生在医疗行为中，比如如何服药、如何注射胰岛素等做出具体的指导。 3.5 医疗资料收集者 全科医生还要做好各种健康档案及慢性病资料的统计管理工作，及时整理归档机构中老年人的各种体检报告、检查单、化验单，存储于计算机内或病案室，并注意保护隐私，为评估养老机构老年人的整体健康状况提供可靠依据。 3.6 医疗效果观察者 在老年人病情变化时，要根据受检者的各种检查结果综合进行判断，及时发现现存疾病及潜在的健康隐患，动态观察疾病的发展、变化及转归。 3.7 健康知识传播者 老年人对身心健康、生命质量有更高的期望，但又不具备较多的医学常识，容易导致盲目保健、听信广告宣传等现象。全科医生应在平时的工作中不断向患者灌输健康理念，传播医学知识，如疾病的预防、一般用药常识等，使老年人掌握更多的医学常识。 3.8 心理健康促进者 养老院中老人的年龄通常比较大，而且其家属无法长时间在身边进行照护和陪伴，导致部分老年患者出现轻度、中度抑郁症状，在一定程度上增加了健康管理的难度[14]。全科医生应加强与老人的沟通与交流，了解他们的需求并及时给予协助，体贴、耐心、热情的工作能够缓解老年人的紧张和心理压力，促进其身心健康。 3.9 流行病监测者 养老院老人聚集，身体抵抗力差，应密切监测传染病的发病情况，如诺如病毒感染、流行性感冒等在一个单位中具有聚集性与多发性，应及时发现、及时报告，并做好传染病的消毒隔离工作。 综上所述，全科医生可以作为联系社区卫生服务机构与养老机构的枢纽桥梁，全科医生定时将基本医疗卫生服务送入养老机构，让养老机构的慢性病患者得到与社区居民相同水准的慢性病管理服务，延缓疾病的发展和预防并发症的产生，从而在一定程度上减轻社区养老工作的压力。另一方面，社区养老机构通过全科医生提供的相关医疗服务，加强社区人力资源的健康教育培训，通过双方定期的协商合作制度，交流养老、康复等医疗技术，以提高社区老人的生命质量为目的，从而减轻社区卫生服务机构的工作量，使合作进入良性循环。 4 新型养老机构的发展制约与模式探索 当前，新型养老机构的发展面临着多方面制约，主要包括医护人员严重短缺且专业化水平低、没有相应法规细则保障老年人健康需求、缺乏完善的风险规避与问责机制、养老机构医保覆盖率低、缺乏快速和便捷的转诊与会诊渠道等[15]。为解决这些问题，国内各省市在加强医疗资源和养老资源融合发展方面进行了多方面探索，目前主要有3种模式，分别是合作模式（双向转诊模式）、内设模式和转化模式[15]。 5 全科医生发挥角色作用的探索分析 目前的“医养融合”养老模式，不管是合作模式、内设模式，还是转化模式，都需要实现养老机构与社区卫生服务中心的良好衔接。在这一过程中，不管是养老机构和社区卫生服务中心建立合作关系、建立双向转诊制度、或者进行深入合作，关键在于加强社区养老过程中的医疗卫生服务能力，加强全科医生的服务能力和覆盖率是其重要环节[16]，完善全科医生在新型养老机构中角色作用的过程尚需不断的探索、研究。 5.1 全科医生服务模式探索 目前主要有两种模式，一种是团队服务模式，组建由医生、护士、生活护理员组成的诊疗团队，以团队固定驻扎或者轮班驻扎在养老机构，为养老机构老人提供多层次、全方位医疗护理服务的模式。一种是签约上门服务模式，全科医生与养老机构入住的老年人签约，定期及有需要时为签约老人上门提供基础医疗服务[17]。何种服务模式能更好的满足新型养老机构的需求，具有更好的成本效益，需要进一步的实践 5.2 全科医生服务制度探索 为养老机构服务的全科医生团队制定专门的医疗护理制度、分级护理标准、安全管理制度[18]，严格规定并执行医护人员持证上岗制度，完善老年医护人员的职业资格认证制度、岗位教育培训制度，细化岗位职责和工作时间安排，调整和规范全科医生工作流程，将机构的日常工作制度化、流程化、清晰化，做到有章可循，规范医护人员的行为和工作。 5.3 连续性医疗流程探索 上海将在下一阶段的医改中重点组建以区域为基础的医疗联合体，实现医疗体系内的多级双向转诊和居民相对有序的分级就医格局。养老机构对接区域医疗联合体，与社区卫生服务中心建立双向转诊机制。首诊在社区，病情严重的则转诊进入更高级别的医院治疗。病情稳定后，返回社区卫生服务中心或进入老年护理院进行康复治疗，完全康复后回到家庭。通过这种全过程无缝连续性医疗，可以提高老年患者疾病治疗的效率，减少重复检查，减轻其医疗消费负担。 5.4 全科医护人才队伍建设探索 鼓励和支持高校开设全科或老年医疗护理专业，培养能满足新型养老机构医护需求的人员队伍。建立职业发展体系，制定中、长期规划，逐步形成科学合理的全科医生职业培训及资格认证体系，全面提高人员队伍的专业化、规范化水平[19]。 5.5 全科医生的薪酬、激励考核机制探索 研究制定在新型养老机构服务的社区全科医生的薪酬支付管理机制，制定合理的人员分级薪酬水平。通过完善激励机制、建立优惠政策制度、引入绩效考核机制及老年人客户测评体系，进一步激励医养养老机构医护人员的工作积极性和质量。 5.6 全科医生业务能力探索 “医养融合”养老机构中的全科医生要利用多渠道、多角度的方法与手段对自身基础理论、技能及操作水平进行有效加强，不断提高综合业务能力[20]，努力打造一支人员调度有序、服务质量优良、专业化程度高的多学科职业化全科医护队伍。 6 小结 “医养融合”新型养老机构是养老机构发展的必然趋势，是实现“健康老龄化”的重要举措[21]。医养融合工作刚刚起步，需要政府及社会各界的不断努力探索[22]。要鼓励多种形式养老模式的实践，为社区卫生服务机构与养老机构进行“医养融合”服务提供借鉴。全科医生需对自身所承担的角色作用有充分的理解和掌握，在工作中不断摸索、创新，提高开展工作和履行职责的主动性、积极性，更好的发挥全科医生在“医养融合”养老机构中的作用，满足老年人多样化养老需要，促进医院与养老机构之间的资源共享、合作共赢，真正实现老有所养、老有所医。 全科医生论文:从教学管理者视角看全科医生应具备的知识与技能 摘要：目的 阐述全科医生应具备哪些知识与技能。方法 笔者作为二级甲等综合医院全科基地社区实践基地的教学负责人，所在基地先后接收全科医师规范化培训、全科医师转岗培训、实习生近80例，通过小组访谈，结合本人10年的实际工作经验进行总结、分析。结果 要想成为一名合格的、受辖区居民欢迎的全科医生，必须要具备较为全面的知识与技能，而且应该有所侧重，如内科常见疾病诊治、常见心理疾患诊治、危急重识别与转诊、团队合作能力等方面。结论 只有具有了高尚的职业道德和良好的专业素质，掌握较为全面的知识和技能，才能为居民提供综合性、连续性、个性化的基本医疗保健服务，成为深受辖区居民欢迎、信任的全科医生。 关键词：全科医生；知识；技能 1全科医生应具备的知识 1.1医学知识 全科医生是接受过全科医学专门训练，为个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效、一体化的基层医疗保健服务，对生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生[1]。全科医生是接触患者第一线的医生，是首诊医生。要求他们具备较为全面的的医学知识，包括全科医学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学、急诊医学、中医学、护理学、药理学、流行病学、预防医学、医学统计学等学科知识。在以上学科中，应有所侧重，必须掌握内科，其次是急诊、外科、皮肤科、药理学知识点，其他学科做到熟悉、了解。 1.2人文社会科学 全科医学体现的是生物-心理-社会医学模式，要求全科医生必须熟悉医学心理学、医学伦理学、医学法学、医学经济学等方面的知识，才能给居民提供全方位的健康管理服务。 2全科医师应具备的的能力 2.1疾病（症状）的诊断处理能力 2.1.1快速识别、诊断危、急、重症，并给予初步处理 在社区，一些急症患者往往在第一时间想到的是辖区的社区卫生服务站，是全科医生；即使是在接诊、治疗一般患者时，也可能会出现病情突变，这就需要全科医生能正确判断病情，以便及时识别、初步处理。如在胸痛、腹痛患者中能识别出急性心梗、急腹症等情况。 2.1.2能诊断和治疗社区常见病、多发病 对于慢性疾病，尤其是高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四种慢病，全科医生能够根据生理、心理和社会因素以及病人家庭和社区环境，制订全面、连续性、个体化治疗方案，并对方案定期评估。 2.1.3掌握临床常规辅助诊断方法 如三大常规、X线、心电图等。 2.1.4掌握心肺复苏，熟悉下胃管、导尿技术。 2.1.5正确把握会诊、转诊时机的能力 全科医生在对患者的急症初步处理后，就要考虑是否请专科医生会诊或转送医院住院治疗；对慢性患者，在治疗中遇到专科性问题，也需要专科医生帮助。如果转诊时机把握不佳，不必要的转诊可能会增加患者的经济负担、思想压力，而延误转诊可能会耽误患者的病情。 2.2处理常见心理问题的能力 了解从儿童到老年各年龄段的心理特点，正确评价和处理各种心理和行为问题，帮助就医对象调整心理状态，如焦虑、抑郁等。 2.3处理家庭问题的能力 家庭是个人健康和疾病发生、发展的最重要背景，可以通过遗传、环境、感情、支持、社会化等途径来影响个人的健康，个人的疾患也可以影响家庭的各方面功能[2]。帮助家庭处理不可预见的突发事件和家庭成员意外死亡、离婚、失业；能对有临终患者的家庭在医疗、情感、家庭生活等方面予以特别关心和照顾；夫妻关系问题、子女教育问题和老人赡养问题是自始至终贯穿于家庭的核心问题，全科医生要具有处理这些问题的能力。 2.4团队合作精神和管理能力[3] 2.4.1全科医生应该与社区其他卫生和政府部门保持良好的合作关系，并充分利用这些资源为患者服务；具有很好的合作精神，和同事保持融洽的工作关系；了解本地区卫生资源状况并参与管理工作；能组织和开展社区调查，协调政府部门落实各项卫生改革措施。 2.4.2熟悉社区卫生绩效考核、财务、信息化管理 2.4.3熟悉与社区卫生服务有关的卫生法律、法规（如医师法、食品卫生法、药品管理法、传染病防治法等） 2.5社区健康教育能力 与综合医院专科医生不同，全科医生工作在社区，直接面对居民及其家庭，要具备开展不同层面健康教育活动的能力，如对个体或对健康人群、患病人群、高危人群等群体，加强人们的健康意识，协助居民建立良好的生活方式和行为习惯，如限盐、戒烟、限酒等，改变不健康的行为如嗜咸吸烟、酗酒、药物成瘾等。 2.6科学态度、自我发展、继续医学教育能力 与其他专科医生相比，全科医生横向知识面更要广博，必须孜孜不倦的对待业务工作，抓紧任何继续医学教育的机会，能运用循证医学方法，批判性地评价新知识和信息，并将其结合于日常服务实践中。善于通过自学、质量保证活动，学习评价自身技能与行为等，不断获得自我发展[4]。 2.7从事教学、科研工作能力 全科医生至少要掌握一门外语如英语，能查阅文献资料，开展相关的科研工作，促进学科的发展。 综上所述，只有具有了高尚的职业道德和良好的专业素质，掌握较为全面的知识和技能，才能为居民提供综合性、连续性、个性化的基本医疗保健服务，成为深受辖区居民欢迎、信任的全科医生，让有不同健康需求的人们，足不出户，就能享受到优质的社区卫生服务，真正形成"小病在社区，大病到医院"的诊疗格局！ 全科医生论文:全科医生对乳腺癌病因预防的策略和展望 [摘要] 乳腺癌是一种严重危害女性健康的恶性肿瘤，随着乳腺癌发病率不断升高，乳腺癌的病因预防越来越受重视。近年来，全科医生在社区中的独特优势愈发受到重视。本文通过探讨全科医生在乳腺癌病因预防中相对于专科医生的能力优势、角色优势、职责优势和关系优势，从全科医疗干预、社区健康教育宣传、中医适宜技术的应用方面展望全科医生在乳腺癌病因预防中的策略，从而降低乳腺癌的发病率。 [关键词] 全科医生；乳腺癌；病因预防 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，在过去20年其发病率呈持续增高趋势[1-2]。据2012年国家癌症中心和卫计委疾病预防控制局公布数据显示[3]，乳腺癌发病率在全国肿瘤登记地区已位居女性恶性肿瘤第一位。全科医生在乳腺癌病因预防中有效降低乳腺癌发病率，具有重要潜在的社会效益和经济效益。 2011年7月1日，国务院正式了《关于建立全科医师制度的指导意见》：至2020年，我国将基本形成“首诊在基层”的服务模式。这使全科医生再次受到重视，目前，“全科医生”服务模式已在北京多地区开展，全科医生以“医学服务者”和“健康管理者”的身份，以“医疗照顾”的工作模式，从社区走进家庭、建立个人健康档案、社区健康人群与高危人群的健康管理等方面发挥着专科医生不能替代的作用。三级医院乳腺专科医师忙于乳腺癌治疗和科研工作，乳腺癌的筛查等预防工作多由妇幼保健院、计划生育部门、健康医疗机构等进行，这些部门的医务工作者没有专科医生的专业知识和系统培训。针对我国乳腺癌筛查检出率较低等问题[4]，本文就全科医生对乳腺癌病因预防的策略进行探讨与展望。 1 中西医对乳腺癌病因的认识现状 乳腺癌病因尚未明确，目前研究表明，乳腺癌危险因素有年龄、月经、生育、哺乳、性激素水平、癌基因、遗传、乳腺良性病变、肥胖、吸烟、饮酒及机体免疫状态等[5]。随着医学模式向生物-心理-社会医学的转变，研究发现心理-社会应激可通过神经、内分泌使免疫系统受损，从而导致乳腺癌的发生并影响其病程和转归[6]。 中医认为乳腺癌以脏腑亏虚、气血不足为发病之本，气郁、痰浊、淤血、热毒等为发病之标[7]，其发生、发展是一个因虚致实、因实更虚、虚实夹杂的过程，本虚而标实。戚益铭等[8]结合唐汉钧[9]、陆德铭[10]、林毅[11]专家对乳腺癌病因病机的认识将其总结为正虚外感，邪毒瘀滞；肝郁气滞，肝脾两伤，痰瘀互结；肝肾不足，冲任失调，气滞血凝；饮食不节，痰湿内生。赵亚婷等[12]研究认为恣食膏粱厚味，损伤脾胃，脾胃运化失司，聚湿生痰，酿痰生热，以致经络不通，气血不行，气滞、血瘀、痰浊等病理产物滞于乳络则可变生乳岩。笔者认为，乳腺癌病因主要分为内因（正气亏虚，气郁、痰浊、淤血、热毒等病理因素相互为害）、外因（寒、暑、热、燥、风、湿等六淫外侵，邪毒留滞，久则煎熬气血津液而致瘀凝痰结，结聚于乳络而成乳岩）、饮食起居，其中情志因素为主要病因。 近20年来，我国在乳腺癌病因预防研究方面取得较大进展，但鉴于我国人口众多、医疗资源有限、居民对筛查的认识不足等现状，进一步做好乳腺癌病因预防具有重要意义，而国家政策的重视和全科医生的独特优势能否很好地解决上述问题值得探讨。 2 全科医生在乳腺癌病因预防中相对于专科医生的优势 2.1 能力优势 全科医生既掌握临床医学和预防保健的知识和技能，又具有健康教育、行为干预、协助诊治、康复治疗、姑息治疗等能力，为开展乳腺癌病因预防奠定良好的基础。 2.2 角色优势 对患者和家庭而言，全科医生既是医生，又是健康监护人、咨询者、教育者、卫生服务协调者。对社区或社会而言，全科医生既是社区健康组织者与监测者，又是社区卫生服务的中坚力量和服务团队的管理者。全科医生在社区的特殊角色，有利于开展资源的协调工作，有效利用卫生资源和社会支持，有利于为居民提供乳腺癌病因预防。 2.3 职责优势 全科医生为居民提供综合性照顾、协调性照顾、家庭健康照顾、社区健康照顾、临床预防照顾等，都含有疾病各级预防照顾内容，这有利于开展乳腺癌的病因预防。 2.4 关系优势 全科医生长期工作在社区基层医疗机构，与居民保持着密切的联系，熟悉社区环境和居民的生活习惯，有利于给患者和家庭开展深入的健康教育与行为干预。 3 全科医生在乳腺癌病因预防中的作用 乳腺癌病因预防的目标是针对化学、物理、生物和行为等因素采取多途径的干预措施，防止或减少乳腺癌的发生。笔者认为全科医生在乳腺癌病因预防中的作用主要体现在以下三个方面。 3.1 全科医疗干预 全科医疗是将全科医学、家庭医学理论应用于患者、家庭和社区的一种基础医疗保健的专业服务，是基层社区卫生服务的主要医疗形式。全科医生在日常诊疗、家庭健康、社区健康照顾中，针对患者所处生命周期、行为特点和身体状况等实施行为干预或其他医疗处置，以消除危险因素。方亚等[13]研究乳腺癌较为常见的危险因素为良性乳腺疾病、精神刺激、哺乳、肿瘤家族史、月经周期。21世纪欧美国家乳腺癌发病率显著下降，很大程度上是由于绝经后激素治疗的减少[14-17]；此外，饮酒、吸烟也会使乳腺癌发病风险升高[18-19]。因此，全科医生可从降低乳腺良性疾病、避免生活精神刺激、提倡母乳喂养、定期进行乳腺检查、减少激素摄入、戒酒戒烟等方面实施全科医疗干预。 3.2 社区健康教育宣传 全科医生应当充分发挥相对于专科医生独有的既是医生，又是健康监护人、咨询者、宣传者的角色优势以及长期工作在社区基层医疗机构与居民保持密切联系的关系优势，可通过举办讲座、开展咨询、主办专栏、制作展板、印发宣传资料、制作光盘以及电视、网络等形式在社区居民中普及乳腺癌预防知识。 全科医学采用系统整体性的方法，将系统论、整体论与生物、心理、社会医学模式结合，在进行医疗照顾过程中将医学、患者、健康问题等都看成一个整体，既关注生物学的人，又关注人的行为学以及社会对人的影响，这与中医整体观、治未病的理念不谋而合。整体观是中医理论体系的核心思想，贯穿于中医辨证论治的各个方面；而《内经》“圣人不治已病治未病”的预防观是自古以来所倡导的。 精神心理因素与乳腺癌的发病息息相关，长期的情绪压抑和心理紧张会增加乳腺癌患病风险。中医认为乳腺癌多由于情志失调，饮食失节，冲任不调或先天禀赋不足引起机体阴阳平衡失调、脏腑失和而发病。因此，在乳腺癌的预防中，全科医生可以从情志与心理等角度宣传乳腺癌预防知识，避免和减少精神刺激，调整好生活节奏，保持心情舒畅等对于降低乳腺癌发病率有重要作用。 2010年WHO根据中国居民的饮食和生活特点向中国居民提出针对个体健康教育的防癌建议如严格控制体重；不吃霉变、熏制、腌制、烤制、油炸食物；不酗酒、不吸烟；不长期服用可致癌药物；不使用有毒塑料袋；日晒不宜过久；不要熬夜。上述建议对于全科医生在社区健康教育宣传乳腺癌的病因预防有借鉴意义。 3.3 中医适宜技术的应用 中医适宜技术是指在中医学理论指导下总结出来的治疗技术，常见的有针灸、推拿、拔罐、药物外治、穴位注射、食疗药膳等，具备“简、便、验、廉”的特点。近年绿色医疗安全、方便、洁净、优美的医疗服务已成为时尚，中医适宜技术无害的天然药物和自然疗法可给患者更多的人性化关怀，迎合了人们对抗生素担忧和渴望回归自然的心理，因此近年来得到蓬勃发展。 中医适宜技术对乳腺癌前病变有较好临床疗效。癌前病变是出现于恶性肿瘤之前、形态学上出现某些程度的非典型增生而本身尚不具备恶性特征性改变或某些较容易发展成为癌的病变[20]，乳腺癌的癌前病变一般多认为是非典型增生、慢性炎症等。“正常乳腺终末导管-小叶单位-非典型增生-原位癌-侵袭性癌”是由Wellings等[21-22]所提出的乳腺癌演变模型。研究发现，普通导管增生者发展为乳腺癌风险增加约2倍，小叶非典型增生和导管非典型性增生者乳腺癌风险增加约5倍[23-27]，既往活检中发现这些乳腺良性病变的患者，发展为乳腺癌的风险增加。杜玉堂等[28-29]应用中药乳罩散贴敷在肝俞、乳根、阿是穴等穴位以疏肝理气、活血化瘀治疗乳腺增生性疾病。周丽晶等[30]研究针刺治疗、穴位埋线治疗、乳房局部艾灸疗法、中药贴敷、刮痧、耳穴压豆等治疗乳腺增生症取得较好的临床疗效。吴雪卿等[31]研究金黄散、青黛散外敷治疗浆细胞性乳腺炎，可明显改善患者乳房肿块、乳房红肿、疼痛、脓肿和瘘管各项临床症状。 上述中医适宜技术方法简捷、经济、安全、有效的特点适宜全科医生在社区开展，通过对乳腺增生、慢性乳腺炎等乳腺癌前病变进行干预，从而预防或减少癌变发生。全科医生在基层推广中医适宜技术具有较大的发展空间。 4 小结 综上所述，充分利用全科医生相对于专科医生在乳腺癌病因预防中的能力优势、角色优势、职责优势和关系优势，积极践行全科医疗干预、社区健康教育宣传、中医适宜技术等在乳腺癌病因预防中的策略，确立“首诊在基层”的诊疗模式，对于降低乳腺癌发病率具有潜在重要的社会意义和经济效益。同样，通过以病定策略的尝试对于当前全科医生尚不成熟的培养模式亦具有一定的启示意义。首诊在基层，关键在于基层医生的水平，不要为了数量而忽视质量，因此可以提高全科医生门槛，加强培训，空降基层。 全科医生论文:如何做一名合格的社区全科医生 【摘 要】 在我国，推行医药卫生体制改革的同时发展社区卫生服务，就意味着建立起与现代经济体制相适应的医疗卫生体系，努力提高卫生服务的普及性，做到低成本、广覆盖、高效益、方便群众，使广大群众花较少的费用得到较好的健康服务。社区全科医生是社区卫生服务的灵魂。因此，合格的社区全科医生在社区卫生服务中至关重要。本文综合自身经验，探讨如何做好一名合格的社区全科医生。 【关键词】 社区卫生；全科医生 在第十届全国人民代表大会第四次会议上，提出把发展城市社区卫生服务作为深化医疗服务体系改革的突破口，开展社区医院首诊的试点工作，逐步实行双向转诊，要求百姓看病先进社区医院首诊，由社区医院的全科医生根据患者病情的轻重缓急，采取恰当合理且及时的处理，从而缓解看病难、看病贵的问题，实现门诊患者合理分流，降低医疗费用支出的目的。 1 显 著 我国正在进行医药卫生体制改革，实现基层医疗机构改革，充分发挥基层医疗机构的作用，实行社区医生首诊是今后医改的一个方向[1]，加强社区医疗健康服务，解决方便居民就近就医的实际问题，这点必将大受民众欢迎。“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的医疗格局正逐步形成并且深入人心。在这一新的医疗体系中，全科医生承担着“首诊负责制”的重要职责。要守好“首诊负责制、双向转诊制”的门，优秀合格的全科医生至关重要！他们必须具有一定的医疗技能才能让居民患者放心、安心，才能争取时间挽救生命，才能避免“该转诊的未转”，不该转的乱转，真正让老百姓享受到优质、人性化的全方位服务。因此，培养高素质高技能的全科医生在当今社会是很有必要的。 2 概 述 全科医生（General Doctor，family doctor）从某种程度上说，相当于“全能医生”，主要通过门诊的形式来处理一些多发病、常见病及一般的急症。社区全科医生（community general practitioners）除具备全科医生的特点和职能外，还有其自身的特点。社区全科医生常常会通过家庭走访的形式对有特殊要求的患者进行上门服务，并且依据患者的自身情况建立其特有的病历档案，可依据具体情况将病床安排在家中。随着人们生活水平的不断提高和社会的不断发展，社区全科医生扮演着越来越重要的角色[2]。 3 探 讨 我是一名全科医生，近十几年，一直从事社区医院的门诊工作和家庭病床工作，和居民面对面的接触，有很多固定的患者，深感社区全科医生的重要性。我们社区居民生活水平不断提高，居民日常生活条件得到了很大的改善，但合理科学的健康饮食和生活方式知晓率很低，其肥胖、高血压病、高脂血症、糖尿病等慢性病呈逐年上升趋势。患了慢性病，不知如何治疗，不做定期体检，对慢性病没有正确的认识，不会建立适合自己的健康的生活方式，遇到急诊或者突发事件不知该如何处理，如何急救……这一系列问题，都有待于我们社区全科医生去帮助解决。总之，我认为，作为一名合格的社区全科医生，必须具备以下几点条件。 要具备崇高的思想品质和高尚的医德，有为患者服务，为患者排忧解难的责任心。有了这样的品德才能做到从患者的实际情况出发，依据患者具体情况制定最合理的治疗方案。真正让患者放心。 具备扎实的基本功。扎实的基本功是一名合格医生必须的素养。扎实的基本功不仅包括专业的知识及技能，还应当包括临床实践中的诊治知识。作为一名合格的医生，应该能够一丝不苟地进行病史询问、体格检查，选择最有诊断价值的辅助检查，同时在实践工作中，总结各专业的知识和技术、健康教育、心理咨询以及心理治疗，将预防、治疗、保健、康复、健康教育、计划生育指导一体化。 具备综合性的知识。全科医生应该涉足各个领域，了解掌握包括各科室的足够的医学知识以及处理人际关系和心理分析的知识，以应对各种突发事件，在第一时间作出正确的判断，并找到对于患者最合适的解决方法。在适当的时候还应该能够安抚患者及家属情绪，以保证诊疗过程的顺利进行。 具备“以患者为中心”的理念。医生的主要职责就是治病救人。因此，医生在应对患者时，应该有足够的同情心和爱心，爱护患者，急患者所急，一切为患者服务。 具备抢救技能。尽管全科医生大量诊治的是一些常见病、慢性病，但全科医生必须掌握急救技术。对一些社区中常见的急诊病，要善于冷静，勤于思考，采取合理的抢救措施，争取赢得转诊及其他救治工作的时间。 具备定期随访社区居民的意识。社区卫生工作是一个繁重的任务，这就要求我们全科医生要细致、全面地了解社区居民的身体健康状况，定时定点深入社区为居民服务。 具备丰富的生活经验。丰富的生活经验能够帮助医生处理医患关系。 综上所诉，社区基本医疗最终目标是建立一个完善的、低廉的、合理的、有效的、优质的服务系统。社区全科医生应身体力行，以身作则，和同事们共同奋斗，为建成一个更科学合理、经济有效、方便人民群众的医疗卫生保健健康系统作出贡献！ 全科医生论文:地方医学院校全科医生“5+3”培养模式构建与实践 [摘要]“5+3”培养模式是今后地方医学院校全科医生培养的方向。对于地方医学院校来说，要把握这一方向必须转变教育理念、充实教学内容、坚持教学改革和注重医德教育，全方位构建和实践全科医生“5+3”培养模式。从这四个方面入手可以为“5+3”培养模式的顺利实施注入精神动力，为培养内容构建全新体系，为教学实践增添发展活力，还可以强化学生人文精神，促进地方医学院校全科医学人才培养工作的顺利实施。 [关键词]地方医学院校;全科医生培养;“5+3”培养模式 2011年7月，国务院下发了《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（下称《指导意见》）指出：“我国将把全科医生培养逐步规范为‘5+3’模式，即先接受5年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养。”对于地方医学院校来说，如何更好地贯彻落实国务院关于建立全科医生制度的相关要求，有效地推进全科医生培养模式改革，更好地促进全科医生制度的建立，成为当前面临的重要课题。 一、转变教育理念，为“5+3”培养模式的顺利实施注入精神动力 思想是行动的先导。地方医学院校要想真正推进全科医生“5+3”培养模式的顺利实施，必须转变教育理念，认识到实施全科医生“5+3”培养模式的重要性和紧迫感，为全科医生“5+3”培养模式的顺利实施注入精神动力。 一方面，地方医学院要认识到开展和实施全科医生“5+3”培养模式的重要性。“5+3”培养模式是今后全科医生培养的方向，也是医学院校的办学方向。地方医学院必须深刻意识到这一点，抓住发展机遇，推进人才培养模式的改革。要找准专业定位，及时调整专业设置，改革教学内容，紧跟医学教育改革和发展方向，为社会培养有用的全科医学人才，促进全科医生制度的建立。 另一方面，地方医学院校的管理者和教师也要充分认识和了解全科医生“5+3”培养模式，具有开展和实施这一培养模式的紧迫感。广大教师是实施全科医生“5+3”培养模式的基本力量，只有他们具有开展和实施“5+3”培养模式的意愿，才能更好地推动全科医生“5+3”培养模式的顺利实施。 二、充实教学内容，为“5+3”培养模式的培养内容构建全新体系 首先，从5年的院校教育来看，这一阶段是全科医生培养的基础阶段，其主要内容在教育学生掌握一定的专业基础知识，为将来从事全科医生奠定较为扎实的专业理论基础。一方面，在这一阶段要完成5年的临床医学本科教育的全部课程的学习。因此，地方医学院校要依据临床医学专业教育标准，构建和开展适合全科医生培养要求的、科学的、全新的培养体系，主要包括思想道德基础课程、自然科学课程、生物医学行为课程、人文社会科以及医学伦理课程、选修课程等。当然，地方医学院也可以依据自身教学实际，依据教学计划分别从入学到毕业有选择性、有目的地设置一些地方课程、校本课程和选修课程，确保学生能够掌握较为扎实的专业知识，为以后从事全科医学工作奠定坚实的理论基础。另一方面，在这一阶段还要完成相应的实践教学任务，为将来从事全科医学工作奠定一定的实践能力。因此，地方医学院校可以依据自身实际构建形式多样的实践教学体系，比如实验教学、预防医学实践、临床见习、临床基本技能强化训练、课外科研能力训练、社区服务与社会实践等各种形式的教学实践，确保扎实有效的提升学生的实践能力。 其次，从3年的规范化培养来看，这一阶段是培养全科医生的重要阶段，其主要任务是通过实践的方式让学生参与到具体的工作中，从而达到提升专业技能的目的，确保学生能够独立开展工作，成为优秀的全科医生。因此，在这一阶段的培养方式上，可以采取两种方式，一是临床科室轮转培训的方式。这种方式是在指定的时间内，通过轮岗的方式让学生参与所有临床科室的培训。根据各科室的工作内容与学生的实际情况，制订相应的轮岗培训计划，确保所有学生都能够参与所有的科室培训。二是基层实践培训的方式。这种方式的培训主要在基层医疗卫生机构与专业公共卫生机构完成，也就是在一定的时间内对学生进行相关培训，如预防保健与公共卫生服务、基层卫生服务机构管理、全科医疗服务等各项技能训练。 三、坚持教学改革，为“5+3”培养模式的教学实践增添发展活力 全科医生“5+3”培养模式的实施是一个长期的工程。对于地方医学院校而言，要充分的认识到这一点，要在做好基本工作的基础上不断进行教学改革，为全科医生“5+3”培养模式的构建和实践增添发展活力。 首先，要进行教学课程改革。一方面，地方医学院校要重视理论课程改革。理论课程改革要坚持知识系统性、实用性、趣味性、特色性的基本原则，结合地方医疗实际情况，开设相关的专业理论课程。如地方医学院校可以与本地区大型医院建立沟通联系机制，了解患者的实际情况，开设地方病课程教学，从而为区域发展做出自己的贡献。另一方面，地方医学院校要重视实验课程改革。实验课程是全科医生“5+3”培养模式的重要组成部分，实验课程设置一般包括医学形态机能、医学机能技能、医学分析与检测技术、临床基本技能等。 第二，要进行教学方法改革。从当前教育实际情况来看，广大教育工作者孜孜不倦，创新了不少有益的教学方法，比如小组合作学习法、自主探究法、实验教学法等。应该说，这些教学方法为全科医生“5+3”培养模式的顺利实施发挥了重要的作用。但是，在实际教学过程中，仍有不少教师注重理论知识的探究，缺乏实践教学的尝试。因此，在全科医生“5+3”培养过程中，一方面，要不断从事教学方法的探究，为全科医生“5+3”培养模式的顺利实施奠定基础理论。另一方面，在具体教学过程中，广大教师要善于尝试和运用各种新的教学方法，进行教学方法改革。如赣南医学院在全科医生“5+3”培养模式实践中，尝试运用PBL问题式教学法、CBL案例式教学法、交互式教学法、“双语”教学法、临床模拟技能教学法、专题报告式教学法等新的教学方法，取得了一定的教学成果，为全科医生“5+3”培养模式的教学方法改革积累了有益的经验。 四、注重医德教育，在“5+3”培养模式中强化学生人文精神 对于地方医学院校而言，在全科医生“5+3”实践过程中，也要采取一定的措施强化学生的人文精神，确保能够培养出符合医生道德规范的全科医生。 在5年的院校教育阶段，地方医学院校要注重学生人文精神的培养。一方面，可以在理论课程教学中强化学生的人文精神。通过教师的指导，让学生了解全科医生应该具备什么专业品质、人文道德情感等，确保学生能够及早养成关心病人、主动服务的良好品质。学校也可以依据实际，开展相关的选修课程，如美术欣赏、心理学、音乐鉴赏等，陶冶学生的情操，帮助学生养成良好的品质。另一方面，可以在学生临床实习阶段，把在校期间学习的人文理论知识运用到具体的实习中。如，建立医患关系实习中心，利用SP病人等，让学生通过模仿全科医生与患者的方式不断的训练和培养人文情感。在3年的规范化培养阶段，地方医学院校要强化学生的人文精神，鼓励学生用扎扎实实的工作成绩来回报社会，用高尚的道德品质来体现他们的专业素养。 综上，对于地方医学院校来说，要有效地构建全科医生“5+3”培养模式，必须要依据自身实际情况，在教育理念、教学内容、教学方法和医德教育四个方面下功夫，为全科医生“5+3”培养模式提供精神动力和智力支持，促进地方医学院校全科医学人才培养工作的顺利实施。

老年医学论文:美国老年医学教育认识 随着全球人口老龄化的来临，老年人群的医疗保健需求快速增长，一种针对老年人特有的生理和心理特点，专门为老年人提供医疗保健服务的老年医学已成为现代医学中必不可少的前沿学科。目前，中国是世界老年人口最多、人口老龄化速度最快的国家，预测到2O20年我国老年人口将占总人口的l7．17％，达到2．48亿Ⅲ。面对如此严峻的形势，发展现代老年医学和教育在我国势在必行。为此，迫切需要各级老年医学会、综合医院、医学院校及研究机构努力借鉴国外经验，创造出适合我国特色的老年医学教育模式。本文扼要介绍了美国老年医学的发展现况、医疗模式和教育模式，旨在探讨对于我国老年医学和教育发展的启示，从而促进我国老年医学和教育的发展。 1美国老年医学现况 自1909年美国IgnatzLeoNascher医生提出老年医学(Geriatrics)的概念，一个世纪以来，美国老年医学专家的医疗和教育工作使老年医学得以不断完善，迄今已经形成了一门完整的学科。1942年成立全美老年医学会，1945年成立全美老年学会，1965年设立老年人医疗保险，1966年开始老年医学专科培训，1974作者简介：杜文津，硕士，主治医师，第四军医大学兼职讲师，主要研究方向为老年神经病学。丰在美国国立健康研究院创建老年研究所。20世纪0年代，设立老年医学研究基金开始资助本科医学院校的临床和科研人员探索改进医学生课程中的老年医学内容，职业卫生局资助建立老年医学教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍军人医疗系统成立老年医学科研、教育、临床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。 2美国新型老年医疗模式 美国除了传统的护理院(nursinghome)外，还有各种现代综合服务的老年医学诊疗、保健方法不断涌现。这些新型医疗模式旨在全面提高医疗质量、便利老年患者和降低医疗消费。设置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美国的老年病房一般设立在大型三级医院，由老年医学专科医生负责，专门收治老年患者，并会同其他专科医生对老年患者的会诊与治疗。该医疗模式能有效诊治老年患者疾病，及时发现和防治老年病综合征，缩短住院曰。开设老年髋部骨折专诊(hipfractureservice)。老年人体质虚弱，容易摔倒，且老年人骨质疏松，从而导致髋部骨折发生率高。老年髋部骨折专科诊疗流程简捷，由老年科医生负责患者的术前评估、围手术期处理和术后亚急性期诊疗与康复，可使老年患者尽快手术、减少并能及时处理术后并发症，缩短病程和住院日，加速患者康复，降低治疗费用。实施亚急性和过渡性医疗(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性发作缓解或控制后，老年患者往往不能很快恢复，但其住院过久可能会引起活动能力下降、院内感染等问题，造成其疾病的恶性循环。在亚急性和过渡性医疗模式下，老年医学团队负责老年患者的康复理疗、压疮治疗、抗生素治疗、肠内外营养、精神行为病症等诊疗服务，并负责安排老年患者的出院后连续诊疗、保健以及指导相关机构改善社会和家庭环境，为老年患者在急性病或慢性病急性发作控制后提供合理而安全的连续性诊疗服务，有利于患者恢复。开展全面的老年人服务项目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服务项目是一种为衰弱老人提供基础诊疗、预防、日问锻炼与娱乐活动、急性病诊治及慢病长期管理等全套医疗保健服务模式。老年科医生定期对患者进行评估，及时调整服务内容和方式，对难以解决的病案邀请专科医生会诊。同时，为保证老年患者的自主性和独立性，使其能够继续居住在社区，减少住院次数和入住护理院的几率，提高和维持生活质量，降低医疗费用，组织召开家庭会议，商议护理、诊疗方案。建立退休养老社区连续医疗(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美国将退休老人聚居，对其提供连续性医疗、保健及日常生活服务与支持。大部分老人加入CCRC时属低龄，比较健壮，生活能够自理，CCRC为其提供基础医疗保健和预防、及各种生活服务支持。随着老年人年岁增长及急、慢性病患病率升高，需求逐渐增多，老年医学团队根据每个老人的具体需求提供医疗保健服务和长期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社区可享受连续性的医疗保健服务。 3美国老年医学教育现况 美国于1988年在全美内科资格认证中加入老年医学专科资格认证考核，1995年设立老年医学教育和培训国家论坛，发表老年医学和健康保护白皮书，包括老年医学训练、分布、应用的建议和获政府健康体系资格认证人员所必须具备的条件，详细列举了医学生、住院医师、研究生、老年病专科医生训练、继续医学教育和资格认证的内容等。1998年美国老年病协会发表老年病专科研究生训练指南，明确了老年医学基本教育目标、核心教育内容及专业目标嘲。目前全美125所医学院校都设置了老年医学必修课程，旨在医学生中普及老年医学基础知识，不少医学院校还建立老年医学临床和研究中心。以及122个老年医学专科培训基地。老年科医生需要经过系统性专业培训和资格认证考核，包括取得医学博士学位、3年住院医生培训后取得行医执照，以及1．3年老年医学专科培训并通过资格认证考核。 3．1老年医学课程相关内容 美国老年医学课程设置合理而全面，主要包括：①衰老的生物学：基因、生物化学、细胞、衰老进程的理论。②衰老的心理社会问题：正常行为、人口统计学和流行病学、公共卫生和政策问题、医学伦理学和法律、社会资源和规划、对老年人的态度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相关临床问题：衰老过程中的器官组织解剖和生理学、疾病和衰老相关障碍的病理及病理生理学、疾病和衰老相关障碍的流行病学和自然转归、评估和管理。常见问题有外科手术的评估、麻醉的选择、事故和跌倒、住院相关损害、医源性问题、营养问题、行为问题、社会问题。④老年人的评估和管理：面谈和功能记录、交流和相处技能、老年人体格检查、特殊临床试验、临床诊治的做出、病历的保存、预防医学、循证医学、临床药理学、康复、医护团队／科间合作、治疗的连续和机构间交接、人道主义关怀。⑤老年病教育、管理和研究：规划的制定和评估、基本原则和教学方法、教学的技能、研究设计和方法、研究技术、文献回顾和解读、规划的管理。 3．2老年医学研究生课程 研究生课程包括6类内容脚。第1类用于达到BHPr要求的老年病初级和高级咨询专业人员的质量准入标准。第2类培养教员，保证老年病服务领域具有合格和优秀的师资。第3类培养研究生成为老年医学教育的领导、骨干及学术专家。第4类培养研究生成为熟练的老年科医师，胜任老年人健康和疾病的诊断和治疗。第5类培养研究生的科研能力，包括综述、制定科研计划、科研实践及撰写科研论文等必需技能。第6类培养是为研究生获得成为医学管理者及从事临床计划、目标、评估等方案制定所必需的知识和技能，其课程设置覆盖了老年医学所必需的所有元素。临床训练包括初级医疗、综合老年病评估、院内院外患者的咨询、护理院的医疗、家庭医疗、临终关怀和姑息治疗、康复、衰老的心理精神问题、医学伦理、住院患者的救治、老年病的私人门诊以及牙科和精神病治疗。科研训练包括理论课程和实验室的实验、与导师和实验室成员讨论预实验问题、复习文献、确定实验内容、完成实验内容、撰写论文。管理训练包括健康管理和美国医学管理者协会课程、一些高级导师课程。 3．3老年病医师资质证明 老年医学是美国医学专业委员会(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)认证的2级专业组织。ABMS是美国医师资格监督的初级实体。主修ABMS认证的老年病训练课程的研究生必须完成内科学、家庭医学、或心理／神经病学住院医师的课程。经过1—2年的课程后，通过参加美国内科学和家庭医学或心理学和神经病学委员会组织的考试，可以获得老年医学资质证书。 4对我国老年医学医疗和教育的启示 4．1发挥现代老年医学的特点与作用 当今临床医学过度的专业化，不利于身患多系统疾病的老年人，导致他们辗转于各个专科，得不到及时、正确、有效的治疗，增加了患者、家属和社会的负担。因此，老年科医生首先在掌握全科知识基础上应有侧重的发展技术专长。教师在教育学生时，以老年患者整体健康需要为中心，综合考虑患者生理功能和多种急、慢性病的相互影响，权衡各种诊疗措施的预期效果和不良反应，协调各专科的会诊意见，多学科协作。还要系统考虑患者心理、精神和行为等方面的病症，以及社会和家庭环境因素对患者健康和功能状态的影响。 4．2骑立连续性健康保障服务的理念 老年医学在教学中应将医学实践从疾病治疗延冲割健康管理，使学生深刻理解健康管理的重要性。时，注重传授健康管理知识、加强学生健康管理技能的训练。另外，在健康管理中提供连续性的健康保障服务至关重要。老年人常患有多种不可治愈的慢性病，对其医疗服务需要一个连续的过程，即老年人在疾病慢性期、康复期可以在社区或家中接受继续治疗或功能康复训练，如病情反复再回到医院就诊。美国的PACE项目即是一个比较成功的范例，值得我们参考和学习。我国应注重老年人养老保健工作，也需要大力发展以社区为基础的老年健康管理及健康保障体制埘。因此，在教学中教师还要帮助学生树立正确的职业观，鼓励学生积极投身基层健康促进事业。 4．3制定合理的老年医学教育计划 老年医学作为独立的学科，在我国还没有得到充分认可嘲。虽然，老年医学已纳入医学生的学习课程，但教育资源明显不足，没有系统完整的教学组织，理论教学和实践指南不够完善。因此，高等医学院校必须在政府的支持下，联合多方面力量，制定出一套可行、有效的培养老年医学人才的教育计划并大力实施。如在医学院校本科设置老年医学必修课程，老年医学研究要重点突出老年医学整体特色，在医学生每年度新生招录时设置针对社区老年医疗保健服务的定向生；在青年医生中开展老年医学继续教育工作，建立完善的住院医师培训制度“”，加强系统规范的专科训练，完善老年医学资质认证制度等。另外，医学院校还应重视老年医学课程的设置，其课程的设置要符合老年医学发展的需要，开发具有特色的课程，如借鉴美国的老年医学课程相关内容。 4．4教育、临床、科研并重及协调发展 美国的老年医学机构重视教育、临床、科研共同发展。例如，STGEC和GRECC紧密结合开展了各个层次的老年医学教育、临床培训和科学研究，以教育促进临床及科研的进步、以临床及科研促进教育的发展；霍普金斯医院的老年医学中心在这3个方面也都具有非常雄厚的实力，并且与我国协和医院开展了国际合作“。这种集教育、临床、科研于一体的模式值得我们学习。在老年医学教育、临床、科研任意一项工作中，循证是必需的要求。传统医学模式的临床试验中老年人比例往往比较小，许多指南来自临床经验及专家意见，临床试验结果只是间接应用于老年患者。美国老年医学教育设有专门的循证医学课程，在医疗工作方面每个治疗措施的选择都以循证医学为指导，在科研中也非常重视循证医学。以此为借鉴，医学院校在老年医学教学中也应重视循证医学的指导，培养学生严谨的作风。 老年医学论文:PBL教学法在老年医学教学中的应用 [摘要] 目的 探讨以问题为基础的教学法（PBL）在老年医学教学中的应用效果。 方法 选择2013年2月～2015年2月到首都医科大学宣武医院老年医学相关科室进修的医师60名作为研究对象，随机分为两组，试验组采用PBL教学法，对照组采用传统的LBL教学法，以结业时的成绩为主要评价指标，以进修医生对教学法的满意度及自我评估为次要评价指标评价教学效果。 结果 试验组成绩明显优于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）；试验组满意度明显高于对照组（P 0.05）。两组间自我评价结果比较，试验组在发现问题能力、资料检索能力、团队协作能力方面显著提升的比例明显高于对照组（P 0.05），在沟通表达能力、分析及解决问题能力方面两组差异无统计学意义（P 0.05）。 结论 PBL教学法较LBL教学法更利于提高成绩，易于被进修医生所接受，值得在老年医学临床教学中推广。 [关键词] 以问题为基础的教学法；老年医学；应用 早在20世纪初，美国医学界及教育界发现，随着医学和医学相关知识不断发展，医学生负担大大加重，很容易在死记硬背中忽视实践能力和独立思考能力的培养，导致医学教育中偏向和危机逐渐显现。20世纪60年代，加拿大麦克玛斯特大学为了把基础科学和临床问题合并，并在教学中给学生提供提问和参与讨论的机会，在医学生中开设了能灵活反映卫生保健需求变化所涉及问题的课程。该课程在1969年首先由神经病学教授Barrows报道，并将该授课方法命名为以问题为导向的教学法（problem-based Learning，PBL），成为医学教育史上的一座里程碑[1]。据WHO报告，目前PBL教学法已成为世界流行的教学方法，全世界大约有1700所医学院采用了PBL教学法，这个数字目前还在增加[2]。它是一种以激发学员积极性、提高其主动学习能力为特征的教学法，主要流程为先提出问题，学员在课前收集相关学习资料，并就问题组织小组讨论，最后达成一致结论[1]。 PBL教学法更注重培养学员自我学习的能力，通过提出问题、解决问题来提高知识及技能[3]。国外众多实践证实PBL教学法是克服传统医学教育弊端，促进学生积极、自主参与学习的有效方法，对于医学教育改革具有积极作用。我国引入PBL教学法已近30年，越来越多的医学院校都开始应用此方法，但大多局限于以本科在校学生为对象。笔者认为相对于医学基础知识相对薄弱的在校学生，参加继续教育的进修医生群体已经有了相对充实的知识储备，更欠缺的是灵活运用知识解决实际临床问题的能力，因此这一群体可能更适合接受PBL教学。 首都医科大学宣武医院（以下简称“我院”）的北京市老年医学研究中心，由疼痛科和神经内科作为主要组成科室，除进行老年病研究之外，还承担北京及周边地区老年病的临床诊疗及教学工作。老年医学是一门新兴学科，与多个学科存在交叉，且涉及诸多临床专业知识，需要理论和实践的高度结合。由于学科发展需要，中心每年会招收两期进修医生，以往针对进修医生进行的教学实践中发现，为期半年至一年的学习很难使进修医生掌握老年医学科要求的所有内容，医生的满意度较低。传统教学模式已经难以适应这种大容量、多层次、更新快的新学科知识体系，教学模式改革势在必行。笔者认为，在保证掌握学科基础知识和基本内容的前提下，应着重培养进修医生独立思考，自主学习的能力，使他们进修结束后仍能对自己老年医学领域的知识进行持续改进。为此，本研究采用PBL教学法，研究其能否通过调动进修医生的积极性，在短暂进修期内提高成绩，并使进修医生掌握自主学习的技能。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本研究为平行分组对照研究，选择2013年2月～2015年2月在我院进修老年医学专业的医生为研究对象，共60名。所有进修医生均为半年期，且进修开始前即采用随机数字表法将其分为试验组及对照组，每组30名，其中，男48名，女12名，年龄（37.5±7.5）岁。两组进修医生在年龄、性别比例、学历、从业时间等方面比较，差异无统计学意义（P 0.05）。见表1。 1.2 方法 1.2.1 试验组 采用PBL教学法，将进修医生分为5个小组，每组6人，将其中一个选定为组长，主要负责小组的学习及讨论工作[4]。在每天的查房过程中由带教老师提出问题，进修医生借助医学书籍、搜索引擎、医学数据库等途径进行相关专业知识的查询，由带教老师对文献检索技巧进行指导及培训。带教老师应保证所讨论的问题或提供的教学资料能够涵盖教学大纲所有重点内容。次日由组长组织全组成员进行讨论，并形成讨论结果，在此期间进修医生可根据讨论内容发表自己的观点，并提出新的问题，留待下次讨论时解决，最后由带教老师进行讨论总结[5-6]。 1.2.2 对照组 采用传统LBL教学法（Learn-based learning），即老师带教讲授的方法。进修医生主要通过预习、听讲、课后复习的方式学习知识，带教老师或进修医生的提问只做现场解答，不要求医生就问题查找资料或组织讨论。 1.3 教学效果评价 1.3.1 客观成绩 主要通过考试的方式进行评价，考试内容主要涉及三个方面，包括基础理论知识、操作技能、专业相关知识，共100分，试验组及对照组采用相同的考试内容、考试地点及考试方式。 1.3.2 问卷调查 采用自填式调查问卷，内容包括：①进修医生对课程的总体满意度（0～10分，其中0分代表非常不满意，10分代表非常满意）[7-8]；②医生对学习效果的自我评价，分别为发现问题能力、资料检索能力、团队协作能力、沟通表达能力、分析及解决问题能力[9]。问卷中每个维度包含4个选项，分别是：提升很大、提升一般、提升较小和没有提升，医生根据自身自进修前后的实际变化进行选择。 1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P 0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组客观考试成绩比较 两组结业考试客观成绩对比，试验组进修医生的综合成绩明显优于对照组（P 0.05）。见表2。 2.2 两组满意度比较 试验组对教学的总体满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。见表2。 2.3 两组自我评价情况 试验组进修医生在发现问题能力、资料检索能力、团队协作能力方面显著提升的比例明显高于对照组（P 0.05），在沟通表达能力、分析及解决问题能力方面两组评价结果差异无统计学意义（P 0.05）。见表3。3 讨论 PBL教学法是以学习者为中心的教学习与问题相结合，让学习者通过合作解决问题的方式来学习隐含于问题背后的科学知识，从而养成自学的习惯及提高自身解决问题的能力[10]。PBL模式的关键要素包括：作为导向的问题、团队合作与自主学习、教师指导、自我评价与小组评价。PBL教学法强调以问题解决为中心、多种学习途径相整合，同时它强调学习小组之间的合作，并强调对新知识的探索等[11]。PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。相比较而言传统教学模式存在的问题主要体现在以下三点：①教学偏理论，书本知识陈旧，传统的教学方式以讲授为主；②与实践结合不紧密，学生动手操作能力弱；③学生积极性被抑制[12]，不利于创新能力的培养。而在PBL教学模式中，知识是解决问题的工具和手段，因具体问题不同而产生变异，通过此种方式提高分析及解决问题的能力，在解决问题的过程中同时也是自主学习的过程[13]，其特点主要为：①学生思维不受限制，主动性增强；②团队合作能力、互动交流能力得以培养；③学会了掌握问题、解决问题的能力[14]。 本研究的目的是通过两种教学方法在老年医学的实施来了解PBL教学法的优劣，结果提示采用PBL教学方法的进修医生其结业考试成绩明显高于传统教学方法组，说明PBL教学方法能够保证进修医生基础理论知识和技能的掌握，并未因为在查阅资料、组织讨论等环节耗费时间精力而影响对于概念性内容的记忆[15]。反而，由于将临床问题的引入，使医生能够将理论与问题实践更加紧密的结合，加深了对知识的理解，更有利于对知识的记忆。但是由于对进修生的继续教育遵循着既定的教学大纲，受到教学时间的限制，有时带教老师为了完成计划，即便在施行PBL教学法时，也不得不辅以LBL教学，这或多或少会影响到PBL教学的效果。这同时也暴露出PBL教学法虽然理念广为人知，其优点也被广为接受，但缺乏为其量身定制的教学大纲，以致某些情况下流于形式的教育现状。目前国际上普遍提倡让学生参与教学计划的拟定，让学生控制教学进度，进一步加强了学生在教学工作中的主体地位，弱化了教师这一角色，但实际上是对教师引导、启发的能力提出了更高的要求。 在对教学的总体满意度方面，本研究显示PBL教学法优于传统LBL教学法。但本研究中两组进修医生都只接受了一种教学法，无法对这两种方法进行直接比较，而且这两种方法满意度评分均较高，平均相差1分，在教学评价中实际意义不大。王迎松等[10]的研究表明这两种方法各具优势，所适用的群体有所差异。与PBL教学法相比，LBL教学法可减少学生对不相关问题的聚焦，还可缩短学生在课外所花的时间，为学生提供了大量运用临床技能的机会，比较受讲求效率的学生欢迎。那些不满意PBL教学法的进修医生大多并非反对这种方法，而是因该方法减少了他们学习的有效时间，尤其在检索效率不高或讨论没有明确终点时。因此，PBL教学法更适用于长学制，而并不适用于短期“填鸭”式教育。 在针对教学效果的自我评估中，大部分进修医生反映在发现问题能力、资料检索能力和团队协作能力方面有较大的提高。PBL教学法对比LBL教学法最大的优势在于它是以问题为基础来组织学生学习，问题成为学生学习的动力和培养综合思考能力的材料[16]。在教学初期发现进修医生在教学查房过程中很少基于患者病情提出临床问题，主要依靠带教老师进行引导。但是随着PBL教学的进行，进修医生发现问题、提出问题的意识不断增强，逐渐转变为以学生为中心的教学过程，最大限度的发挥了学生的能动性和创造性。课程结束后，接受PBL教学法的进修医生有70%认为资料检索能力获得极大提高。在当代以循证医学为主体思想的医疗体系中，获取临床证据是每个医生应当具备的基本技能，以提出问题、解决问题为核心思路的PBL教学法能够极大增强学生的检索意识，训练学生的检索技能，更加符合循证医学的要求[17-18]。 本研究也发现在教学过程中，现阶段施行PBL教学方法时遇到的一些困难，如缺乏经验丰富教师团队、缺乏统一的PBL教学配套教材、部分进修医生无法完全融入该教学模式等。虽然PBL教学法强调以学生为教与学的主体，但是教师在引导学生发现问题、指导学生资料检索方法、训练学生团结协作能力方面起到重要作用，这也对教师的自身素质和教学经验提出了很高要求[19]。在笔者的教学团队中，只有3名年轻教师接受过PBL教学法的训练，带教经验不足，这必然会影响PBL教学的施行效果。PBL教学耗时较多，则更需要与之相配套的各专业教材，能更好地控制教学进度及教学范围[20]。或许针对教学内容灵活制订LBL或PBL教学模式，二者相辅相成，才能更加适应老年医学内容广泛、复杂多样的学科特点。本次教学试验的对象是进修医生群体，他们大多经过长期传统医学教学模式的训练，很难在短期转变思想[21-23]，融入进主动学习的氛围中，因此部分医生临床讨论的积极性不高。但即使存在上述相关问题，本研究中仍取得了满意的效果，证实PBL是一种非常好的教学方法，经过继续完善相信可以达到更好的教学效果，值得在老年医学或其他学科的继续教育中进一步推广。 老年医学论文:提高老年医学科护士应急能力的探索 【摘 要】我院老年医学科病房是以收治在职或离、退休的省级、市级干部或享受同等待遇病人的综合性临床科室。病人特点高龄、高职，大多身患多种疾病，经常在凌晨等值班人员少的时间出现病情突变，作为护士是最先到场进行处置的医务人员，其处置应变能力在一定程度上决定了抢救成功与否，决定了病人、家属、上级领导的满意程度。我科拥有专业护士10人，其主管护师5名，其余5名中有2名临床工作护龄1～3年的合同护士。面对这种状况，要保障科室护理工作的有效开展，必须要加强护士应急处置能力培训，规范病情突变的处置流程，为病人提供安全高质量的护理服务。 【关键词】护士；应急能力；培训 1 护士应急处置能力 1.1 何谓护士的应急能力：是指在临床护理工作中，护理人员能敏锐的观察到患者的病情变化，并进行分析判断，用熟练的技能技巧，沉着果断地配合抢救和护理的能力。护士应急能力包括护士细致入微的观察力、分析判断的能力、熟练的技能技巧和沉着果断的救护。护士应急能力的高低与其工作时间和经历有一定关系。 1.2 护士应急能力差的原因有：环境不熟悉，制度和工作流程不熟悉，技术不过硬，理论不能与实践有效相结合，临床经验不足，病情观察不到位造成记录不准确、不全面。而急救技术是护士应急技能的重要组成部分。在实际工作中，护士若不能及时提供患者病情变化的准确信息、急救技术操作不熟练、不能有效建立静脉通道、医嘱不能有效及时执行，将使患者失去抢救机会。针对护士应急能力欠缺的原因，制订培训计划，重点是加强急救技能与专科急救操作的培训，有利于提高护士操作的成功率。 2 护士应急处置能力的培训 2.1 思想素质培训 尊敬老人的崇高美德，严谨、细致的工作作风，吃苦耐劳的奉献精神 2.2 业务训练 老年病房护士要熟练掌握各项急救护理技术，动作迅速，思维敏捷，操作准确，并严格遵守各项操作规范，在医生到来前及时给予吸氧、建立静脉通路、吸痰、心电监护等处置，为挽救病人生命争取时间，让病人家属、上级机关、医生满意。定期强化三基训练，专科培训，急救技术，如呼吸机、输液泵、心电监护仪的使用等[1]，平时有计划进行各种技术培训和技能培训。通过停电、火灾、地震等的应急演练，熟练掌握流程每一个步骤，对科内布局和各种抢救用物了如指掌，心中有底上班才会临危不乱。 老年病房护士的临床专业知识应博专兼备，老年患者身患多种疾病，这就需要护士临床知识全面，不仅要掌握本科范围的老年病，也要熟悉老年病所涉及到的其他科疾病。通过三甲评审以后，科里都有完整系统的资料，护理常规、护理技术操作规范、护理应急预案、不良事件的处理上报流程，各种护理技术操作并发症的处理流程，各种急救器材的使用流程等，要求护士能够坚持系统自学，并通过参加科主任查房、病例讨论、听讲座、参加学术活动和专题学习班等形式，丰富自己的知识，提高自身素质和水平。 2.3 培养敏锐的观察能力及正确的判断力 老年患者的疾病症状具有不典型性、多变性、复杂性和难治性。护士在治疗过程中，对疾病的变化、转归要心中有数，一旦发生紧急变化需立即进行有序、有效地抢救，把突发事件的负面影响降到最小程度，使本可避免的病情变化不致发展为不可逆。成功的护理在于把握个体差异，对老年病人尤应注意此点。学习每一类疾病的观察要点、方法，学会有计划、有重点、有顺序地观察病情，在发现问题的同时能准确判断出问题的性质。交接班其实是很重要的一环，一定要在接班的时候仔细评估一下病人，心中有底上班才不会惊慌失措。 2.4 心理素质的培训 作为一名老年病房的护士，应当掌握必要的心理学知识，善于将患者疾病、生理和心理联系在一起，制定全面而具个性的护理方案。由于患者既是高级干部，又是患有多种疾病的老年人，护士尤其要有乐观自信的心理素质，不要自认为地位低微而对住院领导产生敬畏的心理，从而影响救治工作。要控制自己的情感，做到不卑不亢。当患者病情危重或突变时，部分病人或其家人、身边人员，由于焦急、担心的心情和对医护要求过高的心理，护士在工作中稍有不慎，就会导致他们的不满，甚至批评、投诉。护士在做好抢救工作的同时，要体谅他们的心情，无论发生什么情况，都不要与病人家属发生正面冲突。要求护士要有“宽容、理解和忍让”的心理素质。在护理工作中，要学会搞好人际关系，专心致志地工作，经得住考验，提高心理承受能力，加强自我意识的调控，正确运用心理防卫机制，适时疏导自己的愤怒情绪。 2.5应急模拟演练 定期对老年人常见的危急症候进行模拟病例抢救，制定详尽的处置流程，针对护士各班次人员配备情况进行单人、两人、三人及多人模拟抢救。另外加强科室停电、火灾、地震等的应急演练，使护士熟练掌握流程每一个步骤，对科内布局和各种突发状况处置流程了如指掌。不定期抽考，将应对突发事件的能力纳入每月的综合质量检查中，成绩纳入年终考评，用以检测培训效果，是提高护理人员应对突发事件能力的关键。[2] 2.6护理文书的书写培训 定期参加护理部组织的护理文书书写规范培训 ，学会把所处理的情况客观、真实、准确及时完整清晰的做好各项护理记录。 2.7 建立二线备班制度 病人高龄，常在凌晨等时间出现病情突变。尤其在低年资护士、情绪不稳定的护士值班时和白天观察病人病情有可能突变时安排一名休息护士值二线班，以确保危重病人抢救处置及时，保证其他住院病人的正常治疗护理，避免处置不及时，引发护理纠纷，并且有利于新护士的尽快成长。 3 病人病情突变的应急处置 对患者的病情时刻保持警惕性，要认识到突发病情变化对患者生命造成的危险，在抢救急危重症患者时首先是急，其次是程序规范化，就是先救命再治病，在医生到达之前，不能消极地等待执行医嘱，应根据病情采取有效急救措施，做好有预见性的主动护理配合。 3.1 简易流程 （1）立即将病人平卧，通知医生，测生命体征，并观察神志。（2）开放气道，松开衣领、裤带，给氧3-5升/分，必要时吸痰。（3）选择粗大血管建立有效的静脉通路，必要时建立双通道。在紧急情况下可先输上0. 9%氯化钠注射液，如无糖尿病，可输入5%葡萄糖注射液。（4）准确记录生命体征，发病时症状、体征以及处置内容，安装心电监护仪。 3.2 注意事项 （1）在确定有心肺复苏指征时行心脏按压，按压的力度、深度要适度，避免肋骨骨折。（2）动作敏捷，冷静、认真不惊慌失措，准确迅速执行医嘱。正确留取标本，及时送检。（3）急救物品平日严格“四定”制度，各类仪器保证性能良好。（4）尽量让家属、陪伴离开抢救现场。针对家属的提问谨慎回答，最好让科室领导、医生回答有关病情及治疗方面的问题。护理记录本应及时记录，妥善管理。（5）不在其他病人、家属前议论该病人，尤其是家属对治疗有疑问时。（6）抢救中执行口头医嘱应慎之又慎，需反复核对，必要时让第三人查对。待医生稍有闲暇时立即补医嘱，时间记录。（7）各种安瓿、输液、输血空瓶等集中堆放，以便事后统计、查对。（8）保温、降温措施的实施：冰袋放置位置准确，避免同一部位长时间接触，冰袋用毛巾包裹，以防冻伤；休克病人适当保暖，不需在体表加温，不用热水袋。 我科通过持续反复系统的学习和对护士进行多途径的应急能力培训，规范初步处置程序，护理人员对突发事件应急预案有了全面的了解和掌握，也提高了护士的“危机意识”。避免了护士在病人病情突变时手足无措，护士应对突发事件的能力全面提高，各种突发事件处理快速、到位，较完善的对病人进行初步处置，同时加强病人的安全防护，减少意外的发生，得到病人、家属、上级部门的充分肯定。 老年医学论文:聚焦老年医学 关注老年健康 【摘 要】中国正步入老龄化时代，老龄化带来的社会压力及挑战越来越严峻，老年人的诊疗问题亟待解决。我们分析了中国老年医学的现状，了解我国这方面的不足，同时介绍了美国老年医学的新理念及新型医疗模式，我们可以借鉴世界先进国家的经验从老年医学研究、老年医学教育、医疗模式及诊治规范等方面发展适合我国国情的现代老年医学，提高诊疗水平及老年患者的生活质量。 【关键词】老龄化；老年医学；医疗模式 0 引言 中国人口老龄化进程正在加速，2010年我国65岁及以上人口占总人口8.9%，多达1.19亿，是世界上老龄人口最多的国家。预测2015年我国老年人口数将超过少儿人口数，而到2050年我国老年人口数量将高达4.5亿人。老龄化对社会和经济、人民生活方式、健康和疾病、卫生服务提供均产生了很大影响，给国家和地区的卫生、福利、社会服务系统带来了前所未有的压力。随着老龄化进程的加剧，家庭社会压力的增大，若处理不当，社会不稳定因素、矛盾等激化，将会严重影响我国可持续发展。因此，解决老年人口的医疗需求与中国医疗服务现状的矛盾成了当务之急。本文结合世界先进国家的经验、我国专家前辈经验和自身临床实习的实践及体会浅谈中国老年医学的现状及改善的相关建议。 1 中国老年医学的现状 1.1 我国老年医学研究取得的成就 为了让自己的国民安度晚年，我国一直致力于研究和改善老年医学及其医疗服务。自20世纪50年代起，北京医院和中国科学院动物研究所提出振兴我国老年学和老年医学事业开始，有关老年医学的委员会及杂志陆续成立或创刊，国家自然科学基金、“973”计划等都将老年医学项目列入其中，更多的学者投入到长寿和衰老的研究中，老年医学的医疗队伍不断发展壮大，老年疾病的诊治规范不断完善，积极地推动了我国老年医学的发展[1]。近几年，新的医疗政策、医疗保险和医疗相关法律不断改进和完善，很大程度上解决了“治病贵，看病难”的问题。城镇、城乡、农村等医疗保险的推广，普遍得到了广大人民群众的赞誉，缓解了社会矛盾。媒体和广播等都出台了一系列饮食、健康和预防疾病的节目，让全民参与，注重生活方式，关注自身健康，减轻和缓解社会经济、医疗卫生和服务系统的压力，逐步建立良性循环。 1.2 我国老年医学的不足之处 尽管我国一直致力于完善老年医学，并取得了不错的成绩，但与世界先进国家相比仍存在一些问题[2-3]： 1.2.1 医疗资源 目前我国医疗机构中绝大部分老年医学科来自干部病房，主要承担干部的保健诊疗任务，面向全体老年人的医疗机构数量严重不足，医疗资源分配严重不均衡，资源利用不充分。如四川大学华西医院的老年病科，前身是华西医科大学附属第一医院干部保健科，自1998年起，才面向全体老年人。另外，国内养老机构很是多，但只具备养老功能，而不能提供医疗服务。我在华西医院老年科实习的时候发现，很多老年人机体退行性病变，有很多慢性的基础疾病，这是每个老年人都会遇到的，不加干预可能恶化，干预则需要有专业医学知识的监控其病情变化及用药情况，维持目前衰退的机体的稳定，因为老年人病情多复杂，多变化。这部分病人是无需住院的，一方面本身医院的环境，各种耐药菌对他们的健康状况是潜在的威胁，另一方面，由于医疗空间和资源的限制很多危重病人不能及时得到救治，增加了医疗服务系统和患者求医治病的压力，还造成了医疗资源的浪费。随着着老龄化进程的加速，必将导致老年人口的医疗需求更加迫切，国民经济发展以及社会的和谐稳定将面临更大的挑战。 1.2.2 医疗理念-个体化医疗保健服务 符合中国特色的老年医学医疗模式尚未确立，一般医院的老年科仍沿袭着单病诊疗的传统医疗模式，仅关注的疾病本身，而忽略了老年人心理、生理出现或潜在的其他问题，未能预防某些疾病的发生而影响老年人的生活质量。实习期间，发现老师们经常会耐心的给患者们讲解他们的病情，关注他们的日常生活，并及时发现和纠正他们的负面情绪。但并不是所有的医院都会如此，如一些基层医院。在和老年患者的交谈中发现，老年人的医从性很好，配合度很高，但他们往往很焦虑、很担心、很恐慌，这些负面情绪很不利于病情的康复。如老年人多有高血压、动脉粥样硬化，很多时候这类患者情绪的变化是致命的。 1.2.3 规范化和重视度 我国尚未建立老年医学专科医师的资格认证和专科职称考评标准，不利于规范现代老年医学的内容和提高老年医学执业人员的水平，也不利于吸收更多更优秀的人才投身到老年医学事业中。其次，老年医学的交流平台匮乏，缺少全国、两岸及世界性的老年医学交流大会，政府相关部门对老年医学的投入力量不够，社会对老年人健康的关注度及重视度不够[1]。 2 美国老年医学的新理念与医疗模式 美国老年医学打破了传统以单个器官系统为中心的单病诊疗的传统亚专科片段医疗服务模式，转向以患者为中心的个体化医疗保健服务，强调整体性系统性和连续性多学科协作，以及功能评估与康复。目前的医疗模式有[3]：1）老年病房。由老年科专科医生组成的团队专门收治老年病人，更有效地诊治疾病并及时发现和防治老年病综合征。2）老年髋部骨折专诊。老年人骨质疏松且容易摔倒，髋部骨折发生率高，该医疗模式下医生负责老年患者的术前评估、围术期处理和术后亚急性期诊疗和康复，让患者更早恢复健康。3）全面的老年人服务项目（PACE）。为老年人提供基础诊疗、预防、日间锻炼、娱乐活动、急性病诊治及慢性病长期管理等的全套医疗保健服务模式，让老年人保持自主性和独立性，提高他们的生活质量。 3 如何发展我国现代老年医学 综合考虑我国的医疗现状和美国老年医学的理念与医疗模式，结合自身的实习，认为可以从以下几方面改善我国老年医学[1-3]： 3.1 医学理念 个体化医疗保健服务，以人为本，注重患者个人病情特点的同时，强调整体性、系统性和连续性多学科协作，患者心理健康、功能评估与康复。早预防，早发现，早治疗。 3.2 医疗模式 确立符合我国国情的具有中国特色的医疗模式。医疗机构、养老机构及政府相关部门三方联合，提供给更多的老年人更优质的诊疗保健服务。 3.3 诊治规范 尽快制定老年病诊治规范，如《老年周围动脉硬化疾病诊治》、《老年心房纤颤诊治》等。 3.4 老年医学研究和教育 老年医学研究应涵盖基础、临床及预防研究。它们紧密相关，共同发展才能更好地发展老年医学和服务大众。同时，编写适合国情、适合相应层次的老年医学教材，吸进更多优秀的专科人才从教，于各地建立培训基地以提高医疗人员水平来满足社会需求。 4 小结 面对全社会的老龄化，我国国民经济的发展的有生力量将以老年人的医疗保健为前提，老年人生活质量也将成为潜在的社会部稳定因素。因此，我们亟需打破现状，通过完善教育方式、加强老年医学研究、确立适合我国国情的医疗模式等各种方法发展现代老年医学，改善医疗现状，有效地预防并诊治老年患者，提高改善其生活质量，减轻社会、经济和卫生服务系统的压力。 老年医学论文:我国老年医学健康管理和服务亟需加强 据《中国老龄事业发展报告（2013）》显示：2013年，我国老年人口达到了2.02亿，老龄化水平达到14.8%。老年人口内部变动将进一步加剧我国人口老龄化的严峻性。80岁以上的高龄老年人口继续增长，从2012年的0.22亿人上升到2013年的0.23亿人，年均增长100万人的态势将持续到2025年；失能老年人口继续增加，从2012年的3600万人增长到2013年的3750万人；慢性病老年人持续增多，2012年为0.97亿人，2013年突破1亿人。而且，与其他年龄组的人群相比，老年人是各种慢性疾病的高发人群，健康服务需求明显高于全体人口平均水平。 在此背景下，本刊全国“两会”特派记者在今年“两会”期间，就我国老年人口的医学健康管理和服务问题，分别采访了全国政协委员、解放军总医院副院长范利将军，中国医科大学副校长、国家卫生计生委艾滋病免疫学重点实验室主任尚红教授，全国政协委员、中国医学科学院皮肤病研究所病理科主任孙建方教授，和全国政协委员、全国政协教科文卫体委员会委员曹洪欣教授。 “我国社会正面临人口老龄化日益加重的趋势。在中国老龄事业发展‘十二五’规划的报告中显示：从2011年到2015年，全国60岁以上的老年人将由1.78亿增加到2.21亿，平均每年增加老年人860万；预计2021年到2030年，老龄人口将超过3亿。但与此不相适应的是，我国人均期望寿命延长并没有带来健康期寿命的延长。所以，人口老龄化给老年医学的健康管理领域带来了严峻的挑战。因此，我在本届全国‘两会’上，提出了‘关于应对老龄化强化老年医学健康管理的建议’。” 采访一开始，快言快语的全国政协委员、解放军总医院副院长范利将军首先介绍了关于“强化我国老年医学健康管理”的现实背景和社会背景。 老龄人口的“五化”病患现状 在采访中，范利委员首先归纳说，经过长时间的调研，她认为，目前我国老年人口的病患情况可以总结为以下“五化”现状—— 首先是“高龄化”。据范利委员掌握的资料资显示：2013年我国有2.02亿老年患者，其中80岁以上高龄人口达2300万，高龄老人每年增长100万人。 其次是“慢病化”。范利委员认为，高血压等的心血管疾病，脑卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺病等，是危害我国老年人健康的最常见的慢性疾病。2011年，中国死亡人口中，缘于慢性疾病的占有85%之高的比例，是发达国家的4到5倍。至2013年，中国确诊慢病患者的总数已达1亿，60岁以上老年人群患病率，是一般人群的2.5倍到3倍，约50%的老年人患两种以上的慢性疾病。 第三是“失能化”。据范利委员介绍，在2013年，全国失能人口约为3700万人，预计到2015年，我国失能老人将达到4000万人。“失能不但使老年生活质量下降，还将导致跌倒风险、住院天数和费用及死亡率增加。”范利委员满怀忧虑地说。 第四是“失智化”。范利委员坦陈，在2010年，我国的老年痴呆患者约有569万人；而老年的认知和心理问题，将严重影响到患者及其家庭的生活质量和健康。 最后是“空巢化”。范利委员认为，这已经成为一个社会问题。目前我国城市和农村的空巢家庭已分别达到49.7%和48.9%；而空巢家庭的增加，也令老年健康的照护问题更为严峻。 我国老年健康管理医疗和 社会支持服务体系有待完善 范利委员认为，面对目前这些“未富先老”、“未备先老”的局面，我国的老年健康管理医疗体系和社会支持服务体系还不健全。在老年医疗服务健康管理体系方面，我们尚缺乏规范化老年病诊治基地；缺少老年医学和管理专业机构准入、考核标准；缺乏老年科医务人员系统规范的培训。老年人面临多系统疾病共存的问题，但目前我国大多地区的医学体系仍停留在以单一疾病诊治为主的亚专科模式，缺乏对老年共病、多器官功能下降问题的综合评估干预和一站式医疗服务的现代老年医学理念；缺少全科医生老年慢病综合诊治和失能防治专业知识及全面照护理念。 范利委员还认为，在老年医学研究方面，我国还没有形成一个完整的老年医护、健康管理人员交流平台，比如跨学科的、跨国界的、两岸三地的合作和交流等等；同时，老年医学专家与政府及产业的联系还没有建立起来。 在老年社会支持服务体系方面，对老年人开展居家照护的扶持政策和配套设施严重不足，医院-养老机构连续转诊机制运行欠佳。比如，北京市政协2011年对400家养老机构的调查结果显示：在北京地区，有70%以上的养老机构无医疗服务机构；而入住的老人却有96%以上罹患多种疾病； 近七成养老院拒收不能自理的老人； 接纳失能或半失能老人的养老院往往和亲属签协议声明，如果老人病危，亲属必须接走。但近年来逐渐增多的“421”式家庭结构使年轻人照顾父母力所不能及，人力成本急剧攀升使保姆（护工）的陪护模式也很难推广。与此同时，集中养老的模式在我国目前现状还不能惠及广大人民群众。全国目前有4.5万家养老机构，320万张养老床位， 平均每千名老人18.3张，与50至70张的发达国家水平相差甚远，而且软硬件条件设施也有很大差距。 此外，孙建方委员经过长期的调研也认识到，因人口老龄化而产生的一系列社会问题已成为政府、家庭共同面对的难题。老年人的疾病护理保障机制主要存在以下几方面的问题：一是“少子老龄化”问题势态日趋严峻，“421”的家庭结构，将成为今后的主要家庭结构模式，往往一对夫妇要照料四位甚至更多老年人，“少子老龄化”势态日趋严峻，尤其是独生子女家庭的养老困难更大，一对夫妇奔波在多个老年人家庭与医院之间的现象与矛盾将会日渐突出。二是人口老龄化引起的老年人护理需求增加。孙建方教授举例说，南京市患老年痴呆症的老年人达5万人以上，长期卧床不起的老年人达4万人以上，且呈逐年上升势态。针对此类老年性疾病，目前没有什么有效的治疗措施。患病的老年人所需要的就是长期的医疗护理或日常生活护理，由此导致老年人护理需求急剧增加，老年人护理给许多家庭带来了沉重的赡养压力，甚至还常发生因“家庭护理疲劳”而导致老年人受虐的现象。三是老年人疾病护理社会保障政策不完善。仍以南京市为例，目前基本医疗保险尚未将老年人疾病护理费用包含在内，民政补助也与现有的老年福利机构护理费用相距甚远，物价部门对机构和居家老年人疾病护理相关项目尚未制定价格政策等。政策的不健全，使老年人护理费用主要依靠养老金、多年积蓄和子女的收入解决，抗风险能力低，导致大多数需要长期护理的老年人无奈选择卧床在家。同时也有越来越多的老年人只能将医院当作护理场所，长期住院不肯出院，其医疗费用加剧了基本医疗保险基金的支出，也浪费了大量医疗资源。四是老年人疾病护理机构建设不足、服务质量不高。在南京市，目前具有医疗资质的老年福利机构不到总数的10%，数量严重不足。现具有医疗资质的老年福利机构大多由厂矿医院改制，缺乏老年医学专业的医护人员和训练有素的护理员，现有护理员多为农村闲置人员，未接受过老年人护理专业的基本培训，以提供生活照料为主。另一方面，目前存在老年人疾病护理服务质量标准和有效的监督管理缺失，因此社会养老机构普遍存在老年人疾病护理服务质量不高的现状。 在采访中，尚红委员也认为，目前我国失能老人、疾病恢复期或患有慢性疾病的老人是长期护理的主要需求者。他们亟需简单、基础的护理、用药指导、康复训练等。但是随着人口老龄化带来慢性疾病发病率和患病率的迅速上升，以及我国的家庭结构逐步小型化，出现越来越多双老人家庭和空巢家庭，护理费用也急速增长，给老年护理带来很大的挑战。由于目前我国医疗保障体系只能覆盖医院治疗和住院护理等费用，并无专门的长期护理保险，无法满足老年人的护理需求。 借鉴国际经验， 构建优良养老环境体系 谈到应对之策，尚红委员首先介绍说，事实上，人口老龄化是全人类共同面临的问题，世界各国均采取了不同的措施来应对人口老龄化所带来的社会问题。以日本为例，继1963年颁布老年人福祉法以后，又于2000年建立了专门用于老年人生活的介护保险制度。在该制度的影响下，日本形成了社区式和机构式老年护理服务模式，被保险人依身心状况评定有长期照护需求者，可以享受社区式及机构式的照护服务；若评定为只需要支持者，则只能利用社区式的照护服务（失智老人之家照护服务除外）。介护保险制度独立于全民医疗保险之外，资金筹措和费用支付有特定的体系和办法，由政府管理、强制执行。 尚红委员还介绍说，美国的老年养老保障系统由政府主导，企业参与合作，主要通过医疗照顾制度、医疗补助制度以及补充医疗保险制度为美国65岁以上老人提供医疗卫生和健康保健服务。随着社会需求迅速上升，约在20世纪80年代，长期保险护理应运而生。美国长期护理保险属于商业性保险，由投保人通过购买护理保险合同方式自愿参加，承保被保险人接受个人护理服务而发生的护理费用。 对此，尚红委员认为，为积极应对人口老龄化，进一步加快老年护理服务保障体系建设，我们应该结合我国当前实际，首先建议由发改、人社、卫生等部门联合组织开展长期护理服务成本核算专项调研，在此基础上提出合理的护理收费定价标准，并将收费项目纳入社会保障范畴。其次设立长期护理保险，明确长期护理保险的筹资模式、运营管理机制和监管体制，并将其纳入基本社会保障体系，形成长期护理服务制度，与养老金制度、医疗保障制度一起构成老年社会保障体系的三大支柱。同时还要结合我国实际国情，在建立长期护理保险的基础上，开发各种商业护理保险作为补充，为特定老年人群长期护理提供资金保障，逐步建立覆盖全民的老年长期护理保险制度，为建立老年护理服务体系提供有力支撑。 在具体操作层面，范利委员则更详尽地从四个方面提出了具体建议。她认为，为迎接老龄化给老年健康管理带来的挑战，需要积极开展以下工作—— 首先建议国家继续加强老年医学健康管理发展的有关政策支持和养老体系的投入。建立广覆盖医疗保险和药品供应制度，完善三级医疗机构与老年康复机构转诊制度，推广全国优秀大型三甲医院老年科和保健基地的健康管理经验。建立老年管理机构、全科医学人才和护理康复人员轮转、培训体系和考评标准。 其次，我们还应该大力推广老年健康管理的新模式。以老年综合评估为核心思想，以早期筛查、信息管理、康复辅具开发为技术平台，丰富老年健康管理内容，从疾病、体能、认知、心理、社会支持多层面全面关注老年健康问题。管理目标注重疾病的早期预防和功能康复，以及提供终生、持续的健康服务。开发老年健康状态监测网络与管理大数据平台体系，建立老年、尤其是高龄老年重要器官功能和健康状态增龄变化动态数据的分析管理体系。形成老年健康相关状态与重要器官功能增龄变化标准与检测基线。建立增龄变化队列研究基地，老年健康状态监测网络工作示范基地。建立基于计算机技术的社区老年健康服务信息管理体系和多学科团队合作工作模式。 同时，在学术层面，范利委员认为，我们还应拓展老年医学研究领域，加强基础与转化医学研究、临床老年医学研究、老年预防医学研究、老年医学教育研究、老年医学机构与体系建设研究、学术与产业交流模式研究。在老年医学研究内容方面，注重基层慢病管理与高层保健管理模式相结合的研究、多中心国家研究数据库与我国专病、单中心数据库相结合的研究，以及老年共病、老年综合征与老年单病早期预防相结合的研究。 在健全老年康复社会保障机制问题上，孙建方委员建议：首先要加快老年人疾病护理的医疗保障制度化建设。由劳动保障部门界定保障对象和基本医疗疾病护理项目范围及支付比例，将其纳入基本医疗保障范围，监管其发生的相关费用；同时，同步提高基本医疗保险现有家庭病床政策待遇的支付标准，注意机构与居家疾病护理保障政策之间的衔接与平衡，使机构与居家两种老年人疾病护理模式互为补充。其次要完善老年人疾病护理物价收费政策。尽快组成由物价部门牵头，卫生、民政、劳动保障部门配合的调研小组，测算和制定老年人疾病护理相关物价收费项目和收费标准；调高现有家庭病床出诊费用标准，明确收费内涵等。通过一系列老年人疾病护理收费项目和收费标准的制定，合理认可相关从业人员的劳务价值，有效提高从业人员的积极性，促进老年人疾病护理保障制度健康可持续发展。第三要加强老年人疾病护理机构和医护人员的资质认定和管理。卫生主管部门应制定适合老年人疾病护理特色的专科康复医院、老年人疾病护理机构的准入资质，制定服务标准、监督服务质量。加强相关从业人员的资质认定和培训。同时，还要加快老年人疾病护理社区建设，提高服务能力。老年人疾病护理机构应纳入社区卫生服务体系进行建设，逐步并轨由卫生部门负责的社区护理和由民政部门负责的社区老年福利机构的建设，由“两张皮”变为“统一体”。加快建设以社区医院和老年人疾病护理机构为中心，以全科医生和护士为骨干，促进老年人疾病护理的护理站、家庭病床的发展，组成覆盖广、投入少、产出高的居家老年人护理服务体系。大力发展公办民营、民办公助、政府补贴、购买服务等多种类型的老年人疾病护理服务事业，提升服务能力。 创新体制机制， 加快发展中医药健康养生服务 谈及应对老龄化的问题，全国政协委员、全国政协教科文卫体委员会委员曹洪欣教授则立足于自己的专业，从健康养生方面提出了自己的见解。 曹洪欣委员认为，2014年10月，国务院印发《关于促进健康服务业发展的若干意见》，将“全面发展中医药医疗保健服务”作为主要任务之一。中医药健康服务包括中医医疗、预防保健、养生养老、健康旅游、服务贸易等，涉及中药、中医诊疗设备、保健产品等相关支撑产业。发展中医药健康服务，促进民众健康，无论从理论、实践到产业，中医药都具有独特优势，是加快建设中国特色健康服务业的战略选择。 曹洪欣委员解析说，“十一五”以来，随着人民群众生活水平的不断提高和我国社会老龄化的到来，中医健康养生服务需求日益增加，以中医健康养生服务为重点的保健服务业迅猛发展。社会上各类中医健康养生服务机构快速增长，中医健康养生保健产品和设备不断涌现，中医健康养生已发展成为吸纳社会就业的重要领域。据统计，我国不同规模的保健服务企业达140万余家，相关链条产业300余万家，从业人员约3000万人，年产值约2000亿元。然而，当前非医疗机构中医保健养生服务存在着管理不顺畅、缺乏规划发展、监管不到位，服务质量难以保障等诸多问题，一定程度影响着中医药健康服务的科学发展，影响着满足民众健康的迫切需求。 基于上述因素，曹洪欣委员建议，首先我们要构建适合我国国情的中医健康养生服务体制机制，建立国家层面的协调机制，统筹管理中医健康服务医疗与非医疗服务领域。完善以“政府引导、市场主导、行业自律”的中医健康养生市场监管制度与行业监管机制，逐步实现中医健康养生全行业管理，不断提高中医健康服务的质量和水平。其次，我们还要发挥市场在资源配置中的决定性作用，创新中医健康养生服务的新模式、新业态、新领域。鼓励形成中医药健康养生服务品牌；支持企业建立管理规范、技术成熟、信誉良好的中医健康养生集团或连锁机构；鼓励地方依托本地中医药资源优势，建设中医药健康养生服务集聚区，形成区域品牌。同时，在推进中医医疗机构提供满足基本中医医疗服务的基础上，利用自身优势，采取多种形式与中医健康养生机构合作，拓展中医健康养生服务产业外延，形成新兴产业，为中医养生保健服务业的发展提供支撑。研究制订中医健康养生机构标准，完善健康养生服务规范和标准，制定中医健康养生技术目录及操作规范；鼓励中医健康养生企业建立服务标准和规范。另外，我们还要构建非医疗中医养生保健机构服务人员持证上岗与注册制度；引导中医院校培养面向基层服务的职业技术人员；加强对现有从业人员的业务培训；促进服务规范化和多样化，提高服务的安全性和有效性，提升民众对行业专业性的认可度和信任度。 在关于如何应对我国老龄化社会的健康保健需求这一话题的采访中，范利委员最后归结说：“总之，我们要以党的十八大的养老产业规划为核心依据，动员政府、社会、企业和民间的各方资源，共同对我国的养老环境建设与产业模式进行科学、务实的分析与谋划，为政府、养老机构组织、医疗卫生保健行业、养老服务企业搭建一个沟通、交流、指引、促合的互动平台，呼吁政府与老年健康医学管理部门健全老年健康管理规范。如宣传教育管理规范、常见慢性疾病危险因素管理规范、意外损伤预防干预技术规范、老年健康相关信息管理规范。为全体国民创造高质量的晚年生活，构建共享优良的养老环境体系……” 老年医学论文:老年医学教学模式改革及方向的探索 [摘要] 随着人口老龄化的加速，老年疾病防治成为我国现阶段卫生保健工作的重点之一。为适应社会老龄化的需要，培养优秀的老年医学临床医师显得尤为紧迫。如何通过教学调动学生对老年疾病的重视及学习的积极性，使他们成为优秀的医疗骨干，进而使老年医学教学进程稳定发展，是我们有待思考和解决的问题。因此，老年医学教学有必要推进教学改革，实施“教育国际化”。PBL教学模式在老年医学教学中的应用，对于教学水平的提高及学生对老年病学相关知识的掌握尤为重要。 [关键词] PBL；老年医学；教学实践 目前，我国60岁及60岁以上的人口（2011年底）已超过1.85亿，占总人口的13.7%，我国已进入老龄化社会。如何加强对老年群体的健康保健、积极防治老年疾病成为每一名医务工作者所面临的严峻问题，因此，提高老年医学教学水平，对于医学生了解及掌握老年病学方面的相关知识，显得尤为重要。近年来，随着教育改革的推进，教育界越来越重视从培养临床医生的角度对医学生进行实用性知识教育，教育方式也由“填鸭式”的传统教学向“以问题为基础”的教学方式即PBL（problem-based learning）教学方式转变[1]。 1 老年医学及老年医学的临床教学现状 1.1 老年医学 1909年，美国Nascher医生首先提出老年病学的概念，1942年美国创立了世界上第一个老年医学学会，宣告现代老年医学的诞生。自此，老年病学进入新的发展时期，并成为现代医学科学中的一门独立学科。老年医学是一门研究人类寿命和人类衰老的原因、规律、特征、机制，探讨延缓衰老的对策及老年疾病的预防、治疗，不断提高老年人生活质量，促进老年人身心健康的综合性学科。我国于1964年在北京召开了具有里程碑意义的“第一界全国老年学与老年医学学术会议”，为我国现代老年医学的研究和运用奠定了坚实的基础[2]。 1.2 老年医学教学的重要性 机体的老化及退行性变是一个漫长的演变过程，在这一过程中加之复杂多变的疾病状态就是老年病科医生需要面对的问题[3]。我国老年人口数量逐年增长，由于老年患者疾病种类多、治疗特殊且困难，其临床表现及诊断治疗同其他人群有很大的区别，为了应对人口老龄化的复杂问题，势必耗费巨大的医疗卫生资源，老年疾病防治成为我国现阶段卫生保健事业的焦点之一。因此，适应人口老龄化趋势，培养合格的老年医学临床医师也成为各个医学院校需要面临的问题。 1.3 老年医学教学的特点与现状 老年医学综合性强，涉及基础、临床及技能等多方面，其内容复杂，在教学中对教师的要求更加严格。目前，老年病学的临床教学大体上还是遵循学校的课程安排程序，先是基础医学，然后进入临床医学的学习[4]。教学模式多数为传统的“填鸭式”教学，在教学进程中教师的问题一般鲜有同学正面回答，没有问答则没有沟通，没有沟通则缺少思考，没有思考则难有提高，教师的“教”与学生的“学”两者之间则缺乏必要的联系，因此，普遍存在理论的学习与技能实践脱节、学生缺乏临床实践的主动性、难以深入理解讲授的内容等问题。在实践性非常强的医科院校，这种教学模式会严重影响学生的学习兴趣，同时，在我国绝大部分医学院校，老年医学课程的开设多以考查课或选修课的形式进行，而且课时设置少，学生学习的积极性及重视程度不够，此外，老年病科实习或轮转时间过短等实际情况则导致学生无法全面掌握疾病管理的整个过程，这些因素都束缚了老年医学教学进程的稳定发展。 2 老年医学的教学模式改革探索 2.1 老年医学教学模式改革的重要性 老年医学专业的培养目标是培养理论知识及技能水平扎实、全面的优秀临床医师，教学目的是使学生全面熟悉老年疾病的特点，掌握老年患者常见病、多发病的诊治原则。目前，社会老龄化趋势日益突出，现代医学发展迅速，优秀的老年医学临床医师需求量增加；另一方面老年疾病种类繁多，老年患者个体的差异性及特殊性，对医师的知识广度和深度及临床素质要求亦越来越高，“填鸭式”的传统教学已很难适应现代老年医学教育发展的要求，因此提高老年医学教学水平尤为重要。在当前这种形势下，为了应对人口老龄化，提高医学生对老年病学的重视及教师的教学水平，老年病教学有必要推进教学改革，实施“教育国际化”。 2.2 老年医学教学模式改革的探索方向——PBL PBL即“以问题为基础的学习”，是首次由美国医学教育改革先驱Ban′ows教授在1969年提出的一种创新的教学模式，它是指在临床前期课或临床课中，以问题为基础、学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学方法，其强调把学习设置到复杂的、有现实意义的问题情境中，通过学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力[5] 。PBL教学法与我国传统教学中以教师为中心、以课堂讲授为主的教学模式不同，目前已成为我国医学教育改革的新方向。 2.3 PBL教学模式在临床教学中的优势 PBL教学不是强调传统教学中以教师讲授为主，而是强调以学生主动学习为主，现已成为国际上较流行的一种教学方法[6]。PBL教学模式是激励学生主动学习的一种方式，通过提出问题、建立假设、收集资料、论证假设等环节使学生对所学理论知识理解得更透彻，运用更灵活[7]。PBL教学通过教师课前将基础课程、临床课程及实践技能课程进行整合，在由8～10名同学组成的小组讨论中，提出一系列问题，同学在课后通过阅读参考书、查找文献而了解问题、解决问题，在下一次课堂中展开讨论，既活跃了课堂气氛，又缓解了学习压力；在讨论问题的同时还能锻炼与人沟通的技巧，培养学生的组织能力及语言表达能力，提高学生的学习兴趣和效率，而达到学习的目的。此种教学法大大提高了学生自主学习的积极性、主动性，同时也对教师的理论及实践技能水平提出更高的要求，不论是学生的学习、实践能力，还是教师的基本素质、教学水平，都得到了充分的提高。因此，PBL教学法是一种更适合当前医学教育的新型教学模式。 3 PBL教学模式在老年医学临床教学中的应用 3.1 PBL教学框架的设计 医学生最终的学习目标是认识疾病的本质，再运用本质性理论解决临床问题。PBL教学就是“提出问题-解决问题”的有限次“迭代”的过程[8]。教师在PBL教学进程中的主要任务就是设计情景问题、呈现问题，激发学生学习的主动性，问题设计与PBL教学是密不可分的有机体。教学进程是PBL教学的宏观层面，而问题设计则是PBL教学的微观层面。PBL教学过程首先是设计教学问题，其次选择合适的媒体，采用恰当的方式呈现问题，然后组织学生分组分析讨论问题，协作设计和实施解决问题的方案，最后对学生的学习结果进行评价[9]。 3.2 PBL教学步骤的实施 下面提供典型的情景案例：一位78岁的男性患者就诊，诉“自测血压增高1个月”，作为老年病科医师，您的诊疗思维及方案是什么？ 在教学进程中，针对上述案例引导学生展开讨论，就学生提出的不同见解，教师列出共同的问题，确定需要讨论的范畴，例如可以提出如下问题：高血压的诊断标准是什么？高血压有何并发症？老年高血压有什么特点？患者有何基础疾病？血压最高是多少？患者需要进一步作什么检查？治疗方案如何？怎样提高治疗的依从性？上述类似的问题可以提出很多，讨论后教师罗列出新的医学术语，同时将未能解决的问题记录下来，学生课后通过查阅相关资料，达到解决问题的目的，同时还可以发现一些新的问题，再次回到课堂上一起讨论，分享各自的学习及研究成果，从而掌握相关内容。最后，教学督查组针对整个教学进程得出结论并评价讨论小组的工作成绩。 3.3 PBL教学效果的评价 教学质量监控是保证教学质量不断提高的重要手段，也是教学管理的重要组成部分[10]，如果没有与PBL教学模式相匹配的评价手段，不仅学生的积极性受挫，学习的效果也会大打折扣[11]。任何评估方法遵循的基本原则都是考察是否达到课程设计预期的目标，因此，在整个教学进程中，应全面、客观地考核学生的理论知识及临床实践技能水平，实行考教分离，按照教学内容及教学大纲建立并完善主、客观题库。同时，由教师准备典型案例，学生进行病例分析、诊断及鉴别诊断，并提出诊疗计划，教师就相关问题进行提问，最后针对病例展开讨论，进行点评。对学生能力的考核要进行全面测评，其中包含理论知识、临床思维、实践技能以及沟通能力等，从各方面为学生评分，制订评分细则，及时发现问题，并做到合理辅导，从而使学生更好地掌握所学内容，提高学生的综合能力。 综上所述，随着我国人口老龄化的加剧，老年医学相关知识的全面了解及掌握对于医学生而言极为重要。在当前形势下，老年医学教学模式改革势在必行。PBL教学是以学习问题为基础，以学生为中心的小组讨论式教学[12]，此种教学模式作为医学教育改革的方向，适合在老年医学教学中推行，其能够更好地激发学生学习的主观能动性，全面提高学生独立思考问题、解决问题的综合能力。然而，PBL在教学实践中同样存在自身问题，因此，老年医学PBL教学模式尚有待于在教学进程研究中进一步探讨。 老年医学论文:老年医学该“跑步前进”了 我国是世界上唯一老龄人口过亿的国家。老年疾病与一般人群患病特点不同，而老年人看病究竟该到老年医学科还是其他专科？不少业内专家直言，以单个器官系统为中心的单病种诊疗模式，已不能适应我国老年患者群体的巨大医疗需求。 2011年年底，81岁的张教授由于患胃癌进行了手术，随后因为肺部感染反复住院。他还有青光眼、前列腺增生等疾病，在呼吸内科住院期间，虽然肺部感染治好了，但吃不下饭、丧失了行动能力，呈现重度营养不良和严重肌肉萎缩。 2012年4月，张教授再次发生肺部感染。由于呼吸内科床位紧张，他住进了老年医学科。“这次不仅治好了肺炎，缓解了前列腺增生，每天还有营养配餐、康复训练、心理疏导，我的体重增加了20公斤，终于能下地走路了。”张教授说。 据统计，我国老年人近半数患有慢性疾病，老年患者中患3种或3种以上疾病的约占50%。 “老年人的身体机能和年轻人的差异非常大，就像一部用了很久的机器，把这个零件拧好了，可能其他零件又松了。”四川大学华西医院老年医学中心主任董碧蓉说，以专科为主的医疗体系更关注单个疾病；而老年医学是通过综合评估了解老年人的躯体健康、功能状态、心理健康和社会环境状况，并制订和启动以保护老年人健康和功能状态为目的的治疗计划，最大限度地提高老年人的生活质量。她建议：“患有一两种疾病的老年人适合看专科，而像张教授一样患有3种以上疾病，伴有老年综合征、多器官衰竭的高龄老人，应该到老年科就诊。” 董碧蓉强调说，当老年人患有多种疾病时，该怎么治疗，老年医学科与专科的治疗思路有很大差异。比如，一位90岁的髋部骨折患者，入院时有巨大血肿、肺部感染、坠积性肺炎、电解质紊乱、营养不良等。在进行了贫血、低蛋白血症干预后，血色素蛋白很快提高了。骨科医生一般认为可以手术了，但老年科医生则认为不适宜手术。这是因为老人身体“脆弱”，若术后卧床时间长，很容易发生心衰、急性心梗甚至手术感染，这些都可能导致死亡。经老年科医生评估后，决定使用康复办法维持功能，没有手术，1个月后老人就可以手扶站立了。 北京协和医院老年医学科主任刘晓红说，老年医学还有一项重要工作，就是预见和避免一些老年人常见的医源性伤害，比如多重用药带来的药物不良反应，对谵妄的认识不足和处理技能的缺乏造成的损害，造影剂使用带来的相关肾功能损伤，出院前评估不足与出院后意外风险增加等。 卫生部北京医院老年医学研究所副所长、中华医学会老年医学分会候任主任委员于普林教授介绍，我国的老年医学起步时间与国际上差不多，是在20世纪50年代中期。目前在医疗机构中一般叫老年医学科、干部病房或综合科，县级以上医疗机构基本都有设置，服务对象主要是精英人群，随着社会发展和人口老龄化程度加剧，服务范围已由精英人群向普通老年人群延伸。 据介绍，许多发达国家的综合医疗机构都设有老年医学科，与家庭医生转诊对接。经家庭医生建议从社区转诊到大医院老年科的患者，大多是多种慢性病共存、多器官功能不全、患有老年综合征、80岁以上的高龄老人。与巨大的潜在需求相比，目前我国合格的老年医护工作者严重缺乏，多数医生未接受过正规老年医学专科培训，各地医生专业水平参差不齐。 由四川大学华西医院老年医学中心副主任医师丁群芳牵头，对四川省3所大型医疗机构96位老年科医生进行的问卷调查显示，老年科医生的来源“五花八门”。其中，从事老年病专业5年以下的比例最高，占38%；对老年综合征很熟悉的医师比例仅为11%；对老年综合评估不了解的占20%；接受过培训的仅为8%。在日常工作中，将对患者进行综合评估作为常规工作的占12%，完全没有做过的占20%；40.82%的老年科医生认为知识专业程度需要提高。 董碧蓉认为，老年科医生应至少满足3个要求：既是老年医学领域的全科医师，又应该具备对老年病某方面处理的深厚知识技能，即“T”型知识结构；在复杂的多病共存的背景下，有综合分析与处理问题的能力；熟悉老年综合评估并据之对老年综合征作出判断及处理。 （摘自《健康报》） 老年医学论文:逆向法教学在老年医学教学中的应用研究 摘要：目的：探讨逆向法教学模式在老年医学课程教学中的效果。方法：通过对我校选修老年医学课程的大学本科4年级学生实施逆向法教学，并对实验组成绩与对照组成绩对比分析评价教学效果。结果：实验组学生的理论考核成绩高于对照组（P﹤0.05）；实验组学生对学习效果满意度问卷调查给予肯定答案的百分比均高于对照组（P﹤0.05）。结论：选修老年医学课程的同学对逆向法教学认同，教改取得了较好效果。 关键词：逆向法；教学；老年医学 传统教学模式是遵循由“概念-病理生理-诊断-治疗”的传统课堂讲授为主的教学思路，即先告知疾病名称，再根据疾病讲解病因、病理、临床表现和体征、辅助检查、诊断和鉴别诊断，再讲解治疗方法。此方法与临床实践相比，较为被动，且约束学生思维能力，此外，选修老年医学课的学生已有一定的临床基础理论知识，但缺乏运用所学知识为病人诊治的能力，如何提高医学生的上述能力，是临床教学面临的一个课题。为了充分调动学生的学习积极性和提高教学质量，我们将逆向法教学模式应用于部分老年病学课程的授课中，通过与传统教学法比较，了解其存在的优势。 一、对象与方法 1.对象及分组。选取我校2010年9月～2011年1月、2011年9月～2012年1月选修老年医学课程的大学本科4年级学生作为研究对象，年龄20～25岁，教学时间为20学时。将2010年9月～2011年1月期间选修此课程的42名学生设为对照组，采用传统医学教学模式进行授课；将2011年9月～2012年1月选修此课程的47名学生设为实验组，采用以视频、多媒体展示老年患者病例特点为基础的逆向法进行教学。 2.方法。①传统医学教学模式：选择疾病种类带教老师主讲（概念、病因、病理生理、临床表现）提出临床问题（诊断、计划、措施）提问和讨论教师总结结课考核。②逆向法教学模式：不同患者典型临床病例的完整主诉以视频的方式在课堂上播放学生聆听并记录视频中所涉及的有价值的临床信息分组讨论，进而向老师提出问题，要求获得支持假设的补充信息，找寻分析及整理资料（临床病历信息补充由老师给予，同时指导教师根据学生讨论后反馈回的信息及时给与必要的指导）提出假设性诊断相关知识由学生在图书馆或上网查找资料下次上课时由每个学习小组学生轮流发言提出临床问题答案（诊断、计划措施），小组成员补充教师归纳总结结课考核。带教教师应在授课前充分准备病例资料，选择有代表性的患者典型病例视频，查阅病历详细了解患者情况以满足学生关于病史的提问。 3.评估方法。教学课程结束后对学生进行统一命题的出科理论考试，并对学习效果进行满意度问卷调查。理论考试设总分为100分，统计两组得分情况；问卷调查以不记名答卷形式调查两组学生对不同教学法教学效果的认同情况，调查问卷按肯定、否定作答，问卷统一发放，当场收回，有效回收率100%。 4.统计学分析。使用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料以x±S表示，组间比较采用t检验，计数资料率的比较采用x2检验，P﹤0.05为差异有统计学意义。 二、实施情况及结果 1.课程结束后考核，实验组的理论成绩高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P﹤0.05），结果见表1。 2.对两组学生进行学习效果满意度问卷调查，分别记录对每个问题给予肯定回答的人数，对每项进行比较，差异有统计学意义（P﹤0.05），结果见表2。 三、讨论 老年疾病的特点是：疾病复杂多变，症状不典型，并发症及合并症多，而当今临床医学过度专业化，不利于身患多系统疾病的老年患者，导致其辗转于各个不同科室，得不到及时有效的治疗，增加了患者家属和社会的负担的同时也使接受以传统课堂讲授教学模式学习老年医学课程的学生产生对于大量不关联知识不知如何接受的茫然感，学生感到课堂授课内容与实际临床明显脱节并逐渐丧失学习的主动性。我们采用将典型病人的临床表现及症状以视频短片形式展示给学生的逆向法教学模式，此方法让学生直接进入临床状态，增强了学生对真实病人的整体感性认识，这种大处着眼，小处着手的方式，为授课过程中学生与教师之间良好的互动奠定了基础；另外，由于老年病学课程开设的时间通常是继内科学等课程之后，此时学生已有一定内科学等理论知识，在此基础上教师以典型病例视频短片为先导，从临床表现入手，逆向地启发性引导学生学习疾病的诊断、病因、发病机理等，由面到点，有助于学生对于细节知识点的整体把握，更有助于学生加深理解教材内容和外延知识、充分发挥其发现问题和解决问题的能力。这种能力使学生对基础学科与专业课程相互衔接的认识更加清晰，知道了怎么学和学什么，学生学习起来不再盲目和迷茫，积极性亦提高了。俗话说，“兴趣是最好的老师”，兴趣可以促进学生主动参与学习并积极思考问题。使用视频、多媒体等的逆向法教学在教学内容和方法上具有创新性、多样性。问卷调查显示：在老年医学部分章节中采用以视频为先导的逆向法教学，实验组学生对于“是否比传统课堂讲授教学灵活有趣”给予肯定回答的占95.7%，说明逆向思维教学模式有利于学习兴趣的产生，鼓励学生做主体，做到了从“被动接受”到“主动学习”的转变；不仅可以使学生的学习处于发现问题——产生疑问——分析问题——解决问题——再发现问题的循环中，同时也可拓展了学生的视野和思维空间，使教学活动充满活力和兴趣，学生的学习处于积极主动的兴奋状态。当学生对知识产生兴趣时大脑会形成优势的最佳兴奋中心，对事物的反应、思维活动积极有效，对教学效果大有益处，对学生团队精神和交流能力的培养亦有不可小觑的作用。临床工作中与患者交流是正确诊断及治疗的必要前提，而部分大学生性格较内向，羞于和人交谈及当众发言，我们采用逆向法教学，让学生以学习小组为单位，每个问题由小组成员协商后轮流发言，鼓励学生的合作及交流。姚群秀的教学实践也证明，逆向法教学在老年医学见习教学改革中发挥了积极作用，它能使学生更有效地接触患者，与患者交流，增强学生自学和主动学习的意识和能力；此外，学生同老师的交往相对于传统模式教学更为融洽。教师与学生、学生与学生之间进行合理的交流和对话，交互作用，发生思维的碰撞，以促进学生积极思考，启迪学生心智发展的过程才能称之为有效的教学过程，因此，作为教师，应该是“引导学生走向知识”，而不是“带着知识走向学生”，此外，高综合素质的带教老师是开展老年医学课程逆向思维教学的必要前提，这要求带教老师有丰富的临床经验和专业知识。教师首先要根据教学内容精心安排准备视频、幻灯，设计问题，使学生从教师的提问中学到解决问题的方法和思路；其次，要对自己讲授过的课进行回顾与评价，分析教学内容是否适合学生的实际接受水平，是否能有效地促进学生的发展，在哪些方面有待改进，再寻求解决问题的对策；优化教学方法，丰富自己的教学经验，使以后的教学能达到最佳效果。教育的变革势必会引起学生学习方式的变革。逆向法教学模式使学生能够从顺向思路的相反面去思考问题，对于学生的发散思维的培养有一定的意义，学生能够从现有的信息中尽可能地扩展开来从不同的方向和层次去着手思考，进而结合具体病案学习相关知识分析综合，最终达到获得临床思维及终生学习的能力。本文问卷调查结果显示：实验组55.3%学生认为逆向教学法应用于老年医学课程能够提高独立分析临床问题的能力。 综上，我们此次尝试将逆向法的教学模式应用于老年医学教学，收到了可喜的效果，此方法在一定程度上弥补了传统课堂授课教学方法的僵硬，但却不及后者对于知识概括的全面性，因此逆向教学法在临床教学中的运用还需不断完善。临床教学中应将二者有机结合以提高医学生的成绩。 老年医学论文:以病例为基础的学习联合任务驱动模式在老年医学痴呆教学中的应用 对以病例为基础的学习（CBL）联合任务驱动模式在老年医学痴呆教学中的应用进行了初步探索。以路易体痴呆教学活动为例，探讨了CBL联合任务驱动教学模式的特点、在老年医学教学中的应用、优势及注意事项等应用体会。CBL联合任务驱动教学模式显著提高了教学质量，为教学实践改革提供经验。 任务驱动教学模式老年医学痴呆痴呆是老年医学教学中的一个重点及难点。鉴于疾病的特殊性（确诊相对困难、患者不能配合、家属不愿暴露隐私等），在以往对本科生、研究生或青年医师的教学中，教员多采用传统教学模式即从病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗原则及预后等方面对疾病进行系统阐述，学生对疾病的认识仅停留在被动接受阶段，教学效果不够理想。我们在教学实践改革中，将以病例为基础的学习（Case Based Learning，CBL）联合任务驱动模式应用于老年痴呆临床教学，较好解决了目前临床教学中所存在的实际问题，显著提高了教学质量。我们在此以对老年病科住院医师的继续教育为主，结合路易体痴呆教学活动实例，说明CBL联合任务驱动模式在老年医学痴呆教学中的应用。 一、CBL联合任务驱动教学模式的特点 CBL，是教师采用病例为学生提供模拟临床环境，通过小组讨论式教学，帮助学生尽早形成临床思维。任务驱动，是教师根据教学目标将所要学习的知识设计于若干任务之中，学生在教师的指导下通过分析、完成任务的过程，获取解决问题的方法和技能，同时学习新知识。两者都是教学理论与实践相结合而发展形成的全新教学模式，完全可以根据教学需要有机结合。CBL联合任务驱动教学模式的核心是“以病例为基础，以任务为驱动，以学生为主体，以教师为主导”，以典型病例讨论为内容，通过任务来诱导、加强和维持学生的学习动机，可以充分调动学生的学习积极性和主动性，培养学生的自我学习能力和创新能力。比传统灌输式的临床教学模式具有优势，有效提高了教学质量。 二、举例说明CBL联合任务驱动模式在老年医学痴呆教学中的应用 1.选择病例 选择痴呆典型病例是本教学模式实施的关键，可以选择现有病房、门诊患者，也可采用标准化病人等多种方式。鉴于老年痴呆疾病的特殊性，我们多选择资料相对完善的住院临床确诊病例，制作成多媒体形式。 例如，男性，84岁，离休前为报社主编，主诉“进行性认知障碍5年、行动迟缓9个月”。患者于2007年（79岁）开始出现经常叫不出熟人的名字、常用物品不易找到、购物时常忘记付钱。之后经常“犯糊涂”，如数钱时把100元当作10元、在熟悉的地方迷路、不会和小孙子一起算算数，熟练的棋牌游戏也不会玩了。2010年（82岁）起时有幻觉，经常说“家里来了两个穿花衣服的女人看望我，之后就出门了”“病房里来了很多人，带来鲜花和水果”。夜间躁动不安，睡眠差，重复做一些无目的的动作，曾服用氯硝西泮2mg后嗜睡近1天。2011年5月（83岁）起逐渐出现行动迟缓、表情呆板、步伐小、行走不稳、肢体肌张力增高、书写时手抖，且逐渐加重。目前记忆力、定向力、计算力均差，时常发呆，兴趣减少，与外界接触减少，多次出现跌倒和晕厥。认知症状时好时坏，好时每天在走廊散步、可简单回答问题、能分辨白天黑夜、知道住在哪个医院、待人礼貌，坏时很少活动、少有主动言语、衣服穿反了或尿裤子了也无所谓。初步诊断：路易体痴呆（dementia with Lewy bodies，DLB）。 2.设计任务 教师首先明确本次教学的主要任务为对DLB的学习。提前确定这个临床比较典型的在院病例作为一个大的教学任务布置给学生，教师可以先对病例进行精简分析，为深入学习起到承上启下的作用。以这个任务为活动中心，将大任务进行逐层分解，本着实用和激发兴趣的原则，细化出若干问题形成一些具体的小任务，将所要学习的知识点巧妙隐含于小任务中。学生要完成大任务必须从每个小任务入手，在完成任务的过程中达到学习知识的目的。本案例提出如下小任务：（1）DLB认知障碍的特点；（2）诊断标准；（3）该患者具有哪些典型临床表现支持诊断；（4）可以帮助诊断的辅助检查；（5）哪些疾病可以出现认知功能障碍，与DLB的鉴别诊断；（6）治疗方案。以上几项小任务把DLB的教学要点都概括了。通过设计任务，使学生带着明确的任务目标在真实的教学活动中探索学习。每个学生重点负责一个小任务，由病例的主管医生负责汇总。 3.分析任务 任务提出后，先让学生进行讨论，分析任务所覆盖的新、旧知识点。教师针对重点、难点进行引导，提示解决问题的思路，指引完成任务的途径。在教师的适当启发和帮助下，由学生为主体找出解决问题的关键点。针对本案例各项小任务分析如下：（1）认知包括五大领域，各自具有解剖和生理基础，结合DBL病理生理机制分析其认知障碍的特点；（2）DLB诊断标准的提出经历了三个阶段，由Nottingham、Newcastle到最终的DLB协会制定的临床诊断标准，其核心是什么，有何进步；（3）该患者临床表现具体在神经系统的定位诊断，与诊断标准支持与不支持的情况，还需要补充那些资料；（4）神经影像和神经电生理对诊断可能具有参考价值，那么头颅MRI、PET、睡眠脑电图等具有哪些特征性表现；（5）认知障碍的病因分类，其中变性病性痴呆包括哪些疾病，各自损害的认知领域有何异同，DLB的认知损害是怎样的；（6）结合DLB的病因和发病机制了解治疗原则，在具体病例的治疗中遇到哪些问题。以上分析任务的过程，即为解决、完成任务理清了一条清晰的思路和途径。培养了学生在明确的任务引导下研究问题的能力。 4.完成任务 完成任务是本教学模式实施的核心。要求教师创造充分的条件，提供必要、及时的指导和帮助，引导学生在看中学习、做中学习、讨论中学习，使学生真正成为学习的主体，通过完成任务获取知识、习得技能。例如在本案例完成任务过程中：（1）鼓励学生在可能的情况下亲自去查看病人，增加对疾病的感性认识，补充完善病史和临床资料，即所谓“向病人请教”以获得对于完成任务有帮助的信息；（2）需要对认知损害领域做更加深入细致的分析时，可以请教师协助完成专项神经心理测试；（3）对于“标准”“原则”性的内容，可以独立通过医学方面的教材书籍、期刊杂志、网络论坛等多种途径查找资料，尤其要重视对新理论、新进展的解读；（4）对于较复杂的问题如DLB治疗中抗精神病药物的使用等，可以向其他临床医生或专家教授请教，还可以自发组成小组讨论，即通过“协作”的方式完成；（5）需要获取有参考价值的辅助检查结果，如通过PET观察脑内葡萄糖代谢异常及多巴胺功能障碍、通过睡眠脑电图评价快动眼睡眠行为异常等，由教师出面与相关辅诊科室协商完成，尽量为学生创造更多的获取知识的平台。完成任务阶段使学生自我培养了良好的学习和思维方法，提高了解决问题的能力。要求学生完成任务后撰写书面报告。 5.总结评价 教师组织学生集体讨论，学生汇报各自对任务的分析、见解。通过讨论，各抒己见、集思广益，把学习活动引向深入。由病例的主管医生尝试组织、归纳众多观点和解释，形成初步结论。教师根据学生的讨论情况，有针对性地给予指导，综合任务的各方面知识点进行总结归纳和补充完善。最终完成对DLB这个大任务目标的学习。最后还要对学生的任务完成情况给予评价，可通过自评、学生间互评、教师点评等方式对学生的学习态度、创新精神、信息能力、协作意识等进行打分。例如，在本案例中，一位学生完成小任务“（1）DLB认知障碍的特点”时，全面地将DLB与其他各类型老年常见痴呆如阿尔茨海默病、帕金森病痴呆、血管性痴呆、进行性核上性麻痹、额颞叶痴呆、皮质基底节变性等疾病，分别从学习和记忆、语言、视空间、判断和执行功能、人格等五大认知领域给予总结和比较分析，并制作成表格，既内容全面、又条理清晰，在比较中突出了DLB认知障碍的特点。另一位学生完成小任务“（6）治疗方案”时，恰好参加了院外一个关于痴呆精神和行为症状的研讨会，将DLB精神行为症状的治疗从非药物性神经心理干预和抗精神病药物治疗两个方面进行了系统论述，尤其带来了其他医院精神病专家对抗精神病药物的独特见解和宝贵经验。这些任务的完成得到教师和其他学生的极高评价。 三、CBL联合任务驱动教学模式的应用体会 使学生的理论知识和临床应用相结合，培养学生在临床实践中面对具体病例时，如何收集、了解病情，如何从错综复杂的病情中准确地分析、归纳、鉴别、判断，从而抓住主要问题，做出正确的诊断和处理，锻炼分析问题和解决问题的技能，在一定程度上有助于培养学生科学的临床思维能力。强调学习是一种积极主动的探索过程，有利于激发学生主动学习兴趣，兴趣是最好的老师，调动学生的主观能动性，提高自学能力、创新能力，增强学生主动获取知识的能力，使学习的广度和深度提高。鼓励学生互相学习、讨论与交流，培养学生良好的沟通能力和合作意识。这些对于提高学生的临床工作能力非常有利。 我们的教学活动，采取初次讨论提出病例、设计任务和分析任务，中间有5～6天时间由学生去完成任务，再次讨论时总结评价任务。一个完整的CBL联合任务驱动模式教学活动需要1周时间完成，有效保证了教学的深入细致和实际效果，另外也使学生能够充分享受这个主动学习的过程。 应用中的注意事项：病例的选择应有利于学生学习和思考，难易适中。围绕教学内容及重点、难点设计任务，以临床诊断、鉴别诊断、治疗原则为主，适当涉及病理生理、解剖和病理等基础知识，用于引导学生学习。任务设计应是难度递进式的，注意知识点之间的联系和逻辑关系，注重任务的形式多样性和生动性，以提高学生的学习兴趣。 老年医学论文:从“老年病学”到“老年医学” 自1999年我国进入老龄化社会以来，人口老龄化已给我国的发展带来了深刻的影响。预计到2015年，我国60岁以上老年人口将达到2.16亿，约占总人口的16.7%。随着年龄的增长，人体各组织器官老化，抵抗力、免疫力等下降，容易发生各种疾病，而且年龄越大，同期患各种疾病的概率越高；老年疾病的诊断与治疗有其特殊性。对医学生而言，如何了解老年医学的基础知识，掌握老年疾病的特点，对今后的工作大有帮助，《老年医学》一书作为医学本科生的教材，全面系统的介绍老年医学相关知识，为临床医生掌握老年疾病的诊治提供支持。 老年医学作为临床医学中的一个新的分支学科，它不只研究老年病，而且涉及人类衰老的基础理论研究以及老年医学教育的研究。这就要求教材要从单一的“疾病”向整体的“学科”转化。这本书的编者大多参与了前两版《老年病学》的编写，前两版在介绍时更注重疾病的治疗，编写方式上简单明了，深受院校老师的欢迎，发行量也不错。在本教材编写的初期，书名还是考虑《老年病学》，主编希望能延续前两版的品牌优势。但在参考了国内同类教材的基础上结合目前临床工作的特点，主编认为，从学科的发展来看，如果只是在前两版的基础上补充疾病的治疗，不能更好地体现老年医学这一学科的发展，因此书稿最后更名为《老年医学》。在编写时，编者结合多年来进行“老年病学”教学的实践和经验编写具体内容。内容编排上注重系统性，从老年病人的评估、老年人合理用药、老年人常见疾病的特点、诊治与预防等常见问题进行了阐述，同时增加了老年营养、老年护理与康复的内容。力求在充分展现教材的系统性、思想性、科学性、先进性和实用性的基础上又具有新颖性。 作为医学教材，重要的是如何把理论与临床结合好，本书的作者均是多年从事临床与教学工作的一线人员，在编写过程中,作者不仅仅考虑如何教会学生掌握老年疾病的相关知识，更重要的是指导学生学会疾病的基本诊疗方法。在编写初期，主编参考了目前已出版的老年医学图书，取长补短，除了理论知识的阐述，作者增加了具有临床指导价值的大量循证医学证据。例如在讲述糖尿病的治疗，作者会介绍相关的药物临床实验数据，为临床医生选用药物提供参考。 在拿到书稿初审后，编辑起初觉得全书不像传统的教材，书中介绍国内外最新的诊治指南、新的诊疗方法、临床药物使用的最新研究结果，在某种角度来看有些小专著的意思。就这一点还和主编专门沟通，是否这样编写出的书稿内容过深。主编就这个问题和各位编者作专题讨论。来自临床一线的专家在参考了国外相关教材的基础上，结合目前的教学实践，最终达成了共识：随着科学技术的不断发展，医学治疗的方法也不断变化，而临床疾病的变化也是多种多样。传统的编写模式知识介绍了最基本的知识，对临床工作的指导性不强。为了使教材与临床工作更加贴合，最好加入了大量最新的科研结果；同时对于一些疾病的治疗也不仅仅给出一种方案，而是会介绍目前能收集到的、被确认的治疗。在一定程度上解决了教材编写滞后于临床工作的弊端，对临床工作人员有很强的指导性。例如在讲解老年人高血压的治疗时，书中不再是简单介绍国际推荐的降压标准，而是会补充一些降压治疗的最新观点，全书的内容读起来更贴近临床。 对于刚刚接触医学的人而言，最初都会按照课本机械的看待疾病，而忘记了疾病不是一成不变，它会因人而异；即使同一个人在不同条件下，疾病的表现也不一样。教材是学生接触疾病的第一步，如果在第一步的时候就让学生理解疾病的变化与最新的研究进展，学会用辩证和发展的眼光看待疾病，对学生的成长大有裨益。正是考虑到这一点，作者会根据疾病的发展添加国内外最新的老年医学及相关学科研究的新技术、新理论和新观念，介绍该领域研究的热点及发展趋势，使内容能够充分反映老年医学的最新进展。学生在学习的过程中了解本学科最新发展和需要解决的问题，为今后的发展也奠定基础。 老年医学论文:龚廷贤老年医学学术思想探析 【摘要】从《寿世保元》一书中探析龚廷贤在老年医学方面的学术思想特点：元精亏乏，脾胃虚损是引起衰老的主要机制，保精节欲，摄生养性，调理脾胃为延缓衰老的主要措施；对老年病的治疗多以补益立论，尤重脾肾。 【关键词】龚廷贤；老年医学；摄生养性；补益脾肾 明代著名医家龚廷贤，有医林状元之称。所著《寿世保元》一书是他继《万病回春》、《种杏仙方》、《鲁府禁方》等书之后的又一部综合性医学名著，被后世医家广为推崇流传。“保得人身之元神元气，从而达到仁寿之域”是该书的核心学术观点，更重要的是为人们提出了防病治病，养生保健，颐养天年的方法。龚氏治疗老年疾病多以补益立论，独专脾肾，尤重肾阳。书中有专论老年摄养的“老人论”，探讨衰老机制的“衰老论”，对老年病的防治有理有方，集防、治、养于一体，简明实用，可谓开创了老年医学之先河。 1 元阳元精内乏，脾胃气弱是衰老的主要机制 虽然人体衰老是多种因素综合作用的结果，而脾肾两脏起着关键性的作用，一为先天之本，一为后天之本，历代医家对肾与天年的关系均十分重视。《内经・上古天真论》在关于各年龄阶段表现的论述中就有七个地方提到肾的作用：“女子七岁肾气盛，三七肾气平均，丈夫八岁肾气实，二八肾气盛，三八肾气平均，五八肾气衰，八八肾脏衰”。虞抟在《医学正传》中总结为“肾气盛则寿延，肾气衰则寿夭。”龚氏在此基础上提出衰老与肾的关系：“夫二五之精，妙合而凝，两肾之间，白膜之内，一点动气大如箸头，鼓舞变化，开阖周身，薰蒸三焦，消化水谷，外御六淫，内当万虑，昼夜不停”。这就是其后被张景岳、赵献可反复强调的肾阳，命门火的重要作用。也正是由于这样昼夜不停的运行、消耗，便渐致“八面受攻，由是神随物化，气逐神消，营卫告衰”。人体便由壮而衰出现一系列老化症状：“七窍反常，啼号无泪，笑如雨流，鼻不嚏而涕，耳无声蝉鸣，吃食口干，寐则流涎，溲不利而自遗，便不通而或泄”。这样元阳一亏，阳损及阴，随之出现“真阴妄行，脉络疏涩”。所谓真阴妄行，因老年人阴精易亏，相火易动，煎熬阴液，阴虚则病，即《景岳全书》所说：“阴虚即精虚，精虚则气无所依，生化之机息矣”。之所出现脉络疏涩者，乃真阴妄行，虚火内生，气虚血瘀，脉络瘀阻，血中瘀浊，如此则可发生中风、心痛、胸痹等心血管类疾病。龚氏认为这些都是由于肾之阴阳不足而构成对老人的严重威胁。因此在“保生杂忌”一节中进一步强调“年高之人气血即弱，阳事辄盛，必慎而抑之”。阐明了节欲保精是长寿的一个重要环节。现代研究也证明中医的“肾与性激素环境密切相关，若施泄无度，必然造成性激素代谢紊乱，认为性腺激素与老年人的许多疾病的发生均有一定的相关性，通过补肾治疗不但可以改善疾病症状，而且能调解性激素代谢，可见肾气虚损确是某些老年病及衰老的一个主要机制。 龚廷贤在论述衰老时还特别注意脾胃的作用，以及饮食与脾胃功能的关系，主张“人以胃气为本，凡善调脾胃者当惜其胃气，气健则升降不失其度，气弱则稽滞矣”。他很崇尚李东垣的脾胃学说，书中多处引用李东垣的学术观点，归纳脾胃内伤的原因为三点：一曰饮食劳倦即伤脾；二曰嗜欲而伤脾；三曰饮食自倍肠胃乃伤。阐述肾与脾胃的关系认为“若肾气壮，丹田之火上蒸脾土，脾土温和则中焦自治，则能进饮食也”，“补脾胃不如补肾”，“运食者，元气也，生血者，饮食也”。在此基础上故提出：“凡老年之人，当以养元气，健脾胃为主”，“人知饮食所以养生，不知饮食失调亦以害生”。基于此，他总结出完整的饮食卫生，保养脾胃功能的方法：“饮食无论四时，常令温暖，夏月伏阴，暖食尤宜，不欲苦饱，大饮则气乃暴逆，不欲食后便卧及终日稳坐，食后以手摩腹数百遍，缓行数百步，食饱不得速步，不欲夜食。不欲极饥而食，食不过饱，不欲极渴而饮，饮不过多”。因脾胃为后天之本，气血生化之源，如不注意调摄脾胃，规律饮食，不讲究饮食卫生，便可造成“筋脉横解，气乃暴逆，荣卫不行，气血凝滞”，“气血失常，卒然不救而不能以臻遐龄”。现代医学对衰老机制的认识虽有多种说法，但肾虚渐亏，脾胃气虚仍为其核心和根本。总之从《寿世保元》中可见龚廷贤阐述老年病因病机的许多独到之处，承前启后，对后世研究老年疾病及老年医学打下了良好的基础。 2 保精节欲，摄生养性是延缓衰老的基本措施 衰老是不可抗拒的自然法则，龚氏认为那种单纯依靠补药来延年益寿是“如灯添油”。因此特别强调平时保精节欲，摄生养性，保持身心健康对延缓衰老的重要性。由于他重视肾精对衰老的影响，故而对早婚、早育、弱婚、纵欲等的危害性有精辟地见解。“男子以精为主，女子以血为主，故精盛则思室，血盛则怀胎；男子破阳太早则伤其精，女子破阴太早则伤其血，精未通而御女以通其精则五脏有满之处，异日有难状之疾”。年老之人不可恣情纵欲，要节制房事，指出饱食、大醉、愤怒、恐惧、疲劳后及疾病未瘥、月经未断等均不可入房，否则伤其元精元气。如此“一度一泄，一度火灭，一度增油，若不制而纵欲，火将灭，更去其油”。明确指出早婚及纵欲可造成“五体不满及难状之疾”，结果是“油尽灯灭”。因此主张弱男羸女必须“待壮而婚，及时而嫁”。 龚廷贤同时提出老年人在日常生活中须注意六戒并把复杂的养生方法总结为延年良箴：“四时顺摄，晨昏护持，可以延年；三光知敬，雷雨知畏，可以延年；孝友无间，礼义自闲，可以延年；谦和辞让，损己利人，可以延年；物来顺应，事过心宁，可以延年；口勿妄言，意勿妄想，可以延年；勿为无益，常慎有损，可以延年；行往量力，勿为形劳，可以延年；坐卧顺时，勿令身怠，可以延年；悲哀喜乐，勿令过情，可以延年；寒温适体，勿侈华艳，可以延年；动止有常，言谈有节，可以延年；诗书悦心，山林逸兴，可以延年；儿孙孝养，僮仆顺承，可经延年……”。这此良箴，是他受道家“清静无为”思想的影响和在《内经》养生观的指导下总结出的具体运作方法，虽有一定的局限性，但它完全符合老年人的生理、心理特点；也是人们长期以来践行着的养生之道。它不但有深刻的医学道理，而且也贯穿着中华民族古朴的道德观和养生观。指导老年人应当外适六气，避六淫，内调七情平和心态，保持身心健康，保持与社会、环境、自然界的高度和谐，具有一定的参考价值。“薄滋味，省思虑，节嗜欲，戒喜怒，惜元气，简言语，轻得失，破忧沮，除妄想，远好恶，收视听”。诗云：“惜气存精更养神，少思寡欲勿劳心，食唯半饱无兼味，酒止三分莫过频；每把戏言多取笑，常含乐意，莫生嗔，炎凉变诈都休问，任我逍遥过百春”。这是龚氏作太医院吏目时阅读了大量皇宫医籍后结合自己实践归纳的修身养性真言，言简意赅，通俗易懂，从现代医学来看这些都是强调身心医学的特点，突出了调节情志的作用，这在一定程度上反映出中华民族养生的特点。“酒止三分莫过频”是他对饮酒的主张，他并不是一般的反对饮酒，在“饮酒丧身”论中指出酒能“行气和血，乃陶情性，壮精神，辟疫疠”，“过则耗伤血气也……，伤于形，乱于性，颠倒是非，皆此物也”。他认为饮酒过量可引起心痞痛、臌胀、黄疸等疾病，这与现代医学对嗜酒致病的认识是一致的。 3 温补脾肾是治疗老年病的重要法则 龚廷贤在《寿世保元》中以补益立论，喜用温补长于虚损的治疗。“人之正气不足曰虚，复纵嗜欲曰损，致病之因有六：一曰气，二曰血，三曰精，四曰神，五曰胃气，六曰七情忧郁。六气委和，则各司其职，曰无病，失养违和，阴阳偏胜克剥，则诸病生焉”。“应事太烦，则伤神，喋谈朗诵，饥而言多则伤气，纵欲思想则伤精，久视郁怒则伤肝，饮食劳倦则伤脾”。这就是他以补益立论的理论基础。对老年病证论，从脾肾辨证居多，所立的常用方如：八仙长寿丸、八味丸、补中益气汤、八仙斑龙胶、五子益肾养心丸、归茸丸、长春不老仙丹、补精膏、千金封脐膏、万病无忧酒、长春酒等一系列方剂，都体现了他的学术思想，谴方用药独具匠心，加减变化，灵活多样，所附验案，理法方药浑然一体。全书涉及老年病证治三十多种。病证虽然纷繁，撰著提要钩玄，学后一目了然。龚氏善用阳春白雪糕，认为：“凡年老之人，当以养元气，健脾胃为主，每日三餐不可缺此糕也，王道之品，最益老人”。并详细地介绍了此糕的制作方法：“白茯苓去皮，怀山药，芡实仁，莲肉去心皮，各四两，共为细末，陈仓米半升，糯米半斤，白砂糖一斤半，将药米二末用麻布袋盛，放甑内蒸极熟取出，放簸箕内却入白砂糖同搅极匀，揉作一块，用小木印印作饼子，晒干存贮，男妇小儿，任意取食，妙不可言”。龚氏将该方的主治功用、制作方法，疗效尽皆列出，巧妙的将药疗和食疗结合在一起，实属首创。龚氏在应用八仙长寿丸治疗老人筋痿无力，食少痰多，喘咳时指出：“腰痛加木瓜、续断、鹿茸、当归；消渴加五味子、麦冬各二两，下元虚冷，转胞不得小便，膨急切痛用泽泻，去益智；诸淋沥，数起不通倍茯苓，去益智，夜多小便者加益智一两，减茯苓一半”。在补中益气汤条下加减变化达二十多种。这种临证化裁，通权达变的用药方法和脉案撰写方法仍为当今临床医生效仿。这些都体现了龚氏以补益立论，对老年病的证治具有丰富的实践经验。又如治疗老年人“皮风疥癣瘙痒”(类似于老年性皮肤瘙痒症)，以藜芦根为末，脂油调搽即愈。治疗“年老耳聩”用蜈蚣粉等专方治专病，简明扼要，均反应了他对老年病的辨治精神。此外，龚氏还介绍了呼吸静功及六字诀方法，论述详尽，有原理，有具体操作方法和对应病证，有方法上层次清晰，一读便可照做，这些都体现了龚廷贤在老年医学方面的学术特点，对后世研究老年医学奠定了基础。 老年医学论文:老年医学面临十大挑战 西班牙《趣味》杂志刊登的文章认为，医学不是寻求平庸的长寿，而是要提高老年人的生活质量。老年医学面临十大挑战，这十大挑战是： 1、认知能力减退。阻止老年人的认知能力减退和由此而产生的行为问题是老年医学的优先目标。目前，对阿耳茨海默氏症的研究取得了明显进展。通过检查患者组织中淀粉状朊的情况，可以早期诊断这一疾病。另一方面，查明早期症状的技术也提高了。例如，人们已经知道，许多征兆在疾病出现之前很久就已经出现了。对这种征兆的关注大大提高了诊断能力。在治疗方面，在阻化剂的应用方面付出了极大的努力。另外，人们还发现银杏树的成分对这种疾病的患者有某些潜在的好处。 2、抑郁症。老年医学面临的一个重大挑战便是抑郁症，它是系统地影响老年人的病症之一。这种不适首先表现在认知能力上，特别是注意力上，它不仅会造成极大的痛苦，而且还会引起其他疾病，如血管梗塞。 3、行动。老年医学已开始把观察行动的灵活性作为诊断时应考虑的一个因素。行动和反应速度的下降是体能全面下降的信号。另一方面，如果坚持长时间的散步，就能大大改善其他方面的功能。 4、营养。人步入老年后，营养模式发生了改变，这往往会造成身体状况的恶化。饭量的减少，特别是吃零食习惯的消失，会导致摄入营养的大量减少。一些老年人最终出现了厌食症。因此，有人建议，把有“食欲激素”之称的多肽激素Ghrelin作为西方老年医学常用的治疗药物。 5、激素。关于时间的流失对人体特别是女性造成的后果，人们最熟悉的是激素的变化。从理论上说，从外部提供激素是防止衰老的一种极好策略。但众所周知，某些治疗方法会产生严重的副作用。某些激素如黄体酮、睾丸激素的服用效果仍受到争议，其在老年医学中的作用也是最有吸引力的研究项目之一。 6、虚弱。近年来，老年医学已开始把虚弱作为关注的重点，因为虚弱是丧失官能的重要前兆。问题是导致虚弱的原因是极多的，如认知能力衰退、糖尿病以及血管疾病等。其治疗方法集中于两个方面：通过体育锻炼加以预防以及发现早期症状（如摔倒次数的增多）。 7、心脏。这是老年医学的核心课题。几乎50％的老年人出现了某种心脏功能的减退，因此监测心脏和血压已成为老年医学的日常项目。但在某些情况下，对老年人进行特殊的监护是非常必要的。老年人的高血压同年轻人的高血压有所区别，老年人的血压需要精确的计算和复杂的监护。在这些病人中，经常会出现血压不稳定的现象。 8、免疫系统。免疫系统随着年龄的增加而退化是众所周知的。导致这种状况的原因之一是摄入的蛋白质减少。因此，增加营养是防止这种现象的有效方法。但另一方面，老年人也最容易受新出现的传染病的影响，如非典。因此，在治疗这些疾病的规划中，设立老年人的专用医疗点是必要的。 9、生活质量。幸运的是，“不是要延长寿命，而是要使每年都活好”已经成为人们日常的话题。也就是说，老年医学的一句名言已扎根于大众心中：医学不是寻求平庸的长寿，而是要提高老年人的生活质量。 10、医疗体系。老年医学面临的最后一个挑战是拥有满足所有该科医生愿望的基础设施：成为医疗体系的一个重要组成部分，制定长期跟踪病人的计划；像儿科医生和家庭医生一样，在老年患者生命的许多年内对其进行监护。 西班牙老年医学研究会的报告显示，现行医疗模式不能满足就医最多的65岁以上老人的需求。人口结构的变化要求医疗模式的变革，但这种变革的速度好像不够快。马德里格雷戈里奥・马拉尼翁医院的医生洛佩斯说：“30年来，医疗体系一直是为治疗成年人的某一种具体疾病而设计的，不会产生整体疗效。”但现在，到医院同时看多种复杂疾病的老年人的比例增加了。老年医学专家认为，30％的老年患者在离开医院时病情加重了，也就是说，医疗体系没有满足他们的需求。 老年医学论文:老年医学科临床带教体会与思考 【摘要】 老年医学科是一新兴学科,临床一线教师做好该学科的临床教学工作,对提高老年医学人才的培养质量、促进老年医学整体水平的进步、延长人类寿命、提高人们生活质量具有重要作用。在实习生带教工作中,采取教学查房、病例讨论、读书报告与专业讲座、出科考核等举措,对培养老年医学实习生临床思维能力具有重要意义。 【关键词】 老年医学;临床带教;医学教育 老年医学科临床实习是老年医学高等教育的重要部分,培养高等老年医学人才的关键环节,本科生、研究生教育已成为医科大学教育的基础与主体,基础课程部分学习在大学中多以死记硬背的方式完成,必须再经过一到两年的临床实习,才能使基础课程灵活地应用于临床诊疗过程中[1-2]。随着科学技术的发展进步,医学模式由单一的生物模式向新的生物-心理-社会医学模式转变,出现了许多心理医学和社会医学方面的知识。老年医学科是一新兴学科,服务对象主要是高龄甚至超高龄的老年人,故老年医学科临床一线教师做好该学科的临床教学工作,对提高老年医学人才的培养质量、促进老年医学整体水平的进步、延长人类寿命、提高人们生活质量具有重要作用。 我院老年医学科收治的患者常为心血管疾病合并肺部感染、恶性肿瘤、痴呆、神志不清等多种疾病,年龄在80岁以上的达到50%以上,70岁以上的达到92%左右,其中 75%的老年患者完全不能自理,能部分自理仅占20%。结合老年医学科的自身特点,我们制定了一套老年医学科的临床带教方案。 1 教学查房 随着检查技术的日新月异发展,在促进医学的进步的同时,却削弱了实习医生的临床思维及动手能力,他们往往重视各种化验检查,忽视了最基本的询问病史、体格检查,造成病史采集简单粗糙,对发病过程、症状的具体性质等描述得过于简单无序,不注重发散思维,不重视鉴别诊断的问诊。对患者进行体检时因检查手法和顺序不规范,常常不能及时发现阳性体征。因此,教学查房规范化对于提高实习生、低年资住院医生的临床实践技能,培养临床思维能力具有重要意义。我们老年医学科制定了每周三或周四进行一次教学查房的制度。在每次教学查房前,首先挑选比较典型的病例,如高血压、心脏瓣膜病、冠心病等,查房主任床边询问病史、对患者进行全面的体格检查,全面掌握患者的疾病情况。发现阳性体征,则让实习医生亲自体会,加深印象,并让实习医生结合该患者的病情提出自己的诊断、鉴别诊断及后续治疗思路等。 2 病例讨论[3] 病例讨论是在临床实践中训练医学生及住院医师的临床思维的重要方法之一。病例讨论在临床教学中具有以下三个方面的重要作用:(1)加强实习同学对基础知识,基本技能的掌握及运用,帮助实习医生建立和完善正确的诊断思维。例如,一个因“胸痛”入院的患者,就需要详细询问胸痛的部位,疼痛的性质,发作的持续时间、程度、缓解及加重因素,是否伴有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、血压升高,有无外伤史等。这就要求医学生掌握能引起胸痛的相关疾病的基础知识,如心绞痛、心肌梗死、反流性食管炎、气胸、主动脉夹层等疾病发作特点,提出鉴别诊断方案,为做出正确诊断,需做心肌酶学、心电图、胸部CTA等辅助检查。(2)培养提高医学生的创新能力。老年医学教育工作者在教授实习生基本知识、基础理论的同时,还应注重引导同学如何围绕病情展开思考,如何层层推进逐渐得出正确的结果。在引导同学正确的思维方法的同时激发同学的创造性思维,对提高学生的想象空间具有相当大的促进作用。比如上述胸痛患者,大家一般都会考虑到胸部疾病,还要进一步启发学生思考是不是还可能有腹部疾病引起胸痛呢?如胆心综合征?(3)寓德育于智育之中,加强医学生的医风医德教育。由于老年医学服务对象的特殊性,决定了临床教育在医德教育中言传身教的重要性。临床病例讨论中,集体查房时带教老师应作出榜样,以患者为中心,注意尊重、爱护患者,保护患者的隐私,与患者换位思考,设身处地为患者考虑,真正做到急患者所急、想患者所想、全心全意为患者服务。 3 读书报告与专业讲座 在临床实习期间,除了在临床见习真实病例外,还应鼓励实习同学们积极学习各专业理论新进展,以每周一次读书报告的形式促进他们学习。如我院老年医学科每周一次的读书报告内容有:华法林的应用进展,可达龙的应用共识,他汀类药物的研究进展等等与临床实践息息相关。另外,还组织带教老师们的专业讲座,如室性心律失常诊治指南,心衰防治指南,老年高血压的特点等等,通过精心制作课件,运用多媒体技术平台,生动表现本学科的新观点、新进展,使实习医生学会辨证分析,学到许多与临床实践相关的新知识,有效地激发他们的学习兴趣。 4 出科考核 老年医学科分为老年心脏科、老年肾科、老年呼吸科、老年内分泌科、老年消化科、老年ICU科,老年神经科等七个三级学科,实习生在每个科室轮转时间3个月左右,为了检查在各科轮转学习中是否真正掌握了该专业的常见病、多发病的诊治原则,由科室统一安排,进行出科考核。这种出科考核以床边询问病史、体格检查、书写病历为主,以动手操作为辅,最后由带教老师提问出相关理论问题。通过出科考核这一环节,使实习同学对每个学科都有所了解,不会出现重此薄彼的偏科现象,理论知识更加全面。 总之,通过上述举措,老年医学科实习生、住院医生培训更加规范,基本知识、基础理论、基本技能更加坚实,为培养下一代年轻医学人才贡献了一份力量。

全科护理论文:全科护理在颅脑外伤病人的应用效果观察 【摘要】目的探讨全科护理在颅脑外伤病人的应用效果观察。方法选取我院收治的颅脑外伤的病人120例进行分析研究，随机将其分为对照组与观察组，对照组患者实施常规护理措施，观察组患者实施全科护理，比较两组患者的临床治疗效果。结果观察组患者在实施全科护理措施后的临床治疗效果明显优于对照组，其显效率比较，具有显著差异 【关键词】全科护理颅；脑外伤；护理干预 随着社会的发展，交通和工业的发达，交通事故与工地意外伤日益增多，颅脑外伤合并多发性损伤的发生率和严重性均有明显上升。颅脑损伤是脑外科常见急诊，重型颅脑损伤后直接造成的继发性损害一般都是颅内高压，其严重威胁患者的生命，病死率和致残率也在50%以上[1]。现将全科护理在颅脑外伤病人的应用效果观察汇报如下。 1资料和方法 1.1一般资料选取我院收治的颅脑外伤的病人120例进行分析研究，其中男性患者78例，女性患者42例，年龄在14-88岁，平均年龄为45.29±4.38岁。随机将其分为对照组与观察组，对照组患者实施常规的护理措施，观察组患者实施全科护理措施，两组患者的年龄、性别、疾病程度进行比较无显著差异（P 0.05），具有临床可比性。 1.2方法对照组患者实施常规的护理措施，观察组患者实施全科护理措施具体方法如下： 1.2.1急救护理措施①病情观察：密切检测患者的神志意识、呼吸、脉搏、血压、体温的变化。因脑细胞损伤的不同病灶可以出现不同程度的发热，如出现中枢性高热提示脑干损伤。注意观察生命体征变化，注意脑疝的发生及高血压危象对的发生[2]。如患者出现血压升高、呼吸深慢不规则、脉搏缓慢时提示患者的病情加重，应立即报告医生进行抢救。②静脉通道的建立：建立有效的静脉通路，快速准确的输入抢救药物提高生命支持，出现颅内压增高的现象，应首选甘露醇进行脱水治疗，20%甘露醇在30min内静点完毕，必要时可以遵医嘱给予速尿、激素等药物控制脑水肿和降低颅内压，为手术做准备赢得有利的手术时机和条件，保证并脑部供血，减少机体损伤。③术前护理：术前要与患者家属进行密切沟通，交代患者的病情，介绍手术治疗的目的，方法以及术中的风险，并要求患者家属进行手术知情同意书签字。讲解脑室穿刺脑脊液引流术的优点，消除家属的紧张焦虑的心情，以取得最有效地配合。 1.2.2基础护理措施①呼吸道护理：保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道内的分泌物。颅内血肿的患者多数由于长期卧床所致肺部痰液增多，应按时给予翻身、扣背，痰液粘稠时可以遵医嘱进行雾化吸入。②呼吸机的管理：呼吸机需要专人管理，定期检查管道连接的紧密性，气管导管固定牢固，呼吸机的通气模式和呼吸机各参数的调节要根据患者的病情及血气分析的各项指证做相应的调整，对于有自主呼吸的患者可以选用SIMV模式辅助呼吸，无自主呼吸的患者给予PCV，PSV，IPPV模式控制呼吸。呼吸机的呼吸频率范围在12-14次/min，潮气量为标准体重×（6-8ml/kg），呼吸比在1：1.5-1；2，ARDS的患者必要时可选用反比通气2：1[3]；吸氧浓度在40%-60%之间避免长时间高浓度吸氧造成氧中毒，PEEP在3-6cmH2O之间。呼吸机的使用必须调节好每个参数的报警界限，禁止关闭报警音量，出现报警及时解决报警原因。 1.2.3康复护理措施及早的给予患者进行康复护理干预措施，早期活动患者的肢体，患者意识恢复开始进行神经功能训练，具体包括对定向力的训练，询问患者当天日期、时间、地点等，让患者区分自己的左右肢体，病房中的物品等；对患者实施注意力的训练，重复1-50的数字，让患者复述奇数与偶数；对患者实施计算力的训练，如连续计算100减7或者加7；对患者进行记忆力训练，回忆刚出现过的物品或者人物；对患者进行语言的训练，通过反复的听、读、说等对患者感兴趣的话题开展讨论，训练表达能力及逻辑思维的能力[4]；对患者进行解决问题的训练，让患者独立完成洗漱、吃饭、穿袜子等。 1.3效果评价：患者呈意识清醒状态格拉斯评分为8-15分的为显效，格拉斯评分3-8分为有效，格拉斯评分为3分以下或临床死亡的为无效。 1.4数据统计经数据统计进行数据分析方法采用统计学软件SPSSl3.0进行统计。 2结果 两组患者经不同的护理，治疗效果如表1，观察组患者的治疗效果明显优于对照组经比较具有显著差异 3讨论 此组研究结果证明，实施全科护理措施，有效地提高颅脑外伤患者的护理工作质量以及提高临床治疗效果，经比较两组具有显著差异 全科护理论文:全科护理意识在基层医院产科护理中的体会 【关键词】全科护理；基层医院；护理体会 护理工作是医疗单位整体工作过程的主要组成部分，护理工作的质量也会对医院的整体医疗水平和质量造成直接的影响，加强护理服务意识的建设是提高护理质量的关键。随着社会的进步，人们生活水平的提高，人们对健康的需求也不断提高，护理工作有待于进一步深入到人们生活的各方面，全科护理将成为护理学发展的一个重要分支。全科护理意识已在我国各大基层医院的逐渐推广[1]，由于医疗卫生制度改革的推进，基层医院的护理服务意识、质量也有了显著的提高，以下是本人下乡期间的体会： 1产科护士要求 由于产科病房收住院对象的特殊性，病种复杂，有时患者病情来势凶险，时间紧迫，无疑给护理服务带来了较大的压力和一定的难度。产科护士不仅仅是局限于产前、产后护理工作，还应有各专科疾病护理的一些特殊的技术要求和一定的特色服务。要求护士在业务技术上下功夫，既要踏踏实实地做好常规护理工作，又要努力对患有不同病种的病人特殊的护理要求落实完成好，增强护理本身应有的实力和体现护理质量的特殊性。使病人对病房的全方位护理建立起一种时时在在的信任感。 2护理体会 2.1接诊、转诊护理对每位产科护理人员都要求具备一定的院前急救知识及应变能力。在基层产科，平均每周有接诊、转诊2-3例，其中有普通病例也有急危重孕产妇，如胎盘前置孕妇接诊时应同时做好大出血急救准备，由医生、护士同时在场，以确保孕产妇的生命安全。 2.2急救护理产科病人病情变化来势凶险，时间紧迫，曾发生一例患者在分娩中出现羊水栓塞，护士最早发现并在现场，因此护士必须具备较高的急救技能，做到分秒必争，稳中有序，有效实施抢救，为生命争取第一时间。 2.3学校健康护理每位孕妇从建卡开始最少接受3次以上孕妇学校授课培训，要求有师资的医护人员每周进行授课1-2次，内容包括：宣传母乳喂养好处、孕期营养、孕期母婴保健、分娩知识、产褥期护理等。通过讲解传授疾病知识，减少出生婴儿残缺率。 2.4角色转变护理基层医院为综合性医院，曾收住一位智障孕妇，孕30周，羊水过多，其智力相当于6-7岁儿童，由于胎心监测曲线不连续需重复监测，护士用成人的语气对孕妇说：平躺别移动位置。孕妇依从安排并平躺了40分钟，结果尿床了。当班护士没注意到要转变儿童角色，说话时语气应缓和、鼓励、表扬等，而不是严厉批评，结果吓出尿床。 2.5传染病护理产科合并症较多，如妊娠合并梅毒、淋病、尖锐湿疣，病毒性肝炎等。护士不仅要掌握有关疾病知识、传染途径、隔离措施，还应采取有效的预防措施。对新生儿做好预防接种和隔离措施，减少并发症发生；对孕产妇进行疾病知识宣教，包括疫苗接种、家庭隔离和消毒、饮食保健等。 2.6合并症的护理妊娠合并高血压、心脏病、糖尿病在产科较常见，在护理上要深知方方面面疾病知识。高血压疾病护理宣教应告知，定期血压监测，按时口服降压药，低钠盐饮食，保持情绪稳定等；心脏病患者产后24-48小时易发生心力衰竭，护理上注意观察生命体征变化，严格控制静脉输液滴数，准确记录出入量；糖尿病患者进行饮食宣教要具体，包括饮食习惯、品种、饮食量，指导血糖监测及合理运动等。 2.7出院健康指导以产妇为中心包括新生婴儿、产妇丈夫及其他家属，出院前对他们进行家庭护理知识讲座，介绍产后转介服务、康复护理、母婴保健等，做好丈夫及家属心理疏导，减少产后抑郁症发生；对特殊人群护理健康指导，应进行心理健康评估、心理咨询，让智障患者及家属得到健康支持。 2.8家庭访视护理出院的产妇在一个月内通过母乳热线电话进行家庭访视，内容包括：新生儿喂养方式、睡眠、大小便、皮肤黄疸、脐部护理；产妇产后恢复及产后42-56天回门诊复诊等。尽可能满足患者护理需要，以提高人口素质。 3总结 全科护理的宗旨是促进和维护患者健康，运用健康教育及整体护理模式全方位地为患者及家庭提供护理服务[2]。综合以上护理，作为距离广大老百姓最贴近的基层医务工作者，护理人员应及时、准确了解基层居民的生活习惯及医疗服务要求，建立主动健康宣教，减少并发症、传染病的发病机会。护士除了要掌握常规操作技术，必须具有一定的专业知识和理论水平，以及社会学、心理学、沟通艺术及营养学等方面的知识，更应有计划地加强临床各种专业知识的学习，积极参与各种健康宣教，全面提升业务水平。要求护理人员必须掌握专业基本功，既能在极短暂的时间内迅速判断病情的严重程度，同时能适应快速、多变的急救技术要求，利用住院期间最佳时机进行健康知识宣教，因为宣教的内容直接关系到患者现身所患的疾病，易让患者得到安慰和理解加深，在有限的环境开展宣传、指导，使她们树立正确的健康观，提高其健康意识、知识、技能，从而提升人类健康质量。 全科护理论文:全科护理病区护理安全隐患分析与防范对策 【摘要】目的探讨在病区开展全科护理技术对病区护理质量的影响。方法选取我院2011年12月到2013年4月随机抽取的64例择期手术患者分为观察组和对照组，各32例，对照组采用常规方法操作，观察组采用全科护理技术操作，比较2组患者对病区护理的满意度。结果观察组患者对病区护理的满意度优于对照组 【关键词】全科护理；病区；护理质量；患者 围手术期疼痛不仅造成患者主观的痛苦，还会对机体的各个器官产生各种不利影响，如形成血栓、心肺并发症、各种心理障碍等。1995年美国疼痛协会把疼痛定义为第五生命体征，排在四大生命体征体温、呼吸、脉搏、血压之后。世界医学领域正在倡导全科护理和人性化服务理念[1]。如何构建全科护理管理体系是这一领域的重要课题。选取我院2011年12月到2013年4月随机抽取的64例择期手术患者，32例观察组进行全科护理，现报告如下。 1资料及方法 选取我院2011年12月到2013年4月随机抽取的64例择期手术患者，男42例，女24例；年龄在45-75岁，平均年龄（53.1±6.5）岁。对照组采用常规方法操作，观察组采用全科护理技术操作，比较2组患者对病区护理的满意度。两组在年龄、性别及病情上没有显著差异，有统计意义。 2全科护理 医护人员要从思想上实现发展，重视医患两方面的交流和互动，建设人性化的医疗管理制度，争取能够在无痛的环境下开展医疗护理工作，同时结合有效的护理工作，展现人本思想的护理关键，重视人文关怀以及人性化的服务思想。目前，普通的普外笑话系统疾病手术都是通过气管内插管，全身麻醉的方法，这就要给患者进行术前导尿、置胃管，主要是由于尿道神经分配比较丰富，咽喉存在喉上神经，容易受到异物的影响。所以，如果在患者意识清醒的时候进行导尿，患者的痛苦感会比较明显，也会经常出现不安和焦虑的心情；在留置针穿刺的时候，根据手术过程中数学和输液的具体要求，病房输液针要比穿刺针洗很多，所以很多患者在看到静脉穿刺针的时候会感到害怕。巡回护士要在手术之前的三十分钟为患者进行即将进行手术部位的药膏涂抹，要涂厚度为一毫米的利多卡因软膏，这样表面性的覆膜麻醉法，在三十分钟后使用无菌棉签对其进行清洁，使用碘伏进行消毒，结合一般的方法开始手术，保证操作规范。 3结果 观察组患者对病区护理的满意度优于对照组 4讨论 医护人员要转变思想，强化医患两方面的交流和沟通，构建起以人为本的管理方法，也就是在无痛的条件下实施不同的医疗护理和管理工作，同时结合有效的护理工作，展现人本思想的应用，彻底落实人文和人性化关怀服务的落实。现在，一般普外消化系统疾病手术都是用气管内插管，全身麻醉的方法，需要对患者进行术前导尿、置胃管，因为尿道神经分配比较丰富，咽喉存在喉上神经，容易受到异物的影响。医学水平不断提高，围术期全程无痛技术应用逐渐宽泛，手术患者对手术的基本要求是无痛进行。临床医务人员在积极开展无痛宫腔镜、无痛分娩、术后镇痛等无痛诊疗技术保证手术患者术中、术后无痛的同时，病区护士应形成无痛理念，注重无痛静脉留置针穿刺、无痛导尿和无痛置胃管等全科护理技术的开展，降低术前静脉留置针穿刺、导尿、置胃管等操作给患者带来的恐惧和不安，以及身体的痛苦，要尽量能够在舒适的环境下为患者进行手术，保证手术过程符合患者的生理和心理需求，有效提升病区护理质量[2]。 总之，病区全程全科护理管理体系的建立是提高病区护理质量的重要环节。对所有手术患者来说，病区是个令人恐惧的地方[3]。如何在病区进行人性化的无痛服务，让患者充分感受到病区最安全，解除患者所有的担心和忧虑，让患者满意，是我们的病区工作的重心。本组资料显示，观察组32例患者对病区护理的满意度优于对照组 全科护理论文:社区全科护士工作规范对护理工作质量的影响 摘要：目的 观察社区全科护士工作规范对护理工作质量的影响。方法 按达标要求对我院全科护士从护士礼仪举止到工作规章制度、职责和社区相关专业知识开展规范化训练，定期进行考核。结果：①全院护士"三基"考核合格率从2011年的83.5%提高到2012年的98.3%。②患者满意度从2011年的91.5%上升至2012年的97.8%。③护理差错发生率从2011年百张床年一般差错发生率8%下降至2012年的2%。社区护理人员在素质、护理水平、护理业务技术和工作效率都有相应的提高，有效地保障了工作质量。结论 工作规范能有效提高护理工作效率和工作质量，提高满意度，减少不必要的纠纷。 关键词：全科护士； 工作规范； 护理质量 全科护士是相对于医院专科护士而言的，它是以个人健康为中心、以家庭为单位、以社区为范畴，面对社区的每个人、每个家庭、每个团体，集预防、保健、护理康复为一体，以维护和促进人群健康为目标的主动性、综合性、连续性、协调性和可及性的卫生服务工作。它体现了全科医学的全病种服务（不分科）、全病程服务（未病、欲病、已病）、全生程服务（优生、临终关怀）、全面性服务（生理、心理、社会）、全方位服务（时间、空间、人间）的特点。全科护士是向社会、群体、家庭提供公共卫生服务和基本医疗服务的卫生管理者，更是健康教育者和不良生活习惯的干预者。由于社区是慢病管理的主阵地， 护士是社区慢病管理的主力军。全科护士除具有一定临床工作经验外，还经过社区医疗服务知识和系统培训，获得结业证和上岗证，其思维模式和服务模式已向社区卫生"全科"转变，且利用在医院工作的优势，在社区卫生服务中发挥更大的作用。以规范化培训与考核为切入点，以规范护士行为为重点，提高护理质量。现报告如下： 1 资料与方法 1.1 分析现状 我院是一所集体所有制的一级甲医院，本中心参与了2005年海珠区创建全国社区卫生服务示范区的工作，全院护士有 65人，年龄18～53岁，其中副主任护师5人，主管护师8人，护师22人，护士 30人。本中心管辖的社区居民有9万人。存在情况是：①护士数量少，护士人力配置难以满足社区日益递增的护理需求，护理工作压力过大，造成护理人员流失多，护理队伍不稳定；②护理队伍整体力量薄弱，护理质量难以提高，护理安全存在隐患；③护理工作面临新技术、新材料的应用和引入，加大了护理风险，扩大了专业的内涵。以上情况提示，加快护士的培养是提升护理质量的关键。 1.2方法 制定培训计划以6个月为一阶段，分脱产和半脱产两部分学习：①前两周脱产学习，第1w培训从护士的礼仪举止到训练语言沟通技巧，培养良好的人际交往能力，通过专题讲座来提高社区护士文化传统的修养，伦理道德的修养，人际关系的修养和语言文字的修养；。第2w主要为规章制度、职责、环境、规范要求培训。②专业知识学习，根据2007年卫生部科技教育司制定的《社区护士岗位培训大纲》将培训内容确定为：理论课，内容包括社区卫生服务概论、健康教育与健康促进、特殊人群的保健、慢性疾病患者的护理及康复、社区紧急救护等；操作课，内容包括外科换药技术、心电图基本操作方法、包扎、吸氧、导尿、灌肠、心肺复苏等。计划中详细列出每月须了解、掌握的相关制度、操作标准、护理工作方法，集中培训内容、授课时间、考核方式。按达标要求开展阶段性的规范化训练，提高护理人员的规范化操作水平，使护理人员在培训活动中有共同的关注点，能参与交流切磋，培训后有所得益，在工作中能切实运用，有效地提高工作效率，保证质量。 2考核 由护理部、科室护士长组成规范化培训考核管理小组，分别对参加规范化培训护士进行阶段考核和全年总考核。 2.1 护理部根据培训目标及内容，对参加培训的人员定期进行业务（临床实践，理论水平，操作技能等）和思想政治，工作态度（包括职业道德，服务态度）等方面的阶段考核。 2.2 各科室根据专科特点制定科室规范化培训计划，护士长定期检查科室培训人员基础护理完成情况及手册登记情况，由护士长对其进行理论和操作考核，每次考核合格后方可参加下一阶段培训。参加培训的人员积极参加并严格执行计划，如实填写《护士规范化培训登记手册》。 2.3 参加规范化培训的人员应积极参加并严格执行培训计划：认真填写《护士规范化培训登记手册》，按时完成基础护理量化指标，按时完成综述或论文。 2.4 每月定期进行业务学习，并对相关的内容进行测试。平时要加强技能操作训练，特别是对一些常见急救操作要不定时抽查考核。采用经常性督查、随机抽查等方式，加强日常检查监督力度， 2.5 护理部年终对规范化培训完成情况进行集中审核，对不能完成计划及相关要求者，取消其年终评优评先的资格，年终考核定为"基本合格"，对连续3年不能按计划达标者则实行解聘。 3 结果 ①全院护士"三基"考核合格率从2011年的83.5%提高到2012年的98.3%。②患者满意度从2011年的91.5%上升至2012年的97.8%。③护理差错发生率从2011年百张床年一般差错发生率8%下降至2012年的2%。社区护理人员在素质、护理水平、护理业务技术和工作效率都有相应的提高，有效地保障了工作质量。 4讨论 4.1 提高了护理队伍整体素质 以护理规范保证护理质量和水平的提高.充分调动护理人员的积极性。 4.2 规范了护理行为 从言行举止、服务态度到护理操作，使护士通过规范纠正偏差，强化服务意识，从而达到提高护理质量的目的 。 4.3 提高作工作效率 通过规范工作，取得患者及家庭的配合，有效提高工作效率，减少差错发生，从而保证护理质量。 5结论 社区网格化管理中的全科护士工作规范使护士的交流沟通、综合应用各科知识、分析问题和解决问题及灵活应变能力得到了有效提高。通过系统全面地对护士进行教育培训，使护士在任何岗位、任何时候都能胜任工作以确保护理安全，有效提高了护理工作效率和工作质量。 全科护理论文:全科护理护患沟通在护理工作中的应用 【摘要】 探讨护患沟通在护理工作中的应用效果和价值，提高护患沟通的有效性和避免不必要的纠纷，提高患者及家属对护理人员的满意度，减少护患纠纷，实现护患关系的和谐与融洽。 【关键词】 护患沟通护理应用 随着医学模式的转变，医疗体制的改革，患者维权意识的增强，执法执业的完善，护患关系发生了很大变化，护患沟通成为护患双方共同关注的焦点，尤其是患者由于疾病缠身，存在担心、恐惧、烦躁，迫切需要医护人员的帮助，让患者得到及时正确的救治，显得更加的重要。经过和其进行有效的沟通，了解其具体情况，并进行各项针对性的方案的制定，在各项方面帮助其改善不良心理表现，从而提高治疗效果，提高患者对护理工作的满意度。 1 为何进行有效的沟通 1.1 对患者的各项资料进行细致的收集 对患者进行资料收集可对其的各项情况进行了解，包括其文化水平、过往疾病史、过敏史等。详细的资料可更有利于干预方案的制定，其更具有针对性，效果也更加明显。 1.2 和蔼可亲、真心地对待患者可增加患者的信任 因为疾病的影响，患者会有很重的心理压力，多会有恐惧、担心、焦虑等不良心理状态。患者非常希望医疗工作人员对其进行治疗，护理人员在工作中和蔼可亲、真心地对待患者，可让其产生信任感，从而在治疗中更加配合，这对治疗有很大的帮助。 1.3 良好的关系可明显避免纠纷发生 进行有效的沟通可明显改善两者之间的关系，而良好的关系可明显避免纠纷的发生。有文献研究称纠纷中有80%左右为沟通不畅而致使纠纷发生。故这表明和患者进行有效、细致的沟通非常关键。2 进行有效沟通的具体方法 2.1 加强与患者接触，交流，交往之初，就应密切观察患者的情绪变化，了解患者的生理，心理的特点，做到处处关心患者，对患者提出的问题，尽可能的给予解决。病情加重时，患者易产生焦虑，恐惧心理，这时更应做好心理护理，帮助患者尽快适应。 2.2 树立良好的职业道德，熟练掌握护理技能，为患者提供优质的服务，护士担负着救死扶伤的重要使命，必须具备良好的护理道德，具有珍爱生命的崇高情感，承担为生命负责的责任和义务，在实施护理技术操作时，及时、安全、熟练的操作，才能减少患者的痛苦，取得患者的信任，是建立良好护患关系的关键。 2.3 完善各项制度，加强科学管理，防止差错事故的发生，避免和减少护患矛盾，在护理工作中，护士必须遵守医院的一切规章制度，严格执行查对制度以及各项操作规程，达到有序、安全、及时准确、高效，使患者满意。 护患沟通是一门科学，是一门艺术，是护士取得患者信任的必备技巧。进行良好的沟通可对患者的各项情况更加清楚，从而制定出更具针对性的干预措施，从而对患者各项心理情况改善效果更明显。良好的护患沟通可以顺利化解护患纠纷，让患者对医院的信任度明显增加，从而增加医院的影响力。 全科护理论文:全科护理手术室护士如何做好手术患者的心理护理 手术室是一个特殊的治疗场所，我们不仅要做好手术配合，还要从整体护理的观点出发，掌握每位患者的心理状态、情绪变化、性格特征以及社会背景等因素。在疾病的治疗与康复过程中所受到的影响，极积地做好心理护理，使患者达到最佳心理状态，以减轻患者的心理障碍，保证手术的顺利实施和患者康复。 1.做好患者手术前的心理护理 手术之前要经过专业的医师和护理人员对患者进行心理情况的评估，在评估时应收集患者的各项心理信息，并和患者家属进行沟通，介绍患者的疾病情况，告知其进行手术治疗的重要性。特别是应告知患者和家属手术的安全性，不应告知其那些只有千分之一的风险的并发症。给予患者进行心理评估非常的重要，在沟通中应根据患者的实际情况运用技术性的语言。比如患者要进行局部麻醉进行腹部的手术治疗，要告知患者手术中会因为牵拉而出现一些牵拉痛，此时患者应有准备，可以用深呼吸等方法进行降低疼痛。在手术之后应用导尿管、引流管、鼻饲管等治疗器械时，要和患者进行介绍，让患者不要害怕。如果患者的手术项目很大，且有严重的心理压力，应告知其此项手术已经广泛应用在临床，并要重点强调手术治疗的好处，让患者对疾病及手术治疗充分了解，从而愿意接受治疗，在手术中给予其配合。在进行手术之前可先领患者到手术后的观察室，告知其术后应注意的事项，让患者有一个心理准备，不论是对环境还是对仪器都有一个准备。此项举措对患者的术中出血等情况有一定的影响，并让患者的心理紧张情况得到缓解。 另外，在手术室中一个单独的手术室中尽量只有一个手术台，不可排列好几个台子，这会让患者紧张。手术室一定要整齐清洁，床单无血迹、手术器械要掩蔽。医后和护士都应端庄大方、态度和蔼，在进行交流时要小声，不要让患者听到后出现紧张，让患者可以平静地接受手术治疗。手术中还要降低器械的碰击所发出的声音，这也会让患者出现紧张。手术中如果出现突发危险的情况，术者护理人员都应冷静对待，不可大声讨论而让患者也非常的紧张、恐惧。 2.术中也要对患者进行心理方面的干预 由于环境的变化可刺激患者心情紧张，会使他们本能地产生一种恐惧、孤独、紧张无助的心理，此时他们迫切期待医护人员的关心照顾和帮助。因此从核对患者姓名、床号、手术名称等开始，利用有限的时间与患者进行简单的交谈，告诉患者手术中从头到尾都有我们的负责和陪伴。进行各种操作前要告知患者，做必要的解释，取得患者的心理理解，让其对护理人员信任，在治疗中给予配合。因为进行手术的患者的病情千变万化，当遇到危急时，应沉着、冷静、有条不紊，积极配合医生进行有效的抢救，切不可惊慌失措、焦急不安。对患者的一些要求，如口渴想喝水，不能粗暴拒绝，应和蔼可亲、耐心解释此时不能喝水的原因。在术中应少讲话，多做事，不说与手术无关的话，特别是关于患者病情（肿瘤）、隐私、家庭问题应避而不谈。要告诉患者，我们时刻监视着他的生命休征和病情变化，也说明医护人员对他的手术是很重视的，术前准备是很充分的，减少或消除患者对手术的恐惧心理，增加其安全感。 3.做好患者术后的心理方面的干预 3.1 术后要告诉患者进行手术治疗的疗效。患者接受手术治疗后要安全送回病室，在清醒之后护理人员和主管医师应告知其手术治疗的疗效，告知其治疗顺利，患者现在很安全，术后会有一定的疼痛，但过几天就会痊愈，希望患者坚强，早日恢复健康。一些患者会害怕伤口出现疼痛或伤口发生裂开，如患者为胸部的手术治疗，要进行排痰，可是患者害怕伤口裂开，而不敢咳嗽，这时护理人员应告知其可使用术前告知的排痰方法进行排痰，并让其放心地进行应用。在给予患者传达的信息应尽量是好的，不要老给予其消极的信息。 3.2 帮助患者缓解术后所出现的疼痛。患者术后的疼痛不仅与手术部位、切口方式和镇静剂应用得恰当与否有关，而且与每个个体的疼痛阈值、耐受能力和对疼痛的经验有关。患者如果注意力过度集中、情绪过度紧张，就会加剧疼痛，意志力薄弱、烦躁和疲倦等也会加剧疼痛。从环境方面来说，噪声、强光和暖色也都会加剧疼痛。因此，医生护士都应理解患者的心情，从每个环节来减轻患者的疼痛。 3.3 让患者要保持心情舒畅，避免出现抑郁。术后患者平静下来之后，大都出现抑郁反应，主要表现是不愿说话、不愿活动、易激惹、食欲不振及睡眠不佳等。患者的这种心理状态如不及时地排解，必将影响患者及时下床活动，而不尽早下床活动会影响患者心、肺及消化等功能，容易产生营养不良、静脉血栓或继发感染等，所以努力帮助患者解决抑郁情绪。 3.4 让患者保持乐观的心态面对人生。外科患者手术后大都要经过相当长一段时间的恢复过程。如果手术预后良好，即使再痛苦也还有希望。若术后效果不好或预后不良（如恶性肿瘤已转移），则还将挣扎在死亡线上。患者在极度痛苦时，经不起任何外来的精神刺激，所以对预后不良的患者，不宜直接把真实情况告诉他们。 综上所述，给予患者手术之前的心理干预很重要，并要依据患者的实际情况制定针对的措施进行心理干预，温暖患者因疾病而受伤的心，不仅能促进患者的身心健康，而且还能够促进疾病的早日康复，这是科学艺术的高度结合。 全科护理论文:浅谈护士应具备全科护理素质的重要性 [关键词] 护士； 全科护理 随着现代医学模式的不断发展，在以病人为中心，质量为核心指导思想前提下，病人的身心护理显得尤为重要，笔者认为，在实际工作中护士具备全科护理比只具备专科护理的业务素质能更好地提高护理工作的质量，更好地为病员的健康服务。 1 全科护理 护理人员不仅具备全科护理的业务技能，而且对医院各个科室的基础理论的操作常识都能有一定的了解，并且具备基本的操作能力。所以，无论在应付本系统或跨系统的疾病时，都能较迅速地进入角色，从而使病人的身心得到更全面的护理。1)由一案例中看护士具备全科护理素质的重要性。我病房曾收治一名老年冠心病患者，主诉是顽固性心绞痛，发作频繁。入院一周后一天清晨7am又感腹痛剧烈，恶心欲吐，急做心电图，图示与刚入院时无大变化。即给硝酸甘油0.5mg舌下含化，吸氧等措施，无明显缓解。至下午3pm测体温38.5℃，且腹疼逐渐局限脐周，这时有一位有外科经验的老护士怀疑是阑尾炎。急请外科会诊，最后确诊为阑尾炎，经保守治疗半月后，好转出院。2)此患者为一老年冠心病人。用来腹疼首先想到的是心脏疾患。因老年人各项反应均迟钝，加之体温变化不明显，不熟悉外科常识的很难联想到是外科疾患。另外此患者原从家中也犯过同样的病，均以是顽固性心绞痛自行服药处理，所以此次患者及家属也都一致认定是心绞痛发作。3)从此病例中，笔者认为无论是从临床工作中，还是宣传中，护士具备全科护理的业务素质很有必要的。 2 具备全科护理素质,树立护士威信 1)具备全科护理素质的护士，在遇到临床问题时，大脑中输入信息及对应措施要比具备专科护理素质的要大、要多。从而能及时反映给医生，提供有力的临床依据，避免误诊及延误病情。2)由于各科疾病都有一定地了解，并有一定的护理经验，无论在日常生活中不是在临床工作中，遇有病人或家属询问时，都应从容应答，从而提高护士在人们心目中的形象，树立护士在社会上的威信。3)具备全科护理优越性。还在于如发生突发事件，个别科室造成人员短缺，临时调往人员如具备全科护理的素质，不仅工作起来得心应手，而且亦更为病员及家属所接受。4)随着社会的老龄化，老年人逐渐增多，老年人同时患有多种疾病比只患一种疾病的机率明显上升，所以具备全科护理素质的护理人员更加适宜于老年人的疾病护理。5)在院外突遇危急病人时，具备全科护理素质，能迅速做出判定，做出院外分诊，为抢救和挽救病人的生命赢得宝贵的时间。6)为了病人的需要，许多病房都以打破了原来固有的界限，这样就使得其具备全科护理素质显得更为重要。 3 具体实施方法 1)护士从护校毕业后，应在岗位上全面掌握，包括各系统的多发病，常见病的理论、基础操作，尤应掌握一些常见急症的急救措施或应急手段。所以，笔者建议护士3-5年内可不定科室，就是工作达5年以上者也可在本系统内做小的转科。具体情况也可根据各自医院的条件自行决定。2)医院应定期组织全院护士参加全科护理知识培训班及各种知识讲座，包括参加院外进修等，以开阔视野，提高护士的业务能力。3)医院应鼓励护士参加高等教育自学考试、各种形式的函授、在职继续教育等学习方式，从而提高护士素质。 这样通过全方位的护理实践，积累各种护理常识及经验，就能在临床工作中，更好地为病员服务，使病人的身心得以早日康复。 全科护理论文:浅谈护士应具备全科护理素质的重要性 [关键词] 护士； 全科护理 随着现代医学模式的不断发展，在以病人为中心，质量为核心指导思想前提下，病人的身心护理显得尤为重要，笔者认为，在实际工作中护士具备全科护理比只具备专科护理的业务素质能更好地提高护理工作的质量，更好地为病员的健康服务。 1 全科护理 护理人员不仅具备全科护理的业务技能，而且对医院各个科室的基础理论的操作常识都能有一定的了解，并且具备基本的操作能力。所以，无论在应付本系统或跨系统的疾病时，都能较迅速地进入角色，从而使病人的身心得到更全面的护理。1)由一案例中看护士具备全科护理素质的重要性。我病房曾收治一名老年冠心病患者，主诉是顽固性心绞痛，发作频繁。入院一周后一天清晨7am又感腹痛剧烈，恶心欲吐，急做心电图，图示与刚入院时无大变化。即给硝酸甘油0.5mg舌下含化，吸氧等措施，无明显缓解。至下午3pm测体温38.5℃，且腹疼逐渐局限脐周，这时有一位有外科经验的老护士怀疑是阑尾炎。急请外科会诊，最后确诊为阑尾炎，经保守治疗半月后，好转出院。2)此患者为一老年冠心病人。用来腹疼首先想到的是心脏疾患。因老年人各项反应均迟钝，加之体温变化不明显，不熟悉外科常识的很难联想到是外科疾患。另外此患者原从家中也犯过同样的病，均以是顽固性心绞痛自行服药处理，所以此次患者及家属也都一致认定是心绞痛发作。3)从此病例中，笔者认为无论是从临床工作中，还是宣传中，护士具备全科护理的业务素质很有必要的。 2 具备全科护理素质,树立护士威信 1)具备全科护理素质的护士，在遇到临床问题时，大脑中输入信息及对应措施要比具备专科护理素质的要大、要多。从而能及时反映给医生，提供有力的临床依据，避免误诊及延误病情。2)由于各科疾病都有一定地了解，并有一定的护理经验，无论在日常生活中不是在临床工作中，遇有病人或家属询问时，都应从容应答，从而提高护士在人们心目中的形象，树立护士在社会上的威信。3)具备全科护理优越性。还在于如发生突发事件，个别科室造成人员短缺，临时调往人员如具备全科护理的素质，不仅工作起来得心应手，而且亦更为病员及家属所接受。4)随着社会的老龄化，老年人逐渐增多，老年人同时患有多种疾病比只患一种疾病的机率明显上升，所以具备全科护理素质的护理人员更加适宜于老年人的疾病护理。5)在院外突遇危急病人时，具备全科护理素质，能迅速做出判定，做出院外分诊，为抢救和挽救病人的生命赢得宝贵的时间。6)为了病人的需要，许多病房都以打破了原来固有的界限，这样就使得其具备全科护理素质显得更为重要。 3 具体实施方法 1)护士从护校毕业后，应在岗位上全面掌握，包括各系统的多发病，常见病的理论、基础操作，尤应掌握一些常见急症的急救措施或应急手段。所以，笔者建议护士3-5年内可不定科室，就是工作达5年以上者也可在本系统内做小的转科。具体情况也可根据各自医院的条件自行决定。2)医院应定期组织全院护士参加全科护理知识培训班及各种知识讲座，包括参加院外进修等，以开阔视野，提高护士的业务能力。3)医院应鼓励护士参加高等教育自学考试、各种形式的函授、在职继续教育等学习方式，从而提高护士素质。 这样通过全方位的护理实践，积累各种护理常识及经验，就能在临床工作中，更好地为病员服务，使病人的身心得以早日康复。 全科护理论文:心理护理在全科诊疗中的应用 【摘要】心理护理是护理人员根据心理学理论，通过对患者表情、行为、肢体语言来判断其心理需求，进而采取相应的心理护理措施，在护理过程中通过人际交流，以行动来影响和改变患者的心理状态和行为，促进康复的方法和手段。随着现代社会生活的发展，心理社会因素已成为影响人们健康的重要因素，人们对心理保健的需求也越来越高。社区护士在全科护理过程中可通过多种方式与患者建立良好的护患关系，满足患者的心理需要，从而提高护理服务质量。 【关键词】心理学；心理护理；全科诊疗 心理护理是护理人员依据心理学理论，在护理过程中通过人际交流，以行动来影响和改变患者的心理状态和行为，促进康复的手段和方法。其本质是观察和了解妨碍病人治疗和健康的不利因素，观察及探测病人有意义的行为，在“以人的健康为中心”的全科护理模式中，心理护理占据着重要地位。全科诊室是患者到社区医疗机构就诊过程中的第一个部门，担任接待工作的社区护士是患者就诊过程中接触的第一个医务人员。首因效应会影响患者在接下来就诊全过程的体验和行为，当代心理学的研究证明，患者的心理活动以及护理人员对病人施加的心理影响直接影响到治疗效果［1］。作为社区护士除了应具备优雅得体的护士形象、高度的责任心和同情心、过硬的业务素质、正确的沟通技巧和敏锐的观察能力等综合素质［2］以外，还应该掌握心理学知识，并应用于门诊分诊工作中，对满足患者的心理需求，提升医院服务品质，增强患者就医依从性有着重要的意义。 “患病”是一种失去健康的状态。失去的心理过程是：否认――愤怒――讨价还价――沮丧――接受等五个阶段［3］。护理人员应该在接触患者的第一时间内通过观察其表情行为、肢体语言初步判断患者正处于哪个心理期，然后针对患者的具体心理障碍，采取相应的心理护理措施，用护士的语言、行为、神态、优质周到的服务去消除病人不良心理，从而使其处于最佳的心理状态，调动起潜在的自我康复能力。笔者通过自身多年的社区全科护理实践经验和学习文献将心理护理措施及体会总结如下： 1 不同“患病”阶段患者常见的心理问题及护理措施 1.1 否认期:这一时期的患者主观上不愿接受患病这一事实。他们或不愿意就诊，或被家属劝导就医，表现出固执和不依从，不相信医生的诊断，或持无所谓心态就医后不遵医嘱用药。这种心态往往导致患者贻误病机。此外这个时期的患者常常由于首次就诊或患急性病，陌生的环境让他们对就医更有抗拒。社区护士需要帮助患者适应环境和转换角色，提高患者重视健康的认知。热情接待和主动引导可消除陌生感；柔和的语调可减少抗拒；保证的语言可给予安全感；递上健康教育手册可提供相关信息和抵消等待中的烦躁；对急性病患者优先安排就诊；就诊后告知患者遵医嘱的重要性。 1.2 愤怒期:处在这个时期的患者脆弱、易激惹，心理语言是“老天对我太不公平了”。他们在就诊全过程中都表现出焦虑、恐惧、急躁，易迁怒他人，易与医务人员发生冲突，甚至对就医环境百般挑剔。这一时期护理人员应以微笑面、容温和的言语、宽广的胸怀、细微周到的服务体现出对患者的理解、宽容和同情。并适时给予患者以心理疏导，使其明白：愤怒只会加重病情，没有任何好处。 1.3 讨价还价期:这个时期的患者虽然已经接受了患病的事实，但抱侥幸心理，不相信病情发展的程度，尤其对不良转归持怀疑态度，心理语言是“没那么严重吧，我的身体扛得住”。不完全遵医嘱治疗，常常自行调整治疗方案。这种患者在短时间内能稳定情绪，但破坏了治疗的完整性。健康教育是应对这类患者的重要手段［4］，宣传栏、声像材料――录像片、健教宣传碟、健教手册、咨询台等都是很好的方法［5］。社区护士需耐心倾听患者的叙述，给予正确的指导和解释，表达对患者一视同仁的尊重，鼓励患者接受现实，树立与疾病作斗争的信心。 1.4 沮丧期:患者已经完全接受了患病的事实，表现出消极心理，心理语言是“我太倒霉了，我太惨了”。由于对治疗疾病失去信心，表现出思维迟缓、意志力减退、冷漠、回避、自我责备、孤独、被动、依赖等特征，缺乏安全感，甚至有自伤行为。 病程较长的慢性病患者、复诊的患者和病情较重的患者易出现这种状况。社区护士应主动周到地提供患者所需的服务，并照顾到重症患者的特殊需求。向患者传输现今医疗技术发展进步境况，帮助患者竖立战胜疾病信心，同时动员家属配合，表达患者个人角色在家庭中的重要地位，不嫌弃、不放弃，多鼓励，这些方法都有助于帮助患者克服沮丧情绪，重建生活信心。 1.5 接受期:处在这个时期的患者是积极的心态，心理语言是“问题来了就尽力解决”。他们依从性好，积极配合医生治疗，主动学习与疾病相关的健康知识，对就医环境不苛求，与医务人员相处和谐。这类患者需要的是认同和支持，社区护士在提供服务时不需要说教的语言，充分尊重患者的个人意愿就可以了。如果候诊环境允许，在不违反医院原则的情况下，可以让这样的患者和处于沮丧期的患者交流――同伴教育，通过个人分享帮助沮丧期的患者走出心理困境。 2 体会 失去健康的感受因人而异，并不是每一个患者都会经历这5个阶段或一定按这个顺序，有时候，某个阶段可能会重复或交叉出现。患者的反应与病前人格有关，社区护士应该具备敏锐的观察能力和分析能力，针对不同的患者采用不同的护理措施，目的是让病人尽快进入到接受期，这有利于患者的康复，有利于治疗方案的实施，有利于改善医患关系，更能彰显有效的心理护理措施对提高医疗质量的贡献。 心理护理是护理人员在护理过程中通过自己的态度、言谈、举止等，有目的的影响患者的认识和感受，从而消除患者不良的心理状态和行为，调动病人潜在积极因素，进而达到防病治病、促进健康的目的。在社区医疗服务中，应用心理护理模式，完全与全科医疗模式相呼应。社区医疗机构在开展区域卫生服务工作中，应积极的引进和开展全科护理，在其护理培训中，重视心理护理的培训，充分发挥心理护理的作用，在社区全科诊疗中，辅以必要的心理健康指导与健康促进，使病人不仅配合而且积极主动地加入治疗疾病及健康促进活动中来，提高社区居民的整体健康状况和综合生活质量。 作者单位：430081 武汉市青山区红卫路街社区卫生服务中心公共卫生科 全科护理论文:成人高等教育是全科医学与社区护理继续教育的主渠道 摘要：随着新型医疗体制的逐步确立，医疗服务模式的转变，大批社区医护人员走向社区医疗服务中去；知识更新，“六位一体”的结合服务模式的建立，从事全科医学和社区护理人员迫切要求提高学历层次，加快知识结构更新，完善知识结构的岗位培训；继续教育成为全科医学教育和社区护理的核心和主渠道。 关键词：全科医学；社区护理；职业培训；继续教育 作者简介:徐凯(1951―)，男，汉族，辽宁省沈阳人，沈阳医学院成人教育学院院长、教授、硕士，任全国卫生管理教育研究会常务理事、中国卫生法学会理事，多年从事医学成人高等教育的研究和管理工作。 我国在以科学的发展观，建立和谐社会为根本奋斗目标的前提下。伴随着新兴医疗体制改革和创立，医疗服务模式发生了根本转变。那么医学教育要适应医疗模式变革的内在要求，应将全科医学教育、社区护理学教育、全科医师的培训纳入以教育改革和发展过程中统筹规划。建立全科医学教育和社区护理学教育的有效机制，逐步形成学历教育、规范化培训和继续教育相互衔接的全科医学教育模式。 全科医学教育要适应社区卫生服务模式，要加强全科医学学科建设，逐步尝试医学人才培养模式的改革和实践。将全科医学基本理论教育和加强医患沟通能力、团队合作能力、健康教育能力、社区预防保健能力，卫生服务管理能力，纳入教学全过程，以适应社区管理的以医疗服务为主，转向健康教育、预防、保健、康复、计划生育指导和基本医疗服务“六位一体”的综合服务体系。 国家教育部教字（2006）13号文件指出：“毕业后医学教育是全科医学教育的核心，是全科医师培训的主渠道。”作为医学成人高等教育应当是全科医师培训的承担者，我院2000年以来先后在沈阳市举办三期社区卫生服务技术人员培训，对350名学员进行了培训，原卫生部部长彭玉同志专门到我院考察。2001年我院被辽宁省卫生厅授予全科医师培训基地。全科医学和社区护理的毕业后教育和课程设置是值得认真研究和探索的问题。 一、全科医学和社区护理成人学历教育 医疗卫生服务模式转变后，各级卫生医疗管理部门均建立社区卫生服务机构，大批卫生服务技术人员，从医院的医疗服务机构走向社区。由于医疗服务模式转变，这批医护人员的知识结构亟待更新。以沈阳市社区分布情况为例。按《沈阳市社区卫生服务机构设置规划》中明确提出，原则上按照街道办事处所辖范围3至10万服务人口，规划设置社区卫生服务中心，按照居民15分钟步行至社区卫生服务机构的标准，补充设置服务站。按照这个标准，目前我市已有街道办事处112个，社区1290个。但已建成社区卫生服务机构219个，其中社区卫生服务中心84个，社区卫生服务站135个。医疗服务人员近2000人。但是这部分医疗人员学历结构依然偏低，亟待培养，以适应社区服务的要求。据有关资料证明，在全国社区医疗和护理的人员中，学历结构仍然偏低，本科学历占社区医护人员的12.5%，专科学历占社区医护人员的37.6%，中等专业学校毕业的占社区医护人员的49.9%。职称层次也偏低，高级职称（副主任医师以上），占社区医护人员的3.8%，中级职称（主治医师以上），占社区医护人员的25.7%，初级职称（医师），占社区医护人员的71.5%。社区护理人员的学历层次和职称层次和医疗服务人员相比只能是更低，本科学历占极少数，职称普遍偏低。 医疗服务人员的学历层次，为医学成人高等教育提供生源保证，随着全科医学的学科完善，职称评定畅通，随着国家逐步打开通向社区服务的医学毕业生的道路，这样形成了社区医护人员接受学历教育的生源群体，大批从事社区医疗和社区护理人员，将接受成人高等医学的学历教育。 二、全科医学和社区护理培训纳入职业资格培训和鉴定过程 国家卫生部已建立了卫生技术人员准入制度，国家卫生部职业鉴定中心，以逐步向社会公布了13行业的职业资格鉴定的标准。随着医疗服务模式的变化，全科医学和社区护理的“六位一体”的结合服务模式要求，全科医学和社区护理人员要逐步实施职业资格培训和鉴定。社区中“六位一体”综合服务是社区卫生服务核心内容和基本特征。结合服务内容决定了社区卫生技术服务人员职业要求。 从“六位一体”的六个服务内容要求，全科医学和护理人员要逐步接受相应的职业资格培训和鉴定。 健康教育工作，可要求社区卫生技术服务人员参加健康管理师、心理咨询师的培训和鉴定。预防、保健工作，可要求社区卫生技术服务人员参加防疫员的培训和鉴定。计划生育和妇幼保健工作的社区卫生技术服务人员可参加妇幼保健、护理的培训和鉴定，也可扩展社会人员参加护工的培训，有利于社区实施家庭病房建立后的护工的要求，缓解护士的人员短缺问题，逐步缓解“有市场、没人才”的局面。 三、全科医学和社区护理人员要进行岗前培训 大批医疗服务人员逐步要从事社区卫生服务，这批人员的知识结构急需更新。全科医师、社区护理人员在上岗前要接受系统培训，沈阳市有关资料证明（截止2006年10月），已培训了2048名医生，占全部社区医疗服务人员2238名医生的91.5%，已培训1642名护士，占全部2416名护士的68%，为居民建立健康档案86万余份。年均入户服务60余万次，使320万人次直接受益。“医疗服务进社区，卫生服务进家庭”不断提高社区卫生服务水平。 社区医疗和护理人员上岗培训工作十分重要，它是医学继续教育重要内容，知识更新、五种能力（医患沟通能力、团体合作能力、健康教育能力、社区预防能力、卫生服务管理能力）的培养。均需要纳入岗位培训内容。 可见岗前培训是十分重要的。 医学成人高等教育是高等医学教育中的重要组成部分，医学继续教育是成人高等教育的核心，是贯彻终生教育理念的有效途径，为此承担全科医学和社区护理人员培训是当之无愧，随着医疗模式的转变，医学继续教育应当承担着历史的责任。 全科护理论文:全科护理对社区健康水平的影响 [摘要]目的 探讨全科护理对于社区健康水平的影响。方法 选择2014年5月～2015年5月我社区接受全科护理的患者作为研究组，选择2013年4月～2014年4月在我社区未接受全科护理的患者作为对照组，各100例。对照组仅给予常规的护理方式进行护理；观察组均给予全科护理方式进行护理。护理后，通过调查问卷的形式将患者对整个护理工作的质量、满意度及原有疾病复发或恶化情况进行详细记录并进行统计学分析与比较。结果 观察组护理质量及满意程度均明显高于对照组，差异有统计学意义 [关键词]全科护理；社区健康水平；影响 相对于专科护理来讲，全科护理是目前一种新型护理模式，其主要以患者身心健康为核心，以患者为主体，集结对患者疾病的预防、护理、健康以及保健于一体，从而使患者的健康水平得到大幅度的提高[1-2]。由于我国的大部分基层医院面临着医疗资源严重匮乏的窘境，其护理人员数量不足且医疗服务质量与水平较差，从而致使社区居民的患病率呈现大幅度升高状态。针对上述主要问题，全科护理逐渐映入人们的眼帘[3]。在基层医院以及社区中实施全科护理能够为广大的患者提供有效的护理，对于疾病发生率的降低及治疗效果的提高具有重要的意义[4-5]，因此本次研究重点分析全科护理对社区健康水平的影响，具体报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 选择2014年5月～2015年5月在我社区接受全科护理的患者作为研究组，选择2013年4月～2014年4月在我社区未接受全科护理的患者作为对照组，各100例。观察组中男性47例，女性53例，年龄（49.3±15.5）岁，身高（151±37.8）cm，体重（42.4±33.8）kg；对照组中男性51例，女性49例，年龄（52.5±14.8）岁，身高（153±39.4）cm，体重（44.3±42.7）kg。所有患者均无其他器官系统的疾病影响。本研究经过患者及其家属的知情同意以及医院相关部门的批准后实施。两组患者在性别、年龄、身高、体重等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性。 1.2方法 1.2.1对照组 给予常规护理方式进行护理：①保持病室环境安静整洁，保证患者睡眠，定期靠窗通风，维持病室合适的温湿度；②监测患者的呼吸、体温、心跳等生命体征，调整患者合适体位等。 1.2.2观察组 给予全科护理，主要内容如下。①提高护患双方沟通水平：对于建立良好的护患关系来说，护患双方存在正确的沟通方式是非常重要的。由于不同患者的文化背景存在不同程度的差异，因此在就医时对于就医环境、医疗氛围以及综合医疗服务水平均有着不同程度的要求及期望。全科护理过程中要实时注意与患者进行有效的沟通，体现护士高素质及良好尊重程度的同时要尽力满足不同文化背景患者的需求，不断适应多元化服务理念的挑战。②拥有过硬的各项基础专科护理操作技能：目前，社会医疗服务领域的分科越来越细致，同时对于护理专业的要求也愈来愈高，所以对临床上的全科护士有更高的要求，不仅能够熟练的掌握使用各项临床护理技能，且还要拥有熟练的技术操作、精妙的沟通技巧以及相关心理学护理的关键技巧。护理工作者要在临床工作中不断地积累工作经验，且护士长要在各项专业培训中起到良好的带头作用，带动全体护理工作者的积极性，从整体上提高全科护理工作者的全面素质。③完善的全科护理服务：加快全科服务的发展进程，同时加大护理力度，不仅仅在一定程度上提升居民的养生程度，且还应该加强对患者保健、心理辅导以及其他疾病相关的知识宣传教育。另外，建立重点护理对象和长期患者的个人资料档案，充分建立健全全科护理服务的电子呼救网络系统，利用多层次、多元化及全方位的护理措施，为以后的护理工作提供更为广阔的空间。在护理结束后通过调查问卷的形式将患者对整个的护理工作质量及满意程度进行调查统计分析[6-9]。 1.3观察指标 护理质量的高低采用评分制，分值越高护理质量也就越高，分值低的护理质量相应的低；患者的满意度采用评分制，满意度高分值高，满意度低分值低。对患者的护理工作质量及护理工作后患者的满意度进行详细记录与分析。 1.4统计学分析 采用SPSS l6.0统计学软件对数据进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P 2结果 2.1两组患者护理质量及护理满意度的比较 观察组护理质量及满意度均明显高于对照组，差异有统计学意义 2.2两组患者原有疾病复发或恶化情况的比较 观察组原有疾病复发或恶化的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义 3讨论 随着我国经济水平不断进步及社会的高速发展，应广大人民的追求，医疗行业也在进一步发展，与此同时社区护理也发展到了一个新的高度[10]。目前社区护理的主要发展趋势是从单一的护理模式逐渐发展到全科护理的一种蜕变模式，很大程度上提高了各个医院以及社区护理中的整体水平[11]。 全科护理是一种新型的医疗服务模式，其在近几年中受到了人们的广泛关注。全科护理能够为患者提供便利、经济、优质的护理服务，具有个性化、持续性以及综合性等各种优点[12]，其护理内容包括针对患者建立健康档案、了解服务对象的需求、制定有效的治疗及健康管理方案等。全科护理不仅仅涉及单纯的临床医学学科，其涉及的主要内容还包括社会学、心理学等各个方面，其中全科护士与患者之间的联系较为密切，其对于获得患者的好感，提高护理质量有着直接性的作用，所以护理工作者的专业培训以及素质的提高对整个护理过程有着非常重要的作用[13-14]。 本研究结果显示，采用全科护理的患者具有更好的护理质量，而且患者对于整体护理过程具有较好的满意度，从整体上促进了社区的整体健康水平，很大程度上弥补了目前社区中存在的主要缺陷及问题。 综上所述，在社区医疗工作中开展全科护理对于临床护理产生非常重要的意义和影响，与此同时对于以后社区医疗发展以及医疗体制的建设起到重要的推动作用。如果将全科护理的理念切实运用到社区服务中，将社区医疗机构作为中心，同时以家庭作为基本单位，将会全面而有效地提升社区居民的生活质量以及身体健康[15]，针对我国目前的医疗水平以及存在的主要问题，全科护理模式非常值得推广应用。 全科护理论文:全科护理在社区护理中的应用和推广 摘要：随着经济水平和医疗技术的不断发展，我国的卫生服务体系也在不断的完善当中。“人人享有基本医疗卫生服务”是社区卫生服务体系的目标和宗旨。目前而言，全科护理在我国取得了重大的进展和突破，为人们的医疗健康做出了重要贡献，但是全科护理在社区护理的推广和使用中依然存在一些问题，本文将以此作为切入点，寻找推广全科护理的措施和方法。 关键词：全科护理;社区护理;措施 一、全科护理的概念和特征 （一）全科护理的概念 顾名思义，全科护理是与专科护理相对应的概念，是指以个人的健康为中心，围绕着每一个个体所进行的一系列护理活动，而不单单是针对某一专科疾病进行护理。通常而言全科护理是以家庭为单位的，主要适用于社区护理当中。针对社区中的每个家庭、每个成员的健康进行综合性、全方位的护理，以护理为重点，以预防、保健、康复为辅助手段，最大限度的保障病人的健康问题。 （二）全科护理的特征 与医院专科护理相比，全科护理主要有以下几个特点：首先，全科护理主要适用于社区当中。医院的管理结构与社区不同，它的管理、运行以及人员的安排上更加细化，并且医院的病人数量更多，如果不实行专科护理，会给医院的工作困扰，同时也不利于病人的康复。而社区不同，它所面对的病人数量比较少，而且管理结构也比较简单，全科护理更符合社区的特点，同时也有利于病人病情的康复。 其次，全科护理的工作范围广。医院的专科护理主要是以某一专科为范围进行护理，例如，神外的护理人员只负责神外方面疾病病人的护理，但是全科护理是以个人为单位，涉及到基础护理，各种专科护理以及心理护理等各个方面。因此对全科护理人员来说，要求更多，挑战更大。 第三，全科护理的灵活性更强。可以说全科护理是一种弹性的护理方式，根据实际情况的变化可以随时调整工作内容，虽然一些常规的工作内容大体一致，但是当出现急诊时，诊断、病床以及一些处置工作都是临时决定的。虽然相较医院而言不利于管理，约束性比较差，但是也具备自身独特的优点，能够提高工作效率，更好的为病人服务。 全科护理在我国的起步比较晚，目前仍然处于探索阶段，随着社区护理的不断完善以及今后社会发展的不断变化，全科护理的应用范围将会进一步扩大，有效的发挥其作用。 二、全科护理在社区护理的推广与应用中存在的问题 任何事物的存在和发展都有其一定的规律，都要在不断的实践中找出存在的问题并加以改善。全科护理也不例外，它在社区护理的推广和应用中主要存在以下几点问题： （一）医护队伍不健全 在整个全科护理当中，医护人员处于核心地位，对患者的健康起着决定性的作用，因此这就需要医护人员具有精湛而全面的护理知识、敏锐的判断能力以及崇高的职业道德。一方面，在专业知识上，全科护理比专科护理的要求更高，在这种工作模式下，每一个护理人员都要熟练掌握多种护理知识，不仅涉及到各种专科知识，还包括心理护理等方面。一方面，医护人员的专业技能不够。我国的全科护理起步比较晚，在护理人员的培养上仍然没有形成全科护理观念，虽然随着时代的不断发展，全科护理的适用范围在不断的扩大，全科护理的人才严重匮乏。这对医护人员本身以及我国医护人员的培养机制来说，都是很大的挑战，如果全科护理人员的知识不够全面、实践经验不够丰富，很难应对全科护理中可能出现的各种问题。另外，社区的工作内容较多，对医护人员的要求更高，但是工资水平较医院又比较低，大多数的医护人员更愿意到医院工作，如此一来便导致社区全科护理人员紧缺。护理工作能否顺利进行，取决于护理人员，但是人才的紧缺，制约了全科护理在社区护理中的推广和应用，为了实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，解决医护人员紧缺的问题是当务之急。 （二）全科护理发展机制不健全 上个世纪80年代初期，社区护理模式开始引进中国，在社区护理的实践当中人们逐渐认识到了实行全科护理的必要性，并由此开始全科护理探索的脚步。而国外的全科护理已经存在并发展了一百多年，早已日趋完善，我国的全科护理模式还是在借鉴国外的全科护理明尼苏达模式基础上建立起来的。目前，全科护理在我国仍然没有引起足够的重视，关于全科护理的理论研究者较少。一套完善的发展模式必须要有科学而充分的理论知识做基础，我国在全科护理方面没有权威的专家学家。虽然现在一些高校开设了全科护理的研究课程，但是仍然以培养医院专科护士作为主要目标，因此收效甚微，并没有取得突破性的进展。 从本质上讲，社区的护理人员与医院的医护人员工作是一样的，甚至工作量更多，但是实践中社区工作人员的待遇普遍低于医院的工资水平，在这样的待遇环境下，人们自然更愿意到医院工作。另外由于社区护理仍然探索阶段，人们对它的认识并不多仍然存在一定的认识误区，所以也给全科护理的推广和应用带来了阻碍。 （三）组织结构不完善 与医院的临床专科护理相比，社区的全科护理的特点之一便是它的灵活性。社区服务体系仍然处于发展完善的阶段，在很多方面还没有形成统一的模式和定论，再加上社区护理自身的性质，使得全科护理的组织结构变化性比较大，难以形成一套固定的组织结构。首先，社区护理的硬件设备不齐全。社区接受的患者数量比较少，客流量较为固定，而且各方面的重视度不够，资金投入少，难以支付各种器材的购买费用。其次，社会卫生保障体系的不一致，人们的经济收入和承受能力的不同等原因使得全科护理在发展中一直没有形成统一的收费标准，因此也使得社区的全科护理工作面临着尴尬的局面。此外，社区护理术语、交通信息联络体系等方面也有待改善。 三、完善全科护理在社区护理中推广应用工作的措施 （一）加强医护人员队伍建设 若想成为一名合格的全科护理人员，丰富而全面的专业知识、良好的职业道德素养是必不可少的，这比专科护理的要求更高。为了满足社区护理的要求，建立健全社区服务体系，应当重视全科护理人才的培养。一方面，应当加强对全科护理人员专业知识的培训，保证护理人员能够具备精湛的专业知识，应对工作中可能出现的各种状况，保障患者的生命健康安全。医护人员也应形成良好的工作素养，自觉主动的接受再教育。随着时代的变化、护理要求的提高，医护人员为了适应社会发展的需要，保证自己不被淘汰就必须不断进行再教育，全科护理内容复杂，需要面临各种问题，加强医护人员职业技能培训已经成为发展之必然。此外，针对社区全科护理人员的工资水平比医院临床护士低的现状，应当适当的提高全科护理人员的待遇问题，通过保障基本的工资以及奖金、保险等福利，提高人们对社区全科护理工作的积极性，积极的投身到社区全科护理工作当中。从以上两方面同时着手可以有效的环节工作人员短缺的问题。 （二）建立健全全科护理发展机制 若要建立完善的全科护理发展机制，理论模式的探索和人才的供应是必不可少的。基于此，高校应当提高重视，建立全科护理人才的培养基地。通过教学研究，摸索出适合中国国情的全科护理发展模式，为实践提供充足的理论基础。此外，高校作为人才输出的教育机构，培养社会需要的人才是其不可推卸的责任，而随着全科护理适用范围的不断扩大，专业人员的需求量会不断增加，建立专门培养全科护理人才的学校是必然趋势，通过高校教育培养更多的人才。为了保障专业人才培养出来之后能够学有所用，高校与社区间应当加强合作，以保证培养的人才符合社区护理的要求，也确保今后的就业问题。建立专门的全科护理培养学校，可以使得全科护理的发展模式在实践中不断的加以完善，最大限度的保证患者的健康问题。 （三）完善社区全科护理的组织结构 为了实现国家以人为本的治国理念，我国在医疗方面做出了重大的变革，而社区护理是解决人们“看病难”问题的关键措施，因此如何完善社区全科护理的组织结构以实现“病有所医”成为了重点问题。首先，设备和仪器是进行全科护理的手段和基础，如果没有仪器，医术再精湛也难以保证疾病诊断工作的顺利进行。对此，国家相关部门应当加强对社区全科护理的资金和技术支持，从而保证社区的设备和仪器齐全，当居民来看病时能够满足基本的设备需求。其次，在满足社区护理营利性的前提上，综合考虑人们的经济水平、我国的医疗水平等因素，制定统一的收费标准。形成统一的收费标准是完善社区全科护理组织结构的前提和基础，因此社区护理应当尽量克服灵活多变的特点，制定统一的收费标准。 四、结束语 经济社会的迅速发展和医疗技术水平的提高，使得我国的医疗护理水平取得了突破性进展，全科护理的特点和作用决定其今后将成为社区护理的重点。虽然全科护理在我国的发展时间不长，在理论和实践上仍然存在一些不足，但是通过在高校建立全科护理人才培训基地、建立健全全科护理发展机制以及完善社区全科护理的组织结构，可以有效的解决目前所存在的问题，相信在各方面的共同努力之下，我国的全科护理一定能够在社区护理中得到有效的推广和应用。 全科护理论文:全科护理意识在卫生院综合护理中的意义探讨 【摘要】目的 探讨全科护理意识在卫生院综合护理中的意义。方法 分析当前卫生院综合护理的特点，基于现代基层医疗单位的服务要求，研究护理意识对于卫生院综合护理的重要意义，并探讨如何将全科护理意识推广至卫生院中，以提升基层卫生服务质量。结果 全科医疗的发展，护理工作不仅要突出综合性，还要凸显服务性，同时护理质量也要求提升，应基于全科医疗，在此发展趋势下，推广全科护理意识，逐渐建立起卫生院全科护理模式。全科护理意识可有效推动卫生院综合护理发展，应将全科护理意识推广至卫生院护理工作中。 结论 全科护理意识对于提升卫生院的综合护理水平具有重要意义，应将全科护理意识推广至卫生院护理工作中，并逐步扩大到社区卫生室等下级医疗机构，从而带动辖区内整体医疗服务质量提升和发展。 【关键词】卫生院；综合护理；全科护理；基层医疗 我国是一个人口基数较大的国家，近年来老龄化程度逐渐加深，因而对社会保障制度提出了更高的要求。为解决这一问题，我国针对基本社会保障进行改革，医改是其中的重要组成部分。在医改中，对我国各级医疗机构的服务对象和内容进行了划分，以满足各部分人群的医疗服务需求。卫生院属于基层医疗机构，也是地区的医疗中心，其承担了辖区内的保健、预防等医疗服务，凸显了医院自身的服务性。在卫生院综合护理中，对护理人员的服务性要求逐渐提高，为此，其护理开始转向全科护理发展。 1资料与方法 1.1一般资料 选择基层医疗全科护理相关文献资料、卫生部关于基层医疗机构的相关文件、本院综合护理工作资料等作为研究资料，分项整理、记录、统计并分析。 1.2研究方法 针对卫生院工作的综合护理工作的工作内容，进行具体的分析。选择基层医院的主要服务目标和服务要求，分析全科护理意识在卫生院综合护理中的意义。 1.2.1卫生院综合护理工作的特征 卫生院承担辖区内的基本医疗服务，包括公共卫生、传染病预防等。卫生院的主要服务对象为基层群众，院内设置基础科室，推行全科医疗，可应对常见病的诊疗，同时卫生院也履行协助转诊的义务，帮助抢救危重患者。卫生院护理工作属于综合护理，由于护理人员相对较少，因而护理人员要负责多种疾病的护理，工作十分庞杂，不仅需要按医嘱执行各项护理操作，还要登记电子病例，实施护理管理，做好交接班记录等[1]。 1.2.2全科医疗对护理人员的要求 随着医改的深化，对卫生院医疗服务提出了更高的要求，并开始推行全科医疗。作为卫生院护理人员，其应协助医生完成治疗工作，因而综合护理工作也要向全科护理转型，要求护理具备全科护理意识，提升卫生院护理工作质量[2]。 2结果 从卫生院综合护理工作分析来看，其综合性特征较为突出，而随着全科医疗的发展，护理工作不仅要突出综合性，还要凸显服务性，同时护理质量也要求提升，应基于全科医疗，在此发展趋势下，推广全科护理意识，逐渐建立起卫生院全科护理模式，真正使卫生院医疗水平提高。由此可知，全科护理意识可有效推动卫生院综合护理发展，应将全科护理意识推广至综合护理工作中。 3讨论 作为卫生院，应加快全科护理意识的推广工作，促进基层卫生服务质量的提升，本院总结了全科护理意识的推广的相关对策，如下所示： 3.1提升护理人员综合素质，塑造全科护理意识 基层卫生院要做好常见病和多发病的治疗工作，因而要求护理数量掌握这些疾病的护理方法，具备较高的护理操作技能，这样才能满足全科医疗的要求。卫生院可通过培训和专题学习提升护理人员综合素质，培训（学习）内容为：全科医疗知识、全科护理服务要求、各科临床专业基础知识、基础护理知识、先进技能资料（图片、视频、纸质材料等）等[4]。培训（学习）后，院内要对护理人员统一考核，保证其学习效果良好，并树立起全科护理意识。 同时，院内还要进行业务讲座，针对具体的全科护理工作进行探讨，进一步深化巩固全科护理意识。除统一培训以外，院内鼓励护理人员加强专业知识自学，追求更好的专业水平。 3.2改善护理工作态度，进一步强化护理工作服务性 全科护理强调了护理工作的服务性，护理人员应展现出良好的精神风貌，关注患者的精神需求，提升卫生院的整体服务质量。在提供医疗服务的过程中，护理人员也应重视服务对象的心理需求和心理状态，通过护理服务满足基层群众的医疗需求。作为护理人员，要强化其思辨能力、观察能力，院内应加强心理学相关知识的辅导，使护理人员更善于体察患者的心理变化[4]。护理人员也要提升自身修养，可由护士长组织进行礼貌用语、仪表、风度学习， 培养护理人员乐观的服务态度及自我调节的方法。 3.3加强护理工作中的健教宣传，提升护理工作的教育性 对于卫生院来说，健康教育不仅是一项重要的工作，其本身也是重要的资源，因此，在 护理工作中重视健康教育，也是医疗服务进步和提升的表现。在全科护理意识中也注重护理服务本身带来的教育和指导意义，可有效弥补卫生资源不足和分配不均的缺陷，因而推行健康教育宣传势在必行。在具体的护理工作中，护理人员要积极的向服务对象传播科学的保健健身知识，如低盐饮食、禁烟、锻炼、血压控制、体重控制等方面的知识。尤其要注意对慢性病人群的健康教育，从而减少患者对医疗服务的依赖性，养成健康生活方式。护理人员有意识的普及健康教育知识本身就是全科护理意识的体现。作为医院，要强化护理人员对健康教育宣传工作的责任感，使其充分利用各种有利时机，向基层群众传达健康知识，提高群众的疾病预防意识和基础保健意识。 综上所述，在卫生院综合护理中应用全科护理模式，在一定程度上转变了护理人员对护理工作的态度，增加了护理人员的专业知识储备，改善了护理管理环境，提升了护理行为的质量和效率，应在基层医疗机构中推广全科护理模式。 全科护理论文:浦东某社区居民对全科团队护理服务的利用情况调查分析 摘 要 目的：研究分析浦东上钢社区居民对全科团队护理服务的利用情况。方法：采用自行设计的问卷对上钢社区全科团队服务的3个站点150名社区居民进行调查。结果：社区居民利用过的服务项目为静脉输液等常规项目，对护理服务态度评价较高，但对护理技术水平评价不高。结论：社区居民对社区护理服务利用度不高。社区站点应拓宽服务项目，提高护理人员的技术水平，促进居民对社区护理的利用。 关键词 全科团队服务 社区护理 利用 影响因素 上钢社区卫生服务中心在1998年率先提出和探索了“全科型、网络化家庭医生责任制”服务模式。2003年6月，上海市卫生和计划生育委员会提出的社区卫生服务机制体制改革举措之一是全科团队服务模式。全科团队服务依托卫生服务站点，为附近居民提供“六位一体”服务。其队伍构成为全科医生、社区护士、预防保健人员及其他人员（包括收费人员或药房、中医医生）。目前上钢社区卫生服务中心共有6个卫生服务站点及相应的6个全科服务团队。为了解社区居民对全科团队的社区护理利用情况，笔者于2012年上半年对上钢社区利用过社区护理服务的居民进行了调查。 对象和方法 对象 随机选择上钢社区3个全科团队服务站点，每个站点抽样利用过社区护理的居民各50名，共150名。要求被调查者需来自不同的家庭，年龄、性别不限。疾病诊断根据二级以上医院的病历记载或患者的症状、体征、实验检查结果等回顾诊断记录。 方法 根据调查目的自行设计调查问卷。问卷由居民一般情况、疾病状况、健康意识、对社区护理的理解和利用情况、对社区护理的认可度5个部分组成。社区居民的健康意识及对社区护理的认可程度分为5级，即“非常认可”、“比较认可”、“一般”、“不太认可”、“不明确”。调查者通过该问卷，对利用过社区护理的居民进行面对面调查，当场回收问卷。 统计方法 计数资料的处理采用率描述，统计学分析采用EXCEL软件分析。 结果 社区居民的一般情况 被调查的3个站点中，男女比例分别为1：1.1、1：0.92、1：1.13。此次调查中，男性32人，占21.3%，女性118人，占78.7%；年龄（71.0l±2.35）岁，其中60岁以上者占78.0%。文化程度：文盲13.3%，小学28.0%，初中25.3%，高中或中专23.4%，大专及以上10.0%。婚姻状况：已婚60.0%，单身40.0%。家庭人口数：1人占14.7%，2人26.6%，3人及以上58.7%。个人月收入：2 000元占2.7%。所有的被调查者均有医疗保险。 社区居民疾病状况 150名居民中，90.7%有慢性病史，53.3%患有2种以上慢性病。其中患高血压占54.7%，冠心病占43.3%，糖尿病占16.0%，支气管病占18.0%。近2周患病率为54.0%。 社区居民的健康意识 150名居民中，认为患病严重的有62人（41.3%），对自身健康评价较好的有106人（70.7%），对健康较为重视的有125人（83.3%，表1）。 居民对社区护理的了解情况 150名居民对社区护理服务项目中静脉输液了解的占98.7%，肌肉注射占98.7%，健康教育占44.0%，测量体温占38.7%，健康咨询占28.7%，皮下注射占24.7%，快速血糖检测占20.7%，测量血压占18.0%，静脉注射占12.0%，吸氧占9.4%，家庭护理指导占6.0%，心理护理占4.0%。 社区居民对全科团队社区护理服务利用情况 150名居民利用过的社区护理服务项目总共为12项，其利用率按顺序排列依次为：静脉输液84.0%，快速血糖检测36.7%，健康教育33.3%，测量血压20.0%，肌肉注射13.3%，吸氧9.4%，健康咨询8.0%，静脉注射6.7%，测体温4.0%，家庭护理指导2.7%。心理护理2.7%，皮下注射1.3%。 社区居民对社区护理的认可度 社区居民对社区护理的认可度见表2。 讨论 社区居民对全科团队社区护理服务利用的情况 本次调查结果表明，居民对社区护理的利用主要为静脉输液等护理项目。因此，居民对社区护理的利用比较局限。全科团队服务模式强调整个团队的合作，社区护理作为其重要组成部分，应该发挥自己的特长，承担团队中更多的工作内容，从而扩展社区护理利用的广度和深度。 影响社区居民对全科团队社区护理服务利用的因素 目前我国关于社区护理利用的影响因素相关报道较为少见。国外有调查显示，社区护理利用的影响因素有年龄、性别、种族、文化程度、职业、居住环境、家庭规模大小、经济状况、疾病类型、病情等级、医疗保险制度、对社区护理的认识以及交通因素等。本次调查的影响因素如下。 人群结构 本次调查显示，利用社区护理的居民中，男性占21.3%，女性占78.7%。60岁以上老年人占78.0%。可见社区护理的利用者中，大多数为女性，且多为老年人。随着社会经济的发展、居民期望寿命的延长，老年人口比重越来越大，对社区护理的需求也不断增加。老年女性作为一个特殊人群，在生理和心理方面都有其特点。社区护士应重视对他们身、心两方面的照护。另外，此次调查发现，居民文化程度越高，对社区护理的利用越低。学历高的人群可能认为社区护理水平较低而不愿意利用社区护理服务[1]。 家庭状况 41.4%的家庭人口数为1～2人，缺少亲人的照顾是他们寻求护理服务的原因之一。社区护理应为这些居民提供相对应的心理护理，减轻他们的孤独感。居民的个人月收入大多在500～1 500元（92.0%）范围内，来源主要为退休工资，低收入使得他们更愿意接受基层的医疗卫生服务。 疾病状况 有慢性病者占90.7%，53.3%的人患有2种以上慢性病，主要病种为高血压、心脏病、糖尿病等。为此，社区护士应承担照顾者的角色，对患有慢性病的居民进行疾病和心理方面的照顾。 健康重视程度 大部分居民对健康的认识比较有局限性。因此，社区护士应承担健康教育者的角色，增强居民的预防意识，与服务对象共同预防以降低危险因素的影响。 对社区护理工作的了解情况 居民对社区护理的了解主要是“静脉输液”等传统护理工作项目，这与目前社区护士在团队中承担的实际工作以及医护人员对社区护理的宣传程度有关。在全科团队中应合理分工，让社区护士承担多样化的工作，比如社区护士可以介入健康教育宣教，甚至可以独立进行糖尿病足的护理、糖尿病饮食、高血压患者护理[2]等内容的宣教。护士也可以作为家庭医生的助理，补充和完善社区慢性病患者的随访工作，从而提升社区护士的服务质量，促进居民对社区护理的了解。 3对社区护理的认可度 居民对社区护士的技术水平和服务态度都比较满意，说明社区护士的护理技能、知识水平和素质都得到了居民的认可，这与团队服务及社区护士扎实的技术水平和工作态度有关。社区护士应保持优良的工作作风，从影响社区居民就医行为方面对社区居民进行健康教育，提高社区居民对护理的认可度[3]。 建议 从本次项目的调研结果可以看出：社区居民以老年患者为主，他们对护理的传统项目特别是静脉补液比较熟悉，对护士的专业技术和服务态度较为满意，说明社区卫生服务中心的护士具有较好的服务意识。但是对于护士还能够提供诸如健康资讯、家庭护理指导、心理指导等服务，社区居民并不了解，这与原先的社区卫生服务政策强调基本医疗为主有一定关系，居民片面的认为护士只能提供输液服务，无法提供其他相关护理服务。随着卫生改革的不断深入，我们应根据社区居民的不同情况采取相应的服务措施，促进社区居民对社区护理的认识程度，提高对社区护理的利用率。 为此，建议从以下几个方面加以改进。 加强护理服务的宣传 利用墙报宣传和义诊等机会，把社区护理的工作内容和工作范畴，向社区居民予以介绍。同时在社区开展护理相关知识的健康教育，宣传家庭护理和心理护理等项目，让居民了解和熟悉相关内容。 利用家庭医生平台开展工作 在家庭医生制工作开展的过程中，护士可以作为家庭医生助理，参与全科医生团队服务工作，为居民提供全方位的功能健康服务[4]。特别在慢性病患者的随访和健康行为干预指导方面，可以发扬其亲和力强的特点，进行健康知识宣传，开展家庭护理服务，做好医生和患者间的沟通桥梁和健康服务的纽带。 加强社区护士的自身能力和素养建设 护士的家庭护理、健康咨询和心理护理对于社区居民来说是一个崭新的领域，另一方面对护士来说同样是一个新的挑战。家庭护理和健康知识的更新补充，是这项服务工作得以生存发展的基础，只有熟练掌握和灵活应用才会有良好的效果。对于心理护理，一方面建议护士经过相关正规培训，掌握一些心理护理的技巧和知识，开展心理疏导和心理护理工作，还可以通过对社区居民针对性开展心理健康大课堂、阳光聊天室等社区心理护理工作模式[5]，充分发挥社区护士的心理服务优势。另外在部分中心，可以通过舒缓疗护服务，将社区心理护理加以实践和推广。 全科护理论文:PKU―VPSM工具在全面持续改进全科护理服务质量中的价值研究 [摘要] 目的 分析全科护理的薄弱环节及重要环节，了解社区居民对全科护理的质量要求，探讨PKU-VPSM工具对护理质量管理的积极作用。 方法 本次研究自2011年6月～2013年6月展开调查，随机选取深圳市盐田区两家社康中心作为观察组，另选取两家管理模式、政策环境、中心规模及社区类型相似的社康中心为对照组。在每家社康中心随机选取100位居民进行问卷调查。调查后，观察组根据调查结果进行有针对性的护理管理及护理干预，对照组不作任何改变。1年后，两组进行第二轮问卷调查，分析并比较调查结果。 结果 第一轮护理满意度调查结果显示，两组比较相关指标比较，差异无统计学意义（P 0.05）。第二轮护理满意度调查，观察组护理人员态度、礼貌及耐心程度，对您治疗及病情的了解情况，为您提供帮助的情况，护理技术服务水平，服务总体水平，中心清洁度及中心环境，诊室隐私保护程度及安静舒适方面得分更高，分别由之前的（3.57±0.31）、（4.01±0.42）、（3.81±0.50）、（4.11±0.35）、（3.62±0.38）、（3.01±0.52）、（3.24±0.44）分提升到（4.09±0.31）、（4.14±0.41）、（3.93±0.51）、（4.11±0.35）、（4.22±0.38）、（4.56±0.32）、（4.26±0.41）分（P 0.05）。观察组患者不仅候诊时间更短，而且接受关于疾病知识、治疗的指导更多、更全面（P 0.05）。 结论 PKU-VPSM工具，有利于社区对居民进行有针对性的全科护理，可显著改善护理质量，提高居民满意度，促进全科护理持续发展。 [关键词] PKU-VPSM；质量管理；全科护理 满意度是患者的主观感受[1]。满意度易受个人期望及偏好的影响[2]。医疗机构的服务能满足患者期望，则患者感到满意。也可能出现尽管医疗机构服务质量不高，但因患者期望值较低，致使满意度较高的状况。现今，传统的满意度调查已经不能满足医疗机构对质量控制的要求。PKU-VKSM，它是一种新型的满意度调查工具，它不仅可监测患者满意度，还可监测患者在医疗服务中的体验，以患者的体验为主，客观的反应医疗服务质量。本研究中，应用PKU-VKSM工具对社康中心护理质量进行改进，收效良好。报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 本次研究自2011年6月～2013年6月展开调查，随机选取两家社康中心（深圳市盐田区）作为观察组，另选取两家管理模式、政策环境、中心规模及社区类型相似的社康中心为对照组。调查对象：盐田区社康中心接受护理服务的居民。在每家社康中心外100米处，随机选取100位居民进行问卷调查，调查总人数为400例（若调查对象为儿童，则由其监护人完成问卷）。 1.2 调查方法[3] 调查队伍由研究者单位的医护人员组成。调查人员均接受过专业培训（即明确调查目的，学习调查技巧及如何进行问卷解说等）。考核合格之后，方可参与调查工作。本研究根据PKU-VPSM工具进行资料收集[4]。调查人员根据问卷逐一解释、询问调查相关内同，并根据居民的回答，如实填写问卷，完成问卷后，检查有无漏项、不合理及缺项等状况，确保问卷无质量问题后，将其送至质控员处。当天调查结束之后，质控员分析、总结调查中出现的问题。并针对性出现问题不断完善调查，以保证调查质量。全部问卷均由质控员当天发放及回收。观察组与对照组均进行两轮调查问卷。 1.3 护理干预[5] 对照组护理工作不做任何调整；观察组针对调查问卷体现的薄弱环节及居民需求，进行有针对性的护理干预，1年后，进行第二轮问卷调查，并比较两组调查结果。 观察组主要进行以下护理干预：①根据相关文献[6]，对护理人员进行思想教育、奖励、监督及惩罚等干预。②加强流程化护理[7]。规范就诊流程，有效缩减患者候诊时间[8]。③加强护士思想教育，责任心教育，增强护士使命感，积极性。④定期清洁，确保中心整洁[9]。确保流程化就诊，使患者井然有序。⑤诊室设屏风，注重保护患者隐私。⑥积极主动为患者提供护理服务[10-12]。此外，重要项目是社康中心的核心竞争力，应努力发展并维持优势。 1.4统计学方法 采用统计软件SPSS 19.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P 0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 第一轮问卷调查结果比较 居民第一轮护理满意度调查情况显示，两组护理人员态度、礼貌及耐心程度，护理人员对您治疗及病情的了解情况，护理人员为您提供帮助的情况，护理技术服务水平，服务总体水平评价，中心清洁度及中心环境，诊室隐私保护程度及安静舒适比较，差异均无统计学意义（均P 0.05）。第一轮护理常见问题调查情况显示，未向患者详细阐述疾病相关知识，未向患者详细较交代治疗信息，未直接到收费处登记、收费处人员未询问患者个人信息，收费处人员不礼貌、不耐心，候诊时间过长，诊治时间过短较为常见，但两组比较，差异均无统计学意义（均P 0.05）。见表1、2。 2.2 第二轮问卷调查结果比较 经过1年的护理管理及干预后，观察组护理人员态度、礼貌及耐心程度，护理人员对您治疗及病情的了解情况，护理人员为您提供帮助的情况，护理技术服务水平，服务总体水平评价，中心清洁度及中心环境，诊室隐私保护程度及安静舒适满意度均高于对照组，差异均有统计学意义（均P 0.05）。观察组未向患者详细阐述疾病相关知识，未向患者详细较交代治疗信息，未直接到收费处登记、收费处人员未询问患者个人信息，收费处人员不礼貌、不耐心，候诊时间过长，诊治时间过短等比例均低于对照组，差异均有统计学意义（均P 0.05）。见表3、4。 3 讨论 根据本次研究结果显示，影响医护工作人员护理水平的关键因素是医护人员对患者病情的了解情况，工作人员护理水平以及护理人员给患者提供帮助情况等。通过对比表2、4可以发现，在没有使用PKU-VPSM工具之前，医护工作人员为向患者详细阐述疾病相关知识的情况所占比例达到25.5%，在使用之后这部分变化情况明显好转，已降低到12.0%。此外，之前为向患者详细交代治疗信息的护理问题达到14.0%，而经过护理干预之后，降低到5.0%。同时，收费处人员未询问患者个人信息、候诊时间过长等方面的问题都得到明显的改善，分别由之前的26.0%、36.0%降低到11.5%和12.0%。由此可见，在使用PKU-VPSM工具之后，医护工作人员在工作中的态度以及行为都发生很大的变化，医院注重对医护工作人员护理服务质量的考察，医护工作人员也逐渐提升对自身服务水平的认识程度。 通过本次调查研究，医护工作人员整体服务水平都得到提高，医护工作人员在工作中坚持“以患者为中心”，努力为患者提供更好地服务，向患者详细阐述疾病相关知识，提高患者对疾病的认知能力。其次，医护工作人员愿意积极主动向患者详细交代治疗信息。此外，在登记方面，收费处工作人员也尽可能详细的填写患者资料，详细询问患者个人信息，如实填写患者基本病理情况，使得患者排队等候时间尽量缩短，全面提高了护理服务质量和水平。 PKU-VPSM工具可解决传统护理满意度调查中虚假高分的现象，有利于临床护理人员发现护理过程中的薄弱环节及重要环节，为制定有针对性的改进措施、不断提升临床护理质量提供可靠依据[13-15]。PKU-VPSM工具充分体现“以患者为中心”的服务理念[16]。本研究中，观察组应用PKU-VPSM工具，分析社康中心护理工作中的薄弱环节及重要环节，并针对薄弱环节进行有针对性的护理管理及干预，1年后，观察组护理人员态度、礼貌及耐心程度；诊室隐私保护程度及安静舒适；中心清洁度、中心环境及服务总体水平评分均显著提高。此外，居民就诊过程中存在的主要问题均得到改善。 综上所述，PKU-VPSM工具，有利于社区对居民进行有针对性的全科护理，可显著改善护理质量，提高居民满意度，促进全科护理持续发展。

全科医学论文:中医全科医学发展论文 1中医全科医学临床教育思路亟待修正 在20世纪末，随着社会的发展，全球疾病谱的变化，WHO提出卫生服务要求，使在社会经济发展的同时将生活质量与健康水平提高到一个新阶段，为维护人类健康需要，社会健康保障体系亟待建立一种良性运行机制，社区卫生服务发展尤为重要，因此中医全科医学发展应运而生。结合实际，国家中医药管理局与有关部委，适时制订了有关中医全科医学发展的纲要性、指导性文件：《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，要求到2020年，在我国初步建立起充滿生机和活力的全科医生制度，基本形成统一規范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，全科医生与城乡居民基本建立比较稳定的服务关系，基本实現城乡每万名居民有2~3名合格的全科医生，全科医生服务水平全面提高，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。及《云南省以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》等文件精神。随之，组织相关专家开拓性地推出了相对完整的中医全科医学临床培训试用教材，对中医全科医学的人才教育、临床的发展具有填补空白的里程碑意义，其功巨焉!转眼，跨入21世纪已15年了，中医全科医学的发展面临着新的机遇和挑战，尤其是中医全科医学教育思路、人才培养仍不容乐观，亟待修正。详细研读上世纪国家中医药管理局与相关部委制订的有关中医全科医学临床人才培训纲要性文件，考察相关的培训教材，不难发现：20世纪末，中医医学全科人才培训教育思路是普及最初级中医临床基本技能（如望闻问切、推拿、刮痧等），适当补充现代医学科技与社区卫生紧密结合又十分必须的实用技术（如心理咨询等），以适应刚刚成立的诸多社区卫生中心的业务需要，以及诸多转岗的初级卫生技术人员的需要。同时，在此后开展的中医全科医学临床硕士研究生教育思路也是围绕这一教育思路开展，存在对全科医学硕士专业学生的培养缺乏经验，且方向不明朗，培养方案存在制定重点把握不好，水平不高，对学生在校期间、就业等前瞻性不足。尤其是课程设置（除了硕士公共课以外，要求重点在中医内科常见病、多发病及中医妇、儿、外科的多发病了解），显然，这就是一个中医住院医师的强化培养。经过近几十年的发展，我们不难看到，这个教育思路与现在中医全科医学的临床及人才培训已不再吻合。中医全科医学学科发展也不再是20世纪末叶的最初阶段了，随之，中医全科医学临床预防和健康教育思路也亟待与时俱进，进行调研、论证、修改、提高、完善！ 2中医全科医学学科亟待定位 中医全科医学应运而生，是因为二十世纪末，全面大力发展起来的社区卫生服务中心（站）全方位服务。相关人才培训教育思路是根据少量的中医和大量的非中医专业出身的卫生技术人员转岗的现实而确定的；故而，相关的培训教材就着重于最基础的中医临床适宜技术的强化培训；随之而确定的中医全科医学专业临床硕士研究生教育也是在此大格局下开展起来的。尽管在现在看来，这些相关决策和措施与眼下中医全科医学的发展状况不大吻合，但是，这是适应中医全科医学最初级发展阶段的、合适的、正确的决策和措施，毋庸置疑！然而，为什么这些决策和措施与当今中医全科医学发展不大吻合呢？或者说，为什么这些决策和措施没有得到及时修正或修订呢？我们认为其关键的因素是因为大家对中医全科医学学科发展亟待重新定位，因为没有对中医全科医学学科进行定位。那么，这个中医特殊的分支学科，就没有发展方向，就没有自己人才队伍培养的特定目标。换句话讲，这个特殊的分支学科，尚未成为一个真正意义上的分支学科，其独具特色的学科特点尚未形成。显然，大家都是在摸索中艰难前行，中医全科医学的发展正处于摸着石头过河的初级阶段！革命尚未成功，同志仍需努力!一门分支学科，或者是一门专业，必须有自己区别于其他学科或专业的特色，有自己学科发展的方向和目标，有自己独特的人才队伍、与之相关的独特的教育体系，如独自的教学方法、教材，理论体系、管理体系，网络平台……。这些诸多因素的确定或明确化的前提，必须是这一分支学科的定位。也就是说这一学科的理论体系必须要尽快相对完善，如果仅仅是根据临床需要，调整措施而进行的经验总结，那么，根本就上升不到理论层面，也根本形成不了学科。因此，对中医全科医学的学科理论层面亟待进入全面并且深入的研究。否则，中医全科医学发展的思路仍将停在上世纪末叶，显得有点僵化；培训教材仍是20世纪90年代的，显得有点老化；临床硕士生培养仍在摸索、试探，显得有点幼化；而整个中医全科医学理论研究仍在上世纪末叶，显得有点忒初级化。 3中医全科医学是中医临床最高端的综合性专科 据我们所知，在当今我国医疗卫生体系及我国教育学科体系中，中医药学科是医学学科的子学科。而临床上，中医科、中医医院都是专科性质的，即使三甲中医医院，在综合评级评价中也仅仅是专科性质的三甲医院。这就是党和政府十分重视中医药学发展，而中医药发展与西医发展之比较又如此相对困难之学科原因。换句话讲，我们中医药学原来就是不分科，本来就是全科医学或者是综合医学。而现在残酷的现实：我们中医药学是专科，这样，当今又提出中医全科医学的学科定位就显得多么不严肃而多少有点滑稽的味道，中医全科医学遇上了极大的挑战和机遇。然而，现实是，愈来愈发展的大量的社区卫生机构又急需全面的、多面手的中医科技实用型人才，而推而广之，大量的高端的综合医院的发展，也同样急需全面的、多面手的高端的中医药学科的实用型科技人才。因此，我们认为，中医全科医学应该是中医临床最高端的综合性专科。对于中医全科医学这一最高端的综合性专科，即便是初级或低级阶段，也同样要求是综合性医学人才，而并非是一般的专科或单纯病种专科，如儿科、心血管科等。显然，与之相应的教育学科、教材或培训教材、教学方法都应该随之而有变。鉴于此，我们认为，中医全科医学的初级人才培养，应该是本硕连读的不分科的中医临床研究生，而并非中医临床专业的本科生。中医本科生再考中医临床研究生，大多是分科的专业较强的专科人才的培养，而非中医全科医学人才的培养。换言之，具有不分科中医本硕连读的中医临床硕士研究生，才是比较对口基层社区卫生机构中医综合科这一专科即中医全科医学的全面的、多面手的、实用型中医药人才。如果是中医本科后再考中医全科医学硕士临床研究生，要有2年的中医师临床实践，才能进入中医全科医学硕士研究生的学习。推而广之，大型综合型医院的“中医科”，有的叫“中西医结合科”，这样的最高端的综合性中医专科非中医不分科的硕博连读的高端中医多面手、全面的实用人才不能胜任工作。 设想一下，一个中医本科生，考了中医肝病临床硕士研究生，又读了肝病博士生，然后，到三甲医院中医科，每天遇到的是多专科多病种的诊疗现实，他该是多么多么痛苦！这就是中医全科医学的现实！因此，提示我们：中医全科医学作为中医学科分支，或作为临床的专科科室，与一般的专科是有着其独特之处和高端全面系统特性的，是很值得深入研究的。然而，中医临床本科生是否就是中医全科医学之专科人才呢？我们并不这样认为。大家都知道中医院校的本科生有2个中专生之戏称，即一个西医临床中专生，一个中医临床中专生。显然，对于仅是一个西医中专生兼中医中专生水平的医生来讲，面对日益重视健康、对健康服务水平要求日益提高的广大社区卫生机构的服务群体，是远远不够的。因为这一群体主要集中于老年病和慢性病康复人群，还有急性病、危急重病、社区的急救处理、院前处理或首诊处置，这些远非中医本科生能力所能及。这样的基本情况，我们认为，应该是一个长期有临床一线工作的副主任医师才能达到的基本水平，并且，不应该是专病分科的专科医师。这就再次提示我们，中医全科医学的高端性和综合性，并非一般的专病专科专业。从中医全科医学的临床现实及人才需求，可以基本确定人才培养培训的基本目标。 随着21世纪人类卫生事业的迅速发展，“生物-心理-社会”医学模式的逐步建立，“加快发展全科医学，培养全科医师”已成为我国今后若干年内卫生改革的重要内容。全科医学是“最经济、最适宜”的医疗服务模式，是适应我国卫生事业发展需要、满足群众对医疗卫生服务需求的最理想的医疗服务形式。中医学的理论体系与全科医学的理论基础基本是一致的，都是以整体医学为主线。中医“治未病”及“简、便、验、廉”的特点，社区居民更容易接受，更符合集预防、治疗、康复为一体的社区卫生服务体系。创立具有中医特色的社区卫生服务机构是农村、社区卫生服务发展的重要组成部分。高等中医药院校培养中西医结合全科医学人才具有突出的优势。高等中医药院校如何培养出高素质、适应社区卫生服务需要的全科医师，关键在于如何制定科学的培养方案，确定培养目标，合理设置专业课程体系及实践教学，这样相应的教学大纲确定、教材的编写、课程的设置，就不再成为问题了。值得说明的是，现在有些中医院校的本硕连读的课程设置并非是针对中医全科医学人才的培养而设。因为，不少是侧重了外语教学，也有是侧重了西医教学，其中，大多是取消中医经典的临床教学，这都不是在培养中医全科医学人才。因为我们认为，中医经典临床教学才是中医全科医学人才培养的核心课程。在此，对于中医全科医学的学科发展定位，从不同侧面给予简单的描述或提示，远没有上升到理论层面，只是希望我国中医界能立足世界中医界、卫生界的现实，对中医全科医学有一些认知。 4中医全科医学的发展是系统工程 中医学中蕴含丰富“全科”思想，集中体现在大医精诚的医德观、天人合参的整体观、阴平阳秘的健康观、内外相因的疾病观、辨证论治的诊疗观、未病先防的预防观、形神并调的养生观、针药并用的医技观等，这些观念涵盖了现代全科医学在生物-心理-社会医学模式下突出“以人为中心”的医学观。当今中医学的发展，需要传承更需要创新，文章旨在通过对中医学中全科医学观的探源，理清中医学之"全科"与现代全科医学之“全科”的联系与区别，为探索构建有中国特色的中医全科医学奠定理论基础。中医全科医学作为中医药学科的一个独特学科分支，或独特中医专科，其学科发展或临床科室建设是牵涉到多部门多方面长时间的复杂工作，远非单一科室单一人员一天半天能完成的。因此，中医全科医学的发展是系统工程。中医全科医学作为临床综合性专科，牵涉到医疗卫生服务机构的方方面面，与卫生、医药、中医药系统关系紧密。中医全科医学作为中医教育学科的一个分支学科，课程设置，教材编写，事无巨细。这就需要教育部门各中医全科医学教学专家牵头，由中医全科医学临床专家（切记：非专病专科中医临床专家）重点参与的专家队伍共同努力，才能确定正确的教学大纲，编写合适的教材。而在人才培养和使用方面，离不开人事、劳动等各方面的政策，如建议中医临床专科博士，进行2~3年的中医全科医学博士后的研究与学习（训练），以成为一个以专病为专长的中医全科医学高端合格人才。中医全科医学人才在社区卫生机构，在综合医院中医科或中西医结合科的待遇及配置，都需要相应的政策配套，如国家中医药管理局人事教育司开展的世中联（北京）远程教育科技发展中心全国优秀中医临床人才研修项目，实际上就是在培养中医高端的全科医学人才。此项目已开展三批，近10年了，培养近千人，旁听课者近3千余人。这些人才都是主任医师，大多临床已近30年，已具有丰富的临床一线经验，分内、外、妇、儿、针灸、推拿、口腔多科，而现在培训的重点是中医经典临床应用，并不分内外妇儿各科，要求每人至少要拜名师3人，并且本省1人，外省2人，这就要求临床上更要多看多练，对于各自专科，要求到国家重点专科学习。我们认为，这是专科特长的中医全科医学高端人才培养途径之一。 因此，这个学习项目培训班有“国家名老中医培训班”之美称，有“中医黄埔”之美名，有“国医大师摇篮”之美誉。这是一个中医药继续教育项目，是国家层面的中医药高端人才教育项目，这也提示中医全科医学的教育思路可以开拓宽点，人才培养层面可以再分多梯级点，教学方式可以再灵活多变点。自然，这些工作的开展必然牵涉多部门协调、多方财力的优化、多方人才的团结奋斗。诸如此类，我们应该深刻地认识到，中医全科医学的发展是系统工程，任重而道远。切不可有急躁冒进的思想，应该是怀揣梦想、脚踏实地、干实事、干真事，为中医全科医学发展添砖加瓦，为促进中医全科医学早日学科有成而努力。以上是我们对中医全科医学发表的一点思考，不妥之处敬请指正，谬误之论，敬请批判，让我们在批判纠错中前行，让我们在携手奋进中成功。我们伟大的“中医梦”一定能成为美好的现实！ 作者：杨建宇 单位：北京中医药大学国家级名老中医孙光荣传承工作室 全科医学论文:中外全科医学教育论文 随着人口老龄化加重、医学模式及家庭组成结构的改变、卫生服务水平的发展和进一步提高、疾病谱及死亡谱的变化，自20世纪50年代后期以来，世界医学界对医疗卫生服务模式进行了深入而广泛的改革，全科医学走在了改革的前沿，被提到重要的位置上来。 一、国际全科医学教育的发展 1.美国的全科医学教育。美国是发展全科医学教育最早的国家，全科医学的发展享有“美国医学翻天覆地的革命”之称。1969年，美国成立了家庭医疗专科学会，人们通常将其看作全科医学学科产生并形成的标志。在美国，成为全科医生首先必须经过4年的医学预科培养，以及4年的医学院校学习并最终获得医学博士学位，再经过3年的住院医师岗位培训，最后参加由家庭医师协会统一组织的考试，考核通过者可获得家庭医师资格证书，从而取得行医资格。美国的全科医师培训项目注重临床技能训练，着重培养全科医生解决社区常见健康问题的能力，要求全科医师在3年学习期内必须修够150学分，每隔6年还需再次进行认证。 2.英国的全科医学教育。英国的全科医生可谓是国际医学生中的精英与佼佼者。英国的医学本科毕业生，必须参加为期3年的全科医学相关培训项目，培训结束并通过考核者，可获得统一颁发的毕业证书和全科医生专科学会的会员资格，最后还要参加皇家全科医师组织的继续医学教育活动，最后能够成为全科医生的人数非常之少。 3.德国的全科医学教育。德国的医学大学学制为6年，大学毕业后想成为全科医生需要经历一个专科化过程。专科化制度起源于1968年，最初为2～3年制，直到1998年经过学制改革增加到了现在的5年。德国的专科化教育主要侧重以下技能的培养:初级卫生保健管理、以人为中心的保健、解决常见健康问题的综合诊疗方法、社区定向服务、整体医学的诊疗模式。考核通过后可获得全科医生资格证书，拥有在社区行医的资格。此外，德国对全科医生的继续教育给予高度的重视，平均每月近18小时都用于继续医学的教育培训。 4.澳大利亚的全科医学教育。全科医学教育在澳大利亚主要采用的是“学徒式”的教育模式。澳大利亚的全科医生须在本科毕业后，经历1年的住院医师培训，获得行医的许可并成为全科医生协会的会员，在导师的指导下完成半年的全科医学技能培训和基础培训，然后在全科医疗机构接受为期6个月的全科医学高级培训，培训完成后参加全科医生协会统一组织的考试，在取得全科医生会员的资格之后，方可行医。积累数年的全科医学从医经验后，可以获得申请培训下一代全科医生的资格。 5.法国的全科医学教育。法国全科医师培养是通过高等医学教育实现的，主要分三个阶段进行:第一阶段2年，第二阶段4年，这两个阶段开设的课程主要是基础医学课程、临床基础医学课程、临床见习、护理见习、临床实习等;第三阶段的教育可分为两种形式:其一是为期两年半的全科医学教育，该项目负责培养全科医学的国家医学博士;其二是为期四年半的专科医学教育，这一项目负责培养专科医学的国家医学博士。进入第三阶段学习的专科或全科医生，需要参加相关的理论学习、取得大学及大学外医院的“全科住院医师职务”并需获得“全科医学国家医学博士学位”和“全科医师资格证书”，满足以上条件者才能成为合格的全科医师。 6.荷兰的全科医学教育。荷兰的全科医生职责分明，其体系在国际社会中是相对完备的。在荷兰，全科医生都必须接受为期3年的专业培训，第一年和第三年主要跟随全科医学的指导医生进行学习，第二年在医院、诊所或其他卫生服务机构进行相关见习。参与培训的全科医生需每周到学校与指导医生和培训小组进行交流，年底培训学院要对医学生的学习情况进行考核并做出结论，以判定学生的培训任务是否按计划合格完成。 二、我国全科医学教育的发展及问题 1.我国的全科医学教育发展现状 全科医学教育引入我国的时间最早是在上个世纪80年代后期，社区卫生服务与全科医疗服务的试点工作首先在北京、上海、天津等省市进行开展，同时还在部分试点的医学院校里对医学生进行了不同形式、不同层次的全科医学教育培训。由于我国的医学教育模式与西方国家之间存在着显著的差异，这导致了我国基层卫生技术人员的现状与西方国家也有着较大的区别。因此，必须在充分借鉴国外全科医学教育发展经验的基础上，根据我国自身的国情，确立适合中国国情的全科医学教育发展模式。目前，我国全科医生的培养模式主要有毕业后教育、成人学历教育、岗位培训、继续教育和学历教育等方式。毕业后教育主要针对的是医学应届本科毕业生，他们在经过四年的全科医学规范化培训后，即可成为合格的全科医生;岗位培训主要是针对那些正在从事或即将从事基层卫生服务的执业医生，在对其进行为期一年的脱产或半脱产的全科医生岗位培训后，使其达到并胜任全科医生的岗位要求与职责;成人学历教育则是针对正在从事基层医疗卫生服务的执业医生，对其开展全科医学的专业成人教育;学历教育主要是在现有的高等医学院校中进行开展，通过设立与全科医学专业相关的必修课和选修课，能使医学生对全科医学的理念、思想及工作任务有初步的了解，为将来成为全科医生夯实基础;继续教育是针对具有中级以上职称的全科医生，通过深入开展以学习新知识、新方法、新理论和新技术为内容的教育活动，使其适应医学的学科发展并掌握学科的最新动态，提高其学术水平和医疗服务质量。因此，我国全科医学教育已经取得了一定的成绩。但从现状看，还存在一定的问题，这些问题将会严重阻碍并影响我国全科医学教育的进一步发展与完善。 2.我国全科医学教育面临的主要问题 第一，全科医学教育在高等医学院校中较为薄弱。目前，在我国的高等医学院校中，仅有为数不多的院校设立了专门的全科医学教学机构，全科医学教育在高等医学院校中并未受到太大的重视，而在美国、英国、澳大利亚、法国和荷兰的大部分医学院校都设置了专业的全科医学部或者家庭医学部。我国的全科医学教育，一般以五年制的临床医学教育为蓝本，简单地减少公共课的学时，单纯地增加全科医学的学时，在教学过程中，缺少专业的师资队伍，在管理上又缺乏重视。毕业实习与临床医学专业的学生安排在一起，实习、考核方式和制度与专科医学生无不同。这样的教学计划不能体现全科医学的精髓，也不能实现建设全科医学的初衷;还有一些高等医学院校的全科医学的师资水平不高，业务不精，多数由公共卫生学院的老师或者是医院中对应的专科医师来承担;我国临床医学专业中的全科医学课程种类和学时偏少;教学内容安排上理论课时多于实践课时。第二，全科医学教育的实践培训基地有限。全国各大高等医学院校在教学实践基地的选择上，一般都将二级以上的综合性医院作为医学生培养基地，缺乏与社区基层卫生服务中心的相互合作，也没有将其建设成为学校的教学基地。由于高质量的基层实践培训基地的相对短缺，使得高水平的实践教学工作难以得到广泛的开展。各高等医学院校中选择全科医学专业的学生很少，尤其是五年制临床医学专业的毕业生在毕业后进入社区从事全科医学工作的数量更少，甚至不足10%。第三，全科医学住院医师的培训体系尚不完善。目前，我国已经在大部分城市及地区开展了全科医师培训工作，但仍存在专职师资缺乏、政府支持力度不够、规范化岗位培训进展缓慢、培训的标准和制度不够统一、规范化的培训中心发展不协调等现实问题。各地区全科医生的岗位培训与使用相脱节，岗位培训与资格考试之间没有明显的关联性，岗位培训存在着严重的重理论轻技能的问题等等。第四，全科医学教育发展的政策环境还需完善。我国全科医师职业生涯相关的配套政策还有待进一步完善。由于未建立科学、完善的与全科医学教育相关的配套政策及制度，使得培训人员在职务晋升、职称考评及工资待遇等方面出现了一些问题，严重地影响了全科医学的可持续发展。国家和政府对高等医学院校全科医学学科建设的支持力度不够，全科医师与专科医师相比而言，其收入较低，能够参加继续教育、获得职务及职称上的晋升几率要小，这导致了应届医学本科毕业生不愿从事全科医学事业。然而欧美等发达国家在政策上对全科医学教育进行补贴，加大了毕业生从事全科医学专业工作的积极性。第五，人们的就医观念仍未改变。人们预防保健的意识薄弱，社区首诊的观念尚未建立。全科医师的“守门人”作用尚未充分地发挥，进而导致社区基层卫生服务中心的病源相对稀缺。加之，我国社区基层卫生服务中心基本没有稳定的经费来源，经费的来源渠道也很少，这就制约了全科医疗和全科医学教育在基层社区卫生服务中心开展工作，导致了全科医学人才的流失。 三、加强我国全科医学教育的对策 1.进一步完善全科医学教学体系的建立。全科医学教育是一项系统的工程，它的发展需要政府、医学院校、社会团体以及其他教育机构的协同努力，这样才能够建立适合我国国情的全科医学教育体系。全科医学的教育体系包含了全科医生培养的课程体系设置、培养教学的内容及培养育人的方法等。课程体系的设置要兼顾实用性、系统性和理论性，要充分考虑到学生毕业后教育方面的相关问题。在教学内容方面，指导教师要注重培养学生的评判性思维以及终身学习的意识与能力，重视沟通与团队协作意识的养成。在培养育人方面，需建立一整套完善的考核评定体系和相关标准，充分对学生的各方面能力进行全面评估，评估内容主要包括:知识掌握程度、技能应用、分析与解决问题的能力、获取知识的能力及人际沟通交流的能力等。 2.加快临床培训基地和社区教学基地的建设。临床培训和社区教学基地的建设工作与人才的培养质量是息息相关的，我国应在基地建设的标准、基地带教医生的业务能力水平及与社区基层的业务互动联系等方面加强管理。充分发挥基地的教学示范作用，不断满足全科医学发展的教学需求，努力建设集医院、社区为一体的培训教学基地。 3.加大岗位培训进程、重视基层卫生人员全科医学知识的培训。当前应把全科医师的岗位培训作为重点任务，根据国家关于发展建设全科医学教育的意见和培训大纲，努力完成好全科医师的岗位培训任务。这是当前最快地发展大批全科医生的有效途径。有数据显示，目前我国农村近53.5%的人到卫生所或私人诊所就医，约25.8%的人到乡镇级的卫生服务中心就医，由此可见，基层医疗卫生服务的需求是很高的，农村全科医疗服务的试点工作可以在一些基础条件较好、经济较为发达的地区中进行开展。 4.全面加强全科医学师资队伍的建设。我国应该对从事全科医学专业教育的师资人员设立明确的要求和严格的准入制度。进行全科医学教育的指导人员必须符合以下六项基本条件的考核标准，主要有:品行、医德、职业水准、可用于培训的时间以及提供培训的主观愿望和行动。并且严格按照其执行。这些举措不仅要解决师资数量上不足的问题，更要注重提高质量和完善结构。同时，应该让从事全科医学教育的师资人员接受继续医学教育。有关机构应适当增加全科医学国家级继续教育的项目，以便让更多的全科医学师资人员参加继续医学教育、提升自我。争取让100%的师资接受全科医学培训。此外，可以借鉴澳大利亚的学徒式全科医师培训，并进一步研究澳大利亚学徒式在我国应用的可行性。进而培养我国全科医学师资队伍，提高我国全科医学的师资力量，促进我国的全科医学事业的发展。 5.加强全科医学的国际学术交流及宣传力度。为了进一步推动全科医学的学科建设和发展，我国应充分利用国际国内市场上的资源，探索更多领域、更深层次的国际合作项目，广泛学习并充分借鉴国外全科医学教育以及全科医疗服务的最新管理理念与实践经验。应充分认识到全科医学教育培训与人才培养的重要性，使医疗组织和教育部门的相关人员意识到高质量的全科医师队伍，是深入开展优质社区卫生服务的关键所在，也是从根本上解决现在社会看病难、看病贵问题的重要举措。必须树立科学发展观，采取行之有效的措施，努力攻克各种难题，把培训工作落到实处，能够真正保质保量地完成全科医师的教育和培训任务。 6.切实做好培训及专项经费的保障工作。政府部门应建立并落实全科医学培训的专项经费使用制度，用于全科医学的专项培训工作之中。卫生行政部门应协调制定出相应的、配套的奖励政策，积极解决培训中所存在的时间和经费等问题，使全科医师在通过教育培训后能够获得理想的岗位、工资待遇和相应的职称，并获得专业上的发展等。此外，政府应该为参加全科医学规范化培训的学员设立初级工资或助学津贴，以保证其待遇。加大培养全科医学人才的力度，是新一轮医疗改革的重要内容，同时也是促使社区卫生服务向更好更长远方向发展的关键性举措和保障。因此，在医疗改革这个大变革的时代背景之下，我国应不断加强全科医学的学科建设，充分吸引高素质的全科医学人才，解放思想，抓住机遇，更新观念，勇于实践，大胆探索，不断推进我国全科医学事业的蓬勃发展。 作者：迟源 单位：辽宁医学院 全科医学论文:中日全科医学教育论文 1日本全科医学的发展及现状 1.1日本全科医学教育体系 日本的医学教育有3种:在校教育，毕业后教育及继续教育［1，2］。在校教育学制统一为6年。虽然，家庭医学在日本还没有得到广泛认知，但早在1981年，日本就已经在医学院校开设了综合/家庭医学课程，目前全日本过半数的医学院校都设立此课程。综合/家庭医学课程主要包括家庭医学的理论课程(家庭医学概述、医学伦理、以家庭及社区为导向的看护、医疗决策等)及基础临床技能的教学课程(基本临床技能、应诊能力、循证医学实践等)。综合/家庭医学教育和实习在临床医学最后一年(第六年)开设此课程，但没有全科医学专业。自从2006年日本家庭医学会制定了规范化的家庭医学后期培训项目，在临床医院及社区诊所开展相应的培训计划项目，为期3年。要求培训人员在各个科室门诊及病房按照规定时间轮转。3年培训后，通过出诊时间及次数，接诊录像等方法作为回顾学习和考核的依据。考核评价方法有:培训医生的自我评价、指导老师的评价、以及终期的综合考核(理论及技能考试)，考核合格后认定为家庭医生。全科医学继续教育包括学会认定的继续医学教育(Japaneseboardofmedicalspecialties)以及进入研究生院继续博士课程的学习。日本的全科医学虽然起步较晚，目前也处于发展阶段，但已有约半数以上的医学院校建立了综合/家庭医学系，并形成了连续、系统的全科医学三段式教育。 1.2日本全科医疗服务特点 日本早在20世纪60年代就建立了覆盖全体国民的医疗保险制度，为日本国民提供了便捷、高品质、价格便宜的医疗服务。日本医疗服务的特点主要体现在日本社区医疗服务体系。日本社区医疗服务有以下特点:一是小而专的专科医院多，专科诊所聚集在社区并配备齐全，基本代替全科社区医疗，提供专业水平的社区医疗服务。二是社区卫生服务法律体系完善，国立、公立医院参加指导社区卫生服务，健康保险制度与社区卫生服务有机结合。三是日本的老龄化严重，老年保健在社区卫生服务中尤为重要，极其重视老年人保健设施的建设和发展。因此，家庭医疗在日本尚未得到社会普遍认同，家庭医疗的概念及范畴界定还不严格。不过，随着近几年家庭医后期研修项目的规范化，日本家庭医学会的会员人数逐渐增加，年轻的家庭医人数也在不断增加。日本的家庭医服务对象包括成人、老年人及儿童，但不包括妇产科的医疗服务内容。在待遇方面，家庭医的收入不低于甚至超过某些医院的其他专科医生，但社会对其的尊重度远低于医院的其他专科医生。 2中国全科医学的教育模式 全科医学的概念从20世纪80年代末正式引入中国后，引起全社会广泛关注。1999年卫生部召开的全国全科医学教育工作会议，标志着我国全科医学教育工作正式启动。现阶段我国全科医学的培养模式主要方式有学历教育、毕业后教育、成人学历教育、岗位培训(转型教育)和继续教育等几种模式。在医学院校发展全科医学教育，既可促使更多的医学毕业生去从事全科医师职业，增加社区卫生服务人员的数量，又能提高现有全科医师的质量，是社区卫生人才队伍建设的重要途径。安徽医科大学属于全国成立全科医学系、培养全科医生较早的高校之一，省、校两级高度重视全科医学专业学科的建设，2011年，学校根据安徽省的实际情况和相关国家的政策，招收86名全科医学专业学生进行免费的“订单模式”培养，并合理设置课程体系。希望这种订单模式能为基层医疗卫生机构培养出一批“上得来、下得去、留得住、用得上”的合格全科医生，解决目前全科医生紧缺的困境，早日实现新医改所提出“小病进社区，大病去医院，康复回社区”的目标。 3思考与建议 由于我国和日本日均面临日渐严重的老龄化问题，在基础卫生服务改革及发展等方面，所面临的问题有诸多相似之处。在日本和我国，全科医学起步相比西方发达国家晚，属于新兴学科，探索和发展要结合我国实际国情，建立达到全球标准的全科医疗服务。分析我国与日本的全科医学发展过程，可以借鉴以下几个方面。 3.1提升全科医学在医学领域中的地位 近年，随着日本政府的大力倡导，规范化的培训，涌现越来越多的年轻的全科医生。此外，公众逐渐对全科医疗服务的理解，意识的转变，全科医疗服务逐渐被更多的专科医生和公众所接受。因此，要切实发展全科医学，必须提升全科医学的地位，强调公众对全科医学认识的重要性，以提升医患两个群体对该学科的理解度为立足点。 3.2改进全科医学教育与教学方法我国可引进 社区导向医学教育(community－orientedmedicaled-ucation)，在医学本科教育中促进学生早期接触临床、将基础课程与临床科学有机整合、安排社区见习或实习。其目的不仅在于增加医学生社区医学的知识和技能，而且便于运用整体医学的临床思维模式解决健康问题，能更好地适应卫生保健服务。 3.3加强全科医学师资队伍建设师资队伍建设 直接影响着全科医学的教学质量，是整个教育体系中最为关键的一环。日本国内大中型医院及大学附属医院均设立综合诊疗科，除提供综合的医疗服务外，还承担当地社区医疗的协调工作和对全科医生的培训。而我国目前医院中集医疗、教育和培训于一体的全科医学科仍然很少，特别是师资结构和质量上的缺陷、理论教师和专科专家为师资队伍的主体、经过长期历练经验丰富的社区医生很少的现象，已经成为全科医学和社区卫生服务发展中一个严重的瓶颈问题。全科医学师资队伍建设是一项长期而艰巨的任务，应该推动全科医学教育由“学院式”向“学徒式”过渡。以培养临床技能为重点，提高全科受训学员的实践能力，以适应全科医疗服务的需求。 3.4制定有效的职业相关政策保障全科医学人才的培养工作 日本家庭医生的社会地位虽然远低于医院中的其他专科医生，但其收入不菲。我国临床医学专业毕业后，绝大多数学生向往成为三级医院的专科医生。虽然也有少数学生毕业时到社区卫生服务中心从事全科医学工作，在现实生活中却遇到各种问题，部分学生最终也因各种原因而另谋高就。因此，制定有效的工资、待遇、职称、岗位等相关政策，提升全科医生从业的价值认同感，是全科医学人才培养工作可持续发展的重要保障。 作者：张诗晨 单位：安徽医科大学公共卫生学院儿少卫生与妇幼保健学系 全科医学论文:全科医学教育发展的可行性分析 摘要： 移动通讯及互联网的普及使得医学微课成为医学生未来自主学习和继续教育的主要方式之一。文章就全科医学教育的发展现状进行了系统的阐述，分析了在全科医学教育中实施医学微课的可行性，阐明实施意义。 关键词： 医学微课；全科医学教育；可行性分析 “医学微课”作为一种全新的教学方式和自主学习模式，在全科医生的自主学习与继续教育中将展现其独特的魅力，长远地促进全科医学的发展，解决全科医学教育所面临的难题。 1我国全科医学教育现状 全科医学是指为个人及其家庭提供连续性、综合性、协调性、个体化和人性化的医疗保健服务时，所运用的知识、技能和态度，它主要研究社区中的常见健康问题、以及综合性地解决这些健康问题所需要的观念、方法和技能。上个世纪60年代末全科医学在美国开始兴起后，全科医学在全球范围内开始普及，1980年代末进入我国。全科医学自进入我国以来，经历了较长的发展时期。1988年，北京市东城区朝阳门医院建立了第一个社区居民全科医疗站。1993年，中华医学会全科医学分会正式成立，标志着全科医学在我国开始作为一门独立的学科出现。1999年12月27日－29日卫生部在北京召开了全国全科医学教育工作第一次会议，这标志着全科医学教育工作在我国的正式启动。卫生部先后颁布了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》、《全科医师规范化培训大纲（试行）》、《全科医师岗位培训大纲（试行）》和《关于发展全科医学教育的意见》等一系列文件，这些使全科医生教育逐步走向规范化、制度化。此后，又有相关文件陆续颁布。尽管我国颁布了很多有关全科医学的政策性文件，但我国高校全科医学教育的发展仍处于明显滞后的状态。全科医学人才数量十分匮乏，质量也亟待提高，这些都是阻碍我国卫生事业改革和发展的瓶颈。 全科医学教育面临着众多的问题。首先，全科医学学科建设和师资队伍薄弱，全科医生师资队伍中只有42％的教师其所学专业是临床医学，并且多数临床兼职教师缺乏带教全科医生的经验。其次，对在校医学生全科医学知识的教育重视程度明显不足，全国高等院校中只有少部分开设了全科医学课程，且选修课居多。再次，社区教学基地发展也不平衡。全国社区教学基地的数量和质量都远不能满足全科医师培训的要求。最后，基层卫生队伍庞大，未来全科医生培训任务非常艰巨。因此，大力培养全科医学人才，已经成为推动我国新医改和医学教育工作的一项紧迫而重要的任务。 2医学微课的特点 2．1医学微课简介近年来，从风靡全球的翻转课堂中涌现出微课一词。微课是指：时间在10分钟以内，有明确的教学目标，内容短小，集中说明一个问题的小课程。与国内的微课相近，在国外也有KhanAcademy、TED－Ed视频资源等类似微课的网络资源。全国高校教师网培中心举办的微课大赛，使微课在全国范围内得以推广和应用。而“医学微课”就是以微课的形式来制作医学小课程，说明和解决医学问题。“医学微课”的大量涌现极大地丰富和扩展了医学的学习资源，大大提高了获得资源的便利性。 2．2医学微课的特点微课的特点众家说法不一，公认的是其服务于自主学习，兼顾移动学习的需求；具有教学时间短、教学内容少、资源容量小、资源构成“情景化”等特点。微课以教学视频为主线进行教学设计、课堂教学多媒体素材和课件、教师课后的教学反思、学生的反馈意见及学科专家的文字点评等相关教学资源组成，构成了一个主题鲜明、类型多样、结构紧凑的“主题单元资源包”，营造了一个真实的“微教学资源环境”。医学微课除具备上述通用特点外，还具有自身独特的特点。医学作为一门为人类服务的特殊专业，更明确了人自身的特点，极其鲜明的以人为直接服务的对象，不仅制作内容要简单明了、通俗易懂，还要做到医学知识理论的深入浅出和形象具体，此外，还涉及到医学伦理知识等。 3医学微课促进全科医学教育发展可行性分析 3．1全科医学对医学微课的需求伴随着网络信息的迅捷发展，微博、微信和微电影等的出现，人们对移动微内容的需求也日益增加。传统意义上的医学课堂教学也出现了适应性的变化。医学作为一门独立学科，其研究的对象是人，这就使之与其它学科有着明显的不同。随着医学教育的发展和人民对医疗保健需求的不断加大，需要医学生掌握的医学知识越来越多，但是，医学生在学生时期所学习的知识在临床实际工作中只能应用到10％左右。这就要求医学生今后必须通过自主学习或继续教育以补充更多的新知识。全科医学教育更是迫切的需要医学微课系统的介入。 3．2医学微课用于全科医学教育的优势 3．2．1时间方便，地点灵活由于医学微课主要服务于自主学习，又同时兼顾移动学习。其每个教学知识点的内容少，资源容量小，每次学习所需时间短，具体学习知识点的进度和数量能够自行控制。所以，全科医生可以利用点滴的时间来进行需求性的自主学习。并且，医学微课可以在线或离线学习，也可随时随地开始或中止，它对学习的时间和地点无固定要求，这与学生时代的课堂教育需要大块时间来进行学习完全不同。这种小、短而精的医学微课更适合全科医生的自主继续学习。医学微课的情景化教育也使全科医生乐于继续学习，进行自我提升。此外，医学微课线上学习中的互动环节，也极大方便了全科医生随时解决学习中遇到的问题，更好地服务于其临床工作。医学微课本身所具有的上述多方面的特点和优势，使之在全科医学教育中一经出现，必然会展现其独特的魅力。 3．2．2浅显易懂，易学易记医学微课资源构成具有情景化的特点。医学微课在制作时，就有明确的目的性、明确的教学设计、完整的多媒体素材和课件。此外，还附有教师的教学反思、学生的反馈意见等。所以，医学微课虽然只是在线或离线的自主学习方式，但其营造了一个完整的课堂教学环境，使全科医学教育中全科医生及基层社区医疗工作人员在应用时如在课堂一样，身临其境，容易达到一个良好的教学效果，也易解决之前所提到的全科医学教育中的问题。 3．2．3个性学习，资源丰富全科医生就职于基层医院或服务于社区医疗，要求他们在工作中具备全方位解决实际问题的能力，更要跟上医学科学发展的快捷知识体系。但全科医生在传统的医学教育中所学的知识体系，在毕业时很多都已过时，只有少部分能运用到实际工作中，而且每个全科医生对知识的需要也各不相同。但医学微课恰好可以补充这一需求，按需学习，满足个性化需要。同时医学微课网络学习资源丰富，可以自由下载，大大地满足了全科医生对知识的提升及解决实际问题的需要。 3．3全科医学教育中医学微课应用的现实意义对于全科医学生或全科医生而言，医学微课能更好地满足他们对不同学科知识点的个性化学习、按需选择，是传统课堂学习的一种重要补充和资源拓展。特别是随着手持移动数码产品和无线网络的普及，基于微课的移动学习、远程学习、在线学习、泛学习将会越来越普及，因此，医学微课在未来全科医学教育中将成为一种新型的教学模式和学习方式。在庞大的医学信息中，医学微课的实施必将给基层医务工作者的继续深造学习起到良好地推动作用。但适合全科医学生或全科医生进行学习的全科医学微课还处于极其缺乏的状态，这就需要在今后的工作中大力开发这方面的资源，以便于更有效的为全科医学教育服务，为基层卫生事业人才的培养发展提供更为便捷的服务。 作者：齐玲 杨淑艳 金宏 崔万丽 王玮瑶 刘艳杰 罗军 刘伟 王艳春 单位：吉林医药学院 吉林医药学院附属465医院血液内分泌科 全科医学论文:中医全科医学教学论文 1中医全科医师规范化培训 中医全科医师规范化培训要通过实践逐步深化知识和进一步巩固技能。中医全科医师规范化培训的内容包括:各种病人的综合管理、保健预防和健康促进、病人及其家庭的持续性保健、与其他社区卫生人员协调合作及团队意识等方面的知识和技能。第1年应该在综合性大医院进行全面培训，掌握常见病的诊断、治疗及对患者的生活上的指导，第2、3年主要在社区全科医疗机构中继续接受培训，这样才能将中医全科医学知识灵活运用于一线临床工作，对将在农村工作的中医全科医师还应该有侧重的增加一些内容，例如妇产科学、婴幼儿常见病的诊断及治疗。但中医全科医师规范化培训也存在不足，一些规范化培训基地教学设施不够完善，培训基地任用的授课教师虽然临床经验十分丰富，但大多缺少教学经验，不能把知识系统全面地展现出来。 2中医全科医学继续教育 继续医学教育是医学教育体系中较高层次的教育阶段，是对受过高等教育的人员进行新理论、新知识、新技术、新方法的补充、更新、拓宽和提高，它对于促进医院可持续发展具有重要意义。根据“缺什么补什么，需要什么学什么”的原则，各类学术组织应定期举办不同级别、不同层次、不同领域的继续教育学习班，有针对性地选择授课内容，例如，可以针对某一学科领域，邀请国内外知名专家做专题报告，提高临床医务工作者的上进意识。其次，继续医学教育作为提高医疗质量的一种措施，是在职医生自身发展的需要，加大继续医学教育的力度，调动主动学习的积极性，以取得最佳学习效果。继续教育多渠道共同发展，不仅局限于学术会议的形式，同时也要充分利用继续教育的现代化手段，如现代远程教育，现在较多的医院都已经加入了远程教育系统，形成了一个交互的网络系统，利用网络的便捷，进行远程教学授课，使医务工作者足不出户就能学习最先进的技术方法，享用最前沿的科技成果，较之集中办班具有经济、方便、受益面更广等优势。同时，网络资源的可复制性，大大提高了学习时间的灵活性，较好地解决了工作与学习的矛盾。但是，继续教育本身也存在着一定的问题，国家卫生部门要求各医院组织一定数量的继续教育学会，但继续教育会议的质量不能得到制度上的保证，参会学员的学习质量没有统一量化的考评标准，这样就难免出现敷衍地完成任务等情况，所以要保证继续医学教育项目的高质量，就要求继续医学教育教学内容必须是真正学科前沿的、有用的知识，才能保证学员有真正的收获。对于已取得执业资格的中医全科医师必须每年参加规定时间的较高层次的学术讨论和学术会议，每年保证规定的时间接受脱产培训。定期参加国家组织的继续医学教育的考核和评估，成绩合格者才能再次执业注册，继续行医。 3中医师承教育 师承教育是数千年来中医教育传承的主要模式，自从建国以来，随着高等院校教育的不断发展壮大，中医自古以来的师承教育备受冷落。鉴于师承教育在中医教育中无可替代的重要作用，自20世纪90年代初，国家开始把中医教育工作重心转移向师承教育，开展全国名老中医学术经验继承工作。通过师带徒，一些名医名家的学术经验和特殊技术得到很好的继承，通过形影不离的跟师学习，老师会源源不断地教授给学生宝贵的临床经验，学生通过临床实践，不断的积累知识，不断地发现自身的不足之处，然后将临证中的疑惑或者兴趣及时反馈给老师，老师根据学生提出的问题，也可以发现自身的不足以及学生的思想动态，这样就可以有针对性地帮助学生，真正做到教学相长。在这样的循环反复过程中，老师和学生不断的交互反馈，螺旋式的前进上升，对医学本身以及整个医疗体系来讲都是十分有益的。但中医师承教育还未建立长效机制，整个管理体制也有待完善，总体规模不够大，影响力还不足，老师遴选和徒弟选拔条件规定不尽合理，对师承的学习过程缺乏规范管理与统一要求，考核方式过于单一，缺乏科学统一的评价标准，考核过程流于形式，这样使师承效果评价的真实性得不到保障。这些问题有待在医疗卫生体制改革进程中不断加以改善解决。 总之，中医全科医学正处于探索与实践阶段，尚未建立起一套成熟的适合我国国情的人才培养模式。现阶段我国的中医全科医学教育的重点还放在以技能培训为主的岗位培训上，但从长远角度来看，全科医生的培养必须做到高起点，培养高层次专门的全科医学人才。因此，我们要积极探索多种形式的中医全科医学教育形式，多角度、全方位地发展中医全科医学，努力开创中医全科医学教育的新局面。 作者：刘洪凯张守琳单位：吉林省长春中医药大学研究生学院长春中医药大学附属医院肾病科 全科医学论文:中外全科医学教育论文 一、我国全科医学教育的发展及问题 1.我国的全科医学教育发展现状。全科医学教育引入我国的时间最早是在上个世纪80年代后期，社区卫生服务与全科医疗服务的试点工作首先在北京、上海、天津等省市进行开展，同时还在部分试点的医学院校里对医学生进行了不同形式、不同层次的全科医学教育培训。由于我国的医学教育模式与西方国家之间存在着显著的差异，这导致了我国基层卫生技术人员的现状与西方国家也有着较大的区别。因此，必须在充分借鉴国外全科医学教育发展经验的基础上，根据我国自身的国情，确立适合中国国情的全科医学教育发展模式。目前，我国全科医生的培养模式主要有毕业后教育、成人学历教育、岗位培训、继续教育和学历教育等方式。毕业后教育主要针对的是医学应届本科毕业生，他们在经过四年的全科医学规范化培训后，即可成为合格的全科医生;岗位培训主要是针对那些正在从事或即将从事基层卫生服务的执业医生，在对其进行为期一年的脱产或半脱产的全科医生岗位培训后，使其达到并胜任全科医生的岗位要求与职责;成人学历教育则是针对正在从事基层医疗卫生服务的执业医生，对其开展全科医学的专业成人教育;学历教育主要是在现有的高等医学院校中进行开展，通过设立与全科医学专业相关的必修课和选修课，能使医学生对全科医学的理念、思想及工作任务有初步的了解，为将来成为全科医生夯实基础;继续教育是针对具有中级以上职称的全科医生，通过深入开展以学习新知识、新方法、新理论和新技术为内容的教育活动，使其适应医学的学科发展并掌握学科的最新动态，提高其学术水平和医疗服务质量。因此，我国全科医学教育已经取得了一定的成绩。但从现状看，还存在一定的问题，这些问题将会严重阻碍并影响我国全科医学教育的进一步发展与完善。 2.我国全科医学教育面临的主要问题。第一，全科医学教育在高等医学院校中较为薄弱。目前，在我国的高等医学院校中，仅有为数不多的院校设立了专门的全科医学教学机构，全科医学教育在高等医学院校中并未受到太大的重视，而在美国、英国、澳大利亚、法国和荷兰的大部分医学院校都设置了专业的全科医学部或者家庭医学部。我国的全科医学教育，一般以五年制的临床医学教育为蓝本，简单地减少公共课的学时，单纯地增加全科医学的学时，在教学过程中，缺少专业的师资队伍，在管理上又缺乏重视。毕业实习与临床医学专业的学生安排在一起，实习、考核方式和制度与专科医学生无不同。这样的教学计划不能体现全科医学的精髓，也不能实现建设全科医学的初衷;还有一些高等医学院校的全科医学的师资水平不高，业务不精，多数由公共卫生学院的老师或者是医院中对应的专科医师来承担;我国临床医学专业中的全科医学课程种类和学时偏少;教学内容安排上理论课时多于实践课时。第二，全科医学教育的实践培训基地有限。全国各大高等医学院校在教学实践基地的选择上，一般都将二级以上的综合性医院作为医学生培养基地，缺乏与社区基层卫生服务中心的相互合作，也没有将其建设成为学校的教学基地。由于高质量的基层实践培训基地的相对短缺，使得高水平的实践教学工作难以得到广泛的开展。各高等医学院校中选择全科医学专业的学生很少，尤其是五年制临床医学专业的毕业生在毕业后进入社区从事全科医学工作的数量更少，甚至不足10%。第三，全科医学住院医师的培训体系尚不完善。目前，我国已经在大部分城市及地区开展了全科医师培训工作，但仍存在专职师资缺乏、政府支持力度不够、规范化岗位培训进展缓慢、培训的标准和制度不够统一、规范化的培训中心发展不协调等现实问题。各地区全科医生的岗位培训与使用相脱节，岗位培训与资格考试之间没有明显的关联性，岗位培训存在着严重的重理论轻技能的问题等等。第四，全科医学教育发展的政策环境还需完善。我国全科医师职业生涯相关的配套政策还有待进一步完善。由于未建立科学、完善的与全科医学教育相关的配套政策及制度，使得培训人员在职务晋升、职称考评及工资待遇等方面出现了一些问题，严重地影响了全科医学的可持续发展。国家和政府对高等医学院校全科医学学科建设的支持力度不够，全科医师与专科医师相比而言，其收入较低，能够参加继续教育、获得职务及职称上的晋升几率要小，这导致了应届医学本科毕业生不愿从事全科医学事业。然而欧美等发达国家在政策上对全科医学教育进行补贴，加大了毕业生从事全科医学专业工作的积极性。第五，人们的就医观念仍未改变。人们预防保健的意识薄弱，社区首诊的观念尚未建立。全科医师的“守门人”作用尚未充分地发挥，进而导致社区基层卫生服务中心的病源相对稀缺。加之，我国社区基层卫生服务中心基本没有稳定的经费来源，经费的来源渠道也很少，这就制约了全科医疗和全科医学教育在基层社区卫生服务中心开展工作，导致了全科医学人才的流失。 二、加强我国全科医学教育的对策 1.进一步完善全科医学教学体系的建立。全科医学教育是一项系统的工程，它的发展需要政府、医学院校、社会团体以及其他教育机构的协同努力，这样才能够建立适合我国国情的全科医学教育体系。全科医学的教育体系包含了全科医生培养的课程体系设置、培养教学的内容及培养育人的方法等。课程体系的设置要兼顾实用性、系统性和理论性，要充分考虑到学生毕业后教育方面的相关问题。在教学内容方面，指导教师要注重培养学生的评判性思维以及终身学习的意识与能力，重视沟通与团队协作意识的养成。在培养育人方面，需建立一整套完善的考核评定体系和相关标准，充分对学生的各方面能力进行全面评估，评估内容主要包括:知识掌握程度、技能应用、分析与解决问题的能力、获取知识的能力及人际沟通交流的能力等。 2.加快临床培训基地和社区教学基地的建设。临床培训和社区教学基地的建设工作与人才的培养质量是息息相关的，我国应在基地建设的标准、基地带教医生的业务能力水平及与社区基层的业务互动联系等方面加强管理。充分发挥基地的教学示范作用，不断满足全科医学发展的教学需求，努力建设集医院、社区为一体的培训教学基地。 3.加大岗位培训进程、重视基层卫生人员全科医学知识的培训。当前应把全科医师的岗位培训作为重点任务，根据国家关于发展建设全科医学教育的意见和培训大纲，努力完成好全科医师的岗位培训任务。这是当前最快地发展大批全科医生的有效途径。有数据显示，目前我国农村近53.5%的人到卫生所或私人诊所就医，约25.8%的人到乡镇级的卫生服务中心就医，由此可见，基层医疗卫生服务的需求是很高的，农村全科医疗服务的试点工作可以在一些基础条件较好、经济较为发达的地区中进行开展。 4.全面加强全科医学师资队伍的建设。我国应该对从事全科医学专业教育的师资人员设立明确的要求和严格的准入制度。进行全科医学教育的指导人员必须符合以下六项基本条件的考核标准，主要有:品行、医德、职业水准、可用于培训的时间以及提供培训的主观愿望和行动。并且严格按照其执行。这些举措不仅要解决师资数量上不足的问题，更要注重提高质量和完善结构。同时，应该让从事全科医学教育的师资人员接受继续医学教育。有关机构应适当增加全科医学国家级继续教育的项目，以便让更多的全科医学师资人员参加继续医学教育、提升自我。争取让100%的师资接受全科医学培训。此外，可以借鉴澳大利亚的学徒式全科医师培训，并进一步研究澳大利亚学徒式在我国应用的可行性。进而培养我国全科医学师资队伍，提高我国全科医学的师资力量，促进我国的全科医学事业的发展。 5.加强全科医学的国际学术交流及宣传力度。为了进一步推动全科医学的学科建设和发展，我国应充分利用国际国内市场上的资源，探索更多领域、更深层次的国际合作项目，广泛学习并充分借鉴国外全科医学教育以及全科医疗服务的最新管理理念与实践经验。应充分认识到全科医学教育培训与人才培养的重要性，使医疗组织和教育部门的相关人员意识到高质量的全科医师队伍，是深入开展优质社区卫生服务的关键所在，也是从根本上解决现在社会看病难、看病贵问题的重要举措。必须树立科学发展观，采取行之有效的措施，努力攻克各种难题，把培训工作落到实处，能够真正保质保量地完成全科医师的教育和培训任务。 6.切实做好培训及专项经费的保障工作。政府部门应建立并落实全科医学培训的专项经费使用制度，用于全科医学的专项培训工作之中。卫生行政部门应协调制定出相应的、配套的奖励政策，积极解决培训中所存在的时间和经费等问题，使全科医师在通过教育培训后能够获得理想的岗位、工资待遇和相应的职称，并获得专业上的发展等。此外，政府应该为参加全科医学规范化培训的学员设立初级工资或助学津贴，以保证其待遇。加大培养全科医学人才的力度，是新一轮医疗改革的重要内容，同时也是促使社区卫生服务向更好更长远方向发展的关键性举措和保障。因此，在医疗改革这个大变革的时代背景之下，我国应不断加强全科医学的学科建设，充分吸引高素质的全科医学人才，解放思想，抓住机遇，更新观念，勇于实践，大胆探索，不断推进我国全科医学事业的蓬勃发展。 作者：迟源任甫张迅杜明月李凯王洁琳单位：辽宁医学院 全科医学论文:全科医学教育体系的研究 《医学研究生学报》2014年第六期 1我国全科医学教育体系现状 在我国，虽然AM、AHC、AHS都是新兴概念，但就其实质而言，我国医学院校的发展长期以来基本遵循了这几种模式。目前，医学院校加上附属医院就组成了AHC，成为创造知识、培养人才和医疗服务的中心。我国大部分医学资源集中在AHC，但是其服务范围仍局限于医疗服务，特别是高度的专科服务，不能满足人们的卫生服务需求。2009年启动的新医改提出，要通过发展社区卫生服务和全科医学，解决老龄化社会带来的严峻的中国老年人口的保健和医护照顾及医患矛盾突出等问题。然而，当前我国全科医学人才数量非常匮乏，质量也亟待提高，这是阻碍我国卫生事业改革和发展的瓶颈。因此，大力培养全科医学人才，已经成为推动我国新医改和医学教育工作的一项紧迫而重要的任务。当前我国全科医生的培养和使用尚处于起步阶段，主要有4种形式，包括高等医学院校全科医学知识教育、毕业后全科医学教育、全科医生转岗培训以及全科医生继续医学教育。当前进行的转岗培训、规范化培训等教育和培训形式只是针对目前国情采取的过渡期培训形式，长期的能力培养需要靠学习型组织和系统连续性的职业发展空间的构建。 2AHS在全科医学学科中的应用 卫生系统要根据人群的需要不断调整其模式和功能，教育系统要为卫生系统提供相应的卫生人才、医疗证据与知识创新。AHS的系统观在于垂直统一协调教育、研究和服务，强调系统内的所有机构均有教育、研究和服务的功能，形成紧密体系协同发展，以解决教育系统与卫生系统沟通不畅，培养出来的人才不能胜任实际工作需求的问题。AHS涵盖的机构、内容正符合全科医学人才培养的需求，在全科医学教育和研究发展中应引入该体系的观点，现从国家的政策导向及大学的人才培养、科学研究、服务社会三大基本功能的角度说明AHS在全科医学学科中的地位和作用。 2．1政策支持在AHS的宏观协调下，全科医学的发展需要更高层次的教育系统与卫生系统的衔接，政府应加快解决全科医学定位问题，切实增加对全科医学教育的投入，并加快制定相关配套措施和政策，保证社会资源更多地向全科医学流动。从我国国情出发，采取多渠道、多形式、多层次的培训方式和办学方法:一方面，尽快建立规范的全科医生教育和培训制度，落实全科医生在校教育、毕业后教育及继续教育的一系列政策;另一方面，明确规定各级医疗机构的教育、科研和服务职责，为全科医学人才的职业发展提供良好空间，保证全科医学队伍的整体水平。 2．2人才培养教育是AHS最核心、最基本的目标，在AHS理念的指导下，从人才培养目标定位、课程设施、基地与师资建设及专业设置上，进行全科医学教育教学改革:①在培养目标上，需改变传统的医学教育为“精英教育”的定位，将全科医学人才培养定位于培养适应基层卫生服务工作要求的高素质应用型人才，并且合理定义全科医学人才的核心能力，改变目前学校培养定位不准确、医学生就业期望值高，培养出来的人才“下不去”的现状。②在课程设置上，针对“生物-心理-社会”医学模式的转变，以学生为中心，整合基础、临床学科的内容与生物、心理、社会医学专科知识，形成独特的全科医学专科知识体系。③在基地建设上，全科医学的实践基地应由从三级医院到社区卫生服务中心的各级医疗机构、预防保健机构等组成，以学校及其附属医院为核心，整合区域内所有与健康相关的机构和单位，包括医疗单位、护理康复机构、疾病预防保健机构等，建立综合广泛的实践网路系统，提供最优质的一线教学资源。④在师资建设上，通过学校和三级医院提供的学术支持和技术指导，将有临床医学、全科医学理念等理论基础，并且在基层社区服务工作的全科医生选择作为全科医生师资培训的骨干，专科医生做全科医生的导师，提供医疗技能方面的指导。通过对临床教师的培训，丰富各级临床教师专业和教学知识，促进临床教师的成长，满足临床教师自我发展的需要，提高临床教师的工作积极性。⑤在专业设置上，AHS不仅有医学、药学、口腔、公卫、护理人才的培养，还包含了健康相关专长的培养，如检验师、营养师、理疗师，跨本科、毕业后教育到继续教育等多个层面。在英国，全科诊所通常以团队的形式运行，由5～6名全科医生、2名护士、7～8名接待员、1名健康服务助手、1名管理者组成，负责所在社区9000～10000个患者的初级医疗保健。在我国，相对全科医生而言，其他全科医学人才的缺口更为巨大，全科护士、公共卫生医生、康复理疗师等也是基层卫生机构急需的人才，完善全科医生培养模式的同时，也应完善这些相关全科医学人才的培养。 2．3科学研究在科学研究方面，AHS除了传统的基础科学研究外，更强调转化医学和应用研究，以及卫生政策与体系研究、卫生服务研究等。AHS的建立为高等学校和各级各类健康服务机构的合作创造了条件，促进各部门协调发展。各级各类健康服务机构需要得到大学及其附属医院在循证医学、临床路径等方面的学术支持和技术指导;同时，各机构为大学及其附属医院的科研提供研究的课题和来源以及研究的场所，特别是现场工作方面，为各类人员的培养提供实践基地，如在社区中结合健康档案建立、随访制度等进行流行病学调查、病例对照研究、队列研究、干预研究等。 2．4服务社会建立AHS的意义在于强化三级医院与二级医院、一级医院、妇幼保健、疾控中心等各级医疗相关机构的合作，实现共同发展。在服务功能方面，AHS提供从出生(甚至出生前的产前护理)到死亡的所有卫生服务，AHS将提供初级医疗卫生保健的基层医院及社区与医疗技术水平高、专科化程度发达的三级医院统一协调管理，通过加强三级医院对基层医疗机构的支持，鼓励三级医院的医生到基层服务，基层医院的医生到三级医院培训，支持和开展远程会诊等，建成相互依存、各司其责的大卫生系统。并且，完善双向转诊制度，吸引患常见病、多发病的患者在社区医疗机构就诊，实现全科医生和专科医生良好地分工。全科医学人才真正发挥基础医疗保健的“守门人”作用，最终实现“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的医疗模式，缓解目前我国医疗资源分布不均，医患矛盾突出等问题。 3结语 总之，全科医学学科具有其独特的价值观、技能和知识体系。通过AHS的推行，目的是将高等医学院校与各级健康相关单位建成系统的教育体系的一部分，增进高等学校与附属医院及各级各类卫生机构的合作，实现教育系统与卫生系统的有效衔接，解决全科医学人才需求量大，然而通过高等教育培养出来的人才却“下不去、留不住、用不上”的矛盾，形成系统、连续一体的全科医学人才培养体系，构建全科医学在校教育、毕业后教育和继续教育相互沟通、彼此衔接的终身教育体系。 作者：黄星韦波张海英左延莉申颖李虹单位：广西医科大学教务处 全科医学论文:社区全科医学培训路径 资料与方法 (一)资料来源:为中英城市社区卫生和贫困救助项目(UHPP)部分调查结果。采用定性与定量相结合的方法进行调查。定性调查包括11组医务人员专题小组讨论(共81人)和22个CHS中心及服务站领导个人深入访谈。定量调查采用随机抽样的方法抽取调查对象,三市(成都、沈阳、上海)五区共抽取12个中心和12个服务站,采用系统抽样方法抽取职工,利用所设计的自填式问卷进行调查,调查内容为培训现状与需求等。调查于2001年11月份开始,共发放问卷630份,收回532份,收回率为84•4%。其中有效调查问卷495份,有效率为93•1%。 (二)资料处理与分析方法:对定量资料用FOX-PRO6•0建立数据库,使用SPSS10•0统计软件包进行处理与分析;定性资料先从录音磁带过录为文本进行整理,通过阅读过录文本、编码、属性归类、进行解释等一系列定性分析步骤,对资料进行解读。 结果 (一)各类医务人员接受全科培训现状:本次调查的495名CHS职工中,171人为医生,162人为护理人员,67人为预防保健人员,其他为医技和管理人员。171名医生中,接受过全科培训的占39•8%,中心和服务站医生的培训率分别为36•9%、48•8%;成都医生的培训率为46•2%,沈阳为26•4%,上海为45•7%。162名护理人员中,接受过全科培训的占12•3%,中心和服务站培训率分别为10•5%、20•7%;成都护理人员的培训率为36•4%,沈阳为29•3%,上海为0•0%。67名预防保健人员,接受过全科培训的占35•8%,中心和服务站培训率分别为24•5%、66•7%;成都预防保健人员的培训率为5•0%、沈阳72•7%、上海28•0%。不同工作类型的医务人员接受全科培训的程度不同(经χ2检验,P 0•01),医生和预防保健人员培训率较高。总体而言,三市对CHS人员的全科培训力度不够。专题小组分析结果发现,医务人员认为造成培训力度不够的主要原因是由于各方面条件限制而没有机会培训(42人次),主要表现在人员不足导致没时间培训和缺乏培训经费两个方面。接受过全科培训的医务人员,平均接受培训次数为1•2次,人均培训天数为134天,中位数为80天,不足3个月的占52•4%。其中医生人均培训天数为135天,中位数为90天,不足3个月的占49•2%;护理人员培训天数不足3个月的占60%;预防保健人员平均培训天数为105天,中位数为46天,不足3个月的占66•7%。 (二)接受过全科培训的医务人员对目前培训效果的评价 总的看来,接受过全科医学培训的医务人员对培训效果的评价并不高。医务人员认为目前全科培训中,主要存在以下问题:培训时间太短(53人次)、缺乏实践(38人次)、重点不突出(29人次)、课程内容太多(27人次)、形式化气氛太浓(20人次)、上级部门重视程度不够(16人次)、学非所用(16人次)、没有书本与讲义(13人次)、培训速度过快(10人次)及培训内容缺乏新进展(8人次)。定性访谈资料分析发现,针对于全科医学培训中存在的问题,中心及服务站领导与医务人员所反映的情况基本一致,主要体现在以下方面:①时间安排不合理,培训方式没有和中心或服务站的实际工作结合起来,造成缺课人数多,培训达不到应有的效果(15人次);②实习安排不合理,缺乏社区实践(13人次);③培训对象不对口,多数培训对培训对象没有要求,往往是临床医生、预防保健医生还有护士都去参加,因所学专业的差异和基础不同,造成听课效果差别大,培训效果差(13人次);④全科医生的培训时间太短,达不到培训效果,形式化气氛太浓(10人次);⑤培训缺乏针对性(9人次);⑥培训费用高,中心或服务站负担重,影响培训积极性(6人次)等。 (三)培训需求意愿及其影响因素分析 把医务人员培训需求意愿(有较高培训需求意愿定义为1,无较高意愿定义为0)作为因变量,把所在城市及地区、机构、性别、年龄、学历、职称、工作类型、技能胜任程度、是否接受过全科培训等变量作为自变量,进行非条件逐步logistic回归分析,其中分类变量均设为虚拟变量引入回归方程。模型表明,不同城市医务人员对全科培训需求意愿存在差别(各城市有较高培训需求意愿的医务人员所占比例依次为:成都91•4%,沈阳87•9%,上海66•3%);年龄这一变量的偏回归系数为负数,表明随着年龄的增长,培训需求意愿有降低的趋势(各年龄段有较高培训需求意愿的医务人员所占比例依次为: 30岁为84•8%,30~39岁为81•4%,40~49岁为72•5%,50~59岁为63•3%);是否接受过全科培训(1是,2否)这一变量的偏回归系数为负数,说明接受过全科培训对职工的培训需求意愿有正效应。单独对影响医生全科培训需求意愿的因素进行非条件逐步logistic回归分析,结果表明,所在城市、年龄、是否接受过全科培训等是主要影响因素。 (四)医务人员对全科培训知识的需求评估:通过各类医务人员对全科医学中部分科目(本次共调查了21项科目)熟悉程度(1~5分评分)的自我评价发现,目前医生对内科和临床基础知识的熟悉程度较高;对外科、慢性病处理、诊断、急诊处理和健康教育也较为熟悉;但对精神保健、卫生统计及社会医学等知识熟悉程度较低。内科、临床基础、外科、健康教育是护理人员较熟悉的领域;预防保健人员对各科的熟悉程度均较低。各类医务人员对全科医学中部分科目培训的必要性(1~3分评分)评价结果发现,医生对内科、外科、心理学、急诊处理、诊断、临床基础、康复技能、老年保健等知识培训需求较高;护理人员对心理学、内科、临床基础、急诊处理、健康教育、外科、儿科、交流技能、康复技能与老年保健有较高的培训需求;预防保健人员对预防医学、妇幼保健、心理学、传染病处理等培训需求相对较高。 (五)医务人员对全科培训的认知和建议: 1.对全科培训的认知:访谈中的大多数医务人员认为很有必要进行培训,认为:①培训能弥补技能的不足(36人次);②培训有利于提高自身素质和医疗质量(31人次);③培训有利于所掌握知识的更新(27人次);④开展CHS需要培训全科医学知识(9人次)。从医务人员对培训的认知来看,主要是从知识、技能和提高自身素质方面考虑,很少有医务人员能提升到针对中心及服务站服务功能的转变、服务模式的变化而引发的对知识、技能要求的变化这一高度上来认识。 2.对培训方式的建议:针对目前的全科培训现状,多数中心及服务站领导认为,医务人员的全科培训应结合实际情况,以分批进行、半脱产培训、适当延长培训时间、进行系统化培训为好,在培训方法中应增加一些案例讨论。 讨论 (一)总体而言,三城市对CHS医务人员的培训力度不够。三市五区所调查的医生,接受过全科培训的比例均不足50%。也就是说,目前从事CHS工作的医生尚有一半以上未接受全科培训。在2000年12月29日卫生部下发的城市CHS机构设置原则等3个文件的通知中,针对于人员配备指出,在全科医师资格认可制度尚未普遍实施的情况下,暂由经过全科医师岗位培训合格、具有中级以上专业技术职称的临床执业医师承担,医护人员在上岗前须接受全科医学及社区护理等知识的培训。按照这个标准,目前所调查的中心及服务站基本达不到这个要求,特别是由区级或地段医院转型的中心,对各类医务人员的培训比例均不高。全科知识熟悉程度与需求评价调查发现,医生的知识面窄,提供综合性服务有一定的难度,对培训知识的需求以临床培训需求为主。预防保健人员对各科的熟悉程度较低,反映出预防保健人员知识面窄、知识掌握程度低、专业不明显的特点。由此可见,以目前CHS医务人员的素质水平,提供高水平、高质量、综合性的CHS是不现实的。医务人员全科医学专业素质不高,已成为制约CHS发展的关键问题。因此,要加快我国CHS的健康、持续发展,就必须突破发展过程中人员素质较低的瓶颈问题。 (二)建立全科医生培养基地,强化对CHS人员的培训,提高人员素质。要突破发展中的人才瓶颈问题及相关人员的观念问题[3,4],充分利用CHS职工有较高的培训意愿,加大培训力度。对CHS全科医学的培训应从系统的观点出发,进行综合考虑。 1.建立毕业后全科医学规范化培训教育体系。目前我国医学高等院校实行的是通科教育,不应再有全科本科教育,而应从通科教育的流程再造入手,发展全科医学毕业后教育,这是从长远考虑,也是解决CHS医务人员专业素质低的根本途径。近期应在部分重点医学院校进行试点,借鉴国外培养全科医生、护士的模式,争取近几年内在培养模式、培训内容、培训方法、培训教材方面取得突破性进展,逐步形成符合我国国情的规范化全科医学培训体系。 2.目前应以医务人员在职转型培训为重点,提高卫技人员的综合素质。就现实情况来说,通过正规的学历教育培养全科医学人才还有待时日。因此,迫切需要加强对现有CHS卫技人员的全科在职培训,以提高人员素质。培训内容应加强心理学、新的医药知识、社区急诊、老年医学、护理学、中医知识、人际交流技巧、社区康复、疾病筛查等的培训。培训方式以进行系统化、轮流、分阶段、分对象、半脱产的在职规范化培训为主,注重自学与集体辅导相结合、理论与实践相结合,并注重社区实践,边培训边实践,学以致用。培训对象中,不但要加强对全科医生的培训,还要进行全科护士的培训,同时要加强对预防保健人员的全科培训,针对不同的培训对象,相应调整培训内容与培训形式。 3.建立培训效果评估机制,强化培训质量,提高培训效果。接受过培训的医务人员对全科培训的效果评价不高,主要问题集中在培训时间短、缺乏实践、重点不突出、上级部门不重视、形式化气氛太浓、学非所用等诸多方面。而加强对培训机构的监督评价,是提高培训质量的有效方法。因此,应建立对培训机构的内部和外部评估机制,强化培训质量,提高培训效果。 全科医学论文:全科医学教育体制探究 1全科医学的概述 1.1全科医学定义 全科医学是以生物—心理—社会医学模式为指导思想,将基础医学、临床医学、社会医学、预防医学、行为医学以及医学伦理学的有关内容进行综合,提供社区为范畴、家庭为单位、个人为中心医学服务的一门高层次的医学专科。 1.2全科医学的原则 1.2.1医疗体系门户的责任原则:一般认为,在1000名健康人中,约750人有健康问题,其中仅一人需住大医院,5人需专科医疗,9人住一般医院,约250人可由全科医学培养的全科医生(GPs)治疗。因此,全科医学的首要原则即是守好医疗体系的门户。 1.2.2明显特征的全科服务原则:包括以病人为中心的人格化,即新型的医患互动关系服务(希波克拉底语“了解你的病人是什么样的人,比了解他们患什么病更重要”);考虑服务对象、服务内容、服务层面、服务范围及服务项目的综合性服务;对个体从生前到临终关怀的持续性服务;多方合作的协调性服务;为社区居民提供方便可靠的可及性服务。 1.3专科医学与全科医学、专科医生与全科医生的区别。 2我国全科医生培养的准则 2.1全科医生培养的基本原则 2.1.1全科医生应是社区卫生的管理者:社区全科医生应能策划和维护患者的健康事务,并能负责医务所的运作和管理。 2.1.2全科医生应是社区卫生的诊疗者:社区全科医生应能负责常见健康问题的诊治和提供连续性、全方位、全过程(包括疾病的早期发现、干预、康复和临终服务)的家庭卫生、医疗、保健服务,在社区内解除疾病的困扰。 2.1.3全科医生应是社区卫生的协调者:社区全科医生应能在病人需要时,负责为其提供协调性服务,包括动用家庭、社区卫生资源以及各级各类医疗卫生资源,与专科医生形成有效的双向转诊关系。 2.1.4全科医生应是社区卫生的咨询者:社区全科医生应能提供健康和疾病的咨询服务,认真听取和体会病人的感受,通过有技巧的沟通与病人建立信任,对各种有关的问题提供详细的解释,并指导服务对象进行有效的自我保健。 2.1.5全科医生应是社区卫生的支持者:社区全科医生应能通过各种方式,协助服务对象适应疾病和健康需要,全力以赴支持患者克服困难。 2.1.6全科医生应是社区卫生的教育者:社区全科医生应能通过各种方式和各种形式,对服务对象随时深入细致的健康教育,保证教育的全面性、科学性和针对性,并进行健康教育的效果评估。 2.2全科医生应有的知识、技能和态度 2.2.1全科医生应有以病人为中心的诊疗思维:一个人患病的整个过程包括:觉察到一些不连续的机体功能障碍觉察到一些连续的机体功能障碍尝试某种程度的自我保健以家庭服务为第一线的外部资源利用其他非专业的外部资源求助于职业性的非医疗资源医生诊视诊断性评估处理计划结果(治愈、慢性病、死亡)。 2.2.2全科医生应有了解各个层面的相关知识:在个人层面,全科医生应有医—患关系动力学的知识、技能和态度,熟悉个体正常发育及人类行为的知识,了解人类易感的健康危险因素,了解用筛检方法早期诊断疾病;在家庭层面,全科医生应有病人—家庭相互关系的知识、技能和态度,掌握与病人、病人家属和其他人交谈以获得有效信息的技能;在社区层面,全科医生应有了解心理、社会、环境、职业、经济因素的知识,了解卫生资源对疾病影响的知识,了解疾病对社区和人类生态学影响的知识,了解家庭及成员对社区影响的知识。 2.2.3全科医生应有处理短期健康问题和持续性保健措施的知识:包括能迅速机敏进行急救处理,能熟练提供慢性病长期连续性照顾,能向病人解释各种合并症并及时预防和处理,有康复方案设计和康复技术的知识。 2.2.4全科医生应有对待健康问题的整体观点,并有预防保健的态度和技能:即对个人问题的预防态度,理解三级预防思想,具备疾病预防知识和设计个人保健计划;对家庭问题的预防态度,制定家庭预防时机,预测家庭健康问题;对社区问题的预防态度:了解社区流行病学和预防时机,关心支持社区干预措施。 2.2.5全科医生应具有家庭医生的责任感。 2.2.6全科医生应有认识到继续医学教育的需要。 2.3全科医生职责范围 2.3.1医疗服务:包括常见的内科、儿科、妇产科疾病,不需住院的外科疾病,慢性病和心理问题。主要内容:(1)门诊项目:建立健康档案、对病人诊疗、心理问题的识别和处理、健康教育和咨询、门诊登记和统计、随访观察;(2)会诊和转诊:对病人有效的会诊和转诊是社区卫服务的重要内容,既要及时的实施会诊和向上级业务部门转诊,又要有制约措施促使在上级医院的康复病人返回到社区治疗;(3)建立家庭病床。 2.3.2护理服务:主要内容:(1)门诊护理:接诊分诊和预约,建档和统计,实施门诊检验和治疗操作,慢性病人随访。(2)家庭护理:实施各项家庭治疗,对病人进行整体护理,教育动员病人家属理解病情并参与病人管理;(3)社区护理:参与特定人群健康目标管理,负责社区健康教育,利用各种社区资源服务于全科医学的发展。 2.3.3预防保健服务:包括计划免疫,传染病防治,特殊人群保健,疾病筛检,慢性病管理(内容:种类、内容、传单、教育活动、建卡、整体干预评价、计算机管理)、家庭保健合同(完善—制度化—与保险系统接轨)。 2.3.4康复服务和善终服务:(1)康复服务是针对慢性病患者、伤残老人和老年患者进行的治疗和训练,使病人最终在身体、心理、社交和职业上获得最大的潜能;主要内容包括:康复评价(理化因子疗法、中医疗法、辅助用品、心理干预)和组织工作(家庭、社会支持,自助小组)。善终服务是指对生存期在6个月以内的危垂病人进行的一种特殊服务,使其获得平静舒适尊严的死亡;主要内容包括:死亡教育(权利、反应、解释、安慰)、止痛与支持疗法、多方协作关怀(随访、护理、目标设计、价值与社交能力提高)、家属居丧期支持。 2.3.5健康教育:要适时宣传一般生活健康常识,常见病防治和合理用药知识,进行营养饮食卫生教育和帮助患者合理选择膳食,进行卫生运动教育,制定合理锻炼计划,进行心理教育和适时得到正确的心理疏导及心理咨询。 3我国全科医学教育的模式和方法 3.1全科医学培养模式 3.1.1基础培养模式:主要培养对象是全科医学管理者,包括医院院长、防保科科长、家床科科长;目的是掌握全科医学的基本概念和基本知识,明确全科医学的意义,掌握全科医疗服务的特点;从而为其决策全科医学服务提供理论上的支持。 3.1.2技能培养模式:主要培养对象是具有大专以上学历的在职医生,包括全科医生和部分专科医生;由于这些学员都已接受过医学院校的正规培养,故全科医学的培养目的是按全科医学的要求,进行补缺和充实,并结合临床实习和社区调查研究实践教学,使其达到全科医生的要求。 3.1.3学历培养模式:主要培养对象是具有中专学历较年轻的在职医生,经过成人高考后入学,通过3年正规全科医学学习,并结合临床实习和社区调查研究实践教学,使其达到全科医生的要求,并授予一定学历。 3.1.4全科医学生培养模式:培养对象是参加高考的应届高中毕业生,参加高考后入学,经过3年(专科)和5年(本科)的全科医学正规学习,并结合临床实习和社区调查研究实践教学,使其达到全科医生的要求。 3.2全科医学培养的内容和方法 3.2.1对基础、技术培养模式,一般采用短期(3—6个月)的培养,用半脱产的形式,集中学习基本概念和基本理论,最后经过结业考试,合格后发给结业证书。 3.2.2学历培养要系统的学习基础医学、临床医学、预防医学、保健康复医学,采用全脱产的形式,最后经过学历考试,各格后发给学历证书。 3.2.3全科医学生培养模式是一新生事物,基本培养原则包括明确培养目标、明确主干学科和主干课程、明确专业培养方法。 (1)明确培养目标:要求本专业的学生具有基础医学、临床医学、预防医学和康复医学的基础知识,从而可利用专业知识对社区人群进行医疗、预防、保健、康复和健康教育服务。 (2)明确主干学科和主干课程;主干学科是基础医学、临床医学、预防医学和康复医学。主要课程包括:病原生物学、药理学、诊断学、内科学、外科学、中医学、流行病学、卫生学、医学心理学、社区医学和康复医学。 (3)明确专业培养方法:全科医学专业培养方法要借鉴哈佛大学的“新途径”教改方案,即以问题为中心,实践为手段,社区为基础的教学方式,专门学习传统医学教育课程未曾教授,但在全科医学临床实践中必然要遇到且需运用的各种技能。 4全科医学教育可持续发展问题探讨 4.1加强领导、统一思想、提高认识 全科医学是一门新型的医学专科,它既不是通常认为的“赤脚医生”,更不是“万金油”。发展全科医学一定要加强领导,提高对全科医学的认识,将思想统一到全科医学教育关系到社区卫生服务乃至卫生事业发展。同时,还应广泛宣传全科医学知识,让人们了解全科医学与健康水平的提高有密切的关系。 4.2加强师资、教材和基地建设 合适的师资、适宜的教材是全科医学教育质量提高的根本保证,对此,卫生行政部门和医学院校均应给予人才物的重点投入。同时采用边培养、边总结、边建设的方法,加速培养一批专、兼职教师,总结编写各种模式的全科医学教育教材,抓好全科医学服务试点和教学基地建设,逐步建设具有中国特色的全科医学教育体系。 4.3建立健全全科医师制度,提高全科医生的技术、经济和社会地位 建立健全全科医师制度,是全科医学教育持续健康发展的生命力所在。全科医生制度建设涉及医学教育、劳动人事、管理体制和医疗制度等多方面的系统工程,需要有包括全科医学教育体系、专业技术职称系列体系、组织机构配套政策体系、医疗保险制度支持体系等“一揽子”政策措施体系。有关部门应组织力量,分专题研究,尽快建立全科医生制度。同时,对全科医生一定要提高其技术地位(业务学习和培训进修)、经济地位(提高工资和福利待遇)、社会地位,并形成制度化、规范化、和持续化的良好态势。 4.4不断实践不断探索不断提高全科医学教育的整体水平 全科医学专业是一个全新的学科,发展中必然会出现这样或那样的问题,为保证全科医学培养目标的实现,必须抓好每一个环节,在实践中认真总结,不断完善全科医学教育体制,提高其整体水平。完善全科医学教育体制,推进社区卫生服务健康发展是时代赋予我们的重任,我们一定要不断研究、不断实践、不断总结,努力建设具有中国特色的全科医学教育体制,应用于社区卫生服务,提高我国国民的整体健康水平。 全科医学论文:全科医学培训建议 1岗位培训 岗位培训是2005年之前全科医学培训的重点工作,能否按期完成此项工作对于进一步推进全科医学教育发展至关重要。然而该项培训仍存在较多问题。 1•1培训不规范,按照卫生部制定的岗位培训大纲要求,需完成600~620学时的培训任务,而目前许多地方的培训未按此要求进行,培训学时普遍未达标,有的甚至仅培训了3天就认为完成了岗位培训,对于转变基层医生观念、提高临床水平和服务质量帮助甚微,不能起到由专科医生向全科医生转型的作用。 1•2岗位培训没有时间保证和经费保证,许多地方开展全科医学培训,一是单位不给时间,二是没有相应的经费支持。基层单位普遍人员紧张,参加培训的学员只能利用休息日,培训经费紧张也是十分突出和普遍存在的问题,尤其在经济不太发达的地区更显得突出。 1•3使用的培训教材不统一,在被调查的28个省中仅有12个省使用卫生部规划教材进行培训。一些省份使用自编的教材进行培训,而编写教材的人员又没有接受过系统的全科医学培训或从事全科医学工作,因此培训教材质量没有保证。 1•4培训与使用相脱节,一些人经过培训并不工作在社区,而工作在社区的人又没有进行过培训,因此培训不足和过度培训并存。在一些地区没有明确的要求,使工作在社区的医生没有学习的积极性和主动性。 1•5一些地区培训工作开展缓慢,师资严重缺乏,基层医生渴望学习却找不到培训项目,也很难得到各类培训信息,使得这些医生不能及时得到培训,即培训需求和供给之间存在矛盾。 2规范化培训规范化培训即毕业后教育,是实行专科医师制度的途径,是今后发展方向。然而由于许多配套政策尚未到位,使得开展此项工作举步维艰。 2•1规范化培训试点工作不顺利,培训周期长,参加人员少,积极性不高,短期内很难全面展开,至今没有较成功的经验。 2•2没有与规范化培训相关的支持政策,如培训期间的工资待遇问题、职称问题、培训结束后的工作岗位问题等均不甚明确。使得不少参加培训的人存在后顾之忧,严重影响参加培训的积极性。一些地方全科医学规范化培训和其他专科规范化培训同在一所三级医院进行,但待遇、工作安排等都明显不同,全科医学培训学员的待遇没有保证,原单位的支持力度各异。 2•3没有经费保证,进入规范化培训的人员培训费由谁支付没有明确的规定。对于个人来说这是一笔可观的费用,因此由个人付费显然不现实,这也影响了培训的开展。 3师资问题 各省培训中心在师资队伍建设方面存在较多问题。从调查结果看,100%师资接受过全科医学培训的仅有6个省,其他省份均有部分师资尚未接受过全科医学培训,有近20%的省份一半以上的师资未接受过全科医学培训,利用这样的师资开展培训显然很难胜任岗位的要求,这也是造成全科医学培训质量不高的原因之一。 3•1资格认证工作:目前缺乏对全科医学师资资格认定和管理的措施,亦没有持证上岗的相关规定,培训不培训一个样,这是造成目前师资队伍管理混乱、素质不高的根本原因。有些师资既没有接受过培训,也没有从事过全科医疗工作,对社区卫生服务也是一无所知,只是照本宣科,这样的教师很难保证培训的质量。没有合格称职的全科医学师资也是造成规范化培训开展较难的问题之一。 3•2师资的继续医学教育问题:目前对师资每年必须接受继续医学教育尚未有明确的要求,也缺乏教育途径,全国全科医学类的国家级继续医学项目屈指可数,使得众多的全科医生和师资参加继续医学教育存在一定困难,因此使师资水平的提高受到一定的影响。 4职称问题 全科医师的职称系列目前仅开展了主治医师资格考试,且有许多省份尚未开展,基层许多工作在社区一线的医师不知道已有全科医师系列。大多数省份尚未开展全科医师副高职称的评审工作,这是造成全科医师队伍不稳定的重要原因。 5几点建议 5•1充分发挥国家级和省级培训中心的作用,加快培养合格的全科医学师资,加快转岗培训的进程,增加培训项目,满足培训需求,力争完成2005年的培训目标。 5•2对市级、县级开展的培训,省级中心应给予认真的指导,培训合格由省卫生行政部门或省培训中心颁发上岗证书,或通过省一级卫生行政部门组织的资格考试,取得培训合格证书或上岗证。应尽快制定培训计划,实行目标管理,培训和上岗资格认证同时进行。 5•3开展继续医学教育项目,对已取得全科医师上岗资格的,应规定每年必须参加一定学时的全科医学继续教育项目的学习,经考核合格,与工资、职称晋升挂钩。 5•4尽快完善有关配套政策,如培训经费、培训时间、上岗资格、工资待遇、职称晋升等方面均应出台相应的政策,以保证培训工作的正常开展。 5•5全科专科医师制度是今后的发展方向,要尽快制定全科医师准入标准和培养方案,制定相关政策,妥善解决诸如工资待遇、职称、岗位、硕士学位等具体问题。督促国务院学位办尽快设立全科医学硕士学位,使全科医生有提高学历层次的途径。 全科医学论文:全科医学培训思考 1资料与方法 1•1调查对象:全国28个省的全科医学培训机构。 1•2调查方法:问卷调查。共发出调查问卷30份,回收28份。问卷内容涉及省级中心建设、开展培训情况和相关工作等3个方面,共列举33个问题。 2结果 2•1省级全科医学培训中心建设情况 2•1•1省级全科医学培训中心建立情况:截至2002年底,在28个省份中已有25个省成立了全科医学培训中心,占89•3%。另外还有1个省已经开始起步,2个省尚未列入议事日程。 2•1•2省级全科医学培训中心临床培训基地建设情况:省级全科医学培训中心的临床培训基地中有88•5%的是建立在二级以上医院,7•7%的是建立在社区医院(见表1)(26个省的数据,包括已起步的省,下同)。 2•1•3省级全科医学培训中心的社区培训基地建设情况:省级全科医学培训中心的社区培训基地有42•4%的是设在社区卫生服务中心,38•4%的是设在社区卫生服务中心和(或)社区卫生服务站。 2•2省级全科医学培训中心师资队伍建设情况 2•2•1有65•4%的省级全科医学培训中心同时拥有理论课、临床课、社区实习3种师资,19•3%的中心仅拥有理论课师资。 2•2•2承担培训的主要师资来源:承担培训任务的师资有19个省为本机构的师资,有7个中心聘请了校外师资及国外师资参与培训工作。 2•2•3省级全科医学培训中心师资接受全科医学培训情况:有1个省全科医学培训中心的师资未接受过培训,6个省全科医学培训中心100%的师资接受过培训。 2•3开展培训情况 2•3•1培训类型及培训人数:各省均开展了不同类型的全科医学培训,2002年共培训各类人员20915人。 2•3•2计划完成转岗培训情况:26个省中17个省预计到2005年可以完成转岗培训,6个省明确表示到2005年不能完成转岗培训。 2•3•3培训教材使用情况:在开展全科医学培训中各省使用培训教材情况。 2•4其他工作 2•4•1培训中心日常经费来源:省级培训中心日常经费主要来源于主管行政部门、挂靠单位、举办培训班、社会资助等方面。其中有18个省培训中心得到卫生行政部门的专项经费支持。2•4•2转岗培训合格证书的颁发单位:各省转岗培训合格证书的颁发单位有所不同。 2•4•3培训存在的最大问题:开展培训遇到的前3位的困难是:(1)培训经费不足,不能保证学员的学习和差旅费;(2)无配套政策,无论在培训与上岗、培训与职称晋升还是培训后待遇问题方面均无相应的政策,导致学员学习无动力;(3)师资队伍整体素质不高,很难满足培训需求。 3讨论 3•1培训中心及网络建设情况:根据卫生部《关于发展全科医学教育的意见》中关于“逐步建立起以国家级培训中心为龙头,各省培训中心为骨干,临床及社区培训基地为基础的全科医师培训网络”的要求,通过几年的努力,全国全科医学培训网络已经基本形成。各省均建立了相应的临床和社区培训基地,为推动全国全科医学培训工作奠定了基础。但还有一些省份尚未列入工作计划中,这必将影响整个工作的进程。 3•2师资队伍建设:各省培训中心在师资队伍建设方面存在较多问题。全体师资接受过全科医学培训的仅有6个省,其他省份均有部分师资尚未接受过全科医学培训,有近20%的省份一半以上的师资未接受过全科医学培训,利用这样的师资开展培训显然很难胜任岗位的要求,也是造成全科医学培训质量不高的原因之一。另外,目前缺乏对全科医学师资资格认定和管理的措施,亦没有持证上岗的相关规定,这是造成目前师资队伍管理混乱、素质不高的根本原因。师资队伍是确保培训质量的根本措施,是开展教学活动的主要力量,是教育培训的基本组成部分,因此,建议借鉴国外全科医学师资资格认定和管理的办法,对师资的组成、培训、资格认定和管理做出明确的规定,尽快建立适合我国国情的管理制度,以保证师资队伍整体素质和全科医学教育培训质量。 3•3培训情况:已成立全科医学培训中心的省均按照卫生部的文件要求,开展了多种形式的全科医学培训工作,但在培训中也反映出一些问题,归纳如下。 3•3•1培训工作开展不平衡、不规范:一些发达地区如北京、天津、上海、浙江、深圳等地进展较快,培训工作开展顺利,而一些边远地区进展缓慢,有的地方尚未开展培训工作。在开展培训的省市中,在培训时间、培训方式、考试考核、教学管理等方面均存在不规范的问题,例如,有的地方培训时间仅为2~3天;有的地方仅开展理论培训而未开展临床实践或社区实践,造成此类问题的主要原因是对开展全科医学培训的重要性认识不够,缺乏合格的师资,缺乏对培训质量的监督管理。 3•3•2培训与职称考试相脱节:目前国家实行专业技术职务资格统一考试的制度,只有通过考试才能获得中级技术职务的任职资格,但此类考试并未与全科医学培训接轨,考试仅注重理论知识的考核,考试内容也与培训内容相脱节,因此,大部分在职在岗人员忽视培训工作,仅通过复习理论知识应付考试,临床实际工作能力并未达到要求。管理制度上的不协调严重阻碍了全科医学培训工作的深入开展。 3•3•3培训与使用相脱节:目前,对于从事社区卫生服务工作的全科医师没有明确的岗位职责和工作要求,在上岗、晋升、工资待遇等多方面的管理上,存在培训不培训一个样的现象,严重影响了培训人员的积极性。另外有些人员参加了培训但不在社区卫生服务机构工作,造成培训不足与人员浪费的现象并存。 3•3•4培训经费严重不足:有18个省培训中心得到卫生行政部门的经费支持,一定程度上保证了培训工作的开展。但面对大量在岗人员转型培训任务和规范化培训试点工作,培训经费仍显得十分不足。在调查中有15个省培训中心认为培训经费严重不足是开展培训遇到的最大困难,部分地区因为缺乏必要的经费支持,致使一些医师无法参加培训。 3•3•5培训教材不统一:卫生部科教司组织全国专家编写并出版了全国全科医学培训规划教材,并推荐各地使用。调查显示,仅有46•2%的省使用了规划教材,38•5%的省使用自编教材,这些自编教材质量参差不齐,其中不乏有质量较高的教材,但有些教材编者对全科医学一知半解,既没有认真研究过国内外全科医学教材,又没有亲身实践,仅靠东抄西抄,致使培训教材质量大打折扣。有的省在开展培训中没有培训教材,培训质量更是难以保证。 全科医学培训是建立我国新型卫生服务体系的基础和重要组成部分。卫生部《关于发展全科医学教育的意见》明确提出了“到2005年,初步建立起全科医学教育体系。在大中城市基本完成在职人员全科医学岗位培训”的发展目标,要完成目标所确定的任务,需要各省级培训中心付出艰辛的努力,需要卫生行政部门继续加强此项工作的组织和领导,制定相应的配套政策,加大经费支持力度,创造一个政策协调、经费保证的发展空间。 全科医学论文:培养全科医学专业学生批判性思维的探讨 摘 要 探讨在全科医学专业培养学生的批判性思维，旨在提高学生的预防、保健、医疗等综合能力和自主学习能力。 关键词 全科医学专业；批判性思维；自主学习 1 前言 批判性思维是创新能力的重要基础和前提，也是人才培养的重要组成部分。许多国家的教育都非常重视和强调对学生的创造性思维和批判性思维的培养。由于医学是复杂、不断发展的，并且实践性极强，因此，医学生应具备批判性思维。在医学实践和学习中运用批判性思维，不仅使自己的医学技术能力和创新能力得到发展，也会推动医学相关学科的发展。全科医学专业作为医学的一个分支学科，该专业的教学目的、职业性质与一般医学有着相似之处。同时，其作为一个相对独立且复杂的学科，又有着与一般医学的不同之处。国内外许多教育专家相信批判性思维能力可以通过训练获得。本文探讨如何培养全科医学专业学生的批判性思维。 2 全科医学专业的性质和教学现状 全科医学是一门综合性学科，将预防、临床、康复、保健及社会行为学等学科整合于一体，涉及不同年龄段和不同性别的各种健康问题，以人的健康为中心，长期服务于社区。本专业的培养目标是要求学生能够掌握预防医学、基础医学、临床医学以及康复医学等相关学科的基本理论；比较全面地掌握预防、保健、临床和康复等医疗技能，能胜任内、外、妇、儿等若干领域的医疗服务，对于不同年龄和性别的个体，对其所发生的躯体、心理或社会方面的问题，能给予连续性、针对性和综合性的医疗保健服务。 多年的努力和发展已使全科医学具有独特价值观和方法论。全科医学专业人才（即全科医生）对改善我国人民的身心健康状况、预防重大疾病的发生、提高生命质量和延长寿命发挥着自己的贡献。由于医学模式的转变、我国人民健康水平的改善以及全科医学新的发展趋势，全科医生需要不断地更新知识，提高技能。因此，如此重要且复杂的工作使得全科医学专业人才应具有批判性思维，面对复杂的保健、康复或临床问题能够保持清醒的头脑，正确判断，灵活处理。因此，批判性思维和自主学习的能力在全科医学专业学生的培养中显得尤为重要。 在美国等其他国家的医学课程改革中，批判性思维的培养在课程建设的开始就已经成为教学的热点。近几年，中国的医学院校也逐渐开始注重培养学生的批判性思维。但目前全科医学专业与一般临床医学专业的教学模式相似，仍采用较传统的灌输式教学模式，学生随着教师的讲解被动地、接受性地学习，缺乏学习的自主性，难以培养其批判性思维。因此，在全科医学专业的教育教学中需要采取合适的策略和方法。 3 培养全科医学专业学生批判性思维的策略和方法 打造平等自主、开放包容的批判性思维环境 批判性思维不仅是一种思维能力，也是一种人格和气质，需要长期地培养、熏陶和建立。因此，在学生与教师的长期接触中，需要教师以自身的人格魅力去影响学生。教师在教学中应为学生营造适合批判性思维养成的学习氛围，恰当地处理教学中教师与学生的关系，以促进全科医学专业学生的批判性思维的养成及其全面协调发展。教师要多给予学生鼓励，让学生感到自信、乐观，要尊重每个学生的独立人格和主体意识，积极启发和引导学生的批判性思考能力，让学生有自己独立的想法和思维模式，并非盲目跟从权威。 在医学课堂和实习基地的教学过程中，教师应有意识地利用批判性思维模式，鼓励学生自我思考、主动质疑、积极参与小组讨论，培养其分析问题、提出假设和解决问题的能力。这样才能在教学中形成平等自主和开放包容的学习环境，学生才有兴趣和信心去质疑、分析和讨论，逐渐养成批判性思维。 引导学生打破固有思维模式，敢于质疑，主动养成批判性思维 全科医学专业是医学的一个分支学科，与大多数医学生一样，基础医学和临床医学的学习是其大学阶段极其重要的部分。在这一过程中培养学生的批判性思维是十分重要的，对于以后的实习、工作以及将来的发展都是有益的。传统灌输性的教学模式使得学生缺乏主动思考的能力，学生将来在医疗工作实践中遇到的难题是不会都在书本中找到解决方法的，这就要求学生自己具有清醒的头脑和清晰而敏锐的思维模式，将所学的医学理论知识转化为自己的知识体系，灵活、恰当地处理问题。 据调查，全科医学专业的学生毕业后大多数到社区的医疗服务前线从事门诊工作，因此，该专业的学生工作以后面临的实际问题更加复杂。这就要求无论是在学校的教学课堂中，还是在实习的实践问题中，教师都应引导学生打破固有的思维模势，鼓励他们敢于、善于发现问题，并引导学生提出自己的假设或主张，使学生逐渐自觉养成批判性思维。 在临床实习工作中，面对病人，带教医生应逐渐引导学生如何根据所学的医疗知识和技能准确地诊断疾病。如首先要根据病人的主诉考虑各种可能性，要运用发散性思维积极调动自己的知识和经验，需从生理学、病理学等多方面进行考虑和判断；其次要通过询问病史、采用体格检查和辅助诊断等方法收集疾病信息，并对其结果加以提炼、分析、鉴别等，不断比较和排除，才能最终发现疾病的本质。这一过程既需要医生具有扎实的理论知识和熟练的诊疗技能，还需要医生运用发散性和批判性思维对疾病进行正确判断和鉴别。因此，课堂教学和医疗实践中，教师和带教医生对批判性思维的引导非常重要。这是学生与教师的思维和智慧相互交流、相互学习的过程，学生和教师之间可以就某些观点进行探讨，有利于培养学生的批判性思维。 改革教学方法，采用多样、实用的教学策略 全科医学专业的教学同其他医学专业一样，仍采用传统的医学教学模式，教师讲解为主，学生被动地学习和记忆。这种模式不利于学生批判性思维能力和创新思维的培养。因此，要想培养学生的批判性思维，教学方法必须得到改革。良好的教育教学模式应以学生为中心，并能够提高学生学习的积极能动性。在理论、实践的教学过程中，为培养和提高学生的批判性思维能力，教师应让学生充分发挥其学习的主体性，使学生成为学习和讨论的中心，而教师则发挥启发和引导的作用。 有助于培养医学生批判性思维的教学模式主要有讨论式教学方法、病例式教学方法、PBL教学法、自主探究法等，实践表明，这些方法能激发学生的学习兴趣和学习潜能，促使学生通过理论探讨、实际操作、团队合作、相互交流，使其批判性思维和创新能力得到培养和提高。此外，小组学习、自我反思、文献研究等活动也能够发展和提高批判性思维。但教师也应当根据实际教学情况，批判性地采用教学方法，努力筛选、完善已有的教学改革方法，并努力创新，使其更适用于全科医学专业和学生。 改革教学考核评估体系 教学评估的主旨是促进教学、激励学生。目前大多数高校简单地以考试分数评价学生的学习，虽然大部分学生获得了较理想的考试分数，但对所学的知识并未真正理解和正确应用。这种模式忽视了对学生知识理解和知识运用能力的评估，不利于学生批判性思维、创新能力和自主学习能力的发展。因此，教学评估体系需要改革。 教学评估应该尊重每个学生，并考虑个体间的差异，激发学生的主体精神，奖惩并用，促进其自我反思和总结。教学评估应综合评价每次小组讨论时学生的表现，多角度多方面考查学生对基础知识的掌握，分析和解决问题的思路、方法和能力等。另外，教师不应随意定论学生观点的对错，重点关注和评价学生分析、判断、应用和协调等能力，以促进学生批判性思维能力的提高。除了医疗知识和技能，全科医学专业的教学中还应当关注和评估学生的情感态度、精神品质、心理健康与人文修养等方面。教学评估应具有人性化，在人文理念下关注学生的进步和发展 。这样综合性的教学考核评估体系有利于激发和提高学生的批判性思维能力。 重视教师的榜样作用和隐性批判性思维教育 学生批判性思维的培养，具有批判性思维和能力的教师必不可少，这种能力不仅在教育教学活动中引导学生，而且在日常点滴中对于学生的批判性思维的情感倾向具有熏陶和榜样的作用。批判性思维是在潜移默化中形成和发展的，这种潜移默化一部分来自于教师自身的人格魅力，另一部分体现在隐性的教育环境中。课堂内外的良性互动与和谐环境有益于学生批判性思维的养成。 尤其是学生在实习基地的实践中，带教医生应积极鼓励学生在平时的诊疗过程中善于发现问题，并尽可能提出自己的见解和想法，着力创造有利于批判性思维形成的良好环境。同时，带教医生在诊疗过程中体现出的批判性思维和能力对学生的榜样作用也不容忽视。批判性思维的培养应当贯穿于学生学习与生活实践的各个方面，于日常小事中培养学生的批判性思维，这需要学校、实习基地和社会的共同努力。 4 结语 随着社会发展和健康状况的改善，人们越来越重视生命质量的提高，对医疗、康复等方面的服务质量提出更高的要求，具有预防保健、临床医疗以及心理疏通等综合能力的全科人才更加适应当代社会的需要。因此，培养适应社会需求、知识全面、技能娴熟、思维敏捷的新型人才已成为全科医学专业人才培养的新目标。在全科医学专业培养学生的批判性思维，对该专业适应社会需求的人才培养具有重要的实际作用。本文探讨了在全科医学专业培养学生批判性思维的一些策略和方法，希望通过批判性思维的培养，提高该专业学生的创新意识、综合医疗技能和自主学习的能力，以适应社会需求。 全科医学论文:全科医学发展瓶颈待解 9月4日，中华医学会会长陈竺院士在“2015全科医学大会”上呼吁，所有的医学院校设立全科医学系，或在临床医学系内设立全科医学专业，并在所有的医学院校附属教学医院和三级医院设立全科医学科，同时主管部门要将全科医学发展列入对医学院校和医疗机构考评的核心指导体系。 随着社会经济的快速发展，疾病谱正在发生相应变化，我国居民面临慢性病和新发传染病的双重威胁。但长期以来，大医院一直不同程度地存在着重医疗轻预防的问题，而全科医生一直担负着健康教育和早期发现疾病的作用，是实现预防为主方针的关键所在。然而，我国全科医生社会地位不高确是不争的事实，中国的全科医学发展还面临很大挑战。 培养统一难 据悉，我国全科医学教育面临着人才培养能力弱、质量参差不齐的问题，规范化培养的渠道尚未形成规模。截至2013年底，我国共有全科医生约15万人，其中注册人数为4.7万，取得合格证书人数为9.8万，每万人口全科医生1.07人。到2020年，要实现每万名城乡居民有2～3名合格全科医生的目标，需要约40万名全科医生，还存在25万人的缺口。 “全科医生必须具备丰富的临床知识，在疾病萌芽状态敏锐捕捉问题，难度很大，要求很高。”浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科主任方力争表示，能够肩负起健康“守门人”的重任，全科医生需要满足诸多条件。临床工作作为全科医生的基本功尤为重要，不但要了解覆盖全人群的常见病的诊断和治疗方法，还要在基层医疗环境条件下及时识别少见但会威胁患者生命的情况，并及时转诊。另外，全科医学必须注重培养全科医生的人文精神，与专科医生相比，全科医生更需要注重与患者的沟通，因此业内专家认为全科医生是“有时去治愈，常去帮助，总是去安慰”的最佳践行者。 对全科医生的高要求，也就意味着全科医生的培训难度高，但是在全科医生的培养过程中最为突出的问题是缺乏专业师资。在目前全科医生的培训模式为“5+3”，即先接受5年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养。而3年全科医生规培过程中，科室轮转所面临的问题又是最大的，大医院的专科医生带教不仅不能使全科医生形成全科思维，还直接导致门诊教学时间不足。而全科医生又是以门诊为主的学科，“如此3年培训下来，全科医生仍然没有独立工作的能力。”首都医科大学公共卫生与家庭医学学院研究生导师崔树起认为。 如何才能判断医学生在为期3年的规范化培训结束后是否成为合格的全科医生？崔树起认为考核标准不统一的问题严峻。“管理是实现既定目标的过程，连目标都没有，何谈实现？”目前国家没有统一考核，各个大学闭门考核，标准并不统一。“如果没有统一的标准，相应的教学计划、教学安排也就缺乏设计标准。”崔树起如是说。 待遇、尊严都是问题 多数全科医生是由内科医生转岗而来，一般通过600个学时的岗位培训学习，考试合格再参加全科医师资格考试，通过考试并经过批准注册后，方可成为全科医生。然而其中薪酬待遇和医生尊严是基层医生反映最为强烈的问题。北京某社区卫生服务中心的李医生告诉《中国医院院长》，“和我一起毕业的同学目前基本都在大医院工作，我们全科医生无论是职业尊重感还是待遇薪水都相对较低，常常被认为是‘二等’医生。” 全科医生的收支两条线造成了新的大锅饭。业内普遍估算，与专科医生相比，全科医生的收入仅为一半左右。在国外，瑞典全科医生的薪酬是社会平均工资的2.2倍，英国是4.2倍，美国是3.2？3.7倍，而在中国的全科医生月平均收入仅3000元左右，这让社区招不到、留不住、用不好全科医生。 对于目前大陆全科医生的收支两条线，台湾家庭医学会会长李孟智则表示，“这个收支两条线是绝对行不通的。”台湾地区实行的薪酬制度有利于调动医生积极性，“收支相抵之后的盈余上交5%补助比较弱小的卫生院，15%留下来作为卫生院的发展基金，购买新仪器，另外80%的都要给医生做分配，这样才不会有遗憾。”李孟智介绍道。 除此之外，全科医生还缺乏相关权利，如处方权，由于基本药品制度被套牢，全科医生只对几百种药品有处方权，以抗生素为例，社区可以使用的头孢类抗生素最高只能用到二代，严重制约全科医生工作；检查权，目前基层医院缺乏检查设备，许多检查都需要去三甲医院做，而国外很多国家都有独立的检查中心，全科医生可以将患者直接送到检查中心检查，这样患者不会流失。 同时，还有医保制度的不完善。目前社区医院和综合医院采取的是有差别的报销比例方式，差距没有拉开，更缺乏“不通过全科医生转诊就不能报销”的刚性政策，十分不利于引导社区首诊。而全科医生关键是首诊，但目前患者无论大病小病都会去找专家，造成大医院人满为患。 政策分析及建议 9月1日，国务院常务会议通过了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，将基层医疗改革提上日程。国家卫生计生委业已基本制定出扶持分级诊疗和全科医学的政策框架。在基本药物制度方面，所有政府办的基层卫生医疗机构要配备基本药物，医保和新农合的药品报销目录中配备一定比例和数量的药品，实行零差率的销售。在收入待遇方面，收支结余可以用于分配，不纳入绩效工资总额。在人才建设方面，开展面向基层的订单定向免费医学生教育。高级职称不再要求论文，也不再要求外语。在医保报销方面，拉开不同级别医疗机构起付线和报销比例的差距，以高血压、糖尿病等慢性病为突破口。 中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南认为，解决全科医生问题的根本对策，首先要使全科医生成为一个真正意义上的医生。全科医生需要更大的治疗和医疗费用控制权，全科医生需要有职业发展的机会，全科医生需要合理的收入补偿机制。这样的全科医生制度才有生命力。 不过，建设中国基层医疗及全科医生制度也将面临复杂的挑战。难以建立全科医生制度的原因是多方面的。国家卫生计生委主任李斌将其总结为：“全科医生培养的体系化、标准化、程度化还有待提高；在全科医生培养使用的投入、人事待遇、学位、职称等方面的配套政策还有待于进一步的完善。” 陈竺表示，现状不足才有全科医学更大的发展潜力，惟其成功不易才有全科医生建功立业的价值，相信有政府部门的高度重视，有行业同道的群策群力，中国全科医学事业的明天更加光明，全科医学的发展道路也必将越走越宽广。 全科医学论文:五年制全科医学专业学生妇产科学试卷分析 摘要 考试是用一定的标准对学生掌握的知识、技能进行测试，而所谓的标准是由试题来体现的，所以试卷的质量是核心环节。本文对我院09级临床（全科医学方向）255名同学《妇产科学》进行试题改革，全部采用标准化试题，现对试卷进行回顾性统计分析，以发现教学中的不足，找出问题，总结经验，进一步推进教学改革，不断提高我院妇产科教学质量。① 关键词 妇产科学 标准化试题 试卷分析 1 资料与方法 （1）资料以《妇产科学》第七版教材为标准，考试前2月由教研室5位高年资授课教师（均有10年以上教龄）进行集体命题2套，均附标准答案和评分标准。整套试卷全部采用标准化试题，考查学生临床思维的题型达到75%以上，题量120道，总分100分，由A1型题（单句型最佳选择题）35道、A2型题（病历摘要型最佳选择题）13道、A3型题（病历组型最佳选择题）32道、B型题（配伍题）32道、X型题（多选选择题）16道、E型题（病例分析题）2道等六种题型组成。组卷后，随意抽取1套试卷，专门指定本教研室1名硕士生答题，时间为60min，以充分评估题量的多少以及试题的难易程度是否合适。期末考试时，由教务科随机抽取1套试卷，考试时间为120分钟。 （2）方法按照考前制定的标准答案和评分标准进行阅卷，由教研室高年资授课教师以流水作业方式进行集体阅卷，以减少阅卷的主观性差异。阅卷完成后，按照我校试卷定量分析系统要求将学生成绩录入Excel分析表中，然后利用我校试卷分析软件进行定量分析，系统会自动对学生的成绩分布以及各试题难易度、区分度、信度等进行相关分析。② 2 考试质量评价 2.1 考试成绩分布 我院2009级临床医学（全科方向）255名学生期末考试成绩分布见图1。经正态性检验，我院2009级临床（全科医学）专业学生的《妇产科学》期末成绩呈正偏态分布。其中，255名同学参加本次考试，平均82.0分，最高95.7分，最低47.3分，40～50分之间的有2人，50～60分之间的有3人，60～65分之间的有7人，65～70分之间的有13人，70～75分之间的有19人，75～80分之间的有41人，80～85分之间的有58人，85～90分之间的有72人，90～95分之间的有39人，95～100分之间的有1人。 图1 2009级全科专业学生期末成绩 2.2 试题质量评价 本套试题总体难度及区分度均在合适范围内（如表1）。全试卷的难度系数0.62。其中A1型题为0.72，A2型题为0.56，A3型题为0.65，B型题为0.56，X型题为0.58，E型题为0.46。全试卷区分度为0.35，其中A1型题为0.25，A2型题为0.34，A3型题为0.30，B型题为0.29， X型题为0.31，E型题为0.35。 3 学生掌握情况分析 本学期准备进行试题改革，教研室全体教师在开学初就进行了充分的准备工作，无论从平时的备课内容上，还是从平时多次的课前（后）作业中，都是以培养学生的临床思维模式为出发点，充分体现了“以学生为中心，以努力提高教学质量为宗旨”的教学目标。其次，教研室老师们仍担心学生不适应试题改革的方向，本学期特借助网络辅助教学平台布置了一次期中测试，整套试卷全部采用标准化试题，即与期末考试一模一样的题型设计，只是考查的知识点全部来自产科所有章节的内容，未涉及妇科方面的知识，主要目的在于方便同学熟悉试题改革的方向，为接下来的期末考试打下坚实的基础。回顾期中测试的成绩，同学的得分普遍较高，80分以上的占了绝大多数，我们可以看出学生可能更加适应这种考试模式。因学生自己在网上答题，且全部采用选择题形式，仍不排除同学之间相互抄袭的现象。 从阅卷情况来看，学生基本掌握了教学大纲的要求，对于妇产科常见疾病的发病机制、病理病生、临床表现、诊断等基本的知识点，能较好地掌握，并较好地完成了全套试题。本学期255名学生参加考试，平均82.0分，是迄今为止《妇产科学》考试成绩最为优秀的一学期。该期取得这么优异的成绩，分析主要来自以下四方面： （1）平时授课老师在课堂上的积极引导，因实施标准化试题后，考查学生死记硬背的知识点少之又少，75%以上考查的内容都是知识的灵活运用，假如平时学生不认真听讲或者经常旷课，没有一定的基础知识，仅靠期末前死记硬背课本上的内容，那么期末考试时很难过关。这样，在一定程度上当杜绝了“平时不努力，临时抱佛脚”的思想倾向。然而，对于平时课堂上认真听讲的学生来说，一般都会取得较好的成绩，这样优劣之差就很明显。 （2）本学期每次课的授课内容，教研室老师都会在网络平台上布置预习题，且与期末考试的题型保持一致，并且每次作业都在课堂上进行当场点评，及时解答学生对知识点掌握不清楚的疑惑。 （3）期中测试对于期末考试来说，在一定程度上也起到了相当大的积极作用，因期中测试考查的知识点全部是产科章节的所有知识点，而题型全部与期末考试一样。 （4）任何事情都不是完美无缺的，从学生的答题来看，学生对个别知识点的掌握情况仍不是很清楚，对考查知识的综合应用或者临床思维的题型仍不知从何下手，学生普遍得分较低，进一步说明同学不会将书本上的理论知识很好地与临床实践结合起来，分析上过于靠死记硬背，希望在以后的教学中不断完善，平时教学中进一步加大力度培养学生发现问题、分析问题、解决问题的综合能力。其中E型题（病案分析题）失分最多，难度系数为0.46，评价为最难试题，说明学生临床思维欠缺，知识的应用环节薄弱。教师应在教学过程中多穿插一些临床中的小病案、小故事，引导学生分析和思考，把理论和临床知识有机联系起来。同时尽早安排临床见习，通过见习完成知识“从课堂中来，到病房中去，再回到课堂”讨论的循环往复的过程，最终达到自如应用的目的。 4 总结与建议 基本达到了考查学生的目的，考试信度达到了0.8585，信度标准为好。整套试卷试题难度系数中等，中等难度的题量相对偏多，高难度的题相对较少，通过平时对学生类似题型的反复练习，以及授课中对学生临床思维能力的不断培养，故全体学生较好地完成了此套试卷，成绩比较客观，呈正偏态分布，即中、高分段的同学较多，而低分段的同学则相对较少，充分体现了平时的反复推敲与训练的作用。回顾我院2008级临床医学（全科医学方向）221名同学《妇产科学》闭卷考试采用常规型试题，即名词解释、填空题、单项选择题、判断题、简答题、案例分析题等六种题型，考查学生死记硬背的知识点较多，至少达到75%以上，阅卷后将近有15位同学不及格，而本学期2009级临床医学（全科医学方向）255名同学参加考试，全部采用标准化试题，本学期《妇产科学》期末考试仅有2名同学未及格，充分说明标准化试题更加适应当前课程改革的新方向。同时，本教研室还了学生版或教师版的调查问卷，从调查问卷可以看出，不管是学生或老师都比较认可本教研室的这种试题改革模式，特别是学生更希望将此试题改革推广应用于其他课程考试。但值得我们注意的是，在以后出题时尽量减少简单题型，转而增加难度适中的题，并适当增加高难度题量，以增加其区分度。教师上课应注意学生临床思维能力的培养，通过临床病例分析等教学手段使学生能将理论与实践相结合，同时也利于基础理论知识的理解与掌握。 全科医学论文:全科医学人才人文医学素质教育路径的探讨 [摘要]全科医学人才培养是近年来国家在不断推进医药卫生体制改革以来对高等教育提出的迫切要求，是解决民生问题的教育工程，是加快基层卫生人才培养对高等医学教育的一项重点工作。但由于我国全科医学教育起步较晚，目前尚未形成系统的、规范化的培养体系，仍处于边探索与边实践的过程，所以本文将结合医学教育发展过程，基于全科医学人才培养现状来探讨全科医学人才人文素质培养的基本路径。 [关键词]全科医学 人文医学素质 教育 一、人文素质培养是高质量的全科医生培养的根本任务之一 （一）人文医学素质培养是我国医学教育的根本任务之一。 我国教育部和卫生部联合颁布的《中国教育改革和发展纲要》指出：“医学研究与服务的对象是人，在医学教育的过程中必须加强文、理、医渗透和多学科交叉融合，把医德和医术的培养结合起来，加强综合素质培养”。随着生物――心理――社会复合医学模式的建立和发展，使得医学服务由单纯的疾病诊断和治疗发展为提升人的生命质量。医学的发展为医学生的知识结构和整体职业素质提出了新的要求，决定了医学生应当成为具有医学专业素质与人文素质的综合型人才。医学的人文价值体现在以病人为中心的信念中，渗透于医学高新技术的应用中。在医疗服务过程中，良好的人文修养，适度的人性关怀是化解医患矛盾的良药。作为一名未来的医务工作者，除了具有高超的医术外，还应具备科学的价值观、基本的法律知识、良好的沟通能力，懂得尊重、理解、关爱和抚慰病人，对病人有同情之心、怜悯之情。这表明，人文医学素质培养一定是医学教育中的一项根本任务。 （二）高质量的全科医生培养已是当务之急。卫生部部长陈竺在全国医学教育改革工作会议上指出“培养高质量全科医生，是当前医学教育改革和医药卫生体制改革的一项重点工作。全科医生培养制度的建立和实施，已经成为医学教育模式新变革的核心。能否培养出大批合格的全科医生，建立以全科医生为核心的基层卫生服务团队，将直接关系到重大疾病的有效防控、人民群众健康水平的提高和医疗费用的合理控制”。 全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，是看病防病的“多面手”，是居民健康的“守门人”。医学学科的特殊性要求医学生必须具有较高的人文素质，以适应人民群众基本医疗卫生服务需求，更好地服务人民健康。 二、医学生人文素质教育滞后的几大主要原因 （一）学生基础教育阶段人文素质培养的缺失。在我国基础教育实践中，重智商培养，轻情商培养，重科学知识的学习，轻人文素质的形成，直接降低了高校人文素质教育的起点，高校首先要承担起了“补课”的责任。 （二）教师观念落后，不适应生物----心理----社会综合医学模式的转变，漠视社会、心理、伦理等多角度多方位探求人类的健康和生活的质量。 （三）医学人文教育学科研究滞后，医学院校更是缺乏人文教育机构，而人文教育师资力量薄弱，轻视了人文教育。 （四）医学生培养计划课程设置中与人文教育相关的“两课”主要承担政治意识形态教育，对医学生人文精神、人文素养的培养薄弱，课时量仅占10%，而且教学方法简单、考核方式单一。 （五）医学院校学科背景单一，医学教育中越来越突出职业技术与职业的应用性发展，学科知识注重工具的实用性，轻视了历史的、情感的、思想知识的的教育，禁锢了学生的全面发展。 （六）学校缺乏浓厚的人文环境氛围。人文素质的培养和造就不仅仅需要课堂教学、思想政治教育等途径，更要在良好的氛围中形成，这种氛围会起到潜移默化的作用，它通过无处不在的影响，对提高学生人文素质具有重要作用。而我们习惯将高校营造成“知识的殿堂”，使其缺乏人文情怀，这无助于校园人文氛围的塑造，这使得学生个体在人文素质养成的过程中，缺乏应有氛围熏陶。 三、人文医学素质教育需要建立全方位、立体式教育模式 随着医学模式由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，医生的职责已经不完全限于对疾病的诊治，还包括了对疾病的预防，卫生信息的管理，以及健康咨询等。医生的角色已由单纯医疗保健的提供者，转换为医疗保健的提供者、保健方案的决策者、健康知识的传播者、社区健康的倡导者、健康资源的管理者。这些改变对医生的综合素质，尤其是全科医学专业学生人文素质提出了更高的要求。 人文素质教育要通过人文知识传授、环境熏陶以及自身的实践，将人类优秀的文化成果转化为人格、气质、修养，成为人相对稳定的内存品质。人文医学素质培养更是要在医学生个人内在品质养成的过程中，加以浓厚的人文医学氛围熏陶，提高医学生文化品位、审美情趣、人文素质和科学素质，注重以校园内外形式多样的社会实践活动充分践行医学生人文医学精神，使之形成良好的医学职业道德，并在未来的医学职业生涯中能够对病人进行人文关怀。学校要提高医学生的人文素质，需要在医学教育过程中有效地开人文素质教育，构建全方位、立体式的教育模式，提高我国医学教育水平，促进和医疗卫生事业的健康和谐发展。 （一）营造浓厚的人文医学校园内涵环境。 学校要有意识地把校园文化导向与学校人文环境建设融合在一起，凸显校园文化功能，开辟多渠道的院校人文环境建设途径，造就浓厚人文气氛校园环境。 1.营造生动而丰富的人文素质育人环境。 校容校貌、景观雕塑、建筑风格等校园实体，不仅具有实用性，而且应具有审美性和教育性，这样的校园魅力到处流溢着人文的光泽。校园的规划、建筑设计等软、硬件环境对医学生人文素质的教育有潜移默化的影响。校园文化作为学校的外在气质展示着学校的人文底蕴，丰富学生的人文意识。 2.加强校风、校纪、校容所形成的独特校园文化情景、人际情景、物质情景等氛围的建设。 医疗活动是“健康所系，性命相托”的事业，尤其需要人文精神。医学院校尤其要坚持不懈地强调“医乃仁术”的医学思想，多渠道、多形式地开展医学人文精神教育，不断加强校风、教风、学风、班风建设；通过学校人文环境建设构建和谐向上的校园文化，开展丰富多彩的校园文化活动，凸显校园文化功能，开辟多渠道的院校人文环境建设途径，造就浓厚人文气氛校园环境，通过校园报刊、广播、文艺晚会等宣传形式进行广泛宣扬，逐步引导学生建立勤俭节约的美德。组织由学生们自行策划与组织开展文艺晚会、体育竞赛、演讲比赛、文化沙龙等多种形式的活动让学生们在“润物细无声”的不断浸染中，得到文化的熏陶。开展“文化名人进校园”、“医学人文大讲堂”活动，培养学生以“厚德载物”“大医精诚”的精神，教育医学生以高尚的品质、超群的才智、广博的学识和强健的体魄，投身于艰苦卓绝，浩瀚无垠的医学事业，陶冶学生思想情操。 3.倡导“全员育人”的人文素质教育方式。 “全员育人”是学校在发挥学生工作队伍核心与骨干作用的同时，更要做到全体教职员工都来关心和重视学生思想政治工作，形成全员育人的工作体系与格局，在对学生进行教书、管理、服务的过程中，通过一定的体制机制，统筹协调、齐抓共管，形成全体教职工关心、参与学生教育工作的局面，最终实现促进学生成长成才目标。真正把工作落到实处。发挥教书育人、实践育人、思想育人、文化育人、管理育人、服务育人、环境育人与自我教育的功能，达到全员力量的整合，才能最终实现高校“全员育人”这一目标。 学校不仅要建立一支专业、年龄、学历和职称结构合理的人文素质教育师资队伍，还要加强学校所有教育管理者和直接面对学生的一线教师的人文知识培训，提高学校教师整体人文素质，让校园内人人学人文、人人懂人文、人人重人文，让全体教师成为实践人文的榜样。 （二）开展全新的人文医学素质课程教育。 1.开发内容丰富的人文医学课程。 课程是学校教育的核心，根据社会与医学发展的要求，遵循教育的内在规律，优化和重组医学课程结构，建立一套合理的人文课程体系，不仅要开设医学伦理学、医学心理学等必修的传统医学生人文课程，而且要根据实际需求有选择的开设历史、文学、艺术、礼仪等人文科学课程。除教学计划中设置的人文医学课程外，鼓励教师开设涉及传统文化、文学、艺术欣赏以及人生观、价值观等人文素质教育课程，使人文教育与医学教育内容相融合，使人文素质教育渗透于医学教育之中，使人文医学真正形成科学体系。 2.探索生动活泼的教学方法。 改革单纯的课堂知识传授方式，可采用对话、讨论等方式，借鉴各种传媒技术，使教学活动生动活泼。采用以问题为导向、以小组讨论为主要形式的课程教学模式；倡导学生为主体，教师为主导的课堂教学，为全面提高学生的学习自主性、创新性开辟人文医学教育的新途经和新方法。 3.采取灵活多样的课程考核方式。 学校对于教学计划内开设的人文教育课程，可采取撰写论文、调研报告、开卷考试等灵活考试方式，加强考勤，注重学生日常行为表现，多角度考核学生的学习效果。教师应根据不同课程采用的不同教学方法采取不同形式的课程考核，除了考查学生对基本概念、基础理论知识掌握的情况以外，还应该运用教师评价、学生自评、学生互评等方法，进一步深入到知识与技能，过程与方法，情感、态度与价值观等领域的内涵。 （三）构建形式多样的人文医学校内外实践体系。 1.组织丰富多彩的校内人文实践活动，开展形式多样的人文医学课外活动。 如贫困生帮扶、勤工助学、读书颂读经典活动，组建学生人文社团，向优秀实践分子学习等。举行医学生誓言宣读仪式、护士授帽仪式、向遗体捐赠者致敬仪式、毕业典礼等活动，形成具有本校特色的固定活动形式。在潜移默化中进行道德素质教育，丰富医学教育的形式。 2.丰富全科医学生校外实践形式。 组织学生志愿者服务活动、“三下乡”社会实践活动，让学生深入到社区、街道、厂矿、乡村等参加实践，增强学生了解社会，服务大众的意识；在教学计划中设置寒暑假农村基层卫生院实践，让学生尽早了解农村医疗卫生状况，提前熟悉乡村卫生工作环境和工作内容，使学生与病人早期接触，尝试医患沟通与交流技巧，培养学生的同情心、责任感和为农村服务奉献精神，培养学生良好的职业态度和能力、职业精神和素质。 （四）创新地开展医学生人文素质综合评价。 医学人文素质教育评价不仅是教育行政部门进行教育管理和指导学校工作、提高办学效益和水平的重要工具，也是学校及教育工作者自身进行检查、反思、改进教育和教学工作，提高教育质量的重要手段。同时，它是一项系统性、科学性很强的工作，必须采取科学的方法，有计划、有步骤地获取人文素质教育活动的相关信息，并根据人文素质教育的目标对其作出科学的价值判断。 学校应当按知识、能力、素质协调发展的要求，建立一个完善的教育评价体系，把人文素质教育纳入人才培养整体规划，建立相应的人文素质评估标准，要将学生人文素质作为一项基本的教育内容纳入“合格医学毕业生”考核评价来贯彻实施，将定性指标与定量评分相结合，将学生日常表现、参加各种文化活动、文体活动、艺术竞赛、演讲比赛以及人文社科类知识竞赛等活动所取得的成绩和表现，作为大学生人文素质的主要评价依据，建立“医学生素质教育记录手册”，记录学生参加各项活动的时间、内容和感受，尽可能全面客观地反映医学生的综合素质，评价不合格者予以重修，将医学生人文素质的教育落到实处。

国外医学论文:借鉴国外医学教育经验提高我国五年制医学生临床实践能力的改革研究 摘要：目前，我国五年制医学教育传统模式在人才培养方面存在很多的问题，尤其是在对医学生临床实践能力的培养方面有许多不足，导致了临床实习医师不能很好地转型为临床医师。探讨总结传统教学模式落后的症结所在，借鉴国外医学教育经验，积极探索适合培养高素质医学人才的教学模式。 关键词：国外医学教育 五年制医学生 临床实践 随着社会经济的飞速发展和人类文明的不断进步，我国高等医学教育也取得了快速发展，医学人才培养的规模、质量、结构和效益等方面均发生了较为显著的改善，同时医患关系的模式由主动―被动型向指导―合作型或共同参与型转变，医学也由传统的“生物”医学模式向“生物―心理―社会―环境”医学模式转变。这些改变对新时代医学人才的知识、能力与素质提出了更高更多元化的要求。医学是一门实践性特别强的学科，在临床实习阶段必须重点加强临床实践能力的培养。医学生临床实践能力的高低是评价医学教育质量的主要指标之一。医学生毕业后必须经过临床实践的锻炼才能成为一个合格的临床医生，因此毕业前的实习就显得尤为重要，良好的临床实习能够为日后的临床工作打下坚实的基础，然而我国目前五年制医学教育中对于临床实践能力的培养还存在一定的问题。 一、医学实践能力培养的重要性 医学是一门实践科学，合格的医学人才需要长期的培养，而其中临床实习的教学起着非常重要的作用。临床实习教学的目的就是通过对医学生临床实践能力的培养，即临床思维和临床基本技能的培养，完成由实习医师向临床医师的转变。在我国目前的五年制医学教育中，医学生在进入临床实习前，已经学习了一系列的基础知识，如解剖、生理、诊断、内科、外科等，初步了解了一些常见疾病的诊断和治疗方法，然而，真正进入临床实习后，会发现临床和理论是有差别的，即使是最常见的疾病，在对患者的查体、病史的采集、与患者的交流方面存在许多问题，如问诊时重点不突出，忽略一些有意义的阴性症状，以致采集的病史不完整，对诊断和鉴别诊断不能提供支持。医学生不能对病史和辅助检查进行综合分析，更谈不上制定治疗方案。在日常的教学查房时，实习医师也暴露出了对患者病史不了解、对目前存在问题的归纳不够准确等问题。在临床操作方面，大多医学生的动手能力需进一步提高，在体格检查、无菌操作、外科消毒、清创缝合等基本操作方面需要加强。这就需要我们在临床实习教学中重视医学生临床实践能力的培养，加强临床思维及临床技能的训练，提高医学生的临床实习质量。 能力是完成一项目标或者任务所体现出来的素质，是直接影响活动成效与能否顺利完成某种活动任务相联系的个性心理特征，临床实践能力自然就是与顺利完成临床实践活动相联系的个性心理特征。在大多数教师和教学管理人员的印象中，临床实践能力的培养主要就是培养临床动手能力，而对医学生临床思维和创新意识的培养的重视不够。医学生的临床实践能力包括两个方面，即临床操作能力和临床思维能力。临床操作能力，也就是我们常说的动手能力，主要包括学生书写常规医疗文件、参加手术及各类医疗技术操作等，可以通过不断的练习去提高其熟练程度和水平，是易于评估的一种能力；临床思维能力，则是实践能力的深层表现，是通过对临床资料的收集进行分析、综合、鉴别诊断，从而做出诊断、制定治疗措施的思维过程。这是医学生认识疾病的过程，也是作为临床医师所必备的能力。医学生通过问诊、查体和必要的辅助检查，通过对疾病的发生和发展过程的分析，经过思考和判断后得出初步的诊断，制定相应的治疗计划，观察病情变化和治疗效果，从中进一步验证原来的诊断。临床医学就是在对疾病的反复重复中加深对病症的认识，找出其中的规律用来指导临床实践，临床思维能力也是在理论和实践的反复转换中培养出来的。所以，临床操作能力和思维能力都是通过临床实践获得的，要想成为一名合格的临床医师就必须培养医学生临床实践能力，不仅要培养动手能力，更要培养临床思维能力。 二、我国五年制医学生在临床实践能力培养方面存在的主要问题 临床实践能力培养的主要时期是临床教学阶段，包括临床见习及临床实习等。然而，现阶段的医疗环境极其严峻，医患矛盾的加深、医疗工作的繁重等使得临床医师疲于应对，教学与医疗工作之间的矛盾突显，使得医学生临床实践能力培养得不到落实，原因如下： 1.临床教师对教学的重要性认识不够，教学积极性不高 在目前我们的教育体制中，临床一线医生承担着临床教学的任务，这些临床医师的临床医疗工作本来就很繁重，没有更多的时间去备课和准备教学内容，导致大多临床实习课都流于形式，没有起到应有的作用。另外，相当一部分临床医生的教学意识不强，认为医生的工作重点就应该是医疗，教学跟自己关系不大，甚至认为教学只是领导派下来的任务，有了这种想法，临床教学工作的效果就可想而知了，就更谈不上培养医学生的临床实践能力了。在现行的教学体制中，对于临床教学，教学型医院的要求很严，临床教师的责任较大，如果发生教学事故，医生的职称评定和评优就会被取消，即使你教学做得再好，在职称评定和评优时，因为教学而得到的利益却很小，而科研和论文才是职称评定和评优的主要指标，因此导致了临床教师参与临床教学工作的积极性较低。另外，现行的规章制度不尽完善，教学质量高低没有相应的评定细则，只要教学就行，至于质量则无人关心，临床教师更不会对学生进行临床实践能力的培养，这也是促成临床教师教学积极性不高的另一原因。在教学差错及教学事故的统计中，临床教师的发生率较其它基础课程教师的发生率要高，这一统计结果充分说明了临床教师的教学意识还需加强。这一系列的原因给医学生临床能力的培养带来了阻力，是我们在今后临床教学管理、临床教学以及医学生临床能力培养过程中需要重视的问题，也是急需解决的问题。 2.医学生对临床能力的培养的重要性认识不够，缺乏对临床实践学习的积极性和主动性 临床见习和临床实习是医学生将医学理论知识与实践相结合的重要途径，也是培养医学生临床实践能力的重要阶段，是成为一名合格的临床医师必经之路。目前的就业形势严峻，就业压力巨大，多数学生把本来应该用在临床见习或者实习的时间用在了提前准备考研或者提前找工作上，从而耽误了宝贵的时间，错过了培养临床实践能力的绝佳时机。考研和找工作大都是对临床及基础理论知识的考核，而对临床实践能力的考核则不够重视，因此医学生对临床实践能力培养的重要性认识不够也就不足为奇了。 3.对于教学管理需进一步规范和完善，法制、伦理问题需进一步解决 目前，现行的临床教学管理方面的规章制度仍需进一步规范和完善，对于教师的教学质量评价仅限于教学的量多少，而对教学质量则无从评定，对于学生参加实习后的实习质量也没有统一的评定标准。对于临床教师的遴选标准较低，只要是教学型的医院，临床医师通过了教师资格考核就可以作为带教老师，之后也没有继续培训和考核。因此，我们需要有统一的标准和细则对医学生的学习质量和临床教师的教学质量进行评价，需要有严格的标准来遴选临床教师，需要对临床教师进行定期的考核和培训，对不符合要求或不达标的教师进行再培训，甚至淘汰。我们的管理部门要对临床实习进行监管，对于不按规定完成任务的医学生进行严肃处理，必须使实习生达到出科标准后再予进行下一科实习，对于不能完成实习任务的学生需要延期毕业。另外，一些临床医师的个人不良行为也对医学生产生了不好的影响，如收取患者的红包、拿药品回扣等。 临床医学是一门实践科学，所有的理论都要在临床上进行实践后才能得到验证，而技能的操作则需要医学生从各种临床实践中去得到训练，训练的对象多是医院的患者。现阶段我国的医疗环境极其严峻，医疗纠纷日渐增多，杀医、伤医事件频发，使得临床医师的教学工作开展陷入困境。实习阶段的医学生由于不具备医师资格，使得临床实践的范围受到了很大的限制，对于一些有创性的医疗操作，带教医师只能自己演示，而无法让实习医师亲自操作，这些都对医学生的临床技能培养造成了极大影响，对医学生的临床动手能力培养极为不利。现阶段的医患关系恶化，医患双方对立，互相不信任，患者及家属法律意识和自我保护意识的增强，对于医学生实习过程的不了解，许多患者和家属对医学生的临床实习不配合，不允许实习生给自己查体，不配合实习生询问病史，不允许实习生换药，一些女性患者不允许男实习生对其进行各种医疗活动，等等。这些临床实习机会的减少，严重阻碍了医学生临床实践能力的培养，也对医学生对学习医学的主动性和积极性是一个打击，甚至影响其今后的择业。 三、国外医学教育重视临床实践能力的培养 众所周知，法国医学在欧洲医学界的地位非常重要，法国的医疗技术水平非常高，究其原因，法国医学院校对医学生的的临床教学及实习相当的重视。在法国，医学生第一年主要是学习一些基础知识，从第二年开始就已经慢慢接触临床工作，每周都有2天的见习时间，从第四年开始学习临床知识，共学习两年。医学生在实习的时候可以参加门诊、病房的诊疗工作和手术实习，他们的实习特别注重质量，至少要主治医师才可以有带教资格，对带教医师的专业知识及医疗水平有严格的要求，并且有定期的考核，对达不到要求的带教老师直接淘汰，而且每个病房通常只接受2～3 名实习生，这样可以充分保证实习的质量，可以手把手的指导学生，使他们能真正投入到临床工作中。下午，医学生回到医学院继续学习临床理论课，通过临床和理论的反复强化，学生可以加深对理论知识的理解和记忆，能真正的掌握所学知识，这个阶段也培养了学生基础知识与临床实际工作相结合的能力。医院每周还专门为学生开设《临床常见疾病诊治与鉴别诊断》 一课，讲解典型及特殊的临床问题和临床诊治经验等。针对一个病例，从这个疾病的症状和体征开始，对其症状和体征以及对相关疾病进行综合分析，从而提出自己的诊断和治疗。通过长时间的练习，学生的临床动手能力和思维能力都得到了训练和培养，临床实际工作能力明显提高。此外，法国的医学院校均有自己的附属教学医院和实习基地，医院设备先进，专业齐全，带教老师素质高，教学手段多样化， 教学内容丰富，充分保证了临床教学质量。医学生在结束大科如内科、外科、儿内科、儿外科的实习前，除参加出科考试外，尚需撰写相应专科论文1 篇并参加答辩，只有答辩通过才能顺利出科，这样的严格要求也增加了学生的主观能动性。 综观我国的医学院校，大多实习生在基础知识、临床操作及临床思维能力、工作能力方面都有欠缺。原因很复杂，主要有以下几个方面：首先，理论学习与临床教学结合不够， 医学生入学后前两年的时间都在学习基础课程，根本不与临床接触，所学的理论知识比较抽象，难以形成较长时间的记忆，经过期末考试过后，所学知识也忘记不少，等到进入临床之后大多还要重新学起。其次，临床教学体制不够完善，学生的实习时间较短，根本学习不到太多的临床知识，临床教师讲授内容较多，大量的知识直接灌输给学生，给学生实际操作的内容少，没有起到临床实习的作用，一些基础性的操作训练不够。我们的医院实习学生较多，操作的机会较少，加上医患关系紧张，一些以患者为对象的操作更无法完成。临床带教医师多为一线的年轻医师，临床经验及教学水平参差不齐；教学实习基地不够健全等因素，均导致教学和实习的效果不够理想，更无从谈起对学生临床实践能力的培养。另外，现代教学水平和手段尚待进一步提高和完善。 目前，随着我国经济的快速发展，高等医学院校的教学软件和硬件方面条件明显得到改善，多媒体课件教学方式被广泛采用，传统的板书与多媒体相结合的教学方法，使教学更生动形象，更容易提起学生的兴趣，提高了临床教学的质量。法国的医学教学手段多样，医学资源丰富，实行网络化管理，学生可以在学院、医院及科室、图书馆借到所需的资料，包括图书、教学影像带等，教师在授课过程中，采用多媒体和影像资料等多种方式，紧密结合临床进行授课，并引导学生思考、提问等。总之，要提高医学生的临床实践能力，使其全面的掌握医学知识，成为一个合格的临床医师，我们应该从以下几个方面考虑：第一，必须要保证医学生的质量，保证教学质量，建立医学院校学生选拔和考试制度，挑选精英人才从事医疗事业。第二，完善目前的教学模式，可以借鉴法国的医学临床教学体制和经验，让五年制医学生尽量接触临床，更多的接触临床实际工作，做到理论和实践的统一，用理论指导实践，在实践中进一步加深对理论的理解，形成更牢固的记忆。第三，要改进临床教学方式和手段，指派专人负责临床教学工作，减少每个科室实习小组的人数，使教师能够有精力细心指导每一个学生，使教师有时间和精力去利用各种医学资源引导和启发学生把所学的知识应用到临床工作中去。第四，完善实习基地和基础设施和管理，定期对带教教师进行培养和考核，不断提高教师的素质及临床带教医生的教学水平，对于不符合带教资格和不达标准的带教老师实行淘汰制。只有我们不断完善教学模式，不断总结自身存在的问题，吸取国外的先进教学经验，探索总结出适合我们自己发展的临床教学模式，不断加强对医学生临床实践能力的培养，我们才能培养出更多、更优秀、更有能力的临床医师。 国外医学论文:借鉴国外医学伦理教学模式并应用在医学英语教学中的研究 摘 要 参考和借鉴国外医学院校伦理教学模式，将其应用到医学英语教学中。案例教学法是将伦理教育融入医学英语教学中的行之有效的教学方法。从理论内容、实践应用和效果分析三个维度介绍案例教学法在医学英语教学中的应用，探讨案例教学法在医学英语教学中的可行性。 关键词 案例教学法；医学伦理；医学英语；伦理判断 1 前言 目前在我国的医学伦理教育中，由于缺少有效的教学方法和学生的伦理观念相对缺失等问题，使得医学院校的医学伦理教育效果不佳。如何在医学英语教学中有效地进行医学伦理教育，将医学伦理教育融入医学英语教学中，成为医学专业英语教师目前面临的一大问题。目前我国的医学伦理教学采用讲授法，由教师在课堂上讲解医学伦理知识，授课方法、教学形式单一，教学内容枯燥，无法吸引学生的学习热情和积极性，导致我国的医学伦理教育效果不佳。 2 国外医学伦理教学模式 在总结我国医学伦理教育教学方法的基础上，笔者借鉴国外医学院校伦理教育的教学模式和教学理念，加深对医学伦理教育的认知。国外的医学院校尝试多种教学方法，取得较好的教学成效。例如：耶鲁大学医学院在伦理教学中采用案例研讨会、伦理示范、讲故事等多种教学方法丰富课堂教学[1]；英国剑桥大学以案例研讨会的形式开展医学伦理教育，在每次研讨会前两个星期，授课教师要求学生将遇到的问题案例以书面的形式提交，教师会从中挑选出一个有代表性的案例在课堂上与学生进行详细分析和深入讨论，在每次研讨会之后，都会要求学生书写“伦理案例报告”[2]。 在参考和借鉴国外伦理教育模式的基础上，课题组对国外的教学理念和教学模式进行认真的反思和总结。国外的医学院校主要采用课堂教学、讨论法、角色扮演、案例讨论、讲故事、视频录像等教学模式，其教学目标、教学形式、教育理念和教学方法适合我国的医学院校教学情况。笔者将国外医学伦理教育的优秀教学方法融入医学英语教学中，完善伦理教育的教学方法，目的是在医学英语教学中加强医学生的伦理素养培养，使医学生在学习医学专业英语课程的同时，提高其医学伦理素养，成为符合医疗行业需求的合格医务人员。 3 案例教学法 笔者将国外的教学模式应用到医学英语教学中，根据授课的具体内容，实施不同的教学策略，同时将多种教学方法相结合。在教学实践中，笔者分析和比较多种教学模式，实践研究证明，案例教学法是一种比较好的教学方法，适合在医学英语教学中采用该方法进行医学伦理教学，其教学效果颇佳。现简要介绍案例教学法的理论内容和具体应用。 理论内容 案例教学法（Case-based Teaching）是以具体案例为基础进行授课的教学方法，通过具体生动的案例鼓励学生认真分析，积极参与课堂讨论。考虑到医学英语与医学伦理学的专业特点和教学情况，结合案例教学法与国外案例研讨会的教学形式，把具体病例引入课堂教学，师生针对临床具体病例展开讨论，使学生能够更深入地融入到课堂教学中参与讨论，教学模式从枯燥单一的理论讲授转变成师生一起交流讨论的互动模式[3]。 实践应用 在医学英语教学中，教师导入医学伦理问题展开讨论，通过具体临床案例引发学生的深入思考，将伦理知识融入具体案例中一起讨论分析，教师引导讨论的方向。现以一些医学伦理案例为例，详细介绍案例教学法在医学英语教学中的具体应用。 此案例是针对冒手术风险还是采取保守治疗的讨论，要求学生权衡利弊，针对患者的病情做出正确的的医学诊断和伦理判断。本案例探讨的话题是临床实践中经常遇到的问题，学生需要针对患者的年龄、病情、健康状况、手术风险、预后效果等多种因素，为患者提供专业的建议。根据学生查阅的专业知识，以及正反两方面的讨论和分析，撰写一篇报告，详细从多角度分析涉及的多种因素，并做出自己的最后医疗决定。案例教学法的好处在于学生能够更多地关注具体实际问题，深入思考和探索生命与伦理问题。 教师可以通过具体病例导入伦理课题，要求学生根据患者的具体病情做出伦理判断，甄选自己认为最好的医疗决定，并解释做出这个医疗决定的原因。教师可以将学生分组，持相同观点的学生归为一个小组，并对小组人数进行统计，了解学生对病例所持的态度和看法。经由小组讨论选出代表，阐述本组的观点，然后进行讨论。医学伦理问题没有唯一的正确答案，教师可以介绍国内外医学界和伦理学家对此问题的不同看法，并介绍不同专家对此问题所持观点的理由和依据。课堂讨论结束后，教师要求学生针对本节课讨论的伦理课题，综合分析各方观点并查阅相关资料后，撰写一篇报告详细阐述自己的观点。 这个案例属于临床中常见的一类病例，患者年长病重，难以治愈，想放弃治疗，没有生存意志。鉴于患者头脑清晰，对自己的病情有清楚认知的情况下不想继续治疗，有想放弃生命的意愿，患者情况属于临床常见现象，学生可以咨询医生，查阅以往病例，了解患者、家属、医生对此的看法，从多角度给予客观的评价。学生经过缜密的分析和思考之后，探讨哪种方案可行，并给出合理的解释，做出伦理判断。经过案例分析和讨论之后，教师就讨论的情况给予总结，并介绍针对此类问题国内常采取的医疗决策。最后要求学生在总结讨论的基础上撰写案例总结书面报告。 效果分析 通过理论分析和实践应用，案例教学法的优势凸显出来，丰富了教学内容，增强了课堂教学效果，医学生也积极参与案例的讨论，能够提高英语口语表达能力。书写报告需要学生用书面语言进行详细阐述和论证观点，对提高写作能力大有裨益。案例教学所追求的不是要求学生找到唯一正确的解决问题的答案，而是促使学生在开放的教学环境中发挥主观能动性，让学生增强消化和运用知识与经验的能力，并从案例的分析、讨论中获取知识、经验和正确的思维方式[3]。 4 总结 本文参考和借鉴了国外医学院校伦理教育模式和教学理念，在教学实践中采用诸如课堂教学、角色扮演、案例讨论、视频录像、讲故事等多种教学方法相结合的授课模式。实践表明，案例教学法是医学伦理教育的一个行之有效的教学模式，可以丰富课堂教学，通过思考和讨论真实的案例，使学生积极参加课堂教学活动，提高学生的学习热情和积极性。通过用英语进行案例分析、讨论和撰写报告，能够提高医学生的英语表达能力，培养医学伦理素养。 国外医学论文:引进国外教学理念和资源加快口腔医学技术专业建设与发展 摘要：社会经济发展的同时让人们更加关注生活的质量和自身的健康，尤其是口腔健康，社会上对于口腔医学技术人才的需求程度也在逐步地提升，因此很多高校也开始设置口腔医学技术专业，引用国外先进的理念以及优势的资源和技术，让高校口腔医学技术专业得到更加全面的、快速的发展。 关键词：国外；教学理念；资源；口腔；专业 很多高校都非常注重对学生实践能力的培养，也更加注重最新教学理念和教学资源的运用。对于一些新开设口腔医学技术专业的学校来讲，创新人才培养模式，利用新的教学理念，使用优势教学资源进行人才的培养，走校企合作的道路，让学生学习到理论知识以后，能够在实践方面有更多的提升，以满足市场需要。 一、研究背景 1.社会的发展对口腔技师人才提出了更高的要求。在社会发展过程中，人们的基本生活得到保障以后就会更加关注自身的健康问题，口腔在国外一直被认为是重点医学项目，但是我国这方面的认识起步比较晚。口腔医学不仅仅关系到患者的健康，还关系到患者的美观，因此美容观念日益增长的今天，人们对于口腔医学美容也有了新的需求。由于我国材料学、设备、制作工艺的快速发展，每一个医疗卫生机构的口腔修复技术也在不断地提升，这样对于口腔从业人员也提出了较高的要求。 2.市场对口腔技师人才的需要。社会的发展和进步，让口腔医学人才出现了供不应求的局面。根据笔者对某省口腔机构的现状调查发现，到2010年为止，该省的医疗机构已经超过了10000家，如果按照一个机构一名牙科医生的水准计算，大约需要10000名牙科医生。另外，作者对义齿制作企业进行调查中发现，按照国家药监局2005年制作的岗位职责说明要求中可以看到，我国在近两年内所需要的口腔技师人员还在不断地增长，当前很多齿科制作企业以及口腔用品制造企业都没有经历过比较正规的专业性教育，工作人员基本都是经过短期的培训就上岗就业，这样制作出来的义齿质量不高，根本不能满足临床医师及病人的需要，因此在当前材料、电子仪器以及化学的飞速发展的情况下，需要培养高素质的人才才能让口腔医学技术得到进步[1]。 3.口腔医学技术人才培养的现状。我国口腔医学技术人才在培养的模式方面相对滞后，根据2014年的市场调研可以看到，很多高职校对该专业定位不清晰，在课程体系上依然沿用口腔医学的教学体系，导致学生所学与就业岗位严重脱节，学生毕业后对专业的认知度和满意度都不高。此外，由于口腔医学技术是一个小专业，不仅培养学生的规模比较小，而且学生的数量也不多，因此，不管是从哪一方面讲都不能适应当前阶段社会对口腔技师人才的需要。 二、口腔医学技术专业建设过程中的理念创新 1.树立以人为本，终身学习的教育理念，革新口腔医学技术的教育模式。口腔医学技术专业是一门技术类专业，它与口腔医学专业有着本质不同。目前国内口腔医学技术专业最高学历是大专或本科，目前开设有口腔医学技术类本科的学院全国仅有1～2家。据文献调查及我校10余年办学经历来看，该专业由于学生就业在工厂，专业满意度不高，且学生继续升学或深造的机会很少，势必让学生看不到自己发展的希望。因此，这个行业的流动性很大，很难留住人才，企业常常处于人才紧缺的状态。作为高职学院，树立“以人为本，终身学习”的教育理念非常重要。我们要立足学生的长远和可持续发展，而不能仅局限于实践操作，这样将会限制学生的发展。同时，我们要着力培养学生终身学习的能力，引导学生理解，三年高职学习，不仅是学习一门技能，在未来的人生路上，学习各种自己所需的知识将成为一种常态。目前，许多高职学院都在将学生培养成为生产线上的螺丝钉，而忽略人的全面发展。这样将导致学生进入工作岗位没有价值感和幸福感。因此，在口腔医学技术课程体系中加入通识课程，培养学生人文素养极为重要。具体措施如下： 首先，将口腔医学技术专业进行准确定位，培养适应我国社会主义现代化建设、医药卫生事业发展和科技进步需要的，具备口腔医学技术基本知识和基本技能、能运用口腔修复高端技术和手段进行各种口腔修复体的制作，适应口腔医学技术（工艺技术）岗位生产、建设、管理和服务第一线需要，德、智、体、美等全面发展，具有专长和良好职业素养，可持续发展的技术技能型人才。 其次，在课程设置方面进行改革。以往的课程设置与口腔医学很像，理论知识较多，忽视实践操作能力培养，人文素养课程开设较少，不利于学生可持续发展。口腔技师制作义齿，本身是创造美的行业。建议除了开设专业课程外，增设《口腔工艺美术》、《美术鉴赏》，还可以选修《大学生礼仪》《国学》等相关课程，提升学生的美学素养。 再次，着力打造校内生产性实训基地。国外很多学校强调从做中学、从学中做以及边做边创的教学理念，以理论知识为基础，以实践能力为核心，让学生的实践和理论有效地结合，培养学生的动手能力，构建起相对独立的实践教学体系，让人才的发展更加符合自己的特点。另外还要包含比较系统的、专业的能力训练评价体系，以此保障专业技能人才符合社会的发展需要，符合人们对口腔健康的需求[2]。将沿海发达地区技术一流的义齿制作公司进入校园，实行校企深度合作，打造校企共育人才的目标。使学生在校内就能学到一流的工艺技术，同时，企业通过参与对人才的培养，对企业文化，职业生涯规划和人才质量等方面有较好保障。企业的兼职教师也弥补了该专业教师工艺制作技术的不足，校企双赢，共同培养专业人才。与此同时，校方还可以派优秀的教师带领学生每年去国外参观学习，由此掌握国外先进的口腔工艺技术，让学生对自己的所学有个全面的认识，通过参观、学习或比赛锻炼学生的制作水平，以此对我国口腔医学做出更加突出的贡献，让世界资源得以共享，提升教学效率，培养出一批又一批的优秀人才。 2.引进国外先进的教学资源，实现学校专业教学的高起点。先进教学资源的引进能够让国外的教学成果和研究成果被我国所运用，国外的医学技术课程已经有多年的发展经验，因此各个高校可以再认真总结自己的实际情况以后，去其糟粕取其精华，大胆地加以借鉴和合理化的运用，口腔医学技术的发展，日本比较突出，也处于一直领先的位置上，因此高校的口腔医学技术专业可以培养骨干教师赴日本学习，对当地的齿科制作企业进行现场的考查。除了学习国外先进的技术以外，还要把日本以及其他国家先进的教育教学理念融入到我国的口腔医学教育过程中，建立起比较完善的口腔技术人才培养方案和课程体系。在口腔医学技术专业的教学方面建立中日学习班和中德学习班主要从以下几部分进行研究和分析： 首先，对现有的课程体系加以完善和整合。很多繁杂的内容并不适合我国当前的发展情况，因此需要在立足我国国情与社会情况的基础上，展开对医学技术人才的培养和定位，用专业的课程体系引导学生进行学习，并且也对口腔医学技术有更加准确的定位。 其次，引进国外教材和教具，对国内一些旧知识以及落后水平的教材与此剔除。对国内口腔技术教材加以革新，删除一些陈旧的技术知识学习，通过对国外的对比和考查，感受国外先进齿科材料公司的口腔修复技术教学教材的超前性、规范性以及全面性，不但有一般性口腔修复学知识的理论性基础，还有关于修复口腔技术方面的操作技巧以及各个流程和步骤，以此最大化地反映出世界领先的口腔工艺科技。引进这样的教材不仅仅能够提升学生学习的积极性，还能引用教材中的创新思想以及色彩图片让学生对理论知识有更深层次的理解，促进实践教学的开展。因此在这方面，需要我国的各个高校大胆突破常规，用国外先进的齿科材料口腔修复技术作为基础，改变以往教材过于陈旧，和过于空洞的现象，以此作为口腔医学技术专业课程的教材。 3.中外合作以及校企合作在口腔医学技术专业的运用。高校要想培养出合格的人才，需要锻炼学生的实践能力，因此可以采取校企合作的形式。将义齿加工企业引入校园，形成校企深度融合，使我们的师资和学生培养更能满足企业的需要。在国内外选择一些比较有名气的齿科材料公司，和学校展开合作，让学生通过见习的方式进入企业中工作，企业也可以指派一些资深的专家学者进入学校对学生们进行指导，更可以培训教师的教学，示范性授课的这种形式可以让学校教师创新教育教学模式，让学生感受到全新的课堂形式，企业严谨的工作态度和规范的操作技巧以及精湛的操作技能也能让学生对自己以后的工作有初步的认识。学生进入企业进行见习的过程中，需要严格化的管理，通过专业的技术学习和完善的考核机制，提升自己的实践能力。另外，还要有产学结合以及互惠互利的教学模式。口腔医学技术相对于其他技术相比具有一定的特殊性，学生实习的单位主要是义齿公司或者口腔技工所。从企业聘请行业专家和能工巧匠充实到教学队伍，对人才培养和课程设置进行指导，学院派专业教师到企业学习锻炼，进行产品研发或教材开发，同时参与实训学生管理，实现校企真正意义的双赢。 结束语： 综上所述，本文对引进国外教学理念和资源加快口腔医学技术专业建设与发展进行了探讨，指出了本专业在专业定位、课程设置、校内实训、师资培养等方面向国外学习的思路。当前对口腔医学技术专业人才的匮乏，也让各大高校开始重视这一专业的发展和完善，通过本文的叙述，希望对高职口腔医学技术教学同行提供参考。 国外医学论文:国外医学教育认证制度研究 一、美国医学教育专业认证国外研究现状 医学教育专业认证起源于美国，最早的举措可追溯到成立于1904年的医学教育和医院委员会(CouncilofMedicalEducationandHospitals)开发与实施的医学院等级评价系统。随后1910年《弗莱克斯纳报告》问世，提出了一系列整改医学院的措施，美国医学教育专业认证步入标准化和制度化进程。1.本科医学教育阶段认证机构研究。医学教育专业人员的国际流动使得医学教育国与国之间的资格互认变得日益重要，MartavanZanten等借鉴弗莱克斯纳的五大评估要素:进入门槛、教学人员、可用资源、实验设施以及临床设备，构建了认证的框架图，用于描述包括美国(LCME)、巴基斯坦、中国等在内的10个国家认证体系的方方面面，揭示各国之间存在的异同。Kassebaum聚焦LCME的缘起，指出LCME的成立是1942年美国医学院联合会(TheAssociationofAmericanMedicalColleges，简称AAMC)和AMA这两大机构领导人联合会议的成果，并详细介绍了该历史性会议的背景、内容以及最终达成的共识，同时也对LCME的构成进行了详细阐述。RoySchwarz回顾了自成立之初到1992年这50年间LCME所经历的风雨和取得的成就，全篇分为三大时期:早期的意向合作时期，这是逐渐稳定的时期，指的是LCME由刚开始的不甚独立到基本独立的过程;扩展和多样化时期，主要指60、70年代，尤其是70年代，LCME的人员组成发生变化，需要更多的应对公众问责;迎接未来挑战时期，50岁的LCME，在未来的10年间，来自各方的压力和挑战接踵而至，LCME要做好应对准备。StevenA．Mclaughlin等探讨了最新的LCME规定对急诊医学教育(EmergenceMedi-calEducation，简称EM)的影响，回答了两大问题:LCME如何影响EM的教育活动;EM部门如何帮助医学院校达到LCME的规定。同时，从机构设置、教育项目组成、医学院学生以及能力发展四个方面提出了参考建议。2.毕业后医学教育阶段认证机构研究。Mar-thaB.Mainie针对ACGME日益重视教育结果性评价，以确保医学毕业生能达到作为新实习生的能力水平的现状，指出实践指南、技术标准和适应性标准正是辅助住院医师专业教育的有用工具，并且指出有效地将上述资源融入到医师教育的课程体系、课程目标以及训练项目目标中，正是ACGME新要求的体现。JosephineMCassie等将美国和加拿大的毕业后医学教育认证制度进行比较，认为两者有着相似的目标和认证要求，并且都包括定期的实地认证制度，但两者在运转操作中仍存在巨大的差异，这体现在毕业后医学教育计划的要求、住院医师培训计划的主办、考察和评审周期及费用、筹资等方面。DavidCLeach指出ACGME承诺自1997年开始将医学教育成果作为认证的工具。3.继续医学教育阶段认证机构研究。ACCME认证体系中牵涉到的专业术语与缩略语多且杂，为了便于读者阅读和了解，有网站专门制成ACCME术语汇编。另一些有关ACCME的网站也提供了包括该机构使命、职责、下属机构在内的相关资料。另外，为了便于读者了解机构的概况，美国医学教育各专业认证机构均设立了自己的网站，在其主页上提供了一系列基本信息。 二、美国医学教育专业认证国内研究现状 1.本科医学教育阶段认证机构研究。李筠萍从医学教育制度、培养目标定位、临床医学培训、医学教育评价制度、人文素质教育五个方面比较中美两国医学八年制教育的异同，指出在评价制度方面，最大的差异在于:美国由LCME派出专家到校进行实地评估，评估内容包括课程、师资、教学条件等200多条项目，而中国尚未形成独立的专业组织管理体系。针对人口统计学的变化和逐渐增加的医疗不均等化的证据，LCME在其认证标准中纳入了涉及文化能力、文化差异以及文化多样性的认证标准，FrancisG．Lu详细介绍了融入这些新因素的认证标准。魏薇对欧美等主要发达国家的医学教育的规模管理、层次结构、专业机构、学制与学位、院校分布和教育成本等几方面进行概述，指出在美国，各医学院的教育标准、教育质量受到全国性、专门性、非政府机构的行业组织的监督和控制。2.毕业后医学教育阶段认证机构研究。王华等介绍了美国和加拿大毕业后医学教育的概况，以及两国毕业后医学教育认可的发展历史，并从毕业后医学教育计划的要求，住院医师培训计划的主办，考查和评审周期及认可费用和筹资等方面对两国毕业后医学教育的认可作了比较，认为这两种体系目的相似，但理论和实践却大相径庭，相较而言，加拿大的认可过程更具开放性。1991年10月至1992年2月，梅人朗教授受卫生部派遣，赴美考察医学教育，在考察期间，访问了部分医学院和教学医院，以及美国考试委员会，并就美国住院医师培训项目的评估和认可进行了研究，指出ACG-ME是住院医师培训项目评估和认可的组织，并对该组织的认可程序、认可类别、认可标准等进行了详细介绍。李密等指出ACGME是医学教育连续统一体中的重要组成部分，关键环节之一，在对其实施情况及最新发展趋势进行介绍的基础上，针对我国毕业后医学教育改革与发展的情况归纳了四点值得借鉴之处。3.继续医学教育阶段认证机构研究。国内学者致力于对ACCME的研究是为了借鉴美国的经验为我国所用。如王远华等对ACCME认证政策依据、举办单位和州医学会的认证程序以及认证管理做了简要介绍，为我国继续医学教育的认证工作提供了借鉴。又如马真在剖析ACCME认证过程的基础上，认为其认证具有自愿性、科学性、独立性三大特征，并提出我国在借鉴其成功做法的过程中要做到:一重视细节评估;评估主体要依靠固定的机构开展具体评估工作;重视和加强评估理论研究。美国ACCME年度报告从学员、组织者、活动类型、资金来源等方面提供了真实、详细的数据信息，是美国继续医学教育工作的宏观总结，周赞和张英楠通过对ACCME报告1998年以来的数据进行汇总制作，直观地反映了美国继续医学教育体系的有关情况，并为我国继续医学教育工作的开展提供了参考。ACCME认证分两类，一类是直接对面向全国招生的培训机构进行CME认证(直接认证);另一类是对各州医学社团的认证资格实行认可。冯秋阳等介绍了ACCME第二类认可工作的基本情况，并结合我国继续医学教育管理工作的现状，为进一步提高我国继续医学教育管理工作水平提供了思考与借鉴。 三、美国医学教育专业认证制度研究现状的述评 1.当前国内外研究的不足。医学教育专业认证的出现掀开了美国专业认证新的篇章，而美国的专业认证又是高等教育认证不可缺少的组成部分，因此，国外的研究在最初只是将医学教育专业认证作为高等教育认证的一部分加以分析和说明，后来随着终身教育思潮的兴起、医学教育实践的不断发展以及认证理论的丰富，专门研究美国医学教育专业认证的文献开始涌现，出现较多分别以LCME、ACGME以及ACCME为研究对象的文献资料，但可惜的是这些文章的侧重点均是以单纯介绍认证机构的历史、性质、机制、程序、标准等事实性信息为主，而对机制形成背后动力因素、横向的国别比较、纵向的机构对比以及国际间如何进行资格互认等值得深入挖掘的问题，却绝少涉猎，即使稍有研究，也只是浅尝辄止，并未深入。一言以概之，美国的医学教育实践虽开展得如火如荼，医学教育专业认证制度也已形成完善的体系，但理论研究仍相当滞后，深度十分有限，缺乏系统性。2.未来研究的发展方向。医学教育的国际化进程、医学人才的跨国际流动，使得医学教育质量保障问题成为全球关注的焦点。专业认证制度作为医学教育质量的外部审核机制，其理念和做法已得到广泛认同。美国作为该理念的最早实践者，在历经一个世纪的发展之后，已形成相对成熟完善的专业认证制度。总结成就，直视不足，展望未来，今后对美国医学教育专业认证制度的研究应致力于为我国医学教育专业认证制度的构建提供借鉴;加强区域间的交流与合作;推进医学教育专业认证的国际化;推动全球性医学信息数据库的建立。具体地说，未来的研究重点主要在于:美国医学教育专业认证制度建立与发展的背景与原因，制度变迁的过程和动因，对我国医学教育专业认证制度建立的启示和借鉴意义;西方各国尤其是英国、加拿大与美国认证制度的异同以及原因探寻;剖析世界医学教育联合会制定的全球医学教育国际标准，与世界接轨，构建美国与世界各国医学教育学分互认机制。 作者：陈敏工作单位：华东师范大学 国外医学论文:国外叙事医学教育发展启发 1叙事医学及其相关概念 2001年，Charon［2］将“叙事医学”定义为：具备叙事能力的医生开展的，能够提供人道且有效诊疗活动的医疗模式。叙事能力是指能够识别、吸收、理解他人故事和困境并对其采取行动的能力。对医生与自身、患者、同事和社会之间发生的叙事活动有所影响。通过对该能力的培养，有助于实现叙事医学“优化医生诊疗思维，实现职业自省，改进医疗服务”的目的［4］。在叙事医学的实施过程中，医生需要倾听患者及他人的叙事，理解并尊重所述故事的含义，进而代表患者的利益去进行医疗活动［2］。“叙事医学教育”目前尚未形成明确定义，Charon［2］提出，通过特定的训练方法（如精细阅读、反思性写作、与患者专业的谈话），以提高临床医生和医学生对患者的照护水平，可以看作叙事医学教育概念的雏形。与叙事医学教育相类似的术语有“叙事教育（NarrativePedagogy）”，指的是通过叙述、解释和重构教育者和学生的故事、经历，达到教育目的和研究目的［5］。两者的相同点在于它们都是通过“叙事”这一质性过程，再现叙事者的世界观，重视的是人的情感、体验和主观诠释［6］。叙事教育的本质是一种描述经验，解释现象的教学方法和教学研究方法［7］，叙事医学教育则通常被认为是以培养具有叙事能力，能够开展叙事医学实践的临床医生为目的的完整教学过程。 2叙事医学的教学目标 Charon［8］在哥伦比亚大学医学院开展的叙事医学教学项目中提出，要培养医学生的一系列能力，其中包括“感知患者遭遇，理解所感知的遭遇，处理认知冲突，多视角看待疾病事件，设想疾病结局，采取一定行动”。由此可以看出，以上作为该项目目标的能力与其最早提出的吸收、解释、回应故事和其他人类困境的“叙事能力”［2］有着密切的联系。在哥伦比亚大学开展的“哥伦比亚合作性老年人计划（ColumbiaCooperativeAgingProgram，CCAP）”项目中，包括1项以叙事医学为基础的写作训练。该训练的目的仅聚焦于提高实习生在整个项目中对于评估过程、数据收集和临床质疑的反思［9］。目前，国外各医学高校开展的众多形式叙事医学教育尚未形成统一的教学目标，但大多围绕Charon提出的“叙事能力”的定义和内涵开展相关的教学活动。“叙事能力”不只是简单的沟通交流故事，而是要求医生帮助患者通过对“疾苦”的叙事来建构疾病的意义。该能力有助于临床医生在医疗活动中提升其共情能力、职业精神、亲和力（信任关系）和对自我行为的反思［4］。 3叙事医学教学方法 教学方法是师生为完成一定的教学任务，在共同活动中所采用的教学方式、途径和手段的总称［10］。在叙事医学教育中，主要采用的教学方法有精细阅读（closereading）和反思性写作（reflectivewriting）。 3.1精细阅读 即通过对不同内容和体裁文学作品的阅读，以培养临床医生和医学生的倾听和理解能力，实现“参与”这一过程［11］。Charon［8］在她《叙事医学：尊重疾病的故事》（NarrativeMedicine：HonoringtheStoriesofIllness）一书中提出，将“文学叙事学”（即对故事如何构建、讲述、进展、理解的研究）应用于精细阅读这一方法之中。她根据医学的叙事特点，提出了精细阅读的五要素：结构、形式、时间、场景、要求，明确了精细阅读对文学作品及相关素材的研究角度。我国学者杨晓霖［12］认为，结合叙事学基础知识，将文学作品中疾病故事与医学疾病叙事阅读纳入医学课程设计中，集中讨论与疾病、疼痛、衰老、心理健康、死亡等相关的作品，有助于培养医学生的医学叙事能力。 3.2反思性写作 美国学者Kerr［13］指出，医学教育领域中的反思性写作是“以自我意识和（或）专业成长为目的的对自身经历进行反思的写作”，并认为反思性写作具有改变行为的潜力。通过反思性写作这一教学方法，可以帮助临床医生和医学生完成叙事医学中“表现（representation）”这一过程，使其主动地表达自己并评价和分享自身的经历［11］。Charon［2］提出的“平行病历（parallelchart）”就是教育者通过反思性写作培养临床医生叙事能力的一种形式。它是患者普通病历之外的“影子病历”，要求医生用自己的语言来见证、书写患者的疾苦和体验。而在国外高等医学院校针对医学生开展的叙事医学教育中，教师则为学生提供了叙事访谈和反思性写作的提纲，以帮助学生更深入地挖掘患者的内心体验［14-17］。 4叙事医学教学策略 教学策略是为达到教学目的和任务，组织与协调教学活动而进行的谋划［18］。目前，国外各医科院校开展的叙事医学教育虽都围绕着培养“叙事能力”为目标，但各自的教学策略有所不同，总体情况可进行以下分类。 4.1依托课程教学的叙事医学教育 部分高校将叙事医学教育与传统课程结合，在课堂教学的过程中通过一定的教学方法培养学生的叙事能力。美国梅佑医学院就利用解剖课，鼓励学生将其课堂上的体验通过反思性写作编写成剧本，再通过戏剧的形式在课堂上表演［19］。英国伦敦国王学院医学人文课程通过基于人文主义的文学阅读和有助于职业发展的反思性写作等方法，培养本科医学生和参加继续教育临床医生的反思、移情等叙事能力［20］。 4.2依托实践项目的叙事医学教育 目前，国外高校开展的叙事医学教育大部分基于综合性教学实践项目展开。美国哥伦比亚大学针对实习生开展的“哥伦比亚合作性老年人计划（CCAP）”［9］、新墨西哥大学针对一年级学生8周社区见习开设的“实践性融入式体验（PracticalImmer-sionExperience，PIE）”［17］、美国密歇根大学医学院“以家庭为中心的体验（FamilyCenteredExperience，FCE）”［16］等教学活动虽然主题、实施方案略有不同，但均是借助各项目提供的平台，通过叙事医学的教学方法，使学生在达到某一课程培养目标的同时，提高自身的叙事能力。 4.3依托跨专业合作的叙事医学教育 跨专业教育是指来自两个或两个以上不同专业的学生通过共同上课和互动来了解对方的职业角色［21］。美国哥伦比亚大学整合口腔学、医学、护理学、公共卫生学四个学院的老师和学生开展了“健康、疾苦和健康照护的文化”主题研讨会。研讨会采用精读指定材料，润色写作内容，组织小组讨论等方式，对不同医疗领域的问题交换想法和意见［22］，将叙事医学教育拓展到医学相关专业人员和学生。这一策略有助于不同专业学生了解彼此职业角色间的异同，培养同事间的叙事能力，从而实现工作中团队的高效合作。 5叙事医学的教学资源 教学资源指的是支持学习的资源，包括支持学与教的系统和教学材料与环境［23］。目前，叙事医学教学资源尚未形成完善的体系，大部分研究主要聚焦于叙事素材的整理和开发。叙事素材可以是不同体裁的文学作品，例如小说、散文、诗歌、传记，也包括影视作品、照片等形式。杨晓霖［12］根据素材内容不同，将国外的叙事文本分为了以下五类：①疾病叙事作品；②关于医生负面形象的叙事；③医生作家关于行医治病的散文小说；④患者关于疾苦及重建被疾病摧毁的身份的叙事；⑤医生归纳、传递医疗知识的疾病叙事。美国学者Helle［24］专门进行了照片在叙事医学教育中应用的研究，通过摄影理论和叙事理论的结合，分析了视觉教学的优点及照片应用于叙事教学中可能存在的问题。 6叙事医学教学评价 6.1评价内容 叙事医学教育目的在于培养临床医生和医学生的叙事能力，因此教学效果评价的内容也是围绕着叙事能力展开，包括接受培训者对于患者及其工作的态度，临床工作早期的习惯和愿望，学科知识的保留、表达和反思他们所见所感的能力，行医过程中的归属感及人文领域非认知方面的专业能力，如是否拥有诚信，富有同情心，为患者负责［25］等。 6.2评价形式和方法 目前叙事教学效果评价的形式主要可以归纳为以下4种：①教师对学生的评价；②患者对学生的评价；③同学之间的互评；④自我评价。有研究［25］认为，对医生或医学生人文素质评价最有根据的来源是患者，因为他们能够真正体验医生的这种素质；另一方面，患者和医务人员在医疗知识上的不平等性，使其对医生的评价略有困难，可以通过同行（或同学）评价进行补充。不同的评价内容决定不同的评价方法。对于学生叙事能力的评价，主要运用观察、问卷、访谈等方法，其中运用最多的是问卷法。根据回答问卷的方式，所用问卷分为封闭式（结构式）和开放式（非结构式）两种。封闭式问卷包括一系列的患者满意度量表［26-28］、患者-医务工作者导向量表（thePatient-PractitionerOrientationScale，PPOS）［29-30］、同行评审评价表格（PeerReviewEvaluationForm）［31］等；开放式问卷要求学生写出自己的情况或看法，例如，在美国哥伦比亚大学开展的“个人疾病叙事”反思性写作训练项目结束后，学生通过回答由7个开放式问题组成的问卷完成对自己的评价［15］。 7对护理学的启示 7.1将“叙事医学”的观念引入护理专业 随着科学技术的进步和卫生政策改革，我国的医疗卫生领域自20世纪80年代以来，对医学技术的重视程度越来越高，但却从某种程度上忽视了医学的人文属性。在此社会背景下，叙事医学对于和谐医疗环境的形成显现出了一定的积极作用［32］。在临床医疗工作中，护士相比医生接触、陪伴和照护患者的机会更多，更容易发现患者的心理和精神需求［33］，而国内尚少有研究将叙事医学的有关概念引入护理专业领域。因此，我国护理研究者可尝试在学习借鉴叙事医学有关理论和应用的基础上，将其与护理专业特点有机结合，以培养临床护士及护生的叙事能力，使其能够理解和回应患者的故事和困境。在护理活动中运用移情，与患者进行深入有效的沟通和交流，并通过对自我行为的不断反思，来提高护理照护水平。这一能力的培养不仅有助于优质护理服务的贯彻落实，更有助于为患者提供更为人性化的护理照护。 7.2为跨专业教育的开展搭建平台 目前跨专业教育和团队合作精神变得愈来愈重要，但现存的很多政策和学术问题都限制了不同专业间合作的可能［21］。叙事医学与护理专业结合而形成的教学模式可以吸收跨专业教育这一理念，为其在医学教育领域的开展搭建平台，在培养不同专业学生叙事能力的同时，也培养整个医疗领域的团队合作精神。而其具体开展形式，应在叙事医学相关理论的基础上，结合我国卫生政策及护理教育现状进行进一步的研究探讨。 7.3构建培养临床护士及护生叙事能力的教学模式 培养临床护士及护生叙事能力的教学模式是在叙事学等相关理论的指导下，为培养临床护士及护生叙事能力而设计的教学活动程序框架和教学策略体系。但目前国内外尚未出现有关该领域具体可操作的教学模式。针对这一现状，今后研究者应运用多种科学研究方法，通过对相关理论、概念进一步的分析整合，从理论基础、教学目标、教学策略与方法、教学程序框架和教学评价等要素［33］出发，构建培养临床护士及护生叙事能力的教学模式。 作者：于海容姜安丽工作单位：上海市第二军医大学护理学院 国外医学论文:国外高等医学院课程改革分析 一、医学教育课程计划(Themedicalstudenteducationprogram) 学生入学条件:在全美91%的医学院校要求学生获得四年制学士学位以后才允许报考医学院校,就读4年医学博士学位。也有少数院校允许三年制、二年制学院毕业生,甚至高中生报考医学院校。高等医学学制年限4年的医学院校占84%,其余有三年制或五年制。四年制医学院校课程分两个阶段:临床前期阶段,临床期阶段。1.临床前期两年课程。基础医学教育课程体系以学科为基础,课程有:解剖学、生物化学、生理学、微生物学、药理学、病理学、病理生理学等。第2学年过渡课有:检体诊断学、临床医学和神经科学。(1)大多数医学院校采用以学科为基础的教学方法,包括授课、小组讨论、实验实习课等。(2)大约10%的医学院校试行临床前期基础课以器官系统单元教学。这种教学方法以每一种器官系统所关联的基础学科内容并联合多学科进行教学。(3)一些学校还采用以学生小组辅导课程,围绕着“以问题为中心”的病历。这种教学方法称PBL,主要培养学生自己动手获取知识和资料的责任心和能力,教师引导,学生讨论。2.临床期两年课程。 通常在临床医院和诊所进行教学。(1)第3学年阶段教学称为轮转实习阶段。每一学科平均实习6～8周,其中:内科平均11.3周,外科9.6周,儿科8.7周,妇产科7.1周,精神病6.4周,家庭社区医学实践5.3周,神经科4.2周,院外初级医疗课程5.2周,放射线科2.1周。学生在上级医师指导下被分配管理病人,采集病史,体格检查,作出诊断和治疗计划,学生实习以经验为主,配合小讲课、床边教学讨论。(2)第4学年为选修实习阶段。主要为学生毕业后选修专业需要和某些实习科目的再提高。选修实习主要在临床二级和三级学科,也可以选修基础学科(回归基础)。 二、学生学业评价(Evaluationofstudentachievement) 各医学院校建有学生学业成绩升级和毕业的评价标准、教学计划、每门课程目标或课程阶段目标。评价方法有笔试、口试和直接观察,评价的次数与方式各学校不尽相同,但所有学院都有毕业综合考试的制度。学生参加国家医师执照考试第一部分(基础)、第二部分(临床)、第三部分(实习),这三部分全部合格才能到州政府申请州立医师执照。现在评价趋势越来越重视评价临床能力和毕业生基本能力,特别是用直接观察方法来考核学生实践能力。评价等级有两级:及格、不及格,或者三级:优秀、及格、不及格。 三、教学方法 1.讲课(Lecture)。 2.小组讨论(Smallgroup)。“结构化学习经验”,10～15名学生与导师一起进行专题讨论。 3.辅导(Tutorial)。由导师辅导以问题为中心的学习方法,学生发现式学习,学生活动为主。 4.实验(Lab)。通过实践学习经验,有专门实验室和设备,学生学习实验技能。 5.实习(Clerkship)。有临床课间见习、轮转实习等。 6.其他方面。有自我指导教学(Self-instruc-tion),自我独立学习(Independentstudy)。 7.选修教学计划。根据职业方向选修学分、选修课程,在教师指导下进行。教学实践可以选修,也可以必修。教学医院承担带教、指导学生工作。 四、教学改革(Instructionalinnovations) 1.自我教学(Self-instruction)。在一门课程中或课程中一部分,学生自己使用由教师专门为学生设计的教材。使用这种教材,学生不需要直接与教师面对面教学。这种教材通常包括某一个专题概念或某一教学单元,包括学生自己指导自己,自己寻找途径,自己纠正强化,自我评价等。这种方法和通常我们说的自学既相似也有所区别。 2.计算机辅助教学(Computer-assistedinstruction)。在一门课程中或课程中一部分内容,进行自动控制模拟演示,接受学生反应和评价学生反应,以人-机相互作用为基础,展示进一步模拟算法,帮助学生对期望行为的反应。学生直接应用计算机终端。 3.以问题为基础的学习(Problem-basedlearning)。应用问题为中心的教学方法,小组辅助讨论,强调学生自我指导学习、收集资料、讨论。通常在临床前期课程应用或者在必要的实习阶段应用。 4.院外初级卫生保健实习(Ambulatoryprimarycareclerkship)。临床实习轮转在院外非卧床病人的场所进行初级卫生保健实习,强调人群初级保健。 5.标准化病人(Standardizedpatient)。经个体训练扮演病人症状和某些体征以及真实病人情感的模拟病人,进行全面教学与评价。 6.临床实习学生互评(Peerreviewofclinicalpractice)。在临床实践中学生对照实纲要求与标准主动参与互相检查、评定,互相打分,互相监督,提高质量。 7.专门科研课题参与机会(Opportunityforspecialresearchprojects)。学校提供一些学生参与科研的机会,锻炼能力。 五、评分等级制(Gradingevaluation) 1.基础医学课程、临床医学课程。必修课:2级分制有12%院校使用,分及格、不及格两级;3级分制有23%院校使用,分优、及格、不及格三级;4级分制有28%院校使用,分优、良、及格、不及格四级;5级分制有43%院校使用,分优、良、可、及格、不及格五级。选修课:2级或3级分制有67%院校采用。 2.应用国家医师执照考试基础临床第1部分、第2部分,按照总积分制。 3.临床能力评价应用评分系统,采用SP或OSCE累积小分。 六、课程评价(Curriculumevaluation) 1.整个课程评价。 (1)国家标准:国家医师考试成绩。 (2)学校院系、教研室笔试成绩。 (3)美国医学院校联合会对毕业生调查问卷中的学生评论。 (4)住院医师培训毕业评定成绩。 (5)校课程委员会评价。 (6)院系委员会评价。 2.教学计划评价中建立目标、标准及国家考试成绩反馈。 七、医学课程中特殊专题(Selctedtopics) 全美125所医学院各有所长,正在试行医学课程中特殊强调的30多个题目,这些主题都体现在必修课、选修课中,或专题讲座中。例如:艾滋病,酒精药物滥用,药物选择,消费控制,死亡,暴力,老年病,医学史,社区医学,长期卫生保健,卫生管理,医学伦理,医学信息,营养,器官组织供给移植,医患关系,预防医学,中止妊娠,移植医学,法律与医学,文学与医学,投入产出分析,实习管理,质量改善,急救处理,运动医学等。 国外医学论文:国外医学教育制度解析与心得 医学教育的第二阶段在法语中叫做LeDeuxièmeCycledesÉtudesMédicales，简称DCEM。DCEM由4年组成，分别叫做DCEM1、DCEM2、DCEM3、DCEM4。DCEM1学年（简称D1）与P2学年的教学形式基本一致。理论课程仍然由2门主干的课程单元、数门基础医学课程和2门拓展课程组成（表1），但是临床见习时间增加，如课程单元中的诊断学的床边教学增加为一周两次。学年末的临床实习增加了放射科和医学实验室的实习内容。从DCEM2到DCEM4这3个学年中，医学教学形式及医学生的社会角色与前面两年相比产生了较大变化，临床实践所占的比例大幅增加。在这3年中，医学生有一半的时间在教学医院住院医生的带领下工作，作为合法的实习医生进行临床实习，并由国家发放少量工资，缴纳社会保险并计算工龄。实习医生没有处方权且不能独立诊断病人，但是可以执行住院医生下达的医疗任务、完成病人的病历记录，并参与科室的值班（至少每月1次）。实习生每3个月换一次科室，所以3年基本可以完成教学医院里所有科室（包括医学实验室）的轮转实习，其中内科、外科、妇产科、儿科和急诊科是必须要实习的。医学生们一般早上在医院实习，下午回到医学院上理论课、参加考试和准备在DCEM4的学年末必须参加的全国执业医师考试。因此，这3个学年的理论课程主要围绕全国执业医师考试的内容开展，并含有数门拓展课程及选修课程（表2）。法国的全国执业医师考试内容分为11个跨学科单元和6个重点部分，如在南巴黎大学医学院，理论课以跨学科单元为主干（表2），而6个重点部分则留给医学生课后自主学习。总体来说，医学教育第二阶段的后3年比前几年的课程专业划分更细致、内容更深入，更偏重临床症状、病例诊断及治疗原则的教学，且定期组织开展病例讨论。临床实践和理论学习的紧密结合使医学生在完成这6年的医学学习后，基本具备了住院医生应具备的知识技能及心理素质。D4的学年末，经过6年医学院学习的医学生们参加全国执业医师考试，并根据考试的全国排名及自己的意愿来选择自己未来的专科及执业地区。目前分为全科、内科、外科、精神病科、麻醉-重症监护、儿科、产科、公共卫生、检验-病理科、职业病科、妇科共11个专科。 1第一阶段TCEM 医学教育的第三阶段在法语中叫做LeTroi⁃sièmeCycledesÉtudesMédicales，简称TCEM。在第三阶段的医学教育中，医学生实际上是已经具有执业医师执照、有处方权的医生，并全日制在医院从事住院医生的工作。他们通常在更高年资医生的监护下独立完成诊断、检查、处方、治疗病人的全过程。根据专科的不同，TCEM为期3~5年。全科医学教育的TCEM为3年，目标是培养家庭医生，除了在医院各科室间轮转外，也可以去私人诊所行使家庭医生的职能，并需要完成一定数量的理论课程的学习。其他专科，如内科、外科等的TCEM通常为期5年，医学生同样在教学医院的相关专科进行轮转，并完成相关理论课程的学习。TCEM结束时，医学生必须通过医学博士论文答辩，从而正式获得国家医学博士学位，为其医学教育过程划上一个圆满的句号。 2法国医学教育特点分析 2.1国家统筹计划 法国医学教育具有很强的计划性，这个计划性主要体现在两个方面。第一，由卫生部根据当年全国对医生的需要，决定全国医学院的招生数量，即能够通过PAES学年的考试进入P2的医学生数量。这一计划保证了通过数年艰苦学习的医学生成为医生以后，能够有一份稳定的工作和有保障的收入；同时也决定了医学教育是一个淘汰率很高、竞争很激烈的学科。第二，根据DCEM4的医学生人数和全国各地区对不同专科医生的需求情况，制定当年进入TCEM的不同专科人数。这一计划使得各地区各专科的执业医生人数相对平衡；且医学生想要选到心仪的专科就必须要考到好的名次，保证了医学教育的高竞争力。 2.2重视临床实践 通过本文对法国医学教育的介绍，不难看出在法国医学教育中，临床实践所占的比重非常大。从P2学年前的4周护理实习开始，P2、D1学年有1周1~2次的床边教学及暑期的2个月实习，D2、D3、D4学年的每天早上都在医院实习，直至最后TCEM阶段的全日制医院工作。所以法国的医学生接触临床时间非常早，且直接接触临床的时间随着年级增加不断增长。这种理论教育与实践教育紧密结合的方式，使得学生能够将理论知识直接运用到临床实践中，提高了医学生的学习积极性和学习效率，有利于培养医学思维模式，增进临床技能的掌握。 2.3理论课程综合性强 在法国的3阶段医学教育设置中，第一阶段以理论授课为主，第二阶段中理论课程与临床实践相结合。观察这两个阶段的理论课程表不难发现，所有的核心课程都是综合性的课程，以第一阶段的课程单元（UE）、第二阶段的跨学科单元和系统课程的方式表现出来。在P2和D1这两个学年中，课程单元作为核心课程在4个学期中教授了人体解剖学、组织学与胚胎学、生理学和诊断学，并根据人体解剖结构将这4个学科的内容整合在一起，分别以胸部、腹部、头颈部和四肢的形式进行讲授。在D2至D4的3个学年中，核心课程包括跨学科单元和系统课程这两种。这种综合课程的呈现方式更形象易懂，方便学生集中理解记忆，并提高学习效率。但是这种课程方式对授课教师要求比较高，需要4个学科的教师密切配合，进行集体备课，并且将相关内容融会贯通。 2.4医学生的学习自主性高 法国的高等教育都是由国家制定教学大纲，但是没有专门教材，医学教育也不例外。医学生上课的时候必须认真听讲，详细记录笔记，以供课后复习。授课教师一般会根据自己的授课内容，给出自编讲义或大纲，附上参考书目，由学生课后自行查阅。由于理论授课时间有限，很多内容只进行提纲挈领的介绍，学生在课后自己钻研参考书是十分必要的。教师通常会要求学生以小组为单位完成相关课程论文的撰写，在写论文的过程中往往需要参考大量医学书籍。此外拓展课程中的医学论文分析、还有医院定期举行的病例讨论，都可以培养医学生的自学能力，要求他们能够独立理解问题、分析问题和解决问题。作为医生，即使从学校毕业后也必须要不断学习更新知识，因此法国的医学教育过程中，有意识地培养学生的学习自主性，为执业后的终生学习打下了良好的基础。 2.5重视全科医生的培养 为了最大限度地提供方便、经济、有效、全面的医疗服务，并避免过度医疗，法国非常注重全科医生的培养，并立法规定全科医学教育是医学教育的基本任务之一。每年通过国家执业医师考试的医学生中，有一半以上进入第三阶段的全科医学教育中。以2011年国家提供的7692个执业医师职位为例，其中的3930个职位是留给全科医生的，其他的10个专科包括内科、外科、妇科、儿科等共3762个职位。在全科医学的第三阶段教育中，医学生被要求在教学医院的各专科进行轮转以掌握各系统疾病包括疑难杂症的诊断和治疗，此外还必须到家庭医生诊所进行6个月的学习。选择了全科医学的学生在完成第三阶段的学习后会成为全科医生即家庭医生，可以自己开办诊所或与他人合办诊所。家庭医生是医疗服务中相对基础的一部分，直接面对普通患者并提供卫生保健服务，并将需要专科治疗的病人分诊到不同专科进行后续医疗服务。 2.6不断改革中的法国医学教育 随着人类寿命的延长、生命科学的研究发展和医疗手段的不断进步，法国的医学教育也在与时俱进，教育体制包括考核方式都在不断进行改革。近期的重要改革分别出现在2004年和2011年。在2004年以前，选择全科医学的医学生在第二阶段即DCEM4学年后，不用参加考试，直接成为住院医生，经过2年半的TCEM阶段培训后进行医学博士论文答辩，答辩通过即可成为全科医生。自2004年起，所有医学生都必须参加全国执业医师考试，考试后再根据自己的意愿和考试排名决定是否选择全科专业；且全科专业的TCEM阶段延长到了3年；此举是为了促进全科医学的发展，提高家庭医生的职业素养。2010年的医学教育改革设置了“健康教育第一年（PAES）”，这个改革合并了临床医学、药学、口腔医学和助产科学的第一年基础教育，使得医学生的基础课程又增加了药学等相关专业的知识。通过以上的两个实例不难看出，法国的医学教育改革从来都不是一步到位的剧烈变更，而是比较频繁的小的改版，相对灵活且易于适应不断变化的医疗环境。 3对我国医学教育制度的思考和启示 在对于医学生的选择上，法国与我国类似，高中毕业生可以直接进入医学院校。因此相比美国等国家的仅仅允许大学毕业生（具有学士学位）进入医学院学习的制度来讲，更适合作为参考对象。了解法国医学教育制度后，结合我国医学教育的现状，会产生一些思考和启示。我国的医学教育制度一直延续建国以来制定的模式，没有经历过大型的变革，虽然比较贴近我国的社会、经济、文化、教育的特点，但是在某些层面确实与现代的医疗环境不相适应。如果能从法国的医学教育制度中吸取一些经验、得到一些有益的启示，作用应该会比较可观。 3.1医学课程改革 法国的高等教育一贯很注重培养学生自主学习、终生学习的能力，医学教育也不例外。其中的核心课程以课程单元和跨学科课程的形态为主，具有很强的学科综合性。学生在学习过程中，没有统一教科书，所以一门核心课程的学习需要查阅不同的理论书籍，并综合阅读才能全面掌握。此外，在拓展课程当中的医学文献分析等科目的设置，一方面培养了医学生阅读和写作医学论文的能力，另一方面也可以训练学生的批判性思维。在我国，为了更好地适应目前的社会经济形式和临床医疗的现状，目前许多医学院校正在进行不同规模的课程改革，其中以PBL（Problem-BasedLearning）教学为主流思想。PBL教学的形式是将一个复杂、有意义的问题交给学生，以小组讨论的形式让学生通过自主探讨和合作来解决问题，从而学习和掌握隐含于问题背后的医学知识。这种形式以学生为中心、以问题为导向，让学生早期接触临床，主动进行知识整合并鼓励批判性思维。以江汉大学医学院为例，经过这样的课程改革后，PBL内容占到学生总课时数的20%左右。虽然这样的课程设置方式还在试验探索阶段，但是从短期效果来看，已经很好地调动了学生的学习积极性，提高了学习效率。 3.2医学教育模式改革 法国医学教育中注重临床实践的理念非常值得我们学习。以我国目前比较主流的5年制医学教育为例，前两年半学生在基础医学院进行理论学习，除了某些条件比较理想的学校设有临床模拟实验室可以进行模拟实践以外，大多数的时间学生没有任何机会接触到医疗实践。在后两年半中，医学生有1年的时间学习临床理论课程，1年的时间进行临床实习。所以在5年的学习过程中，中国医学生仅有1年时间来真正接触临床。反观法国医学的教育模式，在第五年（DCEM3）结束时的医学生已经经历了一次护理实习、一次两个月的暑期实习和连续两年的半日制实习（包括值班），对于临床医疗环境有了一定的了解；且他们作为医学生的临床培训还远没有结束。而且这种理论教学与临床实践相结合的方式更加直观、容易引发学生的兴趣，也更有效率。如果能够借鉴这样的教学模式，应该可以增强我国的临床医学教育效率，提高毕业生的专业素养。 3.3住院医生培训制度改革 根据法国的医学教育制度来看，要成为合格的医生必须要经过相当长时间的住院医生培训。因此在通过国家执业医师考试之后，法国的医学生还要根据自己所选择的专科进行3～5年的学习，即法国医学教育的第三阶段（TCEM）的住院医生培训。在这段时期中，医学生作为有处方权的执业医师在医院的各相关科室轮转，同时也要进行相关课程的学习。作为医生，要负责处理病人、完善自己的临床技能；作为学生，仍然要参加医学院的考试和考核；所以学习的目标会比较明确。同时国家对TCEM阶段有统一的教学大纲，使得相同年资住院医生的临床水平不会因为地区或院校的不同而有差距。目前我国在某些地区已经开展了住院医生培训制度，根据卫生部颁发的《临床住院医师规范化培训试行办法》进行试运行，取得了一定的效果。住院医生培训是临床医学教育不可或缺的环节，是提高医生素质和质量的关键阶段，如果能够多吸取别国的成功经验一定能对我国住院医生培训的全面开展起到积极影响。 作者：刘钰晨梁勇单位：江汉大学医学院生物化学与分子生物学教研室医学教育研究所 国外医学论文:口腔医学与国外牙医从业的综述 口腔医学发展趋势:20世纪牙医学经历了向口腔医学的发展:牙医学经历了4个发展时期。在漫长的历史中牙医曾经仅仅是治疗牙病的技艺，即牙匠。这是牙医的原始时期。直到1728年法国PierreFauchard出版了世界上第一本牙科专著《外科牙医学(LeChirurgienDentiste)》，著写了牙齿的解剖、生理、胚胎发育、口腔病理和临床病例，列举了103种牙病和口腔病。他把牙医从外科中独立出来，成为一种独立的职业并称之为牙外科医师(surgeon-dentist)，奠定了近代牙医学的基础。 这个时期牙匠开始向牙医学发展。近代牙医学得到快速发展是第三个时期。以美国Haydan和Harris于1840年在马里兰州创办了第一个牙科学院称巴尔的摩牙科学院(BoltimorCollegeofDentalSurgery)为标志。牙医学从医学院独立出来以后，世界各国都纷纷成立牙科学院或牙科系，包括1917年中国成立的第一个牙医学院(华西协合大学牙医学院)。牙医学院的独立招生，培养出一批又一批专科牙医师。现代牙科得到了很快发展。虽然第一个牙科学院第一班只有2位学生，但是这种独立代表了牙医学发展的趋势。因为牙医学的解剖、生理、病理，从诊断到治疗的方法、手段和使用的器材均与医学有很大区别，牙医学独立于医学院为牙医学的迅速发展创造了条件。在我国，口腔科医生与人口的比例是1∶40000国际公认的合适的比例应为1∶2000。我国现有口腔医生2．5万人左右，而与此同时却有25亿颗龋齿待填充，6亿颗错位畸形待矫正，10亿牙周病患者待医治。在上海口腔医疗中心，畸形齿矫正至少要排1年的队。 显而易见，我国口腔医生的数量远不能满足患者的需求。不过同时也应看到，我国牙病患者大部分在农村，而农村几乎无口腔治疗椅，绝大多数口腔专业毕业生又都想留在条件好的大城市，所以造成口腔系学生就业难的假饱和现象，因为即使在大城市的大医院，口腔科的治疗椅也是有限的，再加上一把治疗椅就得十几万，以及相配套的一次性口杯，手术刀等，医院无钱购新设备。 国外牙医从业环境分析老板式的牙科医生:很多外国诊所的老板是医生自己。医生不是有钱人的孩子。因为牙科医生的信用度高，没有担保也可以贷款到200万RMB，所以想开业就开业了。 卓有成效的团队协作:一般一个韩国医生配3～4个护士，还有洽谈师。平均一天看30～40个病人。韩国医生能力强?-不是!做一个好的团队。在这里一天看15个病人就很累。因为医生从头开始都做。来医院的患者特别愿意好好沟通。但是医生不能投入太长时间。团队一定帮助医生。医生和患者的沟通时间就是诊疗的时间。治疗的时候很热情，认真，亲切就是医生和患者的沟通时间。以外的时间是护士、洽谈师的时间。在医院现在有空的牙椅就是浪费。一个医生工作的诊所也是同时进行3个牙椅的工作。一个医生自己工作很忙的时候可以考虑招聘新的医生。但是找3个护士的话更有生产力。而且诊疗的水平也会更稳定的。所以韩国医生很重视洽谈，前台，护士的能力。高度重视学习与培训:国外牙医非常重视学习与培训，学习班的费用有高有低，还有很多免费的培训。比如在韩国竞争太激烈，必须不断地学习提升业务水平在本行业就站不住脚，或者说不学习就不能生存。所以一般的牙科医生没有周末休息，他们会利用周末去学习充电，提升业务技能。 牙科患者诊疗流程:患者到医院-前台接待(写一般信息)-洽谈师接待(患者注所，介绍医院)-洽谈师拍口内数码照片和全景片(都是数码的所以没有成本-可以免费)-按照片和全景片简单分析口内情况，给患者提供治疗信息-医生检查(检查之前洽谈师告诉医生患者的基本信息)-医生来做方案(患者已经大概了解治疗过程，因为洽谈的时候患者已经简单了解了，所以治疗过程的了解和同意的时间很快-开始保健基础治疗(没有应急的话)-开始正式治疗-治疗以后安排病人-收费，预约-晚上发信息-提前一天确认预约。 作者：杜凯民吕鹏翔单位：温州医科大学仁济学院 国外医学论文:借鉴国外医学推进护理教学革新 作者：徐静娟 单位：江南大学医学系 为适应新世纪对高等护理人才的需求,高等护理教育必须在教育思想、教学内容和和教学方法等方面进行全面的改革。我们有必要借鉴国外先进的医学教育,特别是护理教学成果,同时结合我国的实际情况加以应用。美国的医学教育(包括护理教育)是西方医学教育的典型代表,是一种比较成功和有特色的教育模式。由于美国医疗行业竞争激烈,培养医学人才的医学院的竞争也非常激烈。毕业生的质量关系到医学院的名誉和发展,培养出高质量的学生是医学院的主要目标。所以,美国各医学院都积极进行教学改革,探索新的教学方法,不断进行教学效果和教学质量的研究与评价。从美国的医学教育模式,我们可以看到现代医学教育的发展,比较而言,我国医学教育在诸多方面仍有较大差距。因此,有必要借鉴国外现代医学教育成果,进一步更新教育思想,转变教育观念,加快我国高等医学护理教学课程改革,走出一条有中国特色的高等护理教育发展之路。 一、国外医学教学的最新发展趋势 1.基础医学教学和临床医学教学相互渗透、有机结合在基础医学学习阶段(前2年),有目的地渗透临床内容,增强学生的学习兴趣。在临床教学阶段中(后2年),更多地联系基础医学知识,甚至基础和临床教师共同讲授一门课程。在整个4年的学习中,基础课程与临床课程相互结合、相互促进。在基础课教学中,将形态学课程(解剖学、组织学、病理学)、功能学课程(生理学、生物化学等)以及涉及内外环境相互影响的课程(免疫学、微生物学、基础药理学等)分别组合起来,集中授课,较好地发挥了不同课程之间的相互促进作用,有益于学生对知识的深入掌握。临床教学中强调以器官系统学习为主,课程主次分明,基础内外科教学比例较大。在学习某一器官系统时,特别注重联系组织、解剖、生理、药理等知识,使学生对疾病的认识较深,理解较透。 2.以问题为中心和以小组教学为特色是医学教学的主要形式以问题为中心(PBL)教学法在美国医学院校已广泛采用。学生在以小组为单元学习时,教师通常将讨论的内容变成问题提出,并提出解决问题的思路,然后学生们共同讨论。学生们经常利用各种信息资源,如通过图书馆、网络、请教专家等途径,获得问题答案后,再返回到课堂进行交流。教师主要起把握方向、布置任务、进行总结的作用。课堂上学生讨论、讲解的时间远远超过教师讲解的时间,学生的主观能动性得以充分发挥,有效地培养了学生的表达能力、主动学习能力、利用信息资源能力和逻辑思维能力。美国医学院校的学生数量较小,教学资源丰厚,因此,大部分医学院均采用小组教学为主,特别是临床教学和基础实践教学。学生以3-5人为一组,由专门训练的教师负责教学,大多采用床边教学和随机教学的模式,学生实习操作机会很多。对临床中没有见到的病种,由科室组织“午餐讨论”或专题讲座,进行专题讲授和讨论。在临床实习中,每个学生有专门教师负责。教师既组织多人参加的病历讨论,又有一对一的具体指导。 3.早期接触病人,提高学生与患者交流的能力许多院校在大学的第一年即让学生接触病人。与其说是采集病史,不如说是与病人交谈,在实践中培养学生热爱病人、理解病人、帮助病人的理念。这既是医学知识的学习,也是医德品质和医生素质的培养过程。各学年学生与病人交流的内容不同,由浅入深,从简单交流,到详细了解病史,制定正确诊治方案。待毕业时,每位学生均能自如得体地与病人交流,顺利完成采集病史、查体,指导病人进一步检查和治疗,提供咨询和健康教育等全部内容,为进入住院医师阶段打下良好的基础,这是美国医学院培养医学生具有良好素质的主要教学内容和教学环节。 4.采用模拟病人,培养学生处理急危重症的能力模拟病人即(由佛罗里达大学医学院首先发明)模拟病人计算机系统。学生可以通过计算机了解此“病人”的生理状态,并制造各种病理状态,然后施加抢救或治疗措施,观察“病人”的各种反应,从而进一步理解病人的生理病理机制,这是临床教学特别是麻醉、休克、心脏病、呼吸衰竭等严重疾患教学的良好方法。学生可在模拟“病人”身上反复操作,由此训练学生临床动手能力和临床思维,增强记忆,教师有充分的时间进行分析讲解和实践指导。目前,模拟病人系统已在全世界许多学校使用,效果良好。 5.应用网络教学手段,完善各个教学环节美国各医学院非常重视网络的应用,几乎所有的课程均有网络教学内容。各大学都有自己的内部网络,网上内容丰富,有文字,也有大量的组织解剖图片、病理样本及切片等,有的还配有三维动画。当授课教师讲课时,可以根据自己的课程需要,随时切换投影内容,基本上做到图文并茂、生动活泼,基础与临床相结合,讲解的内容丰富、实用、全面。学生可以随时上网了解所学内容,扩展知识范围,查询最新医学信息。此外,硬件系统建设也非常完善,网上检索、网上答疑、网上交流已成为学生学习中不可缺少的一部分。 6.建立科学评估体系,不断提高教学质量为了较好地评价毕业生的质量,美国医学院探讨了许多评价方法。一是教师对学生评价。教师通过考试、与学生交流、观察学生的操作能力对学生进行评价,此法是比较传统的评价方法;二是学生彼此之间打分,相互评价。这是某些医学院比较推崇的方式,他们认为学生彼此评价更能准确、客观地代表学生的能力水平,并起到学生之间相互促进、相互学习的作用;三是一次性通过全美医师资格考试,也是各学校之间评比的主要方式;四是随机抽取毕业生调查,通过用人部门对毕业生水平和能力的反馈,评价学校的教学水平和质量。通过以上手段,学校分析寻找教学活动中的不足,进一步加强教学改革,提高人才培养质量。 二、我国医学护理教学取得的成果和存在的问题 长期以来,我国的高等医学教学已取得了丰富的经验,建立了系统的理论,也培养了一大批医学人才。但是,随着我国改革的不断深入,对外开放的不断加快,市场经济的逐渐普及,作为医学毕业生就业主渠道的各级医疗机构,其体制已发生了深刻的变化,这也对传统的医学教学带来前所未有的挑战。目前,我国的高等医学教学尤其是高等护理教学还存在的一系列需要解决的现实问题。首先是教学目标和实际需要相互脱节,受传统计划经济的影响,即使是专科层次,其医学教育的目标同样求大求全,往往只重视学生的普通专业医疗技术的培养,忽视了市场更需要的高等护理人才和社区医疗护理工作者的培养;其次是基础教学和临床教学缺乏协调,往往是重基础轻临床,结果是学生能应付各种理论考试,但缺乏实际动手能力;另外,教学方法单一,教学手段落后也是国内医学教学中普遍存在的现象。以上各种问题如不在短时间内引起重视,将难以适应现代社会飞速发展对医学护理教学的需求,难以应对市场经济对高级医学护理人才的需求。#p#分页标题#e# 三、高等医学专科教学课程改革的几点设想 我校医学系从1985年就开始进行专科层次医学护理人才的培养,2000年起又开始招收本科层次医学护理专业的学生。为更好地适应现代社会发展的要求和市场经济对高级医学护理人才的需求,结合我校的教学实践,笔者提出有关高等护理教学课程改革的几个初步设想,希望以此起到抛砖引玉的作用。 1.适应市场经济需要,准确定位教学目标首先应该认识到,高等护理教育培养的目标是基层应用型加复合型的医学护理人才,因此教学目标的定位尤为重要。1999年,教育部在发展护理教育的有关文件中提出了“逐渐萎缩和规范中等专业护理教育,扩大和发展高等护理教育,逐步优化和提高护理队伍基础理论知识和学历结构”的指导意见,因此,我们必须在教学上采取各种措施来实现这一目标。教学内容应将重点放在适应未来高级护理人才和社区医学护理工作的全科护理医学综合教育上,教学实习应增加城市社区和农村社区实习,并增加环境与健康,预防与保健等社区医疗护理的训练;临床技能应更多注重适应不同层次的护理技能的培养;同时还要加强医学伦理学和人文关怀的教育,培养未来高级护理人才的职业道德和敬业精神等。 2.调整基础、临床课程,适应当代护理教学现代社会对医疗和护理的要求,已从单一的治疗型向预防—治疗—康复的复合型转变,以上这些转变也对高等护理教育的人才培养和知识结构提出了更新和更高的要求。应改革目前课程中临床课程所占比例相对较低的现状,打破以往公共基础课、医学基础课及临床专业课的“老三段”课程结构。尽量使学生早期接触临床并逐年增加临床实践时间,第一阶段以参观为主,并结合医院护理工作实践,了解与医疗护理活动有关的各方面内容,增强感性认识,激发学生的好奇心和兴趣。通过医院的劳动实践,稳定专业思想,培养学生对待病人的良好态度;第二阶段为理论结合实践的现场教学(见习期),以提高理论知识为主;第三阶段为实践能力培养的临床及社区实习,以实践能力及技术培训为主。 3.改革课堂教学模式,注重培养自学能力在充分发挥教师主导作用的前提下,强化学生的主体作用,多采用问题启发式、讨论式及研究式等生动活泼的教学方法,使学生主动学习。为培养学生自学能力,培养其探索精神和研究分析问题的能力,并使学生初步了解医学研究工作的程序,可鼓励学生以小组为单位,围绕有关问题,自由选题,查阅资料,设计实验方案,在教师指导下分析讨论方案的科学性和可行性,由实验室提供条件,学生独立完成实验,然后在教师指导下,按科研论文的形式写出实验报告。 4.利用现代教学手段,提高学生学习效率长期以来,医学教学和实习有很多内容完全依赖于图片教学和解剖教学。图片教学不够生动,难以具体化,而解剖教学成本大又不可重复执行。近年来,随着计算机的高速发展,尤其是多媒体技术的普及和应用,为医学教学开辟了一个崭新的前景,是当代医学教育改革的一个重要成果。在教学手段上积极使用电化教学、CAI软件等多媒体手段,能明显加大课堂信息量和直观性,使教学活动形式丰富多样。医学CAI能针对医学教学和学习中的主要难点等环节而制作,通过真实的影像、动画的形式,使学生实现精细观察,充分调动学习积极性,提高学生学习效率。此外,为适应学生今后工作的需要,还应加强学生的外语、计算机、英文会话与写作,文献检索以及心理学等基本理论和技能培养。随着医学科学高速发展,知识更新周期缩短,社会对高级护理人才需求的不断提高,以上技能的培养将使学生毕业后在实际工作中的知识更新及终身学习等方面受益匪浅。 国外医学论文:国外医学教育状况思索 作者：李亚敏 陈俊国 单位：第三军医大学 一、国外研究生教育的学制 (一)6年一贯制的德式学制。其招生对象为高中毕业或专业学校的毕业生,学制6年,实现以大学为基础,学科为中心,理论教学、实验室训练和临床实践的渐进式教学模式。学生通过国家考试和论文答辩,授予医学博士学位。大多数欧洲国家实行这一学制[1],如芬兰、荷兰、葡萄牙、西班牙等。 (二)6年一贯制的俄式学制。其招生对象为高中毕业生,前3年为医学前期教育,后3年进行专业教育,毕业授医学博士学位。独联体国家如亚美尼亚、哈萨克斯妇、乌克兰等实行这种学制[1-2]。 (三)4+4年制的美式学制。其招生对象为具有学士学位的文理科大学本科毕业生,前4年为医学前期教育,后4年为医学院教育,实行集中指导下的核心课程为主干的自由选课制度。学生完成课程,修完规定学分,通过论文答辩,授医学博士学位。美国、加拿大、韩国和菲律宾等国实行这一学制[1-2]。 (四)5+3年制的英式学制。其招生对象为高中毕业生,前4年为理论教育,最后1年为临床实习,毕业授医学学士学位,英联邦国家实行这一学制,如英国、新加坡、斯里兰卡、巴基斯坦等。获得学士学位以后经过考试和推荐就读医学硕士学位,时间是1-3年。在实行多学制的世界各国中,学制为6年制的国家或地区最多,为90个国家,占56.6%;居于第二位的是7年制,为53个国家,占33.3%;排在第三位的是8年制,为15个国家,各占9.4%;排在最后的是9年制,为1个国家,占0.7%。 二、国外研究生教育的模式[2](附表) 三、国外的研究生教育的现状 (一)美国。美国研究生教育通常采用宽进严出的政策,一般来说,申请攻读研究生学位的人员只要具备了大学毕业资格,具有一定的学术水平和工作能力,经推荐人推荐,即可入学攻读学位。但在美国博士研究生毕业,却需要有一定的科研成绩。因此,博士研究生经常需要攻读4至6年才能毕业[3]。此外,美国约有一半以上大学要求研究生入学时有GRE成绩。美国研究生招生一般不限名额,由导师的科研能力、科研经费、实验条件以及市场需求决定每位导师当年招收学生数量。在培养模式上,美国博士生培养通常实行导师制和博士生指导委员会制相结合的指导方式。硕士研究生主要采用专业式培养模式、导师制培养模式以及兼顾协作式培养模式。在课程设置上,美国的高校更加强调文理渗透和选修课的重要性,必修课与选修课的学分比为2∶3。 (二)日本。日本的医学院校本科生学制为六年,大学毕业后可以直接报考医学博士。博士课程学制为四年(日本医学院校很少设有医学硕士,一般是硕博连读四年)。中国的研究生指的是硕士学位,而日本的研究生和研修生是没有学位的,只是进入大学的一个学前班。日本大学的招生录取,导师有一定的决定录取权。对于博士生的评价,主要以毕业前发表SCI文章的数量和影响因子值的高低来衡量。日本医科大学的博士生毕业前最少应发表2篇以上的SCI论文[4]。研究生在读书期间每周召开一次科研汇报会,主要汇报自己的研究内容、国外杂志上发表的文章内容、最新的科研动态及讨论本周的疑难病症等。目前日本学位分为硕士学位和博士学位,其中博士学位又分为课程博士、论文博士、学术博士三种类型。 (三)俄罗斯。目前俄罗斯的研究生教育主要分为三个层次。本科6年毕业授予硕士学位,具有行医资格。本科4年毕业后,只能当医疗助手,经过临床住院医师培训以后,可以申请医学科学副博士学位,时间为3-4年,经过课程学习,撰写论文,通过论文答辩,授予“医学科学副博士”学位[4]。具有医学科学副博士学位的人员方可申请“医学科学博士学位”,并具有资格在高等医学院校讲授课程或成为医学副教授。获得副博士学位之后,如果在工作中有创新性的医学研究成果或发表了极具创新性的论文,经过课题研究通过论文答辩,可获得医学科学博士学位。此学位获得者才有资格申报教授职称。俄罗斯的医学科学博士学位不属于医学高等教育的范畴,取得这一学位者必须在工作中卓有成绩,并通过医学科学博士学位论文答辩,由国家最高学位委员会决定授予,学校无授予权。 (四)德国。在德国研究生教育学位制度只设有博士学位,德国现行的高等医学教育学位制分为三级:文凭学位,正规大学的毕业生即可获得;博士学位,为研究生教育阶段的惟一学位:讲授资格学位,这种学位是获取在高等学校任教资格的依据之一。在德国高等院校里,没有专门的研究生院机构,博士研究生都在指导教授所领导的研究所里进行培养。博士生的录取也没有专门的入学考试。博士研究生在培养期间虽然没有必修课,也没有学分要求,但却要求在做博士论文前先要担任二年教学或科研助手,并采取一定的淘汰制度。 四、对我国医学研究生教育的思考 (一)加强中外合作办学模式。中外合作办学的开展,有利于引进国外先进的教学理念、教学模式、教学内容和教学方法等,提高大学的办学水平。并注重与世界高水平大学合作办学,形成硕、博士研究生的国内外大学联合培养的办学模式[2,4]。 (二)加强教学体制改革。研究生教育改革的重点应该放在对课程设置、教学方法、教学模式、考试及学科建设等方面。研究生教育的目标体系应在主导目标的基础上,进行多元化扩展,培养研究型人才和使用性人才相接合。 (三)跨专业、双导师的教育方式。由于研究生教育的特殊性,研究领域的多维性和复杂性,有好多研究领域需要跨专业的复合型研究模式,即从事不同专业的导师联合培养研究生。比如,导师的研究方向为数字化人体解剖,这就要求解剖学导师和计算机专业的导师联合培养研究生。 (四)积极开设学科前沿课程,跨学科选调授课老师。研究生要求掌握最新的学科前沿知识,如:基因组学、蛋白组学。在对这些课程选择授课老师时,要根据课程的内容及研究生导师的研究方向有针对性的选择授课老师。 国外医学论文:国外医学教育形式分类与借鉴 作者：黄子杰 吴胤歆 单位：福建医科大学公共卫生学院 教育模式是教育理论在教育实践中的表现形式。它规定人才培养的目标和规格,明确人才培养的方式和途径,包括课程体系、课程内容、教学方法、教材建设和考核评价等[1]。因历史或体制等原因,世界各国的高等医学教育模式不尽相同。本文拟从毕业后第一学位(或证书)授予情况角度对国外的医学教育模式进行分类,分析其可资借鉴之处,并结合目前我国高等医学教育制度中存在的问题,提出改革建议。 1国外医学教育模式分类与借鉴 高等医学教育是人类历史上最早出现的大学专业之一。在其漫长的发展过程中,各国或同一国家的不同时期,教育层次和形式有所变化,或强调学历,或注重资格,或突出学位,各不相同。以目前情况看,按毕业后的第一学位或证书的授予情况,大体可以分为三种类型。 1.1博士学位授予型 以世界卫生组织《世界医学院指南》(2000年及截至于2003年6月30日的补充资料)为依据统计,全球有近半数(49.36%)的国家和地区为医学毕业生授予医学博士学位(有的国家授予内科学博士或外科学博士学位)[2]。其中美国和加拿大是此类型的代表。美国和加拿大的高等医学教育是在4年本科教育获得学士学位后进行的。医学院校的招生对象为已取得学士学位的本科毕业生,通过入学考试进入医学院再攻读4年医学课程,毕业授予医学博士(MD)学位。它们的医学教育制度中有三个可值借鉴之处:设置入学考试。世界各国高校的入学制度一般有两种,一种是“考试制度”,一种是“证书制度”。考试作为一种标准,被用于决定学生是否能升入高校,而证书制度是学生凭中学毕业证书或其他证书就有进入大学的资格[3]。美国的本科毕业生在申请进入医学院前必须通过美国医学院入学考试(MedicalCollegeAdmissionTest,MCAT),加拿大的学生入医学院前也要通过文、理和面试三方面的考试[4]。医学院特设的入学考试,保证了医学生的水平和质量,也保证了医学教育的精英特性。在学期间参加国家统一考试。美国医师考试委员会组织的美国医学执照考试(UnitedStatesMedicalLicensingExamina-tion,USMLE)共分为三个阶段,学生在第二学年结束时必须通过第一阶段的考试(USMLEStepⅠ),在第四学年结束时必须通过第二阶段的考试(USMLEStepⅡ),否则他们将不能进入临床实习(Clerkship),不能毕业,也不能成为住院医师。实际上,参加并通过国家统一考试,使学生获得实习期间和日后行医所必须具备的合法资格,也是避免引发医疗争议和医疗纠纷的重要手段。加拿大的医学生在毕业时也要通过一次标准化考试,以标志其知识和技术达到了一定水平,否则不能从事医疗工作。毕业后区分全科和专科医师的岗位。美国和加拿大的医学生毕业后,需申请参加住院医师规范化培训。完成培训后,其身份还只是全科医师,若想成为专科医师则需再经过几年时间的专科培训以获得资格。这样一来,由全科医师负责社区居民的普通疾病诊治和专科疾病转诊,不仅提高了医疗保健系统的运作效率,而且有利于控制医疗费用。 1.2学士学位授予型 据统计,授予医学学士类学位的国家占总数的21.79%,其中以授予内科学学士学位或外科学学士学位的占绝大多数[2]。此类国家主要以英国、瑞典、新加坡等为代表。高中或大学预科毕业生进入医学院校学习5-6年,完成规定的课程和临床实习后,即可获得医学学士学位。作为5或6年的本科医学教育,其课程体系和教学安排大体上与我国现行5年制的医学本科教育相似。但最大的不同在于:尽管医学也属于普通本科教育形式,但由于有一整套的高等教育质量保证机制,以及对医学院校每年的招生严格控制,因此在其国家的高等教育进入普及化阶段后,医学教育仍然能够保持较好的精英教育水准;医学生毕业后,区分全科医师和专科医师的就业岗位。严格限制招生名额与建立高等教育质量保证机制。比如,英国高校的招生对象为获得高中会考毕业证书的人,但其医学系、牙医系、药学系等专业由于名额有限,一般都采取筛选淘汰制招收大学新生[3]。瑞典高等医学院校的招生对象只为自然科学班级毕业且成绩达到4.8分以上的高中毕业生[5]。新加坡医学院每年招生不足300人,本科教育采取“严进严出”的方式,入学后还要通过每年的年考,由于最后一年的学位考试要求很高,评分极为严格,因此通过率较低,而未通过全数考试就不能被授予学士学位[6]。从另一项措施来说,英国、瑞典、美国等国家都已建立起一套高等教育质量保证机制,英国的高等教育质量保证机制强调标准的严格性、统一性,把精英教育的质量标准扩展到大众化高等教育中[7]。毕业后区分全科和专科医师的岗位。据调查统计,英国的医学毕业生中,除10%改行或不能毕业外,大约有30%的人倾向于选择继续深造成为专科医师,30%选择成为全科医师(Gen-eralPractitioner,GP),其余30%不详[8]。全科医师的培训是从注册前住院医师(JHO)训练开始,由皇家全科医学学院来管理,为期3年。而专科医师的培养是由诸如皇家内科学院、皇家外科学院等各专科性皇家学院承担,从高中毕业进入医学院学习直到完成专科医师训练期共计需要12-14年时间,周期非常长[8]。瑞典医学院5年半的学习只是成为注册医师之前的训练过程,要想成为注册医师,要通过考试获得医师执照,还要做18个月的助理医师。之后,如果要选择从事专科工作,要继续接受4-6年的专科训练,方能成为专科医师[5]。在新加坡,其第一医学学位为内科学或外科学学士学位,学士学位是行医的必需资格。学生获得学士学位后可以继续攻读硕士或博士学位,而硕士学位是成为专科医师的必需资格之一。也就是说它将学位培养与专科医师培养适当地衔接,区分了全科和专科医师的培养途径[6]。实际上,上述几个国家都建立了相当完善的国家公费医疗保障制度,如英国的全民医疗服务系统(NationalHealthServicesystem)、瑞典的全民医疗保险政策和新加坡的全民医疗保障体系。为提高医疗保障制度的成效并有效降低国家财政在卫生保健领域的浪费,通过设置全科医师作为初级保健服务系统的“守门员”,使绝大多数居民对初级卫生保健服务的可入性大大提高,实践证明这是一个明智之举[9]。 1.3医师证书授予型 高等医学教育只注重资格、资历或实际能力的训练,而不将学位问题放在第一位,医学生毕业后,获得医师执业证书,或毕业后通过国家医学考试成为注册医师。这种类型的高等医学教育形式在全球约占18.59%[2],以德国和法国为代表。德国大学的医学专业实行定额报名,高中毕业生要参加医学生入学考试(TMS)。医学院学制为6年,期间分为4个教学阶段,并参加4次全国统考。毕业后能否成为临床医师,不在乎是否获得学位,而必须通过两个阶段的国家医师考试,拿到结业证书;之后必须进行2年临床培训,获实习证明书者可申请开业许可证,成为正式合格医生[10]。对部分学生完成毕业论文而且答辩合格者,授予医学博士学位[11]。法国的高等医学教育分学校理论学习6年和临床住院医生实践2-5年,没有本科生教育和研究生教育的层次之分。6年理论学习结束后参加国家统一考试,根据成绩按比例分流为两个培养方向,未通过者转入2年的全科住院医生临床训练,通过者(1995年通过率为50%)继续攻读专科医学文凭,需要4-5年。“专科医学文凭”为法国临床医学的最高学历[10,12]。可见,德国、法国的医学生主要以获得证书或文凭的形式毕业,虽然也设医学博士学位,但这并非是从事医师职业所必需的。德国、法国的医学教育制度也有值得借鉴的地方:特别设置的入学考试。德国的医学生入学考试,采用定额形式,其竞争十分激烈,这样能保证生源的质量,也确立了高等医学教育继续保持精英性的品质地位。多次参加国家统一考试。在德国,医学生在校6年的理论学习期间,每个学习阶段都要通过国家统考,毕业后还要通过国家医师考试,才能获得资格进入临床训练[10]。法国医学院的学生在6年的理论学习结束后也要参加国家统一考试[13]。在校期间参加国家设立的医学考试,从而获得一定的行医资格,在许多国家已经成为医学教育的必需过程,这可以让实习医师合法地接触病人而不引起患者及其家属的投诉。区分全科医师和专科医师的就业岗位性质。法国医学生毕业后,参加国家统一考试,并根据考试成绩,按比例分流成培养全科住院医师和专科医师的两个渠道[13],有趣的是,博士学位不是成为专科医师的必需资格,恰恰相反,特别注重技能训练的专科医学文凭,才是医学教育的最高身份证明。另外,其按比例的全科医师和专科医师分流方式,是国家确保有足够卫生人力资源在基层服务的重要手段。#p#分页标题#e# 2我国高等医学教育制度分析 2.1基本情况 相对而言,我国的高等医学教育制度其过程比较复杂,但结果十分简单。学位类型。目前我国的医学学位为三级:学士、硕士和博士。硕士和博士学位又分为注重科学研究能力培养的科研学术型和以临床技能训练为主的专业技能型两种。学习年限。主要有3年制医学专科教育(毕业时不授予学位)、5年制(部分学校是6年制)医学本科教育(毕业时授予医学学士学位)、7年制本硕连读医学教育(前5年为医学本科教育,完成者可获得医学学士学位;后两年为硕士研究生教育,毕业授予医学硕士学位)和8年制本博连读医学教育(毕业授予医学博士学位)。纯粹的研究生教育(硕士或博士)学习年限为2-4年。获得学位的途径。在我国,高中毕业生根据高考成绩和填报的志愿可能就读三年制高职专科,也可能就读五年制本科、七年制本硕连读或八年制本博连读。大专文凭的学生可通过专升本考试进入本科学习2-3年后获得学士学位。学士学位获得者和硕士学位获得者也可以继续深造,通过考取上一级学位的医学研究生,攻读硕士或博士学位。实际上,学位的攻读也可以是不连续的,例如,专科毕业生可以采用同等学力的形式攻读硕士学位,本科毕业生也可以采用同等学力的形式攻读博士学位。另外,在我国,并不严格限制非医学专业人员报考医学研究生,有些在职人员也可通过申请在职学习获得相应的医学学位。临床实习资格问题。现行的医学教育制度中,临床医学的专科生和本科生最后一学年进入临床实习,七年制本硕连读或八年制本博连读的学生最后三个学年均在临床实习,此外,大部分临床专业的研究生也至少有1年时间在临床工作。这些学生在进入医院之前均缺乏必要的合法身份,因为他们一般在毕业第一年后方有资格参加医师资格考试。在读期间没有设立国家统一考试,使临床实习生从事诊疗活动的合法性受到质疑。毕业后的身份。在我国,不论医学学位的有无,无论学习年限长短,也无论学习方式如何,任何一个医学毕业生,都是当然的专科医师。这就是我国医学教育制度唯一最简单的地方。 2.2存在的问题 入学门槛太低造成医师培养质量的鱼龙混杂。目前随着我国高等教育进入大众化阶段,许多医学院校将临床医学等精英性质的专业,也进行无限制的规模扩大。如此一来,所有的高中毕业生只要参加高考,达到相应层次的录取分数线,都有可能成为医学生。此外,入学门槛低还体现在专升本考试中,专业戒的跳转并无限制;医学研究生的报考也不受其原先专业的限制,甚至也可以通过同等学力的方式跨越学位。培养层次过杂形成医学教育的唯学位错误倾向。我国目前医学专业的学习年限长短差异过大。毫无疑问,短学制由于时间有限,理科基础、人文社会科学等素质类课程偏少,即使是医学基础课程也是“短平快”,因此其发展后劲有限,即使通过专升本或考研,也无法根本性地改变起点学历的水平。另一方面,从专科到专升本再到本科、研究生,为了追求学历和学位,许多医学生不断地应付入学考试、不停地重复学习相同的医学课程,也造成学生时间和精力、学校教育资源的极大浪费。临床实习合法性缺乏引发医疗纠纷事件增加。我国医学生在校期间,未安排任何涉及医疗合法性的国家统一考试,亦即在临床实习前并未获得作为实习医师的基本资格。实习生因为缺乏合法身份,连了解患者的病情都属于侵犯患者隐私权,更不用提实际的医疗操作了。毕业后从业岗位相同导致社会不公现象加剧。应该说全科医师和专科医师的培养要求有较大差别,掌握知识的偏重不同,而我国医师培养的出口单一,没有明确的岗位分流。这将带来多个方面的不公平性问题:①无论学习年限、受教育层次的差别,都是当然的专科医师,教育投入与产出不成比例;②所有专科医师都只愿意留在高等级医院,基层医疗机构得不到也留不住专科医师,实际上也不需要专科医师,导致医疗机构人力资源配置的不平衡;③决策者主观上希望大专层次的医学毕业生去缓解农村地区缺医少药的状况,但卫生保健服务属于公共产品,农村居民没有理由只能享受低水平的医疗服务。 3对我国医学教育制度改革的建议 国家目前也在积极探索改革我国医学教育制度,根据我国现状并借鉴世界其它国家的优点,对我国医学教育制度的改革提出几点建议。简化我国多层次的医学学制,仅保留五年制本科和八年制医学博士两种培养形式,其余的办学层次全部取消。一方面,严格控制医学专业的本科招生规模,提高录取分数线,以保证其精英教育的品质;另一方面,限制非医学专业人员报考临床医学研究生。医师是一个特殊行业,需要扎实的理论基础和规范的临床培训,才能保证医疗服务质量。为解决目前临床实习中存在的实习生权力问题的纠纷,我们可借鉴其它国家做法,让医学生在完成理论教学后参加国家医师资格的阶段性考试,通过者方可进入临床实习。在保留五年制与八年制的前提下,区分两种学制不同的培养方向。五年制医学学士学位获得者只能担任全科医师,主要从事初级卫生保健工作,八年制医学博士学位获得者才能担任专科医师的资格。另外,允许医学学士学位获得者通过报考医学博士获得担任专科医师的资格,但国家可通过控制专科医师执照考试的合格率,保证有足够数量的全科医师在基层医疗机构工作。 国外医学论文:对国外医学教学理念的认识 作者：翟春晓 单位：上海复旦大学医学院 2011年暑假，通过学校的选拔，我和来自不同学院、不同专业的同学一起漂洋过海，到美国的耶鲁大学进行为期一个多月的短期学习。作为一个医学院的学生，和来自墨西哥、韩国、美国本土、中国香港和中国大陆的6名同学，主修了“生殖技术”、“全球公共卫生”、“性别研究”、“人类学”、“生命科学”、“营养学”和“临床医学专业”等医学课程。国际学生多样化的文化背景所形成的观点差异、师生交流碰撞的新知识、新思想，给学习者带来了充实而又广泛的理论知识和社会知识，以及全面分析社会问题的思路和解决问题的方法，受益匪浅，进而对现代医学问题有了更深入的思考。 一、医疗技术与人格尊重 “生殖技术”是学习的第一门课程。课程学习是以讨论方式进行，由研究中东地区性别与健康的专家、医学人类学领域的著名学者玛莎教授主持，每一次授课的内容都非常丰富。为了配合此项课程的学习，需要学生自学有关生产、人工流产、体外受精、女性割礼和女童忽视与虐待等方面的人类学专著，每位学生要完成自己相应的读书笔记。课程所讨论的第一本书是罗比•戴维斯－弗洛伊德《分娩:美国的成年礼》。本书作者结合了自身的生育经历，从宗教和心理研究的角度，批判了上世纪美国主流生物医学模式下，产科医生对于妇女生育这一生理过程进行程序化的过渡干预，认为医院片面追求缩短产程与提高效率而忽视了产妇的心理感受，忽视了妇女生育在不同的文化背景中的重大意义(在许多国家，生育普遍被视为重大甚至神圣的家庭大事件)。玛莎教授认为，在分娩过程中，虚弱无助的产妇所经历的一切，将对她的一生产生重大的影响。而传统家长式的医患关系和产科相对紧张的医疗情境，使得在生育时心理异常脆弱的准妈妈们失去了对于处置与治疗的知情选择权。罗比•戴维斯－弗洛伊德认为，医生用强硬不容置疑的决断和曾经被广泛应用的剔除体毛等有羞辱感的处置，让产妇在医院进行分娩变成了令人敬畏的仪式。而且，在医院接生过程中，医生也过多地应用了会阴切开术和剖宫产。罗比•戴维斯－弗洛伊德在书中描述说，在上世纪，医院中的产科医生多为男性，这一潜在权威性的仪式意味着男性行使对于女性统治权。玛莎教授认为，这些传统的产科医疗方式，是对妇女人格的不尊重。虽然，作者的观点有偏激之处，但她所描述生育过程不悦的分娩体验及提出对产妇人格的尊重要求，值得我们医务工作者思考。《分娩:美国的成年礼》一书的出版，在美国社会引起了很大反响，促进了不仅是产科而是整个医疗系统对病人人格尊重的进程。然而，在现代的中国，妇女在生育过程中，医院家长式的医疗决定、泛滥的会阴切开术及剖宫产仍然广泛存在，这固然与黄种人的生理特点有关，但医院和医生也从未考虑过生育者及生育家庭的感受，只是从医学过程实施的角度来处理问题。如果从人格尊重的角度出发，作为医生是否应当设身处地的考虑到产妇的感受，积极改变“见物不见人”的态度。 二、女性权益与人文关怀 “女性生育权益保障”是学习的第二门课程。主要讨论不同国家的政治制度、传统文化、风俗习惯对女性生育权的影响。阅读了盖尔•克里曼所著的《表里不一的政治:罗马尼亚齐奥塞斯库时期的生殖控制》，作者用社会学人口统计的方法并结合政治学进行了分析，对于齐奥塞斯库统治时期的罗马尼亚国家人口政策及其对人民生活造成的影响进行了研究。文章指出，在齐奥塞斯库统治时期，通过国家立法使得“人工流产”和“离婚”变得异常困难，并要求每个家庭至少生育4个孩子。这些要求违反了城市化、工业化进程中生育意愿降低的发展规律，生育过多孩子成为了母亲和家庭的负担。而在避孕措施缺乏的环境下，女性不得不将人工流产作为控制生育的唯一手段，但因人工流产是违法的，妇女只有在没有保障的环境下进行流产，手术环境、麻醉用药、医生资质、术后观察等都得不到保障。有大量不愿继续生育的女性因为不安全的流产大出血、子宫穿孔、感染等并发症，失去了生育能力甚至宝贵的生命。同时，因年轻母亲的意外死亡而被遗弃的孩子、违背母亲意愿出生又被母亲遗弃的孩子大量出现，使得条件有限的孤儿院显得格外拥挤而力不从心。 齐奥塞斯库统治时期的罗马尼亚政府，因违背社会的实际情况作出的政策，使妇女的身心健康和社会地位受到了极大的影响，使得罗马尼亚在上世纪妇女权力地位全面提升的国际大环境中，成为了众矢之的，也为至今仍限制妇女实施人工流产的诸多保守政策敲响了警钟。与此鲜明的对比是，玛莎教授的著作《本地婴儿，全球科学:埃及的性别，宗教，和体外受精》书中描述了一些不育的埃及夫妇，他们对于孩子的渴望及他们承受高生育意愿的巨大压力，这些夫妇为了获得孩子的到来，而不惜以自身健康和金钱为代价，来进行体外受精治疗获得可贵的试管婴儿。在学习艾伦•格伦鲍姆所著的《女性割礼的争论》一书中，作者介绍了在北非各国普遍存在的女性割礼这一残害女性健康的手术。通过作者小说式文字的细腻描写，使得我们身临其境。作者分析了导致这一风俗持续流行的宗教、经济、教育等多方面的原因，解剖了女性割礼这种不合理的社会现象存在原因的复杂性。而在利萨•贝斯克罗尔的著作《亚洲女性濒危:歧视和发展》中，描述了亚洲地区普遍存在的生育性别歧视。受重男轻女传统思想的影响，一些亚洲国家的家庭人为地选择性别生育，导致男女儿童的性别存在差异过大。 由此可见，由于各国制度、传统文化、风俗习惯等不同，妇女拥有的生育权力差异很大。作为中国新一代“独生子女”的代表，以我在中国所作调查和我的成长经历，与同学和老师分享了中国的计划生育政策，介绍了中国政府为鼓励男女平等，保证女性身心健康发展和受教育权力等所做的努力和政策上的倾斜，以及中国社会人群对于女性的态度，女性在家庭、学校与男性平等健康发展的现状，使同学和老师更好地了解了中国的计划生育政策和女性在社会地位。 三、医疗环境与医患关系 “全球公共卫生”是学习的第三门课程。在进行了基本知识概念和理论框架的学习之后，通过阅读大量参考文献，进行多次案例讨论，我们对于如何营造医疗环境与正确处理医患关系有了一定的认识。一个国家的公共卫生水平固然与其经济发展水平相关，但其发展水平的高低也并不仅仅由经济发展水平所决定。目前全球普遍存在的“烟草滥用”、“母婴围产期死亡”、“婴幼儿营养缺乏”、“空气水源污染”、“AIDS”等公共卫生问题，作为国家和政府应该引起足够的重视和增加相应的资金投入来解决。通过这门课程的学习使我进一步了解社会问题影响健康的复杂性和多样性，也深刻体会到了作为一个医务工作者所肩负着的公共卫生和预防各种疾病发生的责任。#p#分页标题#e# 医患关系目前已成为国内百姓普遍关注的问题，医患关系冲突升级，恶性事件频发的新闻常见诸各种媒体。国内医患关系的现状，有其社会经济、文化、福利等多方面的原因，然而医院及医生对于病人的人文关怀远远落后于医学科学技术的发展，也是一个重要的因素。当参观了耶鲁医科图书馆蓝色大厅里展示的耶鲁医学院200年的校史后，我深刻感受到病人的健康问题并不是单纯的病理变化，而是生物———心理———社会等复杂问题的综合，生物医学技术、不同社会环境会对不同患者造成不同的心理影响。医院及医生对于病人的人文关怀，对于改善医患关系是非常重要的因素之一，每一个从事医疗行业的人都应该反省。当今，我国许多医院的医学技术水平逐渐和国际接轨，然而对病人的人文关怀、交流沟通、医疗行业的法制化以及医疗风险的管理却远没有跟上。故而出现患者不能理解医生，医疗纠纷不能通过法律途径解决而引发暴力事件等现象。在医疗系统改革尚未完成的今日，对于病人的人文关怀是否可以迈出一步呢?作为医师，不仅在医疗技术上应该不断完善提高，更应该培养起在复杂情况中解决问题的能力，这是改善医患关系，进而使整个医疗环境得到提升的重要一环。 四、医生的社会责任 “医生的社会责任”是学习的第四门课程，也是最重要、最有收获的一门课程。这门课主要是实践，通过与老师和同学们进行交流，深入了解了身处世界最先进行列的耶鲁医学院科研实验的最新进展。学生通过听讲座、参观实验室，了解了现代医学临床科研的最新进展及先进的医疗设备。并且参与耶鲁大学医学院各个科室及康奈地卡特州精神医院精神心理科科室的大查房，弥补了国内医学院学生人文教育上的不足。作为一个中国医学院的女性学生，站在未来医生的视角来了解这些人类学学者所研究的成果，学会了从新的视角对医学问题进行思考。 身处世界最先进的耶鲁大学医学院，侧重临床的科室如消化、肾内则运用临床小讲课，帮助学生强化知识点。侧重研究的科室如病理科则讲授科研实验的最新进展。讲座汇集医院伦理委员会成员关于安乐死病人的心理干预内容，从资深医师对于疑难病人治疗临床处理的经验，到由畅销书作者兼精神科医师带来的对于自闭症诊疗不同角度的思考，还有不同医师通过深入思考体现个人独特角度的案例，以及白发苍苍高年资医师提出的问题和意见，让我耳目一新，使我从不同的角度了解到了医生与病人交流的重要意义。耶鲁大学医学院各个科室的大查房，从医学院学生到主治医生各个级别均可参加。我参加了规模最大、内容最丰富的康奈地卡特州精神医院精神心理科的科室大查房。在学习中，接触到医生与病人的交流，医院伦理委员会成员对安乐死病人的心理干预讨论，资深医师对于疑难病人治疗效果不佳原因的归纳和处理，对于不同文化背景通过病人的同情理解能力等等，本次实习给予我深刻的感受，让我进一步明晰日后作为医务工作者所肩负的社会责任。 国外医学论文:国外医学中案例研究运用的分析 作者：王利芬 刘保延 何丽云 彭锦 单位：中国中医科学院中医临床基础医学研究所 案例研究法又叫个案法，个案研究法是对现实中某一复杂的和具体的现象进行深入和全面的实地考察，是一种经验性的研究方法［1］。案例研究法是社会科学研究的多种方法之一，广泛用于社会科学领域。医学研究中也常用到案例研究方法，为了了解医学案例研究应用中存在的问题，提高医学案例研究质量，我们对近5年来国外发表的相关文献进行了综述。 1国外医学中案例研究应用文献分析 国外案例研究主要用在各种疾病的治疗、病例观察、医疗器械临床应用、罕见病例报告和诊断研究中。 1.1治疗性案例研究 为确定经皮注入膝盖自体骨髓基质干细胞是否能再生软骨和半月板组织，ChristopherJ.Centeno等进行了经皮注入膝盖自体骨髓基质干细胞治疗退行性骨关节病的前瞻性单案例研究。研究通过了机构审查委员会批准。研究方案中给出了纳入和排除标准，纳入标准其中之一要求患者经整形外科医生评价，并认为他们需要进行关节成形术。根据这些标准招募到一个46岁的退行性骨关节病患者，并签署了知情同意书，MRI显示，退行性骨关节病。研究详细记录病史及治疗过程。患者在治疗前、治疗后1个月和3个月填写视觉模拟疼痛评分问卷调查表和功能评定指数问卷调查表。经皮注入自体骨髓基质干细胞治疗后，MRI结果显示病人软骨和半月板增加，疼痛减轻、活动增加。通过治疗前后主观视觉模拟疼痛评分、物理治疗评估以及核磁共振检测的临床和影像学变化进行疗效评价［2］。 A.Glasmacher等进行了前瞻性多案例研究，目的是收集更多卡泊芬净治疗重症免疫力低下真菌感染的有效性、持久性以及安全性数据。德国治疗中心从2001年7月到2003年2月连续纳入用卡泊芬净治疗的患者，研究不设纳入和排除标准，诊断标准使用ORTC/MSG标准(1999版)。使用结构化调查问卷采集数据，调查问卷中给出疗效标准。研究记录了患者用卡泊芬净前的用药情况、卡泊芬净的用法及使用情况，以及是否联合用药及联合用药情况，并详细记录不良事件。通过检查丢失或矛盾数据的所有文件和访问调查医师来确保数据质量。治疗医师和协助者先后进行2次疗效评价。通过调查治疗医师和生化指标2个方面进行不良反应评价。数据处理采用统计分析，计算连续变量的中位数和四分位数等。研究共采集到118个数据完整的病例，来自德国9个保健中心。排除12个病例后，共有106个病例进行了疗效分析，其中68个表现为全部或部分消退。研究还进行了灵敏度分析，结果显示卡泊芬净有很好的疗效和低毒性［3］。 CraigW.Senders等进行了前瞻性多案例研究，目的是评价下颌骨牵引术是否能缓解小颚畸形引起的舌阻塞气道。研究通过了UC机构审查委员会通过。纳入标准是小颚畸形伴严重舌阻塞气道。研究收集了从2001年至今使用下颚骨牵引术治疗小颌畸形引起的舌阻塞气道的13个病例。术前患者或法定监护人签署了知情同意书。患者进行了双侧下颚骨牵引术。患者术前由多学科专家包括新生儿学、小儿耳鼻喉科、口腔外科、牙科、儿科进行了评估，随访由颅面畸形小组进行。术后2个患者出现了感染，1例病例手术失败，又重新进行了手术。结果手术成功12例，10例避免了气管切开［4］。 KenjiSuda等进行了前瞻性案例研究，目的是确定华法林和阿司匹林联合治疗川崎病引起的巨大冠状动脉瘤患者的预后。研究通过了研究委员会通过，有6个机构参与，共有83个使用华法林和阿司匹林联合疗法在3个月以上的患者。研究采用问卷调查方法，数据处理采用统计分析方法:用Kaplan-Meier方法做无心脏发病曲线，计算心脏发病率和出血发生率、患者PT-INR的均值、标准差和范围。治疗1年后，92.5%患者没有心脏病;10年后，91%患者没有心脏病［5］。ThomasSchrom等进行了用胶带治疗麻痹性眼睑外翻前瞻性多案例研究，10个麻痹性眼睑外翻患者接受了胶带治疗。治疗前对患者情况进行了检查和评估，其中患者评估采用视觉模拟量表。治疗方法是用胶带黏在下眼睑和附近颧骨处。治疗后，9个患者报告流泪现象明显改善。患者对有效性和安全性的评估采用赋值法。1例患者使用期间皮肤发红，停用后消失［6］。 Mathieu-PanchoadeSèze进行了前瞻性多案例研究，目的是评价用新矫形器配合理疗治疗躯干前曲症的有效性和耐受性。研究通过了伦理委员会审查。签署知情同意书后，排除不能站立或行走、不同意戴矫形器及站立时背部疼痛的患者，研究连续纳入15个使用矫形器的患者，分别在入院前、出院后30d和90d时进行评价。记录性别、年龄、病史、躯干前曲发病时间及既往治疗。疼痛程度用视觉模拟法记录，生活质量用VAS量表评价。矫正的主要标准是腰椎前凸角，通过侧面X光片测量。数据分析采用方差分析、多重比较分析等统计方法。无不良事件发生。影像学结果由不参与研究的放射科医生进行评价。结果腰椎前突增加，疼痛减轻70%［7］。BernhardCroissant等进行了前瞻性多案例研究，目的是评价抗癫痫新药奥卡西平解苯二氮毒的有效性和耐受性。研究对10个连续住院用奥卡西平治疗苯二氮成瘾的患者进行观察。患者均签署知情同意书。诊断根据ICD-10andDSM-IV，并满足排除标准。采集与奥卡西平有效性和安全性有关的数据，记录奥卡西平可能的临床副作用。数据处理采用方差分析。患者住院时间11d到21d不等，出院后继续服用维持量6个月，结果奥卡西平能迅速解苯二氮毒［8］。 Ching-TienPeng等进行了前瞻性多案例研究，目的是比较铁螯合剂(F1)或去铁敏(DFO)及其二者联合治疗重型β-地中海贫血的有效性和安全性。研究数据来源于台湾5个医疗中心1999年1月到2004年10月136个患者。根据排除标准，排除无并发症者，最后参与分析患者共114个。诊断用电泳分离或DNA分析。治疗中，57个患者用F1，26个患者用DFO，31个患者用二者联合剂。数据处理采用方差分析和t检验。医生提供不良事件和疗效评价。结果用F1和联合疗法治疗的病人血清中SF较低，而只用DFO治疗的病人血清中SF较高。4个患者出现轻度不良反应。结论:F1或F1与DFO联合减低血清铁蛋白(SF)有效，且副作用发生率低［9］。 SangeunKim进行了前瞻性多案例研究，目的是评价采用针点光动力疗法治疗毛孔粗大的疗效。研究纳入5个面部毛孔粗大的患者。排除标准:孕妇、有瘢痕史者和近2个月内服用异维A酸者。5个患者都签署了知情同意书。治疗使用光纤维的针点光动力疗法和吲哚花青绿。数据采集用数码摄影，在开始治疗时对治疗部位拍摄照片。在每次治疗时和手术后3个月后进行评价，由2个审查者独立为标准摄影用0-5分表进行评分;参与研究的患者在治疗结束时也采用0-5分表对结果进行评分;研究结束时进行患者满意度调查。患者治疗后均有轻微皮肤发红，无色素沉着。结果5个患者认为毛孔粗大得到了很好改善［10］。#p#分页标题#e# XavierDufour等进行了前瞻性多案例研究，用以评价标准手术治疗鼻息肉的效果。从1994年1月到1997年10月，研究连续纳入65个蝶筛切除术后的患者。研究就患者鼻部症状和哮喘情况进行术前评估，并在术后随访至少5年。每个患者都签署了知情同意书。由同一个医生检查纳入患者，系统记录每个患者哮喘、过敏和阿司匹林不耐受的情况。从耳鼻喉科医生确诊算起，估计鼻息肉病程。记录纳入前1年内的鼻息肉手术和治疗。临床症状在纳入和每次随访时用视觉模拟评分法评价。患者在入组时和研究结束时填写生活质量问卷，60个患者完成了研究。数据处理采用t检验或卡方检验。研究结束时，由1个新的临床医师收集和鼻炎相关的症状、气喘、生活治疗和患者对手术的意见等信息并进行评价。结果37人鼻塞和42人嗅觉障碍分别得到了改善，2组间差别无统计学意义;31人中24人止喘药用量减少［11］。 RichardD.Drake等进行了前瞻性多案例研究，目的是评价口服地塞米松在减轻用盐酸多柔比星脂质体治疗妇科恶性肿瘤复发引起的手足红肿疼痛的疗效。研究经过了机构审查委员会审查。从1998年1月到2000年10月，研究纳入使用盐酸多柔比星脂质体治疗的妇科恶性肿瘤复发的患者23例。化疗期间的每周、每次开始化疗前和类固醇药物完成后分别评价一次手足红肿疼痛和其他副作用，评价使用南化通用毒性标准。数据处理采用统计分析方法。结果按要求量服用地塞米松的6个人已经痊愈或接近痊愈［12］。综上所述，11个治疗性案例研究均为前瞻性案例研究。其中3个研究是多中心研究，4个研究为单中心研究，其余不清楚。1个为单案例研究，其余为多案例研究。5个研究通过了伦理审查，6个研究签署了知情同意书。2个研究提到诊断标准，2个研究诊断方式为会诊，2个研究提到纳入标准，5个提到排除标准，1个研究明确提出未设纳入排除标准，是开放性研究。1个研究有对照，其余研究无对照。数据采集方法:3个研究采用调查问卷，3个研究采用视觉模拟法，1个研究采用数码摄像，其余采用直接观察法。仅2个研究提到了疗效标准。疗效评价:1个研究由不参与研究的专家进行评价，1个研究由2个审查者独立进行，2个研究由患者参与评价，其余为研究者评价。7个研究数据处理采用统计分析法，4个研究采用分析归纳法，4个研究进行了随访，10个研究记录了不良事件。 1.2病例观察研究 Je′ro^medeSeze等进行了回顾性多案例研究，目的是评价急性脱髓鞘性脑脊髓炎发展为多发性硬化的可能性。研究制订了排除标准，共收集了来自13个多发性硬化中心的60例伴有急性脱髓鞘病的患者。研究记录了患者的年龄、性别、发病日期、既往传染病或者疫苗接种、临床表现、复发、复发次数、急性期治疗及后续治疗。末次访视用残疾状态量表进行评分。患者进行了MRI检查和生化检查，其中包括脑脊液，4个患者进行了脑组织活检。分3组进行数据分析，对定性变量采用卡方检验或Fisher检验。对脑脊液、MRI分别进行了分析。结果认为，急性脱髓鞘性病的病人比多发性硬化病人更易于具有多发性硬化的非典型特征［13］。RobertH.SquiresJr等进行了前瞻性多案例研究，目的是确定儿童急性肝衰的短期结局、相关病因、临床症状、人口学特征及决定预后的因素。研究组共有24个研究地点，每个研究地点纳入患儿之前要由NIH提供一份保密证书，并由机构审查委员会通过。研究给出了引起急性肝衰的各种肝病的诊断标准，纳入患儿要满足纳入标准。从1999年10月开始共纳入348个患儿，患儿父母或法定监护人签署知情同意书。每天记录患儿的人口学资料、临床及实验室资料，持续记录7d。入组3周后，评价结局指标。数据分析采用卡方检验和logistic回归。结果发现，儿童肝衰病因为对乙酰氨基酚中毒、代谢病、自身免疫性肝病、感染、非醋氨酚药物有关的肝毒性等。儿童肝衰病人不同于成人，儿童不存在肝性脑病［14］。这2个病例观察研究均为多中心、多案例研究。第1个为回顾性研究，第2个为前瞻性研究。第1个研究没有提到伦理审查和知情同意，第2个研究通过了伦理审查，有知情同意。第1个研究没有诊断标准和纳入标准，有排除标准。第2个研究有诊断标准和纳入标准，有排除方法，未提到排除标准。两个研究均无对照。第1个研究数据采集用文献法，第2个研究用直接观察法，2个研究数据分析均采用统计分析法。 1.3医疗器械及辅助材料应用研究 FURIOCAUDA等进行了前瞻性多案例研究，目的是评价肝素涂层防止双J支架结垢的效果，并与聚氨基甲酸乙酯双J支架进行比较。纳入标准:双侧输尿管阻塞需要放置双J支架的患者。排除标准:经内镜检查有结石或结石残余的患者。5个患者满足纳入排除标准，并签署知情同意书。研究记录患者性别、年龄和放置支架的指标。随机将肝素涂层双J支架放置在患者的一侧输尿管，另一侧放置无涂层双J支架。研究开始时所有患者用输尿管-肾盂造影评估排泄系统。1个月后在膀胱镜下移去支架。分析两种支架的结垢。数据处理采用t检验、卡方检验和Fisher的精确检验。研究期间患者无发热或疼痛。结果:肝素涂层支架与无涂层支架结垢的厚度和广度差异有显著意义，且不像无涂层支架污垢均匀、致密;肝素支架没有结垢，肝素层也没有变化［15］。HirofumiKawamoto进行了前瞻性多案例研究，目的是评价高度恶性肝门胆管狭窄放置3支金属支架的有效性和安全性。研究纳入同一个医院的9个连续患者。患者通过影像学进行诊断并经细胞学或组织学确诊，数据处理采用秩检验。结果病例放置支架全部成功，3个有堵塞，6个没有堵塞，1个出现了胆囊炎并发症。结论:3支金属支架是安全的［16］。JennyStevens进行了前瞻性多案例研究，目的是评价Urgosorb辅料在外伤中使用的效果。研究通过了伦理审查，无对照。根据纳入标准、排除标准，且患者签署知情同意书，护士共纳入10个急性和慢性外伤患者。纳入时记录病史、评估外伤情况，包括外伤类型、时间、位置、受伤部位。数据采集包括:渗出物有效处理、周围组织的完整性，清理的容易度、使用和清理时病人的舒服与否、气味控制的有效程度和不良反应的观察。疼痛程度用1-5分疼痛表评价。共收集6周数据，每周末进行评价。10个患者中9个完成了研究，得出了肯定结果，但是只有3个进行了详细记录。结果:多数病例辅料易于清理，患者无或仅有轻微的不舒服;渗出物得到了很好的处理，无任何不良反应［17］。这3个研究均为前瞻性多案例研究，均无对照。第1个研究未提到伦理审查，签署了知情同意书;第2个研究未提到伦理审查和知情同意书;第3个研究通过了伦理审查，且签署了知情同意书。因为不是针对同一种疾病，因此3个研究均无诊断标准，第2个研究给出了诊断方法。第1个和第3个研究有纳入、排除标准，第2个研究无纳入、排除标准，3个研究均采用观察性记录采集方法。第1个和第2个研究数据处理采用统计分析法，第3个采用分析归纳法，3个研究均记录了不良反应。#p#分页标题#e# 1.4诊断性研究 J.Muller-Quernheim等进行了前瞻性多案例研究，目的是鉴别诊断慢性铍尘病与结节病。确诊或疑似职业性铍暴露的结节病或慢性铍尘病患者加入3个医学中心的研究，共84个患者。研究人员详细记录每个进入研究的患者的职业史、人口学资料、工作地址。研究给出了慢性铍尘病的诊断标准。该研究有3个对照组，一组是76个没有铍暴露的健康人，铍敏试验均为阴性;一组是31个没有铍暴露的结节病人，铍敏试验均为阴性;一组是13个参与研究的患者的健康同事，其中7个铍敏试验阳性，6个阴性。结果84个结节病患者中有34个患者铍敏试验阳性，满足慢性铍尘病诊断标准，确诊为慢性铍尘病。其中6个患者在患病初期即被诊断，其余患者确诊时间推迟了0.25～18年。研究结果说明，铍敏试验具有特异性，提示注意鉴别慢性铍尘病与结节病［18］。该研究为多中心、前瞻性、多案例研究。研究未提到伦理审查和知情同意。研究设了3个对照组。研究给出了诊断标准和纳入标准，未提及排除标准。 1.5罕见病例研究 AllysonC.Baker进行了一种极其罕见的疾病近皮质软骨瘤的回顾性多案例研究，共有20个病例。从1941年到1988年在Mayo诊所的259个软骨瘤病例中找出13个近皮质软骨瘤病例，部分在Mayo诊所诊断。另外2个病例来源于亚拉巴州大学并在该大学诊断，5个病例来源于纽约一所大学的病理学系。查看全部病例的临床表现、X线影像和病理特点，全部病例都进行了X线检查和病理检查。12例经手术治疗后，其中11例痊愈，随访有1例复发。随访发现研究病例没有恶化或转移［19］。该研究为回顾性、多中心、多案例研究。研究没有提到伦理审查和知情同意，没有诊断标准、纳入标准和排除标准，也无对照。数据处理采用分析归纳。 综上分析，在以“casestudy”为关键词检索的18篇文献中，治疗性文献11篇，病例观察研究2篇，医疗器械及辅助材料临床研究3篇，诊断性研究1篇，罕见病例研究1篇，病例数量从1个到348个不等。部分研究没有经过伦理审查，部分研究没有签署知情同意书;多数病例的诊断没有统一标准，有纳入排除要求的研究也没有明确的纳入排除标准;在疗效评价方面，多为医师自己评价，可信性低;只有个别文章明确提到数据采集方法;数据处理多采用统计方法进行处理，个别案例研究采用了归纳分析方法。Yin认为:“把统计性归纳当作案例研究的归纳方法，是案例研究的致命性错误。因为所选取的案例并不是‘样本’，本不应该作为统计性归纳的基础。［20］” 2“最佳病例系列”文献分析 2.1“最佳病例系列”要求 “最佳病例系列”是美国国立卫生研究院补充与替代医学癌症办公室评价补充替代疗法在癌症治疗中的作用方法，具体要求是:第一，癌症诊断必须明确。必须有组织活检或穿刺记录，如果是白血病，要有血检记录。第二，要有可靠的疾病变化的记录。在治疗过程中必须有影像学记录或其他可靠的反映肿瘤指标的记录。第三，治疗方法不能同时使用。患者不能在接受替代疗法的同时接受已知有效的常规疗法。在常规疗法和替代疗法之间要有一段空白时间。第四，记录治疗史。记录所有常规干预和替代干预的实施日期及肿瘤对干预的反映。第五，记录既往用药情况。除了癌症用药外，还包括其他重大疾病的用药。记录非处方药及饮食变化。第六，要有患者和医生的联系方式。患者需要签署知情同意书，同意参与最佳病例系列项目，并允许国立癌症研究所取得他们的病历，以及同意医生对其进行访谈。医生将就病例记录的真实性和准确性对患者进行访谈。 2.2“最佳病例系列”应用分析 目前，“最佳病例系列”方法主要用在补充和替代疗法治疗癌症疗效的初步评价上，用来对回顾性病例进行评价［22］。最佳病例系列团队根据NIH最佳病例系列要求报告了维生素C治疗癌症的3个病例。第1个病例，患者先患肾癌，后患肺癌，肾癌经过了NIH病理专家的诊断，肺癌是由当地病理专家诊断，并认为不是肾癌的转移。治疗采用静脉注射大量维生素C，同时也采用其他替代疗法。治疗后肾癌出现了消退，后死于肺癌。第2个病例是膀胱癌，NIH病理专家诊断为3级乳头状移行细胞癌。患者采用静脉注射维生素C，并使用其他替代疗法。9年后，患者身体健康，无复发或转移。第3个病例是椎旁肿瘤，NIH病理诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤3期，伴有活跃的有丝分裂，患者在放疗后接受静脉注射维生素C治疗。10年后，患者身体仍然健康。由于患者同时使用了其他替代疗法，无法证明这些病例的疗效是维生素C的作用。 NIH用最佳病例系列方法评价了顺势疗法治疗癌症的效果。研究制定了纳入标准。两位用顺势疗法治疗癌症的医师从300份病例中选择了14份治疗痊愈的病例提交给NIH，这些病例均有病理和影像学诊断。NIH的病理专家对组织学和细胞学切片进行了再次审查，然后癌症咨询小组对这些病例进行讨论。经初步评价后认为，有4份病例满足最佳病例系列的要求。这4份病例除了诊断明确外，详细记录了治疗经过、随访及不良反应。结果NIH认为值得进行顺势疗法的前瞻性研究。 NIH用最佳病例系列方法评价了德国HufelandKlinik治疗癌症的效果。Hufeland治疗癌症采用饮食调理、注射、臭氧疗法、主动的发热疗法、心理疗法、有时候有激素疗法或小量的化疗。Hufeland提供了27份比预期存活时间长的病例，并且患者同意对病例记录进行评价。多数癌症患者来Hufeland这里治疗之前都接受过传统的化疗或激素疗法，因此只有少数病例能够进行评价。病例经病理确诊和影像学确诊。根据摘要和医学研究记录、组织切片、影像数据，对其中12份进行了全面评价，其中5例确定为最佳病例。结论:NIH认为Hufeland的疗法值得进一步研究。 NIH建立了两种癌症替代疗法-免疫增强疗法和环丙甲羟二羟吗啡酮疗法的最佳病例系列，研究没有对照病例。纳入标准根据最佳病例系列指南。对于疗法实施者提交的病例，由NIH研究团队鉴定出可能有效的病例，获得患者或患者家属知情同意后，获取患者病例记录，并对患者或患者家属进行访谈。通过访谈患者或患者家属核实病例记录并补充记录中缺失的内容。结果对于免疫增强疗法，找到9个病例满足NCI标准;对于环丙甲羟二羟吗啡酮疗法，只有3份病例满足NCI标准。因此已有的病例很少能够满足最佳病例系列指南的要求，可以建立前瞻性的最佳病例系列研究。最佳病例系列为补充和替代医学提供了一种初步的评价方法。该方法用在补充与替代疗法治疗癌症的评价上，强调明确诊断研究病例，完整、准确记录研究数据，努力提高研究病例的可信度，是一种高质量的案例研究方法。因此，最佳病例系列方法被提议作为评价治疗癌症的补充与替代疗法研究的第一步［20］。#p#分页标题#e# 综上所述，作为社会学和心理学常用的研究方法，案例研究在医学研究中也有很多应用，但是没有统一的研究规范，案例研究质量不高。NIH的最佳病例系列是一种规范的案例研究方法，已经在补充和替代疗法治疗癌症的研究中进行了应用，具有较高的可信性，值得推广应用。 国外医学论文:国外老年医学教育对我国的启发 1美国老年医学现况 自1909年美国IgnatzLeoNascher医生提出老年医学(Geriatrics)的概念，一个世纪以来，美国老年医学专家的医疗和教育工作使老年医学得以不断完善，迄今已经形成了一门完整的学科。1942年成立全美老年医学会，1945年成立全美老年学会，1965年设立老年人医疗保险，1966年开始老年医学专科培训，1974丰在美国国立健康研究院创建老年研究所。20世纪0年代，设立老年医学研究基金开始资助本科医学院校的临床和科研人员探索改进医学生课程中的老年医学内容，职业卫生局资助建立老年医学教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍军人医疗系统成立老年医学科研、教育、临床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。 2美国新型老年医疗模式 美国除了传统的护理院(nursinghome)外，还有各种现代综合服务的老年医学诊疗、保健方法不断涌现。这些新型医疗模式旨在全面提高医疗质量、便利老年患者和降低医疗消费。设置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美国的老年病房一般设立在大型三级医院，由老年医学专科医生负责，专门收治老年患者，并会同其他专科医生对老年患者的会诊与治疗。该医疗模式能有效诊治老年患者疾病，及时发现和防治老年病综合征，缩短住院曰。开设老年髋部骨折专诊(hipfractureservice)。老年人体质虚弱，容易摔倒，且老年人骨质疏松，从而导致髋部骨折发生率高。老年髋部骨折专科诊疗流程简捷，由老年科医生负责患者的术前评估、围手术期处理和术后亚急性期诊疗与康复，可使老年患者尽快手术、减少并能及时处理术后并发症，缩短病程和住院日，加速患者康复，降低治疗费用。实施亚急性和过渡性医疗(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性发作缓解或控制后，老年患者往往不能很快恢复，但其住院过久可能会引起活动能力下降、院内感染等问题，造成其疾病的恶性循环。在亚急性和过渡性医疗模式下，老年医学团队负责老年患者的康复理疗、压疮治疗、抗生素治疗、肠内外营养、精神行为病症等诊疗服务，并负责安排老年患者的出院后连续诊疗、保健以及指导相关机构改善社会和家庭环境，为老年患者在急性病或慢性病急性发作控制后提供合理而安全的连续性诊疗服务，有利于患者恢复。开展全面的老年人服务项目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服务项目是一种为衰弱老人提供基础诊疗、预防、日问锻炼与娱乐活动、急性病诊治及慢病长期管理等全套医疗保健服务模式。老年科医生定期对患者进行评估，及时调整服务内容和方式，对难以解决的病案邀请专科医生会诊。同时，为保证老年患者的自主性和独立性，使其能够继续居住在社区，减少住院次数和入住护理院的几率，提高和维持生活质量，降低医疗费用，组织召开家庭会议，商议护理、诊疗方案。建立退休养老社区连续医疗(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美国将退休老人聚居，对其提供连续性医疗、保健及日常生活服务与支持。大部分老人加入CCRC时属低龄，比较健壮，生活能够自理，CCRC为其提供基础医疗保健和预防、及各种生活服务支持。随着老年人年岁增长及急、慢性病患病率升高，需求逐渐增多，老年医学团队根据每个老人的具体需求提供医疗保健服务和长期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社区可享受连续性的医疗保健服务。 3美国老年医学教育现况 美国于1988年在全美内科资格认证中加入老年医学专科资格认证考核，1995年设立老年医学教育和培训国家论坛，发表老年医学和健康保护白皮书，包括老年医学训练、分布、应用的建议和获政府健康体系资格认证人员所必须具备的条件，详细列举了医学生、住院医师、研究生、老年病专科医生训练、继续医学教育和资格认证的内容等。1998年美国老年病协会发表老年病专科研究生训练指南，明确了老年医学基本教育目标、核心教育内容及专业目标嘲。目前全美125所医学院校都设置了老年医学必修课程，旨在医学生中普及老年医学基础知识，不少医学院校还建立老年医学临床和研究中心。以及122个老年医学专科培训基地。老年科医生需要经过系统性专业培训和资格认证考核，包括取得医学博士学位、3年住院医生培训后取得行医执照，以及1．3年老年医学专科培训并通过资格认证考核。 3．1老年医学课程相关内容 美国老年医学课程设置合理而全面，主要包括：①衰老的生物学：基因、生物化学、细胞、衰老进程的理论。②衰老的心理社会问题：正常行为、人口统计学和流行病学、公共卫生和政策问题、医学伦理学和法律、社会资源和规划、对老年人的态度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相关临床问题：衰老过程中的器官组织解剖和生理学、疾病和衰老相关障碍的病理及病理生理学、疾病和衰老相关障碍的流行病学和自然转归、评估和管理。常见问题有外科手术的评估、麻醉的选择、事故和跌倒、住院相关损害、医源性问题、营养问题、行为问题、社会问题。④老年人的评估和管理：面谈和功能记录、交流和相处技能、老年人体格检查、特殊临床试验、临床诊治的做出、病历的保存、预防医学、循证医学、临床药理学、康复、医护团队／科间合作、治疗的连续和机构间交接、人道主义关怀。⑤老年病教育、管理和研究：规划的制定和评估、基本原则和教学方法、教学的技能、研究设计和方法、研究技术、文献回顾和解读、规划的管理。 3．2老年医学研究生课程 研究生课程包括6类内容脚。第1类用于达到BHPr要求的老年病初级和高级咨询专业人员的质量准入标准。第2类培养教员，保证老年病服务领域具有合格和优秀的师资。第3类培养研究生成为老年医学教育的领导、骨干及学术专家。第4类培养研究生成为熟练的老年科医师，胜任老年人健康和疾病的诊断和治疗。第5类培养研究生的科研能力，包括综述、制定科研计划、科研实践及撰写科研论文等必需技能。第6类培养是为研究生获得成为医学管理者及从事临床计划、目标、评估等方案制定所必需的知识和技能，其课程设置覆盖了老年医学所必需的所有元素。临床训练包括初级医疗、综合老年病评估、院内院外患者的咨询、护理院的医疗、家庭医疗、临终关怀和姑息治疗、康复、衰老的心理精神问题、医学伦理、住院患者的救治、老年病的私人门诊以及牙科和精神病治疗。科研训练包括理论课程和实验室的实验、与导师和实验室成员讨论预实验问题、复习文献、确定实验内容、完成实验内容、撰写论文。管理训练包括健康管理和美国医学管理者协会课程、一些高级导师课程。 3．3老年病医师资质证明 老年医学是美国医学专业委员会(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)认证的2级专业组织。ABMS是美国医师资格监督的初级实体。主修ABMS认证的老年病训练课程的研究生必须完成内科学、家庭医学、或心理／神经病学住院医师的课程。经过1—2年的课程后，通过参加美国内科学和家庭医学或心理学和神经病学委员会组织的考试，可以获得老年医学资质证书。 4对我国老年医学医疗和教育的启示 4．1发挥现代老年医学的特点与作用 当今临床医学过度的专业化，不利于身患多系统疾病的老年人，导致他们辗转于各个专科，得不到及时、正确、有效的治疗，增加了患者、家属和社会的负担。因此，老年科医生首先在掌握全科知识基础上应有侧重的发展技术专长。教师在教育学生时，以老年患者整体健康需要为中心，综合考虑患者生理功能和多种急、慢性病的相互影响，权衡各种诊疗措施的预期效果和不良反应，协调各专科的会诊意见，多学科协作。还要系统考虑患者心理、精神和行为等方面的病症，以及社会和家庭环境因素对患者健康和功能状态的影响。 4．2骑立连续性健康保障服务的理念 老年医学在教学中应将医学实践从疾病治疗延冲割健康管理，使学生深刻理解健康管理的重要性。时，注重传授健康管理知识、加强学生健康管理技能的训练。另外，在健康管理中提供连续性的健康保障服务至关重要。老年人常患有多种不可治愈的慢性病，对其医疗服务需要一个连续的过程，即老年人在疾病慢性期、康复期可以在社区或家中接受继续治疗或功能康复训练，如病情反复再回到医院就诊。美国的PACE项目即是一个比较成功的范例，值得我们参考和学习。我国应注重老年人养老保健工作，也需要大力发展以社区为基础的老年健康管理及健康保障体制埘。因此，在教学中教师还要帮助学生树立正确的职业观，鼓励学生积极投身基层健康促进事业。 4．3制定合理的老年医学教育计划 老年医学作为独立的学科，在我国还没有得到充分认可嘲。虽然，老年医学已纳入医学生的学习课程，但教育资源明显不足，没有系统完整的教学组织，理论教学和实践指南不够完善。因此，高等医学院校必须在政府的支持下，联合多方面力量，制定出一套可行、有效的培养老年医学人才的教育计划并大力实施。如在医学院校本科设置老年医学必修课程，老年医学研究要重点突出老年医学整体特色，在医学生每年度新生招录时设置针对社区老年医疗保健服务的定向生；在青年医生中开展老年医学继续教育工作，建立完善的住院医师培训制度“”，加强系统规范的专科训练，完善老年医学资质认证制度等。另外，医学院校还应重视老年医学课程的设置，其课程的设置要符合老年医学发展的需要，开发具有特色的课程，如借鉴美国的老年医学课程相关内容。 4．4教育、临床、科研并重及协调发展 美国的老年医学机构重视教育、临床、科研共同发展。例如，STGEC和GRECC紧密结合开展了各个层次的老年医学教育、临床培训和科学研究，以教育促进临床及科研的进步、以临床及科研促进教育的发展；霍普金斯医院的老年医学中心在这3个方面也都具有非常雄厚的实力，并且与我国协和医院开展了国际合作“。这种集教育、临床、科研于一体的模式值得我们学习。在老年医学教育、临床、科研任意一项工作中，循证是必需的要求。传统医学模式的临床试验中老年人比例往往比较小，许多指南来自临床经验及专家意见，临床试验结果只是间接应用于老年患者。美国老年医学教育设有专门的循证医学课程，在医疗工作方面每个治疗措施的选择都以循证医学为指导，在科研中也非常重视循证医学。以此为借鉴，医学院校在老年医学教学中也应重视循证医学的指导，培养学生严谨的作风。

科技期刊论文:科技期刊的定义与特征 党的的胜利召开，为科技创新提供了良好的机遇。报告指出：“创新是引领发展的第一动力，是建设现代化经济体系的战略支撑。”世界发展史已证明：科技创新在哪里兴起，发展动力就在哪里迸发，经济竞争力就转向哪里。党的十八大以来我国所取得的改革开放和社会主义现代化建设的历史性成就，也再一次证明了技术创新、学术研究在经济建设中的重要作用。5年来，我国科技事业成绩辉煌，但也存在许多不足，面临不少困难和挑战，其中学术失信问题尤为突出。学术失信问题的存在，既消解了人们求真求实的科学精神，践踏了公平竞争的学术规则，又损害了中国科技界的国际声誉。“作为国家创新体系的重要组成部分、科技创新成果交流传播的重要载体、培养科技创新人才的重要园地”的科技期刊，有责任有义务发挥其在坚守学术诚信中的作用，营造技术创新、学术研究诚信的氛围，促进科技发展。 1科技期刊的定义和特征 对于科技期刊，《科学技术期刊管理办法》中是这样表述的：“具有固定刊名、刊期、年卷或年月顺序编号、印刷成册、以报道科学技术为主要内容的连续出版物。”360百科是这样介绍的：“科技期刊是一种发表自然科学及技术的杂志，其主要特征有：连续性、时效性、创新性、渗透性等。”报告中提出，要“加强国家创新体系建设，强化战略科技力量……，促进科技成果转化”。科技期刊是报道科学技术的重要载体，是、交流、转化科技成果的主要平台，一定要坚守学术诚信，促进科技发展。 2学术诚信的重要性 何为学术诚信，笔者从网上进行搜索，发现《研究生学术诚信建设的必要性》一文中是这样阐释的：“关于学术诚信的定义，根据美国学术诚信研究中心的表述，学术诚信是指诚实、信任、公平、尊敬与责任。立足于我国的道德传统，学术诚信则是要求在学术领域里进行学术探讨研究、学习学术成果以及从事其他学术行为时，必须具有诚和信的道德和行为准则。诚，即诚实不欺，要求实事求是，尊重客观规律、客观现实，不伪造，不弄虚作假。信，即讲信用，不虚伪。信在学术中则体现为严谨和负责。”诚信是一个人在社会中生存与发展的基本准则，一个人如果没有诚信，就很难发展。做人要有诚信，搞学术更要讲诚信。近年来不少专家、学者都对学术诚信的重要性进行过阐述，笔者归纳后认为，学术诚信的重要性主要体现在3个方面：第一，学术诚信是科技发展的基石；第二，学术诚信是学风建设的关键；第三，学术诚信对提升我国科技创新水平、培养科技人才成长起着至关重要的作用。因此，加强我国学术诚信建设刻不容缓。 3学术不端的危害 目前国内外学术界常以“学术不端行为”来概括学术诚信方面出现的问题。对学术不端行为的界定，中国科学技术协会在2007年1月的《科技工作者科学道德规范（试行）》中有明确的阐述，即学术不端行为是指在科学研究和学术活动中的各种造假、抄袭、剽窃和其他违背科学共同体惯例的行为。美国联邦政府对学术不端行为的定义是：违背研究诚信的研究活动，通常包括对研究成果的捏造、篡改和剽窃，除此之外还包括严重背离科学界普遍认同的其他行为，都是学术不端行为。学术不端的危害很大，不仅导致学术研究的低水平重复，使原创性的研究成果乏善可陈，浪费了有限的经费，糟蹋了宝贵的资源；而且败坏了社会风气，扼杀了学术公信力，消解了年轻一代求真务实的科学精神。中国科学院院士、清华大学教授、中国科学技术期刊编辑学会理事长朱邦芬在第十三届科技期刊发展论坛上就学术不端问题做了《天下兴亡匹夫有责———维护科研诚信是科技期刊的神圣使命和职责》的报告，在报告中他罗列了学术造假的5条罪状：第一条是“谋财害命”，第二条是“逆向淘汰”，第三条是“祸害学生”，第四条是“亡科学”，第五条是“亡天下”。笔者认为，学术不端所造成的危害，除了朱理事长所谈的5条罪状外，对科技期刊的危害也很大。由于科技期刊所发表的论文能满足人们的需求，因此有些人为了工作考核、职称评定、评优晋级等进行论文造假，或剽窃他人研究成果，假借他人观点，弄虚作假，杜撰论文；或论文抄袭，一文多发；或花钱找人。这种学术不端行为不仅使社会上滋生出论文和论文造假的诸多中介机构，而且导致山寨版的科技期刊横行。这些中介机构和山寨版期刊，打着正式期刊的名号，到处招摇撞骗，既坑害了作者，玷污了科学的严谨性，也扰乱了科技期刊的正常发展。近年来，不少科技期刊因为中介机构、山寨版期刊乱收、高收版面费或只收费不刊发的行为，声誉受到影响，作者有好论文都不敢投于期刊社；有些期刊因山寨版违规受到牵连被行政部门处罚。更为可悲的是，不少科技期刊因为山寨版的存在，不得不更改刊名，不得不弃用电子邮箱这一现代化的收稿途径。 科技期刊论文:科技期刊研究热点与网络关注热点对比 科技期刊是科学知识传播的媒介与载体，不仅展示了专业领域的研究成果，还在宣传科学技术、提高全民科学素质中发挥着重大作用。但是，随着互联网的普及，人们的阅读习惯和信息检索途径逐渐改变，传统科技期刊的发行方式受到质疑，发行量逐年下降。与传统科技期刊的发行方式相比，网络媒体出版具有时滞短、传播速度快的特点，在满足读者猎奇阅读心理的同时，也适应了时展的需求。也正因如此，各界普遍认为传统科技期刊可以通过新媒体和数字出版实现传播途径的转变，解决当前的生存困境。这是帮助传统科技期刊实现网络信息化转型的一种方法，有助于提高传统科技期刊内容的传播时效。传统科技期刊作者群体稳定、审稿流程严格，传播内容具有网络媒体无法取代的科学性和创新性，这是科技期刊的主要竞争力和赖以生存与发展的根本。目前，从传播内容时效性角度比较科技期刊和网络媒体的研究鲜有文献报道。因此，本文以《中国卫生政策研究》为例，采用文献计量学和网络计量学方法，对比期刊研究热点与网络关注热点出现的时间顺序及差异，从传播内容视角探讨传统科技期刊发展的途径。 1数据来源与方法 以中国期刊全文数据库(CJFD)为数据来源，采用关键词词频分析法分析《中国卫生政策研究》2011—2016年的研究热点。在统计关键词时，剔除“影响因素”“启示”“措施”“政策”“现状”“满意度”等非实质性词语，合并内容相同的关键词，如将“基本药物”“基本药物制度”“国家基本药物”等统一归纳为“基本药物”。为消除各年度出刊文献数不同带来的偏倚，笔者将关键词词频定义为关键词出现次数占当年总文献数的比例，最终统计出2011—2016年各年度关键词词频最高的5个关键词，代表《中国卫生政策研究》的研究热点。以2011—2016年的百度指数为测量指标，采用网络计量学方法，分析《中国卫生政策研究》中研究热点的网络关注度。网络关注度是指网络用户对某一类信息的访问量和关注程度，以关键词为统计对象，计算每个关键词的搜索频次加权，即用户在搜索引擎中查询某一事件的次数越多，该事件的网络关注度越高。百度指数是以百度海量网络用户的行为数据为基础的数据分享平台，可以通过搜索引擎的大数据查询网络关注度，并较为客观地计算出某一关键词随时间变化的社会关注程度以及网络用户的兴趣和需求。该指标已广泛应用于经济、旅游和传媒等领域，在期刊研究方面也有一些尝试，具有一定的科学性与合理性。将收集到的关键词词频和百度指数相关数据进行汇总，分析《中国卫生政策研究》的研究热点和网络关注热点出现的时间顺序，探讨传统科技期刊发展的优势和途径。 2结果 2．1研究热点 2011—2016年，《中国卫生政策研究》共发表文献1325篇，平均每年221篇，各年度排名前5位的高频关键词词频分布在2．10%～8．06%之间。其中，“公立医院”“基本药物”和“医疗保险”是《中国卫生政策研究》近6年的研究热点，多次成为排名前5位的高频关键词。而“家庭医生”“全民健康”“医师多点执业”“社会办医”“全球卫生”等也成为《中国卫生政策研究》近3年的热点，在一定程度上反映了我国卫生政策研究的发展趋势。 2．2研究热点的网络关注度 逐一检索《中国卫生政策研究》2011—2016年研究热点对应的百度指标，根据网络用户对这些关键词的关注情况，判断期刊研究热点和网络关注热点出现的先后顺序，其时间差异情况见表2。其中，“基本药物”“公立医院”“社区卫生服务”“医疗改革”“全民健康”“医师多点执业”以及“家庭医生”在期刊研究热点中出现的时间比网络关注热点出现的时间早;而“医疗保险”“新型农村合作医疗”“农村医疗”“社会办医”以及“分级诊疗”成为期刊研究热点的时间与网络热点关注的时间基本一致。但“卫生人力”和“全球卫生”两个期刊研究热点的网络关注度过低，无法获得百度指数。根据网络关注度的波动特点，以关键词在各年度中百度指数的最高值为准，绘制期刊研究热点和网络关注热点的时间对比图。以“基本药物”为例，早在2011年《中国卫生政策研究》就已经开始关注基本药物的问题，到2012年达到峰值，随后呈下降趋势。但是，网络用户对基本药物的普遍关注是从2015年开始的，2016年又出现大幅上升。由此可见，《中国卫生政策研究》对“基本药物”的关注时间早于网络。再如，“医疗改革”于2012年成为《中国卫生政策研究》的关注热点，但直到2015年网络的关注峰值才出现。这说明《中国卫生政策研究》对“医疗改革”的关注也早于网络，对网络关注热点具有引导和规范作用。但《中国卫生政策研究》并不是对所有研究热点的关注时间都比网络关注时间早，如“医疗保险”“新型农村合作医疗”“农村医疗”等高频关键词的出现时间就和网络关注时间持平。“医疗保险”在2011—2016年期间多次成为《中国卫生政策研究》的研究热点，同时它也是这期间网络用户持续关注的热点问题，两者的关注时间无明显差异;“社会办医”于2015年成为《中国卫生政策研究》的前5位高频关键词，其百度指数也在同期出现峰值，这说明“社会办医”的期刊研究热点出现时间和网络关注时间一致。 3结论与启示 《中国卫生政策研究》的研究热点相对稳定，但同时具有灵活性，与医疗卫生政策改革发展的趋势基本一致。从关键词词频分析来看，“公立医院”“基本药物”和“医疗保险”为《中国卫生政策研究》图4《中国卫生政策研究》与百度搜索对“社会办医”的关注对比2011—2016年常见的前5位高频关键词，基本代表了我国卫生改革发展的中心任务和亟待解决的现实问题，也充分反映了《中国卫生政策研究》的办刊宗旨。同时，“家庭医生”“社会办医”“全球卫生”“分级诊疗”等虽然出现的次数不多，但也是近几年新出台的医疗卫生政策，间接反映了我国卫生政策学科的发展趋势，有助于提高相关研究者的理论水平和实践能力。以《中国卫生政策研究》为例，大部分期刊热点的出现时间早于网络关注高峰时间。本研究结果显示，2011—2016年《中国卫生政策研究》前5位高频关键词的出现时间多早于百度搜索引擎统计的网络关注高峰时间，其原因可能在于卫生政策学科的特殊性。自2009年以来，我国进入深化医疗体制改革阶段，卫生政策不断更新。同时，因为医疗卫生领域信息高度不对称，普通网络用户对医疗卫生领域的专业政策了解不足，而该领域的研究者可以更早地接触到新的政策内容，及时将相关研究发表在科技期刊上。《中国卫生政策研究》的专业特殊性在一定程度上代表着科技期刊的普遍性。大多数科技期刊的作者是某一领域的专业研究者或工作者，他们比普通网络用户具有更加敏锐的学术洞察能力和分析能力，这是期刊研究热点的出现时间早于网络关注时间的根本原因。也正因如此，科技期刊比普通网络媒体更早地发现该专业领域内的热点问题，并引领、指导大众关注这些问题。这其实就是科技期刊的根本使命和义务，也将帮助科技期刊在网络信息时代争得一席之地。科技期刊编辑部应积极捕获专业研究热点并缩短出版时滞。《中国卫生政策研究》围绕办刊宗旨持续关注时政热点，与时俱进、及时更新研究内容的选题策划方式具有一定借鉴意义。虽然科技期刊的作者群具有专业敏感性，但并不代表每位作者都能够紧抓研究热点。科技期刊编辑部应在策划、选稿中严格把关，主动筛选具有内容优势的文章，全面提升期刊影响力。本研究结果也显示，《中国卫生政策研究》中部分高频关键词的出现时间与网络关注高峰时间一致，这就要求科技期刊编辑加快优秀文章的发表进程，缩短文献出刊前的滞留时间，强化科技期刊的网络信息引领作用。毋庸置疑，网络信息时代给传统科技期刊带来了前所未有的挑战，改变传统科技期刊的传播方式、实现期刊的数字化转型是国内外学者普遍认可的解决方案。但本研究结果提示，期刊研究热点的出现时间多早于网络关注高峰的出现时间，因此，积极捕获热点问题、缩短出版时限可以帮助传统科技期刊在信息浪潮下实现转型。本研究的不足之处在于，仅以《中国卫生政策研究》为例进行期刊与网络关注热点的时序分析，研究结论外推性受限;同时，网络关注度的数据仅来自于百度，尽管百度是国内主要的搜索引擎，且样本量在数十亿以上，但仍可能存在统计偏倚。下一步应针对上述不足开展研究。 科技期刊论文:科技期刊PDCA循环法 根据上述问题分析，科技期刊质量管理既包括对编辑部工作的管理，也包括对编辑人员的管理;既包括对工作流程的管理，也包括对编辑工作各个层面的管理。汪玲，夏黎明，汪晓等人认为，科技期刊工作的全面质量管理包括全面期刊工作的各个方面、全程整个编辑工作流程的各个环节和全员所有参与期刊工作的人员及工作对象的质量管理。本文对编辑工作全过程引进PDCA循环法进行管理，即把PDCA循环法中的计划、实施、检查、处理各个阶段分别对应编辑工作中的选题策划、编辑加工、审定发稿及发稿后的编辑处理工作，螺旋流动上升，以期对期刊全面质量管理提出建议，使期刊迈上新台阶。PDCA循环是由美国质量管理专家戴明博士所提出的，它诠释了全面质量管理所应遵循的科学程序。使我们的思想方法和工作程序更加条理化、系统化、图像化和科学化。这个程序的全部过程，即对某项工作的质量管理进行制订计划和组织实施、实现目标总结的过程，这个过程为一个不停顿的周而复始的运转的过程。PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步，只有在日积月累的渐进改善中，才可能会有质的飞跃，才可能进一步完善每一项工作，直接影响着一个组织发展与进步，即原地踏步还是持续进步(如图1所示)。对于管理者来说，为了提高产品质量，首先要提出一个目标，为了实现这个目标就要有个计划(P);计划制定之后，就要按照计划实施具体步骤(D);当完成这些工作以后要进行检查(C)，看是否实现了预期目标;通过检查找出问题和原因;最后就要进行处理，将经验和教训制订成标准、形成制度(A)。在期刊编辑管理工作中我们全面引进、试行PD-CA循环法。从选题策划、组稿、审读、审改、审定、编辑加工、校样处理、刊发、总结等期刊工作的总体流程进行分析、检查、总结及改进。实践证明，采用PDCA循环法能有效地达到管理期刊质量的预期目标。 期刊编辑管理工作中PDCA循环法的四个阶段:P(计划PLAN):编辑工作中的选题策划环节D(实施DO):编辑加工、校对、出版环节C(检查CHECK):审定发稿、评估结果环节，总结本循环工作中存在的问题A(处理ACT):提出改进意见环节，为下一期循环提供改进和标准化推广建议 (一)计划阶段 这个阶段是PDCA循环法管理程序的起点和依据。应在新年度来临之前，时间上应与上一年度最后一期期刊共同进行。依据上年度的总结和提出的意见建议，并有针对性地制定本年度期刊的栏目策划、选题、组稿等工作。具体到栏目名称、实施负责人及完成时限等。以《财经理论研究》为例，我们除加强宣传外，还组织每位编辑学习同类优秀期刊，从实际出发，结合自身特点，创建特色栏目“区域经济”与“丝路经济”。拟定组稿计划，一方面约请知名专家撰稿，稿酬从优，另一方面不拘泥于高职称、高学历，以稿件质量为选稿标准，多方吸引优秀稿件。通过PDCA循环管理法策划、选题、组织优秀稿件，办出刊物特色。根据《财经理论研究》期刊的特点，我们努力办好财经理论方面的研究，突出刊物的理论性与专业性特色。我们除了向专家约稿外还在网页上刊登《征稿启事》，不但扩大了期刊的影响力，还保障了一定数量的稿源。通过实施PDCA循环法管理程序在每一次循环组稿过程中有效地提高了来稿的质量及数量。 (二)实施阶段 这个阶段是建立PDCA循环法管理程序的实质和核心阶段。需要将计划阶段的目标具体化，责任化。建立质量管理负责人及质量保证体系，把完成目标任务的时间、要求及改进目标等落实到责任人身上。指定专职编辑、责任编辑和执行编辑等负责刊物的具体实施。首先依据计划阶段的组稿情况选择稿件，再依据统一编排规范编排稿件，并设立审读制度，严把稿件编排质量关，建立健全期刊全面质量管理保证体系。无论是科技期刊还是一般期刊，都存在出版工作环节多，工序复杂等特点，这些特点又无形中就增加了全面质量管理的难度。因此我们从人员质量、工作质量、产品质量几个方面入手细分全面质量管理工作，降低难度［5］。人员质量:重视对编辑人员质量管理的教育，树立质量第一的观念，定期召开编辑业务学习会，加强每位编辑人员的主人翁意识，从自身做起，积极主动参加相关业务培训，要求规范编校标准，不断提高编辑人员的业务水平。工作质量:主要从编辑编校工作与工作方法方面入手，狠抓关键环节和工序。定期召开编委会议，听取专家、学者的意见;专门设立审读室，强调加强文章的审阅工作，多层次把关，将期刊质量做到最好。产品质量:主要从设计质量、纸张质量及印装质量等方面着手，把好形成成品的重要环节。作为经济管理类学科期刊，几乎每篇论文中均有图和表，还有很多公式，因此狠抓图表质量是把好产品质量的主要指标之一。《财经理论研究》每期内页图表近100项，每张图表的处理都要求精益求精，一些作者提供的图表经过排版，放大以后像素会降低，缺乏清晰度难以达到满意效果，无法使用，这就需要编辑人员对其进行再加工工作，针对这一问题，我们积极探索解决方案，对编辑人员进行培训，掌握图表的排版业务，最终实现了适合本刊特色的，较为完善的图表纠错、排版工作流程，既提高了图表质量，又节省了时间和排版费用。 (三)检查阶段 这个阶段是建立PDCA循环法管理程序的关键和保障阶段，即检查计划的实际执行情况。为保证期刊的质量，就必须对刊物整个出版过程进行全程监控，不仅要检查组稿、选稿的恰当与否，还要检查编辑工作中的编校全过程，并将检查制度化、规范化。孟子曰:不以规矩，不能成方圆。做人如此，更何况一个编辑出版部门，一定要将各项工作制度化，规范化。必须严格坚持《期刊出版管理规定》、“三审制”等相关规章制度。 (四)处理阶段 这个阶段是建立PDCA循环法管理的总结和升华部分。在总结这个出版周期里的各个环节中的成功经验，制定标准，形成相关文字内容，为下一个出版周期提供好的经验。以《财经理论研究》为例，在纸刊出版后，编辑部主任组织全体编辑及编审人员召开学习讨论会，总结前3个阶段的工作，分析刊物质量、考核栏目建设情况以及优秀论文的转载率等，找出问题、明确责任、提出改进措施。 科技期刊论文:科技期刊微信公众平台运用问题 （一）微信定位和功能的变化问题 微信公众号分为订阅号和服务号两种，其功能和侧重点略有不同，订阅号出现在微信的订阅号文件夹中，有新消息时，不会即时的消息提醒，订阅号每天（24小时内）可以发送1条群发消息。需要自主性的选择查看，服务号有即时的消息提醒，出现在通讯录中，服务号1个月（30天）内仅可以发送4条群发消息。科技期刊可以根据需求选择不同的公众号，订阅号能够更多地分享论文信息、行业资讯等，服务号可以提供稿件录取通知。版面费缴纳情况等。 （二）新技术的学习问题 要把期刊的微信公众号界面做得更加友好，编辑也需要在这下功夫，让用户在进入公众号后，方便快捷的找到自己所需要的内容，在信息的推送处理上，编辑也需要多学习信息编排、图文处理的技巧，让界面简洁易懂。微信公众平台具有用户数据的统计功能，方便地获取一些重要的数据指标，包括用户分析、图文分析、消息分析、接口分析等。编辑利用这些数据，能够分析用户增长情况，得到订阅用户的年龄、性别、地域等情况，可以知道论文的浏览量、检索量、下载量等基本情况，根据数据所得的基础数据，及时调整公众号的推送消息。 （三）微信公众号的推广 公众号的内容充实后要进行推广宣传，可以通过杂志、员工、活动推广，但最有效的渠道应该是用户分享，用户能“分享”到自己的微信、朋友圈、QQ上。利用公众号强大的信息功能，通过文字、图片、视频、音频等向读者提供无法呈现于纸媒的信息，也能推送期刊的各种资讯，吸引用户的阅读点赞和转载，从而吸引新的用户关注，连锁效应会拥有越来越多的粉丝，从而提高期刊的知名度和影响力[15]。 （四）信息推送的问题 编辑需要把握好推送的内容，是读者需要的，有一些订阅号每天都推送编排的多条图文消息，但创新的东西很少，甚至有些还存在一些错误。编辑需要根据用户属性，编发用户真正需要的内容，如不符合期刊性质，即使再吸引眼球也不能发。 科技期刊论文:科技期刊开通微信公众平台的优势 一、引言 传统媒体与新媒体的融合是媒体发展的必然趋势，利用新媒体的传播技术推动科技期刊发展，具有重要的价值。移动终端的快速发展，使人们接收信息的方式发生了重大的变化，而移动阅读成为人们手机上网的首要用途，学术期刊想要快速跻身于移动阅读行列，以此拓展期刊影响力，就需要运用手机微信公众号。微信的活跃用户已达8.06亿，超过九成的用户每天都会使用微信，55%的用户每天使用微信的时间超过1小时。2012，微信推出公众号服务，目前为止已有1777万各账号，覆盖了全球200多个国家，涉及20种语言，微信公众号具有操作便捷、推送内容丰富、信息交流高效等优点，而学术期刊公众号具有稿件查询、内容传播、信息、读编交流等功能。随着新媒体的快速发展，传统媒体受到较大的冲击。在今天的新媒体、微传播时代，利用自身优势，构建“科技期刊、杂志网站、微信公众平台”三位一体的新出版模式，扩展期刊外延。微信公众平台具有传播速度快，成本低，不受时间和空间的限制等优点。学术期刊开通微信公众平台的主要目标是扩大期刊的影响力，期刊的用户包括专家、作者、投稿者能更方便的审阅、查阅期刊文章，通过对已经开通微信公众号的科技期刊参考研究，学习借鉴，开发出适合本期刊的微信公众平台。 二、科技期刊开通微信公众平台的优势 （一）用户操作的便捷性 科技期刊微信公众号的用户，不需要另外下载手机客户端，只需要打开手机微信，就能方便的查询到论文录取情况，浏览杂志全文及目录，根据关键词检索所需要的文章，根据用户需要查看期刊介绍。投稿指南等文件。省去过去的许多中间环节，同时节省了用户和编辑的时间，提高了工作效率。 （二）加快稿件接收进度 简化与编辑部的沟通程序，利用微信主动精准推送各种咨询和通知，有效利用的用户的碎片化时间，同时达到传播的目的。最重要的是作者群、读者群、审稿专家群与期刊的日常工作关系非常密切，利用微信公众平台展开相关群体的互动和传播将大大提高工作效率，节省双方的时间。 （三）期刊影响力的提升 科技期刊具有连续性、实效性、创新性和渗透性的特点，通过微信公众号的应用与实践，促进自身的发展，引导科技期刊编辑部紧跟时代，转变思路，灵活运用新媒体为期刊服务，使期刊运营工作更加良性化，提高期刊的竞争力和影响力。 科技期刊论文:科技期刊中科技名词规范使用现状 科学技术名词是科学技术概念的名称，是用来表达专业领域科技概念的语言符号。科学技术名词具有专用性，但并不是唯一的，会因地域、学科、翻译等原因出现多种名称。例如:在计算机科学技术领域内使用的“软件”这个词，在台湾省就被称为“軟體”;表示方向的量的概念，在数学中称为“向量”，在物理学中称为“矢量”;由于语种不同，对同一事物的名称翻译更是各异。在一般的社会交往中，只要交往的各方互相理解，那也是一种乐趣。如在社会上广泛使用的名词“电脑”，规范的术语是“电子计算机”，你说你的“电脑”，我说我的“计算机”，都明白指的是什么。但是，在科技期刊中出现不规范的科技名词就不应该了。科技期刊的本质是记载科技最新成果、传播科技最新知识，具有创新性、科学性和准确性，对每一个科技术语都必须严肃和认真对待。如果对同一事物的称呼不同，随意起名或者按照自己的喜好及习惯来称呼，那怎么体现科技期刊的科学性和准确性呢?后世的读者是否会认为描述的是不同事物呢?因此，下面针对目前科技期刊中存在的科技名词使用不规范的问题，进行分析与探讨。 1存在问题 1.1简称 科技期刊记载着科学研究的成果，要求科技论文的作者用词要准确、规范;但是有些作者在写作过程中，为了使思路连贯，写作快捷，常常使用规范化科技名词的简称。最常见的是把规范化的词形较长的科技名词，取其头部和尾部变为不规范的简称;还有的是取其头部或者是尾部的部分名词来取代规范的科技名词。这样的简称一是不能准确地表达科技概念，二是词的内涵和外延发生了改变，三是不能很好地传承下去。从原则上说，正名和简称必须是等义的;但由于简称是在正名失去一部分语言成分之后形成的，所以同正名相比，简称往往更为模糊，容易带来歧义。例如，把“笔记本式计算机”简称为“笔记本”，在没有足够语境的情况下，很难判断是计算机科学技术领域中的小型、可方便携带的“计算机”，还是印刷、装订后用来书写的“本子”。有时作者使用的简称还可能与其他领域的科技术语或生活中的词语相重合，给读者的理解带来不必要的干扰。当然，为了促进科技概念的普及与推广，全国科学技术名词审定委员会也做了许多工作。例如，把词形较长的“受激辐射光频放大器”定名为“激光”，把“无线电定向和测距”定名为“雷达”，这样的词已经被科技工作者接受，并且是规范的科技名词［3］。 1.2西文字母缩写 在信息快速传递的互联网时代，国际间的科学技术相互交流，一种特殊的语言现象，即以西文为骨干的词语缩略形式在我国的各种文献、传媒中大量出现。西文字母缩写词虽然在形式上简单且容易与国际接轨，但不如汉语的词义清晰准确。新闻出版总署在2010年下发的《关于进一步规范出版物文字使用的通知》要求:进一步加强外国语言文字的使用规范化;在汉语出版物中，禁止出现随意夹带使用英文单词或字母缩写等外国语言文字;外国人名、地名等专有名词和科学技术术语要按有关规定翻译成国家通用语言文字;等等。尽管国家新闻出版总署做了详细的解释和规定，但是在科技人员中仍然广泛地使用西文缩写词。例如“柔性制造系统(flexiblemanufacturingsys-tem，FMS)”一词，全国名词委早在1990年就对自动化科学技术学科公布了规范化的名词，但是在中文科技期刊中仍然经常看到作者使用缩写字“FMS”，这从一个侧面反映了科技工作者似乎都偏爱于直接使用西文字母缩写词进行写作。对于外文水平不高的科技人员和读者来说，西文字母缩写词其实难于理解，需要先找出它的全称，然后再去理解及记住它的含义，不如表意的、规范的汉语科技名词好理解。西文字母缩写词还有一个弊端是同形多义，如“FMS”还可表示“流媒体服务器(flashmediaserver)”，这也不符合科技名词的专用性原则，即一个概念对应一个规范化的名词。此外，有的文章中使用了较多的表示不同意义的西文字母缩写词，让读者忙于找出它们的含义，影响了阅读与理解。所以新闻出版总署才了通知，禁止随意使用西文字母缩写词，应尽量使用规范化的中文科技名词。 1.3习惯用语 我们在工作中注意到还有一个现象，就是作者在研究问题时经常与他的同事进行讨论。受他周围人的影响，常常在他的圈子里对某个研究对象有他们习惯性的称呼。例如，有作者在投稿时将阻抗的幅值称为“阻抗的模”，规范的名词应该是“阻抗模”。我们与作者沟通时，他说因为平时讨论时就是这么说的，成了习惯性的用语，所以没有注意到这不是规范词。科技名词是科学技术研究的组成部分，伴随着科学研究从立项到成果，科研人员在写作时，最好使用规范化的科技名词，不要将习惯用语或口语化的词汇写在文章中。由于科技期刊编辑的专业水平有限，如果不能发现这些不规范的词汇，可能引起科技名词的混乱使用，不利于科学技术研究成果的传播。 1.4新词 由于科学技术的快速发展，新发现、新知识层出不穷，使得新名词不断涌现。当科技人员有了新发现并要命名一个新概念时，通常是用复合法、缩略法和比喻法来构造一个新的词语;然而，受学术水平或文字水平的限制，科技人员在研究中对其新发现的事物或采用的新方法所起的名称，并不一定能做到科学性和准确性，也不一定会得到广大科技工作者的一致认同。在一段时间内，有些新词可能会自生自灭，有些可能会流传下来，但是会五花八门，不能形成统一的规范词语。经过一段时间之后，当新的科学技术日趋成熟时，就必须对那些流传下来的新词进行规范，不能再任其自由发展。例如，计算机科学技术领域中的“计算机”，也常常被称为“电脑”，我们在编辑过程中应该使用规范词，即“电子计算机”。 2改进对策 2.1重视存在的问题 一般情况下，人们普遍认为正式出版的科技期刊经过严格的编校程序，错误较少，比较可靠，是学习或解决问题的良师益友;但是，实际情况却没有想象的那样乐观。毫不夸张地说，目前我国出版的科技期刊中不规范使用科技名词的现象还相当普遍。科技期刊编辑必须充分认识到编辑工作对传播科学技术、促进科技发展的重要性。在编辑加工过程中，要练就一双“火眼金睛”，将文章中不规范的科技名词挑出来并改为规范的科技名词。在科学技术日新月异发展的今天，科学技术与社会的关联度不断提高。科学技术名词的规范化使用是一项涉及面非常广的事情，不仅是研究术语的学者和机构要不断地推出规范化的科技名词，学校教师在教学中要教规范化的科技名词，科研人员在研究中要用规范化的科技名词，科技期刊的编辑更应该在编辑出版工作中把科技名词的规范化使用放在重要的位置上。科技期刊编辑要关心科技的新发展，关注新科技名词的定名及所涵盖的范围，在科技期刊论文的编校中准确地表达科学研究成果的概念，正确地传播科学知识。 科技期刊编辑是科技论文质量的最后把关者;但由于科技期刊的编辑受教育程度不同，所学的学科不同，所以对科技名词的掌握和理解就大相径庭，不规范使用科技名词的现象也就难于杜绝。特别是科学技术发展如此快速，新发现、新科技、新名词如潮水般涌来，知识更新越来越快，迫使科技期刊编辑要不断地学习新知识，跟上时展的步伐。不仅各种书刊、词典是我们的好帮手，而且互联网的出现和迅猛发展，为我们提供了快速的学习通道，并且不受时间和空间的限制。编辑们可以自由地选择自己需要的或喜爱的内容进行学习。全国名词委定期举办的科技名词规范应用培训活动，也有助于进一步提升出版专业技术人员应用规范科技名词的意识和技能，提高科技期刊编辑的业务水平。作为科技期刊编辑，终生学习、能力学习和开放式学习成为新的理念，不断地学习不仅使编辑自身受益，而且会在工作中促进科技期刊质量的提高。 2.3及时公布新的科技名词 在信息时代科学技术迅速发展，产生了大量的新概念、新名词。概念明确、指称规范的科技名词能够有效地传播科技知识，避免因对科技名词理解不同而产生误解，减少科学知识传播中的障碍。规范科技名词是为了正确地定义新概念，更好地应用在现实中，避免一词多义和一义多词。既然新科技名词的出现是不可避免的，那么科技人员和科技期刊编辑希望全国名词委能及时地审定并公布新词，在新词确定以后应该加大力度宣传和推广，以有利于对新概念的理解，有利于新词的传播和规范性使用。当然，现在已有的汉语科技名词存在着词形过长、不便于使用等问题，也希望术语专家们在审定新科技名词时加以注意，既要使科技名词准确地体现其科学性，也要便于记忆、书写和交流。 3结束语 在21世纪，我国的科学技术必将飞跃式发展。身处这个日新月异的时代，科技期刊编辑们负有不可推卸的责任，应及时、准确地记录下每一项科学技术的新成就。在日常工作中，应坚持使用规范的科技名词，使科技期刊对同一事物保持一致的称呼，即一词一义，一义一词，维护科技期刊的科学性和严谨性，保障科学研究成果更好地传播于当代，流传于后世。 科技期刊论文:科技期刊编辑出版沟通原则 1沟通力及沟通原则概述 何谓沟通力，沟者，构筑管道也，通者，顺畅也。每个人都要与别人进行沟通，一个人的沟通协调能力是很重要的。美国著名学府普林斯顿大学对1万份人事档案进行分析，发现“智慧”“专业技术”“经验”只占成功因素的25%，其余75%决定于良好的人际沟通;哈佛大学就业指导小组调查结果显示，在500名被解职的男女中，因人际沟通不良而导致工作不称职者占82%。在实际工作中，每个人都或多或少地会碰到一些沟通障碍。善于沟通，良好的沟通效果往往会使人很快打开局面，赢得宽松的发展空间，并且有较高的成就感;而不善于沟通，沟通不畅则经常会让人感到举步维艰，难以开展工作，有较强的挫折感。沟通有下列3条原则。1)把人和事分开、对事不对人。沟通中把人际关系的基础放在准确的认知、明白无误的交流、恰当的情感和长远的目光上，将关系利益与实质利益一分为二，不要混淆人际关系和实质问题，不要指望牺牲实质利益来换取良好的人际关系。沟通中要特别注意人最根本的需求，只要一方认为自己的基本需求得不到满足，沟通就不会取得进展。2)为共同目标(利益)创造选择方案。以促进共同利益和协调冲突为前提，想出各种可能的方案。缺乏长远目光，只顾自己，导致沟通者只能形成片面的立场、片面的论据以及片面的解决方案。假如沟通从一开始只是为了寻找唯一最佳答案，就会很容易回避本应有多种选择方案的明智决策过程。3)坚持使用客观标准。要坚定、灵活地重视客观标准，沟通协议必须反映公平的标准，而不依赖于各自的要求，这不是单方面说了算的事情，要有公平、合理的依据，比如市场价值、专家意见、惯例、法律的评判等。越是用公平原则或科学标准沟通解决具体问题，就越有可能最终达成明智而公平的一揽子协议;沟通双方越重视先例以及社会惯例，就越有可能从以往的经验中获益，因为一份有先例可循的协议是不易受到攻击的。上述3条沟通原则几乎适用于任何场合，对个人是这样，对集体也是如此。 2沟通原则和技巧在科技期刊编辑出版中的应用 2．1运用把人和事分开、对事不对人的沟通原则妥善处理人情稿和关系稿 我国科技期刊多数是附属于主办单位，小、弱、散，缺乏人事、分配和经营自主权，官本位较为严重，行政干预较多。编辑独立性是一项基本的办刊原则，既是学术自由的前提，又是学术公平和科技期刊质量的保障，即应当发表什么内容由编辑部判断，编辑部对刊物的学术内容拥有独立自主权，独立于任何游说或所属机构。科技期刊编辑作为刊物质量的首要责任人，其学术选择关系到刊物的质量和声誉。编辑独立人格主要表现在对刊物的选题策划、市场定位、期刊生产和管理尤其是稿件的选择上。科技期刊编辑要面对领导同事、名人专家、权威人士、亲戚朋友等人际关系，这些关系在一定程度上制约着编辑的行为。对领导同事，有时不得不主动或被动地服从;对名人专家和权威人士，有时不敢质疑只能盲从;还有面对亲戚师友的人情压力，有时明知不妥，也只能屈从。例如，在处理单位内部作者的矛盾冲突时，编辑往往不愿损害同事关系，一切“以和为贵”，某种程度上导致“人情稿”泛滥。这些关系处理得不好，就会成为影响期刊编辑选择的难题，有碍编辑的独立性。如何处理好人情稿和关系稿，期刊编辑需要运用把人和事分开、对事不对人的沟通原则，坚持编辑的独立性。当面对强行安排关系稿和人情稿，或是无理剥夺责任编辑学术判断和选择权，或是粗暴干涉编辑流程的时间进度和程序安排，或是随意否决编辑加工了的稿件，在进行沟通协商时，编辑要把注意力放在问题的是非曲直上，只认道理，绝不屈服于威胁，不因外来干涉而改变独立的编辑政策，并针对性格、性别和文化等方面的差异及时调整沟通方式。科技期刊编辑可采用不反击的方法打破一种恶性循环，具体的沟通方法如下。1)亮出各自的想法。假如对方直截了当地表明了自己的立场，不要拒绝，与对方进行沟通讨论，说出各自对问题的认识，消除认识分歧。2)保全面子。当对方反驳你的观点时，不要辩解，表现出你愿意尊重他的意见，视彼此为合作者，使你的提议与对方观念一致。3)对事不对人，变人身攻击为针对问题的批评。如果对方对你进行人身攻击，不要反唇相讥;相反，你要克制住为自己辩护或干脆攻击对方的冲动，倾听对方的诉说，让对方把怨气发出来，将对方的注意力从对自己的攻击转移到对问题的讨论上来。当相熟的作者或有业务往来的人员，通过电话、函件和稿件平台等各种方式了解稿件的审稿情况，如审稿专家是谁，审稿意见如何，录用机会多大等。若这些情况外泄会破坏审稿过程的机密性，使得审稿及定稿过程受到外界的干扰，使编辑工作陷于被动。科技期刊编辑应该理解作者在等待审稿结果时焦急的心态，应予以耐心且即时的回复。可采用以下的沟通方法应对。1)站在对方角度换位思考。在沟通中，要注意换位思考，你要站在对方的角度，考虑对方的需求，理解对方的压力，说话留有情面。2)要去真正理解对方。对方说话时尽量不要回应，你可以做到理解对方，但同时又不赞同对方的意见;你可以先重述对方观点，再指出其中的问题所在。3)就事论事，不要指责对方。要让对方知道，你对事不对人，洗耳恭听对方的意见，彬彬有礼地感谢对方付出的时间和精力;不仅不要指责对方，还要对他表示支持，强调你也考虑到他的基本要求等。 2．2运用为共同目标(利益)创造选择方案的沟通原则，掌握版权谈判的主动性和防止一稿多投 实践中，如何通过谈判协调科技期刊版权具体内容的使用，促进数字出版国际合作的有效发展，是科技期刊出版单位面临的现实挑战之一，也是决定科技期刊未来发展的重要因素之一。同意发表作品时，科技期刊出版单位需要与作者就该作品的版权归属进行协商沟通。编辑要认识到双方都有多重利益，考虑融合各方不同的利益，通过与作者积极沟通并创设符合共同目标(利益)的选择方案，以转让文章所有版权财产权的方式获得期刊文章的所有版权财产权，从而掌握版权谈判的主动性。沟通谈判的具体思路如下。1)讨论共同利益，承认对方的利益。科技期刊国际合作谈判涉及的版权财产权通常包括但不限于汇编权、版式设计权、发行权、翻译权、复制权以及信息网络传播权。出版单位在沟通中阐明共同利益，提出符合双方利益的建议，以达成开展国际合作之前确保对收录作品拥有最大限度的权利的目标。积极与国际出版商沟通国际合作的具体时间、合作期限、版权的具体合作内容(还包括区分合作内容是期刊现刊还是期刊过刊)、版权权利、权利授予方式(包括具体操作环节、是否包含分许可授权)、授权范围以及合作方式等事宜。2)要将共同利益转化成具体的选择方案。许可授权国际出版商独家翻译权，一旦合作结束，在合作期间翻译成其他语言的期刊的版权归属于谁?科技期刊出版单位如何收回已经翻译成其他语言的期刊的版权?就发行权而言，科技期刊出版单位和国际出版商就电子版期刊的发行方式(整刊发行还是拆包发行)、发行范围、是否独家发行等，沟通双方把注意力转移到这些实际问题上，先提出几个对双方来说都能接受的选择方案，再就具体方案进行协商沟通，把争执双方讨论沟通的重点限定在共同利益和选择方案上。一稿多投是科技界存在的一个弊端，给许多期刊的正常工作带来了一定困扰。近些年来，一稿多投、重复发表、拆分发表等问题已经越来越成为科技期刊面临的一个棘手问题。由于这些多余发表的形式，尤其是重复发表和拆分发表，本身非常复杂具有很强的隐蔽性;因此，经常是对来稿正常审理，直到录用发表时才发现问题，这给众多的科技期刊造成了很大的负担及人财物的浪费，严重扰乱了期刊的正常管理和运营。这些行为也加大了读者检索和获取信息的成本。一旦发现作者有一稿多投行为，期刊出版单位通常采取退稿、在期刊上曝光、一定时间限制其投稿、通知作者单位等措施，但这往往并不奏效。编辑要明确把共同利益具体化并面向未来，创造一个对编辑部和作者都有利且满足共同利益的方案，也就是说，提出共同利益，并作为双方的共同目标。对此，沟通具体思路如下。1)寻找共同目标(利益)或能够相容的不同利益。编辑与作者之间是否存在可以遵循的共同原则?沟通双方是否有机会进行合作以及共同获益?共同利益潜藏在每项沟通中，寻找那些通过照顾对方的利益实现自己利益的方法。编辑应该重视这2方面的沟通:既要让作者明白，如果他按照你的希望做决定，将会出现什么结果;又要换位思考，征求对方的意见，站在对方的立场解决问题。问问对方如果站在你的角度他会怎么做?你让对方正视问题的一部分，对方因此可能会想出一个考虑了你利益的解决方案，让作者表示愿意做某事往往更有效。《肇庆学院学报》实施作者投稿承诺制，对遏制作者中途撤稿收到了良好的效果。具体做法是作者投稿时即从本刊网上下载由本刊拟定的《投稿承诺书》，并签署送(寄)达编辑部。作者投稿承诺的内容包括投稿一经受理，不能中途撤稿，否则，作者要承担因其中途擅自撤稿而造成的期刊在人力、物力和财力上的损失等。2)创造选择方案，把批评引向建设性轨道。怎样能使作者的承诺更加可信?有什么特定的方式是作者所喜欢的?用什么样的措辞作者才愿意签字?先开动脑筋想出能照顾到作者利益的多种选择方案，不要只寻求唯一的方案，从不同职业、不同学科、不同的专家视角看待问题，扩大选择。编辑的任务不是给作者问题，让作者觉得事情很难办，而是能提供给作者简单明了的多项选择，让对方容易接受，给对方决策以方便。有先例最能促成决定，所以要努力寻找作者在类似情况下做过的决定或声明，并尽量在此基础上提出一个协议。如给作者的指南应该声明期刊关于重复(拆分)发表的政策，要求作者签署一个声明对随后的调查会有所帮助;或是与作者签订《论文署名约定书》，保证署名的真实性、作者信息的准确性，提供每位作者的贡献描述，提交所有作者对署名和排序无异议的亲笔签名，要求所有作者签署同意论文观点的声明。这些举措虽然不能完全杜绝署名不实现象，但让作者明白与署名相伴而来的是对论文内容的责任，会对规范论文署名有所帮助。 2．3运用坚持使用客观标准的沟通原则进行约稿 为争取最新成果的首发权和优质稿源，扩大刊物影响力，编辑就需要积极约稿;但很多专家往往已有几家固定的投稿刊物，对于一般刊物的约稿请求，有些专家毫不客气地拒绝。无论是电话约稿还是函件约稿、参加会议约稿、通过编委约稿，或是直接拜访，编辑都需要具备良好的沟通能力。自然来稿的刊用出版是编辑和作者一对一的沟通交流，简单明了;专题策划中面对的则是1个或多个团体，对方更不乏行业内的权威名家，编辑需要具有把握全局的能力。如何成功约稿，针对不同的人有不同的沟通策略和技巧，方法如下。1)遵循公正性原则。的供需矛盾使得有些编辑产生职业地位的“优越”感，进而心理膨胀，产生傲气和霸气，甚至用稿不讲原则，只顾经济效益，权钱交易。当双方提出不同标准时，编辑要寻求做出决定的客观标准，维护期刊的质量和声誉，保障学术选择的公正性。编辑选稿要排除自身和外部不良因素的影响和干扰，要像邹韬奋先生那样:“对于选择文稿，不管是老前辈还是幼后辈，不管是名人来的或是无名英雄来的，只要是好的我都竭诚欢迎，不好的也不顾一切地不用。”2)具体问题做具体分析。对于不同的人和不同的情况，运用不同的沟通方法。根据自己所处的位置、约稿对象、行业惯例、与对方以往接触的经验等具体因素，策划符合当前形势的约稿沟通方法。编辑要乐于了解约稿对象，设法弄清楚对方的价值观、想法、兴趣、心情和行为准则等，作者说话速度快还是慢?交流方式直接还是间接?据此相应地调整自己的沟通方式。编辑要努力影响与你沟通的那个人，协调彼此的共同点和不同之处，编辑越是能与约稿对象的思维方式合拍，就越有可能与之达成约稿协议。3)坚持使用客观标准原则。如果约稿沟通破裂，双方要承担什么损失?有时约来的专家稿不符合刊用标准怎么办?对此，编辑应制订一条警戒线，确定最合适的标准及其运用方式，客观标准至少应在理论上对双方都适用，最好既要做到不受任何一方意愿的干扰，又要做到合乎情理和切实可行。即使面对的是名家、大家，不合用的也要坚决退修。让对方摆出理由，并提出适用的客观标准，与对方拒绝提出客观标准相比，拒绝做出不合情理的让步对你来说要更容易。在向作者提供意见时，应以艺术的方式反馈专家意见，将专家意见中严厉、尖锐的措辞转化为委婉、探讨的语气;将生硬、刻板的批评以幽默、平顺的方式来表达。 科技期刊论文:科技期刊经营策略 大数据时代，科技期刊的出版将实现数字化、全媒体化、社交化，甚至出现期刊平台集约化与期刊个体全媒体特色化发展的新形态;于是读者对期刊的需求方式发生了变化，从订阅某一本期刊改为只要某篇文章，甚至仅某文的一部分。与大众媒体和图书出版相比，我国的学术期刊数字化起步快、效果好。现在，几乎所有科技期刊都加入了万方、中国知网、维普中文、龙源等期刊数据群，有的还建立了自己的网站，大数据经营已形成一定的市场规模;但总的来说，我国科技期刊数字化水平离大数据时代的要求还相差很远。多数科技期刊的数字化就是由大型期刊数据库将纸质内容简易制作后上网，有的虽建有自己的网站，但也是由昔日的“千刊一面”变成如今的“千网一面”，层次亟待提升。同时，借助这些数据库数字版，还不是真正的数字化出版。面对技术的进步、大数据的冲击，很多学术期刊完全不能适应大数据时代信息集约化的要求。在大数据时代，学术研究领域由单一转向全面，各学科在研究方法、研究视角上相互借鉴、融合，这又拓展了研究内容，科研对信息呈现全方位、智能化、多角度的需求变化。与科技期刊处于同一环境体系的相关环节，如知识交流、知识获取、知识形态、处理机制和学术研究范式、学术创新模式等都发生了变化，这使科技期刊只有采取与大数据时代相匹配的经营策略，才能融入大数据的大学术中。 1大数据战略 在大数据时代，学术期刊的经营形态和服务形态较过去有了颠覆性的变化。科技期刊只有认清这种变化，才能采取相应的策略。科技期刊的大数据战略包含了对这两者的运用。 1.1大数据时代的经营服务形态 大数据时代，科技期刊的服务形态可分有偿、无偿2种。作为基本信息期刊内容无偿服务，开放存取，定制收费服务的是附属产品。此时，科技期刊全面数字化、结构化，实现最大限度的开放获取。人们接触媒体更加便利，成本更低，免费阅读网络已成为人们的一种习惯。学术研究人员对网络数据资源的依赖性强，学术研究的数据、素材、过程、成果、经验得失等均可在网上并与他人交流，通过微博、微信等平台发表自己的成果，习惯于通过网络开放存取完善科研活动，科学数据实现在线交互操作。科技期刊从传统的单本纸质服务转变为全媒体综合服务。服务模式采用特色定制，产品业态与网络、电视等媒体相似，由原生态学术核心产品开拓出相关附属产品，由单边服务转为多边服务，根据不同的需求人群提供量身打造的收费产品。科技期刊基本信息开放存取，期刊大数据平台面向全科研领域的读者服务，借助超级数据及计算资源，为读者提供可定制的多个信息源检索、平台数据分析、知识搜索分析、数据产品加工、在线数据植入、高质量数据产品等数据群集优势挖掘服务。融内容建设、创意创新、广告营销、版权销售4种业务为一体，借助全媒体的各种载体，如纸质期刊、电子期刊、网站、手机、App、视频、动漫等形式进行大产业运作，这是大数据时代科技期刊的经营形态。 1.2学术研究全流程采用大数据技术 有专家建议搭建一个以期刊为纽带的全国范围内的集编辑、作者和读者共享于一体的学术研究全流程的大数据平台。这个平台是基于“互联网+”思维，将与科技期刊相关的编辑出版、经营发行、服务等功能融为一体。出版平台如投稿、编辑系统，包括、校对、原文核对等服务功能放到大数据平台上后，可以提高工作效率，也增加了工作的透明度。经营发行是在同一平台嵌入、发行功能，在编辑“一元制作”后，可以“多元”，读者对需要的信息可从支付平台直接购买所需信息。服务功能通过平台既利用大数据、云计算、知识发现、数据挖掘、富媒体等技术为读者提供引文信息、热点选题、论文评价、专题信息等服务，又可提供编辑与读者、作者，读者与读者，作者与作者，编辑与审稿专家，编辑与编辑等多层次的互动服务。在此平台上，作者、读者、编辑和需求者都可借助平台软件获取有用信息，寻找合作伙伴，实现相关需求的无缝对接;但建立这样全流程的大数据会有政策、技术、资金、人才等方面的问题，不是少数几家科技期刊合作就能够解决的，需要国家层面的运作。但目前国内很多科技期刊已经实行在线组稿、收稿、审稿、编辑、评刊、征集学术热点，寻求学术合作等。 1.3提升应用大数据技术的能力 中国科技期刊国际化的主要瓶颈是没有自己的有世界影响的期刊和利用平台。这个平台，现在就是大数据技术平台。在大数据时代，期刊传播速度追求及时化、全时化，传播方式实现多样化、整合化、全媒体化，传播效用将最大化，传播理念将会转变为“内容与服务并重”。面对这些新特点、新需求、新功能、新服务，在大数据时代，科技期刊要有效运用大数据就必须加强对技术的研究，要探索如何设计、构建大数据科技期刊平台，深层次探讨关键技术;但要注意的是，在建设大数据科技期刊平台时须以需为导，根据服务内容、服务理念、服务模式来研究基本服务框架、板块及其相关的技术体系。 1.4推动大数据产业化运作 科技期刊的大数据产业化是以科技期刊为纽带，研究科技期刊大数据产业发展之路。文化与科技的融合，将出现双驱动、双提升的发展趋势。科技期刊要根据自身的特点开展学术期刊品牌延伸的系列业务。版权销售业务。以科技期刊为主的全媒体出版，如网络出版、云出版、手机出版、信息定制、数字期刊、专业期刊联合数据库、精品学术期刊数据库、电子阅读器、电子书包等。基于全媒体的各种形式的广告业务。科技期刊的广告要在传统的形式中进一步拓展，除了常见的硬广告，还可推出拉页、专栏、专刊、软广告、活动冠名、案例、专访等。《建筑学报》在这方面进行了大量尝试，2014年的《建筑学报》创刊60周年纪念专刊就是典型案例。此外，还要以全新的思维，在大平台、大视野、大策划的基础上拓展广告业务。如《金属加工》在广告经营中将纸质媒体、网络媒体与延伸服务结合起来，取得了较好的效果。实际上，广告商更倾向于整体投放以求得广告最大效应，科技期刊要将各种媒体的广告设计成套餐化的方案来服务于客商。学术合作。即企业或科研单位与学术期刊针对某些问题征文，促进学术研究，或征集针对某一技术、产品的应用效果等方面的文章，通过征文为相关技术、产品推广造势。活动营销。通过活动策划延伸品牌，借助大数据学术期刊平台，整合学术期刊的作者资源、专家资源，提高学术策划、编辑策划的能力，为社会、读者提供专业化的技术指导或学术咨询、新品、业务培训、专家鉴定等活动服务。《中国标准导报》通过标准咨询、宣贯培训等社会活动积累客户资源，再转化为广告资源。《中国家禽》借助刊物的专家资源为理事会成员提供咨询服务，还为企业提供学术策划、新品等服务。 2“互联网+”战略 2015年总理在政府工作报告中将“互联网+”上升到国家战略地位，要求各行各业实施“互联网+”行动计划。大数据时代是互联网时代的延伸。这里的“+”有创新、融合、跨界、结构重塑、开放发展、连接等意思，实际上是大数据思维。在大数据时代，科技期刊要进一步重视“互联网+”理念，要把互联网作为促进自身发展的强大动力，用互联网连接一切与学术期刊出版大数据相关的要素，推动跨界融合、创新驱动、增值服务，形成新的发展格局。 2.1跨界融合 对科技期刊而言，跨界融合能打破目前普遍存在的出版模式僵化、经营不善的状况。在互联网的平台上，科技期刊可以进行多种跨界融合。产品形态融合。可以降低纸质产品的发行，转而拓展数字期刊，还可研究App技术的应用及移动终端的使用。经营方式融合。可与互联网金融跨界融合，实现数字支付，甚至可众筹出版。数字支付将促进期刊版权业的发展，而众筹的融资模式可破解学术期刊多年依靠财政拨款和改制中市场融资能力不足的难题，有利于促进学术期刊的市场化。当科技期刊成为自负盈亏的市场主体时，为了不增加作者版面费的负担，可学习国外期刊的经验，通过互联网将出版内容及计划公布，吸引有兴趣的投资，或是采取会员制，通过互联网收取会员费，来解决出版经费不足的问题。传播渠道融合。可探索采取传统纸质期刊与官方网页、微博、微信等网络新媒体同时传播，扩大传播力度。《建筑学报》的微博、微信公众号上刊登期刊精彩内容及与建筑相关的信息，已经吸引数万粉丝，扩大了期刊的传播效果。信息产品融合。将科技期刊的内容进行数字化加工，可以是数字期刊，可以是碎片化的信息，可以是专题信息，还可建立专题数字图书馆。 2.2创新驱动 在互联网平台上，出版模式由纸质转向网络化、数字化。颜帅认为，出版过程中利用大数据技术对各种数据的采集、分析、加工、分类、聚类和，学术服务的网络化、移动化、个性化、即时化、多样化将成为今后学术期刊出版的主要范式。同时，思维方式由常规思维转向互联网思维、大数据思维，服务模式转向及时互动的网络平台，管理模式将由单一看重影响因子转向与重视网络转发、浏览、下载、收藏量等并重，经营模式也转向数字发行、O2O发行、网络支付、网络融资等形式，期刊的效益将进一步提升。 2.3增值服务 增值是“互联网+”的含义之一。利用云计算、大数据等技术挖掘学术期刊的内容，创造新的价值，并通过技术重塑、重新包装，形成新的产品形态。为了满足用户对获得信息的便捷性要求，科技期刊可提供RSS订阅和E-mailAlerts个性化定制服务。同时，在互联网极致思维要求下，科技期刊要能提供极致的增值服务或延伸服务，如学术资讯、行业培训、继续教育、热点资讯等。国际知名期刊如《先进材料》《细胞》《自然》等已借助网络平台为读者提供延伸服务，读者既可获得深度分析、专辑特写、热点推荐等内容，又可得到其他学术信息服务。国内的部分期刊如《中华急诊医学杂志》建立了中华急诊网，通过网站注册会员，为他们提供期刊订阅优惠、学术活动信息、相关资料服务等增值服务。 3人才战略 大数据知识、互联网素养是对科技期刊编辑的基本要求。在目前学术期刊编辑相关基本素养普遍欠缺的情况下，既要重视引进人才，也要加大对现有人员的培养。 在大数据时代，科技期刊编辑的信息素养需要进一步提升才能适应工作的需要。期刊编辑要熟悉数据库技术、检索技术、数字版权保护技术和网络出版相关的知识。科技期刊编辑要具备4个方面的基本能力:一是运用大数据技术进行市场分析、营销的能力;二是能认清大数据时代信息传播规律的能力，科技期刊编辑知晓大数据时代公众获取信息方式的变化，根据变化调整编辑方法;三是掌握大数据技术的能力，如能运用多媒体软件对来稿进行编辑加工，能借助博客、网站等组稿，熟练借助微信、微博进行编读往来，与专家沟通，还能通过云技术辨识、分析海量信息，经数据再加工提升其价值;四是选题创新的能力，既要熟悉相关学术热点，并能预测发展趋势，同时进一步增强编辑策划、选题策划能力。 大数据时代，科技期刊的编辑要具备拓展、研究、创造等3种能力。拓展型编辑要能适应出版形态的复杂化、多样化的要求，根据读者需要随时创造不同的呈现方式，编辑要研究如何让读者方便阅读、享受阅读。研究型编辑要基于学科为行业、读者提供哪些新的学术知识服务，如何掌握先进的编辑理念、编辑方法，遇到编辑难题如何解决等。创造型编辑要善于从海量信息中发现优秀作者、好的内容以及市场契机等。基于以上要求，科技期刊编辑的思维转变是适应大数据时代的关键。就大数据而言，编辑的思维要具备以下“五性”特征。关联性特征要求编辑思维从因果关系的串联思维转变为相关关系的并联思维，在组稿、审稿、编校中的核心任务由过去的直接删减变为通过文献查核、图文配置、稿件位置安排、文字内容加工等，规范并完善各种学术内容，通过关联性思维进行组合。整体性特征要求编辑对数据和信息要从期刊信息的传播发行全局、整体的角度充分整合各种数据资源，不能仅为某一篇的需要进行简单删减和编辑。发散性特征要求编辑在处理数据时要多线思维，要从期刊出版的全过程考虑数据，要从期刊的发行、营销角度增强理解、应用大数据技术的能力。预见性特征主要是要求编辑在处理内容数据时，抓住数据的规律性，在关联性思维启发下把握学术动态，及时甚至超前发现有潜力的作者，策划选题，促进期刊的传播、发行。创新性特征主要要求是对数据的创新。大数据的数据创新形式包括数据的重组、再扩、再利用、折旧创新、开放估值等。 4结束语 大数据时代科技期刊的经营策略、发展理念、工作流程、工作方法都有了较大改变，对人员素养也提出了新的要求，期刊迎来了无限发展空间;但我们也要认识到，大数据不是万能的，要慎重对待大数据“拥抱混乱”“接受不精确性”的理念。同时，不管数据技术发展到何时，期刊都要准确定位发展方向，深入研究读者和作者的心理，开发利用数据积极有效的使用方向，利用数据技术抑制其可能带来的负面效能，让数据技术充分地推动学术期刊的发展;但是，不管到什么时候，科技期刊都要坚持自己的办刊目标，打造办刊特色等，特别是塑造自己区别于其他刊物的气质特征，这样才能体现大数据多样性、价值性、真实性的特征。 科技期刊论文:科技期刊封面设计的三个原则 科技期刊是具有较高的学术性、专业性、权威性的期刊,据有关部门的统计数据,我国共有科技期刊近五千种,约占期刊总数的一半。而作为科技期刊的重要组成部分,科技期刊的封面设计既要遵循期刊封面设计的一般原则,又要有其自身特点。仅强调合理性的单调的设计思维,现已经无法满足市场需求,只有朝着艺术性、亲和性的方向发展,利用新思维、新感受、新的艺术设计思维来赢得市场、读者的认可。科技期刊分类较多,根据各种学科的不同特点,归结它们的共性,笔者认为大致可遵循如下三方面的设计原则: 一、规范性原则 优秀的封面设计必须考虑设计主体的特征,准确的定位是开展设计的基础。而科技期刊的一个主要特征即连续出版物,按卷、期或年、月(期)无限期的,连续编号的,具有实效性、及时性和不间断性的期刊。所以这就限制了科技期刊的封面设计不仅需要反映期刊的个性,更需要紧贴主体特征遵循规范性原则。 1.规范标注期刊信息 在科技期刊的封面封底设计上,必不可少的要具备一些符合国家标准(GB)和国际标准组织(ISO)的条文规范,要标明各项标准和著录必要的信息。这些信息主要包括刊名、年、卷、期号、国际标准连续出版物号、条形码等。科技期刊封面除中文刊名外,还应提供英文刊名,有的还附有刊名的汉语拼音。其中年、卷、期是连续出版物的重要标志,是同种期刊年度的区别,同时卷号还是期刊生命期的记录;期号则是同年同种期刊单册的标记。这些信息是读者追踪阅读的标志,也是期刊登记、著录、装订、管理的依据。国际标准联系出版物号是期刊特定标志。条形码是期刊注册的计算机编码,是期刊合法身份的证明,也是一种防伪标记。封面设计时,不能因为设计的需要省掉以上的任何一项,也不能因为版式的需要擅自更改其形式。 2.规范使用字符 字符在封面设计中占有十分重要的地位。字符采用的字体、字号、效果及布局等因素都对期刊风格与信息传播具有一定的影响。而在这些字符当中,刊名信息是重中之重的设计要素,设计时不得用图片、广告掩盖刊名,应该从色彩、字号、字体、印刷工艺方面下功夫,以突出刊名。其中值得一提的是字体的应用,科技期刊封面刊名字体主要有印刷体、书法体、美术体。这几种字体都独具魅力,有不同的艺术感染力和视觉冲击力,在对期刊准确定位之后来寻找合适的刊名字体是可以给封面色合计增加极大的艺术魅力的。 二、艺术性原则 认真地研究和探讨艺术性,进而去完善这种追求,无疑是人类现代意识及行为的本能,也是封面设计者展露艺术采用的最佳表现。科技期刊虽说是以学术、专业见长,但在读者、编者和作者对形式美共同追求的形势下,科技期刊的封面理所应当的具有相当的艺术性。对于各种不同的科技期刊自身而言,追求精致、品味、建立品牌效益,也无法忽视封面设计的艺术性。 1.文字的艺术 文字是科技期刊封面中必不可少的组成部分,文字设计宜采取以下两种方法:一种是使用正规的印刷文字,通过改变文字的排列与字号取得满意的效果。其次可根据科技期刊的内容使用Photoshop等设计软件创作具有特殊效果的文字。有些还可以将中英文刊名加以组合,形成独特的装饰效果,使刊名的视觉形象并不是一成不变地只能使用单一的字体、色彩、字号来表现,把两种以上的字体、色彩、字号组合在一起也会得到令人耳目一新的艺术效果,使期刊独具特色,呈现自己的艺术风格。例如,百强期刊之一的《女友》,刊名不仅书写的很有特点,还把带有装饰的英文单词“LOVE”与之搭配,加强了刊名的表现力,使人一眼就能看到它那独特的风韵,加深了读者的印象。但在字体设计时不能盲目追求美观,有些期刊封面设计者为了好看,把刊名设计得像花一样,很美但不好认,要读者琢磨好长时间来辨认,这样的设计千万不能要。刊名的设计就应该像书名一样,要简单、好认、易记。 2.色彩的艺术 色彩是视觉传达力最活跃的因素,也是科技期刊封面设计中的重要元素。色彩的象征性、传达力都能影响到科技期刊的最终传达效果。因此,色彩的应用既要美化科技期刊的封面,还要不失严谨。只有得体的色彩表现和艺术处理,才能在读者的视觉中留下强烈的印象。我在色彩的运用时要考虑期刊内容的需要,用不同色彩对比的效果来表达不同的内容和思想。在对比中求统一协调,在统一中求变化发展。以刊名的色彩运用为例,首先,刊名的色彩在封面上必须有一定的分量,采用较高的纯度和突出的对比度是一种有效的方法。其次,色彩面积上的分配也能在很大程度上影响色彩的表达。当然,独立的谈色彩是不科学的,设计者应该整体地、辩证地看待色彩的含义、色彩搭配的含义及图形的含义。 3.图案的艺术 恰当的图案不仅能够在短时间内将科技期刊的内容传达给读者,而且能够增加科技期刊的整体美感、提高期刊的档次。这里的图案并不是狭隘的图形,它同样包括摄影照片、手绘图案和电脑设计的图案。例如2008年以来的几期《中国青年》的封面图案则结合了摄影加上电脑软件处理的方式来塑造封面人物形象,它只用了有强烈对比的两个颜色来突出人物形象,简洁大方却又不失真,即跟当前很多用人物肖像照片做封面的期刊有所相同,却又因为加入软件处理而变得独具特色,效果甚佳;再看《瞭望-东方周刊》的封面设计,它以一张脑部被恐怖仪器固定的人物特写为封面图片,一下子就抓住了读者的眼球,颇具吸引力,让人忍不住要马上拿起它看个究竟。 三、统一性原则 人们常用“诗情画意”、“诗中有画,画中有诗”和“诗是有情的画,画是有形的诗”来描绘诗和画统一的最高境界。封面设计也离不开“统一”,期刊内容、期刊封面、期刊风格等一切要素都应该是一个整体,共同打造着期刊品质、塑造着期刊形象。 1.封面与内容的统一 科技期刊封面设计与期刊的内容应是相统一、相协调的关系。科技期刊封面设计,本就是期刊内容的高度提炼和升华,反映的是办刊理念和精神。放眼目前的一些科技期刊的封面设计,有的沿用以往的固定思维来塑造封面,给人的印象仍只有严肃、单一、庄重,甚至很多年来保持同一风格,严重疏离了现在读者不断提高的审美需求。也有不少优秀期刊很好的把握了期刊的定位,居高临下地涵括着丰富多样的内容。例如《求是》这本期刊,封面白色做底,仅有红色书法体的“求是”二字,产生“不着一字尽得风流”的美学效果,这也不失为一种新的突破。 2.封面各元素之间的统一 德国著名书籍装帧设计艺术家阿卡伯尔说过:“书籍各部分应有统一的美学构思。设计的各要素,如字体、插图、印刷、油墨、封面和护封,必须相互协调。”具体到科技期刊的封面设计,一方面就是字体与版面、色彩与造型等应协调组合、息息相通,每一种要素在美学趣味的趋向性上应达到一致,形成统一的审美效果。这些要素应该是一个节奏分明的整体,有轻重缓急之分,而不是几个相互冲突的平面。另一方面就是封面各个元素在打造期刊个性的同时,要与大众的审美需求和接受能力相统一。不能脱离“轨道”,即脱离科技期刊的大范围,脱离读者欣赏能力的大范围,一个不能被受众群体接受的封面设计必然是失败的。 科技期刊论文:科技期刊的知识分享功能 众所周知科技期刊是一种特殊的媒介，它是新知识的载体。知识是提升竞争优势的基本要素。一本科技期刊的知识越是丰富越是前沿，其价值也越高。科技期刊作为一种特殊的知识资源，其知识分享功能的好坏直接影响着科技期刊的发展。一本好的科技期刊必然会分享更多的知识。那么如何提高科技期刊的知识分享能力?科技期刊编辑如何帮助科技期刊作者更好的分享其创造的新知识?这都是科技期刊和科技期刊编辑应该更多思考的事。本研究想通过价值接收模式里的认知价值，计划行为理论里的主观规范和社会认知理论里的自我效能这几个方面来探讨科技期刊知识分享功能的影响因素，并提出相对参考建议。 一、科技期刊的知识分享功能 在知识管理中，知识分享是指人与人之间通过彼此交换，讨论知识并从其他个体习得经验的一个过程。其目的是透过知识的交流来扩大知识的利用价值。知识分享行为最重要的角色，也就是具有载体功能的个体，在这里就是一篇学术论文，或者说是一本科技期刊。同时科技期刊的读者(学习者)因为具备了重新架构知识的能力，所以能够把知识不断地加值，产生新的学术论文。所以不夸张的说，一本科技论文的分享能力的好坏直接影响着这本科技期刊的生命力。过去谈到知识分享大多以企业组织为背景，而科技期刊的知识分享行为则大不同于组织内部的知识分享，它跳出了组织学习与组织管理的框架。它更加注重科技期刊读者(也是潜在作者)本身。正因为如此，研究科技期刊知识分享功能，就应该把科技期刊的作者或者读者的知识分享行为作为研究重点。知识分享的行为除了个体因素以外，个体与他人的关系也会影响知识分享行为的重要因素。在科技期刊知识分享中，作者与读者的关系，作者与作者的关系，乃至作者与编辑、编辑与读者的关系，都是影响分享的重要因素。知识分享的媒介———科技期刊也是重要的因素。知识分享是一种知识转移的行为，如果知识分享者有意愿分享自己的知识，但却没有良好的传播媒介来传播其所具有的知识，这样知识分享就不会实现，所以一本合适的科技期刊是知识分享的良好传播媒介。由于每种科技期刊都会有自己的研究领域和方向，这就使相同领域的作者或读者能更方便快捷地通过科技期刊这一特殊的媒介进行知识交流。它不受时间和空间的限制，将自己所了解的知识和心得通过学术论文与其他相同领域的作者或读者进行非面对面的交流，而具有创新、协调意识、高效率、亲和力、责任心及相对广博知识的科技期刊编辑就是这两者联姻的最好嫁娘，所以科技期刊就是这样具备与一般传统教育不同的知识传递性，一种具有知识分享功能的特殊的传播媒介。 二、价值接收模式里的认知价值 价值接受模式(Value－basedAdoptionModel)主要是从经济学的角度切入，认为使用者对于任何一项产品都会产生一个认知价值(PerceivedValue)，这认知价值可供消费者决定是否采用。该模型指出使用者对于任何一项产品的感知利益会正面影响使用者持续使用的意愿。那么科技期刊内容与科技期刊研究领域的相关性和在同种类期刊的认知价值就是作者是否愿意在该期刊中分享自己知识的一个重要原因。遵循认知价值理论，科技期刊编辑则应该较深刻地了解本刊学科的研究方向及本刊在哪一方向具备更大的优势。不断提高科技期刊本身的学术价值，是使作者更愿意分享自己的科研成果，即提高使用者，包括作者和读者知识分享意愿的根本原因。 科技期刊论文:科技期刊栏目设置原则 栏目作为科技期刊当中重要的组成部分，再进行相关的设置时，必须要使栏目的内容和名称保持一致，而栏目则必须要与科技期刊的内涵和特色保持一致。在为栏目命名时，编辑人员必须要选择能够塑造刊物特色、表达编辑意图的栏目名称。除此之外，栏目当中的稿件必须能够清楚地突出主线，并且要与行业科学的发展方向和发展规律保持一致。为了有效地避免同类期刊出现大同小异题目的现象，编辑人员必须要有针对性和侧重点的进行题材的选择，全面的按照差异性选题的要求来完成同种或者不同题材的选择。编辑人员还需要与时俱进地进行新栏目的设计，并且定期的推出能够体现期刊研究方向和个性专栏。科技期刊当中的栏目版块不能够一成不变，而是需要根据实际的要求及时的做出相应的调整，这样才能使得同类型的栏目在同类期刊当中脱颖而出，进而能够取得相对较好的出版效果。科技期刊栏目本身具有较高的时效性，进行内容的创新和题材的选择时，必须要紧跟科研动态和最新科技资讯。编辑人员可以根据实际的出版要求组织特别稿件，也可以对某位作者的研究进展进行实时刊登，新增加的栏目应享有优先刊登和出版的权利。 1提出行之有效的年度选题的策划方案 在科技期刊编辑的过程当中，总编或者主编必须要保持高度的职业敏感度和宏观视野，能够清晰明了地完成年度选题的相关策划，并且划分出科技期刊当中的特色栏目、重点栏目、常规栏目。应根据实际的编辑要求和各方面的情况对“三位一体”的布局形式进行有效的调整，从而使之形成科学、合理的科技期刊栏目总布局。对于科技期刊当中的“三个重要栏目”，不能够杂乱无章随意的进行拼凑，而是需要综合地考虑“科技栏目出版是否能达到预期的效果、特色栏目是否能够突出特色、重点栏目是否能够突出重点”，要保证科学、合理地设置三个栏目在科技期刊当中的占有比例。对于特色栏目的选题，编辑人员尽量要选择品质较高的稿件，并且对稿件的数量进行严格的控制，也可以根据发行的实际情况，考虑是否进行实时报道和跟踪报道；对于科技期刊当中的重点专栏，在选题时往往优先选择课题内容和国家重大项目。例如，国际合作项目、国家自然科学基金项目、973项目、863项目等。编辑人员必须选择具有较高质量和稳定稿源的稿件，并且要能够及时的突出热点效应，还要具备相对较高的学术价值。这样不仅能够显著提升科技栏目的整体质量，同时还能有效的增加期刊的引频频率。对于科技期刊当中的特色栏目，编辑人员可以选择前沿科技或者学科作为主题，充分的以高新领域为报道主体。编辑人员在编辑的同时不仅要注意稿件的质量，同时也要注意打造科技期刊特色栏目和品牌效应，尽可能的拓展科技期刊栏目的知名度和影响力。 2通过品牌知名度有效提升核心竞争力 在同类型的科技期刊数量不断增多的情况之下，科技期刊想要取得更好的销售效果，不断的提升科技期刊的知名度和价值，就必须要全面地加强对科技期刊栏目设置和题材选择质量的重视。编辑人员都可以通过有效的增加创新栏目和特色栏目，以避免科技期刊出现同质化较为严重的现象。此外，还可以充分地对读者的兴趣、爱好进行调查研究，有针对性的进行相关的栏目设计和题材的选择，这样能够吸引更多的读者选择阅读，还可以在期刊当中增加能让人耳目一新的专栏，根据社会发展和经济发展的各方面情况，增加具有热点效应和社会效应的专题。也可以选择一个研究内容和科研项目，然后在后续的出版的过程当中对其进行跟进报道，这样也能够有效地打响科技期刊的品牌效应。 无论是科技期刊的栏目选题策划、还是栏目设置，都需要相关的编辑人员来执行每个环节的操作。总编或者主编必须要对专栏的总体布局进行有效的设计，并且按照相关的要求进行选题策划。还要能够准确的对期刊栏目进行定位，这样才能满足读者对于科技期刊含金量越来越高的要求。除此之外，编辑人员是否能够快速、准确地完成栏目稿件的筛选和后续的一系列工作，也会对科技期刊栏目的整体质量产生影响。因此，单位就需要不断的提高对科技期刊栏目编辑人员的全方面要求，采取一切可利用的手段和方法，尽可能的提升编辑人员的整体编辑能力和策划能力。在编辑人员管理的过程当中，需要充分的体现出以人为本的管理原则，不仅要充分地考虑编辑人员的实际工作情况，同时也要为工作人员提供一系列能够全面提升分析解读能力、筛选能力，优质信息总结能力、学习能力、编辑能力等的专业化培训。不断的提升编辑人员的职业敏锐洞察力，从而使编辑人员能够以更广阔的视野去探寻全新的栏目，不断的搜寻能够打造科技期刊品牌效应的题材。与此同时，单位还必须要加强编辑人员的职业道德的培养，引导编辑人员树立正确的科学观、工作观、价值观，以确保编辑人员能够在实际的编辑过程当中尽职尽责地完成每一个环节的工作。并且要保持高度敏锐的学术敏感度，积极地发掘具有较高学术水平和价值的作者、研究课题。还需要根据实际的要求协助作者正确地表达学术见地和学术成果，并且完成稿件后期的美化和完善。单位还可以鼓励编辑人员多参加一些与领域有关的学术交流活动和编辑交流活动，可以尽量的为编辑人员提供更多接触一线科技人员的机会，从而使编辑人员能够近距离的感受最新科研成果。 科技期刊论文:饲料科技期刊广告经营的特点 由于部分饲料科技期刊不具有独立法人资格，加上盈利能力较差，因此面临的转企压力巨大。在新的形势下，饲料科技期刊要在激烈的市场竞争中求得生存和发展，更好服务于饲料工业，就必须在期刊广告运作上花大力气，树立经营创新意识，认真分析市场，熟悉广告客户的需求，提供全面解决方案，从而把广告运作经营工作推上新的台阶。 1饲料科技期刊广告运作经营的特点与意义 由于饲料科技期刊的发行量较少，受众群体基本为业内专业人群，因此广告具有较强的针对性。饲料科技期刊的广告客户都是业内企业，读者也以业内人士为主，二者形成了相对稳定的关系，这就使得期刊比较容易定位，有利于期刊广告业务开展。正是由于饲料科技期刊广告具备了专业性和针对性的特质，故在快速发展的网络与数字时代仍然具有较强的活力和生命力。期刊质量会直接影响广告业务的经营，质量上乘会使广告收入增加，能为期刊质量稳步提高提供充实的物质基础。业内《饲料广角》《饲料工业》《广东饲料》等期刊在广告运作经营方面比较成功，每年除老客户外都有新客户广告。另外，这些期刊整体质量也上乘，发行量也相对较大。对于饲料科技期刊，若通过广告经营取得了较佳经济效益，既可改善办刊条件和编辑人员福利待遇，还可提高稿酬以吸引更多高质量稿源，从而使期刊在经营上形成良性循环的局面。从另一个层面分析，除稿件质量外，刊登的广告必须注重广告设计和装帧，从细微处入手，体现出广告的品味和价值，给读者较好的视觉效应，潜移默化中提升他们对期刊的关注度和认可度。另外，刊登的产品广告应有利于激发市场需求。加强广告的互动性和科学性广告提高了企业产品的知名度，企业为了推广其产品，会购买杂志在客户中广泛宣传，这会有助于提高期刊发行量。在良好的广告运作经营中，由于跟广告客户密切交流，加强了广告的互动性，提升了客户的忠诚度，有利于饲料科技期刊的发展。饲料科技期刊的广告不同于一般的商业广告，它信息的科技含量较高，其目标市场的关注人群专业素养较强，在这种情况下，广告内容的审核把关尤为重要，需要规避手续不全或虚假广告，以使广告更规范与具有科学性。 2饲料科技期刊广告运作经营中存在的问题 近几年，饲料科技期刊广告虽然受到互联网和新媒体的影响，但是企业投放期刊广告的总量仍在逐年增长，广告量主要是向《饲料广角》《饲料工业》《广东饲料》等一线品牌期刊倾斜。不过也有一些期刊广告量呈下降趋势，主要原因有两点：一是期刊自身原因，缺少专业的运作经营广告人才，缺乏创新思想和广告经营理念；二是市场开发力度不够，没有真正下功夫找准市场的空白点，加上培育市场的能力不足。这些原因导致期刊广告量减少，影响了期刊广告的经营收入。据了解，相当一部分饲料科技期刊的管理机制不完善，没有真正意义上的广告管理制度，缺乏适合市场的专业化经营管理体制，也谈不上有激励机制。另外，大部分饲料科技期刊的广告业务人员为外聘人员，整体上看，在专业技术、文化知识、业务水平上存有不足，一线冲锋陷阵的士兵多，真正懂经营、了解市场的复合型人才少，这在很大程度上制约了期刊广告经营工作的顺利开展，从而影响了经济效益。广告策划必须服从和服务于企业形象和产品营销宣传，目前不少饲料科技期刊在广告调研、计划实施、效率评价、受众跟踪等方面做的不够细致。广告设计单调，设计质量不高，不少广告基本是通篇文字罗列或从互联网上拷贝简单图片形成版面，加上缺乏对企业文化内涵的深刻解读，造成广告设计粗俗，没有彰显平面广告应有的活力，跟4A公司的水平差距较大，不能让广告客户惊喜。多数饲料科技期刊未建立完善的广告跟踪服务体系，只是按部就班广告，至于受众群信息反馈、传播地域分布、广告效果评价等有关数据没有专人负责统计。虽然刊登广告企业有部门负责广告信息的反馈收集和整理，但只是被动而为。建议饲料科技期刊主动利用自身优势，广泛联系终端受众者，分阶段性收集、整理信息，及时反馈给广告客户，使其能有效调整广告策略，从而增强期刊与广告客户的互动性和信任度。 3饲料科技期刊广告市场运作经营方略 饲料科技期刊的广告经营尽管还存在一些问题，但也有其优势，比如专业性强、受众群相对集中、富有针对性、有利于企业形象展示等。在新的形势下，饲料科技期刊要想在激烈的广告市场竞争中占有先机，必须顺应市场规律，实施符合自身实际的经营策略。对饲料科技期刊广告进行科学管理是取得经济效益的重要基础，尤其在期刊改制的当下，要充分把握机遇，转变经营观念，增强市场意识，建立和完善专业化市场经营管理体制，通过调动广告经营人员和编辑的积极性，提高期刊内容质量，进而打造出饲料行业的品牌期刊。具体来讲，第一，要研究同行兄弟期刊和其他行业期刊运作经营管理经验，通过对栏目设置、编辑方针、读者定位、每期广告页码数、广告企业规模等方面进行细致比对分析，制定出自己的广告运作经营机制和管理体制。第二，饲料科技期刊的改制必然要影响原有管理体制和办刊模式，在这种情况下，需要积极主动与相关单位交流与沟通，充分利用主管主办单位的社会资源和人脉资源，使其为我所用，这会有利于拓展广告资源空间。第三，树立饲料科技期刊品牌意识，品牌是科技期刊的无形资产和经营制胜的法宝。例如，《广东饲料》利用自身饲料强省的地域优势，坚持培育期刊特色，明确办刊方针和读者定位，注重期刊内容质量，从而拉近了期刊与企业的关系，广告经营业绩斐然，成为饲料行业的品牌科技期刊。科技期刊的广告运作经营可由编辑部自身经营，也可由正规的文化传媒公司经营，广告制是目前期刊广告经营的主要方式之一，其最大特点是减轻编辑部工作量，不过广告公司的专业化经营虽然能充分发挥其开发客户的优势，但也有一定的风险。因此，饲料科技期刊要认真评估广告公司经营和自营的利弊，不要盲目追时髦，以实现期刊经济利益的最大化。饲料科技期刊广告人员的素质直接影响广告收益的多少。从近几年饲料科技期刊发展的实践情况来看，普通的广告从业人员已经满足不了期刊发展对广告经营的要求，复合型广告人才越来越受关注。总之，在新的形势下，饲料科技期刊要获得更大发展，需要重视以下三点：一是引进高素质的复合型人才，补充到广告经营队伍中；二是注重培养和挖潜现有人员，通过送出去、请进来的方式，提高他们的能力；三是重视后备人才的储备，为科技期刊可持续发展打好基础。 科技期刊论文:科技期刊运营方式和价值 科技期刊是一种发表自然科学及技术的杂志，是科技传播的重要平台。按期刊内容可分为综合性期刊、学术性期刊、技术性期刊、检索性期刊、科普性期刊。随着新媒体的快速发展，传统传媒受到极大挑战，生存空间被极大压缩，经济效益和社会效益双降，甚至出现报纸、杂志停办的情况。科技期刊作为传统媒体的一种，也受到一定的影响。探索科技期刊的有效运营方式，是科技期刊领域普遍关心的问题。 1科技期刊目前的运营方式 收取版面费是目前国内外科技期刊普遍采用的、最主要的运营方式，特别是学术水平较高的科技期刊。版面费一般指正式科技期刊刊用作者的文章后其期刊编辑部向作者收取的现金费用。版面费是在科技期刊和学术研究兴盛的环境下产生的。据最新媒体数据显示，我国科技人员发表的期刊论文数量已经位居世界前列，每年版面费金额数目不菲。收取广告费也是科技期刊经常采用的运营方式之一。在我国加入WTO之后的几年，期刊行业蓬勃发展，一些行业性技术期刊转型较快，完全面向市场运营，出现了井喷式的发展势头。但是好景不长，新媒体的出现让这种势头戛然而止，目前发展较好的完全面向市场的科技期刊寥寥无几。纯粹的学术期刊受众面小，发行量少，广告影响力差，所以广告刊登量有限。在目前情况下，纯粹的学术期刊通过广告这种途径运营，是比较困难的。赞助是指企业为了实现自己的目标（获得宣传效果）而向某些活动(体育、艺术、社会团体提供资金支持的一种行为。赞助的实质是双方资源或利益的交换与合作。因此，一项成功的赞助必须是双方互利互惠、互有所得的，它也是受法制化市场经济左右的。可以说，广告是赞助的方式之一，但赞助的形式更广泛，如栏目署名，编委会署名等。一些科技期刊在某领域有较强的影响力，出现了一些企业出资赞助的情况，不过分析之后不难发现，这些期刊有一定的特殊性，如行业情况特殊，所处地位特殊等，不具有普遍参考价值，可复制性较差。科技期刊的最大优势在于，能够广泛地接触到广大的技术人员和专家学者，了解行业最新动态，了解技术发展趋势，了解最前沿的科技成果。科技期刊除了期刊载体之外，还可以采用学术会议、展览、考察、培训等面对面的活动，一方面拓宽科技传播的渠道，另一方面可以增加运营收入。不过，能够采用这种运营方式的科技期刊，需要一定的运作能力。一些科技期刊集群式发展，综合实力较强，或者因为特定情况，有较强的运作能力，综合上述几种运营方式。还有的科技期刊综合纸媒、网媒、手机传媒，甚至是电视、电台等传播方式。目前，根据我国科技期刊的发展情况，有能力综合运营的、纯学术期刊数量少之又少。目前，我国有8000多种期刊，本文将选取科技期刊中的学术期刊，重点探讨其运营方式。 2学术期刊的“学术运营” 学术期刊是一种经过同行评审的期刊，发表在学术期刊上的文章通常涉及特定的学科。学术期刊展示了研究领域的成果，并起到了公示的作用，其内容主要以原创研究、综述文章、书评等形式的文章为主。在我国，根据检索途径不同，学术期刊可分为科技核心期刊(统计源期刊)、中文核心期刊、CSSCI、CSCD、双核心期刊等。在国外，学术期刊最主要的检索方式有SCI（科学引文索引）、EI（工程索引）、ISTP（科技会议录索引）和ISR（科学评论索引）等，其中，SCI和EI是学术期刊普遍认可并最求加入的目标。SCI（ScienceCitationIndex）是由美国科学信息研究所1961年创办出版的引文数据库，其覆盖生命科学、临床医学、物理化学、农业、生物、兽医学、工程技术等方面的综合性检索刊物，尤其能反映自然科学研究的学术水平，是目前国际上三大检索系统中最著名的一种，收录范围是当年国际上的重要期刊，尤其是它的引文索引表现出独特的科学参考价值，在学术界占有重要地位。许多国家和地区均以被SCI收录及引证的论文情况来作为评价学术水平的一个重要指标。EI（TheEngineeringIndex）创刊于1884年，是美国工程信息公司出版的著名工程技术类综合性检索工具。EI选用世界上工程技术类几十个国家和地区15个语种的3500余种期刊和1000余种会议录、科技报告、标准、图书等出版物，年报道文献量16万余条，具有综合性强、资料来源广、地理覆盖面广、报道量大、报道质量高、权威性强等特点。目前，在市场类科技期刊发展艰难的情况下，学术性期刊表现出一定的优越性。不过，随着国家学术评价体系和职称评价体系的改革深入，学术性期刊也应顺应改革潮流，谋求自身发展。科技期刊是科学技术传播的重要途径，不可或缺，仍有广阔发展空间，值得业内人士开阔思路，共谋发展。 科技期刊论文:科技期刊刊庆纪念特刊编撰方法 1编撰刊庆特刊的意义 杂志发展历程的介绍是刊庆特刊的重要内容之一，借此机会彻底梳理一下杂志的历史，有助于读者、作者以及编辑工作者加深对杂志的了解。杂志的历史是杂志发展的脉络，不管是有波折还是很顺利，作为办刊人都应该去探求、核实并予以记录。“不忘初心，继续前行”，对历史的回顾可以让当代办刊人追溯、了解创刊者的“初心”，再结合时代和行业的发展，看清杂志目前的学术位置，从而更好地把握杂志下一步发展方向。为了办好刊庆特刊，常常需要向主管部门领导、行业内名家约请题词、稿件等，无论是直接拜访还是发送约稿函，都是一个很好地向领导与业内专家介绍杂志的途径。《江苏中医药》为祝贺创刊50周年，向全国数十位德艺双馨、声誉遐迩的名老中医药专家约请赠言及介绍一个验方，编成《50名医贺华诞》栏目［1］，此举不仅丰富了特刊内容，为读者提供了宝贵的名医验方，而且提高了杂志在全国中医药界的知名度，此后省外来稿明显增多。科技期刊的刊庆特刊不仅应有为杂志庆生的祝贺主题，其原有的学术性也不能遗忘，约请业内名家撰写高质量的文章集中刊登也是刊庆特刊的一项重要内容。例如《应用气象学报》创刊30周年纪念刊刊载了11篇综述性论文，内容涵盖了降水预报、农业气象、高性能计算机与气象卫星的应用、污染观测等多个领域的研究进展。《江苏中医药》创刊50周年纪念特刊也设《院士特稿》栏目，集中刊载了3位院士的大作［3-5］，均获得了较高的被引用率。1.3有助于对杂志载文进行深入分析载文是科技期刊的重要资源，在刊庆特刊中对前期载文进行统计、分析，不仅是对杂志的一次总结，更可以从中提取出诸如作者分布、发稿周期、学科覆盖、行业研究热点的演变、高被引文章或作者等等重要的信息，为杂志校准定位、确定下一步选题方向提供了重要信息，也可从中窥探行业研究热点，指导读者的研究方向。刊庆特刊是作者、读者、编者沟通情感的桥梁，杂志的点滴成就与进一步发展离不开作者、读者的支持和几代编辑的努力。通过刊庆主题征文、刊登作者来信、评选优秀论文等方式，再一次将大家的感情聚焦，共同回忆过去，展望未来，同时，也表达杂志编辑部对编辑前辈的尊敬，对读者意见的重视，对优秀作者的鼓励。 2刊庆特刊的主要内容 导语通常是刊庆特刊的冠首文，一般由编辑部或杂志主编撰写，重点在概括杂志发展史、点明刊庆主题、介绍杂志所获重要奖项、致谢与展望等，如《江苏中医药》创刊40周年特刊中由编辑部主任撰写的《团结奋进，再创辉煌》［6］和《建筑电气》创刊30周年特刊中由杂志社社长兼主编撰写的《醇臻30年》。导语也是刊庆特刊的点睛之笔，从而引出特刊的主题，如《江苏中医药》在创刊50、60周年特刊中由编辑部撰写的导语，引出《50年，我们这样走过》与《图说60年》这一特刊主题［8-9］。通常由编辑部约请上级领导部门、重要领导、专家、历届编委、兄弟期刊、历任杂志编辑等撰写，可根据作者情况、内容多少安排在刊庆特刊的不同位置。一般而言，上级领导部门、重要领导和专家的贺信、题词、寄语，可辟专栏安排在特刊其他栏目之前，若内容不多，也可安排在封二与彩色插页。祝贺单位也可列表集中安排，并予以感谢。这是刊庆特刊的重要内容，主要介绍杂志创刊以来的各种变迁与发展。可以采用大事记的形式按照时间顺序予以记载，如《〈建筑设计管理〉杂志创刊30周年大事记》［10］;也可以根据事件的不同分门别类予以记载，如《江苏中医药》创刊50、60周年纪念特刊分别以发展历程、足迹(办公地点的变迁)、团队、封面要览、刊名题词、理事会、自身建设、信息化历程、成果荣誉等栏目记载杂志发展历史［11-13］。在形式方面，可以用文字叙述，也可以用图表、照片展示，使历史更加鲜活，增强可读性。2.4刊庆主题约稿或征文选登这一部分主要刊登围绕刊庆主题进行的约稿或征文，可提前向杂志历届编委、历任主编、老编辑及长期关心杂志发展的读者、作者约稿或征文，择要刊登，其内容主要围绕作者与杂志的情感以及对杂志的祝福与建议等。科技期刊的灵魂是高质量的专业论文，尽管刊庆特刊围绕刊庆主题，仍不应忽视杂志的专业性。以刊庆为契机，约请名家撰写高质量专业论文，是祝贺杂志生辰的最佳“礼物”。由于特刊中与刊庆有关的内容占据了一定版面，专业文章数量会有所下降，因此更要重视文章质量。约稿时要注意选择作者与主题，应选择有一定知名度的业内专家或选择行业当前研究热点进行约稿，并在刊庆特刊的导语部分予以重点介绍。历年载文分析一般是对杂志从创刊至今，也可以近些年来(多为近10年)刊载的学术论文进行的统计分析，在刊庆特刊中常用图表或论文形式进行编撰。统计项目通常有总载文量、作者情况分析、作者地区分布、主要栏目及其载文篇数、基金论文数及其占比、影响因子变化趋势、高被引文章分析、文章选题及篇幅变化情况，等等。例如《抗感染药学》为庆祝创刊10周年发表了《〈抗感染药学〉创刊10周年载文概况及其相关信息的分析》一文，对2004年6月至2014年3月间出版的40期刊物中936篇论文进行分析，统计项目包括载文概况、作者机构、课题基金论文比、国内外电子媒体的网络传播情况、影响因子和时滞情况等。《江苏中医药》创刊50、60周年纪念特刊以彩色图表、饼图与柱状图的形式对创刊以来载文的作者地区、栏目设置等进行了统计分析，表现形式活泼，可读性强［15-16］。评选优秀论文是科技期刊刊庆特刊的特色项目，可以通过编辑部初选、组织专家评审等方式评出，也可以根据文章被引情况，奖励高被引文章作者，或尽早信息由作者报送文章的获奖情况，根据获奖情况评优。评选结果刊登在刊庆特刊上。重要论文题录主要是将创刊以来所刊载的文章进行筛选，优选出高质量、高被引、重要作者的文章，将其题名、作者、刊期以表格形式予以记载。优秀论文评选与重要论文题录都是对杂志所载优秀文章的再一次推广。 3刊庆特刊的设计特色 重视四封及彩页设计，突出刊庆主题刊庆特刊在四封上要有特色，要突出刊庆主题。科技期刊的封面要遵循一定的规范且一般按照年份统一设计;因此，对封面可略做调整以点明刊庆特刊的主题，并从刊庆当年度第1期开始就要有所规划。《江苏中医药》封面以年度为单位更换颜色，2016年为《江苏中医药》创刊60周年，因此2016年全年杂志就以红色为主色系，彰显喜庆。《江苏中医药》封面以地球为背景，江苏省版图为中心，版图中镶嵌竖排文字，为历代江苏(或长期生活在江苏)医家著作的一部分文字，突出地域和专业特色，而特刊封面镶嵌的文字为中共江苏省委1956年关于“省委同意创办《江苏中医》”这一重要文件;封面重要位置写有“创刊60周年特刊”字样，表明“身份”。2006年第10期为《江苏中医药》创刊50周年纪念特刊，封面正中为立体的数字“50”，数字上又镶嵌杂志历年封面。特刊的封二是翻开杂志后第一眼能看到的页面，其重要性仅次于封面，也应好好利用，可设计刊庆主题彩页或刊登重要领导或专家题词、寄语等。《江苏中医药》创刊50、60周年纪念特刊利用创刊年份和当年年份中的一个数字，组成创刊周年数，以此创意并加以喜庆、吉祥的元素，再辅以文字致谢，设计成彩页，置于封二，特色鲜明，见图1和图2。特刊的封三与封底通常刊登题词、致贺单位列表等，也可做一些其他用途。例如《江苏中医药》创刊50周年特刊利用封三刊登杂志工作人员合影及其感言，封底则安排创刊50周年纪念光盘(珍藏版)的宣传彩页。照片回顾历史，图表分析问题科技期刊通常以文字为主，但刊庆特刊当是例外，无论是讲述杂志历史还是统计刊载论文，都应以照片、彩色图表、小图片等形式，精心设计，合理安排，使枯燥的历史鲜活起来，呆板的数据生动起来。《江苏中医药》刊庆特刊以彩色表格形式将创刊至今杂志的办公地址、主办单位、刊名、主要负责人等情况的变迁一一列举;又以南京市区地图的一部分为背景，圈出历年办公地点所在位置，再附上此办公地点当时的照片;以历届编委会主任委员、历任主编和各时期编辑部工作人员标准照的形式介绍编辑团队;以照片配合文字介绍编辑部各项活动或会议;以获奖证书或收录证明介绍杂志成果荣誉;以彩色表格、饼图、柱状图对创刊以来载文进行分析。这样的归纳、编排使得整个杂志的发展史脉络清晰，内容丰富有序，设计活泼生动。内页可全彩印刷，彰显与众不同科技期刊多为黑白印刷，但刊庆特刊因为需要刊登大量的照片、彩图，最好内页全彩印刷，即使是纯文字的版面，也可以用作者彩照、背景色、彩色标题、小图标等形式使页面色彩丰富，美观大方，彰显与众不同。 4刊庆特刊的编撰过程 确定思路，构建框架刊庆特刊的编撰与平时科技期刊的约稿、审稿、编校出版的模式不同，应予以重视。当确定要编撰刊庆特刊时，应对其整体框架进行构思。1)拟定大纲，将刊庆特刊需要刊登的内容做归纳和梳理，分析重要性和可行性，去芜存菁。可以纳入刊庆特刊的内容十分丰富，需要根据实际需求以及完成的可行性、刊出后的可读性予以分析，既不可丢失重要内容、遗忘重要人物，又不可使篇幅冗长，枯燥乏味。2)拟定栏目，将需要纳入的内容分门别类归入各栏目，也可设置刊庆特刊的主题词，例如《江苏中医药》创刊60周年特刊以“图说60年”为主题。3)考虑表现形式，即根据内容来确定是采用文字、照片还是图表等形式予以展现。不同的表现形式可以带来不同的视觉效果，应予以重视并合理安排，务求形式可以更好地展示内容。尽早启动，约稿撰稿刊庆特刊内容丰富，编撰起来头绪众多，应尽早启动。在确定了特刊框架结构之后，应尽早启动约稿、撰稿工作。梳理需要约请他人或相关单位撰写的稿件内容，包括题词、贺信、感言、寄语、征文、专业论文等，选定约稿对象，确定约稿方式(是通过直接交流约稿还是发送约稿函，或者委托相关人员进行约稿等)，尽早开展约稿工作，确定专人跟进约稿进度，确保按时交稿。需要编辑部撰写的文字内容，也应结合栏目和照片等内容及早开始撰写。收集资料，理清历史刊庆特刊中对杂志发展史的介绍通常占有重要的篇幅，应收集各种史料，对杂志历史进行详细梳理，了解各种变迁和重要事件及其发生的时间，按照栏目进行分类归纳，同时寻找合适的照片、实物资料，以备特刊编排时选用。这一部分内容十分重要，建议编辑部在平时对大事进行记录，重要文件归档，每期发稿信息及时统计，每年一整理，否则在编撰刊庆特刊时会有较大的难度。对于创刊早期发生的事件，如果年代久远，可以通过查阅相关文件、拜访离退休老同志或原分管领导、主编、编委等予以求证。总之，对于档案尚未健全时期的杂志历史应尽早予以核实，而对现在每年发生的事件则应及时记录，以方便以后对史料的整理。重视设计，严谨活泼由于刊庆特刊图片较多，页面设计非常重要，可注意以下几点:1)图文结合，各有侧重，纯文字则枯燥，纯图片则无序，每一栏目要有文字说明，图片下要有注释;2)整体色调一致，一般多用暖色系，注意页面配色要协调;3)结合专业领域，适当增加相应的元素，例如《江苏中医药》与中国传统文化相关，在设计刊庆特刊时选择类似篆刻印章作为每页页眉，图片边框也多用传统风格，与专业相符。科技期刊刊庆纪念特刊的编撰是期刊编辑部为杂志庆生的献礼，也可借此机会理清杂志发展脉络，与作者、读者加强沟通，增加杂志人文气息，提高杂志知名度，是一个让更多的人认识杂志，让认识杂志的人了解杂志，让编辑杂志的人热爱杂志的渠道。当然，将一期杂志变为刊庆特刊减少了当年期刊的载文量，是否会影响杂志的评价指标，是很多期刊编辑部的顾虑;但正如笔者前文所言，以及查阅《江苏中医药》2006年前后影响因子水平，数据证明，《江苏中医药》2006年以后，影响因子稳步提升。此外，需要注意的是，如果因为特刊内容需要增加页码，需要按照相关规定向出版管理部门提出申请。 科技期刊论文:科技期刊论文摘要写作注意事项 a．摘要中应排除本学科领域已成为常识的内容;不要把应在引言中出现的内容写入摘要;一般也不要对论文内容作诠释和评论，尤其是自我评价等。 b．不得简单重复题名中已有的信息。比如一篇文章的题名是《×××系统的应用研究》，摘要的开头就不要再写:“为了×××，对×××系统的应用研究”进行了研究。 c．严谨，表达简明，语义确切。摘要先写什么，后写什么，要按逻辑顺序来安排。句子之间要上下连贯，互相呼应。摘要慎用长句，句型应力求简单。每句话要表意明白，无空泛、笼统、含混之词，但摘要毕竟是一篇完整的短文，电报式的写法亦不足取。 d．用第三人称，不要用“本文、我们、笔者”等词。建议采用“对…进行了研究”、“报告了…现状”、“进行了…调查”等记述方法标明一次文献的性质和文献主题，不要使用“作者”、“我们”等作为摘要陈述的主语。 e．要使用规范化的名词术语，不用非公知公用的符号和术语。尚未规范化的，以选用一次文献所采用的为原则。新术语或尚无合适汉文术语的，可用原文或译出后加括号注明原文。 f．除了实在无法变通以外，一般不用数学公式和化学结构式，不出现插图、表格。 g．不用引文，除非该文献证实或否定了他人已出版的著作。 h．缩略语、略称、代号，除了相邻专业的读者也能清楚理解以外，在首次出现时必须加以说明。 i．摘要中的结论部分应该避免使用“达到领先水平、填补空白、首次提出、未见报道、奠定基础、具有推广和应用价值、具有参考意义”等主观评价性语言，这是摘要的大忌，当然也是撰写论文的大忌。科技论文写作时应注意的其他事项，如采用法定计量单位、正确使用语言文字和标点符号等，也同样适用于摘要的编写。目前摘要编写中的主要问题有:要素不全，或缺目的，或缺方法;出现引文，无独立性与自明性;繁简失当等。 科技期刊论文:科技期刊封面设计论文 1科技期刊封面设计问题 期刊封面包括封一、封二、封三、封四和书脊，本文仅从封一和书脊的设计探讨对阅读和馆藏的影响。 1.1封一 1)色彩运用过重。 期刊封面设计是由文字、图形、色彩等通过点、线、面的巧妙连接与组合而使封面达到美化的效果。色彩是封面设计的要素之一，是第一视觉语言，信息的首要传递者。有道是“远看颜色近看花”，封面色彩具有强于图形和文字的表达作用。科技期刊也较为重视色彩的运用，有的期刊为突显自身的学术性，使其高雅、沉稳和大气，封一采用的色彩比较浓重。如《生命的化学》2014年第1期，封一为深蓝，《中国细胞生物学报》2014年第1、2期，封一为深黑。深蓝、深黑对读者阅读影响不大，但影响了期刊的管理。因为期刊到馆后，在每期封一上需要加盖部门印章，标注分类号，以示期刊身份和类别。红色印章、黑色字迹在蓝色或黑色的背景下不易显现，给管理带来麻烦。 2)图片过大。 一些科技期刊为引人注目，将与本期内容相关、色彩鲜艳的写实图片放到封一中，有的占据整个版面。由于内容之别，同种期刊其图片的图案、色彩各不相同，甚至大相径庭。如2012年《大自然》第2期是一幅大海蓝天、高山白云的图案，封一主色蓝白相间，色彩明快;第3期是一只雪鸮鸟在黑色的夜空中的图画，封一主色为黑，色彩黑暗。这种极具不同封一的色彩，将影响期刊的辨别和归类。还有期刊因图片色彩浓艳、图案花乱，而掩盖、冲淡期刊的前景标志。封面前景包括刊名、刊期、刊标及各种封面造型的色、块、线等，封一前景是固定不变的部分，是识别同类与区别他类的重要特征，被掩盖、冲淡后，也会影响期刊的辨认和查找。 3)文字设计失当。 期刊封面文字是期刊与读者之间信息传递的视觉桥梁，是识别该刊与他刊的基本要素，是期刊内容的重要提示，它包括刊名、刊期及其他文字和数字等，是查找、阅读、订购、验收、登记、分发、装订的依据，是封面设计中极为重要的元素。而一些科技期刊为了美化和级别提升，却淡化了文字的使用功能。一是刊名字体设计不妥。一般期刊封一名称使用宋体、楷体或其他容易认读的字体，而有些科技期刊为了美观和高雅，封一采用不易认读的美术体或名人题字。这些字体的采用并不为过，关键是有的不易辨认。如2014年《合成纤维工业》中的“维、合”字不易认出，2014年《日用化学工业》中的“日用”和《化工新型材料》中的“化工”都不易辨认;又如《科学24小时》中的“4”字需要定神琢磨才能识别。二是期别号设计不当。期别号是指期刊封一所标注的年月卷期号，是阅读和管理所需的重要信息，它仅次于刊名的作用，应位于赫然醒目位置，标注要简捷、直观。有的期刊为了使封一美观、艺术，设计的期别字不便认读。例如:《腐蚀科学与防护技术》2014年第1期中的“1”字，既不像“1”也不像“7”;《中国建材》2014年第2期，封一另有“2013”和“5”字样的背景，与“2014”和“2”期别号容易相混;《中国动物检疫》2014年第2期，将“2014和2”设计成封一图片中的日历本日期，看似设计巧妙，但不易被发现。三是外文刊名设计失当。有的期刊为提高自身的档次与级别，将期刊中文版改为英文版，而封一只有英文刊名却无中文名称注释。这样装订时，因装订员英文水平有限，将数十个字母的英文名称烙在刊脊上，错、漏、添字母常有发生，失之毫厘，谬之千里，错的名称给查阅、归类带来很多麻烦。此外，有的期刊由于封一英文刊名缩写字母字号太大，如2014年的《遗传学报》、2014年的《植物分类学报》，其封一刊名缩写字母“JGG”和“JSE”设计得特别大，掩盖了全称刊名。装订时，有的把缩写名称写在书脊上，严重影响查找和阅读。 1.2书脊 书脊是期刊封面的一部分，是期刊厚度的显示，虽为方寸之地，但有着封一的功用。GB3179—2009《期刊编排格式》规定:“期刊的单册和合订本，其书脊厚度大于等于5mm时，应按照GB/T11668的规定，在书脊上排印刊名、卷号、期号和出版年份;若书脊厚度小于5mm或由于其他原因不能排印上述信息时，可将其排印在封四上距订口不大于5mm的范围内。”笔者调查发现，书脊名称并未受到人们应有的重视。 1)书脊名称标注问题。 一些科技期刊在书脊名称标注方面没有严格执行标准规定。有的书脊厚而无字，有的薄而有字，还有的时标时不标。如《分子科学学报》2014年第1期(88页)、《统计与管理》2013年第5期(192页)，其书脊厚度都超过5mm，但未标书脊名称;而《国际生物制品学杂志》2014年第1期(52页)、《医学分子生物学杂志》2014年第1期(62页)，书脊厚度都小于5mm却标有书脊名称。又如《中国果菜》2012年2～12期都有书脊名称，只有第1期未标注。这种设计，不仅影响期刊的美感，而且给查阅带来不便。 2)书脊字样设置问题。 一些科技期刊的书脊名称字体、字号既不符合人的视觉审美观，也不便认读。例如:《中国果树》2013年各期，书脊字大小随期刊厚薄而变，最厚的第5期比最薄的第3期的书脊字大好多，放在一起不协调，也不美观;《中国食品工业》2014年、《计算机系统应用》2013年书脊字小而笔画粗，字间距小，不易辨认;《中国野生植物资源》2014年第1期、《病毒学报》2014年第1期，书脊字太小，与书脊宽度不协调，既影响美感也不好认读;《通讯技术》2013年各期书脊的字体、字号2期一变，格式大不一样，严重影响识别和归类。 3)书脊色彩问题。 书脊颜色方面有2个问题:一是同种期刊书脊颜色不一致，例如:《中国生物工程杂志》2013年第4、5、11期，书脊为白色，其他书脊为淡蓝色;《无线电通信技术》2013年一期一色。这样的期刊放在一起不仅不美观，而且影响辨认。二是书脊颜色与书脊字之间色差小。例如:《中国新药与临床杂志》2013年各期，书脊为深红，字是黑字，不能突显;《世界林业研究》2013年各期，书脊为绿色，字为黑色，不易辨认;《中国生态农业学报》2014年第1、2期，书脊为蓝色，字为黑色，也不易识别。 4)边缘名称标注问题。 边缘名称虽然不类属书脊名称，但期刊立放刊盒时，起着书脊名称的作用，所以在此一叙。GB3179—2009《期刊编排格式》规定:“若书脊厚度小于5mm或由于其他原因不能排印上述信息(刊名、卷号、期号和出版年份———笔者注)时，可将其排印在封四上距订口不大于5mm的范围内。”笔者统计发现，无书脊名称的期刊大多也无边缘名称。在无书脊名称的期刊中，有边缘名称的期刊只占29．4%，但标注规范者只有17．6%。如《微型计算机》边缘名称写在封底右上角，字小，间距也小，刊名不醒目，起不到应有的作用。 2建议 1)色彩运用要恰当。 封一、书脊浓墨重彩，虽能撩人眼目，但不是读者、馆员所需，只有方便阅读、便于管理才能赢得人心;因此，封一、书脊设计不要企求以色装扮，要注重实用、方便:一是若封一色彩浓重，要设有突显印章、分类号的色块，以便管理;二是同种期刊的书脊色彩要一致，便于查找归类;三是字与底色差要大，切忌黑红、黑蓝、白黄、灰绿色相搭配，否则难以识别。 2)图片使用要得当。 封一图片不宜占据整个版面，应只占封一的一部分，这样，无论图片的色彩、图案怎么变化，也掩盖不了封一前景标志，使期刊易于辨别和归类。若图片过大，其图案不要太花、太乱，要突出期刊前景标志，以便辨认。封一色彩格调要一致，期刊一期一色、一期一个面孔的设计样式不可取。 3)文字标注要直观。 文字、数字是期刊封一和书脊名称所要表达的核心内容，是期刊类别、性质和内涵的体现。虽然重要，但不能过于粉饰。因为科技期刊的读者不是书法家，也不是艺术欣赏家，他们对文字、数字没有过多审美需求和爱好，只需易读、醒目。所以文字、数字标注要规范大气、简明，居于期刊醒目位置;字体、字号要根据空间大小、醒目程度而定，要便于认读;书脊大于5mm时必须标明书脊名称，小于5mm时要标明边缘书脊名称;英文刊封一要有中文刊名注释，英文刊名缩写字母不要太大。 作者：陈玉红 单位：聊城大学生命科学学院 科技期刊论文:科技期刊封面设计之审美之见 一、科技期刊封面设计的审美原则 追求科学美是科学研究的一种动力，理由主要是：第一，美的东西必定是真的，因此可以由美引真，第二，在科学研究中要想获得创造性的成果，必须依赖直觉和想象。而所谓技术美是以“艺术与技术重新统一”的理想为指导，强调实用性与审美性完美结合。它不能撇开产品的实用功能去追求纯粹的精神享受，它必须把物质与精神、功能与审美有机地统一起来。要注意两个问题：第一，我们说的功能不仅要适应人的物质要求（即产品的使用价值），而且要适应人的精神需求(即产品的文化价值、审美价值)。第二，功能不仅应该体现为产品的内在形式结构，而且也应体现为产品的表层外观。技术美给人的愉悦是一种复合体，越是高档的产品，美感在这个复合体中占的比重就越大。科学美和技术美的美感的性质和内涵和一般的美感有重要的差别。那么科技期刊的封面设计有没有可能发明出一种新的方式，把科学美与自然美、社会美、艺术美都包含在内？期刊是一种积累、传播人类精神文明思想的载体。科技期刊因为其所负载内容的特殊性，其封面设计应遵循规范、美观、简洁、协调的审美原则。 二、科技期刊封面设计要素例评 封面设计的审美表现在刊名、字体、刊标、图案、色彩甚至封面整体的区块分割等方面。相对图书来说，期刊封面的信息要比图书多，因此期刊封面上的文字、图案、色彩的设计，不仅要考虑与内容的协调，而且各期的图案、色彩既要相似还要有区别。刊名样式应当醒目、大方和富有个性，一般有手绘体（书法体、美工体）和植字体（来自计算机字库）两类可以选用。年份和卷期号的定位设计是期刊封面装帧特有的。由于期刊的时间性比较强，读者往往通过年份和卷期号来判断刊物的新旧，因此它们须放在突出、醒目的位置，甚至还可同时注明出版日期。期刊封面美术设计的宣传、推广效果对于扩大市场销售有较大的作用，所以其视觉冲击力一定要强，不但要精美，还要能体现刊物的性质和主要内容。 1、期刊刊名标识醒目，文字形式规范，刊名占封面的主导地位。关于刊标在封面设计运用大多以其醒目而诠释了刊物的专业和品牌，直接影响到刊物本身在某行业某类型某区域的地位，而另一些则传达着独具地域特色的文化特征。如《成都理工大学学报自然科学版》封面右下角醒目的刊标：“中国高校优秀科技期刊”、“中国高校精品科技期刊”。 2、字体的选择体现刊物不同的精神，如正楷体现庄重，行书体现流畅，而电脑宋体对体现的则是严谨、规范、规律等等。封面字体字号的多种编排和加工方式，彰显不同的期刊特色。《沈阳医学院学报》通过选用着色变形的字体、字号来突出刊名在封面上的显要位置，选用恰当、和谐的背景作为配图。《华北水利水电学报》封面采用大写的像形体“水”，无疑是大巧若拙，把写实与写意完全融合起来了，堪称佳作。 3、图案作为一种视觉符号语言，因其展现的不同的个性而转述了各种各类科技期刊的特色。设计者运用巧妙构思，不仅可丰富图案本身的内涵和艺术表现力，而且可深刻、灵动地揭示期刊内容的主题，提升期刊装帧艺术的审美价值。《测绘科学技术学报》特别设计出一种能表征期刊属性或专业特点的图案：凹凸如雕刻般的地球，并把它固定在封面构图中。而《测绘科学技术学报》封面中超精度的地球图片以有序而丰富的影像层次和强烈的视觉冲击引人注意，背景浩瀚的星空又不仅引人遐想，使视觉空间凸显大尺度的弹性收缩，不仅清晰地表达了个性美，而且将简单背后的深刻，形式与内容融为一体，封面表达更深刻、精确和易于理解。 4、再说色彩，红色在中国传统文化理念中体现的是庄重、严肃；黄色则相比红色较柔和和跳跃，给人以光明和希望的感觉。蓝色在科技期刊中运用的相当普遍，比如涉及地质学科、地理、测绘、海洋、航天、生物等各类型期刊，几乎可认为天然就是理工科技的代表色，如《信息工程大学学报》，让人产生无限的遐想，想到天空、海洋、宇宙等等，给人沉静、理智、高深、探索无穷尽的感觉。白色则象征纯洁简朴、灰色则显示低调、谦恭；而绿色则给人以生命力、原生态、积极向上的感觉，如《河南农业大学学报》。黑色则无疑是神秘、博大、厚重的代表。《成都理工大学学报》其主办单位由“成都地质学院”更名而来，期刊特色仍以地学为主，封面利用混合着色揭示了地学的国际性、主体性和边缘性，开拓了读者的阅读视野，为探索地球乃至宇宙增添了一份神秘又催人进取的色彩。诸多科技期刊封面设计案例采用和改造简单别致的色彩形象却揭示了丰富的内涵，都是创作者打破思维定式，通过普通图案的夸张变形，巧妙构造，便会创造出新奇独特生动的艺术形象。特别还要提出的是封面上出现的广告，如《四川化工》，不仅丰富了封面的内容，扩大了与专业相关的信息量，使封面这个期刊的“黄金地段”得到充分利用，体现出其“黄金价值”，也为办刊积累了资金，可谓一举两得。 期刊出版物尤其是科技类期刊作为“精神商品”，有较强的实用性，而封面是创作者审美的体验向受众审美体验传播的有效渠道，封面设计是否遵循美学规律，追求真、善、美的统一，期刊编辑，作为最先欣赏的审美主题有则无旁贷的审美批评责任。由于审美是一种主观意识，不可能形成统一的标准，但根据审美个体的喜好而不同，却仍然不外乎以下几个领域： 1、判断封面设计是否具有美的立意指封面设计者在对期刊内容理解、感受的基础上，在头脑中形成的完美地表现主题思想以及通过艺术形象来表现主题的想法。是决定成败的重要因素。立意美则封面美，反之亦然。要是封面设计立意美，设计者必须做到以下几点： （1）对期刊的内容和主题有深刻的独到的理解，在提炼和概括书记主题的基础上，按照自己的设计意图，进行再创造。 （2）黑格尔说：“创造性想象可以是平常的装帧材料和因素实现不平常的综合。因此，充分发挥创造行想象力无疑会开拓深邃的意境。 （3）封面设计要给读者进行艺术联想的空间，读者的艺术联想可以突破封面自身容量的局限，在更广大的背景上加深对主题的理解，寓”“无限”于“有限”之中。作品是否具备立意美，编辑本身的艺术眼光和艺术判断力就显得尤为重要。 2、针对科技期刊的特殊性，科技期刊的封面设计应尽可能符合国家标准《科学技术期刊编排格式》的要求：在规范化、标准化的基础上达到视觉元素包括刊名、刊号、期号、出版单位等文字、字母、数字和封面背景、底色图、图案等点、线、面、色、块的有序、醒目、和谐的统一，才是完美的期刊。根据其不同的专业特色、学科来源、研究对象等又呈现不同的特点，是要求以最丰富的表达和最准确的辨认和最容易被人铭记的。这又需要编辑从规范化的要求对封面设计的基本要素进行严格把关，保证成品既符合标准又深具审美价值。 3、封面设计不仅是美编独立完成，还需要期刊文字编辑、选题策划者的相互沟通。科技期刊的封面设计之所以突破面较狭窄，难就难在其科学性和技术性上，而美编大多是受过艺术教育的创作者，对科技规律的把握和刊物内容对封面形式的要求难以确切理解。因此，怎样是内容与形式达到完美和谐和准确表达，又能体现创意和艺术，使作品富有强烈的冲击力，符合阅读者的心理情趣和刊物的市场导向，沟通显得尤为关键。 4、设计应与时俱进。虽说酒香不怕巷子深，但是不注重期刊外在的修饰和设计，也不能很完美地反映期刊的风格，直接拷问期刊编辑人员的艺术修养，影响刊物的发行量和社会效益。应适应市场经济的需要，在注重社会效益的同时也要关注经济效益。封面是期刊的招牌，期刊封面设计必须以”AI-DA”要求来衡量：attention注意，interest兴趣,de-sire欲望,action行动，这样才更便于识别和考虑受众心理，便于交流和市场发行。另外，封面广告的添加不仅可以有助于扩大发行量，而且可提高期刊自身的经济效益，毕竟只有生存和发展有了保障，才能更好地提高期刊质量，这是相互促进，相辅相成的，最终可以实现双赢甚至多赢。结论：由于科学作品中由语言形成的概念、规律等，其含义是明确、稳固的。其自身具有科学性、精确性和系统性，因此科技期刊无论内容还是版面设计在人们的印象中总是与苛刻、死板画上等号。但事实证明通过精心的封面设计完全可以呈现自然、简单、内涵丰富的特征和视觉感召。封面设计务求对受众的概念形成深刻持久的印象，这就要求首先要明确内容对象的特征来进行针对性的创作以求达到审美的要求。大的来说，期刊的封面美术设计，既能增加期刊外形的美观，更能以这种美观体现期刊整体的审美价值，给人以强烈的“第一审美印象”的视觉冲击。无论是采用写实或写意的表现手法，还是运用具体或抽象的艺术手段，不管是文字、图案的使用与变化，还是色彩基调的确定与调谐，都应在视觉艺术效果中凸现期刊的性质跟主题内涵，体现独特的风格。 作者：范君 单位：安徽理工大学 科技期刊论文:科技期刊PDCA循环法质量管理 ［摘要］ 科技期刊不同于其他种类的刊物，具有较强的知识性、专业性、学术性及持久性等特点。本文就全面提高科技期刊质量，结合科技期刊自身的特点，尝试将PDCA循环法全面质量管理的理念和方法运用于期刊编辑部的日常管理工作中，以期建立由期刊全体编辑人员参与的出版物全过程质量管理体系。 ［关键词］ 科技期刊;PDCA循环法;质量管理 一、发展现状 中华文化丰富多彩、博大精深，独具特色的语言文字及浩如烟海的文化典籍渊源流传。然而随着电子产品的日渐普及，人们提笔忘字的现象越来越严重。在我们日常工作学习生活中，语言文字及语法等错误无处不在，即使是经过严谨的文字编校过程的以学术理论为主导的科技期刊之中语言文字的差错、不规范现象也比比皆是。究其原因各种各样，既有编校工作方面的问题、也有编辑人员自身文化修养及学术水平方面的问题。随着我国科学技术及经济社会的快速发展，科技期刊已成为我国科学技术事业的一个重要有机组成部分，科技期刊事业得到前所未有的迅猛发展，从1949年建国时期的80种到目前的6000余种［1］，由各高校主办的高校科技期刊数量在改革开放以来犹如雨后春笋，进入一个全盛的发展时期，目前已达1276种［2］。其学科领域基本上涵盖了我国经济社会发展的全领域，形成了支撑我国科学技术和经济社会发展等方面一系列比较完善的期刊体系。其水平和影响力也得到了大幅提升。然而，随着经济社会的不断深入发展和科技期刊数量逐年递增的情况下，出现了重复办刊、刊登论文内容空洞、编校质量低下、编辑部管理混乱等等问题。本文从高校科技期刊全面质量管理角度出发，运用PDCA循环法，从选题策划、编辑加工、审定发稿及发稿后的编辑处理工作等方面实施管理，以期全面提高高校科技期刊的学术质量、编辑质量和管理质量。 二、存在的问题 目前在我国高校科技期刊的出版发行等一系列过程中，均不同程度存在着管理粗放，不规范的问题。大大影响着期刊的质量及期刊社前行的步伐，具体表现如下。 (一)管理不规范、缺乏专业性 目前，大多数学术期刊都隶属于某一个单位或挂靠在某个部门，或是某一所高校的一个部门。尤其是高校科技期刊，均以高校学报编辑部的形式或学报办的某个刊物的形式存在着，真正走向社会、自负盈亏、独立存在的少之又少。因此受到学校整体教学行政管理的约束，缺少专业性和针对性，有些高校将学报编辑部归属为行政部门，其管理方式与行政部门同样;而有些高校将其归类于教辅部门，受到教学与行政双方面的管理，责、权、利不明，管理粗放又缺少规范性。其原因既有制度上的客观成因，也有管理理念上的主观原因。根据《出版管理条例》规定，出版学术期刊，必须要有明确的、符合条件的主管和主办单位。因此就容易出现上述情况，造成了管理上的不规范，同时也带来学术领导层面的行政化［3］。 (二)编校不规范、质量差 编辑工作贯穿整个出版工作，是出版工作的中心环节，由编辑人员所承担。由于编辑人员是办刊的主体，毫无疑义的是出版工作的骨干力量，而编辑人员的各项素质直接影响刊物的质量，是控制刊物质量的关键。一期刊物，即出版物从选题策划、组稿、审稿到编辑加工、校对、编排、封面设计等等诸多环节，自始至终都离不开编辑人员的主观意识、文学素养、学术知识等方面能力高低的影响。据了解，目前各高校学术期刊编辑部的稿件初审一般均由编辑人员承担，因此，每位编辑人员要对来搞进行真实性及科学性方面的判断，又要对来稿进行评价与选择，这些都需要编辑人员具备较高的学术素养和较强的责任心。然而，有于种种原因，许多高校对科技期刊的重视程度不足，导致没有细致规范的管理规章制度，无论是对学报编辑部的管理还是对编辑部的编辑人员的管理，均不同程度的存在管理不规范现象。因此导致部分编辑人员工作态度懒散，干好干坏一个样的消极工作态度，缺乏责任心，进而导致影响期刊的质量，乃至影响学校的名誉。 三、用PDCA循环法实施管理 根据上述问题分析，科技期刊质量管理既包括对编辑部工作的管理，也包括对编辑人员的管理;既包括对工作流程的管理，也包括对编辑工作各个层面的管理。汪玲，夏黎明，汪晓等人认为，科技期刊工作的全面质量管理包括全面期刊工作的各个方面、全程整个编辑工作流程的各个环节和全员所有参与期刊工作的人员及工作对象的质量管理［3］。本文对编辑工作全过程引进PDCA循环法进行管理，即把PDCA循环法中的计划、实施、检查、处理各个阶段分别对应编辑工作中的选题策划、编辑加工、审定发稿及发稿后的编辑处理工作，螺旋流动上升，以期对期刊全面质量管理提出建议，使期刊迈上新台阶。PDCA循环是由美国质量管理专家戴明博士所提出的，它诠释了全面质量管理所应遵循的科学程序。使我们的思想方法和工作程序更加条理化、系统化、图像化和科学化。这个程序的全部过程，即对某项工作的质量管理进行制订计划和组织实施、实现目标总结的过程，这个过程为一个不停顿的周而复始的运转的过程。PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步，只有在日积月累的渐进改善中，才可能会有质的飞跃，才可能进一步完善每一项工作，直接影响着一个组织发展与进步，即原地踏步还是持续进步(如图1所示)。对于管理者来说，为了提高产品质量，首先要提出一个目标，为了实现这个目标就要有个计划(P);计划制定之后，就要按照计划实施具体步骤(D);当完成这些工作以后要进行检查(C)，看是否实现了预期目标;通过检查找出问题和原因;最后就要进行处理，将经验和教训制订成标准、形成制度(A)［4］。在期刊编辑管理工作中我们全面引进、试行PD-CA循环法。从选题策划、组稿、审读、审改、审定、编辑加工、校样处理、刊发、总结等期刊工作的总体流程进行分析、检查、总结及改进。实践证明，采用PDCA循环法能有效地达到管理期刊质量的预期目标。期刊编辑管理工作中PDCA循环法的四个阶段:P(计划PLAN):编辑工作中的选题策划环节D(实施DO):编辑加工、校对、出版环节C(检查CHECK):审定发稿、评估结果环节，总结本循环工作中存在的问题A(处理ACT):提出改进意见环节，为下一期循环提供改进和标准化推广建议 (一)计划阶段 这个阶段是PDCA循环法管理程序的起点和依据。应在新年度来临之前，时间上应与上一年度最后一期期刊共同进行。依据上年度的总结和提出的意见建议，并有针对性地制定本年度期刊的栏目策划、选题、组稿等工作。具体到栏目名称、实施负责人及完成时限等。以《财经理论研究》为例，我们除加强宣传外，还组织每位编辑学习同类优秀期刊，从实际出发，结合自身特点，创建特色栏目“区域经济”与“丝路经济”。拟定组稿计划，一方面约请知名专家撰稿，稿酬从优，另一方面不拘泥于高职称、高学历，以稿件质量为选稿标准，多方吸引优秀稿件。通过PDCA循环管理法策划、选题、组织优秀稿件，办出刊物特色。根据《财经理论研究》期刊的特点，我们努力办好财经理论方面的研究，突出刊物的理论性与专业性特色。我们除了向专家约稿外还在网页上刊登《征稿启事》，不但扩大了期刊的影响力，还保障了一定数量的稿源。通过实施PDCA循环法管理程序在每一次循环组稿过程中有效地提高了来稿的质量及数量。 (二)实施阶段 这个阶段是建立PDCA循环法管理程序的实质和核心阶段。需要将计划阶段的目标具体化，责任化。建立质量管理负责人及质量保证体系，把完成目标任务的时间、要求及改进目标等落实到责任人身上。指定专职编辑、责任编辑和执行编辑等负责刊物的具体实施。首先依据计划阶段的组稿情况选择稿件，再依据统一编排规范编排稿件，并设立审读制度，严把稿件编排质量关，建立健全期刊全面质量管理保证体系。无论是科技期刊还是一般期刊，都存在出版工作环节多，工序复杂等特点，这些特点又无形中就增加了全面质量管理的难度。因此我们从人员质量、工作质量、产品质量几个方面入手细分全面质量管理工作，降低难度［5］。人员质量:重视对编辑人员质量管理的教育，树立质量第一的观念，定期召开编辑业务学习会，加强每位编辑人员的主人翁意识，从自身做起，积极主动参加相关业务培训，要求规范编校标准，不断提高编辑人员的业务水平。工作质量:主要从编辑编校工作与工作方法方面入手，狠抓关键环节和工序。定期召开编委会议，听取专家、学者的意见;专门设立审读室，强调加强文章的审阅工作，多层次把关，将期刊质量做到最好。产品质量:主要从设计质量、纸张质量及印装质量等方面着手，把好形成成品的重要环节。作为经济管理类学科期刊，几乎每篇论文中均有图和表，还有很多公式，因此狠抓图表质量是把好产品质量的主要指标之一。《财经理论研究》每期内页图表近100项，每张图表的处理都要求精益求精，一些作者提供的图表经过排版，放大以后像素会降低，缺乏清晰度难以达到满意效果，无法使用，这就需要编辑人员对其进行再加工工作，针对这一问题，我们积极探索解决方案，对编辑人员进行培训，掌握图表的排版业务，最终实现了适合本刊特色的，较为完善的图表纠错、排版工作流程，既提高了图表质量，又节省了时间和排版费用。 (三)检查阶段 这个阶段是建立PDCA循环法管理程序的关键和保障阶段，即检查计划的实际执行情况。为保证期刊的质量，就必须对刊物整个出版过程进行全程监控，不仅要检查组稿、选稿的恰当与否，还要检查编辑工作中的编校全过程，并将检查制度化、规范化。孟子曰:不以规矩，不能成方圆。做人如此，更何况一个编辑出版部门，一定要将各项工作制度化，规范化。必须严格坚持《期刊出版管理规定》、“三审制”等相关规章制度。 (四)处理阶段 这个阶段是建立PDCA循环法管理的总结和升华部分。在总结这个出版周期里的各个环节中的成功经验，制定标准，形成相关文字内容，为下一个出版周期提供好的经验。以《财经理论研究》为例，在纸刊出版后，编辑部主任组织全体编辑及编审人员召开学习讨论会，总结前3个阶段的工作，分析刊物质量、考核栏目建设情况以及优秀论文的转载率等，找出问题、明确责任、提出改进措施。 四、小结 创建优秀期刊，组建品牌栏目都离不开质量优良的稿件，刊载论文的质量永远是科技期刊的生命。经过多年的办刊经验，我们成功地研发了一套适合自身学报编辑部发展的按照PDCA循环管理模式制定的全面质量管理程序。并且严格按照编辑部制定的方针和质量管理目标进行管理，做好计划(P)、实施(D)、监督(C)和检查(A)等工作，对期刊质量进行全程严格监控。每位编辑人员、审读人员除了要服从全局的利益，服从统一指挥、调度外，还要建立各编辑室和各道工序的工作规范管理制度，明确各类业务人员的具体工作和相关责任，使期刊全面质量管理工作迈上新台阶。 作者:乌丽娜 单位:内蒙古财经大学 科技期刊论文:现代科技期刊责任编辑管理工作思考 1.1对知识型员工的管理 编辑的劳动是介于读者和作者之间，以文化选择、传播和引导为基本功能的一种能动的、独特的创造性精神活动。这种工作性质决定了编辑是知识工作者。学界曾经有一种说法：一个编辑半个学者［13］。《中国图书商报》策划并进行了中国编辑出版从业者职业状况调查，在编辑出版从业者中，随机抽取853名调查对象，其中拥有本科学历的583人，硕士150人，占样本总量的85.93％，远远高于其他行业中高学历人员所占的比例。作为编辑部最重要的人力资本———编辑，他们拥有的知识是编辑部发展的动力，管理好他们，编辑部才能生存和发展。 1.2工作以“固定”为主要特征 编辑的日常工作具有“固定”的特征，即固定的稿件处理流程、固定的编辑流程、固定的编排规范和固定的出版发行方式；而编辑工作的产物———科技期刊也具有“固定”的特征，如固定的办刊宗旨、固定的出版周期、固定的期刊栏目、固定的市场定位以及固定的服务对象等。而在这些“固定”的编辑出版工作中，责任编辑要比普通编辑做更多的工作，负更大的责任，对期刊有着关键性的影响。 2.1坚持规范与创新并重 编辑工作有着基本的流程和标准，编辑六艺（选题、组稿、审读、加工、整理发稿、校读）的每个环节和相应的国家标准如《期刊编排格式》《文后参考文献著录规则》和《量和单位》等在实际工作中都必须认真遵守和执行。责任编辑管理工作最基本的要求就是确保日常工作按部就班、有条不紊地进行，在把好政治质量这条科技期刊“警戒线”的前提下，保证期刊的学术质量和编校质量。但是，科技期刊又身处改革的时代，党的十八届三中全会对于文化体制改革提出了明确要求，即“以激发全民族文化创造活力为中心环节”，对包括出版业在内的文化行业改革提出了以文化创造活力为中心环节的要求。在改革和创新的大环境下，责任编辑迫切需要转变自己的管理工作理念，摆脱原有的计划经济思维方式，把管理工作重心从遵循成熟的规章制度、重视编校加工的模式转向面向市场、注重期刊的选题策划、组约优质稿件和为期刊吸引更多的作者、读者和广告客户上来，实现整个编辑部从以内容生产为主向以市场经营为主的转型。 2.2注重科学性 清楚整个编辑流程和了解每位编辑的能力是责任编辑做好管理工作的前提，只有这样，责任编辑才能从实际工作出发制定科学合理的工作制度和竞争激励机制，差别化安排工作。邓小平同志曾说“还是制度可靠些”，首先要制定科学的规章制度，使每位编辑明确自己的岗位职责，通过制度刚性规范每位编辑的工作习惯，保质保量地完成每一道编辑流程；通过差异化、差别化的工作安排和合理的竞争机制，充分调动编辑的主观能动性，提高工作效率，激发编辑的创新激情，提升其综合服务能力。 2.3抓“大”放“小”与人才培养 管理的要诀在于去繁从简。从逻辑关系上看，“大”离不开“小”“，小”积累成“大”。二者相互联系、不可分割。期刊从编辑到最终出版是一个大的系统，而这个大系统又包括总体规划、重点选题设计、稿件的处理和出版发行。责任编辑作为编辑部最直接的管理者，抓“大”就是要管理好期刊的发展方向，在正确的方向引导下做好选题策划、优质稿件的组稿和保证最后刊出文章的质量，同时建立自己的作者资源；放“小”就是把稿件的登记、外审、修稿、校稿和发行等工作安排下去，使每位编辑的日常工作有相对独立性，在工作中充分发挥每个人的积极性和聪明才智，有效利用自己和别人的时间。要注意的是抓“大”离不开放“小”，二者的合理整合才能使编辑部的工作和谐高效。对于责任编辑而言，对编辑的培养也是其管理工作的重中之重。编辑工作既是操作性很强的事务性工作，同时因为要与作者、读者及广告客户打交道，又是一门艺术性很强的工作。学校培养了编辑的专业学科知识和技能，而编辑业务水平、技能和交际能力则主要靠在实际工作中学习。在编辑部的宏观工作计划中，要把外派编辑参加培训纳入其中，并做好编辑的职业规划。只有这样，才能保证编辑队伍的可持续发展，才能使每位编辑感觉到每天为之忙碌的工作不仅是谋生的需要，更是一份实现个人理想和人生追求的事业。 3.1时刻保持与时俱进 责任编辑管理工作面临的挑战是多层次、多领域的，其工作具有服务与管理双重性质。在经济高速发展、知识更新加快，作者和读者的生活、学习、工作习惯都发生了翻天覆变化的时代，责任编辑管理工作方式的创新面临无数的问题和考验。根据政策环境和服务环境的变化，责任编辑需通过不断调整管理理念和转换工作形式和方法，努力做到工作方式创新、解决问题方法创新、思考问题立场创新和所用工具创新，这样才能使编辑部工作时刻保持与时俱进，才能保证期刊报道内容具有新鲜感，使期刊真正发挥行业主流媒体的作用。 3.2注重提升自身素质 注重提升自身的基本素质，以自身的行为诠释爱岗敬业，时刻强化自己“以身作则”的意识是责任编辑实施管理工作的前提。“己欲立而立人，己欲达而达人”，责任编辑只有具备高度的责任感和无私奉献精神，并通过不断学习提高自己，树立一定的威信，才能得到同事的信任，才能构建编辑部和谐的工作氛围，自己的行为才能对其他编辑起到引领作用。“以身作则，行胜于言”是责任编辑在工作中实施高效管理的有效方法。 4结语 责任编辑的管理能力在一定程度上决定了整个编辑部的工作质量和效率。责任编辑在工作中不仅要学习专业知识和积累编校经验，更应该认识当下、厘清思路、抓住重点。只有使自己的头脑时刻与所处时代保持同步，做一名有效的管理者，切实有效地调动一切有利因素，才能把期刊办得越来越好。 作者：张静 单位：中国日用化学工业研究院《日用化学品科学》编辑部 科技期刊论文:农业科技期刊服务三农释解 1农业科技期刊对服务"三农"的重要作用 1.1义不容辞的责任 党的十八大报告专题部署了"推动城乡发展一体化"工作，强调解决好农业、农村、农民问题是全党工作重中之重，明确提出加快发展现代农业、增加农民收入、建设新农村、推进"四化同步"等重大任务，提出了一系列新思想、新观念、新举措，进一步发展了我党关于"三农"工作的指导思想与政策理念。"三农"问题，基础是农业，难点是农村，关键是农民。在党的政策的引导下，解决"三农"问题最根本的还是要靠农民自己。要使农民摘掉贫困落后的旧帽子，大步迈向小康生活，首先必须提高农民整体素质，用现代化的科技知识武装他们的头脑，使他们善于掌握新的农业科技知识、技术，并将新知识、新技术应用于农业生产。而农业科技期刊正是面向农村宣传党的方针政策、传播先进农业科技知识、提高农民科学文化素质重要知识载体，对于传播农业致富信息、开展科普知识宣传、推动农业技术进步，以及实现农民增收、农业增效、农村发展具有重要意义。因此，农业科技期刊对服务"三农"具有义不容辞的责任。 1.2发展新契机农业科技期刊 一般都刊载最新、最先进的农业知识、技术及农业成果，农民通过阅读农业科技期刊，可以了解农业资讯，掌握农业动态，适时调整种植结构，实现效益最大化。随着大数据时代的到来，信息传播渠道更直接、更简化，但是基于我国农村的发展现状，互联网等现代传媒手段在短期内不能完成在农村的普及，而农业科技期刊早已进入寻常百姓家、植根农民心中。农业期刊以其便于保存、查询，更新速度快等特点，使其在农民心中具有不可替代的地位。因此，农业科技期刊要抓住"三农"这一大好契机，做好期刊的深化改革，明确定位，以宣传科技知识、推广农业技术、传递农业科技信息、提高农民科技文化素质己任，坚持办刊导向，与时俱进，服务"三农"。 2农业科技期刊如何服务"三农" 2.1坚持服务"三农"的办刊方向 农业科技期刊主要服务对象是农业、农村、农民，要做好党和政府的支农惠农政策、农业科技信息等的宣传工作，牢牢把握住服务"三农"为办刊方向。 2.1.1政策信息党和政府的支农 惠农政策是发展农业、改善农村现状、实现农民增收致富的重要依据和保障。农民要调整种植结构，如果不了解国家扶持、补贴政策，很难获得好的经济效益。而农业科技期刊此时的职责是及时准确地报道经筛选的政策信息，帮助基层政府、农业科技人员、农民准确了解农业政策，选择适合推动当地农村发展的着力点和适合农民增收致富的途径，为农业发展打下基础。 2.1.2农业科技信息 随着大数据时代的到来，信息呈几何级增长，虚假信息也大肆泛滥，农民无法根据自己的知识和经验判断信息真假，农业科技期刊要充分展示自己的公信力、权威性，通过各种方法，准确筛选出真实的科技信息，并及时报道出来，避免农民上当受骗。其次，农业科技期刊要根据各地不同气候、土壤、水肥等条件，有针对性的刊登一些对当地农业、农村、农民有参考价值的实用信息。再次，农业科技期刊要定期联系不同级别农业科研机构组织，关注科研机构研究方向、研究内容、研究成果，并及时报道将科研成果，使之能够广泛推广，促进农业增效、农民增收。 2.2开拓思维办刊 无论社会发展到大数据时代、多媒体时代，还是其他更先进的时代，农业科技期刊始终要把握好服务"三农"的宗旨，在做好服务的基础上，与时俱进，充分利用先进技术，开拓思维办刊。 2.2.1细化读者群 随着农业产业结构调整的深入，使得农产品专业化程度逐渐提高，农村读者市场随之进一步细化。对于，农业科技期刊来说，读者群细化度越高，期刊的定位就越明确，就越有利于深层次挖掘专业知识，这对于期刊本身的发展是有利的，同时，对于农业向更高层次的发展也是非常有利的。 2.2.2利用先进技术 扩大受众随着大数据时代的来临，只靠纸质出版，既没有竞争力，又在一定程度上浪费了新闻和信息资源，农业科技期刊要与时俱进，利用网络技术所展现的优势，开办电子版，并开设网页，利用微博、微信扩大期刊的影响力，并在老、少、边、穷地区实现信息共享，实现全方位、多角度、立体化信息服务模式，服务"三农"的同时，不断壮大农业科技期刊期刊。 2.3坚持质优价廉办刊 由于目前中国农村整体经济水平低，农业科技期刊定价过高会增加农民的经济负担，使他们通过期刊获取农业信息的途径受阻，这对于农业科技期刊本身的发展和范围"三农"的办刊宗旨是严重背离的。因此，期刊社应考虑多出一些实用的小开本、平装本，少出华而不实的大开本、精装本。也可以尝试出一些活页本，农民在选购时可根据自身需要，购买自己所需要的内容。 2.4把握时效性 办刊农业生产有很强的时间性、季节性，不同时令生产的内容不同。不同作物、同一作物不同品种，一旦错过了时令就会影响产量，造成减产，甚至绝收。农业科技期刊在选择刊登文字时也要注意时间，否则，即便再好的文字，其作用也会大打折扣，失去其原有效力。因此，农业科技期刊在刊登科技信息时，要有前瞻性，以最新、最快的速度向受众传播农业信息，发挥信息的最大效用。 作者：院金谒 单位：新疆农业科学院《农村科技》编辑部

寿险论文:谈寿险产品的销售风险 【论文摘要】:寿险公司在经营寿险产品过程中可能会面临来自于各方面的风险,这些风险对公司造成的影响也不尽相同。文章以寿险公司销售产品过程中面临的风险为立足点,将其在销售产品环节面临的风险归纳为两大类,即道德风险和非道德风险。并从不同的角度对这两大类风险进行了探讨性的分析,以期能够提高寿险公司在这一环节规避风险的能力。 寿险公司在销售产品过程中主要面临两类风险:道德风险和非道德风险。其中道德风险主要是人为的主观因素造成的,对于寿险公司来说控制和防范这些风险都有相当的难度,而这些风险的产生对寿险公司的产品销售和公司形象、信誉等都会造成严重的影响;非道德风险主要与寿险公司所面临的市场环境、社会环境和自然环境有关,这些环境的不断变化给寿险公司的经营带来不同程度的影响。因此,寿险公司必须提高对这些风险的重视程度。 一、 营销中的道德风险 寿险公司在营销中的道德风险主要有以下几个方面: (一)公司内部人员的道德风险 寿险公司在进行产品的营销过程中,不仅面临投保人和被保险人的道德风险,同样也面临着公司内部人员的道德风险。一方面,公司人员往往利用职务之便贪污、挪用保险费,或者在进行保险承保时,表面上按照保险合同约定的保险责任和保险费率填写保单,但在私下对投保人 (或被保险人)做出完垒背离保险合同的附加条件,给寿险公司造成严重的经济和信誉损失。另一方面,公司内部人员在进行承保时,为了获取更多的保单而进行违规操作也会造成大量的保单纠纷。 (二)保险人的道德风险 现行的高佣金制度加剧了营销人员的短期行为 保险人为了获取高额的佣金。在为寿险公司进行产品营销时,不遵守保险人的职业道德,使寿险公司面临多种多样的道德风险。主要表现为: 1、欺骗投保人。如向投保人虚假承诺寿险公司的责任,或者擅自扩大保险责任,以骗取投保人的信任;隐瞒与保险合同有关的重要情况,阻碍投保人履行如实告知的义务或诱导投保人不履行如实告知的义务,在进行分红型保险产品营销时,故意向投保人夸大保单的分红功能而忽视其保障功能,以诱导投保人投保等。 2、欺骗保险人。为了能使一些潜在风险较大的被保险人顺利投保,保险人往往与投保人勾结,共同向保险人隐瞒重要事实,致使保险人做出承保的决定,从而使保险人面临较大的风险。 (三)投保人 (被保险人)的道德风险 信息不对称是投保人和被保险人产生道德风险的前提条件。投保人在信息不对称条件下的道德风险主要表现为投保时的逆向选择和投保后的道德风险。 授保人 (被保险人)在投保后的道德风险主要表现在以下几个方面: 1、违反保证义务。保险法上明确规定,投保人在签订保险合同时应当向保险人做出对某一事情作为或不作为的保证,或者对某种事态做出存在或不存在的保证。但投保人在投保以后,为了获得保险赔偿,往往故意违反保证义务。例如,保险事故发生以后,投保人应该履行防止损失进一步扩大的义务,但投保人故意不履行该义务而任由损失的扩大。 2、不履行及时告知的义务。保险珐规定,投保人在投保时或发生保险事故以后,都应及时履行如实告知义务。保险事故发生以后,投保人应该及时通知保险人,并有保护事故现场的责任,以便保险人对事故做出准确的判断,并做出是否履行保险责任或在多大程度上履行保险责任。但有时投保人出于个人利益考虑,在保险事故发生以后,不及时通知保险人,或者通知保险人以后,并不说明全部事实或事实的真实情况,以让保险人做出有利于自己的判断。 3、为了牟取巨额赔偿而人为制造事故。在寿险营销中,投保人为牟取巨额赔偿而故意人为制造事故的现象时有发生,其中最为典型的就是故意杀害被保险人。 二、非道德风险 (一)营销中的竞争风险 寿险公司在进行产品营销过程中可能面临的竞争风险主要有两类:一是正常的竞争风险,另一类是非正常的竞争风险。另外,营销中的价格竞争也使得寿险公司的产品销售面临严重的风险。 1、正常的竞争风险。这类风险主要是指由于寿险公司竞争不力而被迫减少市场分额,丧失发展机会,致使寿险公司不能发展壮大的风险。如寿险公司在产品营销过程中市场定位不准确、新产品开发滞后、技术创新缓慢、公司的组织结构不适应市场经济的发展要求等,都可能使寿险公司在市场竞争中处于不利地位。 2、非正常的竞争风险。非正常的竞争风险主要是指某些寿险公司采取不规范的、恶性的竞争行为给其他的寿险公司带来的风险。这种现象在不规范的保险市场上尤为明显。例如,某些寿险公司为了扩大市场分额,不惜降低或变相降低保险费率,大幅度提高保险人的佣金·采取不正当的手段向别的寿险公司挖掘人才I盗窃竞争对手的商业秘密等。 3、价格竞争风险。价格竞争风险是指由于别的寿险公司为了占领更大的市场分额,赢得更多的客户采取不同价格竞争策略而给自己带来风险。为了分析价格竞争给寿险公司带来的风险,我们运用博弈论里的“囚徒困境”模型来加以说明。 根据图1,结合纳什均衡分析,可以知道,(8,8)是这两个嫌疑犯的一组纳什均衡解,即对于任何一方来说,坦白都是他们的最优选择,结果是各判刑8年。如果把这一模型引入到寿险公司的价格竞争上来,可以得出如图2形式的矩阵。假设现在两家寿险公司在价格竞争方面有降价和保持价格不变两种选择 (涨价的情形在此不做考虑)。这个矩阵说明两家寿脸公司同时选择降价是他们的一组纳什均衡解,即双方的占优战略均衡,但结果却是使得双方的利润都减少。因此,都不降价对双方都有好处,但在实际的价格竞争中,为了保持和得到更大的市场份额,每一家寿险公司都会以降价策略来吸引更多的客户,结果是不仅没有扩大市场份额,反而使自己获得的利润减少了,所以价格竞争给寿险产品的销售带来了风险。 (二)承保标的数量不足风险 寿险产品的价格 (即费率)是通过大数法则计算出来的,因此这一价格使寿险公司能够获得预期利润的前提也必须是有大量符合条件的承保标的存在。但新产品开发出来以后,寿险公司可能面临这样的情况,即由于对客户心理预期估计不足,或者对市场潜力挖掘程度不够,或者遭受到其他寿险公司同类产品的强烈冲击,使得寿险公司所获得的客户并没有达到其所期望的“大数”。因此,该类产品的出售不仅没能使得寿险公司获得预期的利润,反而有可能因该类产品的出售使得寿险公司给付的风险增加,甚至导致寿险公司的亏损。 (三)巨灾风险 当寿险公司承保的保险标的因遇到巨灾而使大量的保险标的遭受损失时,寿险公司的赔偿责任将大大增加,甚至破产。例如,2 005年7月26日,印度遭受暴雨袭击并导致多处洪水和塌方灾害,造成至少786人死亡,寿险公司理赔金额高达2OOTL卢比。自8fl进入汛期后,飓风、龙卷风频频袭击欧亚大陆。飓风“卡特里娜”到佛罗里达州 路易斯安娜州、阿拉巴马州、新奥尔良州,保险损失高达300美元。据惠誉评级称,“卡特里娜”成为自。9 11”恐怖主义袭击以来,寿险公司损失最严重的单起事件 。 总之,激烈的市场竞争和复杂的市场风险都会给寿险公司产品的销售带来一定程度的困难,对于任何一家寿险公司来说,想要在市场竞争中立于不败之地,就必须重视并不断提高对这些风险的认识,并寻求合理的措施来规避这些风险。 寿险论文:关于寿险公司内部审计的分析 我国的保险行业自1985年起就正式引入了内部审计（以下简称内审）机制，但分业经营以来，寿险公司的内审一直缺乏统一的规章制度，任由各家寿险公司自行其是。直到1999年，我国保监会才在《保险公司内部控制制度建设指导原则》中就内审给出了简单的描述。由于我国寿险公司引入内审的时间不长，各寿险公司对内审缺乏足够的重视，我国寿险公司内审存在诸多问题，这严重制约了其作用的发挥。以下是笔者就寿险公司内审存在问题的一些看法： 一、我国寿险行业内审存在的主要问题 （一）没有充分履行内审职能 内审的主要职能，应是评价组织潜在的风险，以确保有效地达到组织的目标，以此协助该组织的管理层和董事会成员有效地履行他们的职责。目前我国寿险行业内审的主要职能，还应是补充审计机关对国有资产进行审计监督的力量和检查、评价内部履行经济责任的状况，防止错弊发生，促使国有资产保值增值。而目前我国寿险行业内审长期以来都以“查错纠弊”、“堵塞漏洞”等财务审计为主，很少以积极的方式提出问题、分析问题和解决问题，导致履行内审职能的缺失。 （二）内审的独立性、客观性、权威性不强 独立性、客观性是内审的根基和灵魂，权威性是内审作用发挥的保障。独立性、权威性要求必须设置独立的审计机构，并只对董事会或高级管理层负责，客观性则要求内审人员必须独立于被审计对象及其所审查的审计活动，避免其他因素的干扰。而目前寿险公司内审的独立性、客观性与权威性离这些要求还有一定的差距。在一些寿险公司中，内审的委托人与被审计对象合一，使审计活动易受少数领导人意图操纵；尽管多数寿险公司内审工作实行总经理负责制，但实际上大多由主管财务的副总经理领导，并未设立总审计师职位（负责内审工作和直接对董事会负责），也使审计的独立性和客观性大大削弱。在设置内审机构时，部分公司与纪检、监察，甚至与财务、统计部门混同，有的虽然独立设置内审机构，但融入了与审计无关的职能，造成一个机构行使多项职责的现象，不利于审计部门监督职能的有效发挥。 （三）内审的基础工作不完善 内审的基础工作不仅包括有关规章制度的制订，也包括审计人员的培养。内审的工作制度、审计程序、处理规定、工作职能和责任是公司开展审计工作的基本规范与依据。寿险公司应该有一套统一的操作规章，各业务部门应有业务规章手册或指南。而目前部分寿险公司内审规章的制订工作仍然比较薄弱或不完善，一些内控制度不够健全，这在一些成立不久的新公司中表现尤为突出，严重阻碍审计效能的充分发挥。 另外，寿险公司审计力量薄弱、配备不到位，审计人员素质不高也是一个普遍存在的问题。部分寿险公司虽设有审计部门，但并不执行审计职能，内审形同虚设；部分寿险公司审计人员数量不足，当发生审计活动时就向各分支机构抽调人员，由于地域差异，对问题的看法也不尽相同，导致审计工作缺乏统一性；部分公司名义上设有审计部门，配备一名审计人员，实则只为应付、接待上级或有关部门的检查，审计工作未曾开展。此外，部分公司将精力集中在业务拓展方面，审计人员大多是兼职，没有受过专门培训，不仅精力不足，而且难以保证审计工作的质量。 （四）内审的方式单一，技术和手段落后 非现场审计是内审的重要方式，它具有连续、真实的特点，可动态地了解分析公司所属机构的经营管理情况，并为现场审计提供指引。但目前，我国寿险公司的审计方式主要是现场审计，而非现场审计、风险预警系统尚待建立和完善。另外，寿险公司内审的手段基本还处于手工操作阶段，自动化建设还处在起步阶段，明显滞后于寿险公司垂直经营管理手段的进步，这种情况的存在影响了审计效率的提高。 忽视后续审计也削弱了寿险公司内审的作用。一个完整的审计过程应该由前期审计和后续审计构成，前期审计是基础，后续审计是前期审计效果的保证。在前期审计结束后，如果单靠被审计单位提供整改情况报告是难以了解被审计单位实际整改情况的。部分分支机构受到利益的驱使，往往会对指出的问题草草整改，应付了事。进行后续审计则能对前期审计指出的问题有针对性地了解其整改情况，督促其按要求执行。 （五）审计频率偏低、覆盖面不广，存在内审空白点 现阶段，寿险公司由于审计人员不足、审计资源配置不合理以及审计效率较低等多种原因，部分审计机构一年仅能进行两次左右的现场审计，甚至一年仅有一次或根本就没有进行。这对于拥有数十上百家分支机构，上千营业网点的公司而言，审计频率显然太低，难以发现公司经营管理中的风险隐患。 另外大多数寿险公司将其内审工作的重点放在业务经营合规性、财务收支真实性、核保核赔管理、单证管理、预算执行情况等方面；部分公司甚至直接指定每年的审计项目，审计内容具有较大的随意性，缺乏制度性、规范性。对于电脑业务、领导责任、经营效益、内部控制执行情况等的审计力度不足，甚至存在审计空白点，为公司的稳健经营埋下隐患。 （六）审计结论和建议未能有效发挥作用 由于审计报告形成时间较长，公司决策者听取汇报的时间较晚，导致管理层获取信息时间滞后，内审部门的审计结论和建议无法及时被采纳。而且，当前多数寿险公司内审工作实行的是总经理负责制，内审部门向公司总经理室汇报工作、提交审计报告之后，再由总经理向董事会汇报，由于信息不对称使得董事会对公司实际经营状况把握不准，导致整改缺乏效率。 二、对改进我国寿险公司内审工作的几点建议 （一）重新定位，突出管理职能 现代寿险公司承担着较高的经营风险，如何有效的将风险关口前移已成为完善内审工作职能的切入点，这就要求对内审职能进行重新 定位。首先，内审工作应该从以往查错纠弊的事后审计逐步向内控制度审计转变，以事前和事中审计为主，逐步减少事后亡羊补牢的现象。其次，应突出管理职能，内审部门可以通过开展经营审计，对经营管理及绩效发表建设性意见，以提高经营管理的效率，这对于完善公司治理，改进组织经营等，都具有极其重要的意义。 （二）保证内审工作的独立性 内审作为寿险公司内部的一种重要监督检查形式，是对寿险公司内部控制的再监督与再评价，必须坚持独立性原则，这是一切监督形式所具有的共同特征，它包括审计机构、人员和运作的独立。虽然目前我国的寿险公司大多在董事会或监事会下设立了审计委员会，已与国际接轨，但内审机构及其人员的独立性不强，虽然内审机构由审计委员会垂直管理，但内审部门的人事管理和费用开支均由各分公司来承担，使内审工作不能较好地独立开展，审计人员易受领导层控制，审计缺乏效率。笔者认为，要增强内审部门的独立性，避免多头管理，必须要使其拥有独立的财务预算，进行独立的人事管理。内审人员可以从各业务部门中优先选聘，派驻审计也可在当地选聘，但必须由总公司内审部门直接选聘。审计人员的待遇如薪酬、晋升等从优，并定期接受培训，掌握新的审计依据、审计方法。 （三）加强内审基础工作建设 首先，要制定出内审职业规范标准和管理制度。规范、科学的制度和标准是内审工作的依据，也是现代内审的客观需要。因此，内审协会应参照国际内审实务标准等职业规范，结合我国具体情况，制定出可操作性强的、与国际接轨的规范标准和制度。只有寿险公司真正建立健全相应的规章制度，才能从根本上保证内审的规范化、制度化，保障内审充分发挥在公司经营管理中的作用。 其次，要强化内审人力资源管理。现代企业制度的建立和加入世贸组织对内审人员素质要求较高，因此，建立一个良好的人力资源管理制度，加强内审人力资源管理十分需要。首先要提高认识，这是决定能否强化内审人力资源管理的关键。其次是要引入竞争机制，实行奖罚并重，个人成绩量化指标定期考核，择优上岗,在健全岗位责任制的基础上把承担责任和工作绩效与个人经济利益建立起直接的联系，有利于为每个人创造参与竞争的平等机会，有利于激发内审人员奋发向上，促进个人目标和组织目标形成有机统一。再次，要强化对在职内审人员的培训，建议在大专院校设置内审专业或课程，培养复合型的现代内审人才。 （四）开展非现场审计，重视后续审计 开展非现场审计，建立和完善风险预警系统，非现场审计的开展需要利用计算机网络的优势，这就要求寿险公司要从传统的手工审计逐步转向数据技术和计算机技术审计，同时还应抓紧对内审人员进行培训，促进内审软件的开发和应用，利用计算机辅助审计技术快速而有效的得到审计所需要的基础资料，为现场审计提供指引，提高审计工作效率，降低审计成本。 此外，要加强后续审计。在开展后续审计工作时首先要合理确定后续审计的时间，一般是内审部门在出具审计报告后半年到一年的时间内实施后续审计会取得事半功倍的审计效果。其次是要把握后续审计的重点，突出质量。由于审计成本，后续审计不可能做到面面俱到，应该重点关注关键环节、重点部位的整改情况，同时确认被审对象已承担不采取纠正行动而产生的风险。 （五）实行审计派驻制，合理配置审计资源 针对目前寿险公司内审频率偏低、覆盖面狭窄，内审空白点较多的情况，内审机构应适当增员，优化资源配置，但考虑到审计成本、审计效率等因素，寿险公司可以通过实施审计派驻制达到较合理的资源配置，即总公司内审部门直接选聘内审人员派驻各分支机构,实行垂直领导,实行独立的人事和财务管理,这不仅可以保证内审的独立性，也可以有效提高内审的频率和扩大内审的覆盖面。 （六）提高审计信息的时效性，启动动态风险管理机制 为提高审计结论和建议的时效性，内审部门可在整个审计报告形成前，通过更快捷的途径，如口头汇报、审计要情通报等形式，将发现的问题和影响决策的建议向管理者汇报，这样可以避免由于审计报告形成时间晚，管理层获取信息滞后，导致对问题整改不及时或决策失误。此外，为及时发现内控缺陷，帮助管理层决策提供足够的信息，内审应与风险管理过程并行，对风险管理过程进行管理和协调，深入到经营管理的各个过程，查找风险点并及时向管理层汇报，同时制订整改措施并追踪落实，做到动态管理，提高审计信息的时效性和价值。 寿险论文:寿险公司内控制度建设的思考 简介：面对保险市场的进一步开放和日趋激烈的市场竞争，建立有效的内部控制制度是促使保险公司实现稳健经营和既定经营目标，防范经营风险的必要条件。加强和健全内控机制，建立健全内部监督体系，已成为寿险行业的共识。加强寿险公司内控制度建设的对策有：充分认识内部控制的重要性；明确内部控制与经营管理的关系；内控工作要与时俱进；强化对权力的约束；以人为本，全面提高全员的综合素质；建立健全内部监督体系。 内部控制是一种自我规范的行为，为实现既定经营目标，对内部各职能部门及工作人员从事的业务活动进行自我规范、约束、评价和控制的一系列制度、程序和方法，是对风险进行事前防范、事中控制、事后监督及纠正的动态过程和机制。为实现经营目标和防范风险，应建立良好的内控环境，即管理层高度重视内控建设，并努力创造符合实际与时俱进的内控氛围，不失时机地建立有利于控制风险的机制和组织架构，设置约束操作风险和经营风险的指标体系。近几年随着商业寿险公司经营模式的确立，内部控制建设明显加强，对防范经营风险、预防案件发生、依法合规经营起了很大的作用。但在具体实践中，由于一些商业寿险公司未能将内控制度建设作为经营管理的基础性工作和重要手段加以重视，导致内部控制制度中存在一些薄弱环节，使公司的经营管理水平受到制约。 一、目前内控制度建设存在的问题 （一）内控环境不理想 主要表现为：一是对内部控制建设的认识模糊，事前防范意识不强。一些管理者把内部控制建设理解为各种规章制度的制定和汇总，认为做了整章建制工作就等于建立了内控机制，而没有把内部控制建设作为内部管理的基础性工作加以重视，把管理与内部控制建设混淆，有的甚至把内部控制建设与发展和效益对立起来。 二是职责不清。对权力缺乏有效的监督约束，事中控制不力，使内部控制流于形式。从目前情况看，尽管许多商业寿险公司制定的规章制度和办法不少，但仍存在职责不清，特别是有些商业公司的各层次管理人员仍存在游离于内部控制之外的现象，形成较大的风险隐患。由于机制的原因，目前很少有人对权力范围内的业务行为造成的风险承担责任。事实证明，一些商业寿险公司目前存在的一些重大违规违纪甚至违法行为，多数是因为缺乏对领导的监督制约措施，以及管理人员违规越权造成的。 三是事后监督形式单一，无权威性，缺乏必要的连带责任追究制度。目前，一些商业寿险公司的监督检查主要是依靠自查和各类工作的常规检查；检查方法仍基本停留在传统的印章、单证、会计凭证和账簿的检查上，未能做到适时地根据综合业务处理及其延伸的推广应用而相应改进检查方法；在检查方式上，现场检查与非现场检查也相互脱节；加之长期的自查，碍于情面和“家丑不可外扬”思想的束缚，监督没有权威性，致使许多风险控制点成为“盲区”，得不到及时的发现和纠正。即便是上级公司的检查，由于没有严格的违规处罚措施以及连带责任追究制度，因此最基本的通报也是“隔靴搔痒”，不能切准要害；查出的问题采取大事化小、小事化了，使检查流于形式，起不到监督和威慑的作用，留下风险隐患。 四是内控优先的原则说起来重要，忙起来次要。风险评估体系不够完善。传统业务没有制订计量识别的标准；再控制机制薄弱，新型业务开办的同时没有及时建立起风险控制制度，内部制约出现断层，往往是等到出现了问题才去寻求控制措施，已得不偿失。 （二）制度落实打折扣 内控制度在执行和落实过程中大打折扣的现象依然存在，具体表现为：一是重制度、轻落实，造成有章不循，违章操作。常言道：没有规矩，不成方圆。但有了规矩，不去落实，即使内控制度制定得再严密，那也只能是纸上谈兵，制度本身的约束力和威慑力都会大打折扣。从近年来陆续查处的保险违规违法案件中反映出，不少“出事”公司，不是没有制定详细具体的规章制度，而是没有去认真执行和落实，让别有用心的人钻了空子、捅了漏子。究其原因，主要是来自上传下达中各级管理者对制度理解的扭曲和打折扣，以及执行者的责任心、自觉性和落实力度不够。 二是重效益、轻制度，无意之中造成内控“盲区”。实现利润的最大化是商业寿险公司的根本目标，也是其追求的最终结果；但利润的最大化离不开内部控制作保证，二者互为条件，相辅相成。然而，在实际操作中仍存在一些矛盾，如人力资源和岗位的合理配置，业务环节的流程和人力组合，操作环节和事后监督检查的科技投入等等，但由于强调高效益、减员增效紧缩人员，以及相互制约手段的滞后等因素，必然产生在内控制度落实上的实际困难，从而为有效防范差错事故等管理风险留下了隐患。 三是重开拓、轻管理。开拓与管理，从理论上各级领导都认识到必须两手抓，两手都要硬，坚持内控优先。但是，在实际操作中，往往是开拓在先，内控列后。例如：为了抢占保险市场，新兴业务先办起来再说，管理制度不能及时配套跟上，制度滞后造成管理上的真空。 （三）对员工的内控制度教育相对薄弱 近年来，虽然采取各种措施不断强化、完善内控管理，但同时，差错事故、违规违纪案件仍然频频发生。反思深究，内控环境不理想、制度落实不力是其主要原因；而另一个重要原因就在于对员工思想政治工作、职业道德、法律法规等方面的教育培训相对薄弱，使相当一部分员工对内控制度的遵守和执行表现出“无所谓”的思想。此外，公司综合处理业务系统和其他新系统投入使用以及陆续升级，规章制度未能及时随之更新，仍沿袭过时的内控制度。并且各种新问题、新情况的接踵而至，业务辅导和业务培训脱节，业务文件、制度及办法传递相对迟缓，使部分营业网点的管理和经办人员产生抱怨情绪和逆反心理，表现出工作不扎实、不细致，从而影响了工作质量，影响了内控效率，导致客户投诉现象时有发生。还有些公司片面追求经营业绩，只注重在发展业务上下功夫，而忽视对制度执行的监督检查，有麻痹、依赖思想，内控意识较淡化，将内控职责转嫁给上级，在“出现问题一解决问题一再出现问题—再解决问题”循环过程中被动管理，使挪用资金、账外设账、贪污、出纳长短款、账务处理差错、结算事故，甚至违规办理业务、截留保险费等违规违章违法现象屡有发生。 寿险论文:合资寿险公司法律规制之检讨 内容提要：外国保险公司纷纷与国内大型企业集团强强联合，组建合资寿险公司。加入世贸组织后，合资寿险公司向中国公民和外国公民提供健康险、团体险和养老金/年金险服务。但在运营中，合资寿险公司出现了利用中方股东的行业优势或垄断地位，进行不正当竞争、剥夺消费者选择权、可能危害国家经济安全的行为。本文仅就合资寿险公司在运营中出现的不合规行为及其法律对策进行探讨，目的是为国家有关立法、宏观决策和监管部门提供有益参考。 关键词：合资寿险公司 组织形式 公平原则 国家经济安全 加入世贸组织对中国保险业产生了深刻的影响，其中很重要的一个表现就是增加了保险业的组织形态。在《中华人民共和国加入议定书》中，中国政府承诺：将允许外国非寿险公司设立分公司或合资企业，外资占51%。中国加入后2年内，将允许外国非寿险公司设立外资独资子公司，取消企业形式限制。自加入时起，将允许外国寿险公司设立外资占50%的合资企业，并可自行选择合资伙伴。这样就在原有两种形式的基础上，增加了合资保险公司、独资保险公司和外国保险公司分公司三种形式。①考察美国、日本、英国、德国、法国对外国保险公司在其国境内从事保险服务的组织形式，并无合资保险公司这种形式，[1]那么，合资保险公司作为中国保险业入世的产物，对中国公司（即合资保险公司的中方投资者和中国保险公司）及外国保险公司来讲，是一种双赢的结果吗？本文拟从合资寿险公司的现状、运营中暴露的问题及其法律规制的角度试作探讨，以期抛砖引玉。 一、合资寿险公司的现状及发展 （一）合资寿险公司的现状 在中国加入世贸组织之前，外国保险公司即顺应中国改革开放、招商引资的大潮，在北京、上海、广州等城市开展保险服务。1992年，美国友邦保险公司在上海设立分公司，外资保险正式进入中国市场。1996年11月，第一家中外合资人寿保险公司--中宏人寿在上海安家。其他外国保险公司也纷纷通过设立代表处、设立分公司等多种形式进入中国，为外商投资的企业提供保险服务。 中国加入世贸组织后严格执行保险市场开放时间表，加快中国保险市场对外开放的步伐，更加加速了外国保险公司进入中国的进程，尤其在加入世贸组织3年后，中国允许外国寿险公司向中国公民和外国公民提供健康险、团体险和养老金/年金险服务，进一步拓展了外国寿险公司在华的业务范围。截至目前，已有18个国家（地区）的124家外资保险公司在中国12个城市设立代表处188个，中国境内的外资保险公司已有41家，其中合资寿险公司有18家（见图表）。② 图表 合资寿险公司一览表 合资寿险公司 外方 中方 中美大都会人寿保险有限公司 美国大都会人寿保险公司 首都机场集团 中意人寿保险有限公司 意大利忠利保险公司 中国石油天然气集团公司 中英人寿保险有限公司 英国英杰华保险集团 中粮集团 信诚人寿保险有限公司 英国保诚集团 中信集团 海尔纽约人寿保险有限公司 美国纽约人寿国际公司 海尔集团 中宏人寿保险有限公司 加拿大宏利人寿保险公司 中国外贸信托投资公司 广电日生人寿保险有限公司 日本生命保险公司 上海广电集团 安联大众人寿保险有限公司 德国安联保险集团 中国大众保险公司 太平洋安泰人寿保险有限公司 荷兰国际集团 中国太平洋保险（集团）股份有限公司 金盛人寿保险有限公司 法国安盛集团 中国五矿集团 中保康联人寿保险有限公司 澳大利亚联邦银行 中国人寿保险公司 恒康天安人寿保险有限公司 美国恒康人寿保险有限公司 中国天安财产保险有限公司 光大永明人寿保险有限公司 加拿大永明人寿保险公司 中国光大集团 首创安泰人寿保险有限公司 荷兰保险有限公司 北京首都创业集团 海康人寿保险有限公司 荷兰AEGON保险集团 中国海洋石油总公司 招商信诺人寿保险有限公司 美国信诺北美人寿保险公司 深圳市鼎尊投资咨询有限公司 恒安标准人寿保险有限公司 英国标准人寿保险公司 天津泰达投资控股有限公司 瑞泰人寿保险有限公司 瑞典斯堪的亚公共保险有限公司 北京市国有资产经营有限责任公司 （资料来源：中国保监会、互联网） 通过图表，我们可以看出外国寿险公司进入中国设立合资寿险公司的方式无非两种：一是与国内保险公司成立合资公司。这是外资保险公司刚开始时的一般选择方式，但在实践过程中，这种方式组建的合资公司内部管理摩擦很大。于是出现了第二种合资方式，即外资保险公司开始选择与国内大型企业联合的方式，设立合资保险公司。通过分析表中的资料，我们可以看出，通过第一种方式设立的合资寿险公司只有3家，仅占17%，而通过第二种方式设立的公司有15家，占83%。另外，这些国内大型企业具有四个很明显的特点：一是多数都是国务院直属企业，具有很好的政治背景；二是多数具有国际背景，在海外设有分支机构，与外资有共同的语言背景；三是这些企业都是中国目前最具有资本实力的企业，有良好的资本背景；四是这些企业在中国的主要城市都有网络，具有良好的网络背景。[2] （二）合资寿险公司在中国的蓬勃发展 据保监会统计，2004年全国寿险保费收入为3228亿元，所有外资保险公司的保费收入总和为84.34亿元。③ 合资寿险公司能够在短短的时间内取得如此骄人的成绩，同与其合资的国内大型企业也有一定的关系。进入中国市场的众多外资寿险公司，其中方合作伙伴无一不是实力雄厚的大型企业集团，而这些大型企业集团又无一不是在其行业内具有行业优势或垄断地位的优势企业。那么，对于与这类具有行业优势或垄断地位企业合资的外资寿险公司而言，可以在通过合资方式正常进入市场的同时分享其中方合资者的优势资源，可能借助于中方股东力量形成对于局部市场资源的控制，取得其独资进入市场根本不可及的利润。上述分析并不是危言耸听，在合资寿险公司的运营过程中，确实出现了"搭便车"的现象。 二、合资寿险公司之法律检讨 （一）合资寿险公司运营中出现的问题 合资寿险公司在实际的经营运作过程中也出现了一些问题，如2004年3月中美大都会人寿保险公司意图独家经营首都机场航意险产品，2005年2月中意人寿保险有限公司为中石油39万已退休员工制定的高达200亿元的团体退休年金计划（以下简称"大都会人寿机场航意险风波"、"中意人寿200亿年金事件"）。"大都会人寿机场航意险风波"、"中意人寿200亿年金事件" ，充分地体现了中外保险竞争方面的矛盾、充分地体现了我国保险市场在合资寿险公司组织结构方面存在严重的制度缺陷。 这些矛盾与缺陷肇因于《中华人民共和国加入议定书》中的下列条款：自加入时起，将允许外国寿险公司设立外资占50%的合资企业，并可自行选择合资伙伴。这条规定，从表面上看，对于外资寿险公司采取合资形式是对民族保险业的一种保护，对于外资寿险公司在中国市场的发展是一种限制，是为了避免国内寿险资源的大量外流，属于一种保护措施。这一规定意在提高门槛，但实际效果可能并非如此--外资寿险公司获得了和任何一个中国优势企业结盟的机会，而且外资寿险公司（友邦除外）只有选择中国合作伙伴才能获得进入中国市场的惟一通道。 （二）合资寿险公司制度缺陷的法律分析 在"大都会人寿机场航意险风波"中，中美大都会人寿保险有限公司意欲独家垄断首都机场航意险的行为，是借助于机场这一具有自然垄断地位的场所来独家销售保险的行为。从其他寿险公司的角度，该行为属于不正当竞争；从消费者权益保护的角度，该行为剥夺了消费者的自由选择权。在"中意人寿200亿年金事件"中，200亿元是一个人为的纪录，不是真正通过市场行为获得的，是向关联企业业务转化的结果，此举属于重大的关联交易，对于内资保险公司和外国独资保险公司都是不公平的。上述事件中的外资寿险公司，其中方合作伙伴绝大多数为行业内具有优势或垄断地位的大型企业集团。因此，"肥水不流外人田"，合资寿险公司中的中方股东一旦利用行业优势或垄断地位，为合资寿险公司谋求控制行业内的保险市场资源（如中方股东的关联企业和下游企业的保险资源），无论是对民族保险业，还是对独资保险公司来说，都是不公平的。如果这种模式被大规模效仿，我国保险市场已经建立起来的公平竞争的秩序将遭到严重破坏，那些参与合资的外资保险公司将成为实际上的最大受益者，我国民族保险业的根本利益将受到严重冲击。 若从国内大型企业集团的角度来分析，我们可以看到，一些希望充分利用垄断地位或股东优势分享保险市场资源的国内大型企业，由于现行法律法规的限制，在不能直接成立高比例控股的保险公司或自保公司的情况下，利用合资寿险公司组织形式存在的制度缺陷和外资希望尽快进入中国保险市场的心态与外资组建合资公司，从而在法律和组织形式上建立了利用垄断地位或股东优势分享保险市场资源、获得非市场经营利润的平台。换句话说，中国合资寿险公司组织结构的制度缺陷，为垄断型企业树立了通过组建合资保险公司来获取保险垄断资源和变相组建专业自保公司的榜样，获取非市场化的保险经营利润。④ 同时，与这些国内企业合资的外资公司以其品牌、资本实力帮助中方合作伙伴顺利实现这种利益，并且在短期内就可以分享其独资进入市场根本不可及的利润。加上我国对于外资和合资保险公司实行优惠税收政策，造成中外合资寿险公司享有国内股份保险公司和外资独资寿险公司根本不可能同时获得的垄断利润和税收优惠，形成了事实上的中外合资寿险公司与其他组织形式寿险公司的不公平竞争。 （三）合资寿险公司组织形式的法律适用 进一步分析这种不公平竞争或制度缺陷的成因，是中国现行相关法律法规关于合资寿险公司之条款的不一致。按照《中华人民共和国保险法》（1995年制定，2002年修订，以下简称保险法）第70条，保险公司应当采取股份有限公司和国有独资公司的组织形式；而《中华人民共和国中外合资经营企业法》（1979年制定，1990、2001年修订，以下简称合资企业法）第4条规定，合营企业的形式为有限责任公司。那么，合资寿险公司的组织形式应该适用哪条规定？ 笔者认为应该适用保险法第70条，而不是合资企业法第4条的规定。因为，保险法与合资企业法的规定均不能定夺合资寿险公司采取何种组织形式为妥，若认为保险或合资中任一项为特别事项均不具有信服力，也就不能适用"特别法优于一般法"的原则，那么，宜采用"新法优于旧法"的原则，⑤从而适用保险法第70条之规定，此其一。其二，合资寿险公司采用股份有限公司的组织形式，可以避免采取有限责任公司形式的上述制度缺陷和可能引起的不公平竞争。若合资寿险公司采取股份有限公司形式，即应符合《中华人民共和国公司法》（1993年制定，1999年修订）第75条的规定，有五人以上为发起人。这样，按照中国股份保险公司的一般实践，单一股东持股比例通常不超过总股本的10％，[3]股权结构相对分散，从而很少依赖股东业务，需全力开拓市场业务，必须按照公平竞争原则通过市场获得业务，几乎没有可能借助于股东力量形成对于局部市场资源的控制，也就从根本上避免了不公平竞争的产生。 三、合资寿险公司法律规制的构想 第一，保监会应尽快出台规范保险市场团体险的专门细则。 团体险领域的违规经营行为屡见不鲜：一是内外勾结，长险短做，趸交即领，变相抬高最低收益；二是将团险退保金直接以现金形式支付给被保险人；三是未经报备的协议承保较为普遍，少数公司还有虚增保费的问题。[4]有些企业竟然出现了借保险渠道洗钱、先买后退的现象。另外，外资寿险公司的上述垄断行为除了损害民族保险业、其他组织形式保险公司的利益外，一旦外资寿险公司获得对于国民经济举足轻重的关键企业或部门的团体保险合同，甚至可以通过技术分析获得一个企业或行业里极其重要的信息，对整个行业乃至整个国家的经济安全都将产生重大的影响。 考察中国现行保险法律法规，规范团体险的规定并不完善，包括：2000年7月25日中国保监会下发的"关于规范人身保险经营行为有关问题的通知"（保监发2000?133号文件），2001年中国保监会下发的"关于整顿和规范人身保险市场秩序的通知"。这些规章仅对投保团体成员总数和比例、退保金和满期生存给付金支付方式做出了原则性规定，要求对长险短做、趸交即领、现金返还等保险经营方式进行清理整顿，并无具有可操作性的细则，尤其未对外资寿险公司经营团体险做出特别规定。因此，为了防止外资寿险公司违规行为和危害国家经济安全行为的发生，国家相关部门应当制定限制某些企业或行业向外资寿险公司投保团体保险的规定。 第二，理顺公司股权关系，增加股东，以平衡关系，减少垄断概率。 中国现行保险法与合资企业法关于合资寿险公司组织形式之条款存在不一致，致使外国保险公司有机可乘，回避保险法的不利规定而选择合资企业法的有限责任公司形式。在与国内大型企业合资的面纱下，合资寿险公司实质上仅具有中方与外方两个股东，不符合保险法的规定。另外，这种做法也不符合国民待遇原则，是对中资保险公司和外资独资保险公司的歧视。 在目前尚无法律对于合资保险公司的组织形式进行特别规定的情况下，要求合资寿险公司的股东数量必须符合公司法第75条的规定，按照股份有限公司的组织形式管理和约束合资寿险公司，解决目前合资寿险公司组织结构存在着的不合规问题，在相同的组织结构下为中外保险公司创造公平竞争的市场环境。 第三，加强对国内大型企业的管理和法律规制。 合资寿险公司的中方投资者无不是所在行业内具有行业优势或垄断地位的优势企业。一方面，这些优势企业可能利用其行业垄断地位，向行业内的其他企业施加某种影响，为该垄断企业为股东的合资寿险公司拉业务。另一方面，这些优势企业可能利用其控股股东的地位，将其下属公司及关联公司的保险业务统一交由该垄断企业为股东的合资寿险公司。为防止上述情况的发生，反垄断法、公司法应当对国内大型企业的垄断行为、控制股东行为及关联行为预设规范，加以有效规制。 第四，充分发挥保险行业协会的自律职能和市场保护职能。 世贸组织规则约束的是成员国政府的行为，对行业协会没有拘束力，所以在加入世贸组织后，行业协会应承担起原先由政府行使的许多管理和审批职能，并寻找和挖掘合理规避世贸组织规则的楔入点和突破口，以最大限度地维护市场秩序、保卫经济安全和国家利益。因此，中国保险行业协会可以制定本行业的发展规划及本行业的市场准入、技术准入条件和从业标准，消除合资寿险公司的"超国民待遇"，维护民族保险企业的利益，保护经济安全和国家利益。 四、结语 中国政府根据加入世贸组织的承诺，规定外资寿险公司进入中国保险市场必须采取合资方式，并且要求外资占合资公司的股份比重不得超过50％，但是对于合资寿险公司的中方股东数量没有做出任何明确的规定，从而形成了目前事实上存在着的合资寿险公司组织结构中股东数量仅为中资和外资两个股东、中方单一股东控股50％的现状。在这种股权结构中，随着团体险向外资的开放，"肥水不流外人田"，中方股东与合资公司大签团体险保单的情况是可以预见到的。这将严重损害民族保险业的利益，对于内资保险公司和外国独资保险公司都是不公平的，必将打乱中国寿险市场的整体格局。我国监管当局应当果断采取决策，坚决杜绝中方垄断资源的国企和外资合资的寿险公司在团体险市场上野蛮的开拓。 寿险论文:英国寿险公司风险监控对我国非现场监管的启示 [摘要]随着我国保险市场的发展，市场主体的不断增多，我国的寿险监管将从以现场监管为主向以非现场监管为主转变。借鉴英国寿险公司的风险监控措施，我国寿险公司应该以偿付能力监管为非现场监管核心，完善监管法规体系，注重信息技术的推广运用和管理，加强财务监管与信息披露工作，依赖行业协会和专业人员，建立内控评价机制。 [关键词]金融服务局，寿险公司，非现场监管 2006年1月，中国保监会下发了《寿险公司非现场监管规程（试行）》，以体现风险监管的理念，提高监管的有效性、效率性、计划性和系统性，促进寿险公司提升风险管理能力，实现寿险业的可持续发展。中国保监会主席吴定富在2006年全国保险工作会议上对保险业在防范风险的思路上提出了“三个转变”的要求。他指出，“逐步实现从以业务规模为基础的静态监管向以风险为基础的动态监管转变；从以监管外力为动因的监管向以保险公司自身风险管理为内在需求的监管转变；从结果性的事后监管向过程性的事前事中连续监管转变”。本文借鉴英国金融服务局（Financial Service Authority，FAS）对寿险公司风险监管的措施，提出我国寿险公司非现场监管的思路。 一、英国寿险公司风险监管措施 英国对保险业的监管方法主要着眼于对消费者公平、改善行业经营状况和灵活性主动性三个方面，由此形成了议会立法、金融服务局全面监管和保险同业工会自我管理相给合的保险监管体系。随着金融服务业的现代化，英国于2000年通过了《2000年金融服务及市场法案》，由FSA对金融业实施统一的监管。 对寿险公司的监管，FSA首先通过处理寿险公司业务范围的变化、主要新产品的发展和分析寿险公司的财务状况来识别与评估存在的风险，并根据出现问题的可能性及造成的预期影响来确定处理不同风险的优先顺序。在进行风险排序时，一般会考虑寿险公司的市场占有率、公众对寿险公司的认知程度、寿险公司的客户数和赔偿等因素，来决定要采取的监管措施，分配监管资源，最后使用相应的监管措施来消除上述风险。 （一）英国寿险公司面临的风险 1.财务风险 包括资本金不足、责任准备金提存不足或不实、资金营运不当、虚列资产、坏账过多、重大亏损等。 2.业务风险 包括核保理赔不当、再保险安排不当、费用支出管理不当、业务成长过快等。 3.管理风险 包括相关辅助人员的管理、保险人的内控机制、相关专业人员的素质等。 （二）FSA对上述风险的监管 1.对寿险公司面临的风险进行监测 考虑到保险监管的成本和可操作性，FSA现阶段在寿险业的监管上主要是以确保寿险公司的偿付能力作为监管的核心。在具体操作上主要从寿险公司的负债状况、资产状况、资本充足性监管、保险业务结构和业务增长速度对寿险公司盈余的影响、经营行为的重大变化和欺诈行为的出现五个方面进行监测。 非现场监管是实施日常保险监管的重要方式。保险监管部门通过检查保险公司的各类报表等资料来分析判断寿险公司的经营风险、偿付能力和业务情况。偿付能力监管是英国保险监管的重点和核心内容。其实施细则有：规定寿险公司实际偿付能力的构成、寿险公司“最低偿付能力保证金”的计算、寿险公司必须具有的法定最低偿付能力额度等。在这种监管模式下，所有英国寿险公司被要求每年完成并递交一份审计过的反映公司经营业绩和财务状况的报告。 另一方面，金融服务管理局除对寿险公司的偿付能力实施监管外，还使用其它工具和手段实施非现场监管。主要包括：第一，对寿险公司所承保风险进行分类规定。即对于不同种类的风险进行分组，根据公认的会计准则，计算这些可能发生的理赔；第二，规定市场准人条件与资格；第三，信息公开要求。监管者要求寿险公司的高管层必须对其所提交的信息进行复核签字，并对隐瞒信息和误导监管者做出判断的高管人员进行相应处罚。第四，追踪寿险公司的业务以及审核公司过去经营业绩的真实性和合法性。第五，使用专业人员对寿险公司的经营数据进行复核。FSA建立了指定精算师制度，针对寿险公司可能出现的偿付能力不足问题普遍采用实时监控制度，而且FSA对指定精算师具有处罚权。 2.对处于不同风险等级的寿险公司采取不同的监管措施 当寿险公司的实际偿付能力大于法定最低偿付能力额度时，FSA认为其具有偿付能力，不予监管介入；当寿险公司的实际偿付能力小于法定最低偿付能力额度但大于零时，FSA就认为其偿付能力有问题，需要监管介入，促其整改；当寿险公司的实际偿付能力小于零时，FSA认为其偿付能力不足，予以破产清算。 3.注意非现场监管与现场监管的连接 （1）FSA要求寿险公司定期向其报送各项报表用以常规的检查。FSA首先利用一系列财务比率来检查寿险公司的偿付能力、业务增长率、流动性、赢利性等，以发现早期的预警信号；其次，检查寿险公司其他可能存在风险的领域，如再保险是否充足和是否有额外的资本来源等。 （2）为了防止偿付能力不足问题的出现，监管部门有权要求可能存在偿付能力问题的寿险公司提供附加信息，与财务报告不同的是，这些附加信息不对外公开。这些附加要求的信息通常包括：季度财务报告、与关联方的交易或投资、精算师做出的精算报告、经营计划的改变和其他针对不同公司所要求的特殊信息。根据对这些信息分析的结果，监管部门决定是否对公司采取进一步的措施。 （3）对于附加的信息存有疑问或认为该寿险公司存在风险隐患，FSA便与寿险公司的管理层进行接触。与公司管理层的接触并非只是对寿险公司进行详细的现场检查，而是为了给监管者提供一个与公司高层管理人员沟通的机会，监管者因此可以了解到公司的管理水平和公司未来的计划。通过定期的接触，监管者能及时了解保险市场的发展情况，发现一些报表中不能及时反映的信息，从而为处理寿险公司可能出现的偿付能力问题提供时间安排。 （4）如果在对寿险公司的非现场检查中发现其实际偿付能力额度小于法定最低偿付能力额度，则说明寿险公司的偿付能力不足。这时，FSA有权对这类公司进行干预，以恢复其偿付能力。 二、我国寿险公司非现场监管的思路 由于中国保险监管的历史较短，保险监管在理念、目标、思路以及监管实践等方面还存在尚待探索与处理的问题。我国的保险监管应当放开眼界，吸收和借鉴世界各国成熟和成功的保险监管经验。 1.以偿付能力监管作为非现场监管的核心 “目前我国寿险监管主要依靠现场监管，这种监管方式既耗费大量的监管资源，而且随着市场主体的增多，也难以提高监管效率。因此迫切需要加强非现场监管，并对保险公司进行分类监管，将有限的现场监管资源用于有问题的保险公司（方力，2006）。”非现场监管，即指监管机构在采集、分析、处理寿险公司相关信息的基础上监测、评估寿险公司风险状况，进行异动预警和分类监管的过程。在这种监管模式下，保险监管机构对保险业的管理主要是通过规定最低偿付能力额度来进行，而对保险费率、条款则不进行干预，寿险公司可以自由地根据自身实力来决定。这就要求加强对寿险公司资产和负债的监管，尤其是加强对保险准备金、资产的充足性与最低偿付能力差额的监管。寿险公司必须以特定的方式向政府提供有关情况，根据这些情况，监管机构对寿险公司的偿付能力做出评价，没有满足偿付能力边际法规要求的寿险公司，将对其实施更严厉的监督直至取消其经营权。 2.完善我国保险监管法规体系 我国政府监管机构要制定完善的、与市场发育程度相适应的法规来规范寿险公司行为。同时，政府也应该制定有关法律，让监管机构依法监管。如，英国FSA成立之时，政府就提呈议会批准设立法案·，对FSA的职责和权限进行了规定。同时也规定，如果FSA错误的监管行为给被监管对象造成经济损失后，FSA必须依法进行赔偿。这种规定，既规范了FSA的监管权，又保护了保险公司的合法经营权，还有力地防止了FSA滥用监管权力干预保险公司自主经营的行为。 3.注重信息技术的推广运用和管理 先进的信息处理设备和信息管理技术在保险监管中发挥着重要作用。监管机构应该做到：第一，根据非现场监管的需要，全面收集反映寿险公司经营和风险状况的信息，包括数据信息和非数据信息。第二，充分利用中国保险统计信息系统等各种信息渠道，逐步建立健全寿险公司非现场监管信息收集体系。第三，充分利用已要求寿险公司报送的各种信息进行非现场监管。对于其他需要寿险公司报送的信息，中国保监会应明确的非现场监管信息采集要求，确定信息报送的时间、方式、内容、频率和保密要求。第四，督促寿险公司建立非现场监管信息报送制度。寿险公司应对所报送信息的完整性、真实性、准确性和及时性负责，同时，提供的财务信息资料必须经会计师事务所、精算师事务所等社会中介机构审计或鉴证，必要时可以要求寿险公司提供补充材料，要求寿险公司就相关问题做出补充说明，监管机构可以通过函件、传真、电子邮件的形式要求寿险公司相关人员对有关问题进行答复。例如，英国FSA专门成立技术委员会，对各寿险公司的信息管理提出标准和要求，定期检查。同时还要求各寿险公司要有替代方案，一旦信息设备出现问题，要有解决办法等。 4.加强财务监管与信息披露工作 财务监管是保险公司偿付能力监管的基础。如英国保险监管是建立在偿付能力监管为核心原则的基础之上，其利用现代信息手段，以风险为基础的监管方式及预警系统值得我国保险监管机构借鉴。 向社会公开寿险公司的信息越多，越能帮助投保人正确选择保险公司以转嫁风险，越能减少市场失灵所造成的经济损失，同时也可以通过社会的力量强化对寿险公司的监督，也有利于寿险公司加强自律。因此，首先，保险监管机构应该每年都向社会公开保险公司报送的保险监管报表，让凡是需要了解寿险公司信息的单位和个人都可以自行查阅。其次，在加强年度监管报表的同时，不定期地向寿险公司开出调查表，要求寿险公司如实报告。再次，保险监管机构应调集精兵强将，甚至借用社会力量，对寿险公司报送的报表进行认真的分析和研究，力争及早发现并及时解决问题，把风险与损失降到最低限度。同时也可以不定期地去寿险公司进行现场调研。 5.依赖行业协会和专业人员实施监管 成功有序的监管离不开行业组织的自律配合，独立、有权威的行业组织将发挥无法替代的作用。行业组织在起到市场主体间联络、信息、技术咨询和共享服务等作用的同时，其最重要的角色是应在某种程度上独立充当市场秩序的维护者和行业经营行为的仲裁者。监管机构应极力扶植此类半官方的行业组织的出现和成熟，以行业的自律担负起监管的辅助作用。如，英国的相关保险行业协会在寿险的非现场监管中起着积极的辅助作用。英国行业自律的主要机构有：英国的精算学会、劳合社理事会、英国经纪人委员会、保险推事局、保险人协会、寿险组织协会和个体保险仲裁服务公司等。其中精算师在保险监管中起着重要的作用。 6.建立内控评价机制，探索建立内部审计责任人制度，构建内部审计与外部监管的互动机制 目前大多数公司的内部控制没有渗透到各项业务过程和所有部门，许多关键控制点处在控制无效状态，因此必须强化董事会、管理层和内部审计人员对寿险公司内控的责任，建立监督评价机制，实施分类监管，推动行业交流，强化管理层和内部审计责任（陈文辉，2006）。2005年寿险公司发生的问题和案件中，超过96%是公司内审部门发现的。内审制度的重要性可见一斑（方力，2006）。 总之，对寿险公司的非现场监管体系涉及制度、信息、人才等多个要素。它的有效实施需要一系列的条件，如保险市场发展比较成熟，保险行业的自律能力比较强，保险消费者对保险产品有较强的辨别能力，以及财务制度比较健全等。 寿险论文:论我国寿险企业营销机制的创新 一、营销机制创新是21世纪我国寿险企业持续发展的必然选择 我国寿险企业在21世纪之所以要以营销创新为主旋律，主要是基于以下考虑： （一）社会主义市场经济体制的建立对寿险企业的经营活动提出了新的要求。随着社会主义市场经济体制的建立和国有企业改革的深化，我国保险企业的经营环境和社会环境发生了很大的变化，保险市场的竞争日趋激烈，各保险公司只有加强市场营销，转变经营观念和经营手段，树立现代市场营销观念，才能在激烈的市场竞争中不断扩大市场份额。 （二）加强市场营销是我国加入WTO的要求。加入WTO以后，我国的保险市场对外开放是一种必然，外国保险公司进入我国保险市场后，带来的不仅有先进的经营管理技术，还将带来更为激烈的市场竞争。因此，国内各保险公司要加快保险产品的更新换代，提高市场营销能力，拓宽保险市场，不断增强公司实力，以迎接外资保险公司的挑战。 （三）加强市场营销是适应信息技术飞速发展的需要。随着信息技术的发展、网络的应用，传统的保险经营方式将面临越来越大的挑战，原来的薪金制员工营销、佣金制的人海战术将产生变革，通过银行、邮政、旅行社，以及网络销售、电话销售等高效率、低成本的现代营销方式将在竞争中异军突起。因此，加强对现代高新技术条件下营销战略的研究，树立现代营销观念十分必要。 （四）加强市场营销是迎接知识经济挑战的要求。21世纪是知识经济的时代，它将逐步替代工业经济成为国际经济中占主导地位的经济。知识经济作为一种创新型经济，强调创新应成为经济增长的原动力。在知识经济条件下，保险企业的竞争力大小取决于其创新能力的强弱。保险企业的创新能力包括多个方面，营销创新是其核心要素之一，保险企业只有大力开展营销创新，才能更好地迎接知识经济的挑战。 二、目前国内寿险企业的营销观念已成为制约我国寿险业持续发展的瓶颈 运用、寿险营销人员拓展业务的营销制度，是国际上寿险公司常用的做法，在保险业发达国家已经发展得相当成熟。自1992年美国友邦保险上海分公司率先引入个人营销员展业方式后，随着近几年来我国保险业的发展，国内各保险公司大都引进和采用了这种营销制度，这是中国寿险业与国际寿险业接轨，并寻求自身发展的必然产物。应该说，个人寿险营销制度的引进开辟了我国人寿保险业发展的新纪元，为国内寿险市场的开拓、销售队伍的壮大和保险观念的普及发挥了重要的作用。但是，也必须看到，目前我国寿险企业在营销观念和对寿险营销制度的认识及执行上都存在较大的差异，我国寿险企业的营销偏重的是短期利益，是一种为获得眼前利润而采取的一种行为；保险营销的重点在于保险产品，是为推销保险产品而进行的活动，活动的时空范围相对狭窄；保险营销主要是通过直接销售来获利。尽管目前我国各寿险公司都在推销上大做文章，其目的无非是推销出更多的保险产品，但有时却忽略了顾客的真正需要，给顾客造成厌烦情绪和逆反心理，损害了保险在人们心中的形象。从这个意义上说，这种没有充分体现现代寿险营销制度先进性的营销制度，只能说是一种保险推销。 随着我国改革开放的不断深化和国民经济的稳步发展，我国的保险市场正在经历着翻天覆地的变化，保险市场的激烈竞争已经进入一个崭新的阶段。在日益复杂的市场竞争中，传统经济体制下的以“生产”、“产品”为中心而忽略顾客需求的营销思想已远不能适应变化了的市场环境。因此，寿险企业作为我国的朝阳产业，要在市场上长期立足、不断壮大，必须注重与国际保险营销惯例接轨，尽快走出强势推销的误区，树立全新的现代营销观念，并实现营销机制的创新。 三、树立现代营销观念是寿险企业营销机制创新的战略导向 现代保险市场营销是保险人为了充分满足保险市场上存在的风险保障需求和欲望而开展的总体性活动。具体地讲，包括保险市场的调查和预测、营销环境分析、投保人的行为研究、新险种的开发、费率的厘定、保险营销渠道的选择、保险产品的推销以及售后服务等一系列活动。它注重保险企业的长远利益，不仅仅是促销，同时还注重树立保险公司的形象，为保险公司的发展做出预测和决策；其活动的重点在于满足投保人的需要，是围绕满足投保人的需要而开展的营销活动；其主要采取的是整体营销，即包括从分析保险市场上的需求到完成险种设计以及投保人投保后的售后服务等一整套营销活动；其主要是通过投保人的满意而获利。 观念创新是寿险企业营销机制创新的先导。21世纪的中国寿险企业，不能仅仅以树立市场观念为满足，而应追求与21世纪相适应的新型营销观念。笔者认为，以下新观念应特别强调： 1.亲情营销观念。亲情营销观念强调把顾客当“朋友”或“亲人”，通过建立一种新型的亲情（鱼水）关系，把寿险企业与顾客之间的距离最大限度地缩短，通过与顾客做“朋友”，而使顾客成为寿险公司永远的“朋友”。在严酷的市场竞争中，保险企业只有真正做到处处为顾客着想，对顾客真诚、尊重、爱护、感谢、珍惜、信任和关心，使保险企业与顾客的感情相通，才能赢得顾客的心，在市场竞争中取得主动。试想，当顾客成为寿险企业的“朋友”时，还会不向寿险企业的产品“投资”吗？这就是以企业的“感情投资”换取顾客的“货币投资”。 2.整体形象观念。保险企业要在日益激烈的市场竞争中取得胜利，必须在顾客和社会公众面前树立优良、美好、独特的企业形象。保险企业的整体形象是由多种因素构成的，它不但包括外部形象，还包括质量、服务、信誉、技术等因素，更重要的是它还包括理念与价值取向、决策与经营哲学、管理与人才素质等因素，它是企业技术状况、生产手段、管理水平、职工素质、应变能力和经济实力的综合反映。保险企业在整体形象定位时，要使公众明确，保险企业不只是一个单纯提供保险保障的单位，还是一个有思想、有感觉、有行为的个体。保险企业有了整体形象定位，其产品才容易获得消费者的好感与信赖，企业才容易获得公众的了解、交流、认同、偏爱、信赖和品牌忠诚。 3.善于竞争观念。保险企业在激烈的市场竞争中，必须树立竞争意识，走出过去以“我”为中心的传统模式，把顾客和竞争者作为一个有机整体，并以这个整体为中心，制订出恰当的营销策略。寿险企业要取得竞争优势，不仅要强调敢于竞争，更要强调善于竞争。一方面，要从短期的、局部的、战术性的竞争观念向长期的、整体的、战略性的竞争观念转变，要有超前性思维，以符合企业的长远利益和长远竞争能力为出发点，使竞争的重点从价格竞争转向产品、服务，技术、人才、管理、销售等方面的综合实力的竞争；另一方面，寿险企业在不放弃竞争的同时，要通过进行定位和差异化，进行市场细分，选择更有利于企业自身发展的顾客群体作为自己的目标市场，积极采取灵活多样的竞争策略，在竞争中求得生存和发展。 4.系统思维观念。保险企业在进行营销中不能孤立地考察某几个因素，不能把企业与顾客、竞争者、中介者、观众等割裂开来进行考察，而应该把这些因素做为一个整体进行分析。在寿险企业内部，市场营销不只是营销部门的事情，它涉及到保险企业的方方面面，即承保、理赔、管理、财务等部门。现代营销的核心是满足客户的需要，为实现这一目标，各个部门、各个环节必须密切合作，强调协调，取得整体的营销效果。 5.注重长远发展观念。现代企业营销在考虑营销目标、产品开发、投资回报等问题时，都要注重长远发展。目前国内有些寿险企业往往过分注重短期效益，片面强调保费指标的重要性，在开展营销活动时营销人员为扩大业务量，常常不择手段拉保、诱保、甚至骗保，而一旦发生赔付则尽可能少赔、晚赔、拒赔。其结果虽然会在短期内给企业及个人带来一些甜头，但从长远来看必然导致公众丧失对保险的信任，保险行业的整体形象受损，影响整个保险市场的健康发展。因此，保险企业在营销过程中，切忌急功近利，过分考虑眼前利益，一些很快见效的短期措施，可能会成为困扰以后长远发展的不利因素，严重损害寿险企业的长远利益。 四、在现代营销观念的基础上进行寿险营销机制的创新 面对众多对手在日益国际化的市场领域中竞争以及全方位的严峻挑战，国内寿险企业的根本出路在于建立具有中国特色的、基于现代保险市场营销观念的、市场化的、高效率的新型营销机制。寿险企业营销机制创新的立足点，是将“以客户为中心”的经营理念直接定位为“客户的效用最大化”，通过建立强有力的产品开发系统、市场营销系统、售后服务系统，强化市场导向，尊重、满足客户的保险需求，为目标市场上的客户提供高质量的产品和效用组合，最大限度地提高客户的整体价值，降低消费成本，使客户付出的货币成本、时间成本、精力成本都降至最小，从而在更大范围内创造出数量众多、层次有致、对公司未来发展抱有良好期望和信心的客户群体。具体地说就是： （一）通过产品设计和产品功能的差异化，最大限度地节约顾客的投保费用。寿险产品是一种特殊的商品，它既具备了一般商品所具有的共性，还具有其特殊的个性。随着寿险企业经营环境的变化，那种保险人出售什么产品，被保险人就购买什么产品的卖方市场已不复存在，保险环境已经进入了以被保险人为导向的买方市场，所以，寿险企业在开发适销对路的保险产品时，应在两个方面做到差异化，一是寿险产品的产品差异，寿险企业的产品质量和性能要明显地优于保险市场上的同类产品。为此，寿险企业要在已有的基础上不断创新，开发出新的核心险种，淘汰掉那些过时的、不适合社会需要的旧险种，同时，以市场供需为导向，在不同地区、不同自然条件和不同风险的条件下，承保同一种保险标的的保险条款和保险费率时应有所差异，实现保险条款的差异化和保险费率的市场化，以培养企业独有的市场和客户群体；二是寿险产品的功能差异，要给顾客购买产品留下足够的选择空间，根据客户保险需要的差异，使用具有不同功能的产品组合，提高系列化的产品供给。保险产品不仅要具备基本的保障功能，还应该具备更多的延伸功能和附加功能，如储蓄功能、投资功能和服务功能等。 （二）通过营销手段和营销渠道的差异化，最大限度地节约顾客的时间成本和精力成本。寿险企业在营销实践中，一方面应敢于把国际先进的营销做法创造性地加以应用，另一方面要大胆地提出和实施新的营销方法，如采用网上营销的营销手段，在互联网络上开展寿险营销活动。寿险企业可通过分阶段建立“保险信息网”、“保险营销网”、“保险服务网”的做法，待条件成熟时，实行三网合一，使之成为保险销售的主要渠道，为客户提供全方位的保险服务；在寿险营销过程中，应该根据不同寿险公司、不同保险产品和不同客户群体的实际情况，创造良好的产品分销渠道和销售条件；要通过强烈的品牌意识、成功CI策略，借助出色的媒体宣传，激发客户对公司产品的消费倾向。通过这三个方面的差异化，最大限度地节约客户购买寿险产品的时间成本和精力成本。 （三）通过提高保险服务的附加值，最大限度地增加顾客使用产品的效用。寿险公司在产品开发和设计过程中，要提高技术创新在产品中的附加值，把高技术含量充分体现在客户服务上，转化为客户的效用增值，力图做到寿险公司推出的产品是客户需要的，是正确的；寿险公司在提供服务时，要考虑到保险服务的长期性和持续性，保险企业在保险合同签定以后，要利用各种方式与客户保持联系，实现服务的延伸，一方面经常了解顾客的实际需要和潜在要求，并在此基础上不断调整、改善和创新自己的产品和服务；另一方面，保险企业通过获得信息反馈，有利于进一步发现并引导新的需求，以此提高服务创新在寿险产品中的附加值，如为客户提供保险责任以外的附加服务，甚至是提供与传统保险业务无关的服务等，达到最大限度地增加顾客使用产品的效用的目的。 寿险论文:寿险业经营风险与对策 1990年以来，我国寿险业以年均36%的速度快速发展。去年上半年，全国保费收入2154.3亿元，寿险占比高达77.88%，对国民经济的促进作用日益提高。但应对该行业积聚的风险、风险变迁方式及其成因有一个清醒的认识。积极应对，防患于未然，无疑对确保我国寿险业稳步健康发展具有重要的现实意义。 寿险业经营风险与成因 1.资产负债较高。资本充足率较低以及偿付额度缺口增大引致一定的潜在偿付风险。1999—2001年期间，占国内寿险业 95%以上市场份额最大5家寿险公司，保费收入快速增加。2001年各公司保费如中国人寿、平安、太平洋、泰康人寿和新华人寿分别增长7.27%、23.21%、22.04%，14.05%和42.21%，2002年各公司保费收入增长率大幅提高，增长率分别为24.78%、70.04%、 124.67%和52.59%.与之相对，资产负债率不断提高，资本充足率、所有者权益增长率和偿付能力额度缺口日益增大。 2、利差损风险影响深远。由于寿险业对利率风险认识不足、利率持续走低以及寿险产品以储蓄型产品为主等，引致了较大的利差损风险，对寿险业经营风险产生长期影响。 1996—1999年我国共降息7次，2002年初第8次下调利率，寿险保单预定利率从 1996年前的最高10.2%左右，下降为目前的2%左右。因第8次降息幅度较小，与上次降息间隔期较长，可以推断寿险业利差损主要源于1999年以前的保单，加之1999年以前我国寿险公司销售保单为传统险，则引致利差损的保单主要是1999年前的传统险保单。 3、资产负债匹配风险较高。资产负债不匹配主要体现为三个方面，一是期限不匹配，二是数额不匹配，三是收益率不匹配。目前国内寿险公司资产负债不匹配现象较为严重，5年以内的资产：与负债不匹配程度较低，但中长期资产与负债不匹配程度较高，粗略估计，5年以上资产负债缺口占比超过50%.其原因主要有以下几点： 其一，缺乏对资产负债匹配重要性的认识，主观上加大了这一风险。1996年前，国内利率水平较高，利率环境较为稳定，保险公司投资压力较小，对精算、财务和投资均很精通的保险风险管理专才十分短缺，没有认识到资产负债匹配对公司发展的重要意义，1996午后，随着利率持续走低，利率波动幅度加入，寿险业务规模快速增加，资产负债匹配风险加人，资产负债匹配正逐步被提到“议事日程”。 其二，缺乏国际先进的资产负债匹配技术和方法。发展至今，国外发达国家已开发出行之有效的资产负债匹配技术和方法，如缺口分析、累积缺口分析、久期匹配、凸性匹配和现金流测试等，而国内寿险业对这些技术和方法仍然十分陌生，无从度量不匹配的风险大小。 其三，保险投资环境限制寿险公司实施期限和数额匹配策略。寿险资金的特点是长期性和收益的稳定性，传统险负债大部分30年以后到期，截贴：2001年底，我国寿险资金52.4%投资于银行协议存款，而协议存款期限普遍低于1 0年；债券投资比例占28.4%，而国债和金融债的期限主要集中于10年期以内，以5年期和7年期居多，截止2002年底， 20年期的国债和金融债各发行了1只，30年期的国债发行了1只，客观上限制了寿险公司负债与投资久期匹配，缺口很大。此外，我国对保险资金运用渠道限制严格，直到1998年才逐步放开，风险较高的投资品种仍受到较强的比例限制，这将长期制约寿险公司实施资产负债匹配策略。 其四，寿险资金运用渠道狭窄，限制了资产方与负债方产品收益率匹配。根据寿险负债来源和性质不同，其产品划分为以下四类，一是由寿险公司担保投资回报的传统产品，二是由寿险公司和客户共担风险的分红产品，三是完全由客户承担风险的投资连接型产品，四是客户利益与金融指数和物价指数连接的指数连接型产品。这些负债品种性质不同、风险偏好不同、经风险调整的收益要求不同，其投资品种和方式应随之进行调整。如传统产品应主要投资于协议存款和国债等，风险较小。回报稳定的品种，分红产品则需进行良好的资产配置，对股票、企业债等风险较高的产品进行一定比例的投资，保证较好的分红水平，投连型产品更需加大对股票、企业债甚至垃圾债等的投资比例，实现高风险高回报。而国内寿险资金运用渠道并未开通股票投资，企业债发行量很小，垃圾债市场尚未建立，指数型产品屈指可数，很难保证收益率间的匹配。 4、投资风险将逐步加大。寿险业经过近些年的发展，已经积聚了一定的投资风险，具体体现为资金运用收益率波动性较大。从1999—2001年各寿险公司可运用资金平均余额收益率变化看，这5家保险公司振荡幅度较大，平均值标准差高达1.3%.其中，波动性最大的是中国人寿和平安，2001年比1999年收益率分别下降2.44%和 3.16%，波幅分别达39%和37%，说明寿险业投资风险较人。 究其原因，主要有以下几点：其一，资金运用规模快速提高，加大了投资风险。其二，资金利用率较低。其三，投资渠道狭窄，制约投资结构优化，增加了投资风险。根据修订的《保险法》和有关规定，寿险公司目前只能投资于协议存款、债券、证券投资基金和回购交易，投资渠道受到较大限制，不利于投资多元化。其四，投资风险管理产品创新不足，减少了有效防范投资风险的手段。国外发达的资本市场为寿险公司防范投资风险提供了必要且行之有效的风险管理产品，如面对负债附加了嵌入式期权所带来的投资风险，可在市场上购买可赎回的期权予以防范；又如截上 2001年底，美国86%的寿险公司使用衍生产品控制利率和股市风险。而国内尚未推出这些风险管理产品，从一定程度上增大了投资风险。其五，寿险产品创新提高了对投资收益的要求，加大了投资风险。在国际化进程的推动下，该行业产品创新步伐较快，分红险和投连险等新产品促进了该市场的发展，提高了对投资收益的要求。此外，保险公司投资人员从业时间较短，寿险资金运用经验有限，也在一定程度上加大了这一风险。 5、保险风险逐步提高，保险风险主要包括产品定价风险和产品设计风险。目前，我国寿险业开发的险种主要以储蓄型险种为主，具有回报率高和手续费高的特点，同时赔付率不够稳定。 在寿险产品设计方面，保险产品过于单一，“险种同构”现象严重，个性化服务不突出，难以满足市场经济条件下企业、个人对保险全方位、多层次的需要，同时，许多寿险公司的大量保费收入来源于少数几个产品，产品设计风险较高。 综合分析引致我国寿险风险的原因，主要有以下几点： 其一是外部监管薄弱，未形成委任精算师的监管机制。西方发达国家保险业发展经验表明，保险监管机构面对众多的监管对象和大量的经营信息，无法准确估量各个公司的保险风险，需要通过建立委任精算师机制进行保险风险评估，减少因监管者和被监管者之间信息不对称，提高监管的有效性和及时性。我国目前尚未建立委任精算师机制，使该种风险疏于防范，风险加大。 其二是寿险公司缺乏具有丰富经验的委任精算师和精算人才，负债评估频率太低，风险揭示时滞过长。截止2002年底，通过中国精算师考试的不到100人，精算人才相对匮乏，我国寿险业发展时间较短，精算师积累的产品定价和设计经验有限，加大了因精算水准和经验不够而引致的保险风险；我国寿险公司普遍只能实现负债的年度评估，个别公司能达到半年评估一次，这会导致风险揭示滞后，加大保险风险。 其三是信息披露制度不健全，营销质量不高。目前，我国监管部门对寿险公司信息披露规定较少，只对分红产品的投资情况和分红比率提出较为严格的信息披露要求，使众多保户无法通过正规渠道及时获取保险公司经营信息，在投保，保单贷款和退保等选择方面具有较大的盲目性，加上有的营销人员片面夸大保险投资收益率，使保户产生较高的收益预期，加大保险定价风险。 其四是保险精算数据缺乏，增加了精算难度。由于我国保险业发展时间较短，精算需要的各种基础率数据的时间序列较短，尤其是创新产品，如健康保险等，数据搜集和整理起步更晚，符合测算要求的时间序列的基础数据不足，影响了精算的准确性。 其五是投资环境变化较大，增加了保险定价风险。1996年以来利率波动性增大，保险公司投资渠道逐步放宽，不仅可以投资银行协议存款和国债等低风险金融产品，还可以投资企业债和证券投资基金等高风险产品，客观上增大了产品定价预定利率设计的难度，使保险定价风险加大。 其六是通过产品设计和定价从源头防范风险意识薄弱，忽视产品开发的基础工作。 6、营销风险逐步降低。目前我国寿险个人制迅猛发展，个人人来自社会不同部门，不同行业，金融从业经验较少，综合素质不高。保险监管机关组织的保险人资格考试结果显示，即使在综合素质相对较高的浙江地区，自1996年以来平均合格率仅为61％，其他地区更低，这势必带来误导、欺诈客户以及违规操作等营销风险。同时，在展业过程中，由于急功近利和缺乏必要的业务知识等原因，主动将一部分高危险人群的被保险人列入低危险人群投保范畴，出现了较大营销风险。部分寿险公司为招揽客户，不惜违规提高手续费、增加佣金支出，且不顾保险的经营原则和大数法则，降低费率标准，扩大保险责任范围，亦加大了营销风险。 防范化解寿险经营风险策略 1、政府监管机构应完善监管内容，建立风险预警体系，形成全方位，多角度、系统性的监管模式。借鉴国际监管经验，结合我国监管现状，需要从以下四个方面人手，逐步形成保险公司自我监控为主、监管机构外部监管为辅的监管模式。一是监管内容应加入风险管理监控要求，尽快建立风险预警体系。二是建立健全监管机制，由监管部门督促建立委任精算师制度、寿险公司外部稽核制度以及寿险公司信用评级制度。三是监管方式应增加动态风险管理方式，在风险未达到预警值时就能找到化解风险的方法。四是加强信息披露要求，增强寿险公司经营透明度。为实施有效监管，加强风险控制，需要监管部门改善信息披露制度，着重研究解决披露什么、向谁披露和如何披露等基本问题。五是强调建立保险公司自身的风险防范约束机制，不仅需要监管机构实施有效的外部监管，更为重要的是保险公司必须建立健全科学有效的内部运行控制机制，形成自下而上的风险防范机制，提高保险公司防范经营风险的积极性、主动性和创造性。六是对跨国保险公司逐步实施全球统一监管。随着我国国际化进程的加快，国内大型保险公司将快速发展成为国际化的跨国公司，越来越多的国外跨国公司也将在我国开业，需要对其实施全球统一监管。 2、行业协会应充分发挥自律和保护职能，加强风险控制，促进行业健康发展。 2000年6月，我国已建立全国统一的寿险业协会，但未将风险控制纳入行业自律范畴，今后，可借鉴发达国家的成功经验，逐步在行业协会中增加风险控制内容，增强行业自律和保护力度。具体可从以下几方面人手：一是协会应充分发挥其沟通信息，促进交流的职能，通过设立寿险工作委员会和精算工作委员会等，防范保险风险和资产负债匹配风险。二是协会应充分发挥其约束和监督经营行为的职能，降低操作风险。行业协会可要求各个成员将在运做过程中操作风险的风险点、风险危害和风险控制措施进行多方交流和探讨，集中分析国内外操作风险案例的特点和防范方法，形成防范操作风险的自律公约，并监督各公司的具体执行情况，切实降低操作风险。三是协会应充分发挥其自律职能，减低营销风险。保险行业协会订立了行业自律公约，反对保险业务员欺诈、误导客户及有损职业道德的行为，这些在一定程度上降低了各保险公司乃至行业的营销风险。 3、寿险公司应尽快建立适合自身特点的风险管理体系。通过详尽对比分析跨国银行和跨国保险公司风险管理模式和特点，我国寿险公司风险管理可从以下三方面人手，使风险管理逐步发展成为寿险公司经营管理的核心，切实发挥风险管理防范和降低经营风险的作用。一是风险管理应具有较高的地位。国外许多大型金融机构和保险公司经过多年实践，深刻认识到只有赋予风险管理足够高的地位，才能充分发挥其职能作用，否则风险管理形同虚设。目前诸多大型保险公司已经将风险管理提升到公司发展战略的高度。在人员组织方面，由公司董事会及类似人员组成的风险管理委员会直接负责风险管理事宜，在权限方面，风险管理委员会直接对公司董事会负责，必要时可以对公司重大决策行使否决权；在职能定位方面，风险管理委员会侧重于公司整体业务风险的揭示与防范，为公司制定发展战略和日常经营提供重要决策支持与依据。二是风险管理应具有健全的组织体系，以保证其较强的独立性和权威性。二十世纪九十年代末，国际著名的保险公司AIG、美国宝信、大都会、宏利等均设立了独立的风险管理部门，形成了卓有成效的风险管理组织体系，充分发挥了风险管理作用。三是应尽快提升风险管理方法和技术水平。随着70—80年代金融衍生技术和金融工程技术的发展，金融风险管理的量化指标和模型技术得到迅猛发展，极大增强了风险管理的科学性和可操作性。尽快引入这些风险的度量、评价、控制的技术和方法，将极大提升我国寿险公司风险管理水平，有效降低经营风险。当然，诸如金融衍生产品等卓有成效的风险管理方法和手段，短期内在国内无法实现，但随着国内QDII制度的推行以及保险资金运用体制改革的深入，这些方法和技术必将成为寿险公司重要的管理手段和利润来源之一。 4、逐步推行全面风险管理模式。二十世纪九十年代末期以来，尤其1997年亚洲金融危机爆发，世界金融业风险出现了许多新的特点，即损失并非由单一风险造成，而是由包括信用风险、市场风险、操作风险、管理风险等多种风险共同引致的，由此引入了全面风险管理（ERM）模式，将金融机构各个业务单位所面临的各类风险纳入风险管理体系，按统一标准进行测量、汇总、控制与管理。顺应这一发展趋势，保险业也逐步转向全面风险管理，将保险产品经营过程中的设计、定价、核保、理赔等风险、及资金运用的投资风险、资产负债匹配风险等综合到统一的风险管理体系中进行管理，通过建立全面风险管理体系并实施相应的技术和方法如动态金融分析（DFA）和风险预算等予以实现。未来我国寿险业发展也将步入这一发展轨道。 寿险论文:投资型寿险的发展前景与风险防范 内容摘要:在沉寂了一年多后,投资型寿险又为人们所关注。笔者认为,随着保险投资环境的日益成熟和保险双方的销售和购买行为日趋理性,投资型寿险具有广阔的发展空间,但同时必须看到,经营风险的防范控制依然是保险公司工作的重要环节,对消费者而言,也必须审慎选择适合自己的投资型寿险产品。 关键词:投资型寿险 投资环境 风险防范 保险需求 从1999年平安保险公司在上海推出国内第一个投资连结保险——平安世纪理财保险后,友邦、中国人寿、泰康相继推出分红保险,太平洋保险推出“太平盛世•长发”万能寿险,这三类产品被统称为投资型保险,这些产品由于具有保障与投资的双重功能而倍受青睐,吸引了大量投资者,然而因收益率低下,与业务员推销时宣称的高回报率相去甚远,出现了不少纠纷,以至在2001年底2002年初大面积出现了“退保风潮”。 随着《保险资金投资股票市场管理办法》的即将出台,以及国务院已原则批准保险资金投资海外市场等消息不断传出,预示着保险资金投资渠道将大为放宽。受此鼓舞,从2003年下半年开始,寿险公司的新产品再度向投资型品种集中。多家中资、合资公司已经或即将推出新的投资型险种。在偃旗息鼓了一年多之后,投资型寿险卷土重来,究竟是喜是忧? 投资环境开始成熟 首都经贸大学金融保险系副主任庹国柱认为,现在投资型产品在市场上推广应该是个比较好的时机,但还要受到资本市场发展的环境的影响。 近几年,为了适应保险业快速发展的形势,中国保监会在加强对保险资金监管的同时,也逐步放宽保险资金的运用渠道,不断调高保险资金投资的比例。2003年5月又下发文件,调高保险公司投资企业债券的比例,同时放宽保险公司投资企业债券的范围。这些举措旨在提高保险公司的经营能力,最终起到规范市场行为及保护消费者利益不受侵害的作用。业内人士认为,依照目前的趋势,今后保险公司的资金运用渠道将继续拓宽,前景看好。所以,推出投资型寿险产品,其相应的投资环境已经开始成熟。 消费者和保险公司均趋于理性和成熟 目前,居民存款不断增加,全国居民存款已逾10万亿元,这意味着广大居民已具备较强的购买力,同时也需要有更多的投资渠道来取得稳健收益。据透露,在《保险资金投资股票市场管理办法》中,保险资金投资范围除了已发行上市的流通A股外,还可以投资国内A股市场的非流通股,包括国有股、法人股,以及可转债等。但保险资金直接入市是一柄双刃剑,在可能带来资产增值的同时,不能忽视市场的风险。新投资型寿险不再说大话,过去销售人员误导“至少8%年回报率”的宣传已听不到了。太平洋寿险推出的新品种只承诺5年固定收益5.6%,平安“智富人生”万能寿险向客户承诺年利率结算不低于1.75%。业内人士据此认为,新投资型寿险回归了理性。新投资型保险能否扭转第一代产品的低收益状况,尚需要时间来回答。但投资者似乎已不抱太高的预期,而更看重其保障功能。 投资型保险产品从1999年进入市场已有五年时间,广大市民已对这类比较复杂的保险产品有了一定的了解,因而在购买时会更加成熟和理性。几年前,经历过投资型保险的打击后,保险业意识到保险功能应该回归到基本的保障上面,而不是投资收益,所以近两年在着重强调保险的保障功能,去年还停掉了热销的分红健康险,希望能唤起消费者投保保障型保险的意识。消费者也逐步接受保险提供保障这一理念,今年上半年,虽然寿险公司保费收入有所下滑,但传统保障型保险仍然保持了增势,这足以说明消费者对保障功能的认同。 风险仍须防范 重现江湖的投资型保险,其实质并没有改变,仍然是保险公司代客户理财的一种方式,有收益就会有风险。资料显示,2002年我国保险公司的资金运用收益率为3.14%,低于2000年的3.59%和2001年的4.3%。而分到普通投资者手中时,收益率往往只有1%。虽然国家放宽了保险资金的运用渠道,即将出台《保险资金投资股票市场管理办法》, 但谁能保证保险资金直接入市肯定能赚钱?且不说股市已经低迷了3年,不少机构投资者亏得一塌糊涂,即使在股市形势一片大好的时候,投资股市也存在高风险。股市不是轻易就能获得收益的地方,弄不好便会折戟沉沙,那时,不仅没有收益,弄不好连本金也要打折扣。因此 ,风险防范是重中之重。日本保险业从引进投资型寿险商品到最后该商品的衰败,其中的经验和教训值得中国保险业引以为鉴。 保险公司要苦炼内功。投资型寿险商品对保险公司自身的经营和管理水平要求非常高。相对于传统的寿险商品,其不仅要求具有一个良好的外部投资环境,包括相对成熟、规范和透明的资本市场,更需要寿险公司具有丰富的经验和娴熟的风险控制能力。中国寿险业的真正发展始于1992年,寿险公司在技术、人员、电脑、内控、经验和实力等方面,都还存在着严重不足。外部的资本市场也正处于发展的初期,需要大力根治市场操纵等不规范行为。在投资型寿险再次升温的现实面前,保险公司是否真正有能力管控好风险,将是对未来整个保险行业发展的一个严峻考验。中国保险业必须首先苦练内功,虚心学习外国保险公司先进的经营管理方式,让自己尽快成熟、成长起来。 以监管促规范。保险监管的核心是偿付能力监管。引进投资型寿险商品的初衷之一,是要化解中国国内保险企业所面临的偿付能力严重不足问题。但前几年投资型寿险商品热销时却成为了各家保险公司突破保险产品限价规定,大打价格战,不计后果地扩大业务规模的一种“有效”手段,不仅未对偿付能力问题的解决起到预期的作用,更使得市场不规范行为大行其道,严重影响到整个寿险行业在公众心目中的形象。在投资型寿险卷土重来时,更应防患于未然。从西方国家的经验来看,投资型寿险商品对保险监管广度、深度和效率等的要求异常地高。在中国保险市场和保险监管都还处于发展的初级阶段,各方面力量都还需要积蓄和培育的情况下,市场呼唤保险监管创造一个良好、规范的保险经营环境和运作导向。 购买必须谨慎 作为一种有特色的险种,投资型保险并非买不得,但它只适合一小部分人。如果说保障型产品是大众化的,能满足大多数人的需求,投资型产品则属小众化的,它满足了一部分人的投资需要,这部分人应该是手中有闲余资金,但又没有时间对资金进行管理和投资的人。因此,大家在购买时应根据自己的实际需求和风险承受能力来选择合适的投资型寿险。 分红保险是在投保人付费后,得到保障的情况下,享受保险公司一部分的经营成果的保险,根据保险监督委员会的规定,分红一般不得少于可分配利润的70%。若保险公司经营不善时,分红可能非常有限,或者可能没红可分。但是,分红保险设有最低保证利率,客户的基本保障是有保证的,因此适合于风险承受能力低、对投资需求不高、希望以保障为主的投保人。 万能寿险具有分红险的某些特点,设有最低收益保障,经营成果由保险公司和客户共同分享,而交费等方面比较灵活。适合于需求弹性较大、风险承受能力较低、对保险希望有更多选择权的投保人。 投资连结保险顾名思义就是保险与投资挂钩的保险,但更注重保障功能。一般设有保证收益账户、发展账户和基金账户等多个账户。每个账户的投资组合不同,收益率就不同,投资风险也不同。由于投资账户不承诺投资回报,保险公司在收资产管理费后,将所有的投资收益和投资损失由客户承担。充分利用专家理财(行内有人称之为请专家为自己打工)的优势,客户在获得高收益的同时也承担投资损失的风险。因此投资连结保险适合于具有理性的投资理念、追求资产高收益同时又具有较高风险承受能力的投保人。 对于在市场上热销的这几种投资型寿险的选择,应注意以下几个方面: 要准确分析个人保险需求。如果比较倾向于传统的交费方式,即定期定额交费,同时对投资不是特别看重,希望以获得保险保障为主,对保险公司的总体经营状况也比较有信心,就可以选择分红保险。投保人如果需要保险产品有足够的弹性,希望在基本的投资保证的基础上得到一定的投资回报,可以选择万能寿险。追求较高的投资收益和资产的增长,并具有一定风险承受能力的客户可以选择购买投资连结产品,当然,这需要客户具有一定的投资理财知识。 要充分考虑个人风险承受能力。是投资就会有一定的风险,也就是实际收益与预期总是存在着偏差。各种投资型寿险也不例外。分红保险将保险公司的总体经营盈余的部分分配给客户,但当保险公司经营不善时,投保人所得分红可能非常有限也可能无红可分。但由于分红保险设有最低保证利率,客户得到的基本保障是有保证的,因此适合于风险承受能力较低的人。万能寿险投资资金的运用与分红险没有大的区别,也具有保证的投资回报但是超过一定水平后由客户与保险公司分享。但由于万能保险具有较分红保险更大的灵活性,所以适合于风险承受能力较低但希望对保险计划有更多选择权的客户。投资连结保险相对来说,由于投资账户不承诺投资回报,客户在获得高收益的同时,也可能承担投资账户资产损失的风险。所以适合追求个人资产的成长为目标,并具有较高风险承受能力的客户。 注意保险公司的选择。购买人寿保险是一项长期或终身投资,几个月甚至一两年的投资状况并不代表未来,一定要树立长期的投资理念,因此选择保险公司就显得尤为重要。随着我国保险市场化水平的进一步提高和国际化进程的加快,不同保险公司的产品形态将越来越接近,很难存在明显的优劣之分。投资类保险在保费缴纳、保额变更、信息披露、投资作业、客户服务等各项内部运作不尽相同,复杂程度要远远高于传统保险,需要保险公司在管理体系与信息技术系统上提供全新的平台。决定投资型产品价值的主要因素将成为衡量保险公司的经营管理水平和服务能力的高低。在选择投资型保险时,应该在认真了解产品本身的保险责任、费用水平等的基础上,更加关注下列几个方面:一是保险公司的实力,实力雄厚的保险公司在资源上往往具有一定的优势,能够为客户提供更好的服务。二是保险公司的经营管理水平,这包括详细考察保险公司的工作效率、员工素质、利润水平、以往的投资业绩、品牌形象等。 总之,三类投资型寿险产品各有自己的优势,如何进行选择,真理只有一条——只选“对”的。所谓“对”就是既适合自身的风险承受能力又满足投保的本质需要。当然保险产品本身具有较高的复杂性,产品之间的比较需要较高的专业知识作为基础,保险公司经营管理状况的信息也并不充分,所以,作为客户,可通过选择专业的保险顾问来帮助自己进行决策。 寿险论文:非寿险营销模式的内涵及构建障碍 20世纪90年代中期，国内寿险业营销理念的导入，推动了中国保险业的结构性变化，由非寿险业务主导市场的态势，渐变为寿险业务占较大份额的倒置结构。2003年全国保费收入3880，4亿元，非寿险仅占比23％左右，年增速也滞后于寿险近21个百分点，而寿险保费已有75％以上来自营销。构建有核心竞争力的营销模式，重组整体竞争优势，成为新形势下诸家非寿险公司提高适应效率的管理战略。 现代意义上的营销，是一种比较容易使企业取得成功的经营思路，。是贯穿企业经营始终的一种机制，而不是某一部门的个别职能。非寿险营销模式，是适应非寿险行业特点和市场形势的销售体制范式，是以市场和客户为导向的经营机制形成后，非寿险销售机制的示范创新，是先进管理与技术融入的结果，具有产品销售的全盘策略和支持系统整合性的特征。 非寿险业存在着推翻现有错误模式和观念的障碍，而要建立适应市场和自身发展的、融入市场机制的营销模式，需步出下述误区：一是营销理念误区。摒弃初级的、以生产和产品为中心的推销观念和对寿险营销模式的盲目追随。二是营销信息与调研系统误区。去除凭感性拓展业务习惯，充分利用科学有效的营销信息系统，实现保险企业目标最大化。三是市场定位与分销渠道误区。改变缺少对非寿险市场购买能力、倾向、心理和周期的行为分析状况，实现非寿险市场产品和营销模式的差异化。 保险市场对非寿险营销模式的影响 国外先进保险企业的营销模式冲击着国内非寿险业。 随着中国入世承诺的兑现，国外保险公司不仅在国内设立分支机构提供直销服务，还会利用保险中介或国际互联网等，打造新的销售模式，实施快捷有效销售。据美国独立保险人协会预测，今后10年，37％的个人保险产品和企业财产险的31％，将通过国际互联网完成。目前，一批有较强营销能力的保险主体，已经以先进营销模式逐鹿中国保险市场，招商信诺人寿保险公司宣布放弃人营销模式，采取利用合作伙伴招商银行的网点和电话、网络进行渠道营销；美国友邦北京分公司不聘有保险从业背景人员，重筑新的保险市场营销理念，都影响着转型期非寿险营销模式的构建。 保险市场主体的完善，打破沿袭多年的非寿险销售模式。 近年来保险市场主体长期缺位现象得到初步改变。一方面，在组织结构形式由国有、股份、合资外资和国控外资等日趋多元化形势下，需要创新出与之匹配的市场化营销模式另一方面，大量保险中介基于生存的压力，必然依托自身种种优势，竭力拼杀市场，迫使非寿险公司改变沿袭已久的靠层设机构、分片固守和增员展业的直销模式，在将来的市场博弈中，走与保险中介“竞合共赢”之路。据悉，2003年国内保险专业与经纪公司保费收入已近百亿元。 保险监管思路的变化，促使非寿险营销模式的市场化创新。 入世后我国保险监管将遵循市场取向和发展观，渐由管理监管向服务监管转变，偿付能力和市场监管并重。保监会陆续出台了向非寿险公司开放第三领域、放宽高管任职、车险航意险费率放开，和允许保险公司通过保险中介机构、或设立营销服务部的方式开展业务，不仅使众多保险中介获得难得的业务空间和市场机遇，而且为非寿险公司实施多元化营销模式，提供了更为广泛的产品选择和市场环境，同时放宽保险高级管理人员任职资格，使业内外优秀人才气融入非寿险管理层，为非寿险营销模式的构建和创新，提供广泛的人力资源支撑。 股改上市后的非寿险龙头人保财险，借助国际市场的外力推进自身体制改革，全面推进产品、技术、管理和营销的升级，实现差异化经营与精细化管理，建立组织管理机制、员工配置机制、以客户和市场为中心的流程创新机制，使业务增长方式由要素驱动型向知识技术驱动型转变，由粗放型向集约型转变，同时以业务流程和客户为主线，重组营销、承保、理赔和产品开发流程，设置个险和团险营销管理部，开展差异化营销管理，提升了营销技能。特别是近期又筹建了北京、上海、山东和广东四家保险经纪公司，进一步改革与活化营销机制，以效益为中心增加市场开掘深度，创造专业化的分工协作模式，真正走上股份化、市场化、国际化的发展之路，对中国非寿险营销变革影响深远。 非寿险营销模式的发展均向 一、多元化趋向。随着经济全球化和金融一体化，保险公司组织形式出现集团化和公开化特征。集团化后的非寿险公司，必然推进信息技术深层应用，重新定位保险企业主体功能，专注于产品开发管理的核心职能，诸如展业、承保、理赔等社会化和专业化的职能，将分交专业中介机构承担。非寿险公司经营核心化的趋向，将推进着我国非寿险市场营销模式的多元化。 二、差异化趋向。差异化是近年保险市场竞争的一大特点，车险改革已有充分体现，在2003年的《保险公司管理规定》征求意见稿中，保监会又放松了对保险条款和保险价格的管制，以后主要险种的条款和价格不再由保监会制定，而由各保险公司制定后报保监会备案，这将催生更多的差异化产品，产品的差异化必然为营销模式的差异化提供积极条件，可以预见，针对不同产品和不同的保险市场，定制相异的营销模式，将成为今后非寿险公司发展战略重点之一，单纯的费率竞争也将会逐渐转型为营销模式的竞争。 三、创新趋向。不同规模和不同发展阶段的非寿险公司，会有不同的营销模式。大型的全国性非寿险公司，会重新定位市场，改变无效益的庞大组织机构，剥离分支机构为专业网点，组建由总公司控股的专业经纪公司。新创的成长型公司，会选择并购多家不同特色、规模较大的专业公司，突破展业规模限制，迅速占领保险市场。以往保险超市的营销模式，也将分化出专卖店、特色点等新的灵活模式。营销模式将出现不断创新的发展趋向。 重组中国非寿险营销模式的路径 一、依发展趋向创新非寿险蕾销理念 营销发展历程，已经历了生产观念、推销观念、大众营销阶段，直至目前发达国家的“以关注个性化需求满足为特征的定制化阶段”。要实现非寿险业营销模式本土化创新与发展，与国际保险业接轨，经营者需要“机制未动、观念先行”，要有超前的营销战略思维，以未来的发展来关注现状的调整，建立现代非寿险业全新的“大营销理念”。一方面，新的非寿险营销理念，是从公司的整体系统创建“以客户需求的满足为核心、以企业的优质市场占有为目标、以多种营销策略的组合为手段”的大理念。另一方面，新的寿险营销理念，是一种战略的理念，是保持公司竞争力在市场上的唯一性、不可复制性和稀缺性地位的理念。只有建立此理念，才能迅速提升中国非寿险业的运行机制和战略思维，赶上国外先进保险企业步履。 二、按市场需求构筑非寿险营销框架 一是关于整体营销系统。按照新非寿险营销理念，作为融人公司运营机制的营销模式，要在整体经营和组织架构中渗透“新非寿险营销”思想，建立具有非寿险需求分析、市场细分、目标市场和市场定位的战略模式，具有产品、定价、分销、促销的策略模式，架构大营销模式。二是关于营销部职能规范。要建立含有市场调研、企业诊断、营销策划和决策咨询功用的营销部，在信息源链接下的采集、分析、决策和实施系统，引导经营决策以市场为导向进行。正如“世界上唯一不变的就是变化”一样，没有完美的、一成不变的规范模式，任何规范和模式都是在随着保险市场变化而变化的，都应建立在适应保险企业自身需求，能持续保持杨b竞争力和市场领先地位之上的。适合的模式才是最好的。 满足非寿险消费者尚未满足的需求，梯度开发非寿险企业的市场机会，需要充分利用企业自身资源，准确把握非寿险公司自身的营销手段，不断创新与改进适应市场和产品的营销渠道。目前主要的非寿险营销渠道有：l、直销改进型，在调整产品结构过程中通过提升服务质量和内容，进一步优化现有直销队伍，实现销售效益最大化，2、中介拓展型，以保险经纪人和专业为依托，战略拓展效益性业务：3、银保合作型，借助寿险业银保范例，打造非寿险业的银保合作模式；4、销售型，发挥行业优势，开展兼业保险，优势互补拓展业务空间，5、网络保险型，利用网络资源，开发非寿险网络投保系统，在互联网上建立公司网站、保险超市和风险交易市场等平台；6、电话投保型，创建类似人保财险 95518专线服务电话，提供上门投保服务和全方位后续服务保障体系：7、媒介广告型，在电视时代的中国，媒介的消费导引作用十分明显，充分利用媒体进行产品推介和企业形象宣传，将是日益重要的非寿险营销渠道之一。 以事业中兴集聚非寿险营销人才 好的营销模式不仅重视外部顾客控制，而且强调内部员工的忠诚，以确保企业的长期发展和市场地位。中国非寿险业聚合了人量优秀人才，为营销模式创新与发展提供了人力资源，但人才需要良好的组织环境，也需要施展才能的平台。因此，创建一个对外适应市场、对内重视人才的学习型保险企业，是构建非寿险营销模式的重要方面。学习型保险企业是一种成功的组织管理模式，它适应市场创新，存在系统传播机制，能不断增强组织行为或绩效的改善能力，是现代非寿险企业成长的方向。只有建立学习型保险企业，才能更好地形成非寿险营销模式创新的体制，才能整合各方有利于寿险营销模式创建的人才。 寿险论文:论关系营销在我国寿险业的运用 摘　要　关系营销聚焦于买卖双方的互动，通过维持营销、质量和顾客服务之间的关系来赢得和保持顾客。简述了关系营销的理论概况，说明了寿险行业采纳和加强关系营销的必要性，结合我国寿险行业，说明寿险业应如何采纳和推进关系营销策略。 关键词　关系营销　中国寿险 关系营销对营销学科产生了重要影响，引发了营销学的重要变革，即从原来的以交易为基础的营销转变为以关系为重心的营销。其中一个解释如下：20世纪80年代的交易营销重点在于个人销售;90年代的关系营销则把侧重点放在单个客户，试图建立顾客与公司之间的长期关系。这种转变的结果是营销的定义把重点放在了关系上。 在人寿保险领域，由于保险服务的特殊性，使得关系营销策略在寿险营销中的作用越来越重要，但在我国寿险领域内，关系营销却没有得到足够的重视。为促进我国寿险业务的发展，要双管齐下，在当前的交易营销策略下，还要实施关系营销策略。 1　关系营销的理论概况 关系营销的基础在于卖方应从长远的观点来看待顾客关系以确保能保留已有的顾客。实际上一些理论家对营销学领域只注重吸引新顾客而非保持旧顾客感到十分惊奇，而实际上，保持原有顾客远比吸引新顾客来得容易。根据美国信用卡行业统计表明：当顾客保留率提高5%，公司利润就会提高60%。 理论界对关系营销的认识可分为以下几种：保持顾客；锁住顾客；承诺与信任理论；关系、网络与互动理论；数据库营销。 主张关系营销是保持顾客的代表人物是Berry，他认为营销的目的不仅要争取更多的新顾客，还要保持原有的顾客，因为保持一个顾客比争取一个新顾客容易得多，且花费的成本也较少。 主张关系营销是锁住顾客的代表人物有Jackson、Turnbull 和 Wilson等人，他们认为买卖双方可以由结构纽带和社会纽带联系起来。由结构纽带联系起来的买者在前期关系结束后不能与卖者结束关系；社会纽带是指由个人之间的关系连接起来的买卖关系。关系营销通过建立和加强这两种关系形成出走障碍，把顾客锁住。 主张关系营销是承诺与信任理论的代表人物有Morgan 和 Hunt。他们强调了关系交换与非连续交换的区别。非连续交换以实物交换为基础，且时间较短，而关系交换以无形的东西为交换基础，且时间长，反映了一个持续的过程。 主张关系营销是关系、网络与互动理论的代表人物有Gummesson，他认为关系是两个或两个以上人的联系，网络是关系的集合，互动是人们在关系和网络中的相互影响。有效的关系营销就是以“关系、网络与互动”促成各种关系的协调发展。 主张关系营销是数据库营销的代表人物有Colpulsky 和Wolf，他们认为营销者与顾客发展关系的动力总是存在的，但是只有获得发展关系所需资料及资料成本较低时，发展与顾客的关系才是划算的。随着科技的日益发达，对有关数据的掌握变得比以前更为容易，对数据的管理也变得更为有效。因此，关系营销就是利用数据库去保持顾客，发展与他们的关系。 关系营销的好处正由于以下4个因素受到重视：服务营销的逐步成熟、关系营销所提供的潜在利益、顾客利益和技术进步。服务营销逐步成熟的重要性在于服务产品的无形性使得那些寻求产品差异化的企业把重点放在关系这个话题上。 2　在人寿保险领域，关系营销的实施显得尤为重要 （1）寿险产品的无形性以及顾客在购买这些无形产品时所面临的风险使得服务的持续性显得非常重要。我们来研究一下“服务相遇”。这个用语用于寿险公司与保户间在购买保险时以及售后服务时的互动。“服务相遇”发生在一个顾客与寿险公司代表直接接触进行双向交流时。因此对这种“相遇”的管理,对于寿险公司的产品传递而言十分之重要。当买卖双方的互动随着时间增长时，由互动变成交易关系的可能性也进一步提高，这就隐含着相遇双方的信任和承诺的程度。如果没有这些因素，相遇并不会演变成关系, 而这个会导致我们研究寿险的销售机制。它是以个人销售为特征的。大多数的顾客仍要依靠那些有着保险产品相关专业知识的保险公司职员来作出其购买决定，人寿保险是一种无形产品，在个人销售过程中销售人员要解释这种产品的好处及特征，顾客与保险公司之间的直接接触在营销机会中显得尤为重要。 （2）寿险产品多为长期契约，保户与保险公司的关系是长期的。传统的交易营销仅注重于交易时的短期关系，与寿险契约的长期性不相符。关系营销正是把重点放在建立和保持与保户的长期关系上，与寿险契约的长期性相适应，因此发展寿险业的关系营销是符合保险公司和保户利益的。 （3）根据英国两学者对英国15个规模较大的人寿保险公司（其雇用的销售人员多于1 000人）中的5个公司进行调查，所抽取的5个公司是根据其市场份额大小来划分的。根据调查发现，许多寿险公司的销售人员更乐于发掘新顾客而不是为原有的顾客服务，而在原来顾客群体不稳的情况下去发掘新顾客的意义会大打折扣。因此，在寿险领域中采用关系营销策略，稳定原有顾客群体，再去积极发掘新顾客才是寿险公司的正确发展之道。 （4）保险产品的特殊性还在于保险合同的签定仅是保险活动的开始而非结束。保险功能体现在保险赔偿或给付，这些都是发生在契约成立之后的。传统的营销仅重视产品的出售，对售后服务没有给予足够重视。保户对保险公司的满意度和忠诚度最终还是取决于保险赔偿或给付，即保险公司所提供的售后服务，如保险合同履行是否迅速、是否按合同约定赔付等。因此，与保户建立长期的关系，对提高保户的忠诚度进而促进寿险业的发展有着重要作用。 3　我国寿险营销的现状 我国寿险公司目前采纳的传统的“4P”（产品、定价、渠道和促销）模式, 属于交易营销，注重于如何开发新险种，把保险产品推销出去，不注重如何维持和提高公司与原有保户之间的关系，如何使两者关系发展成保户对公司的信任与依赖的关系；如何最大限度地减少保户对公司的投诉；如何提高保户对公司的满意度和忠诚度。这一连串的问题都非传统“4P”模式所能解决的。而这个正是关系营销所要做的事。当前我国的寿险营销主要是依靠保险人制度，许多寿险公司都雇用了不少人，但存在的问题却不少：人服务意识淡薄，趋利意识强化导致其只重业务，不重本身技能，无法提高保险服务水平。而保险公司也只重业绩不重服务，对其人的管理不到位。殊不知，提升服务水平、维持与保户的良好合作关系才是寿险公司生存的大计。由于不注重服务，顾客与公司间的关系仅限于买卖关系，不少顾客缺乏对公司的满意度和忠诚度，不仅会造成顾客对公司的不信任，还会造成原有保户退保及社会信誉度降低，从而减少潜在的顾客。最终阻碍寿险业的发展。 此外，我国寿险业传统的交易营销忽略了技术在寿险营销中的重要作用。 4　我国寿险业应如何采纳和推进关系营销策略 4.1　保险公司本身 （1）向关系营销经理提供有关顾客的信息和数据，让其尽可能了解保户的需要及当时的环境。 （2）要考虑关系定价问题。保险公司要充分认识到，要成功地与保户建立友好的关系，公司的信誉和所提供产品的高价值性都是必不可少的，保户倾向于了解公司、相信公司，而且他们与公司的接触会加强这种了解。对一些产品和服务进行关系定价，鼓励保户购买更多本公司的产品，加深其与公司间的关系。 （3）保险公司应重视如何使保户感到其价值的所在。这主要有进行保险公司与保户间的经常往来；经常性的保户服务反馈；实施忠诚度计划，在原有保户群中提高保险产品的渗透力。如5年忠诚管理计划或3年忠诚管理计划，这种计划的基本原理在于公司与保户的整个关系都是有价值的。 4.2　保险公司职员方面 保险公司职员对关系营销策略的实施十分重要。公司职员不应赞成“硬销”的策略，他们应能倾听保户的心声，即使保户对公司整体印象不好时，也能对公司职员有个良好关系，通过这个层面的接触可以为公司的改进出谋献策。 保险公司销售队伍的角色不但要反映在关系发展过程中，同时也要反映在销售培训当中。招收新成员及培训计划要进行修正以确保那些以保户为行动导向的个人能得到报酬或奖励。薪金结构也需进行调整，以奖励那些与保户接触较频繁的职员，从而表明留住保户与向保户推销同样重要。要把公司职员从交易为导向变为以保户为导向。 4.3　技术方面 保户信息是公司的重要资源，保户数据的收集、管理和分析是寿险公司发展的基石。随着科技的进步，寿险公司可通过直接接触、电话、电邮等方法获取保户的相关信息，并利用电脑对这些信息进行有效管理，现在不少公司开发运用了客户关系管理系统，就是关系营销的一个有力证明。当然，获得和管理这些信息不在于信息本身，而在于如何运用这些信息去发展公司与保户间的长期关系。寿险公司的客户信息主要包括了与保单相关的信息，还包括了保户本身的一些信息，如其对保险产品的购买习惯，对某种保险产品的偏爱程度，其健康状况、既往病史及受益人的情况等。这些信息可以让保险公司了解客户对保险产品的态度及信仰，了解每个保户的潜在生命周期价值，了解保户特定的“生命事件”，如是否加薪水，是否有过重大疾病等。通过对这些数据的了解, 整合现有体系,提高保户服务水平，还可以通过对数据进行分析，开发出适合多数保户需要的新险种或新服务项目。通过这些发展与保户的友好关系，保险公司在分析客户数据时，会对有份量的保户加以重视，但这并不意味着公司可以忽略那些盈利能力较差的保户，因为这些人随时可能会成为盈利能力强的保户。 可见，传统的交易营销模式已远不能满足我国寿险业发展的需要，我们只有在传统模式基础上实施和推进关系营销策略，依靠以上三个方面的共同协调发展，使保险公司与保户建立稳固的关系，我国寿险业才能真正突飞猛进。 寿险论文:中国寿险业的下一步 所有保险公司在中国的成功之路都存在着一些重要障碍：产品替代风险、客户群体的谨慎、投资选择的有限、以及强烈的利润压力。 中国寿险业列强 2002年，按寿险保费衡量，中国最大的三家寿险公司占有91%的市场份额。2003年，中国人寿继续占有50%以上的份额。平安保险已成为第二大寿险公司，占有24%的份额，其后是中国太平洋保险（占11%）和新华人寿（占3.5%）。这四家公司加起来则基本控制了中国寿险业的绝大部分市场。 这些领先的老牌公司，以及几家小型的国内竞争者战略各不相同。我们对其特征有如下体会： 中国人寿注重夺回失去的市场份额，方法是低价位和积极营销。该公司还充分发挥与大型国有企业的关系，并已为首次公开招股进行重组。 平安保险具有很强的管理风格，许多高级管理人员都有海外经历。平安一向以产品创新、高销售率、以及明确的利润重心著称。也有众多机会利用其财险方面的商业关系进行团体寿险的交叉销售。 中国太平洋保险在为上市做准备，注重夺回失去的市场份额。该公司似乎正在采用非常激进的定价和营销方案。也有众多机会利用其财险方面的商业关系进行团体寿险的交叉销售。 新华人寿的业务增长一直是来自银行保险。该公司目前重点是区域扩张，加速开办新的分支机构并雇用众多销售。和太平洋保险一样，它也被视为在定价和营销方面比较激进。 泰康人寿的业务组合很平衡。现仍处于区域扩张模式，并以对的严格培训（以及从竞争对手那里吸引“明星”雇员）著称。 太平人寿是市场中的新人，于2002年1月刚刚开业。该公司主要依靠银行保险，但也在迅速发展团体寿险业务。2003年，太平人寿与IGP签署了合作协议，向在上海的跨国公司销售保险。 外资寿险咄咄逼人 截至2003年7月，共有120多家外资保险公司在中国设立了代表处。这些代表处有点像“外交使馆”，外资企业都希望，有朝一日如果政府允许，代表处能够拿到全面营业许可而变成业务实体。许多其他机构与本地保险公司建立合资企业，或对本地公司进行战略投资。每周都有新的外资公司表示意向。 对于那些与本地伙伴组建合资企业的公司，其战略通常是注重最有吸引力的客户和市场，采取有控制的方式谋求业务增长。这一点十分明显，只要看一下有多少企业活跃在沿海城市和主要经济中心就明白了。他们的重点一直是建立一支强有力的销售团队和基础设施，希望有朝一日能将这支队伍用到全国的大战场上。比如美国友邦保险（AIA），它已经是上海第四大保险公司，2002年中期市场份额达到了8%.友邦保险还在整个中国市场获得了1.1%的份额。 目前，中国的保险产业已经吸引了150亿人民币的外国资本：大约50亿元的直接、合资公司投资，和大约100亿元的本地保险公司股份。具体案例包括，汇丰银行买入平安保险股份以及富通国际股份有限公司（FORTIS）购入太平人寿股份。国外资本对该产业的注入有望持续稳定增长。 应该注意到：非本地保险公司目前只占中国寿险市场的不足2%.但他们仍然很成功地在各大城市站稳了脚跟。截至2003年5月，外资保险公司在上海和广州的寿险市场分别占到10.1%和4.8%.大部分外资公司选择通过五五开的合资公司来占有一席之地，也有少数机构对领先的本地保险公司投资买股份。 也有一些外资公司已经退出了中国市场。过去5年内，有40多家外资保险公司关闭了在华代表处，原因有出于对利润率的欠佳预测、或是内部困难。这些撤出大部分是中国始终对保险行业进行严格控制引发的。的确，市场是在放开，但是速度很慢。自从中国加入世界贸易组织以来，对外资的大门是很谨慎地打开的，一个区域接一个区域，一种产品接一种产品，所有的股份投资都有上限。 个人险收缩，但仍处主导地位 在中国，以前寿险保单是通过保险分支机构销售的。自九十年代初开始，市场的快速发展使得转为最主要的分销渠道。1992年，友邦保险成为最先引入分销的公司，其后平安保险将分销发展成全国的规模。 个人寿险、团体寿险和银行保险各险种有着不同类型的市场。而目前，随着银行保险和团险的扩张，个人寿险开始不断收缩，但仍是目前主体保单类型（见图1和2）。 个人寿险主要是通过销售，现仍处于市场主导地位。2002年，个人险占全部寿险保费的80%（虽然2002年年底下降到60%）。最近，个人险的业务环境变得日益艰巨，竞争日趋激烈。特别是在主要的大城市，情况更是如此。再有，一直以来的问题也不少：比如对客户服务差、销售时信息误导、整体诚信度较低等。 银行保险的快速发展和其他资产管理产品的出现（例如管理基金）也对个人寿险业务形成了冲击。由于对普遍缺乏信任，客户很可能选择通过银行购买保险，或干脆选择另外一种投资类型。 团体寿险被视为一个关键的市场，有望在养老改革和整体经济发展的推动下快速挺进。效益好的大型国有企业和跨国公司都是这一产品的最先采用者。 团险在中国主要是通过很强的商务关系销售的。因此，许多国内保险公司都面临提高销售和营销能力的挑战，以使他们的销售团队上升到能够向大公司销售的水平。不幸的是，团险产业中的不良操作甚为普遍和猖獗，比如劝诱型销售和其他“灰色”活动。曾有报道披露，一些用多张个人险保单来写团险保单。 除此之外，直到2003年末，保监会仅向6个国内保险公司发了经营团险的牌照。由于产品和服务的数量有限、差异不大，目前这一市场的竞争十分激烈。 银行保险模式是平安保险于2000年8月首次引入中国市场的。平安的这一举动代表了与过去的割裂，当时的法规规定银行与保险公司之间只许达成独家协议，比如太平保险与工商银行、平安保险与中国银行。由于一些法规的松动，银行保险的发展在银行伙伴关系多元化的促进下突飞猛进。 今天，几乎每家银行都有多个保险合作伙伴，反之亦然。这种伙伴关系通常是建立在企业一级层面，但是具体的落实——比如要推动哪家保险公司的哪些产品，则一般是各分行负责。因此，分行经理们支配着较大的权力，而寿险公司也分派其银行保险的代表团队在每个地域促进产品销售。一些行业观察家预测，鉴于佣金成本的攀升和保险产品的商品化，到2010年，银行将分销新增寿险保费的30%. 竞争手段趋同 寿险产品的选择范围在中国是有限的。一般可以分成两大类： 纯保障型产品：这些都是短期保单，时限平均1年，覆盖医疗和意外伤害等。2002年，纯保障型产品占寿险保费总额约10%. 保障兼储蓄型产品：保障兼储蓄型产品合同期更长，从5年至20年不等。它包含三种次级产品：传统年金型、增值红利型和单位连接型。还有一小部分保单是增值型和单位连接型的混合产品。今天，每卖出的五份保单中有四份是属于保障兼储蓄这一类的，后者的70%又属于增值红利型。 在市场产品组合有限的同时，消费者普遍发现各家保险公司之间几乎没有差别。一份特征类似的增值红利型保险可以从中国人寿、平安、新华人寿、友邦保险或其他任何公司那里买到。消费者可以找平安、找太平洋保险或新华人寿买到一份基本上一模一样的单位连接险。如果哪家公司有任何产品创新，该产品会迅速在竞争对手中得到广泛复制。 在更成熟的市场，寿险公司在退休金规划方面的作用正在减小，因为其他投资工具占有了家庭资产的更多份额。这在美国更是如此。我们认为，如果各产品之间存在足够的差异将防止消费者转而购买其他投资工具，这对在华经营的所有保险公司都是一个重要的成功因素。 最后，值得注意的是在华保险公司被禁止提供真正意义的定期寿险。这种寿险的保单持有人在保单到期而被保险人仍健在时不仅得不到任何回报，还会失去所有已付清的本金。中国的每一份寿险保单都可以在到期日按票面价值全额给付，或在保险期限内赎回。 投资渠道受限 保险公司大量依赖投资收入作为收益来源，从而支付红利和索赔。然而在中国，各家保险公司一直面临着两个关键难题： 缺乏运行良好的资本市场 在低回报环境中的投资机会有限 中国把寿险公司的投资限制在低回报的“安全”工具范围，比如银行存款和短期债券。但是保险公司一般手握大量待投资现金，可以与银行议价得到比其他企业和个人更高的储蓄利率。因此许多消费者干脆将银行的定期存款转为寿险保单，目的是当保险公司将保费存入银行或购买短期债券时，他们能够获得更高的回报率。然而鉴于中国所处的受控制的投资环境，这些投资工具（资产）的期限比公司销售的保单（负债）的期限要短得多，从而造成资产-负债的期限显著不匹配。 此外，中国的股票市场—保险公司只能通过证券基金在股市上交易保费的15%—有史以来一直是难于投资。股市给人的印象是剧烈的波动性、极高的股票定值，不确定的调研、一些公司做欺诈报告、以及据说的股票操纵。 从某种程度讲，中国的保险公司处于俗语所说的“进退维谷”。不仅投资渠道受限制，而且能用的渠道还不好用。保险公司的平均投资回报从2001年的4.3%下滑到2002年的3.14%.那么，保险公司应如何生成充足的投资回报呢？ 合格境内机构投资者（QDII）项目可能会带来帮助，该项目于2001年10月上报政府。如果获准实行，该项目将允许保险公司进行离岸投资，购买高产出的投资工具。政府已经公布了方案和意向，但是实施的时间表仍未确定。 利润压力严重 中国的寿险公司面临着巨大的利润压力，原因主要是以下几方面： 客户获取成本昂贵。在中国，销售费用非常高，支付给的佣金（对于期缴保单）最高可达65%.在第一年，期缴保费的佣金一般为30%.而在成熟市场比如德国，期缴保费的佣金则约为10%.与之相比，中国保险人的报酬十分优厚（可能是过于优厚了）。现在问题的关键是减少数量，提高销售效率。 业务增长迅速。许多保险公司在最近的几年内迅速地戏剧性地扩张，开设分公司，雇佣人，营业额增长达到平均每年40%的水平。这种“地盘争夺”肯定需要某种形式的资金支持，或是通过初始的流动资金，或是来自利润积累。 管理。一些领先的中国保险公司拥有着数十万的人队伍，需要大量的资源来管理和培训（而不幸的是，许多人并没什么业绩）。 历史遗留的保证利率问题。90年代中后期，保险公司为了与银行存款竞争，在签保单时保证了较高的回报率。而利率的下跌使保险公司不得不继续填补这些保单带来的严重的负利差损失。 关注四项改革 和其他国家一样，中国的监管机构也在整个产业的塑造中发挥着意义重大的作用。虽然整体的监管环境已经得到了显著的改善，但是中国要想成为发达的全球寿险市场还有很多工作要做。许多保险公司正在等待着以下几个领域的改革： 市场准入。跨国保险公司正在寻求中国其他城市的市场准入，并在热切盼望着新的产品和新的地域市场的开放。许多重点城市已于2003年年底开放，但是还有一些重要问题没有解决，比如： ——外资保险公司仍仅限于合资形式和小规模持股投资国内保险公司的形式； ——2004年年底前，不允许外资保险公司进入团险，医疗及养老金市场； ——中国保监会可能会允许非寿险公司进入寿险领域，从而导致竞争的加剧。 的专业程度。客户对于许多的做法非常不满意。保监会主席吴定富最近强调了打击非法行为、改善市场整体环境的工作思路。许多工作需要保险公司自己来做，但监管意图可以通过加强认证程序和通过国际保险培训机构（如LIMRA和LOMA）促进人培训来实现。 投资限制。允许寿险公司拓宽他们的投资选择，可以使其更好地管理其资产与负债的匹配、提高收益、改善营利能力和财务稳定性，并增加收入来抵消由90年代末遗留下来的负利差问题。 偿付能力及资本金。鉴于历史遗留下来的负利差产品、迅速的扩张、以及低投资回报率，许多中国寿险公司需要更注重他们的财务管理。一些公司正趋于资本紧张，偿付保证金远低于国际水平。监管的重点应该放在监控准备金变化和确保偿付能力上，尤其是在保险公司需要大量资金支持企业增长的时候。 寿险论文:发展农村寿险业务的探讨 2003年，安徽省保险业实现了跨越式发展，保费突破百亿元大关，增幅居全国第一。其中，县域和农村人身保险业务的贡献最大，农村寿险、医疗、意外伤害保险大幅增长，对提高农村社会保障进行了有益的探索。实践证明，发展农村寿险业务大有可为。 已形成新的业务与行业的增长点 安徽全辖66个县域公司累计完成人身险总保费25亿元，较2002年增长78.57％。其中，新单保费14.9亿元，同比增长115％。保费收入在5000万元以上的县支公司达到9家。形成全省业务发展的主要增长点。全年县支公司累计完成人身险总保费占全省同期人身险总保费收入 82.7亿元的比重为30.22％，新单保险占全省同期寿险新单的比重为30.45％，已经形成行业新的增长点。 农村寿险业务基本情况。一是保费快速增长。农村人身险总保费收入6.34亿元，同比增长高达242.7％。其中寿险4.9亿元，产品主要有鸿瑞、千禧理财、夕阳红递增等。健康险0.37亿元，产品主要有康宁终身、康宁定期、大额疾病医疗、重疾终身等。意外险1.07亿元，产品主要有人身意外伤害综合险等。二是保险保障水平提高。全省农村参保人数约在61.8万人，投保人群主要是农民、农村外出务工人员、农村中小学教师等，其中寿险1.8万人，健康险20万人，意外险40万人。提供的风险保障金额达到1560.59亿元，其中寿险16.78亿元，健康险1379.73亿元，意外险164.08亿元。农村地区总计支付赔款8017.35万元，其中健康险1305.15万元，意外险6712.20万元。三是农村网点建设渐成规模。在农村中心乡镇和经济条件较好的乡镇大力发展农村营销服务部，以带动周边地区业务的发展。服务部数量由上一年度的322家，发展到563家，增幅达74.8％。平均每个服务部收取保费达11 2.61万元。全省共有农村营销员 10057名，人均保费6.3万元。以我省舒城县为例，2003年，14家农村营销服务部实现保费收入1700万元，占全县总保费收入的三分之一。 其中，寿险1 320万元，健康险100万元，意外险280万元。寿险期交新单保费收入为400多万，占全县寿险期交新单保费收入总数的二分之一。期交业务以1 0年期为主，5年期和20年期占30％左右，件均保费为800元。有1.7万人次通过农村营销服务部参加保险，风险保额为41.85亿元。 自身做大做强与发挥社会管理功能 目前农村人寿保险市场正处于有待开发的初期，有着广阔的发展前景，这是保险业做大做强的大好契机，保险公司抓住机遇，根据农村急需的保险保障需求，自觉将发展方向调整到国家的大政方针上来，瞄准农村市场广阔的发展前景，以大力推进县域和农村寿险业务发展为突破口，在为促进经济社会发展服务同时，自身也能得到较快发展。 发展农村寿险业务是解决“三农”问题，保障农民生活安定的迫切需要。促进县域经济发展，贯彻落实统筹城乡经济社会发展的战略，对解决“三农”问题，具有重大的意义，这一点，在我省显得尤为重要。安徽省是农村经济不发达的省份，农民手中可支配的财富不多，经济基础薄弱，实力不强，抗御风险的能力较弱。如果家庭成员患上大病或主要劳动力残疾、死亡，将给农村家庭生产和生活造成严重影响，导致“因病致贫，因病返贫”。商业保险大规模进入农村市场，使广大农民的生产和生活得到保障，有利于农民生活和农村经济发展的稳定性。 发展农村寿险业务能够完善社会保障体系，丰富社会保障层面。商业保险是社会保障体系的重要组成部分，在完善社会保障体系方面发挥着重要作用，可以为城镇职工、个体工商户、农民和机关事业单位等没有参与社会基本保险制度的劳动者提供保险保障，有利于扩大社会保障的覆盖面。同时商业保险具有产品灵活多样、选择范围广等特点，可以为社会提供多层次的保障服务，提高社会保障的水平，减轻政府在社会保障方面的压力。对于广大农村地区来说，有着突出的现实意义。 发展农村寿险业务有利于农民医疗、养老和意外风险保障。长期以来，看不起病是农民群众的一大困难，据一项关于农民“最担心的事”调查结果显示，有36.6％的农户将“担心生大病”放在之首，很多家庭往往因病致贫或刚脱贫又因病返贫，商业健康和医疗保险进入农村，可以解决农民的病患之忧，医疗费用有了保障，适度分散了风险。 绝大多数农民目前仍是“养儿防老”。但随着计划生育政策的实施，子女与老人比例严重倒置，农村地区养老问题日益突出。农民购买商业养老保险，可以解决老有所养、老有所靠的问题，这对于稳定老年农民的生活，推进计划生育国策的顺利实施，都有着极强的促进作用。 目前农村外出务工人员日益增多，乡镇企业安全防范措施不够健全，农民防范风险的意识和能力不高，意外事故发生频率较高，农民意外风险较之以前加大。一旦发生意外伤害风险，则直接导致一户家庭的生活困难，给社会带来负担，而由于保险的保障，可以转嫁风险承担，保障农民遭受意外能够得到及时救助和使生活稳定。 由此可见，商业寿险进入农村市场，大力发展寿险业务，为广大农村居民提供“全方位、宽领域、多层次”的养老、医疗和意外保险产品，完善了社会保障体系，丰富了社会保障层面。 发展农村寿险业务可以帮助农民解决就业问题，维护农村社会稳定。为农村富余劳动力提供就业机会。随着农村的改革和农业机械化水平的提高，农村出现大量剩余劳动力，同时因行政制度改革，乡镇精简工作人员，很多被精简或改选下来的乡镇和行政村干部，形成数量庞大的农村无业群体。而寿险个人营销模式具有“劳动密集型”特点，在农村可以吸收大量闲散劳动力从事保险营销工作，促进再就业，增加农民收入。截至 200 3年底，安徽各县支公司共吸纳了10000余名农村富余人员进入保险行业，其中3000余名为乡镇分流干部，他们年均收入可达8000元左右，在一定程度上起到了保障农村行政制度改革的顺利进行，维护了农村地区社会稳定。县支公司在农村开展业务，不仅促进了企业自身的发展，壮大了业务规模，也为地方经济建设和社会稳定作出了较大贡献，上缴税收和各项费用，支持了地方经济建设；2003年全省县支公司理赔和给付5.55亿元，提高了农村保障水平，安定了农民生活，化解了纠纷和社会矛盾。 安徽省寿险业务为什么增长迅速？ 安徽省是农业大省，全省6300万人口中，农村人口达到4700万，占全省人口总数的76％，2003年我省实现国内生产总值3970亿元，农民纯收入稳步增长，达到2140元。随着农村经济的发展和农民收入的提高，广大农民保险需求日益增长，为发展农村寿险业务奠定了基础。2003年，农村寿险业务取得突破，主要有以下几方面原因： 省委省政府高度重视保险业对经济发展的保障作用，为发展农村寿险业务创造了良好的环境。一是积极帮助解决农村营销服务部职场设置问题，加快营销服务部建设。二是协调工商、税务部门，解决营销员税负过重问题，减轻了营销员负担，增强了其投身保险营销的积极性。 保险监管部门提高认识，充分发挥宏观引导作用。安徽保监局充分认识到保险业只有围绕地方经济社会发展提供服务，才能实现自身的发展。保监局引导保险公司增强开拓农村保险市场意识，大力发展农村寿险业务。积极组织力量，深入农村，调查了解广大农民的保险需求，掌握保险公司在农村机构设置及开展业务的现状和要求，为保险公司调整产品结构和发展战略，发展农村寿险业务提供决策指导。创新监管审批行为，打破常规，改革传统营销服务部审批程序，提高审批工作时效，做好全省农村营销服务部的审批和更名换证工作，积极支持寿险公司铺设农村业务网点，加强农村营销服务部正规化建设。同时，狠抓各级高管人员管理，严把准入关，建立高管人员档案，实行任期内跟踪管理，加强培训，提高政治和业务素质。 保险公司认真谋划，积极组织推动农村寿险业务发展。农村人寿保险市场有着广阔的发展前景，寿险公司抓住机遇，制定了县域业务发展战略，积极采取各种措施，开拓新的业务增长点，通过合理推进农村营销服务网点建设，逐步发展壮大，农村营销服务部业务发展势头迅猛，为县域业务发展作出重要贡献。2003年，安徽各县域保险机构均将强化营销队伍建设作为促进自身业务发展的重点，纷纷采取各种措施，加大营销增员的力度，加强营销人员培训和管理，提高营销员素质和留存率。截至2003年年底，各县支公司共有营销员25000多名，较2002年同期增长了五成以上，其中农村营销员达1万余名，乡镇分流干部达3千余人。营销队伍的发展壮大，为县域业务的快速发展提供了有力的支持。 根据我省农村实际情况，针对我省农村人均年收入不高，绝大部分农村家庭没有能力一次性购买高额寿险产品的现状，实施业务结构调整合理规划农村营销服务部业务发展方向，制定适合农村地区销售的险种策略，以医疗、养老、意外等保障险种为主，支持发展寿险小额期交业务，使投保农民手中保留充足的生产生活资金，确保农村业务发展的可持续性。引导农村营销服务部走规范化经营道路。针对农村营销服务部点多面广、管理难度大的特点，通过建立健全单证管理、承保登记、理赔登记、报账、值班接待等一系列内部管理制度，加强对农村营销服务部业务、财务、人员等方面的管理控制，引导农村寿险业务规范发展。 发展中存在的问题 产品不适应农村市场需求。一是分红险业务，尤其是趸交业务占比过高，不利于保险资源的维护和可持续发展，并且有可能引发误导问题。二是当前在农村销售的多是延用针对城市居民开发的产品，价格较高，不能完全适合农村市场的需求。 客户服务体系还不健全。目前县域公司普遍存在“重展业、轻管理”的现象，还没有将客户服务工作摆到重要的位置，其中尤以客户回访和续期收费问题比较突出。客户回访工作不能充分落实，不利于保护被保险人利益和客户资源的长期稳定，甚至可能带来误导的风险。同时，各公司续期收费管理不甚规范，大部分县域公司续期保费还是由业务员自身收取，一旦业务员脱落，没有一整套符合农村业务发展的续期收费管理办法，这将成为县域公司发展农村业务的隐患。 营销员整体素质有待提高。县城保险业务的发展，使县域公司特别是农村营销服务部的个人营销员队伍迅速壮大，但是教育培训工作却没有跟上，营销员总体素质较低，在保险业务、法律法规、诚信道德等方面仍亟待提高，营销员持证率普遍较低，在可预见的一段时间内仍是一个制约农村寿险业务大规模提升的瓶颈问题，阻碍县域公司发展战略的深入推进。 下一步促进快速发展的思路 统一思想，大力促进农村寿险业务快速均衡发展。针对目前县域业务发展不平衡的问题，统筹安排，总体规划，鼓励保险公司进一步加大对农村保险市场的开拓力度，充分重视县域业务的发展，探索促进农村寿险全面快速发展的新路子，壮大农村寿险业务规模，提高农村保险保障程度。 积极引导，不断优化农村寿险业务结构。推出适应农村市场、农民急需的养老、医疗等寿险产品。对于一些效益不够明显、可能带来较大的资金运用压力而且并不是特别适合农村市场需求的分红险产品，应尽量控制在较低的比例范围内。同时要调整好新单业务中趸交、短期和长期业务的比例，保持合理的结构，将期交业务放在优先发展的位置，以利于可持续发展。 强化管理，尽快健全客户服务体系。以管理促发展，向管理要效益，高度重视公司的内部管理和客户服务工作。尽快建立起一套符合农村特点的行之有效的续期收费和客户回访制度，提高客户服务水平。 加强培训，逐步捉高营销员整体素质。逐步建立符合县域地区人文特点的教育培训体系，制定完善的培训计划，分层级进行培训，加强对营销员在业务知识、法律法规知识、诚信道德等方面的培训和教育，提高营销员队伍的素质，并尽快提高持证率，使之在较短的时间内达到100％，以适应未来发展要求。 寿险论文:析我国寿险市场的体检标准 内容提要:为了对每一个被保险人的健康风险进行准确、公正的评估，各家寿险公司都有自己的健康资料要求和体检标准。这与一个地区的市场成熟度、医疗环境、发病率特点、保额水平、年龄分布等因素密切相关。本文就体检标准的确定因素及目前国内主要几家寿险公司的体检标准进行了分析、比较，并对目前我国寿险公司的体检标准提出了调整建议，即根据国人的流行病学特点，对心电图、乙肝五项、腹部B超的检查应当从严；对HIV（人类免疫缺陷病毒）抗体检查宽严应适当；适当放宽对血常规检查的标准；有选择地进行考替尼试验。 寿险承保的标的是人的身体和生命，为准确地对每一位被保险人的风险状况进行认定和评估，从而确定一个公正、合理的承保费率是每一家寿险公司在决定承担保险风险时首先考虑的问题，这其中对每一位被保险人身体健康状况的了解又占有极其重要的地位。因此，各家寿险公司都有自己的健康资料要求和体检标准。这个体检标准是由公司、行业内资深的精算师、医师、核保师根据承保群体的保额水平、年龄分布、发病率等特点及市场的成熟度等因素来确定的。目前，在我国寿险市场上，普遍采用的是瑞士再保险公司的精算专家与核保专家在1996年根据中国市场的实际情况并参照国际经验专门为我国制定的体检标准与体检项目。几年来，各家公司根据自身的经营经验和市场特点也进行过一些项目的调整。本文就体检标准的确定因素、目前国内主要几家寿险公司的体检标准进行分析、比较，并提出应根据国人的流行病学特点、承保群体的分布和市场规模适时调整体检标准的建议。 一、体检标准的确定因素 （一）风险保额水平 一般来说，保额越高，公司承担的风险就越高，对其各种风险因素（主要是健康风险因素）考虑的要素就越多，体检标准执行的就越严格。同时，高保额也意味着高保费，从公司经营的成本考虑，高保费也为执行多项复杂的体检项目奠定了基础。另外，来自理赔部门的信息反馈也告诉我们，在恶意欺诈、骗保、骗赔的案件中，高额保件也占有相当的比重。因此，寿险公司必须根据保额水平的增加而逐渐加强并严格体检标准。 （二）年龄段 不同的年龄段具有不同的健康风险点，如青少年段，多以某些恶性肿瘤、急性感染性疾病多发，而老年人则多发高血压、冠心病、糖尿病及其他一些恶性肿瘤。故不同的年龄段，体检标准的侧重应有所不同，但总的原则是随着增龄、健康状况低下，体检的项目应相应的提高，标准应更严格。但严格复杂的体检项目并不完全适用于老年人，像抗一 HIV（人类免疫缺陷病毒）抗体检查、运动心电图（EM）检查就不一定适用于老年人。 （三）同业借鉴，达成共识 在同一市场上，一家公司过于严格的体检标准会使业务流向其他体检指标相对宽松的公司，同样，过于宽松的体检标准也会使得公司承担过高的经营风险，致使实际的赔付大于精算师的预算，最终人不敷出，导致破产。所以，同业间相互借鉴，取得共识，是维持市场有序竞争、持久发展的前提。当然，各家公司可根据自身的管理水平、业务规模、承保群体的特点（收入、年龄、职业特点等）进行相应项目的调整，使之更适应于本公司的发展。 （四）市场成熟度 同一区域市场上，投保人群的年龄、发病率、死亡率分布是一致的，但不同的市场则不相同。在新开辟的市场上，人们的观念、对保险的认识、接受程度、体检配合程度、整体的经济水平等都相对较低，缺乏足够的经验数据，难以用大数法则来确定体检标准，体检比例低，体检标准相对宽松。而在一个较为成熟的保险市场上，人们的保险意识、观念普遍较强，对体检、核保的认知度相对较高，加之经济水平与对自身健康的重视程度均好于新生市场，体检的配合度高，故体检的比例也相对较高。由于有足够的健康体检资料和经验数据，精算师在计算体检标准时能够运用大数法则来进行准确的评估，力争通过科学、有效的数据来制定标准，从而达到最佳分散风险的目的。此时，对体检标准、体检项目的掌握上就相对灵活和准确。如在欧美寿险市场上，对体检件的要求首先是提供以往相关的健康病史资料 （APS），借以了解以往的患病就诊情况、接受检查治疗情况，必要时可以向被保险人的私人（家庭）医生、社会医疗保险机构、医疗信息局了解被保险人的健康、信用状况，然后根据需要有针对性的进行必要项目的检查。这样的体检标准灵活、准确，符合寿险业个性化、人性化的服务理念，也是寿险市场日趋成熟、知性、理性的标志。 （五）整个社会的医疗体制、医疗环境 一个社会的医疗制度、医疗环境对寿险业体检标准的确定有着重要的影响，具体表现在以下几个方面： 1.医疗体制的经济化、法制化、多元化为寿险公司健康资料的获得提供了极大的便利。西方医疗体制下的私人诊所、家庭医生出于自身利益、职业道德、行业监管的考虑，也为了建立自身长久、良好的信誉，相对于公立医院而言，一般能够为客户提供较为周密完善的服务和真实完整的健康资料。我们知道，承保时对健康风险因素的评估目的是对被保险人整体健康状况的了解，被保险人长期、连续的健康资料，比仅仅一次的体检结果有用的多。我国现行的医疗体制和医疗环境不论是从主观上还是客观上均不利于获得被保险人完整的病史资料。 2.医疗服务提供者对保险公司的接受、认知、配合程度与体检资料获得的真实性、准确性密切相关。在国外，许多的医疗服务提供者也是保险公司经营的参与者，保险公司的赢利与否与其自身的利益密切相关。故在体检的配合和费用的控制上与公司的要求相一致。而我国现行的体制尚不能做到这一点。 3.社会整体经济水平及医疗费用因素。体检标准的制定与一个社会的经济水平、医疗费用、医学技术、人群发病率及人们的思维、观念密切相关。比如在欧美等国寿险公司的体检件中，行腹部B超检查者极少，其主要原因是因为费用较高。而在我国，腹部B超检查的廉价和普及是众所周知的，特别是作为普查的黑白超声每次仅收费几十元。再比如像运动心电图（TM）这样费时、费力、对抢救、监控设备要求较高的检查在欧美寿险公司的体检规则中很盛行，这除了该地区冠心病高发的因素外，医疗服务提供者的时间、财力、物力的富余也是一个重要原因。而我国，医院大都存在医务人员少，病人多，医院多不愿意进行这样风险大、费时间、效益少的检查。在寿险公司自己的体检室（体检中心）就更不具备该项条件了，所以，运动心电图（TM）检查在我国较西方国家少的多。不难看出，各地发病率、经济水平、医学技术与习俗观念会在很大程度上影响一个公司体检标准、体检水平的确定。 （六）被保险人个人素质、信用、道德水准因素 个人素质与社会的政治经济水平、道德水准、法制监管力度及个人文化教育背景密切相关。一般说来，在一个经济发达、保险意识强、保险的深度和密度广泛渗透的保险市场，发生恶意欺诈、骗保、骗赔的案件较高。来自安裕再保险公司的资料显示：在美国，平均每年每一位被保险人要为保险业欺诈和骗赔多支付200美元的保费。这除了给保险业造成损失外，还足以影响到公司的利润和形象，保险公司不得不提高产品定价，并拿出时间、精力、财力来平息公众舆论。所以，对承保群体的个人素质、信用、道德水准的筛选是保险公司确定体检标准时所必须考虑的因素。 （七）保险人（业务员）因素 业务员个人利益与体检过程直接相关。首先，业务的促成使得业务员得到佣金回报，这是其个人收入的直接来源。而体检过程、体检的次数及相关健康资料的索取会增加客户身体上、心理上、时间上的不适，甚至反感，并有可能因此而失去该笔业务。其次，体检的费用也是由业务员预付的，有些公司的保障类险种，复效、复检的体检费用均是由业务员来承担的。此外，还有体检的差旅费、点心费及在体检过程中所花费的时间价值等等都直接影响到业务员的经济利益，可以说，业务员的个人素质直接反映了保单的质量和公司管理制度的落实。所以，寿险公司应在体检过程中，对业务员进行正确观念的引导、规章制度的宣导、专业知识的灌输、法律法规的监控等措施是在制定体检规则时必须考虑的一个成本。 二、各公司体检标准的比较 表1为目前我国寿险市场上，主要几家寿险公司体检项目起始标准列表，以目前主要的承保群体——青壮年年龄段（16~40岁）为例。 三、对目前我国寿险公司的体检标准的调整建议 （一）根据国人的流行病学特点，对心电图、乙肝五项、腹部B超的检查应当从严。近二十年来，随着国人生活水平的提高，生活方式及工作环境的改变，人群中高血压、冠心病、肥胖、脂肪肝、高脂血症的发病率明显增加，且年龄提前。同时，我国也是乙肝的高发国家之一，无症状乙肝病毒携带者占1.2亿（全球为3.5亿）。据对中国人寿保险公司浙江省分公司1999／01／01—2003／04／30因健康原因加费承保的6 371件保单进行分析发现，心电图异常为健康加费的首要原因，占19.2％，其次分别为：乙肝，14.7％；高血压，13.7％；高脂血症、脂肪肝，11.3％。所以，根据我国人群的发病率和流行病学特点，适时调整体检标准实属必须。从以上的体检标准列表可以看出，对≤40岁的年轻群体来说，中国人寿保险公司对心电图和腹部B超检查的标准就定的过宽了（风险保额在100万元以上者行心电图检查，200万元以上者行腹部B超检查，基本沿用了瑞士再保险公司的体检标准），这样会使得相当一部分的青年心电图异常者、乙肝、脂肪肝群体以标准体承保进来，大大增加了公司的承保风险。而中国人寿保险公司的上海、广州、深圳分公司就及时进行了相应项目的调整，标准定在30万— 50万元之间，与其他同业公司的标准基本一致。 （二）对HIV（人类免疫缺陷病毒）抗体检查宽严应适当。HIV是艾滋病——获得性免疫缺陷综合症（AIDS）的主要检测指标。来自Swiss Re Life Health 2000的资料显示，截止2000年底，全球已感染HIV／艾滋病的人数达 3610万人，占2000年全球主要致死原因的第四位，所占比例为4.8％，仅次于缺血性心脏病12.7％、脑血管病9.9％、急性下呼吸道感染7.1％。而艾滋病在我国并非高发，根据中国卫生部疾病控制司中国性病与艾滋病防治中心提供的数据，至2000年9月底，我国艾滋病病人总数为20 711人，占世界患病人数的0.058％。如此低的患病率再加之对寿险公司体检成本的考虑，我国人群的HIV抗体检查应与国外有所不同。中国人寿的体检指标仍沿用了瑞士再保险公司的体检标准，指标随着增龄而逐渐严格。殊不知，艾滋病并不是老年人的高发病，在青年人当中累计风险保额 50万元以上就行。HIV抗体检查标准也太严格，应借鉴其他同业公司的标准，以累计风险保额在100万元以上再行 HIV抗体测定比较合理。 （三）适当放宽对血常规检查的标准。血常规检查对于临床上急性疾病的诊断具有重要意义，常常是发现疾病和评估治疗效果的重要指标，而对于正常人群中的疾病的普查则五指导意义。我们承保时的体格检查，并不同于普通的健康体检，是对要求承保的这一特殊群体未来健康风险因素进行评估并提供评估资料的过程。因此，应参考流行病学资料提供的结果，对慢性进行性疾病、对于目前及将来仍有影响的既往疾病的检查指标应多加注意，减少无特征性的普查指标。从表1中几家同业公司的体检标准看，国寿的血常规检查定的过于严格。以瑞士再评点手册及我们近年来的加费体会看，单纯因血常规异常加费的情况并不多，也缺乏相应的证据，不妨参照其他同业公司的经验，适当放宽该项指标的检查标准。 （四）有选择地进行考替尼试验。我们目前尚无对吸烟进行检测的量化指标，但吸烟对死亡率会产生重大影响的事实已被确认。美国BMJ，309：90，1994通过对男性长达 40年的观察显示，吸烟者与非吸烟者的死亡率分别为35—44岁年龄段5.1‰，1.6‰；45—54岁年龄段10.8‰，4.0‰；55—64岁年龄段26.0‰，9.5‰。死亡率的差别向我们提示应对吸烟者与非吸烟者收取不同的保费。目前在美国，所有的保险公司都有吸烟/非吸烟费率表，96.5％的公司对被保险人进行体内尼古丁水平的测试。我国是烟草生产和消费大国，在积累了一定的寿险管理经验并与国际化管理水平接轨的同时，应逐渐对吸烟与死亡率、费率的关系予以重视。 考替尼（cotinine）是尼古丁在体内经肝脏分解后的产物，半衰期为27~40小时，比尼古丁长8倍，从最后一次吸烟起5—7天后仍可测出其体内的考替尼含量，但间接被动吸烟和食用含尼古丁的食物不会使考替尼的测试出现阳性结果。目前国外公司普遍采用通过唾液来检测体内尼古丁含量，简单方便，无创伤性，价格与检测HIV等同。建议在我国寿险市场上，有选择地进行考替尼测试。对胸（透）片提示双肺纹理增粗的客户，不论其投保单上是否告知有吸烟史，均应进行考替尼试验，基于试验室的测试结果来指导核保决定。以体内尼古丁含量高，结合肺纹理的增粗、紊乱进行评点，符合我国的国情与相关的核保规定——吸烟只有与其相关的疾病结合起来考虑才能进行评点，这种评点具有说服力，易被客户接受。 寿险论文:完善寿险公司财务控制的思考 财务控制是内部控制的重点环节之一，在整个内控体系中有着举足轻重的作用。一般来说，建立和完善寿险公司财务控制主要包括以下几个方面： 预算控制。寿险公司通过预算的编制和检查预算的执行情况，可以比较、分析寿险公司各部门、分支机构未完成预算的原因。并对未完成预算的不良后果采取改进措施，确保各项预算的严格执行。在实际工作中，预算编制不论采用自上而下或自下而上的方法，其决策权都应落实在寿险公司管理的最高层。预算确定后由各预算单位组织实施，并辅之以对等的权、责、利关系，由内部审计部门等负责监督预算的执行。 财务处理系统控制。一是根据已建立的财务会计制度，制定财务处理系统的管理规章、操作流程、岗位手册，实施规范的会计核算流程，实现财务处理系统与业务处理系统数据共享与无缝对接，确保各项业务活动得到及时、准确地反映。二是定期编制财务报表及财务报告，确保会计信息的真实、完整和准确。三是建立财务分析制度，按照全面分析与专题分析、重点分析与一般分析的方法，对会计报表的资料进行进一步加工、分析，满足决策的需要。 收入控制。一是保证收入的合法性，严格按合同金额进行收费，使用统一的收费票据。二是保证收费的安全。对收入以现金为主的网点，制定科学合理的收费管理规定。加强收费票据领用、保管、注销工作，实施收费复核制度。 支出控制。 一是严格落实不相容职责相分离原则。主要包括现金的保管职责与记账职责相分离，印鉴、支票、银行对账相分离，确保银行资金的安全。二是严格经费支出审批制度，按审批权限实行 “双签”制度。三是建立总部“大集中”的财务报账中心，将全系统的财务报账工作集中到总部，费用审核权和支付权由总部集中控制，改事后监督为事前、事中监督相结合，杜绝不合理开支及不合规开支，提高费用支出的透明度。 工程控制。一是做好立项前的论证工作，强化可行性研究，考虑项目投资的投入产出情况。二是对已立项的项目要做好工程设计，做到多个方案、多方调查、多家竞标，确保选择资质好、业务强的设计公司。尽量做到设计一次到位，减少变更。三是建设项目的招、投标和付款控制。控制好标底工程量及定额，其他费用的计量应符合相应标准，招、投标按规定程序和方式进行，付款严格按合同条款执行。四是对完工的项目按设计及合同要求组织验收，认真做好结算审计。竣工决算后分析概算、预算、决算、差异原因及项目成本效益。 资产控制。建立实物资产管理的岗位责任制度，对实物资产的采购、验收入库、领用、发出、盘点、保管及处置等关键环节进行控制。 资产采购。一是明确各部门及所属寿险公司资产配置标准。凡是配置标准内的资产购置，列入资产购置计划按规定流程报批。超标准超计划的资产购置，经物管中心或办公室并报总裁（总经理）办公会集体审议、批准，有计划地进行配置。二是按资产采购金额划分为零星采购、一般采购和大额采购，明确各种采购形式的具体审批程序及操作流程。特别注意的是，寿险公司物资采购招标前，应指定专人到市场询价，询价单位不得少于3家并具有一定的代表性，然后再通过网络查询全国范围内同类商品的价格，确定底价。同时，大额采购或一般采购年度累计采购金额在100万元以上均应实行公开招标。对一些更新换代快的电子产品，每年都应对固定的供应商提供的服务情况进行评估。 资产处置。制定各类资产管理处置制度，如《流动资金管理制度》、《固定资产管理制度》、《在用低值易耗品管理规定》等制度。在各项管理制度中，对每类资产的处置标准、程序、方法以及相关权、责部门和人员做出明确的规定，确保寿险公司资产的安全、完整。 资产清查。建立财产物资出入库、领用、转拨、盘点、报废清理制度，明确财产保管人员职责，对物资的收发、保管要做到手续完备、账目清楚。定期和不定期会同保管人员对固定资产进行清查，每年年终定期进行盘点。确保财产物资账账、账卡、账实相符。 资金控制。资金控制包括货币资金内部控制、资金调度、投资决策等方面。 货币资金。货币资金内部控制的基本原则是职责分离，相互有牵制。建立岗位责任制，严格审批授权制度，严格现金收支凭证的管理，加强出纳工作。 资金调度。对资金进行统一管理和运作，严格实行收支两条线和保费收入账户定期零余额管理。合理测算各分支机构资金需求额度，减少资金占压，最大限度提高资金使用效益。同时要对分支机构资金收支情况定期进行检查。 投资决策。建立透明规范的投资决策程序和议事规则，投资决策应合规，并有充分的可行性研究及风险分析。对外投资业务必须合理分工，一项投资业务可分为授权、执行、记录和保管等，应由不同的人员执行，形成相互制约，有利于避免或减少投资业务中发生错误的可能性。 其他重大财务事项控制。寿险公司融资方案、对外担保等重大财务事项也应加强内部控制。一是对外融资要选择合理的筹资渠道和筹资方式。二是在筹资决策时必须考虑筹资成本、筹资风险、资本结构、筹资时机、筹资的社会效应以及对控制权的影响。三是对外提供担保必须严格进行信用评估，充分了解被担保寿险公司的债务清偿能力和财务适应性，以避免担保风险。 财务人员业务素质控制。财务人员业务素质是实行内部控制的关键，一是加强会计人员的思想品德修养，树立正确的人生观、价值观，抵制“一切向钱看”的错误思想。二是提高财务从业人员的业务水平，加强对会计人员的岗前培训和在岗继续教育，使他们及时掌握新知识，更新观念，具备扎实的基础知识和熟练的专业技能适应业务发展的需要。 内部审计监督控制。 相对独立的内部审计制度对落实寿险公司内部财务控制具有重要作用。一是合理设置内部审计监督机构。内部审计监督要独立于财务部门，直接对寿险公司“一把手”负责，保证其发挥应有的作用。二是明确审计的内容。在做好财务收支审计的同时，要突出做好经济效益审计。三是做好重点项目、重点工程，防止出现重大风险。四是做好领导干部离任经济责任审计。既增强了在任领导的责任心，又对离任人员有一个明白的结论，有利于提高寿险公司管理者的责任心。 寿险论文:杜邦分析体系视角下我国非寿险业经营绩效评价 【摘要】 杜邦分析体系是财务分析中常用的重要评价工具。本文结合财险业对杜邦分析体系进行了改进，并利用改进的杜邦分析体系对我国非寿险业2002年－2006年的经营绩效予以分析评价。 【关键词】 杜邦分析法；非寿险业；经营绩效评价；股东回报率 杜邦分析法是一种通过分析公司盈利能力和股东权益回报水平，从财务角度评价企业绩效的经典方法。随着财务分析理论和实践的不断发展，杜邦财务分析体系被越来越多的财务分析者所采用，并逐渐发展成为较有影响的综合财务分析方法。保险业也在试图将杜邦分析体系应用于保险公司财务分析的实务之中，但由于保险公司财务状况与其它公司相比存在很大区别，杜邦分析体系必须经过修正才能适用于非寿险业，因而，在保险业实务中还未能很广泛地运用杜邦分析体系进行分析决策。本文探讨如何结合非寿险业特点改进杜邦分析体系，并利用改进后的杜邦分析体系对我国非寿险的绩效予以分析评价，以期使其在非寿险公司得到更广泛的应用。 一、杜邦财务分析体系的改进 （一）传统的杜邦财务分析体系 杜邦分析法的基本思想是将企业净资产收益率逐级分解为多项财务比率乘积，并通过几种主要的财务比率之间的关系来综合分析企业的财务状况，有助于深入分析、比较企业的经营业绩。传统的杜邦分析体系将企业股本回报率（roe）指标分解为三部分： （二）smith对杜邦分析体系的改进 1999年，美国学者barry d. smith提出对杜邦分析体系进行修改，以使其应用于财产保险业。smith对传统的roe指标进行调整，并给每个比率重新定义，推导过程如下 ①： 从公式（4）开始，将指标含义转为保险业特有称谓： 公式（7）中承保净利率是承保净利润与保费收入的比值，它反映保险公司在承保业务的盈利能力；投资收益率是指投资收益与总资产的比值，它反映保险公司投资业务的盈利能力；总资产与保费收入的比率被定义为投资收益系数(investment returns multiplier)，它反映企业潜在的投资规模大小，进而决定潜在的投资收益；肯尼系数，它是由保险新闻记者罗杰·肯尼(roger kenney)提出的，因此美国保险界称其为“肯尼系数”，也称为承保能力比率。肯尼系数是关于财产保险公司偿付能力的指标，对保险公司的经营成果具有放大效应。 从公式（7）看，smith分析体系增加了投资收益指标，更符合保险业的特点。由于投资业务与承保业务是保险公司利润来源的“两个轮子”，投资业务对于保险公司的利润贡献同样重要，因此，smith改进后的杜邦分析体系可以更全面地分析、评价非寿险业的经营绩效。 （三）适应中国新会计准则对杜邦分析体系的进一步改进 2007年2月，财政部颁布了38项具体会计准则，其中《企业会计准则第25项——原保险合同》和《企业会计准则第26项——再保险合同》（以下将这两个准则统简称为“新保险准则”）是与保险业密切相关的。新保险准则不但影响保险业的确认与计量原则，还改变了保险业财务报表的列报格式，尤其是利润表的列报格式和项目，当然，这些改变对我国保险业财务分析的指标也产生了重大影响。重要变化之一就是保险业不仅仅只关注“保费收入”这个指标了，“已赚保费” ② 这一指标也同样受到关注和使用。在新保险准则实施前，我国非寿险业最为关心的是“保费收入”指标，这一指标代表了公司的业务规模，但由于保险业特殊的业务性质，在确认保费之初，非寿险公司并没有对全部保费收入承担保险责任，保险责任的承担是随着时间的推进而逐渐承担的，已承担保险责任部分称之为“已赚保费”，保险业新的利润表突出了对“已赚保费”项目的重视。因此，笔者结合“已赚保费”指标，参考smith对杜邦分析体系改进的思路，对杜邦分析体系作进一步改进。 从公式（6）开始， 进一步修正的杜邦分析体系更适应新保险准则颁布之后我国非寿险业财务分析的习惯，可以令杜邦分析体系更好地在非寿险业得到应用。 二、利用改进的杜邦分析体系对非寿险业经营绩效评价 杜邦分析体系一直是企业综合评价业绩的重要分析评价工具，因此，笔者利用改进后的杜邦分析体系综合评价我国非寿险业的业绩。考虑到数据的可得性及与以往研究结果的可比性 ③，笔者采用smith改进的杜邦分析体系，即上述公式（7）作为评价模型。 （一）文献回顾 smith（2001）在扩展了杜邦分析体系并使其适用于非寿险业之后，利用其对美国非寿险业1970年至1999年的业绩进行了评价；桑强（2004）利用史密斯模型对我国非寿险公司2002年一年的业绩进行了评价，其文侧重于对行业中不同公司的业绩进行对比分析。本文拟用该模型对我国非寿险业2002年至2006年的业绩进行动态分析与综合评价。 （二）变量选取与数据来源 1. 承保净利率的计算。 “承保利润”数据取自于保险公司损益表中“承保利润（亏损）”或“营业利润”项目 ④，以承保利润乘以（1－所得税率）得到承保净利润数据。 2.投资收益率和投资收益系数的计算。 投资收益数据取自于保险公司损益表中“投资收益”项目，总资产取自于保险公司资产负债表中当年年末“资产总额”项目，保费收入数据取自于保险公司资产负债表中保费收入项目。 3. 肯尼系数的计算。 保费收入数据取自于保险公司资产负债表中保费收入项目，所有者权益数据来自于保险公司资产负债表中“所有者权益合计”项目。 变量的数据来源于2003－2007《中国保险年鉴》。为了能够考察我国非寿险业的较为稳定的业绩情况，本文选取了于2002年之前就已经成立的21家财产保险公司作为我国非寿险业业绩的代表。整个非寿险业数据来源于这21家公司相关数据的简单平均数。 （三）实证结果及分析 1. 实证结果。 通过对这21家非寿险公司数据的计算，笔者得到如下实证结果（见下页表1，图1）： 2．对我国非寿险业业绩的综合分析。 为综合评价我国非寿险业的业绩，笔者对杜邦分析体系中的各个组成部分逐项进行分析： （1）承保净利润。承保利润是非寿险业为投保人提供保险保障而获得的主要业务利润。从非寿险业总体业绩看，我国非寿险业承保利润较低，基本为无利润。从世界非寿险市场看，我国非寿险业与国际非寿险业承保利润基本保持相同水平，即，基本无法取得正的承保净利润 ⑤，例如，美国非寿险业2002－2006年综合成本率（见表2）一直是在100％附近，2002、2003和2005年是高于100％的，也就意味着美国非寿险业的承保利润在这几年为负的。从不同年份看，在观察期间，我国非寿险业于2002年取得了最高的承保利润1.01%，于2006年取得了最低的承保利润-1.14％。新保险会计准则的实施应该是我国非寿险业于2006年赚得最低的承保净利润重要原因之一。新保险会计准则要求非寿险公司按照精算结果计提未决赔款责任准备金，而此前我国大多数保险公司按不超过当年实际赔款支出额的4%提取已发生未报告赔款准备金 ⑥，以此种方法计提的准备金金额低于按精算要求计提的赔款责任准备金（张伟，2005）。 （2）投资收益。投资收益是非寿险业利润的另一个重要来源。从不同年份看，2006年取得了这5年中的最高投资收益2.59％，2004年最低为0.13％。保险业的投资收益受资本市场影响较大，中国2006年资本市场较好的业绩已经体现在非寿险业的投资收益之中了，使得非寿险业2006年的投资收益在观察期内最好。结合承保利润看，我国非寿险业的投资收益在不同程度上弥补了承保利润较低的现状，这在2006年尤为明显，2006年非寿险业的投资收益完全弥补了行业承保利润的负值。因此，投资收益被誉为保险业利润来源的两个轮子之一一点都不为过。 （3）投资收益系数。我国非寿险业投资收益系数一直稳定在1－2之间，即总资产是保费收入1倍多。这一数字与国外非寿险公司数据相比略为低些，美国非寿险业1997年的投资收益系数为3.15 ⑦，这表明我国非寿险业可用于投资的资产规模还不是很大，对投资收益的放大作用也还有限。另外，一直比较稳定的投资收益系数说明我国非寿险业总资产与保费收入增长幅度维持在一个相对稳定的局面。 （4）肯尼系数。从国际非寿险业的经验看，肯尼系数一般应该在1－3之间。我国非寿险业2003年肯尼系数最低为3.15，2006年最高为4.6，且从2003年开始呈现逐年递增的趋势。我国非寿险业肯尼系数普遍高于国际非寿险业水平，反映了我国非寿险业承保能力已经得到充分的释放，可挖掘的潜力已经有限，因此，如何扩大承保能力其实已经成为我国非寿险业面临的一个突出问题。 （5）股本回报率（roe）。2002年，我国非寿险业roe为4.96％，2003年为6.71％，2004年为0.95％，2005年为8.10％，2006年为11.95％，其中2004年最低，2006年最高。2006年较高的roe的取得主要是由于非寿险业取得了较好的投资收益，比上年增加了一倍多。另外，2006年较高的肯尼系数也起到了放大经营成果的作用。与国际非寿险业相比较而言，我国非寿险业的roe水平要低于同期美国非寿险业的roe水平（见表3）。 需要注意的是，笔者选取的样本是21家成立时间相对较长的公司，相对而言，这些公司经营较稳健，因为新公司在成立之初投入较多，回报可能于几年之后才能见效，因此，笔者计算得到的roe水平会比采用非寿险业全部公司为样本的数据较高一些。 三、结束语 最近几年，我国保险业发展迅速，许多保险公司为扩大承保能力在国内外资本市场中公开发行股票融资，但是由于保险业的特殊性，广大投资者对这一行业的了解还不够深刻。而杜邦分析体系通常能够提供许多其他分析方法无法给出的深刻理解，可以更好地综合评价企业或行业经营绩效。因此，我们对杜邦分析体系进行改进，使其更加适应非寿险业的特点，希望这种改进能够促使杜邦分析体系在非寿险业得到进一步运用，也能够为广大投资者提供更有力的财务分析工具，帮助更多的投资者了解这一行业。